CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
SAMUEL GUSTAVO MAXIMOVITZ
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS E BIOLÓGICAS DAS PRÓTESES
DENTAIS SOBRE IMPLANTES
PASSO FUNDO
2009
SAMUEL GUSTAVO MAXIMOVITZ
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS E BIOLÓGICAS DAS PRÓTESES
DENTAIS SOBRE IMPLANTES
PASSO FUNDO
2009
Monografia apresentada à unidade de Pós -graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária.
SAMUEL GUSTAVO MAXIMOVITZ
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS E BIOLÓGICAS DAS PRÓTESES
DENTAIS SOBRE IMPLANTES
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________ Prof. Ms. ou Dr. (nome) - Orientador
________________________________________________ Prof. Ms. ou Dr. (nome)
________________________________________________ Prof. Ms. ou Dr. (nome)
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Deoclides M. Maximovitz, Beatriz T. Maximovitz e ao meu irmão, Tiago V. Maximovitz:
Sem o apoio, dedicação, amor, companheirismo e compreensão de vocês, tudo seria muito mais difícil. Obrigado pelos ensinamentos diários e pelas lições de vida.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Cezar Garbin, exemplo de profissional, e que se tornou um ídolo para mim pela sua capacidade, inteligência, humanidade, companheirismo e dedicação a esta profissão, que nos lança desafios a todo momento, incentivando-nos a crescer e a buscar aperfeiçoamento constante;
Ao Prof. Ms. Christian Schuh, que me deu a honra de ser seu orientado, e o Prof. Leonardo Federizzi: a dedicação, os ensinamentos e o companheirismo de vocês facilitaram a realização deste sonho profissional, muito obrigado!
À maravilhosa família Teixeira, à qual não tenho palavras para expressar tanta gratidão pela hospitalidade e carinho a mim dispensados, pois continuam a me receber em sua casa como um filho. Obrigado, Mario, Adejane, Saone, Sacha e
Lurlan;
Ao meu irmão de fé, Lauter Pelepenko Teixeira, amigo em todas as horas, que me ajudou muito na realização deste trabalho; sem ele, teria sido bem mais difícil concretizá-lo;
Aos meus colegas de curso, Caetano, Fernando, Adair, Rafael, Katiane,
Liz, Larissa, Natália e Márcia, que devido ao companheirismo e união, tornaram-se
meus amigos para a vida inteira.
Muito obrigado a toda equipe do CEOM, que sempre atenciosa e dedicada, nos prestou grandes favores.
RESUMO
Desde que se iniciaram os trabalhos em busca de materiais que pudessem ser utilizados para substituição de dentes perdidos, muitas formas de tratamento protético foram desenvolvidas. Os implantes osseointegrados, introduzidos por P.I. Branemark a partir da década de 60 proporcionaram novas maneiras de restabelecer o equilíbrio do Sistema Estomatognático, devolvendo-lhe as funções perdidas, preservando as estruturas remanescentes e com adequada longevidade. O objetivo deste estudo é pesquisar quais são as possíveis causas das complicações mecânicas e biológicas nas reabilitações orais com próteses dentais sobre implantes osseointegrados por meio de revisão de literatura, utilizando periódicos nacionais e internacionais, para posteriormente, dispor as informações encontradas em ordem cronológica. Apesar das altas taxas de sucesso, falhas ainda ocorrem em função de problemas mecânicos ou biológicos, decorrentes de mau planejamento, ou da não observância a certos princípios na execução das etapas cirúrgica e protética. Pode-se concluir que as principais complicações encontradas foram: afrouxamento de parafuso, fratura de parafuso, fratura do material de revestimento e inflamação dos tecidos periimplantares, e que estas, estão mais associadas a procedimentos laboratoriais e a iatrogenias do que com o sistema de implantes
Palavras-chave: Falha de prótese dentária. Prótese dentária. Prótese dentária
ABSTRACT
Since research projects about replacing lost teeth material began, several prosthetic treatments were developed. Osseointegrated implants introduced by P. I. Branemark since the 60’s proposed new estomatognatic system balance reestablishment plans, providing back lost functions, preserving reminiscent structures with proper longevity. This study purpose is research which possible mechanical causes for biological and mechanical complications in oral rehabilitation using osseous integrated implant supported dental prostheses by literature review using national and international periodic, for further information disposition in chronological order. Despite its high success rates, flaws still occurs due to mechanical or biological problems in planning, or non observation of execution principles resulting problems in surgical and prosthetic treatment. Then it was concluded that main complications observed were: screw loosening, screw breakage, covering material fracture and peri-implant tissue inflammation, usually more associated to laboratorial procedures and iatrogenic procedures than with implant system.
Key-words: Dental Restoration Failure. Dental Prosthesis. Dental Prosthesis
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 08 2 REVISÃO DA LITERATURA... 10 3 CONCLUSÃO... 25 REFERÊNCIAS... 26 ANEXOS... 29 APÊNDICE... 31
1 INTRODUÇÃO
Na atualidade, a literatura mostra altas taxas de sucesso para a reabilitação de pacientes desdentados parciais ou totais com implantes orais, porém, são encontradas falhas biológicas e mecânicas que podem representar aumento do tempo terapêutico, gerar custos adicionais e ainda causar desconforto para o paciente e o profissional.
As falhas que tem condições de reversibilidade assegurada podem surgir como complicações mecânicas (afrouxamento e/ou fratura de parafuso, fratura de infra-estrutura, fratura de materiais de revestimento como resina e porcelana) e complicações biológicas (sangramento, reabsorção óssea, bolsas profundas, hiperplasia gengival, etc.) (BARBOSA et al. 2006).
É pertinente dar ênfase que dente e implante possuem diferenças, e que uma das principais é a presença do ligamento periodontal, que no dente, funciona como mecanismo de defesa natural, com função de amortecer as cargas mastigatórias, detectando sobrecargas. Como o implante não é capaz de identificar sobrecargas, num período de médio a longo prazo teremos perda óssea e até da osseointegração. A osseointegração ampliou e modificou o espectro restaurador. A Prótese sobre implante tornou-se a técnica que mais beneficiou e redefiniu conceitos na reabilitação protética. Tecidos dentários nobres podem ser preservados quando a situação clínica assim permitir e não houver contra-indicação local ou sistêmica para o implante (MEZZOMO et al., 2006).
