PREVEN CIÓ N CLÍN ICA GUIA PARA M ÉDICO S. O rganización Panamericana de la Salud. Was-hington, DC: O rganización Panamericana de la Salud, 1998.
ISBN 92-75-31568X
Preven ción Clín ica Gu ía para m édicosé u m a p u b lica-çã o cie n tífica o rga n iza d a n o Pro gra m a d e Do e n ça s n ã o Tra n sm issíveis d a Orga n iza çã o Pa n -Am erica n a d e Saú d e/ OMS, cu jo ob jetivo é forn ecer su b síd ios p a-ra a ela b oa-ra çã o e p rá tica d a s p olítica s d e p reven çã o d as d oen ças n ão tran sm issíveis. O trab alh o, p u b lica-d o o rigin a lm en te em esp a n h o l, lica-d ir ige-se a o s p a íses d a Am érica Latin a, b asean d o-se n o recon h ecim en to p ela OPS d a im p o rtâ n cia d e ta is a gra vo s à sa ú d e n a m orb i-m orta lid a d e d e su a s resp ectiva s p op u la ções. Recon h ece, p or exem p lo, qu e “...actu alm en te, las en -ferm edades n o tran sm isibles son resp on sables de m ás d e 60% d e las m u ertes y d iscap acid ad es en la Región . Afectam en p articu lar a tod os los ad u ltos y n o solo a los d e ed ad avan zad a. En Am érica Latin a y el Caribe, la p rim era cau sa d e m u erte en las m u jeres d e 15 a 64 añ os es el acciden te cerebrovascu lar, segu ido del in far-to d el m iocard io, la d iabetes y el cán cer d el cu ello d el ú tero.” (Prefácio p.vii).
O trab alh o foi feito com b ase n a seleção d o m ate-rial con tid o em Th e Can ad ian Gu id e to Clin ical Pre-ven tive Health Care, d o Gru p o d e Trab alh o Can ad en -se sob re o Exam e Periód ico d e Saú d e, gru p o este qu e p erten ce a o Min istério Na cion a l d e Sa ú d e d o Ca n a -d á , e cu ja Divisã o -d e Pre ve n çã o -d e Do e n ça s Nã o Tran sm issíveis con stitu i-se em cen tro colab orad or d a OPS/ OMS. A p u b licação teve seu m aterial selecion a-d o e revisaa-d o p ela Dra. Sylvia C. Rob les, q u e é asses-sora region al d o p rogram a n a OPS.
É a p re se n t a d o so b a fo rm a d e n o rm a s t é cn ica s d e p reven ção clín ica qu e visam facilitar as ativid ad es d e p rom oção à saú d e. Logo d e in ício, p od e p erceb er-se u m d os m arcos estratégicos, q u al er-seja o d e id en ti-ficar n o en con tro d o m éd ico com o u su ário d o servi-ço o p o n to p rivile gia d o p a ra a re a liza çã o d a s a çõ e s p reven tivas. Isso p od e p arecer óbvio a u m a p rim eira vista, p ortan to b an al, m as logo m u d am os d e op in ião q u a n d o p e rce b e m o s q u e t o d o o t ra b a lh o d irige -se p ara a con stru ção d e u m d iscu rso sob re d eterm in ad o asp ecto ad o fen ôm en o saú ad ead oen ça, q u e p reten -d e ser legitim a -d o p ela s ca ra cterística s -d e su a con fi-gu ração. Neste sen tid o, a relação en tre o p rofission al e o u su á rio d o se r viço fa z p a rt e d a e st ru t u ra d e t a l d iscu rso e, co n se q ü e n t e m e n t e, p a ssa a t e r q u e se r p rob lem atizad a. É o p on to em qu e os d iversos en u n -cia d o s q u e d ize m re sp e it o à s a çõ e s d e p ro m o çã o à saú d e gan h am créd ito. Isso acon tece em razão d o fa-to d e os p rofission ais, esp ecialm en te os m éd icos n o m om en to d a con su lta, serem a fon te legítim a d e in form ações, n ão só sob re as en ferm id ad es, m as tam -b é m so -b re o s fa t o re s d e risco a o a d o e cim e n t o. É a p a rtir d a í q u e o e n u n cia d o d a m e d icin a p re ve n tiva
con verte-se n a p rática d e p rom over saú d e p ara a p o-p u lação.
O gru p o ca n a d e n se p a rte d e sse p rin cíp io, a le rta n d o n o s, en trerta n to, p a ra d o is p ro b lem a s q u e fa -zem p arte d a estru tu ra d esse m od elo, cu jas solu ções con stitu em o solo ep istêm ico d o trab alh o. Prim eiro, d estaca qu e as m ed id as oficiais d e p rom oção à saú d e n em sem p re refletem u m a sín tese, a o m en os ra zo á -vel, d o con h ecim en to a resp eito d o tem a a q u e se d i-rigem . Dep ois, afirm a q u e o p róp rio d iscu rso fu n d ad o r ad e ta is n o rm a s freq ü en tem en te a fa sta se ad o ra -cion alism o, referin d o-se este ú ltim o term o ao racio-n alism o crítico, isto é, ao coracio-n ju racio-n to d e p roced im eracio-n tos qu e visam refletir sob re a legitim id ad e d e d eterm in a-d o s e n u n cia a-d o s, co n fro n ta n a-d o -o s co m a re a lia-d a a-d e fa ctu a l. Ma s, co m o a ssu m ir isto se m ru m a r p a ra o id eal d a ciên cia p ositiva, q u e crê n a existên cia d e fa-tos em si, in d ep en d en tes d as teorias?
A p rim eira p arte d o livro – Metod ologia – vai ocu -p a r-se d essa ta refa , d efin in d o d e fo rm a m u ito cla ra u m p a ra d igm a le gitim a d o r d a s p re scriçõ e s d e p ro m oção à saú d e relativas à p rofilaxia d as d oen ças se -lecion ad as. Em segu id a, vai ab ord ar a q u estão d a va-lid ad e d e n orm as gerais, id ealizad as n o Can ad á, em su a ap licação às m ú ltip las e esp ecíficas situ ações d e ca d a re giã o d a Am é rica La tin a , q u e é u m p ro b le m a n ão m en os m etod ológico d o qu e o p rim eiro, se é qu e é correto p en sar n o m étod o com o algo qu an tificável. O cam in h o escolh id o é tão elegan te q u an to ou sad o, p ois a ad ap tação d a n orm a geral p ara u so n as situ ações cotid ian as está lon ge d e ser u m a tarefa d e sim -p les ob ed iên cia a u m a -p rescrição. Efetivam en te n ão é esta a op ção q u e n os é ap resen tad a. Aq u i, tom a-se a n o rm a co m o e n u n cia d o a se r te sta d o e m ca d a si-tu ação esp ecífica, o q u e p od e ser com p arad o ao con h ecid o p rob lem a d e valid ação extercon a d e u m estu -d o, gan h an -d o, en tretan to, con figu ração tal, q u e p er-d e er-d e vista os lim ites en tre lógica e ética n a fu n er-d ação d e seu solo ep istêm ico. Assim , su scitase q u e en u n -ciad os n orm ativos sejam forjad os n os locais d e ap li-cação; a con stru ção d e tais en u n ciad os valen d o-se d e situ ações d e saú d e e d oen ça esp ecíficas, con tin gen -tes, é a p ró p ria co n d içã o d e a p lica b ilid a d e d a s n o r-m a s, o u se ja , é a r-m a n e ira e fica z d e p ro r-m over-se a saú d e.
p ro ce d im e n to s a se re m a va lia d o s. O b o m u su á rio d esse in stru m en to ap rop ria-se m ais d e seu s p roces-so s, d o q u e d e se u s re su lta d o s. Assim é q u e o p ra g-m a tisg-m o g-m e to d o ló gico d e sse s ca p ítu lo s té cn ico s ch a m a m a a te n çã o p a ra u m a fa ce d o e xe rcício d a ciên cia freqü en tem en te d elegad a ao cam p o exclu sivo d a m o ra l. Tra ta -se d a é tica , q u e ga n h a sign ifica d o ep istêm ico n o exp erim en to cien tífico, u m a vez qu e o con teú d o d e verd ad e d e cad a en u n ciad o p rescritivo p assa a ser m od u lad o p ela p rática d as ações em saú -d e, im b u í-d a s, a go ra , -d e u m e sta tu to e xp e rim e n ta l. Ética e lógica d e p esqu isa aqu i se m istu ram , p orqu e a n oção d e verd ad e, p or ser con tin gen te, p erd e seu ca-rá te r e sse n cia l, su scita n d o, co n tu d o, crité rio s p a ra firm ar ju risp ru d ên cia, p or assim d izer, o qu e só p od e ser feito n a fo rm a d e u m ra cio n a lism o q u e n ã o seja d ogm ático. As n orm as p assam a ser vistas com o sis-te m a s a xio m á tico s a se re m p o sto s à p rova , a ce ito s, refu ta d os ou m od ifica d os p ela rea lid a d e fa ctu a l, n o caso, as esp ecificid ad es d e cad a local em q u estão. As a tivid a d e s d e p ro m o çã o à sa ú d e tê m o d u p lo p a p e l d e m elh orar as con d ições d e saú d e d a p op u lação-al-vo, a o m esm o tem p o em q u e, d o p on to d e vista m eto d o ló gico, co n stitu e m se e m e le m e n eto s te ste m u -n h a is d a le gitim id a d e d o s d iscu rso s -n o rm a tivo s, o q u e obviam en te vai im p licar a eficiên cia e efetivid a-d e a-d os m esm os.
