Trauma de extremidades (dedos das mãos e pés)
1. DEFINIÇÃO
O trauma de extremidade deste protocolo é definido por lesões que acometam um ou mais dedos do pé e/ou da mão, com ou sem ferimento, com ou sem deformidade, sem sinais de acometimento mais proximal do pé ou da mão (metacarpos ou metatarsos).
2. INCIDÊNCIA
O trauma de extremidades corresponde a 30% dos atendimentos ortopédicos em todas as UPAs e 3,5% do total geral de atendimentos das UPAs. Quarenta e oito porcento ocorrem no sexo feminino e 52% no masculino. Trinta e seis porcento ocorrem em pacientes com idade de 5 a 14 anos. Apenas 1,3% desses atendimentos resulta em internação.
3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico tem início na triagem com a queixa bem definida de trauma recente (até três dias) pelo paciente nas regiões dos dedos do pé ou da mão. O ortopedista examina a região acometida e define o RX que será realizado em seguida, com a seguinte nomenclatura:
Para a mão, considerar o polegar como o primeiro dedo (quirodáctilo) e progressivamente assim até o quinto quirodáctilo (QD). Serão realizadas as incidências de frente, oblíqua e perfil. Para abreviação, podemos anotar QD, antecedido pelo numeral do respectivo dedo (1º, 2º, por exemplo) e seguido pelo lado (direito/ D ou esquerdo/E). Por exemplo, um trauma do dedo médio da mão esquerda terá a seguinte prescrição: RX do 3º QDE.
Respectivamente, para o pé consideramos o hálux como o primeiro e assim sucessivamente até o quinto dedo (pododáctilo – PD). Realizamos também as incidências de frente, oblíqua e perfil. O paciente será reavaliado pelo médico após a realização do RX.Inclusão: Qualquer tipo de trauma de extremidades (dedos das mãos e pés) que apresente ou não ferimentos de partes moles associados com perda de continuidade da pele e/ou unha.
Exclusão: Traumas que acometam outras porções mais proximais dos membros superiores ou inferiores, além dos dedos.
Os diagnósticos possíveis são: ferimento, contusão, entorse, luxação/ sub-luxação, fraturas, fraturas expostas e amputações parciais/ totais.
Quanto ao mecanismo de lesão, os ferimentos podem ser classificados como:
Cortante: produzido por instrumento cortante, como faca, lâmina ou bisturi.
Contuso: produzido por objeto rombo com maior nível de energia, causando traumatismo local, sem ruptura da pele, como peso, pedra ou golpe.
Corto-contuso: associação dos mecanismos acima descritos.
Avulsão: produzido por mecanismo de tração aplicada a uma parte do dedo, levando ao “arrancamento” do tecido envolvido (pele, ligamento, tendão, osso).Em relação ao grau de contaminação, os ferimentos podem ser:
Limpo: sem sinais de contaminação e menos de 6h até o atendimento.
Contaminado: sem sinais de infecção local e com mais de 6h até o atendimento.
Infectado: intenso processo infamatório e infeccioso.Como diagnosticar:
História clinica: questionar o paciente e/ou acompanhante sobre a natureza da lesão e como foi provocada, atentando-se à possibilidade de contusão associada ao ferimento cortante. Determinar o tempo decorrido entre o acidente e o atendimento.
Antecedentes pessoais: verificar a presença de comorbidades, uso de anti-agregantes plaquetários e anticoagulantes. Pesquisar a situação vacinal.
Exame físico: ferimentos com solução de continuidade da pele e/ ou unhas, com sangramento ativo ou não, edema e equimose associados. Avaliar a extensão e profundidade da lesão. Procurar por corpos estranhos. Verificar a presença de lesão dos nervos, vasos, tendões e ossos.
Exames complementares: radiografia simples do local acometido, se há desvio no dedo pode-se incluir radiografia da mão/ pé todo para avaliação de desvios coronais e, também, pode ser necessária a realização radiografiada mão/ pé contralateral para comparação.4. TRATAMENTO
Ferimentos sem fratura associada serão suturados pelo cirurgião e submetidos a curativo pela enfermagem. Caso o ferimento seja no trajeto de nervo ou tendão, o cirurgião deverá realizar exame cuidadoso e em caso necessário, solicitar avaliação do ortopedista. Recomenda-se anestesiar o ferimento e depois realizar a limpeza do mesmo com maior conforto para o paciente. No caso de suspeita de lesão nervosa, avaliar sensibilidade e função do nervo antes de anestesiar.