É importante comentar que nem todo paciente está apto a ser reabilitado com implantes orais. Pode ser necessário realizar adequação bucal, mudança de hábitos ou tratamento sistêmico prévio à cirurgia, ou ainda, optar por outra alternativa restauradora (FADANELLI; STEMMER; BELTRÃO, 2 0 0 5 ) . É indispensável estabelecer um diagnóstico preciso na seleção dos pacientes a serem submetidos ao tratamento reabilitador com implantes, considerando-se os seguintes dados: hábitos nocivos (fumo, apertamento e bruxismo), higiene oral e doença periodontal, biotipo periodontal, qualidade e quantidade dos tecidos moles. Com relaçã o a o planejamento, é necessário estar atento com a posição, número, tipo, diâmetro e comprimento de implantes (conforme quantidade e qualidade óssea), espaço mínimo entre implantes, extensões protéticas (cantilevers), altura excessiva da restauração, falhas laboratoriais e de componentes, implantes unidos a dentes naturais, ajuste
oclusal criterioso, manutenção e acompanhamento (clínico e radiográfico) dos pacientes pelo profissional e cooperação do paciente. Deste modo, é possível detectar complicações precoces, fazer intervenções e, assim, obter maior longevidade nas reabilitações com implantes.
O objetivo deste estudo é pesquisar quais são as possíveis causas das complicações mecânicas e biológicas nas reabilitações orais com próteses dentais sobre implantes osseointegrados por meio de revisão de literatura, utilizando periódicos nacionais e internacionais, para posteriormente, dispor as informações encontradas em ordem cronológica.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Zarb, Schmitt (1990) selecionaram 46 pacientes que usavam próteses totais com problemas crônicos de adaptação para realizar o tratamento com implantes osseointegrados. Quarenta pacientes necessitavam de reabilitação mandibular, três em maxila e três em ambas as arcadas, totalizando 49 arcadas, onde foram instalados 274 implantes. Com relação à reabilitação protética, complicações foram relatados com a seguinte freqüência: 3 componentes tiveram suas roscas danificadas e foram trocados (2 devido à parafunção noturna e 1 resultante de alívio insuficiente da base metálica da prótese antiga do paciente); não houve fratura de implantes, 9 fraturas de parafusos, 53 fraturas de parafusos de ouro (os motivos mais comuns são: fadiga, adaptação não passiva da estrutura metálica, localização dos componentes com desenho mecânico desfavoráve l ; ( 38 das 53 fraturas ocorreram em duas pacientes que tomavam altas doses de medicação por problemas psiquiátricos que proporcionavam períodos de atividade parafuncional) 13 fraturas de estruturas de prata/paládio (12 ocorridas em região de cantilever), problemas estéticos não foram relatados; 1 problema fonético em maxila; 12 relatos de desconforto muscular transitório (3 a 4 semanas), nenhum problema de ACM (Articulação Crânio Mandibular) foi encontrado. Os autores concluíram que a manutenção periódica é de extrema importância para o sucesso ao longo do tempo da reabilitação implanto-suportada.
Jemt, Lekholm (1993) realizaram o tratamento com próteses implanto-suportadas em 67 pacientes parcialmente endentados (classe I e II de Kennedy) e acompanharam por 5 anos. Sobre 70 arcadas foram instaladas 94 próteses suportadas por 259 implantes. Durante o período relatado, foram perdidos 7 pacientes; 7 implantes foram perdidos (dos quais 5 eram de 7 mm) e removidos sem afetar a estabilidade das próteses. A taxa de sucesso encontrada pelos autores foi de 97,2% para os implantes e 100% para as próteses, sendo o problema clínico mais encontrado foram as fraturas por fadiga da resina das coroas de veneer; três fraturas de componentes, 18 fraturas de parafusos de ouro e uma fratura d e implante.
Kohavi (1993) demonstrou 5 casos de próteses sobre implantes em que complicações ocorreram na estrutura metálica ou no material de revestimento das próteses, nos parafusos de fixação, nos componentes e corpo do implante. As duas
principais razões para as complicações segundo o autor são: a falta de adaptação passiva entre a restauração e o componente; e os contatos oclusais destrutivos, que são desenvolvidos pelo esforço mastigatório ou por mudanças no antagonista. Sobrecarga e momentos de pressão exercida sobre as próteses resultam em desaperto ou fratura de componentes. O benefício da resina acrílica em reduzir o estress ao longo do tempo também deveria ser considerado. O autor sugere que um planejamento cuidadoso seja realizado, analisando as forças e seus momentos de aplicação, bem como os materiais a serem usados; as mudanças nos contatos oclusais ao longo do tempo devem ser interpretadas para que cuidados sejam tomados para o sucesso da prótese.
Jemt (1994) realizou o acompanhamento por 5 anos de 76 pacientes que foram tratados com próteses fixas suportadas por implantes osseointegrados em maxilas edêntulas. Quatrocentos e quarenta e nove implantes Branemark foram instalados. Duas próteses totais foram trocadas, e a taxa de sucesso para implantes e próteses foi de 92,1% e 95.9% em 5 anos, respectivamente. Problemas com a pronúncia de palavras foi a complicação mais freqüente durante o primeiro ano de função (devido a espaço amplo entre a prótese e a mucosa), enquanto fraturas de resina foram as principais causas de ajustes durante todo o período de acompanhamento. Nenhum implante, componente ou parafuso de ouro sofreu fratura, e somente 4 pacientes tiveram suas próteses reapertadas devido à perda de parafusos de ouro.