A técn ica b á sica p reco n iza d a p elo gru p o d e tra -b alh o can ad en se é a d o exam e p eriódico d e saú d e, is-to é, a exp loração p eriód ica d e saú d e orien tad a p ara a p re ve n çã o, d e te cçã o e co n tro le d o s p ro ce sso s d e risco d o s d istin to s gru p o s (cla ssifica d o s p o r id a d e, sexo, etc.). É p recon izad a em su b stitu ição ao con h e-cid o e xa m e físico a n u a l d e ro tin a . Ma is u m a vez o gru p o d e trab alh o d á d em on stração d e p reocu p ação com a estru tu ra racion al d e seu m od elo e p erceb e-se a op ção m etod ológica qu e d á ao fen ôm en o d o risco o estatu to d e h ip ótese a ser valid ad a n as p op u lações a q u e se d estin am as ações. Prom over saú d e d e form a eficien te é elab orar e execu tar ações fu n d am en tad as n u m a exp ecta tiva p révia q u e o s p ro m o to res d evem ter com relação aos agravos à saú d e d a p op u lação. O p o te n cia l e m p írico d e u m m é to d o q u e p a rte d e e x-p ectativas com relação à Natu reza é m u ito m aior d o q u e o d aq u ele q u e sim p lesm en te coloca ob servad or em con tato d ireto com a realid ad e b ru ta. Esta é a d i-feren ça existen te en tre a técn ica p reven tivista b asea-d a n o exam e p erióasea-d ico asea-d e saú asea-d e, orien taasea-d a p ara o risco, e aq u ela d o exam e físico an u al d e rotin a. É a op -ção p elo cam in h o qu e con fron ta u m en te lógico, d is-cu rso p rescritivo sob re saú d e/ d oen ça, e os en tes fac-tu ais, p rocesso real d e ad oecim en to d e u m a certa p o-p u lação, d iso-p en san d o-se o essen cialism o em am b os o s la d o s. É ju sta m e n te n a fro n te ira e n tre ta is con s
-tru ctosqu e o con h ecim en to fu n d ad or d as p ráticas d e p rom oção à saú d e ad q u ire a su a legitim id ad e. É p re-ciso q u e este esp aço d e ten são en tre teoria e p rática se ja d e se n vo lvid o, se m o q u e h a ve rá p e rd a d e co n -te ú d o e m p írico d o s d iscu rso s. Po r isso, o gru p o d e tra b a lh o d e sca rta a p o ssib ilid a d e d o e xa m e físico an u al d e rotin a, visto qu e, com ele, d e form a isolad a, p erd e-se m u ito d a referid a á rea d e ten sã o, u m a vez qu e as exp ectativas a priori con stitu em -se n u m as d as d im en sões d o esp aço d e con fron to.
Fin a lm e n te, a s n o rm a s d e ve m se r m u tu a m e n te co m p a tíve is e o cu sto d a im p le m e n ta çã o d e ca d a u m a d eve ser com p en sad o p elo b en efício d e m elh
o-ria glo b a l d a sa ú d e d o s in d ivíd u o s. Tra ta -se d a e xigên cia d a efetivid a d e co m o a m á lga m a q u e d á in te -grid a d e à e stru tu ra e p iste m o ló gica p ro p o sta . Ma is u m a vez p od em os ap reciar o qu an to os id ealizad ores d e ste tra b a lh o co m p re e n d e m m é to d o co m o a lgo a se r p ro gre ssiva m e n te e d ifica d o. É cla ro q u e a s e xi-gê n cia s d e co m p a tib ilid a d e e e fe tivid a d e n ã o sã o aten d id as com b ase em critérios p u ram en te m atem á-ticos; n ovam en te testem u n h am os a im p ortân cia d a-d a p elo gru p o a-d e tra b a lh o à to ta lia-d a a-d e a-d a estr u tu ra m e to d o ló gica , n o lu ga r d e co m e te r o e q u ívo co d e tra n sfo rm a r o q u e d e ve ria se r u m tra b a lh o crítico, p o rta n to e p istê m ico, n u m a ta re fa d e d iscu ssã o d e té cn ica s d e p e sq u isa . Ago ra , o s p ro b le m a s ló gico s, m atem áticos e p atológicos p assam a ser p on d erad os p e la n o çã o d e m e lh o ria glo b a l d a sa ú d e, o q u e fa z com qu e aqu ilo qu e é esp ecífico em cad a situ ação ad-q u ira im p o rtâ n cia p ró p ria . Co m o in co rp o ra r ta is con tin gên cias a u m a p rop osta d e m étod o q u e obvia-m e n te n ã o d e ve se r e q u ívo ca ? Co obvia-m o fa ze r isto se obvia-m ru m ar p ara u m an arq u ism o ep istêm ico, q u e in viab i-liza qu alqu er p ossib ilid ad e n orm ativa?
Sim p le sm e n te to m a n d o cu id a d o p a ra n ã o co n -fu n d ir as ativid ad es d e con stru ção d e h ip óteses com a s d e ed ifica çã o d e to d a a estru tu ra ep istem o ló gica d a teoria sob re os a gra vos à sa ú d e d a p op u la çã o-a l-vo. Para con stru ir as h ip óteses, u tilizam -se os d ad os d a literatu ra, op in ião d e esp ecialistas, con h ecim en -to s d e b io lo gia , fisio p a -to lo gia d e d o e n ça s, a lé m d e o u tra s d iscip lin a s, co m o a so cio lo gia . Em se gu id a , p a rte-se p a ra a m on ta gem d a teoria q u e p reten d erá d ar o fu n d am en to cien tífico às ações d e p reven ção. É n e sse p o n to q u e o s p re ssu p o sto s se rã o in te gra d o s n u m a red e axiom ática, u san d o-se, p ara este fim , ar-gu m e n to s d a ló gica e d a m a te m á tica , q u e to m a m sen tid o n o con ju n to d e técn icas d a ep id em iologia. O im p a cto d a s a çõ e s n a sa ú d e d a p o p u la çã o se rvirá , p o r su a vez, d e in stru m en to d e va lid a çã o d a teo r ia . Em tod as essas etap as, a ativid ad e crítica é con d ição n ecessá ria , m a s é esp ecia lm en te n a ú ltim a , n a va li-d ação li-d o im p acto li-d as m eli-d ili-d as, qu e a li-d im en são ética d o m étod o a p a rece com m a ior n itid ez. É a q u i q u e o fato em p írico, em b ora con stru íd o, p od e exercer o p o-d er o-d e avaliação o-d a teoria q u e o gerou , fazen o-d o com qu e o sistem a con stitu a-se em algo sem p re a ser lap i-d ai-d o. Isto é ético, i-d em ocrático e racion al.
Assim , o m étod o d ivid e-se em d u as p artes. A p ri-m eira visa à elab oração d e n orri-m as p ara a p rática clí-n ica b a se a d a s clí-n a s e vid ê clí-n cia s o b t id a s d a s p u b lica-ções m éd ica s; a segu n d a d iz resp eito à a va lia çã o d a efetivid a d e d a s in ter ven ções p reven tiva s e, com o já a ssin a la d o, co n trib u i ta m b ém p a ra o esta d o d o co -n h ecim e-n to q u e d á o r igem à s p u b lica çõ es cie-n tífi-cas referid as.
Com o d estacad o an teriorm en te, a p rim eira p arte d o livro va i o cu p a rse d a co n stru çã o d o s p ressu -p o st o s o u d o s a xio m a s q u e vã o d e fin ir a e st r u t u ra d o d iscu rso ra cio n a l so b re a p re ve n çã o clín ica . As recom en d ações b ásicas virão d a revisão d a literatu ra m éd ica d e trab alh os q u e foram elab orad os valen -d o-se -d e:
• ao m en os u m en saio con trolad o, ran d om izad o e b em d esen h ad o;
• en sa ios con trola d os, b em d esen h a d os, m a s n ã o ran d om izad os;
m a is d e u m ce n tro e p o r m a is d e u m gru p o d e p e s-qu isa;
• co m p a ra çã o en tre m o m en to s e lu ga res, co m o u sem a in terven ção;
• op in ião d e au torid ad es recon h ecid as, b asead a n a exp eriên cia clín ica, estu d os d escritivos ou in form es d e com itês d e esp ecialistas.