Fraturas expostas de extremidades serão limpas e cobertas com curativo estéril. O paciente será submetido à antibioticoterapia profilática com Cefazolina 2g endovenosa, e solicitada a internação para procedimento cirúrgico de urgência com o ortopedista do paciente ou com a retaguarda.
Traumas fechados, como contusões, entorses e fraturas devem ser imobilizados com tala metálica ou tala gessada /PVC caso mais de um dedo acometido na mão. Nos dedos dos pés utiliza-se a
esparadrapagem dos dedos, mas em caso de acometimento do hálux é necessária imobilização de todo o pé com calçado de solado rígido (sandália de Baruk). Caso não haja sandália disponível, realizar esparadrapagem e orientar o paciente/ responsável a adquirir a sandália nas lojas especializadas.
Lesões da unha: Hematomas subungueais com acometimento maior que 50% ou lesões da base da unha, em que esta se encontra sobre o eponíqueo, deve-se acionar a retaguarda ou o ortopedista do paciente.
Fraturas de falanges das mãoso Estáveis: transversas sem desvio, subperiostais sem desvio, falange distal. Imobilização e seguimento ambulatorial com o médico do paciente ou do indicador médico do hospital. o Instáveis: Oblíquas, condilares, transversas com desvio, dedo em martelo com fratura.
Deve-se acionar a retaguarda ou o ortopedista do paciente.
Lesões ligamentares dos dedos da mão: Luxações e subluxações das interfalangeanas (IF) e metacarpofalangeanas (MF) podem ser reduzidas pelo plantonista ou acionada a retaguarda, conforme gravidade do caso e preferência do paciente/ responsável. Caso realizada pelo plantonista, o seguimento deverá ser realizado pelo médico do paciente ou do indicador médico.
Lesões tendíneas nos dedos da mãoo Dedo em martelo: Imobilizar a interfalangeana distal (IFD) em extensão, com tala volar ou dorsal, com interfalangeana proximal (IFP) livre.
o Lesão em botoeira: Imobilizar IFP em extensão com IFD e MF livres.
o Lesão da MF: Atenção à possibilidade de lesão da banda central do tendão extensor. Imobilizar o dedo com 0ode flexão da MF.
Obs: Após imobilização do dedo e analgesia adequada, encaminhar o paciente para seu médico ou especialista de mão do indicador médico em até uma semana.
o Estáveis: artelho clinicamente alinhado, sem desvio articular, transversas sem desvio, subperiostais e falange média ou distal. Realizar imobilização com esparadrapagem ao artelho medial e uso de calçado de solado rígido. Orientar paciente a retornar no consultório do seu médico ou do indicador médico em até uma semana.
o Instáveis: clinicamente desviado, desvio articular, oblíquas, condilares, transversas com desvio. Pode ser realizada tentativa de redução incruenta sob anestesia pelo plantonista. Em caso de insucesso acionar médico do paciente ou retaguarda da ortopedia.
Obs.1: Fraturas articulares com desvio da falange proximal do hálux tendem a ser instáveis e necessitar de tratamento cirúrgico.
Obs.2: A avaliação da redução fechada nas fraturas extra-articulares é feita pela observação do artelho correspondente no pé contralateral e pelo alinhamento do artelho em relação aos vizinhos. A rotação do leito ungueal e o alinhamento axial deve seguir orientação dos artelhos adjacentes. Encurtamento axial não afeta a função.
Lesões ligamentares dos dedos do pé: Luxações e subluxações das interfalangeanas (IF) e metatarsofalangeanas (MTF) podem ser reduzidas pelo plantonista ou acionada a retaguarda, conforme gravidade do caso e preferência do paciente/ responsável. Caso realizada pelo plantonista, o seguimento deverá ser realizado pelo médico do paciente ou do indicador médico. Amputações
Parciais: Realizar exame cuidadoso da extremidade lesionada com espacial atenção à perfusão tecidual. A região afetada deverá ser coberta com curativo estéril, realizada antibiótico-profilaxia com Cefazolina 2 g EV e cobertura ao Tétano.
Totais: O coto amputado deve ser envolto com gaze limpa e colocado dentro de frasco com soro fisiológico e gelo em cubos. Evitar contato direto do gelo com a pele do coto amputado. A porção proximal à lesão deve ser coberta com curativo compressivo, não realizar clampeamento de vasoscom pinças hemostáticas (se possível). Antibiótico-profilaxia com Cefazolina 2 g EV imediatamente e cobertura ao Tétano.