Hemmings, Schmitt, Zarb (1994) instalaram sobredentaduras e próteses fixas em 50 mandíbulas edêntulas e acompanharam por 5 anos. Durante este período, 25 sobredentaduras foram suportadas por 68 implantes com taxa de sucesso de 92,65%, e 25 restaurações fixas suportadas por 132 implantes com taxa de sucesso de 90,15%. Durante o primeiro ano de função, a necessidade de ajustes foi mais comum para sobredentaduras. No entanto, as próteses fixas tiveram mais complicações, necessitando de mais manutenções do que sobredentaduras, já que a média de retorno por ano foi de 2.27 e 1.57 respectivamente. As principais complicações estavam associadas à periimplantite (devido a maior dificuldade para higienização causada pela distribuição dos implantes e a impossibilidade de remoção da prótese), fratura de componentes, fratura e/ou desaperto de parafusos de ouro (dentre as possíveis causas foram citadas: armações pobremente adaptadas, remodelação óssea, rosca escorrida, redução da força de apertamento e
movimentação da junção do parafuso; e forças oclusais excessivas) e fratura da resina acrílica. Os autores concluíram que sobredentadura é uma atrativa alternativa à prótese fixa no tratamento de mandíbula edêntula.
Andersson et al. (1998a) realizaram um estudo prospectivo de 5 anos para comparar os resultados do planejamento e execução de implantes dentais unitários realizados por quatro clínicos gerais treinados e um especialista. Dezenove pacientes com 19 implantes/coroas para cada grupo (grupo A-clínicos gerais; e g r u p o B -especialista) foram tratados com implantes/coroas unitárias para posteriormente os resultados serem comparados. Três pacientes não completaram o estudo. Os resultados encontrados foram: nenhuma falha de implante e uma falha de coroa resultante de um grande trauma no grupo B. Poucas diferenças, para sangramento e nível da posição da mucosa ao redor dos implantes e dentes adjacentes foram observadas entre os dois grupos. Os autores concluíram que as pequenas discrepâncias observadas entre o tratamento realizado pelos grupos A e B não tiveram importância clínica, e que tratamentos com implantes/coroas unitárias podem ser realizados por clínicos gerais treinados, deixando os casos mais complicados para o especialista.
Andersson et al. (1998b) acompanharam por 5 anos 65 coroas que foram cimentadas sobre intermediários CeraOne (Nobel Biocare) em 57 pacientes (62 implantes em maxila e 3 em mandíbula). Oito pacientes não completaram o estudo. Os autores encontraram como resultados a taxa de 98,5% de sucesso para os implantes instalados (um implante falhou na região de incisivo central superior e novo implante foi instalado); quanto às próteses, foram encontradas quatro falhas (duas fraturas de cerâmica pura por trauma e duas devido à troca de componentes), tendo 93,7% de sucesso. Insatisfação com a estética não foi encontrada e os tecidos periimplantares mostraram–se com saúde. Os autores concluíram que o sistema CeraOne eliminou problemas entre parafusos e componentes por ser um componente pré-fabricado que dispensa fundições e ajustes clínicos, tendo uma plataforma adequada para bons resultados estéticos satisfazendo os pacientes com alta previsibilidade e segurança.
Scheller et al. (1998) avaliaram implantes Branemark na substituição de dentes unitários. Das 97 coroas cimentadas sobre componentes CeraOne, 16 eram metalo-cerâmicas e 81 cerâmicas puras. Cinqüenta e sete pacientes com 65 implantes e coroas completaram o estudo de 5 anos após cimentação das próteses.
Durante este período, ocorreram 7 fraturas de coroas, todas de cerâmica pura, e uma coroa foi considerada perdida, pois não pode ser recimentada com sucesso estético. Sete das falhas de coroas ocorreram na maxila (5 na região anterior e 2 na região de pré-molar) e uma falha na região de molar de mandíbula. Para quatro pacientes diferentes o parafuso de ouro afrouxou, todos ocorrendo na maxila (2 na região de incisivos, 1 na região de canino e 1 na região de pré-molar). Após o reaperto do parafuso e a recimentação das coroas, a da região de pré-molar fraturou no segundo ano de função, 6 meses após o reaperto do parafuso, num paciente que foi considerado bruxomano. Outras complicações encontradas foram o afrouxamento de 3 coroas, que foram recimentadas, e em 5 coroas foram observadas problemas de tecidos moles, que foram tratados e permaneceram com ausênc i a d e sintomatologia. Os autores encontraram taxas de sucesso de 95.9% para os implantes e 91.1% para as coroas, sendo que as fraturas ou falhas das coroas puderam ser reabilitadas com sucesso. Reabsorção óssea foi mínima após o período de remodelação no primeiro ano, e os tecidos periimplantares permaneceram estáveis. A troca dos parafusos de titânio por ouro (material que permite aumentar o torque) pareceu resolver o problema do desaperto do parafuso. Wyatt, Zarb (1998) reabilitaram com próteses suportadas por implantes Branemark 77 pacientes parcialmente edentados, nos quais foram instaladas 97 próteses fixas sobre 230 implantes, que na média, receberam acompanhamento por até 12 anos. Após a instalação das próteses, 13 delas tiveram pelo menos uma complicação de tecidos moles, que foi associada à presença de placa. Nove próteses tiveram complicações: 10 fraturas de parafuso em 4 próteses e 10 perdas de parafusos em 7 próteses. Quinze das 97 próteses tiveram complicações com parafusos de ouro; a maioria destas próteses estavam localizadas na região posterior de mandíbula. Dezenove perdas de parafusos de ouro ocorreram em 13 próteses; 28% das próteses suportadas por 2 implantes tiveram complicações com o parafuso de ouro, comparadas com 10% para as próteses suportadas por mais de 2 implantes. Vinte e três próteses tiveram complicações protéticas, vinte e três próteses tiveram fratura da resina acrílica e duas próteses foram refeitas devido à pobre adaptação dos cilindros de ouro aos componentes, que não tinham sido detectados antes da colocação da prótese. Dos pacientes que tiveram complicações com os parafusos de ouro, ambos perderam implantes após instalação das próteses, sendo que um paciente recebeu novo implante e nova prótese parcial fixa; o outro
paciente ficou com o implante inviabilizado devido à fratura do parafuso, sendo este coberto cirurgicamente por mucosa e os implantes remanescentes serviram para confecção de uma sobredentadura. Vinte e uma próteses foram recolocadas em 16 pacientes. Onze foram recolocadas 1 vez, e 5 foram recolocadas 2 vezes. Seis destas foram resultado da falha de implantes, incluindo duas próteses não passivas. Os autores tiveram uma taxa de sucesso de 94% para os implantes e de 97% para as próteses indicando que próteses parciais fixas suportadas por implantes Branemark conferiram um tratamento altamente eficaz.