Ta is critério s estã o d isp o sto s em o rd em d ecrescen te d e valor em p írico. A classificação d as recom en d ações acom p an h a, en tão, a q u alid ad e d e tais agru -p am en tos d a segu in te form a:
A: Existem p rova s só lid a s p a ra resp a ld a r a reco-m e n d a çã o d e q u e o p ro ce sso se ja co n sid e ra d o (o u q u e n ão seja: E) esp ecificam en te com o p arte d o exa-m e p eriód ico d e saú d e.
B: Existem p rova s ra zo á veis p a ra resp a ld a r a re-com en d ação d e qu e o p rocesso seja (ou qu e n ão seja: D) con sid erad o esp ecificam en te com o p arte d o exa-m e p eriód ico d e saú d e.
C: Existem p ou cas p rovas referen tes à in clu são d o p roced im en to em u m exam e p eriód ico d e saú d e, m as p od e ser acon selh ável a su a in clu são p or ou tros m o-tivos.
Os p rob lem as esp ecíficos selecion ad os com o ob -jeto d as ações em saú d e, listad os n a segu n d a p arte d o livro, referem -se às d oen ças cau sad as p elo h áb ito d e fu m a r, à d e te cçã o p re co ce d o s câ n ce re s d o co lo d o ú tero, d e m am a, d e p róstata, à p reven ção d as lesões p or acid en te d e tráfego, à d etecção sistem ática d a h i-p erten são arterial, d o d iab etes m ellitu s, d a ob esid a-d e, a-d e n tre o u tro s a gra vo s à sa ú a-d e p rovo ca a-d o s p o r d oen ças n ão in fecciosas.
O livro ap resen ta tam b ém u m gu ia p ara a im p le-m en tação d as n orle-m as clín icas, cu jo ob jetivo é su b si-d ia r os p la n eja si-d ores e execu tores si-d os p rogra m a s si-d e cad a região. Tam b ém é u m d ocu m en to ab erto, isto é, seu u so irá im p licar n ecessariam en te m od ificações e ad ap tações n os locais d e u so.
Em su m a, trata-se d e u m m an u al d e n orm as q u e cu riosam en te ab re m ão d as p rerrogativas d e p rescri-ção, ru m o a u m a fu n ção en u n ciativa. O qu e torn a es-se tra b a lh o d e ce rta fo rm a fa scin a n te é o fa to d e o s o rga n iza d o re s d a o b ra e sta re m p le n a m e n te co n scie n te s d e se r e ssa u m a co n d içã o n e ce ssá ria a o su -cesso n a im p lem en tação d as m ed id as d e p reven ção p rim ária e secu n d ária p rop ostas.
Fern an d o Salgu eiro Passos Telles Dep artam en to d e Ep id em iologia e Métod os Qu an titativos em Saú d e Escola Nacion al d e Saú d e Pú b lica Fu n d ação Oswald o Cru z Rio d e Jan eiro, RJ, Brasil
A TERCEIRA M ARGEM DA SAÚDE. Fermin Ro-land Schramm. Brasília: Editora UnB, 1996. 265 pp. ISBN 85-230-0385-1
O u so re co rre n te d e d e te rm in a d a s p a la vra s re tiro u d ela s a força ou , a o m en os, o p od er exp lica tivo, tn atn d o-se, q u atn d o m u ito, p alavras d e ord em ou b or-d ões or-d esp rovior-d os or-d e sign ificaor-d o. Por con ta or-d isto, te-n h o relu ta d o em u sa r term o s co m o crise, m o d erte-n i-d a i-d e o u a té p a ra i-d igm a , m e sm o q u a n i-d o e ste s sã o ap aren tem en te in evitáveis.
Ain d a assim , é forçoso recon h ecer a em ergên cia d e u m a n ova co n figu ra çã o n o ca m p o d o s sa b e re s e p ráticas d a saú d e coletiva q u e, em b ora lon ge d e u m triu n fo d efin itivo com o à s vezes p a rece crer-se, tra z u m a m aior rad icalização ao escop o d a reflexão críti-ca n e sse críti-ca m p o. Re n u n cia n d o a o s fu n d a cio n ism o s d esd e sem p re p resen tes n a fo rm u la çã o d o ca m p o – q u e r p e la ve rte n te d o m a te ria lism o d ia lé tico, q u e r p ela d a afirm ação d a p ositivid ad e d a b iologia, ou , d e m od o m a is gen érico, d o m agister d ixitcien tífico – a p róp ria raison d’etre d o cam p o se torn a m otivo d e re-flexão crítica.
Dito d e ou tra form a, se já n ão n os é p ossível afir-m ar qu e a saú d e coletiva é u afir-m a n ecessid ad e h istórica ou m era d ecorrên cia d e ap licação d e u m a ratio can ô
-n ica a m ais u m e-n tre ta-n tos p rob lem as d a vid a coti-d ian a, com o se ju stifica a n ecessicoti-d acoti-d e coti-d e u m a p ers-p ectiva coletiva n a saú d e? Qu e valores com u n s (se é qu e existem ) d evem orien tá-la?
Esta s q u estõ es têm esta d o n a p a u ta d a s d iscu s-sões sob re o cam p o d a saú d e coletiva em n osso País d e form a p articu larm en te in ten sa n essa ú ltim a d éca-d a, sen éca-d o tem a em u m sem -n ú m ero éca-d e p u b licações e ap resen tações em con gressos e sem in ários. Desen h a-se, e n tã o, u m re to rn o à é tica , p o r vá rio s ca m in h o s, co m o a p e rsp e ctiva d e (re )fu n d a çã o d o p ró p rio sa -b er-fazer.
Ain d a q u e sem q u estion ar p rop riam en te o m éri-to d e sse tip o d e fo rm u la çã o q u a se co n se n su a l, u m exam e m ais acu rad o d o p on to d e vista filosófico traz u m ce rto in cô m o d o : n ã o se e sta ria sim p le sm e n te con torn an d o o en fren tam en to d o p rob lem a, retiran -d o -se, n u m certo sen ti-d o, o p roverb ia l so fá -d a sa la ? Não seria a d elegação d e tod a a reflexão ao cam p o d a ética m era ren u n cia à d iscu ssão, evocan d o in volu n -tariam en te o p rim eiro Wittgen stein (o qu e n ão p osso fa la r, d e vo ca la r)? E p o r fa la r n isso, q u e ‘é tica’, ca ra p álid a?
É e ssa ta re fa e sp in h o sa q u e Sch ra m m a ta ca e m seu livro, o q u e torn a igu alm en te esp in h osa a tarefa d e resen h á-lo. Dad a a am p litu d e d os tem as ab ord a-d o s, o s a u to re s re cru ta a-d o s p o r Sch ra m m p a ra se u d iálogo (só o ín d ice on om ástico tem sete p ágin as), a va ried a d e d e a b o rd a gen s em p rega d a n a d iscu ssã o, co rre-se o risco d e a resen h a to rn a r-se tã o exten sa q u an to o livro em q u estão, o q u e, p or si só, já fala d e seu s m éritos. Corren d o, p ortan to, o risco d a sim p lifi-ca çã o excessiva , ten ta rei a p o n ta r o s gra n d es tra ço s d o trab alh o d e Sch ram m , esp eran d o n ão ser excessi-vam en te grosseiro n a tarefa.
da Com plexidade” (In trod u ção, p ágin a 11). Com efeito, esta d ecla ra çã o in tro d u tó ria resu m e a d eq u a d a -m en te o con teú d o d o livro.
Em p rim e iro lu ga r, Sch ra m m p ro p õ e u m a é tica n a tu ra l p a ra a sa ú d e – a d ve rtin d o q u e n ã o d e ve se r con fu n d id a com u m a ética n atu ralista –, ten d o com o b a se a d iscu ssã o so b re a co m p le xid a d e d o ca m p o, com ên fase n a visão d e Morin , p rop on d o a sín tese d e p rin cíp ios even tu alm en te tid os com o an tagôn icos, o d a qu alid ad e e o d a sacralid ad e d a vid a, ap oian d o-se e m Orte ga y Ga sse t, e n tre o u tro s. É d ign a d e n o ta a ten tativa d e ap roxim ação d e p on tos d e vista ap aren -te m e n -te d ísp a re s – d e re sto, u m d o s p o n to s fo r-te s d e ste tra b a lh o –, co m o o s d e Ka n t e Nie tzsch e, p o r exem p lo.
Ba se a d o n e ssa d e lim ita çã o, o a u to r e xa m in a o cam p o d a saú d e coletiva, d iscu tin d o sob re o sign ifi-cad o e a exten são d a ‘crise’ e, p or d ecorrên cia, sob re a p róp ria d efin ição d o cam p o. Posteriorm en te, faz-se o exam e d o con texto filosófico d esta crise, com u m a recap itu lação d etalh ad a d o d eb ate sob re o relativis-m o e o p ó s-relativis-m o d ern isrelativis-m o, situ a n d o a d eq u a d a relativis-m en te as d ificu ld ad es su rgid as p ela exten são d e p rin cíp ios relativistas ao cam p o d a ética. Por fim , as várias tram as tecid as ao lon go d o texto são p ostas etram con ju n to n o con fron to en tre as exigên cias con cretas d a saú d e d os su jeitos e as p ossib ilid ad es d e u m a ética n atu -ral tal com o p rop osta p elo au tor.
