MESTRADO EM PSICOLOGIA
A SEXUALIDADE DO CASAL EM SITUAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS
ROSENILDA MOURA DA SILVA
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM PSICOLOGIA
A SEXUALIDADE DO CASAL EM SITUAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS
ROSENILDA MOURA DA SILVA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Psicologia
Orientadora: Professora Doutora Maria Alexina Ribeiro
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Durante a elaboração deste trabalho, a colaboração e o apoio de algumas pessoas foram muito importantes ao longo do seu desenvolvimento. Por isso, não poderia deixar de agradecer aos meus familiares: Marina, filha amada e querida, que realizava as suas atividades ao meu lado enquanto eu estudava, “só para ficar mais perto...”; Tititon, que tão compreensivamente contribuiu, especialmente nesses dois anos, de maneira significativa, quanto aos cuidados com Marina; Zenilda, minha mãe, que teve um papel importante ao lado do meu pai, inclusive em seu leito de morte, inspirando-me quanto ao fato de tornar-me cuidadora; e ao Renato, filho amado e querido, que potencializou o significado do exercício pleno da minha espiritualidade.
À Mabel Cavalcanti, que me ensinou os primeiros passos acadêmicos em torno da Sexualidade Humana.
À Ana Maria Caran, que me conduziu nos caminhos da Psicologia da Saúde e Hospitalar. À doutora Maria Alexina Ribeiro, que me lançou o desafio de desviar a linha da pesquisa para sistemas familiares e conjugais, tornando-se orientadora dessa dissertação, com competência e dedicação.
Aos doutores André Maurício Monteiro, Claudiene Santos e Paola Biasoli Alves, que fizeram parte da banca de qualificação, contribuindo quanto ao resultado final desse trabalho.
Às psicólogas, Cristiane Maria da Silveira Alves e Karin Ribeiro Pinto de Castro, que colaboraram como segundas pesquisadoras.
A todos os profissionais de saúde do Hospital de Apoio de Brasília (HAB), que me ajudaram a entrar no campo para a coleta de dados, especialmente à Dra. Anelise Carvalho Pulschen.
Ao professor Gerson Miranda, que colaborou na revisão do referencial teórico.
À professora Janete Galli Qeijock, que revisou os resultados, a discussão e as considerações finais.
À Margarete Moreira Martins, que colaborou na tradução do resumo.
À doutora Maria do Carmo Andrade Silva, que aceitou o convite para fazer parte na banca de defesa dessa dissertação. É uma honra tê-la entre nós.
Ao Dr. Luiz Henrique Horta Hargreaves, diretor do departamento médico da Câmara dos Deputados, pelo seu apoio e compreensão.
RESUMO
disfunções sexuais; questionamento dos esposos quanto ao desejo sexual das esposas; constrangimento dos cônjuges quando falam sobre sexualidade; sentimento de nostalgia dos cônjuges ao falarem de suas histórias de vida conjugal. O método utilizado mostrou-se adequado para se atingir os objetivos anteriormente traçados e a abordagem sistêmica proporcionou, através de uma leitura abrangente, melhor compreensão do fenômeno estudado. Os dados foram discutidos e relacionados aos trabalhos constantes no levantamento bibliográfico.
Palavras-chave: sexualidade, câncer, cuidados paliativos, casal, família.
