Geografía y salud:
temas y perspectivas en América Latina
Ge o g rap hy and he alth:
the me s and p e rsp e ctive s in Latin Ame rica
1 Cen tro de Estu dios de Salu d y Bien estar Hu m an o. Un iversid ad d e La Haban a. San Láz aro y L.
Mu n icíp io Plaz a d e la Revolu ción , Ciu d ad d e la Haban a, Cu ba. cesbh @com u h u h .cu
Lu isa Iñ igu ez Rojas 1
Abst ract Relation s betw een geograp h y an d h ealth h ave been recogn iz ed sin ce an cien t tim es. In vestigation of su ch relation s h as been ch aracterized by isolated an d scan t efforts. Th is article aim s to exp lore p oten tial lin k s betw een geograp h y’s th eoretical an d m eth od ological fram e of referen ce a n d k n ow led ge a n d in t erp ret a t ion of t h e p op u la t ion’s h ea lt h . It a p p roa ch es t h e a n -teced en ts of m ed ical or h ealth -related geograp h y an d th e u se of th e th eoretical an d m eth od olog-ical fram ew ork of geograp h ic sp ace, as w ell as id en tifyin g altern atives for its im p lem en tation . Fin ally, it raises several p oin ts relatin g to cu rren t d evelop m en t in th e relation s betw een geogra-p h y an d h ealth in Latin Am erica, as w ell as altern atives for su ch d evelogeogra-p m en t.
Key words Med ical Geograp h y; Geograp h ical Sp ace; Sp atial An alysis; Health
Resumen Las relacion es en tre la geografía y la salu d fu eron recon ocid as d esd e la An tigu ed ad . Esfu erz os aislad os e in con stan tes caracteriz an la in vestigación d e estas relacion es. El p resen te artícu lo tien e com o objetivo u n a exp loración d e las p oten cialid ad es d e articu lación d el referen -cial teórico y m etod ológico d e la geografía en el con ocim ien to y la in terp retación d e la salu d d e la p ob la ción . Ab ord a los a n t eced en t es d e la geogra fía m éd ica o d e la sa lu d , la u t iliz a ción d el m arco teórico-m etod ológico d el esp acio geográfico, e id en tifica las altern ativas p ara su op era-cion aliz ación . Por ú ltim o son colocad as algu n as reflex ion es acerca d el d esarrollo actu al d e las relacion es en tre la geografía y la salu d en Am érica Latin a, así com o las altern ativas d e su d esar-rollo.
Introducción
A p esa r d e q u e a ú n a so m b ra en a lgu n o s co n -texto s in stitu cio n a les, la rela ció n en tre la s Cien cias Geográficas y las Cien cias d e la Salu d , existe u n a a m p lia d o cu m en ta ció n q u e a rgu -m en ta esta a rticu la ció n d esd e lo s a lb o res d el sa b er h u m a n o. Du ra n te la m á s p rim a ria in teracción h om bren atu raleza y p rocu ran do esen cialm en te su b sistir, los h om b res fu eron crean -d o los m ecan ism os p ara i-d en tificar lo san o y lo p erju d icial.
Ocu p a d a siem p re en la d istrib u ción d e fe-n ó m efe-n o s y p ro ceso s, la geo gra fía , a p esa r d e los esfu erzos aislad os e in con stan tes, n o h a lo-gra d o in co rp o ra r la lectu ra d el esta d o b io p sicosocial d el h om b re com o u n a d e su s p reocu -p a cio n es cen tra les, en lo s d istin to s co n texto s region ales y n acion ales d on d e h a evolu cion a-d o y p articu larm en te en Latin oam erica.
La s ca u sa s in icia les p u d iera n a so cia rse a qu e in m ersa d u ran te largas d écad as en la d ico-tom ía en tre lo n atu ral y lo social o econ óm ico, en tre los “ism os” d e la d eterm in ación , la p osi-b ilid ad y la n ecesid ad , en tre la cu an tificación y la cu alificación , se d eb atió y aú n h oy se d eb ate en la b ú sq u ed a d e la ju sta m ed id a p a ra el co -n ocim ie-n to d e lo h u m a-n o y lo social.
¿Dón d e y cóm o se in scrib ían los gru p os h u m a n o s, en la la rga y p ro fu sa h isto ria d e estu -d ios geográficos region ales, u rb an os, agrarios y otros?. ¿Con segu ían id en tificar los p rob lem as e in qu ietu d es d e estos gru p os?.
Relacion ad o con estas in terrogan tes el geó-grafo fran cés Pau l Claval (1987) p lan teara q u e las ob servacion es qu e su s p rofesores h acían d e su s d iserta cion es y m em oria s, coin cid ía n con la s q u e él h iciese d esp u és co m o ca ted rá tico “n o se ven los h om b res y faltan los in stru m en -tos p ara ap reh en d erlos y articu lar los m od elos so cia les a lo s m o d elo s d el h o m b re”(Cla va l, 1987:242).
Un a con m oved ora sen ten cia d el em in en te geógrafo b rasileñ o Milton San tos reafirm a es-to s h ech o s: –“Destem p oraliz an d o el esp acio y desh u m an izán dolo, la geografía acabó por dar-le la esp ald a a su objeto y sien d o u n a viu d a d el espacio” (San tos, 1990:107).
Los antecedentes del tema y la geografía médica o de la salud
En la in ten sa fra gm en ta ció n h istó rica d e la Geografía ap arecieron d ireccion es q u e d e for-m a for-m ás o for-m en os d irecta se acercab an al tefor-m a d el b ien estar. La Geografía Hu m an a, d e la Po-b lación , UrPo-b an a, Ru ral, Histórica, Social,
Políti-ca y Cu ltu ra l, se im b riPolíti-ca b a n en u n a b o rro sa tram a con las su rgid as o reforzad as en las ú lti-m as d os d écad as tales colti-m o la d el Colti-m p ortam ien to, d el Gén ero, d e la Percep ció n , Hu ortam a -n ística y Am b ie-n tal.
Su gerid a in icialm en te com o u n a n u eva or-ga n iza ción d e la Geogra fía Hu m a n a , en la d éca d a d el 70 la Geo gra fía d el Bien esta r, p ro p o -n ía u -n e-n foq u e i-n tegrad or cap az d e b orrar las fron teras in n ecesariam en te in crem en tad as en -tre las d iscip lin as geográficas qu e ab ord ab an el tem a d el b ien estar h u m an o (Sm ith , 1980).