Analgesia será realizada de acordo com a necessidade.
Acionar a retaguarda ou médico do paciente imediatamente após serem realizados os cuidados acima.
Como encaminhar os pacientes:
- Orientar agendamento de consulta com seu médico ou especialista.
- Período máximo recomendado para reavaliação pelo especialista: 1 (uma) semana.
- Paciente sem médico de referência: deverá ser indicado o retorno com o especialista da área seguindo o indicador do fone-saúde (f: 2151-1233) ou web site http://www.einstein.br/hospital/Paginas/indicador-medico.aspx.
*** EVITAR A RECOMENDAÇÃO DE RETORNO EM QUALQUER UPA, estimular seguimento em consultório com especialidade especifica ou médico do paciente.
6. MEDIDA DE QUALIDADE
Realização de radiografias pré e pós redução para as fraturas/ luxações que forem submetidas a procedimentos de redução/ manipulação.
Retorno não programado em até 15 dias junto com a realização das radiografias pré e pós redução.7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Tazima, MFGS; Mandarano Filho, LG; Vicente, YAMVA; Pillegi, FO. Protocolo Clínico e de Regulação para Ferimentos Traumáticos de Pele e Subcutâneo. In: dos Santos, JS. Protocolos Clínicos e de Regulação – Acesso à rede de saúde. 1ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 2. Schnaue-Constantouris, EM; Birrer, RB; Grisafi, PJ; Dellacorte, MP. Digital foot trauma:
emergency diagnosis and treatment. J Emerg Med 2002; 22:163.
3. Lee, CK; Hansen, SL. Management of acute wounds. Surg Clin N Am. 2009;89:659-76.
4. Reid J, James. Fractures and dislocations of the midfoot and forefoot. In: Rockwood C, Green D, Bucholz R, Heckman J, eds. Fractures in Adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996.
8. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autores: Rogerio Serpone Bueno, Maurício Pinto Rodrigues, Marcelo Bellini Dalio e Danilo Ricardo Okiishi de Oliveira.
TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença
Você sofreu um trauma de extremidades na mão ou pé e não foram identificados sinais de gravidades que exijam internação ou outros procedimentos adicionais. A hipótese diagnóstica inicial de sua lesão será informado pelo médico que realizou o atendimento e no formulário de alta.
Fraturas nos dedos sem desvio podem não ser observáveis nas radiografias num primeiro momento e após 7 a 14 dias poderão ser notadas em novas radiografias, isso ocorre pela reabsorção óssea que ocorre no foco da fratura.
Sobre o tratamento
A imobilização indicada serve para proteger a área lesionada evitando o movimento e a dor, ao mesmo tempo que permite a cicatrização dos tecidos lesados.
Quando há ferimentos de pele associados pode ocorrer necrose de pele e/ ou infecção.
O tempo de consolidação da fratura e/ ou cicatrização das lesões e tempo total de uso da imobilização pode variar de acordo com a lesão apresentada e só poderá ser determinado no acompanhamento com seu médico.
Instruções para a casa
Manter o membro elevado.
Realizar repouso relativo e não realizar atividades físicas ou esportes. Não dirigir veículos automotores. Não molhar a imobilização, proteja-a com saco plástico para o banho. A higienização da mão / pé
imobilizado deverá ser realizada com álcool gel.
Observar a perfusão (coloração) do(s) dedo(s) imobilizado(s). Não retirar a imobilização sem orientação e reavaliação médica.
Agendar consulta com seu médico ortopedista (particular ou do seu convênio) ou especialista através do Indicador Médico. A reavaliação e acompanhamento da sua lesão devem ser realizados no consultório com seu médico de escolha. Essa reavaliação deverá acontecer em até uma semana ou antes disso, conforme a orientação do médico no atendimento inicial no Pronto Socorro.
Retorne ao seu médico ou ao pronto atendimento se tiver:
Escurecimento da pele, alteração da temperatura em relação aos outros dedos da mesma mão / pé ou piora da dor.
Em caso de soltura, umedecimento da imobilização ou novo trauma no membro imobilizado.
RESUMO
Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
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Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (01/06/2015 10:47:07 AM) - Diretriz de atendimento UPAs. Carlos Eduardo Fonseca Pires (11/06/2015 05:21:04 PM) - Formatação corrigida.
Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (21/08/2015 09:28:02 AM) - Correção informações. Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (22/08/2017 04:06:27 PM) - Diretriz atualizada.