ABSTRACTC
embarrassing feelings of the spouse when talking about sexuality; nostalgic feelings of the husbands and wives when talking about their conjugal life story. The method was appropriate to accomplish the previously outlined objectives and the systemic approach provided, through an ample reading, better comprehension of the phenomenon under study. The data were discussed and related to works inserted at the bibliographic review.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO... 15
CAPÍTULO I – REVISÃO DA LITERATURA... 22
1 – A resposta sexual humana... 22
1.1 – As fases da resposta sexual... 24
1.1.a – Fase do desejo... 26
1.1.b – Fase da excitação... 28
1.1.c – Fase de orgasmo... 30
1.1.d – Fase de relaxamento após o orgasmo... 34
2 – O paciente oncológico... 36
2.1 – O câncer... 36
2.2 – Os cuidados paliativos... 47
3 – A sexualidade do paciente oncológico sob cuidados paliativos... 55
4 – Abordagem sistêmica do casal e da família... 70
4.1 – A família como sistema – o subsistema conjugal... 71
4.2 – O ciclo de vida familiar... 77
4.2.a – Doença crônica e ciclo de vida familiar... 80
4.3 – A sexualidade do casal... 87
4.3.a – A sexualidade do casal com um cônjuge sob cuidados paliativos... 90
CAPÍTULO 2 – OBJETIVOS... 93
2.1 – Objetivo geral... 93
2.2 – Objetivos específicos... 93
CAPÍTULO 3 – MÉTODO... 94
3.1 – Considerações sobre a pesquisa qualitativa e o estudo de caso... 94
3.2 – Participantes... 96
3.2.a – Casal 1... 97
3.2.b – Casal 2... 101
3.3 – Instrumentos... 104
3.4 – Local de realização do estudo... 105
3.5 – Procedimentos... 106
3.5.a – Casal 1... 107
3.5.b – Casal 2... 108
3.6 – Análise dos dados... 109
CAPÍTULO 4 – RESULTADOS... 111
4.1 – Estudo de caso 1... 111
4.1.a – Vida conjugal... 111
4.1.b – Relacionamento do casal com os filhos... 113
4.1.c – A doença... 116
4.2 – Estudo de caso 2... 128
4.2.a – Vida conjugal... 128
4.2.b – Relacionamento do casal com os filhos... 129
4.2.c – A doença... 132
4.2.d – Vida sexual antes e depois do recebimento do diagnóstico... 137
CAPÍTULO 5 – DISCUSSÃO... 148
5.1 – Estudo de caso 1... 148
5.2 – Estudo de caso 2... 165
CAPÍTULO 6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS... 176
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 181
ANEXOS... 191
ANEXO I – Dados do prontuário do estudo de caso 1... 191
ANEXO II – Dados do prontuário do estudo de caso 2... 193
ANEXO III – Roteiro de entrevista semi-estruturada... 194
ANEXO IV – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE... 195
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – O ciclo da resposta sexual masculino (Masters e Johnson)... 25
Figura 2 – O ciclo da resposta sexual feminina (Masters e Johnson)... 25
Figura 3 – Genograma familiar do casal 1... 99
Figura 4 – Legenda do genograma familiar... 100
Figura 5 – Genograma familiar do casal 2... 102
Figura 6 – Genograma da família de criação de Ivonete... 103
Figura 7 – Colagem feita pelo casal 1... 127
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Ocorrência estimada de função masculina perturbada após cirurgia de ostomia...
INTRODUÇÃO
Os pesquisadores da sexualidade humana têm se preocupado em estudar a resposta sexual de indivíduos que apresentam certo nível de saúde geral (Kaplan, 1974; Masters & Johnson, 1976; Hite, 1982; Kinsey, Pomeroy & Martin, 1948, 1953). Quando se relaciona doença e sexualidade, a questão da doença geralmente é abordada em assuntos concernentes à própria sexualidade, como é o caso das doenças sexualmente transmissíveis – DST, ou às considerações acerca das disfunções sexuais como conseqüência dos impactos de algumas doenças crônicas (Kaplan, 1974; Kolodny, Masters & Johnson, 1982; Kusnetzoff, 1987, 1988).
Segundo Ferreira (2004), sexualidade é o conjunto dos fenômenos da vida sexual. Fagundes (2005) afirma que a sexualidade é um atributo inerente à pessoa humana. Como elemento constitutivo da pessoa, é dimensão e expressão da personalidade. Masters e Johnson (1988) dividem a sexualidade humana nas dimensões biológica, psicossocial, comportamental, clínica e cultural, além de fazerem um levantamento sobre as perspectivas históricas da sexualidade humana.
Uma das facetas da sexualidade humana é a resposta sexual. A divisão da resposta sexual humana em fases sofre alterações, de acordo com os autores que a descrevem (Ellis, 1952; Kaplan, 1974; Masters & Johnson, 1976; Cavalcanti e Cavalcanti, 1992). Assim, consideramos a resposta sexual como sendo o conjunto de fenômenos que compõem as fases da resposta sexual, sendo essas divididas em desejo, excitação, orgasmo e relaxamento após o orgasmo.
câncer. Para Ferreira (2004), o câncer é a designação genérica de qualquer tumor maligno, entendendo-se por tumor qualquer aumento de volume desenvolvido numa parte qualquer do corpo. De acordo com Simonton (1990), o câncer possui vários sintomas diferentes e, por este motivo, o prognóstico pode variar de pessoa para pessoa, mesmo que se trate de um mesmo tipo de câncer. Sendo assim, é comum que a palavra “câncer” seja usada para denotar mais de cem tipos diferentes de doença.