H á a lgu n s p o n to s q u e m ereceria m u m a d iscu s-são u m p ou co m ais ap u rad a: p or exem p lo, ao con trário d e Sch ram m (p. 116, n ota 36), n ão vejo Bu rtt con -sid e ra n d o n e ga tiva m e n te a s b a se s m e ta física s d o p e n sa m e n to, e a re visã o d a s co n se q ü ê n cia s d a d is-cu ssão p ós-m od ern a even tu alm en te faz u m a sim p li-fica çã o a lgo e xce ssiva d o s a u to re s critica d o s p o r Sch ram m . Por ou tro lad o, d ificilm en te se con segu irá d efen d er e exp or u m a tese sem in correr n esse risco, ain d a assim , creio q u e o ú ltim o p on to em p articu lar m ereceria talvez u m a am p liação d e foco. Ao restrin -gir-se a o d e b a te filo só fico n u m se n tid o e strito, Sch ram m p rescin d iu d e au tores – com o Boaven tu ra d e Sou za San tos, p or exem p lo – qu e fazem u m a leitu -ra b a sta n te origin a l d essa p rob lem á tica , a p on ta n d o ru m os in ovad ores p ara as Ciên cias Sociais, com con -se q ü ê n cia s ta m b é m p a ra n o sso ca m p o e sp e cífico. Deixo aqu i esse registro, p ossivelm en te com o d esafio p ara Sch ram m ab ord ar em seu p róxim o trab alh o.
De q u alq u er form a, é u m trab alh o d e referên cia, in ovad or e corajoso, q u e traz p ara a fren te d o d eb ate u m a q u estão fu n d am en tal con ven ien tem en te d eixa-d a em su sp en so n o cam p o eixa-d a saú eixa-d e coletiva. Esp ero q u e a in terven ção d e Sch ram m n essa d iscu ssão p ro-p icie o e xa m e d a s q u e stõ e s é tica s n a sa ú d e co m o m esm o rigor q u e a s cogn itivo-ep istem ológica s vêm sen d o tratad as.
Ken n eth Roch el d e Cam argo Jr. In stitu to d e Med icin a Social
Un iversid ad e d o Estad o d o Rio d e Jan eiro Rio d e Jan eiro, RJ, Brasil
EN TRE IN CERTEZAS E CON TRADIÇÕES. PRÁTI-CAS REPRO DUTIVAS EN TRE M ULHERES DAS COM UNIDADES ECLESIAIS DE BASE DA IGREJA CATÓLICA. Lúcia Ribeiro e Solange Luçan. Rio de Janeiro: Nau Editora, 1997. 154 pp.
ISBN 85-85936-18-5
O livro p u b licad o p or Lú cia Rib eiro e Solan ge Lu çan ap resen ta u m a sín tese d os resu ltad os d e u m a p esqu i-sa re a liza d a co m m u lh e re s d a s Co m u n id a d e s Ecle-siais d e Base (Ceb s) d e Nova Igu açu . As Ceb s corresp on d em a u m a excorresp eriên cia in ovad ora q u e vem sen -d o -d esen volvi-d a n o âm b ito católico. O ob jetivo -d o es-tu d o foi con h ecer as p ráticas sexu ais e rep rod u tivas d essas m u lh eres, b em com o os valores q u e as con fi-gu ram e orien tam . As au toras p reten d iam verificar d e q u e form a tais p ráticas e valores se articu lavam com a s n orm a s esta b elecid a s p ela d ou trin a d a Igreja Ca -tólica. A p esqu isa foi d esen volvid a n a d iocese d e No-va Igu a çu (n o cen tro -su l d o Esta d o d o Rio d e Ja n ei-ro), d e ab ril d e 1993 a m arço d e 1995. Foram en trevis-tad as 265 m u lh eres q u e tin h am u m a efetiva atu ação n as ativid ad es d as Ceb s.
Na p rim eira p arte d o livro, as au toras situ aram a sexu alid ad e e a rep rod u ção n o p rocesso d e tran sfor-m ação sócio-cu ltu ral d as ú ltisfor-m as d écad as e a forsfor-m a com o a Igreja Ca tólica e a s Ceb s se in serem n ele. As au toras afirm am qu e, den tro da Igreja Católica, é p os-sível d istin gu ir p elo m en os q u atro tip os d e d iscu rsos q u e exp ressa m a d o u trin a m o ra l: o d a h iera rq u ia , o teológico, o p astoral e o dos fiéis. Existem diferen ças e coin cidên cias en tre os discu rsos e n en h u m deles é es-tático. As Ceb s são form ad as p or m em b ros d os seto-res p op u laseto-res, exp seto-ressam b asicam en te u m a n ova for-m a d e ser Igreja e se caracterizafor-m tan to p ela in tegra-çã o en tre o religio so e o so cia l (‘u n iã o d e fé e vid a’), q u an to p elo com p rom isso com a tran sform ação so-cial. Su a vivên cia se b aseia n a p articip ação d os leigos n o ap ostolad o h ierárq u ico d a Igreja Católica, en tre-tan to esta ab ertu ra n ão se ap lica ao âm b ito d o social e rep rod u tivo, con sid erad o p arte d a vid a p rivad a.
A p articip ação d as m u lh eres n as Ceb s é exp ressi-vam en te m aior qu e a d os h om en s, sob retu d o n as ati-vid ad es organ izad as p ela p róp ria com u n id ad e, tod a-via su a p articip ação é m en or n os p ostos d e d ireção.
No s ca p ítu lo s q u e segu em , sã o a p resen ta d o s o s re su lta d o s, p rim e iro so b re a lgu m a s ca ra cte rística s d as m u lh eres (p or exem p lo, id ad e, escolarid ad e e es-tru tu ra fa m ilia r), b em co m o so b re su a s p rá tica s sexu a is e rep ro d u tiva s. A segu ir, a p resen ta se a exp e -riê n cia d e p a rticip a çã o d a s m u lh e re s n a s Ce b s e a form a com o articu lam seu con h ecim en to d a d ou tri-n a eclesial com as p ráticas sexu ais e rep rod u tivas. Na ú ltim a p arte, são ap resen tad as as con clu sões. Com o an exo, in clu i-se u m a b reve d escrição d a m etod ologia e o qu estion ário u tilizad o.
61,5% d e 13 o u 66,7% d e 3 n ã o sign ifica n a d a ). Ao ap resen tar os resu ltad os, as au toras com p aram as Ta-b elas 1, 2 e 3 e falam d e “m ais sign ificativa”, sem , n o en tan to, h aver n as tab elas algu m a in d icação d o teste estatístico ap licad o. Esse p rob lem a se rep ete ao lon -go d os d ois cap ítu los sob re resu ltad os.
Tam b ém d ificu lta a leitu ra d as tab elas o n om e d e algu m as variáveis in d ep en d en tes. Por exem p lo, Faixa etária – I – an os( Ta b e la 1) e Faix a etária – II – an os
(Tab ela 4): n ão fica claro p or q u e se u sam d iferen tes ca tego ria s p a ra id a d e ( Ta b ela s 1 e 4) e esco la rid a d e ( Ta b ela s 3 e 14). Fa lta sistem a tiza çã o a o a p resen ta r os d ad os, p orqu e se fala d e faixa etária (Tab ela 1) e d e cla sse d e id a d e (Ta b e la 13). Na Ta b e la 10, ta m b é m n ão fica claro o q u e sign ifica “Id ad e d a 1au n
ião/Ca-sam en to por escolaridade”.
Os títu lo s d e vá rio s grá fico s (20 a 25, p o r exem -p lo ) e st ã o e rra d o s. A va riá ve l d e -p e n d e n t e é u so d e a n tico n cep cio n a is, p o rta n to d eterm in a d a p elo n ú -m ero d e filh o s, esco la rid a d e, etc. Po r exe-m p lo, o tí-tu lo correto d a Tab ela 20 é “Uso d e m étod os an ticon -cep cion ais segu n d o n ú m ero d e filh os”. A Ta b ela 13 é co n fu sa : p o r q u e m é d ia s co m t a n t o s d e cim a is (a t é qu atro)?
Ao co m e n ta r o Grá fico 41, a s a u to ra s a firm a m qu e “a m aior parte (45%) das m u lh eres com experiên -cias d e aborto o aceita só em casos esp eciais”. No en -tan to, esta é a m aior p orcen tagem e n ão a m aior p ar-te (qu e seria m ais d a m etad e d as m u lh eres).
Ao a p re se n ta r re su lta d o s so b re a re la çã o co m a Igreja Católica, as tab elas m ostram ab reviatu ras q u e n ã o se e n te n d e m (p o r e xe m p lo, Ta b e la s 22, 23, 24). Na p ágin a 101, fala-se d e tip o d e p articip ação e tip o d e m u lh eres (taxa ou grau ), o q u e n ão está claro n as tab elas.