Los an teced en tes teóricos m as n otab les se reco n o cen en la An tro p o geo gra fía d e Ra tzel (1948) y la Geo gra fía Hu m a n a d e Vid a l d e la Blach e (1922). M. Sorre d ep liega el p oten te ar-sen a l d e lo s co n cep to s d e gén ero d e vid a , d e ecú m en e y com p lejos p atógen os, in terp retan -d o las en ferm e-d a-d es y las m u ertes com o tem a o a sp ecto cen tra l d e la Geo gra fía o Eco lo gía Hu m an a, trazán d o fu n d am en tos d e la Geogra-fía Méd ica aú n vigen tes, au n qu e p oco exp lora-d os (Sorre, 1955).
Los térm in os Geografía Méd ica y Geografía d e la Sa lu d resu lta ro n lo s m a s a m p lia m en te d eb atid os y am p liam en te acep tad os p ara id en -tifica r a q u ella d irecció n d e la geo gra fía , q u e su rgid a en el p asad o siglo y calificad a h oy “co
-m o u n a an tigu a p ersp ectiva y u n a n u eva esp e-cialización” (Mead e et al., 1988:1) se ocu p a d e la ap licación d el con ocim ien to geográfico, m é-tod os y técn icas a la in vestigación en salu d , en la p ersp ectiva d e la p reven ción d e en ferm ed a-d es (Verh asselt, 1993:482).
Otras d en om in acion es h an sid o ad op tad as p or p aíses y region es, en tre las qu e se d estacan con algu n a con n otación evolu tiva, la Top ogra-fía Méd ica , Geo gra ogra-fía d e la s p a to lo gía s, d e la s en ferm ed a d es y la s m u ertes, Geo m ed icin a , Geoep id em iología y Ecología Méd ica. Segú n la co n ven cio n a l d ivisió n d e la s cien cia s q u e se a d o p te, se h a co n sid era d o co m o p a rte d e la Geografía Hu m an a (Sorre, 1955), d e la Ecología Hu m an a o Social., com o u n a d iscip lin a d e bor
-d erlin e(Pyle, 1977), en la in tersección en tre la geogra fía , la m ed icin a y la b iología (Da rch en -kova, 1986) o en tre las cien cias sociales, físicas y b iológicas (Mead e et al., 1988). Se con sid eran p ro fe sio n a le s d e sta ca d o s e n e sta d ire cció n geográfica Sorre; May; Stam p ; Learm on th ; Mc Glash an ; Sh osh in ; Pyle; Mom iyam a-Sakam oto; Ph ilip s; Verh asselt, en tre otros.
qu e p od em os acep tar, com o op in ión d e ep id e-m iológos y otros p rofesion ales d e las Cien cias Méd ica s, n o exclu ye la in corp ora ción d el len -gu aje d e exp resión geográfica (cartografía) p or los ep id em iólogos, n i las ren ovad as p ersp ecti-va s q u e lo s co n cep to s y técn ica s geo grá fica s, h an ab ierto a los p rofesion ales d e la salu d . De fo rm a sim ila r, la in vestiga ció n geo grá fica en sa lu d , in co rp o ra la s técn ica s b io esta d ística s, am p liam en te d esarrollad as p or los ep id em ió -logos y otros p rofesion ales d e la salu d .
La im p o rta n cia d e la Geo gra fía Méd ica , se con creta al con stitu irse en Lisb oa la Com isión d e Geografía Méd ica d e la UGI en 1949 y en el in form e q u e esta com isión p resen tara en 1952 en a ra s d e im p u lsa r su d esa rro llo. Cu a ren ta añ os d esp u es, en el Con greso d e la Un ión Geo-grá fica In tern a cio n a l celeb ra d o en Wa sh in g-to n , se m o d ifica el n o m b re d e esta Co m isió n p or el d e Am b ien te-Salu d y d esarrollo.
Sin em b argo, a excep ción d e algu n os p aíses en tre los qu e se d estacan el Rein o Un id o, Fran -cia, Bélgica, Estad os Un id os, Alem an ia y Ru sia en tre o tro s, la Geo gra fía Méd ica o d e la Sa lu d n o h a con segu id o con solid arse com o d irección cien tífica y es p o co co n o cid a o d esco n o cid a , h asta en tre los p rofesion ales d e la geografía.
La Geografía Méd ica o d e la Salu d , frecu en -tem en te se d ivid e en d o s p rin cip a les ca m p o s d e in vestigación : la Nosogeografía o Geografía Méd ica trad icion al, en cargad a d e la id en tifica -ción y an álisis d e p atron es d e d istrib u -ción es-p a cia l d e en ferm ed a d es y la Geo gra fía d e la aten ción m éd ica o d e salu d , ocu p ad a en la d istrib u ción y p lan eam ien to d e com p on en tes in -fraestru ctu rales y d e recu rsos h u m an os d el Sis-tem a d e Aten ción Méd ica.
Un a d irecció n m a s h o lística y recien te, se d esd ob laría en la ap roxim ación a la d iferen cia-ción d el b ien estar, las con d icion es y calid ad d e la vid a in corp ora n d o, a los in d ica d ores “clá si-cos”, los referid os a la en ferm ed ad o la m u erte en esp a cios p ob la cion a les, esp ecia lm en te u r-b a n os, o en los estu d ios d e esta d o y situ a ción d e salu d en d iferen tes u n id ad es territoriales d e p a íses y regio n es (Ca stella n o s, 1992; Iñ igu ez, 1994).
La s d o s p rim era s a u n q u e en ín tim a rela ción , p u ed en con sid erarse d e form a in d ep en -d ien te. Nu m ero so s estu -d io s -d e -d istrib u ció n geográfica d e la m orb ilid ad o m ortalid ad , n o se p ro p o n e n la a p lica ció n d e lo s re su lta d o s a la gestión en sa lu d . La tercera m erece u n a esp e-cial reflexión . La Geografía n o se relacion a con el b ien esta r y la sa lu d d e la s p o b la cio n es só lo en el con texto d e la Geografía Méd ica. Mas in -d irecta y p o co exp lo ra -d a , la in fo rm a ció n -d el p roceso salu d -en ferm ed ad p u ed e ser in corp
o-ra d a siem p re q u e se a b ord e la d esigu a l d istri-b u ción d e com p on en tes y p rocesos socio-eco-n óm icos, isocio-eco-n clu yesocio-eco-n d o los sociocu ltu rales.
En cu a lq u iera d e esta s d ireccio n es la geo -grafía se ap roxim a a la salu d d e las colectivid a-d es, a-d e los en torn os com u n itarios. Su m as n o-tab le esp ecificid ad es p rivilegiar el esp acio y su p rin cip al p rob lem a articu lar el ¿d ón d e? con los ¿qu ién es?.
Discernir las relaciones entre la Geografía y la salud.
Privilegiar el espacio geográfico
La geo gra fía d evien e fren te a la sa lu d , n o u n sim p le reservorio d e clim as, con tam in an tes, d e m icro b io s, d e vecto res d e tra n sm isió n in fec-cio sa , etc; sin o u n esp a fec-cio h istó rica m en te estru ctu rado, don de tam bién se exp resan las con -secu en cias b en éficas y d estru ctivas d e la orga-n izacióorga-n social (Breilh et al., 1988).