Conforme mencionamos anteriormente, várias são as pesquisas que relacionam o câncer e a sexualidade, dentre as quais citamos: Tang, Siu, Lai, e Chung (1996) que abordam a questão do ajustamento sexual de mulheres chinesas depois do câncer ginecológico, sob o enfoque das crenças culturais na sociedade chinesa contemporânea; Swift (1998) e Mulley (1998) que afirmam que as sobreviventes de câncer de mama querem discutir os seus problemas de sexo com um especialista de sexualidade; Bourgeois-Law e Lotocki (1999) que chamam a atenção para os efeitos do tratamento do câncer ginecológico na sexualidade, com um estudo que investigou a informação sexual desejada por mulheres sobre esse tipo de câncer; Lee, Zelefsky, Mckee e Leibel (1999) que estudaram a eficácia do sildenafil oral nos pacientes com disfunção erétil após a radioterapia para o carcinoma da próstata, dentre outros.
Esses estudos relacionam sexualidade e câncer sem, contudo, fazer alusão aos cuidados paliativos, além de enfocarem apenas o indivíduo. Contudo, é importante ressaltar que os cuidados paliativos só foram reconhecidos pela comunidade médica e de saúde a partir de 1990, ano em que a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu esses cuidados como “o cuidado ativo e total dos pacientes cuja enfermidade não responde mais aos tratamentos curativos” (McCoughlan, 2004, p. 169). Portanto, um dos objetivos dos cuidados paliativos consiste em proporcionar uma qualidade de vida, tanto para o paciente quanto para seus familiares.
A filosofia dos cuidados paliativos é um tipo de resposta diante da obstinação terapêutica que paira sobre doenças que são consideradas incuráveis. Isso porque o termo “cuidados paliativos” implica um enfoque holístico que considera outras dimensões, tais como: psicológicas, sociais e espirituais, e não só a dimensão física, conforme ressalta Pessini (2004). O paciente sob cuidados paliativos é rotulado constantemente de “paciente terminal”, apesar da inadequação do termo como será abordado mais adiante. Contudo, o rótulo traz por si a idéia de que nada mais é possível que seja feito pelo paciente. Por isto, foi instituída uma área da Medicina e da Enfermagem denominada cuidados paliativos, onde o foco está no alívio dos sintomas, na busca de conforto e na qualidade de vida até a morte.
Assim, podemos definir o portador de câncer sob cuidados paliativos como aquele que tenha recebido o diagnóstico de câncer e que não apresente perspectivas de tratamento terapêutico de supressão da doença, impedindo, assim, o seu avanço. Além disso, o indivíduo deve utilizar-se de tratamentos que visem à qualidade de vida objetivando o alívio de sintomas.
Os estudos que envolvem considerações sobre os cuidados paliativos parecem estar mais voltados para o trabalho hospitalar. Como exemplo, citamos o estudo de Simoni e Santos (2003) que apresentam uma abordagem plural sobre o processo do trabalho de enfermagem. Pantilat (2004), do serviço de cuidados paliativos do Departamento de Medicina da Universidade da Califórnia, São Francisco, aponta para a importância dos cuidados paliativos para os pacientes de parada cardíaca e seus familiares, visando a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas. Outro artigo sobre cuidados paliativos foi publicado por cinco periódicos diferentes em Atlanta, Geórgia e trata do improvável impacto acerca de questões familiares sobre cuidados paliativos como causadoras de angústia em pacientes quando o assunto é a morte (Casarett, 2005a; 2005b; 2005c; 2005d; 2005e). Uma pesquisa nacional de informação escrita dada aos pacientes e famílias através de unidades de cuidados paliativos analisa a legibilidade, a qualidade e o tipo das informações contidas em folhetos (Payne, Large, Jarrett & Turner, 2000).
1993; Calil, 1987; Elkaïm, 2000; Foley, 1990; Lidz, 1983; Nichols & Schwartz, 1998; Vasconcellos, 1995, 2003), tais como: a diferenciação do eu; o ciclo de vida da família; a família e a organização social; a família e o conflito; a família e a comunicação; o sistema emocional da família nuclear; a dinâmica do casal, entre outros, na formulação do problema da sexualidade de casais inseridos na perspectiva dos cuidados paliativos oncológicos. Ressaltamos o pensamento de Vasconcellos (2003, p. 151)
Ao contextualizar o fenômeno, ampliando o foco, o observador pode perceber em que circunstâncias o fenômeno acontece, verá relações intrassistêmicas e interssistêmicas, verá não mais um fenômeno, mas uma teia de fenômenos recursivamente interligados e, portanto, terá diante de si a complexidade do sistema.
Por isso, percebemos uma necessidade de aprofundamento de pesquisas em Psicologia com interesse na compreensão da sexualidade do casal que está vivenciando essa situação.