Ao an alisar a p orcen tagem d e m u lh eres com liga-d u ra liga-d e trom p as, segu n liga-d o con h ecim en to liga-d a liga-d ou tri-n a, as au toras esqu ecem d e cotri-n sid erar se, etri-n tre as es-te riliza d a s, h á u m m a io r n ú m e ro d e m u lh e re s d e m ais id ad e, com m ais filh os ou qu e tiveram p arto p or cesárea. Estas variáveis, e n ão sim p lesm en te o fato d e con h ecer ou n ão a d ou trin a d a Igreja, (Gráfico 51) p o-d eriam ser a exp licação p ara o p orq u ê o-d e terem liga-d o as trom p as. Não é esclareciliga-d o com o foi con stru í-do o ín dice de con h ecim en to da í-dou trin a (Gráfico 55). Nas con clu sões, esp era-se qu e seja feita u m a an á-lise d e seu s resu ltad os, b asean d o-se em u m con texto n o q u al está in serid a a am ostra estu d ad a, en tretan to a s a u to ra s segu em a p resen ta n d o resu lta d o s, d iscu -tin d o, p or exem p lo, a qu estão d a m atern id ad e, o qu e n ão tin h a sid o ap resen tad o an tes.
O con h ecim en to d e m étod os an ticon cep cion ais n ão in d ica n ecessariam en te u m a p reocu p ação exp lí-cita com a regu lação d a p róp ria fecu n d id ad e. As p os-síveis fon tes d e in form ação são m u itas, e as m u lh eres p od em ter tid o a cesso a ela s p or a ca so e n ã o p or te-rem p rocu rad o se in form ar.
As a u to ra s a p re se n ta m m a is a n á lise s d o q u e o in icialm en te p rop osto, in clu in d o com p arações en tre gru p os, o qu e n ão faz p arte d os ob jetivos d o livro. Ao ler o s resu lta d o s e p a rte d a co n clu sã o, tem se a im -p ressão d e q u e foram realizad as en trevistas em -p ro-fu n d id ad e, u m a vez q u e as au toras ap resen tam u m a a n á lise d e d a d os m a is d eta lh a d a d o q u e u m a en tre-vista fech ad a con segu e cap tar.
Resu m in d o, este p o d eria ter sid o u m livro in te-ressa n te e escla reced o r. In felizm en te, a a n á lise d o s
d ad os é con fu sa e às vezes errad a. A ap resen tação d os resu ltad os é can sativa d e ler, as tab elas e gráficos são d e m á qu alid ad e. As au toras n ão alcan çaram seu s ob -jetivos.
Ellen Hard y
Dep artam en to d e Tocogin ecologia Un iversid ad e Estad u al d e Cam p in as Cam p in as, SP, Brasil
N OBRES E AN JOS: UM ESTUDO DE TÓXICOS E HIERARQ UIA. Gilberto Velho, Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas, 1998. 216 pp.
ISBN 85-225-0239-0
Nobres e An josé a ed ição d a tese d e d ou toram en to d e Gilb erto Velh o, d efen d id a em 1975. Com o o au tor re-vela, é u m estu d o qu e b u sca am p liar o con h ecim en to d a s ch a m a d a s ‘ca m a d a s m éd ia s’ u rb a n a s, p ro p o sta q u e já vin h a co n stru in d o d e sd e su a d isse rta çã o d e m estrad o, com o estu d o d os w h ite-collarcop acab a -n e-n ses. Nessa trajetória, elege com o tem ática os esti-los d e vid a e visões d e m u n d o con sid erad os p ela so-cied ad e com o ‘an orm ais’ ou tran sgressores. Su a len te b u sca e n fo ca r a re la çã o e n tre ‘ca m a d a s m é d ia s’ e ‘d esvio’. Op ta, assim , com o estratégia d e in vestigação, p elo u n iverso d o u so d e tóxicos, d efin id o com o cam -p o d e vivên cias d e ilegalid ad e e clan d estin id ad e. Perceb ese, p orta n to, q u e, p or m otivos óbvios d e segu -ran ça p essoal d o au tor e d e seu s in form an tes, tal es-tu d o, escrito n o au ge d a d itad u ra b rasileira, p recisou n ão ser p u b licad o n a ép oca.
Ve lh o tra b a lh a rá co m d o is gru p o s a o lo n go d e d ois an os (1972 a 1974). O p rim eiro, d e ad u ltos d e 25 a 35 a n o s, e o se gu n d o, d e a d o le sce n te s d e 13 a 25 an os. Qu estion a e relativiza, d esd e a in trod u ção, em qu e m ed id a o con ceito d e gru p o realm en te trad u z al-gu m a id en tid ad e e solid aried ad e en tre seu s m em b ros (o q u e seria reco n h ecível n u m p rim eiro p la n o, p ela con stru ção d e u m a lin gu agem p róp ria e u m rep ertó-rio d e có d igo s, isto é, u m “cam p o d e com u n icação e in teração” p e cu lia r). Na re a lid a d e, re co n h e ce u m a im en sa h eterogen eid ad e n este u n iverso, d elim itan d o vários estilos d e vid a. Por ou tro lad o, p rop õe-se a d is-cu tir a té q u e p o n to o u so d e tó xico s cr ia elem en to s d e id en tid ad e d en tro d o gru p o e lu gares p eran te a so-cied ad e.
O p rim eiro gru p o é d efin id o com o u m a “roda in -telectu al-artístico-boêm ia”. Ne sse u n ive rso a m p lo, Velh o id en tificará três verten tes qu e exp ressariam vi-sões d e m u n d o d istin tas, as qu ais ele classifica com o “esqu erd ista”, “boêm ia” e “van gu ard ista aristocrati
-zan te”. Seu gru p o d e in vestigação etn ográfica será es-te ú ltim o. A ca ra ces-te riza çã o d e ses-te gru p o d e se n h a o
ren ú ren cias p ara ob ter os recu rsos ecoren ôm icos ren ecessá -rio s; 4) o scila çã o en tre u m a rigid ez d e d esem p en h o d e p ap éis sexu ais e u m a p reten sa igu ald ad e en tre h o-m en s e o-m u lh eres; 5) con stan te referên cia ao teo-m a d a m u d an ça n os m ais d istin tos con textos (trab alh o, p ro-je to d e vid a , a m iza d e, re la çõ e s a m o ro sa s, e tc.); 6) a ce n tu a d a a n sie d a d e d e co rre n te d e sta p e rsp e ctiva in d ivid u a lista , a lia d a à s cob ra n ça s d e cria tivid a d e e m u d an ças, d e ser au tên tico e ao m esm o tem p o ‘ed u -cad o e fin o’.
O au tor ap on ta q u e h avia en tre esses in d ivíd u os u m a exp eriên cia com u m d e p erten cer a fam ílias com u m a certa ‘cu ltu ra d e b erço’ e qu e ascen d eram social-m en te n as ú ltisocial-m as gerações (esp ecialsocial-m en te p ós-64). Essa o rige m e a lu ta p e la m a n u te n çã o d e sse statu s, su gere o au tor, p od eria ser a b ase p ara a con stitu ição d e u m a visão d e m u n d o e d e u m eth oscom u m .
O u so d o s tó xico s é e n fa tiza d o n o ca p ítu lo 3, q u an d o o au tor rem on ta a trajetória d o gru p o n a ex-p e rim e n ta çã o co m a s d ro ga s: d o á lco o l, m a co n h a , cocaín a ao ácid o. Relata os d istin tos p ad rões d e u so a sso cia d o s a ca d a tó xico, se ja m a q u e le s visto s p e lo gru p o com o socializad ores (a m acon h a), ou com o in -d ivd u alistas (a cocaín a). Su a n arrativa traz as am b igü id ad es d os valores d e afirm ação d o gru p o, oscilan -d o en tre a p ositivi-d a -d e -d o u so -d o tóxico com o m eio d e a u tocon h ecim en to e m u d a n ça , à estigm a tiza çã o d a figu ra d o d ep en d en te, d o ‘viciad o’. A op ção p or d e-te rm in a d o tip o d e d ro ga e a fre q ü ê n cia d e se u u so con stitu íam u m a fron teira, u m cam p o d e d esvio p ara o p róp rio gru p o. Velh o p erceb e u m a h ierarqu ia d e va-lores qu e regu lava o u so e a escolh a d o tóxico. Assim , fu m a r m a co n h a ‘a b ria a ca b e ça’, e xp e rim e n ta r o u u sa r so cia lm e n te co ca ín a o u á cid o e ra m e xp e riê n -cia s, a té ce rto p o n to, n e ce ssá ria s a o a u to co n h e ci-m en to, à afirci-m ação d e u ci-m a au ten ticid ad e e van gu ar-d a. Con tu ar-d o, o u so ar-d e tóxicos era m alvisto se ab alas-se ou tras referên cias con stitu id oras d o eth osd o gru -p o, ta is co m o te r u m a b o a vid a , d is-p o r d e re cu rso s p ara viajar e freqü en tar lu gares sofisticad os, ‘n ão p er-d er a lin h a’, etc. Ha via , p orta n to, u m con trole socia l in tern o e u m a atrib u ição d e d esvio, h ierarqu icam en -te con stru íd a: d o ‘d oid ão’ (ain d a com certo ch arm e) ao viciad o e d oen te.