El esp acio es frecu en tem en te u tilizad o, tan -to p or geógra fos com o p or ep id em iólogos co-m o sin ón ico-m o d e área, su p erficie o lu gar (Mau s-n er & Kram er, 1985; Sou s-n is, 1985; Lilies-n field & Lilien field , 1986; Jen icek & Clérou x, 1987; Rou -q u a yro l, 1994). Así la d istrib u ció n esp a cia l es u n a d istrib u ción geográfica, a p artir d e la cu ál p u ed en esta b lecerse rela cio n es co n p rem isa s etio ló gica s, n a tu ra les o so cia les d e lo s d a ñ o s estu d iad os, esta d irección es com ú n m en te em -p lea d a en la Geo gra fía Méd ica , d en tro d e la Nosogeografía.
Ta m b ién en el ca m p o d e la Sa lu d Pú b lica , se d esa rro lla u n a d irecció n en ca m in a d a a la ela b o ra ció n d e d iseñ o s ep id em io ló gico s y d e técn ica s esta d ística s p a ra el estu d io d e p a tro-n es esp aciales y tem p orales d e etro-n ferm ed ad es. La exten sa litera tu ra p ro d u cid a a p a rtir d e la d éca d a d e lo s 80, evid en cia la ren ova ció n d el in terés p o r este tem a ( Wern eck & Stru ch in er, 1997).
Ou tro en foq u e p roven ien te d e la evolu ción d e la Geo gra fía Crítica o la n u eva geo gra fía con sidera el esp acio com o u n con ju n to de rela-cion es y d e form as qu e se p resen tan com o tes-tim o n io d e u n a h isto ria escrita p o r lo s p ro ce-sos del p asado y del p resen te San tos (1990:138). Es n atu raleza m od ificad a p or la acción h u m a -n a y p or ta-n to u -n a co-n stru cció-n social.
la ocu rren cia d e en d em ias y su d istribu ción” (Sab roza, 1991:12), en tan to Silva (1992, 1997), lo calificab a com o u n recu rso teórico y u n p oten te in stru m en to d e a n á lisis, resa lta n d o co -m o su -m ás i-m p ortan te ap orte, el b rin d ar la vi-sió n h istó rico -d in á m ica q u e e xige e l co n o ci-m ien to d el p ro ceso sa lu d -en ferci-m ed a d (Silva , 1992, 1997).
La sa lu d d e la p o b la ció n co n stitu ye la ex-p resión d e d eterm in an tes y con d icion an tes d e carácter estrictam en te b iológicos, am b ien tales y so cia les ta n to h istó r ico co m o a ctu a les. Po r otra p arte en la Geografía coexiste la alta com -p lejid ad q u e -p ro-p orcion an las relacion es d e la Natu raleza, las relacion es h u m an as con la n a tu raleza y las relacion es en tre los p rop ios h om -b res, gesta d a s en u n a la rga evo lu ció n . Así la p rod u cción social d el esp acio, los p rocesos d e su co n figu ra ció n y fu n cio n a m ien to, está in flu en cia d o p o r la s co n d icio n es (recu rso s) n a -tu rales y d eterm in ad o tan to p or los m od os d e p rod u cción p reced en tes com o p or los actu ales a esca la lo ca l, n a cio n a l y h oy m u n d ia l. Lo ca -racterizan p or tan to su totalid ad , h istoricid ad y escala (Iñ igu ez, 1994).
La situ ación d e salu d d e u n esp acio p ob lacio n a l d a d o, en u n m o m en to d a d o, está in -flu en ciad o tan to p or los avatares d e las form a-cion es econ óm icas, d e las p ersisten cias d e ori-gen n atu ral (clim a, su elos, relieve y otras), com o p o r la e xp e r ie n cia b io ló gica d e la p o b la -ción en con tacto con d iversos agen tes p atóge-n os (Du b os, 1989). Así tod o esp acio geográfico p o b la cio n a l, p o r t a rá u n a h ist o r ia e co ló gica , b iológica, econ óm ica, con d u ctu al, cu ltu ral, en sín tesis so cia l, q u e in o b jeta b lem en te h a d e orien tar el con ocim ien to d el p roceso salu d en -ferm ed a d , ta n to co m o es ca p a z d e co n ten er y reflejar los cam b ios d el p resen te, esp ecialm en -te relacion ad os con la alta m ovilid ad d e la p o-b lación .
Diversos m od elos d e ab ord ajes con p rop ó-sitos exp lica tivos o a p lica d os a la ela b ora ción d e p olíticas san itarias, coin cid en en q u e la salu d es resu lta d o d e com p leja s y d in á m ica s in -teraccion es en tre factores, q u e esen cialm en te exp resa n la s in tera ccio n es h o m b re-m ed io. El m arco teórico qu e su sten ta los m od elos d e d e-term in an tes d el estad o o la situ ación d e salu d d e la p ob lación , evid en cia fu ertes n exos con el sop orte teórico d el esp acio geográfico.
Resu lta n a m p lia m en te co n o cid o s lo s q u e d efin en com o factores d eterm in an tes: los esti-los d e vid a, el m ed io am b ien te (físico y social), la b iología h u m an a y los servicios d e aten ción d e salu d . Un a p rop u esta m as recien te (Castell-an os, 1992), p arte d e la categoría d e con d icio-n es d e vid a y p ro p o icio-n e su o p era cio icio-n a liza ció icio-n
en las d im en sion es ecológica, econ óm ica, b io -lógica y d e con cien cia-con d u cta, p ara id en tifi-car los p erfiles d iferen ciales d e d añ os a la salu d en gru p os p ob lacion ales. Esta p rop u esta in clu -ye la s co n d icio n es a m b ien ta les (d im en sió n ecológica), d en tro d e las con d icion es d e vid a y con sid era exp lícitam en te qu e los d añ os a la sa -lu d son resu ltan tes tan to d e la d in ám ica in ter-n a d e estas d im eter-n sioter-n es, com o d e las resp u es-tas sociales an te p rocesos d e cam b io.
En gen eral los m odelos con tem p lan la com -p lejid ad d e las in teraccion es, d e lo cu al se d e-riva la m u ltica u sa lid a d a cep ta d a , p ero p o co ap reh en d id a en las evalu acion es d el estad o d e salu d d e d iferen tes p ob lacion es y el n ecesario e q u ilib r io q u e h a d e ca ra ct e riza r la co n ju ga -ció n d e lo s fa ct o re s q u e in t e r vie n e n e n e st a t ra m a (Ca st e lla n o s, 1991; Su á re z & Má rq u e z, 1995).