Neste sentido, o objetivo dessa pesquisa é conhecer a repercussão que o câncer do cônjuge sob cuidados paliativos tem sobre o relacionamento conjugal e a vida sexual do casal, sob o enfoque da abordagem sistêmica. Para tal, algumas questões tornam-se fundamentais e dentre elas citamos: em que medida a resposta sexual sofre alterações nos casais em que um dos cônjuges é portador de câncer sob cuidados paliativos? Interessa-nos saber se o não aparecimento de uma ou mais fases, em um dos cônjuges, está ligado à própria dificuldade oriunda da história de vida conjugal e sexual do casal, independente do estado de saúde no qual se encontram. Também é pertinente investigar se a evolução ou o recebimento do diagnóstico de uma doença como o câncer provoca impacto na sexualidade do casal, dada à ocorrência de inúmeros efeitos e sintomas da própria doença e do tipo de tratamento escolhido para lidar com a enfermidade, entre outros aspectos. Para isso, torna-se necessária a investigação da existência, qualidade e características de vida sexual do casal quando o cônjuge está sob os cuidados paliativos oncológicos, além da comparação com a vida sexual antes do recebimento do diagnóstico.
CAPÍTULO I – REVISÃO DA LITERATURA
1 – A resposta sexual humana
Entende-se por resposta sexual humana a divisão das fases do funcionamento biológico e sua influência na anatomia sexual. Em outras palavras, o estudo da fisiologia sexual feminina e masculina e as alterações que causam na anatomia sexual genital e extragenital, em períodos de tempo distintos, sejam com relação ao momento presente ou ao longo das etapas de vida do ser. O estudo mais detalhado da resposta sexual mostra a maneira como os aspectos psicológicos e sociais influenciam essa resposta. “A resposta sexual humana é multifacetada, recebendo dados de nossos sentimentos e pensamentos, aprendizado e linguagem, valores pessoais e culturais e de muitas outras fontes que combinam nossos reflexos biológicos de forma a criar uma experiência abrangente” (Masters & Johnson, 1988, p. 58).
Response. No Brasil, o livro recebeu o nome de A Conduta Sexual Humana e, mais tarde –
provavelmente conforme a mudança de editora – o título de A Resposta Sexual Humana.
Antes de Masters e Johnson, “... praticamente ninguém se preocupava em estudar a fisiologia da resposta sexual, independente do fenômeno procriativo” (Cavalcanti & Cavalcanti, 1992, p. 55). Porém, entre 1938 a 1952, Kinsey et. al. (1948, 1953) apresentaram os resultados estatísticos de pesquisa que avaliou os padrões de procedimento sexual nos Estados Unidos. Sua investigação foi realizada com 12 mil histórias individuais; com pessoas de idades, nível socioeconômico, religião e educação diferentes; com extensas entrevistas individuais em que eram realizadas centenas de perguntas e que demandavam uma grande quantidade de tempo para serem respondidas. Esse trabalho resultou em duas obras clássicas: “Sexual Behavior in the Human Male” e “Sexual Behavior in the Human Female”, cinco anos mais tarde. Portanto, os
trabalhos de Kinsey et. al. (1948, 1953) se tornaram um marco com relação à pesquisa sociológica da sexualidade humana.
1.1 – As fases da resposta sexual
A divisão da resposta sexual humana em fases sofre alterações de acordo com os autores que a descrevem. Por exemplo, em 1897, Ellis (1952) divide o ato sexual em duas fases distintas: a tumescência e a detumescência. A idéia atribuída por Ellis (1952) a essas fases, esteve mais voltada para a questão da carga e descarga da energia sexual, com notável semelhança com a teoria da libido de Freud, do que com a questão da congestão e descongestão vascular em nível do sistema urogenital. Este pensamento foi publicado e revisto entre 1896 e 1928, na obra “Studies in the Psychology of Sex”, em que a sexualidade é apresentada dentro de uma abordagem positivista.
Quase um século mais tarde, Kaplan (1974, p. 29) adota a abordagem de que “... a resposta de ambos os sexos é, na realidade, bifásica”, consistindo de dois componentes distintos e independentes: a vasocongestão genital e as contrações musculares clônicas reflexas. A vasocongestão genital “produz a ereção do pênis, no homem e a lubrificação vaginal e intumescência, na mulher” (Kaplan, 1974, p. 29), enquanto que o fenômeno miotônico é o responsável pelo orgasmo em ambos os sexos. “Kaplan converte a “tumescência” em mera “reação vasocongestiva genital”. A expressão “tumescência” é na concepção havelockiana um fenômeno muito mais amplo, exprimindo melhor a realidade psicofísica da excitação” (Cavalcanti & Cavalcanti, 1992, p. 58).