A visão p olítica d esse gru p o se d esen h ou a p artir d e algu m as exp eriên cias d e p articip ação n a ch am ad a esqu erda até os an os de 64 e foi m arcada p or u m cres-cen te ab an d on o d essa m ilitân cia p ós-golp e (u m a fase ‘su p erad a’ n as su as b iografias). Um gran d e d efasen -can tam en to com o d iscu rso p olítico revolu cion ário e co m a s p rá tica s d a esq u erd a (visto s co m o a u to ritá -rios e m an iqu eístas), associad o ao m ed o con creto d e rep ressão m ilitar teriam forjad o n esse gru p o u m d e-sin teresse ativo p ela p articip ação p olítica (com m aior o u m en o r gra u d e cu lp a ). Em co n tra p a rtid a , p erce-b eu -se u m a valorização d a id en tid ad e com o d iscu r-so artístico e d as ‘revolu ções in d ivid u ais’, feitas p elas m u d an ças d e cad a in d ivíd u o em su a p róp ria vid a.
Os adolescen tes do segu n do gru p o, tam bém id en -tificad os com o ten d o a m esm a origem fam iliar e so-cial d os van gu ard istas-aristocratizan tes, tin h am in te-resses p róp rios à su a geração, tais com o o su rf, m ú si-ca p op am erisi-can a, p raia e sh ows d e rock. Seu en vol-vim e n to co m o co n su m o d e tó xico s, ge ra lm e n te a m acon h a, era m ais in ten so e d em arcava o recon h eci-m en to d e seu s seeci-m elh an tes, fu n cion an d o coeci-m o ele-m en to d iferen ciad or d os ‘caretas’. Coele-m o d ep en d iaele-m
d e m esad as, o acesso a tóxicos m ais caros, com o cocaín a, era d ificu ltad o (além d a d escon fian ça qu e sen -tia m so b re se u s p o ssíve is e fe ito s). Na tu ra lm e n te, o m e d o d e tó xico s q u e ge ra ria m d e sco n tro le físico e ve rb a l, ta l q u a l o m a n d rix (cita d o co m o d e u so d o gru p o ), p ro d u zia u m a a titu d e d e co n tro le d o gru p o em relação ao seu u so, caso con trário ‘d aria b an d eira’.
Este gru p o, co m o o d o s a d u lto s, revelo u lim ites b em d em arcad os em relação a u m su p osto com u n i-tarism o n o in teragir com ou tros gru p os ou in d ivíd u os con su m id ores d e tóxicos. Assim , as ocasiões d e p rová vel ‘m istu ra’ co m o u tro s joven s d e zo n a n o rte fo -ram evitad as, revelan d o u m a p ercep ção classificató-ria e seletiva en tre ‘n ós’ e os ‘ou tros’ (b asead a, sob re-tu d o, n o fato d e se p erten cer a estratos sociais). O u so gru p al d e tóxicos geralm en te se d ava em ocasiões co-m o as festas ou eco-m esp aços p ú b licos, coco-m o as p raias e os poin ts.
O eth ose o eid osd este gru p o se exp ressariam n a valorização d o corp o, n a d esvalorização d a verb aliza-çã o, n a p re o cu p a aliza-çã o co m a e sté tica co m o a trib u to e ró tico -se n su a l, n a in te n sa e xp e rim e n ta çã o se xu a l gru p al, d efin id os n u m h ed on ism o viven ciad o a p artir d o sexo, tóxicos e esp ortes.
O ca rá ter ‘d esvia n te’ d esses joven s revela r-se-ia n u m a fo rte re p u lsa a u m a m o ra l d e p ro d u tivid a d e, seja n o u n iverso d o tra b a lh o, seja n o u n iverso esco-la r. Esta ria m b a sica m en te orien ta d os p a ra o p ra zer, sem cu lp as, n egan d o-se a qu aisqu er estru tu ras d e ro-tin a ou d e ord em . Tal ‘d esvio’ era, via d e regra, fon te d e in ten so con flito fam iliar. A p ersp ectiva d e fru stra-çã o d a s e xp e cta tiva s fa m ilia re s p o d e ria a té m e sm o d esen ca d ea r a titu d es r igo ro sa s, co m o a in ter n a çã o em clín ica s p siq u iá trica s. O ‘d esvio’ p o d eria ser, em ú ltim a in stân cia, tratad o com o d oen ça.
A forte p ressão fam iliar e a ‘sem iclan d estin id ad e’ d esses joven s refo rça va a im p o rtâ n cia d o gru p o em su as vid as.
O con h ecim en to p olítico d este gru p o era d e d e-sin form ação e d ee-sin teresse gen eralizad os. Por serem m ais joven s, n ão h avia qu aisqu er citações em p artici-p ações artici-p olíticas n a d écad a d e 60, ou m esm o n a d e 70. Desfru tavam a p olítica d o ‘viva e d eixe viver’, p rocu -ran d o n ão p olem izar, d esfru tan d o a vid a sem d esgas-tes. Por ou tro lad o, ach avam u m a total ‘caretice’ a vi-d a m ilitar e tin h am h orror à p olícia. Desen volveram , in clu sive, estratégias d e recon h ecim en to e evitação à rep ressão p olicial.
Com p arativam en te, esses d ois gru p os p erten ce-ria m a u m gru p o d e statu sco m u m (a risto cra cia d e estratos m éd ios), q u e se ap oiava n u m a situ ação eco-n ôm ica p rivilegia d a e cód igos esp ecíficos d e p restí-gio e h on ra social. Em b ora p artilh assem d e eth osd i-feren ciad os, Velh o d efen d e a existên cia d e p on tos d e con tato en tre am b os, tais com o o u so d e tóxicos e u m “desvio em relação à cu ltu ra dom in an te”.
Ain d a q u e n a con clu são e em algu m as ou tras ci-tações n o corp o d o livro o au tor b u sq u e relativizar a atrib u ição social d e d esvian te aos in d ivíd u os d o gru -p o d e a d u lto s, e sta ê n fa se se e sva n e ce q u a n d o, e m m u itas ocasiões, recon h ece o caráter grad ativam en te m ais con servad or d esses in d ivíd u os aos p ad rões fa-m iliares d e origefa-m (referên cia à p róp ria atrib u ição d e d esvio ). Se a a n co ra gem d o d esvio é p ela n ega çã o a u m a m oral d om in an te d e p rod u tivid ad e, tais in d iví-d u o s iví-d e m o n stra ra m te r vá rio s o u tro s re cu rso s (iví-d e
ilia-res), qu e os in d u lgen ciavam a u m a cob ran ça m ais ri-gorosa d o d esem p en h o social. Por ou tro lad o, o texto gan h a força q u an d o in veste n o u n iverso d os ad oles-cen tes, m ais claram en te id en tificad os p elas fam ílias e p ela socied ad e geral com o ‘d esvian tes’. Ao con trário d o p rim eiro gru p o, o u so d e tóxicos é elem en to fu n d am en tal p ara a con stitu ição d e u m a id en tid ad e gru -p a l e d efin id o r d e su a situ a çã o d esvia n te. Co n tu d o, ta m b é m d isp õ e m d e re cu rso s d e statu sp a ra e vita r u m a p re ssã o m a is vio le n ta e m re la çã o a o se u co m -p ortam en to d esvian te. Além d isso, a situ ação d e ad o-lescen te colocava-os n u m cam p o am b ígu o, en tre re-ceb er com p lacên cias, p ois é ‘u m a fase qu e p assa’, e já in d icia r fru stra ções à s exp ecta tiva s d e d esem p en h o gerad as p or su a fam ília, d esen cad ean d o p u n ições se-vera s p a ra corrigir a tem p o o com p orta m en to ‘m a r-gin al’.
O livro d e Velh o, além d e ser u m a leitu ra extrem a-m e n te a gra d á ve l, é u a-m d o cu a-m e n to p re cio so p a ra o estu d o d os estilos d e vid a d as d en om in ad as ‘cam ad as m éd ias’. Em b ora referen ciad o a u m p eríod o d eterm i-n ad o, seu trab alh o i-n ão p od e ser coi-n sid erad o d atad o, a in d a q u e co n stitu a va lio so te ste m u n h o h istó rico. Sem d ú vid a, os eth osd escritos p rovavelm en te se d i-fe re n cia ra m a o lo n go d a s m u ita s tra n sfo rm a çõ e s ocorrid as n estes ú ltim os 24 an os. Mas o con vite feito p o r Ve lh o a o a p ro fu n d a m e n to d e ste u n ive rso co m p lexo d a s ‘ca m a d a s m éd ia s’ tra d u z u m d esa fio à in -terp retação etn ográfica e u m a p ista ao qu ad ro d e va-lores e m otiva ções d a ‘elite’ a ca d êm ica e in telectu a l carioca, qu içá b rasileira.