Gunne et al. (1999) realizaram um estudo longitudinal de 10 anos de acompanhamento para avaliar o uso de implantes curtos (37 de 7 mm; 29 de 10 mm e 3 de 13 mm) suportando próteses parciais fixas (PPF) no quadrante posterior de mandíbula, comparando implantes suportando PPFs com implante-dente suportando PPFs. Foram selecionados 23 pacientes classe I de Kennedy em mandíbula e prótese total superior. Os pacientes receberam 2 implantes Nobel Biocare em cada quadrante mandibular e cada paciente foi provido de 2 tipos de PPFs. De um lado PPF suportada por implantes (PPF I) e do outro lado PPF suportado pelo implante mais posterior e pelo dente mais distal (PPF II), sobre o qual foi instalada uma coroa metalo-plástica. O implante mais anterior ficou sepultado. A estrutura da PPF II foi construída em duas partes e conectada com encaixe de precisão. Devido à perda de implantes, foram perdidas 4 PPF I e 2 PPF II em 5 anos de acompanhamento. Em 10 anos de exames, 1 PPF II foi perdida devido a cárie e complicações endodônticas do dente pilar, sendo esta prótese substituída por uma PPF I utilizando-se o implante que estava sepultado e osseointegrado; Tiveram também 5 desapertos de parafuso de ouro e 5 perdas de parafusos de ouro (3 em PPFs II E 2 EM PPFs I). Os resultados encontrados foram taxas de sucesso de 80% para PPFs I e 85% PPFs II. Os autores concluíram que a reconstrução protética com ambos os tipos citados podem ser recomendados como um tratamento alternativo para mandíbula posterior.
Goodacre, Kan, Rungcharassaeng (1999) revisaram estudos clínicos entre 1981 e 1997 coletando informações para identificar complicações relatadas a respeito de implantes dentários. Os resultados encontrados da média de perdas de implantes para tipo de próteses e arcos foram: 9,8% para próteses totais fixas em maxila e 2,7% em mandíbula; para sobredentaduras em maxila a taxa foi de 21,3% e de 5% em mandíbula; em próteses parciais fixas, encontraram taxas médias de 6,6% para maxila e 6,2% para mandíbula; 2,7% foi a taxa média da perda de
implantes para coroas unitárias. Quanto ao momento da falha e o tipo de prótese, a taxa média para perda de implantes foi de 3,1% antes da colocação da prótese total fixa e 2,9% pós colocação da prótese; para sobredentaduras encontraram 6,7% de falhas pré-protéticas e 5,3% pós-protéticas; para próteses parciais fixas a taxa média da perda de implantes foi de 3,1% pré-prótese e 1,8% pós-prótese; para coroas unitárias, 1,2% de perdas pré-protéticas e 2,4 pós. Ainda tiveram como resultados, que a perda de implantes no 2° ano foi significativamente menor que no 1° ano, e que no 3° ano a perda foi menor do que no 2° e 1° ano após a colocação da prótese. A maior incidência de falha ocorreu para implantes curtos (7 e 10 mm) colocados em osso tipo IV. Perda óssea marginal ao redor dos implantes dentários teve a média de 0,93 mm no primeiro ano em vários estudos, tendo perda óssea média de 0,1 mm para os anos subseqüentes, tudo isto considerado normal. Complicações relacionadas aos tecidos periimplantares como: inflamação/proliferação gengival foi o problema mais freqüente, com taxas de incidência variando entre 1% e 32%; Deiscência do implante pós o 2° estágio da cirurgia foi encontrado com a freqüência de 2% a 11%; Fístula ao nível da junção implante/componente ocorreu entre 0,002% a 25% dos casos. Quanto às complicações mecânicas, o desaperto do parafuso foi o problema mais relatado, ocorrendo principalmente em coroas unitárias, seguidos por sobredentaduras. Dentre as possíveis causas do desaperto e/ou fratura do parafuso foi citado: armações pobremente adaptadas, remodelação óssea, rosca escorrida, redução da força de apertamento e movimentação da junção do parafuso; e forças oclusais excessivas. Fraturas de implantes foram relatadas em nove estudos com uma incidência média de 1,5%, tendo como prováveis causas sobrecarga oclusal e armações com pobre adaptação. A maior incidência de fratura de implantes tem sido relatada para próteses parciais fixas de região posterior onde as forças oclusais são fortes. Fratura da armação metálica tem sido atribuída à fraqueza do metal, problemas de soldagem, cantilever excessivo, ligas com resistência inadequada, pacientes com hábitos parafuncionais, desenho inadequado das armações. Complicações como fratura de base de resina, fratura do material restaurador (acrílico/porcelana), problemas estéticos e fonéticos também foram relatados. Os autores concluíram que, embora tenha informações consideráveis na literatura sobre complicações na reabilitação com implantes, as variações nos estudos e nos procedimentos limitam a avaliação dos dados evitando a análise adequada de certas complicações.