Johnson (1976) observaram que o padrão de resposta sexual masculino é único, enquanto a mulher apresenta vários padrões de resposta sexual que foram resumidos em três tipos fundamentais. As Figuras 1 e 2 mostram as diferenças:
Figura 1
Cavalcanti e Cavalcanti (1992) propõem uma nova classificação tetrafásica da resposta sexual humana, por acreditarem que os fenômenos fisiológicos descritos por Masters e Johnson (1976) possam ser melhores distribuídos. As fases são as seguintes: apetência, excitação, orgasmo e relaxamento.
No presente trabalho, consideraremos como resposta sexual o conjunto de fenômenos que compõem as fases da resposta sexual, divididas em desejo, excitação, orgasmo e relaxamento após o orgasmo.
1.1.a – Fase do desejo
A fase do desejo é considerada uma etapa subjetiva de comportamento encoberto, uma vez que as demais fases são evidentes na medida em que podem ser observadas manifestações genitais e extragenitais objetivas. A fase do desejo é aquela que a maioria das pessoas chama de “tesão”. Para Kaplan (1983, p. 71), “o desejo erótico, popularmente conhecido como “tesão”, é o desejo ou apetite pelo sexo”.
relativos à “boa educação” que variam desde a forma de sentarem-se e vestirem-se até a falta de demonstração de interesse pelas coisas de menino. Mais tarde, isso pode manifestar-se como a proibição de demonstração de desejo pelo homem, embora muito freqüentemente a mulher deva permitir-se ser cortejada (Masters & Johnson, 1988). Isso muito tem a ver com a agregação que a sociedade estabelece aos velhos preconceitos sobre a identidade feminina. Além disso, as novas versões de estereótipos de gênero são amplamente chanceladas pela ciência, sobretudo com o determinismo biológico, como o são pela mídia, que se utiliza dos meios de comunicação para disseminar idéias essencialistas sobre as diferenças entre os gêneros (Souza, 2005). Fagundes (2005) afirma que o feminino e o masculino são construções culturais aprendidas que operam através de representações de estereótipos de feminilidade e de masculinidade com dispositivos que regulam o ato de dominar e de ser dominado.
Kaplan (1983) considera que todos os apetites se originam no cérebro, não importando se a fome, a sede ou o desejo de sexo. Essa área especial do cérebro é composta de complicados circuitos e centros neurais, que controlam a emoção. No momento em que estes circuitos e centros neurais são ativados fazem com que a pessoa sinta “tesão”.
Suplicy (1999, p. 204) afirma que “muitos fatores influenciam negativamente o apetite sexual de um indivíduo. Estar doente, deprimido, ansioso, achar que sexo é errado, estar com raiva, (...) são alguns dos fatores que podem fazer o indivíduo se desligar de sexo”.
pessoas partia automaticamente do pressuposto de que uma pessoa com câncer não poderia ter desejos nem necessidades sexuais. Agora está claro que essa idéia é errada, e uma maior atenção vem sendo dada a essa área” (Masters & Johnson, 1988, p. 508).
1.1.b – Fase da excitação
A fase de excitação é caracterizada por um aumento da tensão sexual que ocorre em todo o organismo quando exposto a um estímulo sexual efetivo. Esta fase é marcada pela presença dos fenômenos fisiológicos da lubrificação vaginal, na mulher, e da ereção do pênis, no homem.
Kaplan (1983) afirma que os órgãos genitais passam por alterações semelhantes em homens e mulheres. Enquanto no homem um grupo de reflexos produz a ereção peniana, que torna possível a penetração do pênis na vagina, na mulher, a excitação provoca a lubrificação e o intumescimento vaginais. No homem, a excitação sexual pode ser produzida por estímulos psicológicos, tais quais: pensamentos, visões, cheiros, sons, manipulações, tatos, fantasias eróticas, literatura de histórias sexy, figuras eróticas e tantos outros. O mesmo fenômeno ocorre com as mulheres que podem ser excitadas tanto por estímulos psicológicos quanto por estímulos físicos. Porém, essa descoberta só foi realizada recentemente, com os estudos de Masters e Johnson (citados por Kaplan, 1983). Antes disso, não se tinha muito a idéia do que acontecia com a resposta sexual feminina quando a mulher ficava excitada.
aos genitais masculinos, como manipular, esfregar, beijar ou chupar o pênis e as áreas próximas é altamente excitante para o homem. O toque nas mulheres, por sua vez, constitui a forma mais importante da experiência sexual, pois, em geral, são necessárias carícias ou “preliminares” para que a mulher se sinta excitada. Segundo a autora, a excitação também ocorre quando há a delicada manipulação de áreas eróticas como: o mamilo dos seios, o clitóris e a entrada da vagina. De todas estas, a área mais reativa é o clitóris que, embrionariamente, é análogo ao pênis.