Co n tu d o, a o se ce n tra r n a ca te go ria ‘d e svio’, o texto revela a su a vin cu la çã o co m a tra d içã o a ca d ê-m ica d o s a n o s 70. Po rta n to, a su a le itu ra co n vid a a u m a reflexão sob re a atu alid ad e d essa categoria e ao q u e ela rem ete, seja n a trad ição d as ciên cias sociais, seja n a realid ad e d os an os 90.
Su ely F. Deslan d es In stitu to Fern an d es Figu eira/
Cen tro Latin o-Am erican o d e Estu d os d e Violên cia em Saú d e Fu n d ação Oswald o Cru z
Rio d e Jan eiro, RJ, Brasil
ÉTICA E SAÚDE: Q UESTÕ ES ÉTICAS, DEO N -TOLÓGICAS E LEGAIS, TOM ADA DE DECISÕES, AUTON OM IA E DIREITOS DO PACIEN TE, ESTU-DO DE CASOS. Paulo Antonio de Carvalho For-tes, São Paulo: Editora Pedagógica e Universitá-ria. 520 pp.
ISBN 85-12480-300
O livro Ética e Saú d e, d e Pa u lo An tô n io d e Ca rva lh o Fortes, p u b licad o p ela Ed itora Ped agógica e Un iversi-tária (E.P.U.), p rop õe-se a orien tar estu d an tes e p ro-fissio n a is d e sa ú d e a re sp e ito d e q u e stõ e s é tica s, d eon tológicas e legais q u e se ap resen tam n a p rática d os serviços d e saú d e. A crescen te d esu m an ização d a assistên cia à saú d e é u m a con statação ab ord ad a in i-cialm en te p elo au tor e ju stifica a atu alid ad e d o tem a e d a in iciativa d e d ivu lgá-lo en tre aqu eles qu e são ou serã o o s resp o n sá veis p ela s a çõ es d e sa ú d e n o co ti-d ian o ti-d os serviços.
Ap esa r d e a sa ú d e ser u m d ireito co n stitu cio n a l form al, as p olíticas econ ôm icas e sociais d o País n ão o con cretizam efetivam en te. Esp ecialm en te as in sti-tu ições d e assistên cia à saú d e vin cu lad as ao Sistem a Ún ico d e Saú d e (SUS) são p alco d e con stan tes situ a ções d e d esresp eito à d ign id ad e h u m an a. No cap ítu -lo 1, são assin alad os exem p -los, com o a m orte d e p es-soas com p rob lem as ren ais crôn icos em Caru aru , d e id osos n a Clín ica San ta Gen oveva n o Rio d e Jan eiro, d e recém -n a scid o s n a s m a tern id a d es em Ro n d ô n ia e t a m b é m n o Rio d e Ja n e iro. Est a s fo ra m o co rrê n cias escan d alosas, d ivu lgad as p elos m eios d e com u -n ica çã o, q u e si-n a liza ra m co m o o d e sca so e -n e gli-gên cia co m a vid a sã o m o ed a co rren te n o s serviço s d e saú d e.
As p recárias con d ições m ateriais d a assistên cia, o s b a ixo s sa lá rio s, e xp lica m a p e n a s e m p a rte e n ã o ju stificam d e m od o algu m a cru eza com q u e p essoas d oen tes são tratad as cotid ian am en te. Coloca-se a n e-cessid a d e d e tra n sform a r a cu ltu ra p reva len te en tre os p rofission ais d e saú d e n o sen tid o d e serem ad ota-d os p rin cíp ios éticos qu e recon h eçam os ota-d ireitos ota-d os p acien tes e con trib u am p ara viab ilizar a h u m an iza -çã o d a a ssistê n cia à sa ú d e. Esse s p rin cíp io s é tico s, p orém , são d a resp on sab ilid ad e p essoal d e cad a p ro-fission al ou d evem ser im p ostos através d e n orm as? Com o é d efin id a n este sen tid o a ética?
O te rce iro ca p ítu lo re fe re -se à a u to n o m ia , d o p on to d e vista d o d ireito d os p acien tes à lib erd ad e d e escolh a n a relação com os p rofission ais e serviços d e sa ú d e. Au to n o m ia é o u tro co n ce ito co m p le xo, p o is trata d e u m a q u estão em q u e o con flito é in trín seco: a id éia d e au ton om ia n ão p od e estar d issociad a d a d e resp on sa b ilid a d e. Os in teresses in d ivid u a is n ã o p o-d e m se r p e n sa o-d o s o-d e sa rticu la o-d o s o-d o s o-d o co le tivo. Qu a is o s lim ite s d a a u to n o m ia ? “Resp eitar a p essoa au tôn om a pressu põe a aceitação do plu ralism o ético-social, característico de n osso tem po; é recon h ecer qu e cada pessoa possu i pon tos de vista e expectativas pró-prias qu an to a seu destin o, e qu e é ela qu em deve deli-berar e tom ar d ecisões segu in d o seu p róp rio p lan o d e vida e de ação, em basada em cren ças, aspirações e va-lores próprios, m esm o qu an do estes divirjam dos valo-res d os p rofission ais d e saú d e ou d os d om in an tes n a socied ad e”. Porém , esp ecificam en te n a assistên cia à saú d e, é d ifícil avaliar a com p etên cia d e u m a p essoa d oen te p ara tom ar d ecisões au tôn om as em d eterm i-n a d a s situ a ções. O a u tor exem p lifica d iscu tii-n d o ca-sos d e in d ivíd u os q u e sofrem d istú rb ios m en tais, ou red u ção tran sitória d a cap acid ad e d e au ton om ia. Co-m o se co lo ca Co-m o s liCo-m ites d a a u to n o Co-m ia n o ca so es-p e cífico d o s a d o le sce n te s? O q u e ca ra cte riza u m a co n d u ta p a te rn a lista ? A a p resen ta çã o d a s q u estõ es a tra vé s d e e stu d o s d e ca so s fa cilita a d iscu ssã o d e p rob lem as con cretos qu e ap arecem n o cotid ian o d os serviços d e saú d e.
Ou tro asp ecto ab ord ad o n o cap ítu lo 3 é o d ireito d e a p essoa con sen tir ou recu sar o qu e lh e é p rop osto e m te rm o s d e a çõ e s p re ve n tiva s e o u cu ra tiva s. O con sen tim en to d eve ser esclarecid o, isto é, requ er in -form ações ad equ ad as p ara qu e os p roced im en tos se-jam b em com p reen d id os. O d ireito à in form ação, co-m o b ase d e fu n d aco-m en tação d e d ecisões au tôn oco-m as, é o tem a ab ord ad o n o cap ítu lo 4. A característica éti-ca d a in fo rm a çã o p ressu p õ e fo rn ecê-la em p a d rõ es a ce ssíve is à co m p re e n sã o d o s p a cie n te s, n o q u e se re fe re ta n to a o s o b je tivo s e n a tu reza d o s p ro ce d im en tos, q u an to a seu s in con ven ien tes, riscos e con -seq ü ên cias. Diferen ças sociais e cu ltu rais se exp ressam n a lin gu agem u tilizad a p or p rofission ais d e saú -d e e seu s p acien tes. En tre forn ecer in form ação e fa-zê -lo se gu n d o a n e ce ssid a d e e ca ra cte rística s d a s p e sso a s q u e vã o u tilizá -la , h á u m a im p o rta n te d is-tâ n cia . Ultra p a ssa r e sta d isis-tâ n cia d e p e n d e d e u m m ovim en to ativo q u e d em an d a a atitu d e ética d e ca-d a p rofission al.
Ain d a n o cap ítu lo 4, são an alisad as as caracterís-tica s e im p o rtâ n cia d o p ro n tu á rio m éd ico co m o es-p aço oficial d e registro d e in form ações a reses-p eito d os cu id ad os p restad os ao p acien te. Já o d ireito à p rivacid arivacid e rivacid a in form ação é trab alh arivacid a n o cap ítu lo segu in -te. Co m o se co n figu ra o se gre d o p ro fissio n a l co m o resp eito a o d ireito à p riva cid a d e? E a viola çã o d este segred o com o in fração legal? Em q u e casos a q u eb ra d e sigilo se ju stifica ética e legalm en te? Qu al o p ap el d a ad m in istração d os serviços n a garan tia d a p rivaci-d arivaci-d e rivaci-d os p acien tes? Além rivaci-d essas qu estões, este cap í-tu lo fala sob re a garan tia d e sigilo n a organ ização d e sistem a s crescen tem en te in fo rm a tiza d o s e so b re a s qu estões d eon tológicas vin cu lad as ao segred o.