Conocer e interpretar la diferenciacion espacial del proceso salud-enfermedad. Las limitaciones
Pu d iera con sid erarse q u e los p asos esen ciales en la im p lem en tación d e los en foq u es geográficos en los an álisis sob re la d esigu al d istrib u -ción d el b ien estar y la salu d d e las p ob lacion es sería con ocer, con ocer p ara in terp retar, e in ter-p retar ter-p ara actu ar.
Resu lta frecu en te q u e esto s p a so s a p a rezca n d esa rticu la d o s, en d iferen tes p a íses e in clu so al in terior d e los m ism os, tan to en el ám -b ito a ca d ém ico com o sociop olítico. Esp ecia l-m en te en la ad l-m in istración en salu d , el con o-cim ien to es in com p leto o d eficien te y la in ter-p reta ció n in frecu en te, la s in terven cio n es ter-p o r tan to, en el caso en qu e sean p osib les, n o favo-recen la gen era ció n d e a ltern a tiva s o la to m a d e d ecision es racion ales y equ itativas.
La p rim era cu estión m etod ológica q u e en -fren ta el co n o cim ien to y la in terp reta ció n d el p roceso salu d -en ferm ed ad es la d efin ición d e las fu en tes d e in form ación q u e p erm iten d eci-d ir las u n ieci-d aeci-d es y escalas eci-d e ob servación eci-d e los p rocesos, com o es com ú n en d iversas d ireccio-n es d e iireccio-n vestigacióireccio-n geográfica. Así el coireccio-n ocim ien to resp o n d e d irecta ocim en te a la in fo rocim a -ción , d istin gu ién d ose aq u ella gen erad a p or el Sistem a esta d ístico (secu n d a ria ), d e a q u ella gen erad a p or in vestigacion es (p rim aria).
El Sistem a d e in form ación en salu d p resen -tan d iferen tes n iveles d e gen eralid ad y con fia-b ilid ad , id en tificán d ose lim itacion es en tre las cu ales se d estacan :
ro-ven ien te d e otras in stitu cion es gu b ern am en ta-les, tales com o los segu ros sociales y lab orales. 2) La in existen ica o in cap acid ad d e los ser-vicios d e salu d en gran d es exten sion es territo-riales d e n otificar d e form a sistem ática y verti-cal la in form ación d e m orb ilid ad .
3) La in existen cia o existen cia con d eficien -te calid ad d e los registros d e d efu n cion es.
La p arcialid ad qu e ap ortan los su b registros se con vierten en el p rob lem a in icial p ara el co-n ocim ieco-n to d e la d esigu al d istrib u cióco-n d e p ro-b lem as d e salu d . De esta form a en ocasion es la d istrib u ción es reflejo d e la calid ad d el sistem a de in form ación , iden tificán dose “áreas en igm as” (Mead e et al., 1988), con m u y altas in cid en cias m u ch as veces exp licad as p or la m ayor cap acd a acd acd e acd ia gn ó stico, o sin ca so s “silen cio ep i-d em iológico” q u e exp resa la au sen cia i-d e n oti-ficacion es y n o d e en ferm os.
A los p rob lem as d e in form ación se in tegran los d e las u n id ad es d e m ed ición d e p rob lem as d e sa lu d , en con textos esp a cia les ca ra cteriza d o s p o r a m b ien tes b io físico n a tu ra les y sico so cia les rela tiva m en te h o m o gén eo s in tern a m en te y p o r ta n to m a s h etero gén eo s en rela -ción con otros esp acios p ob lacion ales.
Los registros estad ísticos d e en ferm ed ad es y m u ertes están referid os a u n id ad es territoria-les q u e rep resen tan lím ites ju ríd icos d e p od er p olítico-ad m in istrativo. La estab ilid ad d e estas u n id a d es es va ria b le en lo s d iferen tes p a íses, coexitien d o frecu en tem en te u n id ad es h istóri-cas con las d e d elim itación recien te. En oistóri-casio- ocasio-n es el Sistem a d e Salu d , d efiocasio-n e su s p rop ias u ocasio-n id aid es en el in terior id e los p aíses, con siid erán -d o exclu siva m en te el eq u ilib rio n u m érico -d e las p ob lacion es con ten id as en ellas.
Gen eralm en te con ocem os en fu n ción d e la p ro m ed ia ció n , d e la s m ed ia s esta d ística s q u e en cu b ren d iferen cias m u y sen sib les en tre u n os esp a cio s y o tro s (Geo rge, 1983:59). Mien tra s m a s h etero gén eo s sea n lo s co n texto s territo -ria les en los cu a les se con oce u n p rob lem a d e salu d , m as im p recisa resu lta la in terp retación d e su d istrib u ción , p u d ien d o d ism in u ir la efec-tivid ad d e los p rogram as d e acción .
Un id a d es in d ep en d ien tes d e la s p o lítico -ad m in istrativas h an sid o p rop u estas com o re-su ltad o d e in vestigacion es d e la tran sm isión y d ifu sió n d e en ferm ed a d es, gen era lm en te in -fecciosas y p arasitarias. En tre ellas se d estacan la p atob iocen osis, com o áreas con u n a estru ctu ra b iótica p articu lar en su teoría d e focos n a -tu rales (Pavlosky, 1939), o n osoáreas d efin id as p or la elevad a in cid en cia d e u n a u otra en tid ad (Da rch en kova , 1988). En ca m in a d a s a revela r las d esigu ld ad es e in equ id ad es en Am érica La-tin a h an sid o u tilizad as las u n id ad es
socio-es-p a cia les (Bla n co &amsocio-es-p; Sa en z, 1991), coresocio-es-p id em a s (Breilh & Gran d a, 1991), territorio-p ob lación , o esp acio-p ob lación (Castellan os, 1992). De h e-ch o ta m b ién lo s SILOS (Sistem a s Lo ca les d e Salu d ), se asu m en con u n a con n otación sim i-lar (Pagan in i & Ch orn y, 1990).
El in terés p or u tilizar u n id ad es m ás h om o-gén eas, resp on d e a ju icio d el p rofesor argen ti-n o J. Sam aja a las exigeti-n cias d e eti-n coti-n trar tip o-logías o taxon om ías d e “u n id ad es gen u in as” d e las form acion es sociales, con tod a su riqu eza y d in ám ica rep rod u ctiva (Sam aja, 1994). Es tam -b ién reflejo d e la n ecesid a d estra tégica d e la d escen tralización y el in crem en to d el sign ifica-d o ifica-d e lo lo ca l, h ech o q u e a p a rece co m o u n a n u eva esp era n za p a ra la m in im iza ció n d e lo s d añ os o d eterioros d e la salu d , m ed ian te el re-forzam ien to d e la aten ción p rim aria, el in cre-m en to d e la p a rticip a ció n co cre-m u n ita ria y la b ú squ ed a d e la colab oración in tersectorial.