De acordo com Silva (2002, p. 89), “muitas vezes, o tato não é sentido como uma sensação, e sim, efetivamente, como emoção”. Esta afirmação parece possuir um significado especial para a excitação sexual feminina, uma vez que, geralmente, até por questões de aprendizagem, o sexo mantém uma relação estreita com a emoção. Para Kaplan (1983, p. 84)
As mulheres diferem na quantidade de lubrificação que produzem. Algumas produzem apenas a quantidade suficiente para facilitar a passagem do pênis, enquanto que outras ficam muito molhadas. Eventualmente, o excesso de fluido se escapa da vagina, o que levou algumas pessoas a concluírem que as mulheres ejaculam uma substância semelhante ao sêmen quando gozam. Nada disso. Este fluido é colhido da parede vaginal durante a excitação, não o orgasmo, e não contém qualquer material reprodutor, como os espermatozóides no sêmen.
involuntárias, elas ocorrem desde a fase intra-uterina, passando pelo nascimento e primeiros dias de vida – ativação do reflexo sexual pela amamentação, banho, troca de fraldas e brincadeiras com os bebês – até o momento da morte.
A excitação sexual ocorre quer a pessoa esteja dormindo quer esteja acordada, sadia ou enferma. A fase de excitação sexual atinge um estágio avançado de excitamento caracterizado pela intensificação do estado de tensão sexual, o qual Masters e Johnson (1988) denominam de fase platô. A duração da fase de excitação vai depender da continuidade e efetividade do estímulo sexual, bem como do estado de higidez psicossomática do organismo1.
1.1.c – Fase de orgasmo
A fase do orgasmo é caracterizada pela descarga involuntária da tensão sexual através de contrações reflexas e rítmicas da musculatura pélvica, a intervalos de 0,8 segundos, em média, para ambos os sexos. No homem, o orgasmo é sentido mais no pênis, próstata e vesículas seminais, enquanto que, na mulher, é sentido mais no clitóris, vagina e útero. A fase do orgasmo é a fase mais curta da resposta sexual quando comparada com as demais fases (Cavalcanti & Cavalcanti, 1992; Kaplan, 1974, 1978, 1983; Masters & Johnson, 1976, 1988), no entanto, parece ser a fase mais valorizada na cultura ocidental. Para Kusnetzoff (1988, p. 54) o orgasmo é
(...) uma descarga de tensão muscular numa série de contrações. Não tem uma expressão única: difere de um sexo para outro, de um indivíduo para outro e de uma experiência para outra. (...) é um fato complexo em que intervêm fatores fisiológicos, neuroumorais, endócrinos e, predominantemente, fatores
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psicológicos. As sensações provocadas na pele e nos músculos, nas zonas erógenas em particular (...) fornecem informações ao sistema nervoso central, onde se dão reações neuroquímicas muito complexas, ainda não de todo conhecidas e atuam sobre centros do cérebro médio e inferior, onde se encontram neurônios responsáveis pelos impulsos mais primitivos, entre outros, os da sexualidade (...). Cavalcanti e Cavalcanti (1992, p. 51), afirmam que “o orgasmo é o maior reforçador do ato sexual”. Tal afirmação atinge homens e mulheres uma vez que, para Kaplan (1983), o orgasmo masculino, e somente ele, é necessário para a reprodução, enquanto que o orgasmo feminino causa apenas prazer. Seja qual for o caso, o orgasmo age como um reforçador e isso pode ser comprovado nos casos de mulheres anorgásmicas2 que, com o tempo, podem apresentar um comportamento generalizador de apetência sexual diminuída.
Kaplan (1983) diz que o orgasmo masculino pode ser dividido em duas fases distintas: na primeira, o orgasmo se processa nos órgãos reprodutores internos e, na segunda, nos órgãos genitais externos. Os músculos dos órgãos reprodutores internos se contraem quando o orgasmo se aproxima, o que faz com que o sêmen seja espirrado para trás da uretra, bem como no fundo da raiz do pênis. Este reflexo recebe o nome de emissão. Em seguida, o homem experimenta uma leve sensação na qual ele já não pode mais controlar o orgasmo. Esta sensação é chamada de inevitabilidade orgástica.