O d ire ito a o so co rro n a s situ a çõ e s d e risco im i-n ei-n te d e vid a é tratad o em segu id a, i-n o cap ítu lo 6. As situ a çõ es q u e ca ra cteriza m o m issã o d e so co rro sã o d efin id as e trab alh ad as com b ase em estu d os d e
ca-sos. A falta d e vagas em u m h osp ital n ão ju stifica a re-cu sa em p restar assistên cia a algu ém em p erigo im i-n e i-n te ; a d e m o ra e m a te i-n d e r u m p e sso a e m e sta d o grave p od e equ ivaler à om issão d e socorro. O cap ítu -lo 7 se refere à lib erd ad e d e ir e vir o d ireito à livre - lo-com oçã o. Um a situ a çã o freq ü en te n o cotid ia n o d os serviços são as altas a p ed id o d os p acien tes, con trárias a su a avaliação clín ica. Com o con sid erar em ca -d a caso o q u e con figu ra u m aten ta-d o à lib er-d a-d e -d e lo co m o çã o o u , in te rp re ta n d o d e o u tra fo rm a , u m a om issão d e socorro?
Fin a lm e n te, n o o ita vo e ú ltim o ca p ítu lo, o livro ab ord a a qu estão d a ética n as p esqu isas em seres h u -m an os. Tais p esqu isas se ju stifica-m p elo p rin cíp io d a b en eficên cia, q u e ob jetiva au m en tar o b em -estar d o ser h u m a n o. Po rém , esta é h isto rica m en te u m a d a s áreas qu e en volve d ilem as éticos d os m ais con trover-tid os. O au tor faz u m h istórico d os d ocu m en tos q u e b u sca ra m regu la m en ta r n orm a s ética s p a ra rea liza -ção d e p esq u isas em seres h u m an os, classifica os ti-p os d e ti-p esqu isa segu n d o o in teresse ou b en efício ti-p a-ra o p esq u isad o e ap resen ta os p rin cíp ios éticos q u e o rie n ta m a s a tivid a d e s d e p e sq u isa . A e q ü id a d e n a d istrib u içã o d o s resu lta d o s, o resp eito à a u to n o m ia d a s p e sso a s p e sq u isa d a s, a co n sid e ra çã o n ã o só d a b en eficên cia, m as tam b ém d a n ão-m aleficên cia d as in terven ções d u ran te a p esq u isa, as n orm as d eon to-lógicas n a realização d e p esq u isas são iten s ab ord a-d os n este cap ítu lo.
O livro sistem a tiza , a ssim , d e form a cla ra e sim -p les, in fo rm a çõ es so b re q u estõ es, -p ro ced im en to s e n orm as éticas p ara estu d an tes e p rofission ais d e saú -d e. Pa ra a lé m -d e ssa co n trib u içã o, ca b e a to -d o s n ó s e n vo lvid o s co m a p e sq u isa e fo rm a çã o d e re cu rso s h u m an os p ara saú d e ap rofu n d arm os a reflexão sob re com o viab ilizar a con stru ção d a au ton om ia e resp on -sa b ilid a d e d o s p ro fissio n a is, re fo rça n d o a o m e sm o tem p o a d os su jeitos (p acien tes) en volvid os n a rela-ção com os serviços d e saú d e.
Din a Czeresn ia
SYSTEM ATIC DATABASE O F DIPTERA O F THE AM ERICAS SOUTH OF THE UNITED STATES (FA-M ILY CULICIDAE). José Henrique Guimarães. São Paulo: Plêiade/ Fapesp, 1997. 286 pp.
Ao efetu a rm o s u m a rá p id a revisã o em a lgu n s livro s d e p a ra sito lo gia , irem o s d ep a ra r co m u m a ga m a d e d o e n ça s tra n sm itid a s p o r ve to re s, se n d o a m a io ria d estes con stitu íd a p or in setos p erten cen tes à ord em Dip te ra . Aí e n co n tra m -se im p o rta n te s ve to re s d e d oen ças d e gran d e im p acto social e econ ôm ico, tais com o: fila riose, d en gu e e m a lá ria . Porém , esses três exem p los d e p arasitoses n ão foram d ad os p or acaso. Seu s vetores Cu lex qu in qu efastiatu s, Aed es aegyp ti e
An op h elessp p., resp ectivam en te, estão classificad os n a fam ília Cu licid ae, q u e, p ossivelm en te, con stitu i o gru p o d e d íp tero s co m o m a io r n ú m ero d e esp écies d e in teresse ep id em iológico.
O livro d e José H. Gu im arães ab ord a ju stam en te esse gru p o, trazen d o u m a gran d e con trib u ição p ara a p e sq u isa b io ló gica so b re o s cu licíd e o s. A o b ra e m q u e stã o, sistem á tica , u m ca tá lo go b ib lio grá fico em b iologia, traz d ad os fu n d am en tais p ara a localização d e in form ações sob re cu licíd eos n eotrop icais.
Na p rim eira p arte d o livro, en con tra-se u m b reve com en tário sob re a situ ação e organ ização d esse ta
-xon. Assim , o a u tor rela ta o recon h ecim en to e orga-n ização d as su b fam ílias Aorga-n op h eliorga-n ae, Toxorh yorga-n ch iti-n ae e Cu liciiti-n ae, com su as resp ectivas trib os, gêiti-n eros e su b gên eros, além d e 13 gên eros d e d istrib u ição ex-clu sivam en te n eotrop ical. Logo ap ós, h á u m a relação d e referên cias b ib liográficas sob re Cu licid ae, organ i-zad as p or assu n tos: b iologia, m orfologia, taxon om ia, p u b lica çõ e s ge ra is d e p a íse s d a s Am é rica s d o Su l e Cen tral, b em com o catálogos, ch eck listse estu d os re-gion ais.
Já d e in ício, o le ito r e n co n tra rá re fe rê n cia s q u e p o d e m se r d e e xtre m a u tilid a d e p a ra se u e stu d o. Con tu d o, o in teresse d e q u em estiver con su ltan d o o ca tá logo p od e ser m a is esp ecífico, com o, p or exem -p lo, a es-p écie Aed es aegyp ti, d even d o, en tã o, p a ssa r p ara a segu n d a p arte d o livro, on d e en con trará, ap ós b u sca n o ín d ice rem issivo, u m a gam a d e referên cias sob re a su b fam ília, gên ero, su b gên ero e esp écie. Tais referên cias p od em ser relativas à d istrib u ição, taxo-n om ia, b iologia, revisão, valid ação d o taxo-n om e e getaxo-n éti-ca , d en tre o u tra s. Na verd a d e, a s referên cia s d a p ri-m e ira e se gu n d a p a rte s d o livro, so b re a s q u a is co-m en taco-m os aqu i, são citações (au tor e an o), en con trad as n o fin al trad o catálogo ju n tam en te com as referên -cias com p letas d as p u b licações m ais im p ortan tes p a-ra su a p esqu isa.
Alé m d o e xte n so le va n ta m e n to b ib lio grá fico, o au tor teve o cu id ad o d e in clu ir u m glossário d e ab re-viações u tilizad as, facilitan d o a u tilização d o catálo-go e au xilian d o o p esqu isad or a se fam iliarizar com a n om en clatu ra.
De acord o com o exp osto, o livro d e J. H. Gu im a-rã e s é u m a im p o rta n te re fe rê n cia p a ra a q u e le s q u e estão realizan d o ou q u e irão realizar p esq u isa sob re cu licíd eo s. Ap esa r d e, a tu a lm en te, existirem o u tra s p ossib ilid ad es d e se efetu arem levan tam en tos b ib lio-gráficos, seja con su ltan d o b ases d e d ad os in form ati-za d a s, seja em ca tá lo go s eletrô n ico s d e b ib lio teca s, esse livro n ão d eve ser d escartad o. Ain d a q u e as n o-va s fo rm a s d e a cesso n o s p erm ita m en co n tra r, co m gra n d e fa cilid a d e, o s m a is recen tes a rtigo s p u b lica
-d os, o livro -d e J. H. Gu im arães in clu i u m a relação -d e tra b a lh os, m u itos d os q u a is con sid era d os clá ssicos, n ão só d e d écad as an teriores, m as tam b ém d o sécu lo p assad o, qu e n ão são en con trad os n as m od ern as b a-ses d e d ad os.
In fe lizm e n te, a q u a lid a d e grá fica d e sse im p o r-tan te trab alh o fica a d esejar. O leitor irá d efron tar-se com u m livro cu ja q u alid ad e d e im p ressão varia en tre a s p á gin a s, esta n d o a lgu m a s extrem a m en te cla -ras, além en con trar p ágin as colad as e com cortes er-ra d o s. Ou tro ssim , o livro n ã o p o ssu i ISBN (In tern a
-tion al Stan dard Book Nu m ber), n ú m ero essen cial qu e in form a o p aís, ed itora, títu lo e ou tras id en tificações sob re a ob ra, facilitan d o o acesso à p u b licação. Ap esar d essas falh as técn icas d e im p ressão e acab am en -to, a o b ra é fu n d a m en ta l p a ra o s q u e têm in teresse em cu licíd eos, q u er seja voltad o p ara os estu d os b á-sicos em b iologia e ecologia, ou em áreas ap licad as a ep id em iologia e con trole d e en d em ias.
Rein ald o S. d os San tos