La escala d e ob servación es otra con d ición en el con ocim ien to e in terp retación d e la d ife-ren cia ció n esp a cia l. La esca la en gen era l resp on d e a u n n ivel territorial d e ab ord aje y au n -qu e en asociación ín tim a con la u n id ad , n o d e-fin e la p recisión d el con ocim ien to. Esto es a la m ism a esca la , se p u ed e co n o cer m ejo r segú n la s u n id a d es d e o b ser va ció n q u e se em p leen , lo cu ál n o n ecesariam en te sign ifica con ocer en u n a m ayor fragm en tación territorial.
La esca la y la u n id a d se d efin en segú n a c-tu a cio n es a d m in istra tivo s-o p era cio n a les o p rop ósitos in vestigativos. En in stitu cion es re-gion ales o in tern acion ales se em p lea m as fre-cu en tem en te la u n id a d -esca la p a ís, m ien tra s u n id a d esesca la s su b n a cio n a les (Dep a rta m en tos, Estad os, Provin cias o su s u n id ad es in -feriores, m u n icip ios, can ton es o d istritos), son d el d o m in io d e la s in stitu cio n es n a cio n a les, gen era lm en te Min isterio s d e Sa lu d , d e Sa lu d Pú b lica, o d e Salu d y Am b ien te, o d e Un iversi-d aiversi-d es u otros cen tros acaiversi-d ém icos.
Descen d er la escala d e m ed ición h asta u n i-d ai-d es m as p eq u eñ as, n o n ecesariam en te ase-gu ra el m ayor p od er d e an álisis d e d istrib u ción d e u n a en ferm ed ad , n o solo p orq u e la u n id ad m a s p eq u eñ a , p o r ejem p lo el secto r cen sa l, p u ed e con ten er su b -esp acios d esigu ales, sin o p orq u e m u ch as veces el con ocim ien to y la in terp retación d ep en d e d e p rocesos, d ificilm en -te ap reh en sib les en estas escalas. En es-te sen tid o se h a lla m a tid o la a ten ción sob re la tid iferen -cia en tre exp lica r lo s ca so s y exp lica r la in ci-d en cia (Rose, 1985).
lti-p les criterio s, d elti-p en d ien d o d el lti-p ro b lem a d e salu d d e q u e se trate, resu ltán d o en la actu alid aalid m as frecu en tes qu e los Program as alid e Con -tro l d e fin a n e stra to s q u e a gre ga n p a íse s o su u n id a d p olítica in ferior, con sim ila r situ a ción ep id em iológica. Un a p rop u esta p rom eted ora, aú n p oco exp lorad a p arece ser la d e con ocer la situ ación d e salu d segú n estratos q u e in tegren territorios – p ob lacion es relativam en te h om ogén eo s segú n co n d icio n es d e vid a (Ca stella -n os, 1992).
Resu lta totalm en te acep tad o q u e en or m es d esigu ald ad es e in eq u id ad es en salu d , se d es-p lie ga n e n e l co n t e xt o La t in o a m e rica n o, n o ob sta n te d escon ocem os en cu a n to se en m a s-cara la criticid ad d e estas realid ad es, en tan to son con statad as com o p rom ed iación d e la fre-cu e n cia d e u n o u o t ro e ve n t o n o so ló gico e n u n a u n id a d q u e co n t ie n e p o b la cio n e s co n co n d icio n e s a m b ie n t a le s y d e vid a ra d ica l-m en te d esigu a les. No d eja d e ser p a ra d ó gico, a d em á s d e co n tra d icto rio co n el m a rco teó ri-co d e l p ro ce so sa lu d -e n fe r m e d a d , q u e se a cep te la p rofu n d a d ivisión d e la Socied a d en clases, o la con cen tración d e p ob lación en ciu d ad es y region es m etrop olitan as y n o se cu en -te con in form ación d e salu d p ara estas u otras a grega cio n e s h u m a n a s re a le s d e fo rm a siste-m ática.
Pa rticu la rm en te a gu d o resu lta este h ech o en la s in fo rm a cio n es so b re en ferm ed a d es in -feccio sa s d e tra n sm isió n h íd rica , p reven ib les p or vacu n as o su sten tad as en la d esn u tr ición , co n o cu rren cia in ten sa en d eterm in a d o s gru -p os y es-p acios -p ob lacion ales.
Si a cep tá ra m o s q u e la sa lu d es exp resió n d el b ien estar físico, m en tal y social y n o solo la a u sen cia d e en ferm ed a d (OMS, 1964), co m o p resu p u esto teó rico, resu lta evid en te q u e lo qu e com ú n m en te se m id e p or el Sistem a d e Sa-lu d es la frecu en cia d e la en ferm ed ad , en tan to efecto n egativo e in d irecto d el b ien estar físico y p arcialm en te d el m en tal.
Mien tra s el b ien esta r so cia l, exp resió n d e la s co n d icio n es m a teria les d e vid a (o b jetivo -su b jetivo ) y d e la p ercep ció n q u e lo s gru p o s p o b la cio n a les tien en d e su s vid a s (su b jetivo -ob jetiva), es m ed id a p or otras estru ctu ras fu era d el Sistem a d e In form ación en Salu d , y q u e en teoría p ero m u y d éb ilm en te en la p ráctica, p er-ten ecen al d en om in ad o Sector Salu d .
Este o tro h ech o a m p lia m en te d eb a tid o, tam b ien lim ita el con ocim ien to d e la situ ación d e sa lu d en lo s d iferen tes esp a cio sp o b la cio n ales, con sid eran d o q u e las realid ad es h u m a -n as so-n tn to realid ad es esp iritu ales com o m ateria les, p u es la im a gen q u e tien en lo s h o m b res d e su b ien esta r y d e su sa lu d so n ta n im
-p o rta n tes co m o la m a sa d e b ien es d e la s q u e d isp on en (Sm ith , 1980).
Po r ú ltim o ca b e u n a reflexió n in d isp en sa -b le acerca d el p rop agad o in terés p or los Siste-m as d e in forSiste-m ación geográfica en salu d en las ú ltim as d os d écad as, o lo qu e se h a d en om in a-d o a-d e form a m as gen eral el Geop rocesam ien to d e in fo rm a ció n en sa lu d , q u e in co rp o ra o tra s fu en tes d e in form ación relativam en te n oved o-sas, com o las im agén es satelitarias.