Com relação ao orgasmo feminino, Kaplan (1983) considera que ele ocorra apenas em contrações reflexas dos músculos genitais externos, ou seja, os mesmos músculos que se
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contraem na fase de inevitabilidade do orgasmo masculino. Apesar de a penetração na vagina ser percebida como bastante gratificante e agradável, para a maioria das mulheres, o orgasmo é desencadeado pelo estímulo rítmico do clitóris. Quando o clitóris é estimulado diretamente, a mulher chega ao orgasmo sem que haja a necessidade da penetração do pênis na vagina.
O mito do orgasmo vaginal advém, dentre outros fatores, de determinadas afirmações de Freud, considerado o pai da psicanálise. De acordo com Masters e Johnson (1988, p.76)
Freud afirmava que o orgasmo clitoriano (originário da masturbação ou de outros atos não envolvendo a penetração) era prova de imaturidade psicológica, uma vez que o clitóris era o centro da sexualidade infantil na mulher. O orgasmo vaginal (originário do coito), por sua vez era “autêntico” e “maduro”, já que demonstrava que o desenvolvimento psicossexual normal estava completo. Em seu ensaio Algumas Conseqüências Psicológicas da Distinção Anatômica entre os Sexos, Freud escreveu que “a eliminação da sexualidade clitoriana é uma precondição necessária para o desenvolvimento da feminilidade”. Muitas foram as mulheres consideradas neuróticas ou forçadas à psicanálise por causa dessa opinião.
O mito do orgasmo também é apontado por Hite (2004, p. 13-14) que, baseada em suas pesquisas, afirma que “... a imensa maioria das mulheres precisa de uma estimulação do clitóris que dure até que aconteça o orgasmo”. Hite (2004) complementa que as mulheres raramente têm orgasmo durante a penetração e que essa descoberta, aparentemente difícil de ser aceita, promove o conhecimento do funcionamento feminino, eliminando uma ignorância que vem sendo fonte de conflitos e frustrações através dos séculos3.
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Kaplan (1983) também ressalta que nem todas as mulheres são capazes de experimentar orgasmos através do coito. Em algumas mulheres, o estímulo produzido pelo coito pode não ser suficientemente intenso para provocar o orgasmo e isto é considerado absolutamente normal. As mulheres que conseguem chegar ao orgasmo pelo coito apresentam uma estimulação indireta do clitóris, porém, tal estimulação não é tão forte quanto à manipulação direta do clitóris. Além disso, as mulheres que não atingem o orgasmo no coito são facilmente capazes de uma resposta orgástica quando estimuladas diretamente no clitóris.
Apesar de a mulher possuir a capacidade de ter muitos orgasmos, o que é chamado de orgasmo múltiplo, ela pode desejar tê-los em uma ocasião, mas não em outra. Além disso, “a fase de excitação de uma experiência sexual pode ser, às vezes, tão agradável, que uma mulher pode não sentir necessidade de ter qualquer orgasmo” (Kaplan, 1983, p. 86).
Quanto aos aspectos psicossociológicos do orgasmo, cabe citar Cavalcanti e Cavalcanti (1992, p. 121) quando afirmam que “em ambos os sexos é possível dissociar o reflexo orgástico (fenômeno biológico), da sensação prazerosa (fenômeno psicológico)” e que “atualmente os homens querem que suas mulheres atinjam o clímax, muito mais porque isto aumenta o prazer subjetivo deles fazendo-os sentir mais homens, do que em atenção às necessidades femininas”.
1.1.d – Fase de relaxamento após o orgasmo
extragenitais produzidas no organismo ao estado de equilíbrio basal. Para Suplicy (1999, p. 208), “em poucos minutos as pulsações, pressão arterial e respiração voltam ao estado normal”.
Nesta fase, há uma reversão das alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem nas fases anteriores da resposta sexual. Nos homens, a ereção diminui em dois estágios: no primeiro, a diminuição da ereção ocorre como resultado das contrações orgásticas que retiram o sangue do pênis por bombeamento, levando a uma perda parcial da ereção; no segundo, o fluxo sangüíneo genital volta aos padrões normais, semelhantes aos da ausência de excitação. Nas mulheres, ocorre o desaparecimento da plataforma orgásmica4, pois o sangue bombeado pelas contrações musculares na fase do orgasmo começa a desaparecer. Outras alterações anatomofisiológicas consistem no retorno uterino à posição normal, no desaparecimento da alteração de cor dos pequenos lábios e no retorno do tamanho da vagina e do clitóris (Masters & Johnson, 1988).