El Askary, Meffert, Griffin (1999), concentraram-se em definir as causas de insucessos nas reabilitações com implantes dentários, com intuito de avaliar a literatura sobre implantodontia considerando etiologia, classificação, supervisão e tratamento para as falhas de implantes. Considerando as falhas pós restauração dental, os autores relacionaram os seguintes tipos de falhas: Categoria A – De acordo com a etiologia › Problemas restauradores (Cantilever excessivo; Implante como pilar de suporte; Inserção não passiva da prótese; Mobilidade entre os componentes do implante; Desenho protético inadequado; Esquema oclusal impróprio; Momentos de sobrecarga; Implantes unidos a dentes naturais; Carga prematura; Torque excessivo); B – De acordo com o momento (tempo) da falha › Antes do segundo estágio da cirurgia; Durante o segundo estágio; Após restauração; C – De acordo com a origem da infecção › P e r i -implantite (origem bacteriológica); Peri-implantite retrógrada (com origem no trauma de oclusão); D – De acordo com a condição da falha › Estado clínico e radiográfico; E – De acordo com os profissionais responsáveis; F – De acordo com tipo de falha › Falta de osseointegração; Estética inaceitável; Problemas funcionais; Problemas psicológicos; G – De acordo com o tecido de suporte › Falta de gengiva ceratinizada; Perda óssea; Associação destes problemas. Devido à falta de informações estatísticas de longo acompanhamento sobre falhas de implantes, os autores criaram um checklist(anexo) para auxiliar os implantodontistas a determinarem as razões para os insucessos das reabilitações. Uma apropriada coleção de dados, o feedback do paciente, e um instrumento de diagnóstico apurado, tornarão mais simples a determinação do tipo de falha, se razão única ou associada.
Palmer, Palmer, Smith (2000) realizaram avaliação clínica e radiográfica do implante AstraTech (Molndal, Suécia) na reposição de dentes unitários após 5 anos de função. Quinze pacientes que perderam dentes maxilares anteriores (6 incisivos centrais, o incisivos laterais e um pré-molar) receberam 4 implantes de 13 mm e 11 implantes de 15 mm. Radiografias periapicais foram realizadas após 1 ano, 3 e 5 anos. Durante este período, não houve perda de implantes, assim como nenhum parafuso afrouxou e nem problemas com tecidos periimplantares foram observados. Também não houve mudanças significativas no nível ósseo nestes 5 anos de estudo. Uma coroa foi recimentada após 18 meses em função e uma coroa foi trocada devido a fratura da porcelana incisal. Os autores concluíram que o implante
AstraTech teve altíssima taxa de sucesso na reposição de dentes unitários e que o nível ósseo se manteve estável dentro do período de estudo.
Brägger et al. (2001) compararam a freqüência de complicações mecânicas e biológicas em próteses parciais fixas (PPF) sobre implantes (I-I), dentes (D-D) e associação implante/dente (D) por um período de 4 a 5 anos de função. No grupo I-I foram incluídos 33 pacientes com um total de 40 PPFs; no grupo D-D, 40 pacientes com 58 PPFs; e no grupo I-D, 15 pacientes com 18 PPFs (144 dentes e 105 implantes). Três PPFs foram perdidas, sendo uma em cada grupo; dois implantes foram perdidos por fratura secundários ao desenvolvimento de um defeito ósseo; Um dente foi perdido por fratura vertical e outro por periodontite; Complicações biológicas foram encontradas em 11,8% dos dentes naturais (cáries secundárias, complicações endodônticas e periodontite). Dos 10 bruxomanos, 6 tiveram complicações mecânicas enquanto 13 dos 75 não bruxomanos t i v e r a m complicações. Extensões foram associadas com um maior número de problemas mecânicos (13 das 35 tiveram complicações; 9 complicações foram encontradas nas 81 PPFs sem extensões). Os autores concluíram que condições clínicas favoráveis foram encontradas em dentes e implantes pilares após 4-5 anos de função. A perda de PPFs após 4-5 anos ocorreram com taxas similares entres os três tipos de prótese. Significativamente mais fraturas de porcelana foram encontradas em PPFs sobre implantes. A saúde geral debilitada não foi significativamente associada a mais falhas biológicas, mas bruxismo tão bem quanto extensões foram associadas com mais falhas técnicas.
Mendonça et al. (2001), realizaram um acompanhamento de pacientes que receberam implantes nos cursos de Aperfeiçoamento da Universidade Federal de Uberlândia a partir da data em que se completasse um ano desde a instalação da prótese definitiva sobre implante, buscando determinar as causas e a prevalência de falhas e insucessos. Foram acompanhados 86 pacientes que receberam 209 implantes para tratamento de casos totais, parciais e individuais entre os anos de 1996 e 1997. Foram encontrados problemas tais como: não osseointegração do implante (6), perda tardia da osseointegração (2), desaperto (13) e fratura (1) do parafuso de ouro, desaperto do parafuso do intermediário (10), fratura da porcelana (2), remoção da resina que oclui o parafuso (3), fratura da sobredentadura (1), prótese mal adaptada (4), periimplantite (4) e insatisfação do paciente (1). A taxa de sucesso para os implantes foi de 96,2 % e para as próteses foi de 94,8%. Os autores
concluíram que, com um adequado domínio da técnica, bem como uma avaliação dos procedimentos realizados é possível reduzir ainda mais estas complicações, melhorando os resultados obtidos, podendo comprovar, assim, a efetividade e previsibilidade dos implantes osseointegrados.
Berglundh, Persson, Klinge (2002) realizaram uma revisão sistemática sobre a incidência de complicações técnicas e biológicas em reabilitações com implantes dentários relatados em estudos longitudinais com pelo menos 5 anos de acompanhamento clínico. Uma pesquisa pela MEDLINE foi conduzida e 51 estudos foram selecionados. Uma análise estatística destes estudos indicou que a perda precoce de implantes (antes de ser colocado em função) ocorre em cerca de 2,5% de todos os implantes instalados. Perdas durante a função ocorrem em 2 – 3% dos implantes suportando reconstruções fixas, enquanto na terapia com sobredentaduras, o índice chega ser > 5% durante o período de 5 anos. Poucos estudos (41% deles) relataram em seus dados a incidência de distúrbios sensoriais com persistência > 1 ano pós cirurgia de implante. Vários estudos forneceram dados semelhantes sobre ausência ou baixa incidência (1 – 2%) desta complicação além deste tempo. Complicações afetando os tecidos moles com necessidade de tratamento foram encontradas em altas taxas de incidência: 27% para sobredentaduras, 19% e 15% para reconstruções fixas completas e parciais respectivamente. As informações observando a ocorrência de periimplantite e perda óssea 2.5 mm foram limitadas. Fratura de im plantes mostrou ser uma complicação rara (< 1%) durante o período de 5 anos. A incidência de problemas técnicos relatados para componentes de implantes e supra-estruturas foi maior para sobredentaduras (4 – 10 x >) que para reconstruções fixas.