Los Sistem as d e In form ación Geográfica en Salu d (SIGSA) o en ep id em iología (SIG-ep i) se califican com o u n a h erram ien ta d e ap oyo en el an álisis d e situ ación d e salu d , en la vigilan cia, p lan eación y evalu ación d e in terven cion es en el Sector Salu d (CastilloSalgad o, 1996). La ven -ta ja d e m a n eja r gra n d es vo lú m en es d e in fo rm a ció n geo referen cia d a s co n ra p id ez, p ro -m u eve su a-m p lia acep tación .
Qu izá s el efecto m a s sign ifica tico es el in -crem en to vertigin o so s d e la u tiliza ció n d e lo s m a p a s. La vu elta a lo s m a p a s, a b a n d o n a d o s y secu n d arios en el qu eh acer d e los salu b ristas y el recon ocim ien to actu al d e su u tilid ad , es re-su lta d o d irecto d el a celera d o d esa rro llo d e la in form ática y d e u n o d e su s in stru m en tos p ri-vilegiad os, las com p u tad oras p erson ales.
La d istrib u ción geográfica d e p rob lem as d e salu d o d e com p on en tes d el Sistem a ad qu ieren tal im p ortan cia qu e se estim a qu e ap roxim ad am en te el 80% d e la s n ecesid a d es d e in fo r am a -ció n d e q u ien es to m a n d ecisio n es o d efin en p olíticas en los gob iern os locales está relacio-n ad o corelacio-n u relacio-n a u b icaciórelacio-n geográfica ( William s, 1987).
Sin d eco n sid era r la u tilid a d p o ten cia l d e estas técn icas, d eb e con sid erarse q u e la carto-gra fía (a u to m a tiza d a o n ó ), m ejo ra el co n o ci-m ien to o la in terp retación d e la d istrib u ción d e d añ os a la salu d , en d ep en d en cia d e la calid ad d e los Sistem as d e In form ación . Estos son d e-p en d ien tes d e la accesib ilid ad física y social a los servicios d e salu d , la cob ertu ra y calid ad d e estos servicios, así com o d e los Sistem as Esta-d ístico s resu lta n tes Esta-d e lo s flu xo s vertica les y h orizon tales d e in form ación . Por tan to los SIG-SA o lo s m a p a s, n o elim in a n sin o rep ro d u cen las d eficien cias d e la in form ación en salu d .
Los m ap as p u ed en tam b ién con vertirse en u n recu rso p eligro so, a l co n segu ir d e u n a fo r-m a atractiva red u cir la p reocu p ación p or las li-m ita cio n es d e la ca lid a d d e in fo r li-m a ció n y d e las u n id ad es d e m ed ición , ad em ás d e in corp o-rar otras n u evas d eficien cias d erivad as d el d es-con ocim ien to o u tilización in correta d e m éto-d os éto-d e rep resen tación cartográfica.
Geop rocesam ien to b rin d an p ara la reform u la-ción d el p roceso d e m ed ila-ción d e even tos y p ro-cesos d eterm in an tes d e d añ os a la salu d y en la d efin ició n d e lo s esp a cio s d e su p ro d u cció n . Ob servar tan to su s fortalezas com o su s d eb ili-d aili-d es, p ara ili-d eterm in ar m oili-d elos y p atron es ili-d e d istrib u ció n a p a rtir d e u n id a d es p o lítico a d -m in istrativas u otras u n id ad es altern ativas d e-fin id as al efecto y la form a en q u e estas técn i-ca s va ría n la co n cep ció n clá sii-ca d e esi-ca la d e ob servación . Aten ción esp ecial ten d rían las re-flexion es acerca d e la im p ortan cia d e los SIGSA y d el p roceso d e su “alim en tación”com o con d i-ción in d isp en sab le p ara su fu n cion am ien to.
Incorproración del espacio geográfico en el conocimiento de la situación de salud en América Latina
Lo s reto s d e la d escen tra liza ció n y la in gen te n ecesid ad d e id en tificar p riorid ad es, exigen d e u n ca m b io d e en fo q u e en el co n o cim ien to d e la esp acialid ad d el p roceso salu d -en ferm ed ad , en el q u eh a cer ep id em io ló gico y p a r ticu la r-m en te en la vigila n cia en sa lu d . Privilegia r el p o ten te a rsen a l q u e b rin d a la Geo gra fía y la co n cep tu a liza ció n d el esp a cio geo grá fico p u -d iera ser u n a vía p ara ap reh en -d er en ca-d a p aís los even tos d e salu d , acord e a los m arcos con -trastan tes en los cu ales tran scu rre la vid a d e la p ob lación .
En tre lo s p ro ceso s q u e m á s h a n a fecta d o la s con d icion es d e vid a y la sa lu d d e la p ob la-ció n en lo s ú ltim o s d ecen io s, se d esta ca n la s d esigu ald ad es e in equ id ad es sociales, el in ten -so p roce-so d e u rb an ización , los cam b ios en la com p osición d e la fu erza lab oral, en la estru c-tu ra d e ed ad d e la p ob lación , en el n ivel ed u ca-tivo a sí co m o la o rga n iza ció n d e lo s servicio s p ú b licos y esp ecialm en te el p ap el d el gob iern o an te ellos (OPS, 1994).
En la d écad a d e los 80 la m ayoría d e los p aíses latin oam erican os exp erim en taron u n a agu -d a crisis econ óm ica q u e ob ligó a la ap licación d e aju stes estru ctu rales en los m od elos d e d e-sarrollo. De ello resu ltó u n a p érd id a d e cap aci-d aaci-d aci-d e los estaaci-d os n acion ales p ara in vertir en á rea s so cia les, esp ecia lm en te en lo s ser vicio s d e b ien estar y salu d d e la p ob lación , d esestab i-lizad os aú n m as, con el in crem en to d e la p riva-tización y algu n os resu ltad os d esfavorab les d e la d escen tralización .
Ta m b ién en esta d éca d a , la Orga n iza ció n Pan am erican a d e la Salu d , p rop on e an alizar y vigilar la salu d , segú n con d icion es d e vid a, re-p re se n ta n d o e sto ta n to u n a ce rca m ie n to d e l m arco con cep tu al a la ob servación d el p roceso
salu d -en ferm ed ad , com o u n a p osilb ilid ad real d e revelar con clarid ad las d esigu ald ad es y es-p ecialm en te las in equ id ad es (OPS, 1995).
Si el esp acio geográfico se con sid era com o m ed iad or p ara la d istrib u ción d e los d añ os en u n esp a cio so cia l co n creto (Breilh & Gra n d a , 1990), tam b ién las con d icion es d e vid a se con -sid era n m ed ia d o ra s d e la s d iferen cia s d e lo s p rob lem as d e salu d y con stitu yen la exp resión con creta d e la form a en qu e cad a gru p o d e p o-b la ció n p a rticip a en el p ro ceso gen era l d e re-p ro d u cció n d e la so cie d a d , e n u n lu ga r, y u n m om en to h istórico d eterm in ad o (Castellan os, 1991, 1992).