Duncan et al. (2003) relataram as complicações encontradas nas próteses implanto-suportadas de 51 pacientes triados que receberam 186 implantes num período de 36 meses de acompanhamento. Dezenove pacientes eram completamente edêntulos e receberam protocolos superiores e inferiores sobre um total de 103 implantes. Coroas unitárias e próteses parciais fixas foram fabricadas para os outros 32 pacientes, sobre um total de 83 implantes. As complicações encontradas nos pacientes completamente edêntulos foram fraturas de dentes, fratura do protocolo superior e desaperto de parafusos. Nas restaurações parafusadas, o desaperto do parafuso e a perda da resina composta que cobre o acesso ao parafuso foram às complicações encontradas. Não foram encontrados
problemas nas restaurações cimentadas. Complicações com protocolos são bastante comuns, possivelmente como resultado do aumento da força mastigatória e técnica laboratorial inadequada, sendo que acontece mais para homens. Os autores concluíram que as complicações estão mais associadas a procedimentos laboratoriais do que com o sistema de implantes.
Cosso (2003) avaliou clinicamente 1959 implantes osseointegráveis (3i) instalados em pacientes num período de 10 anos, considerando: as dimensões e comprimento dos implantes, região de instalação dos implantes e tipo de prótese. Como resultados, encontrou que as perdas ocorreram principalmente nos implantes com diâmetro e comprimento de 3,75 mm x 10 mm e 3,75 mm x 11 mm. Os locais mais freqüentes das perdas foram: 11, 15, 25 e 45, demonstrando uma co-relação entre o comprimento, diâmetro e local do implante instalado e biomecânica. Quanto ao tipo de prótese, observou que as sobredentaduras podem apresentar um maior índice de insucessos em comparação com as demais modalidades de prótese. O percentual de sucesso dos implantes com base na amostragem do número final foi de 97,14%. O autor concluiu que: a área de maior índice de insucesso é a maxila em função da qualidade óssea e acidentes anatômicos; o comprimento e o diâmetro dos implantes não determinam isoladamente o sucesso ou insucesso; a qualidade e quantidade óssea determinam a indicação ou não da técnica; a reabilitação protética com maior índice de insucesso foi do tipo sobredentadura.
Coulthard et al. (2003) objetivaram descrever sobre estratégias preventivas para o estágio de planejamento no tratamento com implantes dentários e para o período de manutenção, fornecendo evidências científicas para embasá-las. Para prevenir falhas de implantes pós-restauração protética, os autores relataram ser de suma importância oferecer um programa de manutenção para o paciente, de acordo com as necessidades de cada indivíduo: •exame e diagnóstico›exame da prótese (retenção, estabilidade, componentes, desaperto do parafuso, perda da cimentação); ›exame dos implantes (mobilidade, dor ou sensibilidade ao comer, remoção de próteses parafusadas para melhor avaliação); ›radiografias (para ver nível ósseo e osseointegração); › exame dos tecidos periimplantares ; •terapia › procedimentos de higiene (uso de diferentes tipos de escovas e enxaguatórios bucais); ›debridamento mecânico pelo profissional; › terapia farmacológica; › procedimentos cirúrgicos. Os autores concluíram que muitas das terapias de manutenção não são baseadas em evidências científicas, porém, elas podem ser
efetivas, mas sua eficiência necessita ser demonstrada e seu custo deve ser investigado.
Pontes et al. (2003) tiveram como proposta de estudo revisar na literatura os possíveis riscos e problemas de um paciente identificado como bruxomano, n o planejamento protocolar pré-implante e suas implicações em longo prazo. Para pacientes com próteses parciais fixas implanto-suportadas, o relacionamento oclusal deve ser feito visando a eliminação de interferências em movimentos de lateralidade, tanto nos lados de trabalho e não trabalho, de modo a permitir leves contatos em oclusão. O risco é elevado se as forças não forem transmitidas pelo longo eixo do implante. Forças elevadas de flexão acabam por gerar tensões nas paredes laterais do corpo do implante e no parafuso do componente, o que possivelmente aumentaria o risco de fratura desses componentes. A prótese implanto-suportado deve ser planejada de modo que o contato oclusal fique restrito à fossa central, com cúspides baixas e tamanho reduzido da plataforma oclusal, evitando também a colocação de cantilevers. A utilização de implantes de largo diâmetro pode ser uma escolha mais aconselhável, uma vez que as forças exercidas sobre o parafuso de retenção das próteses são reduzidas em 20% no caso de implantes de 5,0 mm de diâmetro e 33% no caso de implantes de 6,0 mm. Além disso, propriedades intrínsecas do material utilizado para fabricação do implante assim como qualidade e quantidade óssea devem ser consideradas. Os autores concluíram que o cirurgião-dentista deve estar sempre atento quando planejar um tratamento com implantes dentais para um paciente portador de bruxismo, pois existem riscos inerentes a esse tipo de paciente que podem levar ao insucesso do tratamento. Tensões oclusais, sejam estas funcionais ou parafuncionais podem ser fatores predisponentes a falhas da terapia com implantes, em função dos altos níveis de sobrecarga no local do implante que levam à reabsorção óssea ao nível da crista alveolar e isso pode resultar em uma futura fratura do corpo do implante.