Se in tegra a este h ech o y en algu n a m ed id a lo con d icion an la in gen te n ecesid ad d e p rocu -rar d e form a arm ón ica y articu lad a el m ejora-m ien to d el b ien esta r d e la s p o b la cio n es, ejora-m a s allá d e los in ten tos p or m ejorar la aten ción m é-d ica , en la é-d irecció n h a cia u n a p rá ctica é-d e la sa lu d p ú b lica d irigid a a p ro m over sa lu d y n o p referen cialm en te a cu id ar la en ferm ed ad (Sa-b roza, 1994).
Paralelam en te la evolu ción d e la Med icin a Social y en gen eral a los en foq u es q u e rom p en la u n id ireccio n a lid a d d e la m ed icin a b io lo gi-cist a , re fu e rza n la u t ilid a d d e l co n o cim ie n t o d e la d istrib u ción d e los p erfiles d iferen cia les d e d añ os, p or q u e en las u n id ad es geográficas e s d o n d e o p e ra n lo s p ro ce so s d e t e r m in a n e s (con d icion es d e vid a), se exp resan los p rob le-m as d e salu d -en ferle-m ed ad y se d esarrollan las accion es p ara el m ejoram ien to d e la salu d y el b ien estar.
Se h a p lan tead o q u e las m ayores p oten cia-lid ad es d e in corp oración d e la con cep tu aliza-ció n d el esp a cio geo grá fico p a recen id en tifi-carse en el cam p o d e la Salu d Pú b lica. Caracte-riza d a p o r u n n ivel d e a n á lisis p o b la cio n a l, ob ligad a a ser in terd iscip lin ar en la in vestiga-ció n e in tersecto r ia l en la a cvestiga-ció n , es ca p a z d e articu lar tan to las accion es gu b ern am en tales, con las d e las com u n id ad es ed u cad as y organ i-zad as, com o los servicios p ara el d iagn óstico y tra ta m ie n to d e e n fe rm e d a d e s o d isca p a cid ad es con los qu e p rocu ran el m ejoram ien to am -b ien tal físico y social (Rojas-Och oa, 1993).
El tem a d e la salu d o la en ferm ed ad está ge-n eralm ege-n te au sege-n te ege-n el q u eh acer d e los geó-gra fos la tin oa m erica n os y es solo esp orá d ica-m en te tratad o en even tos y p u b licacion es geo-gráficas.
En riqu e Gon zález Boscán , p aralizaron este em -p eñ o.
Nu m erosas accion es h an sid o d esarrollad as en México, sin qu e se p u ed a calificar d e con so -lid ad a esta d irección n i en el ám b ito acad ém ico n i in stitu cion al, en tre ellas se d estacan p u -b lica cio n es ta les co m o “Fu n d a m en to s d e la Geografía Méd ica (Sáen z d e la Calzad a, 1956), Técn icas en Geografía Méd ica (Agu ilar, 1989), o la Mem o ria d e la reu n ió n d e tra b a jo so b re Geo gra fía d e la Sa lu d , rea liza d a en Ch ia p a s (Dickin son , 1981).
Recien tem en te Pa n a m á h a p u b lica d o su tercer Atlas d e Salu d . Estas p u b licacion es p ro-m ovid as p or geógrafos d estacad os d el p aís (L. Herrera y L. Castro) y el Min isterio d e Salu d , in -tegra n d o u n gra n n ú m ero d e in stitu cio n es, a p esar d e q u e la Geografía Méd ica o d e la Salu d es u n a d irecció n p rá ctica m en te d esco n o cid a en el p aís.
Qu izás el caso d e Cu b a sea excep cion al p or cu an to existen gru p os d e in vestigación con lar-ga trayectoria en esta tem ática en el Cen tro d e Estu d io s d e Sa lu d y Bien esta r Hu m a n o s d e la Un iversid ad d e la Hab an a y el In stitu to d e Geo-gra fía Tro p ica l d el Min isterio d e Cien cia , Tec-n ología y Med io Am b ieTec-n te. ETec-n los ú ltim os añ os se h a esta b lecid o la in co rp o ra ció n p ro gresiva d e geó gra fo s en d iferen tes in sta n cia s d el Mi-n isterio d e Sa lu d Pú b lica , eMi-n el Mi-n ivel ceMi-n tra l y p rovin cia l, fu n d a m en ta lm en te d ed ica d o s a la Vigilan cia en Salu d y el d esarrollo d e Sistem as d e In form ación Geográfica en Salu d .
Sin p reten d er p rofu n d izar las cau sas, resu l-ta fu n d am en l-tal recon ocer qu e la form ación d e p regra d o d el p ro fesio n a l d e la Geo gra fía , está d éb ilm en te d otad a d el arsen al q u e p rop icie la acción tran sd iscip lin ar, con otras Cien cias Hu -m an as, esp ecial-m en te en Biología, Ep id e-m io-logía, Socioio-logía, Psicoio-logía, An trop ología Físi-ca y Social, en tre otras, lo cu ál n o sign ifiFísi-ca q u e su in clu sión en el cu rricu lu m d e estu d io resol-vería tal situ ación .
Por otra p arte la caren cia d e cen tros o in sti-tu cion es geográficas q u e in vestigu en sob re es-tos tem as, con stitu ye q u izás el p rin cip al fren o p ara su p oten ciación . De lo an terior se desp ren -d e la co n secu en te ca ren cia -d e cen tro s -d e fo r-m ación p os-grad u ad a en esta esp ecialización . No m en os im p ortan te es el d escon ocim ien to o la falta d e recon ocim ien to d e la p oten cialid ad d e este p rofesion al en in stitu cion es d e salu d .
Un h ech o cierto es q u e a lgu n o s geó gra fo s la tin o a m erica n o s h a n in ten ta d o p ero n o h a n lograd o con solid ar a la Geografía Méd ica o d e la Salu d , en la h istoria d e la form ación acad é-m ica e in serción in stitu cion al d e este p rofesio-n al, au rofesio-n qu e corofesio-n tirofesio-n ú a sierofesio-n d o u rofesio-n a op ciórofesio-n .
Mien tras, tod a u n a exp erien cia se con creta y co n so lid a d esd e la Sa lu d Pú b lica , esp ecia l-m en te d esd e la Ep id el-m io lo gía y la Med icin a So cia l en el o rd en teó rico y m eto d o ló gico, en relación con la d istrib u ción d e los d añ s a la sa-lu d . Lo s p ro ceso s q u e h a n a co m p a ñ a d o la re-n ovacióre-n d e las estrategias, core-n d iciore-n ad as p or la agu d a crisis en la situ ación d e salu d d e gran -d es gru p os p ob lacion ales, h a p rovoca-d o el re-su rgim ien to d e in tereses “ap aren tem en te olvi-d aolvi-d os” p or in corp orar los con ocim ien tos geo-gráficos y esp ecialm en te d e los em an ad aos d e la Geografía Crítica, com o u n a op ción en la in -terp reta ció n d el b ien esta r, la sa lu d y su s d ife-ren ciales.
Se id en tifican h oy en Latin oam érica gru p os y cen tros d ocen tes e in vestigativos, qu e articu -lan e in tegran , tan to la b ase con cep tu al d el esp a cio geo grá fico, la co n stru cció n y o rga n iza -ción d e los esp acios geográficos, com o las téc-n icas m ás actu ales d e la itéc-n vestigaciótéc-n geográ-fica, con resu ltad os d estacad os esp ecialm en te en el cam p o d e las en ferm ed ad es in fecciosas y p arasitarias, tales com o m alaria, on cocercosis, leish m a n ia sis, Ch a ga s, lep ra y el có lera en tre otras.
Ca b e resa lta r en tre ellos, el Dep a rta m en to d e Gra n d es En d em ia s d e la Escu ela Na cio n a l de Salu d Pú blica de la Fu n dación Oswaldo Cru z y el d e la Facu ltad d e Med icin a d e la Un iversi-d aiversi-d iversi-d e Bah ía, am b os en Brasil, el In stitu to Ju an César García y el Cen tro d e Estu d ios y Asesoría en Sa lu d , la Un iversid a d Au tó n o m a d e Xo ch i-m ilco y el Cen tro d e In vestigacion es Avan zad as Region al Mérid a, am b os en México. Au n q u e la p rod u cción es m u y su p erior a la d e los geógra-fos aislad os qu e d esarrollan estos en foqu es, d e form a sim ilar se id en tifica la in con stan cia y la d esarticu lación d e estas p rod u ccion es.
En el q u eh a cer geo grá fico d e m u ch o s p a í-ses latin oam erican os, en con tram os u n a vasta p rod u cción h istórica y a ctu a l d e con ocim ien -tos sob re la d iferen ciación esp acial d e fen óm en o s y p ro ceso s q u e su steen ta en la s d esigu a ld a -d es e in iq u i-d a -d es en situ a ció n -d e sa lu -d y b ie-n esta r d e la s p o b la cio ie-n es. Co m o p ro m over el in terés d e los geográfos o d e los p rofesion ales d e salu d p or articu lar o p oten ciar tan evid en te vin cu lación ?
A modo de reflexiones finales
ro-fu n d a s d esigu a ld a d es e in iq u id a d es so cia les d eterm in an tes d e la vid a, in clu yen d o la d e las p rácticas d e in terven ción en salu d .
La p ro gresiva tra n sfo rm a ció n d el m ed io o d el a m b ien te en m ed io cien tífico técn ico in -fo rm a cio n a l, (Sa n to s, 1985, 1994), a crecien ta p od erosam en te las d isarm on ías en las relacion es h o m b rem ed io, y erelacion tre lo s p ro p io s h o m -b res y p ro p icia n el in crem en to d e la s in ju sti-cias sociales. En ten d er estos h ech os com o ro-tu n d o s, n o im p lica a cep ta rlo s co m o d efin iti-vos. Los d eterioros d el am b ien te (q u e asu m en p rogresivam en te el p rin cip al p ap el p rotagón i-co), d e las con d icion es d e vid a, d e la salu d y d el b ien estar fu erzan la con vergen cia p rofesion al d e ob jetivos y en foqu es.
La in terp reta ció n d e la esp a cia lid a d d el p roceso salu d -en ferm ed ad exige d e la in tegra-ción d el con ocim ien to geográfico y se n u tre d e su fragm en tación , es adem ás u n qu eh acer ob li-gatoriam en te tran sd iscip lin ar. La p roxim id ad y com p lem en taried ad d e los m arcos con cep tu a-les en tre la geo gra fía y la sa lu d so n evid en tes, m u ch o m ás evid en te p ara los p rofesion ales d e la salu d qu e p ara los d e la geografía, la p osib ili-d a ili-d ili-d e a rticu la r fu n ili-d a m en to s m eto ili-d o ló gico s y técn ica s d e in vestiga ció n está id en tifica d a , au n qu e n o su ficien tem en te exp lorad a.
Las in vestigacion es geográficas u tilizan es-ca sa m en te lo s d a to s in d irecto s d e sa lu d y lo s actores en cargad os d e in terp retar y revertir los d eterioros d esigu a les en sa lu d , ta m b ién escsam en te se n u tren d e los con ocim ien tos em a-n ad os d e los estu d ios geográficos.
Asu m ir el esp acio com o sistem a d e ob jetos y a ccio n es (Sa n to s, 1996), co m o h eren cia , co-m o con stru cción social, p osib ilita in terp retar y actu ar d e acu erd o a d on d e y com o las colecti-vid a d es viven , es u n a o p ció n q u e en fren ta n o p ocos p rob lem as d e ord en teórico y op eracio-n a l, eeracio-n tre lo s cu a les se d esta ca eracio-n la eracio-n ecesid a d d e elab orar n u evos con cep tos, d e d efin ir esp a-cios altern ativos d e m ed ición d e p rocesos y la con stru cción d e m od elos p articu lares d e in terp reta ció n terp a ra d eterm in a d o s co n texto s y en -ferm ed ad es y h asta el m an ejo d e los esp acios y n ú m eros p equ eñ os.
Mas qu e reafirm ar el recon ocim ien to h istó-rico d e la u tilid ad d e los en foq u es geográficos p ara la com p ren sión d el p roceso salu d -en fer-m ed ad , fer-m as qu e in ten tar p oten ciar el d esarrol-lo d e u n a u otra d iscip lin a, se p recisa fom en tar el d iálogo en tre geógrafos y p rofesion ales d e la sa lu d e id en tifica r la s p ersp ectiva s d e su a p li-ca ció n y su s p o ten cia lid a d es p a ra revela r la s d esigu a l d istrib u ció n d e d a ñ o s a la sa lu d y el b ien estar h u m an o, en el con texto latin oam eri-can o.
Mu ch os d e estos p rob lem as son com u n es a otros ab ord ajes teórico-m etod ológicos qu e d e-sa rro lla n técn ica s cu a n tita tiva s o tecn o lo gía s d e geop rocesam ien to d e in form ación en salu d . Avan zar p or d iversos cam in os n o es errón eo, lo im p erd on ab le sería qu e estos fu eran d ivergen -tes. Las p oten cialid ad es d e in stru m en tación d e u n a u otra a ltern a tiva en d iversos p a íses d e la región , d ep en d erá d e con textos coyu n tu rales, tan to com o d el su rgim ien to o id en tificación d e líd eres.
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