Barbosa et al. (2006), por meio de revisão de literatura, buscaram estabelecer as possíveis causas das complicações mecânicas (exemplos: sobrecarga oclusal, fadiga dos metais, inadequada adaptação da estrutura protética, localização dos implantes) e biológicas (ocorrem quando a osseointegração não é estabelecida após a instalação dos implantes ou não é mantida através dos anos) nas reabilitações com implantes. Sua importância se reveste da necessidade de se conhecer o que existe na literatura pertinente, informações e sugestões sobre a área problemática
objetivando uma compreensão mais abrangente das possíveis causas de falhas dos implantes dentais, bem como o seu tratamento e a forma de preveni-las. Os autores concluíram que é indispensável estabelecer um diagnóstico preciso na seleção dos pacientes a serem submetidos ao tratamento reabilitador com implantes, considerando-se os seguintes dados: hábitos nocivos (fumo, apertamento e bruxismo), higiene oral e doença periodontal, biotipo periodontal, qualidade e quantidade dos tecidos moles, implantes mal posicionados, número, tipo, diâmetro e comprimento de implantes (conforme quantidade e qualidade óssea), espaço mínimo entre implantes, extensões protéticas (cantilevers), altura excessiva da restauração, falhas laboratoriais e de componentes, implantes unidos a dentes naturais, ajuste oclusal criterioso, manutenção e acompanhamento (clínico e radiográfico) dos pacientes pelo profissional e cooperação do paciente. Deste modo, é possível detectar complicações precoces, fazer intervenções e, assim, obter maior longevidade nas reabilitações com implantes.
Tawil, Aboujaoude, Younan (2006) analisaram a influência de fatores protéticos (proporção coroa/implante, dimensão da mesa oclusal, natureza do antagonista, cantilever mesial e distal, dimensão mesio/distal das próteses em relação ao número e distribuição dos implantes, material veneer, hábitos parafuncionais) sobre a taxa de sobrevivência e complicações de 262 implantes curtos (10 mm ou menos) que foram instalados em 109 pacientes que tiveram uma média de acompanhamento de 53 meses. Como resultados, encontraram que não houve diferença significativa na perda óssea periimplantar em relação à proporção coroa/implante (<1 ou >2), mesa oclusal (5.4 a 8.3 mm), cantilever mesial e distal (média de 2.75 ± 1.65 mm e 2.24 ± 1.60 mm respectivamente) e bruxomanos. Estes achados podem ser explicados pela ocorrência de oclusão favorável em 72,7 % dos casos. Complicações foram observadas em 15% dos pacientes: 7,8 % desaperto do parafuso, 5,2 % fratura da porcelana, 1 implante fraturou e um foi perdido após 7 anos de uso. Os autores concluíram que implantes curtos podem ser uma solução viável em sítios que apresentam altura óssea diminuta, até mesmo quando os parâmetros protéticos são excedidos aos valores normais, desde que a orientação das forças e a distribuição das cargas sejam favoráveis e as parafunções controladas.
Pjeterson et al. (2007) realizaram uma revisão sistemática de artigos e compararam a taxa de sobrevivência em 5 e 10 anos de diferentes tipos de próteses
fixas (dento e implanto-suportadas) e unitárias implanto-suportadas, descrevendo a incidência de complicações biológicas e técnicas. Para isso utilizaram 3 sistemas de busca que filtraram artigos com acompanhamento mínimo de 5 anos e consultas periódicas. Os resultados indicaram que em 5 anos as taxas de sobrevivência foram: de próteses fixas dento-suportadas 93,8%, próteses fixas com cantilever 91,4%, próteses fixas implanto-suportadas 95,2%, próteses fixas implanto-dento suportadas 95,5% e para coroas unitárias implanto-suportadas 94,5%. No entanto, após 10 anos em função, a taxa de sobrevivência diminuiu para 89,2% para próteses fixas convencionais, 80,3% para próteses fixas com cantilever, 86,7% para implanto-suportadas, 77,8% para implanto-dento-suportadas e 89,4% para coroas unitárias implanto-suportadas. Apesar das altas taxas de sobrevivência, 38,7% dos pacientes com próteses implanto-suportadas tiveram algumas complicações após o período de 5 anos de observação. Isso pode ser comparado a 15,7% para próteses fixas convencionais e 20,6% dos pacientes para próteses fixas com cantilever, respectivamente. Para as próteses convencionais as complicações mais freqüentes foram as biológicas (cáries e perda da vitalidade pulpar). Comparando com as próteses fixas dento-suportadas as complicações técnicas foram significativamente mais altas para as reconstruções implanto-suportadas. As complicações técnicas mais freqüentes foram às fraturas do material de revestimento, componentes ou perda de parafusos e perda de retenção. Os autores concluíram baseados nos resultados deste estudo, que no planejamento de reabilitações protéticas deveriam ser preferencialmente incluídas términos convencionais, dento-suportadas, próteses apenas implanto-suportadas ou coroas unitárias implanto-suportadas. Apenas por razões anatômicas ou preferências do paciente, como um plano de segunda opção, deve ser incluído no planejamento cantilevers e próteses com suporte combinados. Resultados semelhantes foram obtidos por Pjetursson, Lang (2008) em meta-análise com metodologia idêntica.
Bartlett (2007) conduziu uma revisão de literatura usando o Medline para avaliar o conteúdo disponível sobre restaurações suportadas por implantes. Apenas 131 artigos com relevância foram encontrados. O resultado para a osseointegração dos implantes tem se mostrado bastante consistente e exitoso em longo prazo, no entanto, quando se trata das restaurações suportadas por implantes, os resultados têm sido inconsistentes. Por isso, o uso de restaurações implanto-suportadas com base em artigos da literatura é limitado, o que levou o autor a concluir que uma
maior ênfase da comunidade pesquisadora deveria ser dada sobre os resultados das restaurações suportadas por implantes.
Karabuda, Yaltirik e Bayraktar (2008) traçaram uma comparação clínica de complicações protéticas de sobredentaduras implanto-suportados com diferentes tipos de sistema de retenção, com 2 ou 4 implantes unidos com barra ou 2 a 4 implantes individualizados com retenção tipo bola. Para isso avaliaram 26 pacientes nos seguintes aspectos: fratura de barra, fratura de sobredentaduras, complicações de higienização, perda do componente de retenção, desgaste ou reposição de o-ring e fratura do clip de retenção. O período de acompanhamento das sobredentaduras do grupo barra variou de 12 a 72 meses (média de 49) e de 12 a 40 meses para o grupo de retenção tipo bola. Um total de 20 complicações protéticas foram registrados em ambos o grupos, sem diferença entre os grupos. As complicações protéticas observadas durante o período de acompanhamento foram: 2 fraturas de barra; 3 fraturas de sobredentaduras no grupo tipo bola e 1 fratura no tipo barra; 1 complicação de higienização para o tipo bola e 4 para o tipo barra; 4 problemas de perda de retenção para o tipo bola; 1 fratura de parafuso do retentor tipo bola e 2 para o tipo barra; 2 fraturas do clipe do clipe de retenção no grupo tipo bola. Portanto, sobredentaduras suportadas por implante com retentores tipo bola ou barra foram considerados métodos confiáveis para o tratamento de indivíduos edêntulos, considerando que o sistema, posição e paralelismo dos implantes, forma do arco, custos iniciais e custos de reparo foram parâmetros importantes na escolha dos tipos de retentores.
Nickenig et al. (2008) avaliaram as taxas de sobrevivência e complicações de próteses fixas dento-implanto-suportadas e de próteses parciais removíveis, em um grupo selecionado de pacientes parcialmente edêntulos. Foram avaliadas e registradas as complicações biológicas e técnicas. Para isso os autores analisaram os arquivos de 224 pacientes com a média de idade de 51,3 anos. A avaliação incluiu detalhes em relação à sobrevivência e complicações técnicas das próteses indicadas, bem como as biológicas associadas a ambos os tipos de pilares: dente e implante. Para o suporte de 229 próteses foram utilizados 459 implantes e 449 dentes, os quais foram acompanhados por um período de 2 a 10 anos. Ao final dos diferentes períodos de observação, 14% das próteses implanto-dento-suportadas tiveram modificações técnicas, sem diferença estatística nas complicações técnicas ocorridas nos dois tipos de próteses. Dos implantes colocados em função, 3 foram
removidos, enquanto 23 suportes sobre dente foram perdidos (15 submetidos à tratamento endodôntico). Os dentes pilares com reduzida área de suporte, após a inserção da prótese, foram significantemente afetados por complicações biológicas. Os autores concluiram que a taxa de sobrevivência de ambos os tipos de próteses avaliadas é comparável àquela de próteses suportadas somente por implantes. Não houve diferença na taxa de complicação entre ligação primária (fixa) e secundária com sistemas telescópicos (removíveis). Houve um maior risco de complicações biológicas registradas em suportes com tratamento endodôntico ou reduzida área de suporte.
Purcell et al. (2008), investigaram as complicações protéticas de pacientes portadores de prótese total superior e protocolo inferior num período de 4 à 9 anos. Registros dentários de 46 pacientes selecionados foram examinados para 15 complicações protéticas diferentes. A porcentagem de pacientes exibindo cada complicação e correspondência de 95% de segurança dos intervalos foi calculada. Uma análise regressiva determinou o efeito do período de revisão, idade e gênero de cada complicação: fratura dental, reembasamento de prótese total, complicações com parafusos e reposição de dentes. O período de revisão foi dividido em 3 partes: 2 anos, entre 2 e 5 anos e mais de 5 anos. Como resultados, os autores encontraram dados estatísticos significantes para reembasamento de prótese total, reposição de dentes posteriores e complicações com parafusos. Não houve fratura de componentes e supra-estruturas, e as complicações mais encontradas foram: fratura e desgaste dental, reembasamento de prótese total e complicação com parafusos. Os pacientes foram 1.06 vezes mais exigentes quanto ao reembasamento com cada ano que se passava. Após 2 a 5 anos e > que 5 anos, os pacientes foram 3.7 vezez e 8.5 vezes mais exigentes quanto ao reembasamento do que o período 2 anos. Os pacientes necessitaram 52.5 vezes mais de reposição dental posterior no período > 5 anos do que 2 anos, e 7.7 vezes mais complicações com parafusos no período > 5 anos do que 2 anos.
Os resultados encontrados nos artigos estão referenciados no quadro descritivo do apêndice.
3 CONCLUSÃO:
Com base nesta revisão de literatura, conclui-se que:
* Com adequado domínio da técnica e um criterioso planejamento dos procedimentos a serem realizados desde a seleção de pacientes, é possível reduzir o número de complicações, melhorar os resultados, podendo assim, comprovar a efetividade e previsibilidade da reabilitação protética suportada por implantes osseointegrados;
* A manutenção periódica aliada a cooperação do paciente é de extrema importância para o sucesso ao longo do tempo na reabilitação implanto-suportada;
* As principais complicações encontradas foram: afrouxamento de parafuso, fratura de parafuso, fratura do material de revestimento e inflamação dos tecidos periimplantares.
* As complicações estão mais associadas a procedimentos laboratoriais e iatrogenias do que com o sistema de implantes;
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ANEXOS Failure Checklist
EL ASKARY, A. S.; MEFFERT, R. M.; GRIFFIN (1999)
Dados pessoais: Nome: Idade: Sexo: Data do exame: Nome do examinador:
Tempo de vida funcional do implante Exame:
1. Razão da falha
Paciente – (física ou psicológica)
Posicionamento cirúrgico Seleção do implante Restauradora
2. Época da falha
Antes do estágio II (pós-cirurgia)
Durante estágio II (com cicatrização na cabeça e/ou inserção do cicatrizador)
Após restauração 3. Condição da falha Sobrevivência Enfermidade Falhando Falhado 4. Responsável Clínico-geral Cirurgião Protesista Periodontista Higienista Técnico laboratorial Paciente 5. Modo da falha Falta de osseointegração – (geralmente mobilidade) Estética insatisfatória Problemas funcionais Problemas psicológicos
6. Falha de acordo com tipo de tecido Problemas em tecidos moles –
(incluindo falta de ceratinização tecidual, inflamação, etc.)
Perda óssea (incluindo mudanças radiográficas, etc.)
Modificações de tecidos moles e duros
7. Falha de acordo com a origem Peri-implantite (processo infeccioso,
origem bacteriana)
Peri-implantite retrógrada (origem de trauma oclusal, não infecciosas, forças fora do longo eixo ou sobrecarga prematura ou excessiva)
Observações:
Elaborar de acordo com a falha – ex.
hospedeiro à devido à condições sistêmicas – diabetes melitus _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Assinatura