Na fase de resolução, o homem passa por um período refratário, “um momento de recuperação durante o qual outro orgasmo ou ejaculação é fisiologicamente impossível” (Masters & Johnson, 1988, p. 78), pois neste momento, o organismo não reage à estimulação sexual. Kaplan (1983, p. 80) diz que
O período refratário é mais curto quando o homem está no fim da adolescência e na casa dos vinte anos. Nesta idade, ele se excita rapidamente com um mínimo de estímulo. Com efeito, há jovens que são multiorgásticos; isto é, podem gozar várias vezes em seguida e ter muitos orgasmos por dia. Mas a reatividade sexual diminui gradualmente, e quando o homem atinge os cinqüenta anos em geral só
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pode ter um orgasmo de cada vez, com um período refratário que às vezes dura até vinte e quatro horas.
Nesse aspecto, parece que as mulheres foram beneficiadas pela natureza, pois não possuem o período refratário e, para Kaplan (1983), mesmo em idades avançadas, elas podem experimentar um orgasmo após o outro. Sobre a questão da possibilidade múltipla do orgasmo feminino, Leloup (2003, p. 87) diz que “o homem é passivo e a mulher está com ele não só para encontrar o seu próprio prazer mas para, no encontro do seu próprio prazer, repassá-lo ao homem. Mas o homem tem medo da mulher, da sua possibilidade múltipla de prazer”.
2 – O paciente oncológico
2.1 – O câncer
A incidência de câncer é estimada com a morte anual de cerca de 5 a 6 milhões de pessoas no mundo. A OMS estima que aproximadamente 70% dos 20 milhões de novos casos, projetados para 2020, ocorrerão em países em desenvolvimento (McCoughlan, 2004).
Os dados disponibilizados pela Revista Brasileira de Cancerologia em 2003 – meio de comunicação oficial do Instituto Nacional do Câncer (INCA), órgão do Ministério da Saúde responsável, entre outras ações, pela prevenção dos mais variados tipos de câncer – em editorial de Moraes (1997) indicam que, no Brasil, o câncer se constitui na segunda causa de morte por doença. As estimativas da incidência de câncer publicadas pela revista apontam para mais de 400 mil novos casos no Brasil. Segundo o INCA, o câncer de pele é o que mais atinge a população brasileira sendo seguido pelas neoplasias malignas da mama feminina, próstata, pulmão e estômago.
oral. No Brasil, os tumores mais freqüentes nos homens são: próstata, pulmão, estômago, cólon e reto e esôfago e, nas mulheres são: câncer de mama, de colo uterino, cólon e reto, pulmão e estômago. Contudo, as principais causas de morte por câncer em homens no Brasil, em 2001, foram os tumores de pulmão, próstata, estômago, esôfago e boca e faringe e, em mulheres os tumores de mama, pulmão, cólon e reto, colo de útero e estômago.
Ferreira (2004) traz a denotação de câncer como sendo a designação genérica de qualquer tumor maligno, e que tumor é qualquer aumento de volume desenvolvido numa parte qualquer do corpo. Simonton (1990) afirma que o câncer possui muitos sintomas diferentes. O prognóstico varia de pessoa para pessoa, mesmo que se trate de um mesmo tipo de câncer. É comum que a palavra “câncer” seja usada para denotar mais de cem tipos diferentes de doença. Yamagushi (2003, p. 21) parte de uma conceituação mais voltada para o aspecto biológico da doença, afirmando que
O câncer é uma doença que se origina nos genes de uma única célula, tornando-a capaz de proliferar até o ponto de formar massa tumoral no local e a distância. Várias mutações têm que ocorrer na mesma célula para que ela adquira este fenótipo de malignidade (...).
aquelas pacientes que se mostravam mais animadas e bem dispostas (Simonton, Simonton & Creighton, 1987).
Para Aguiar (2005) o câncer surge como uma das doenças mais importantes no final do século XX, embora o conhecimento de alguns tipos de câncer remeta à Antigüidade, como por exemplo, o caso de múmias egípcias com câncer ósseo. A característica comum destas doenças é o surgimento de células anormais que, por motivos que serão vistos mais adiante, perderam o controle sobre o crescimento e a reprodução celular.
LeShan (1992) descobriu que até 1900 os círculos médicos aceitavam a relação entre câncer e fatores psicológicos. Para ele, os médicos do século XIX eram mais dedicados e atentos aos fatores emocionais, pois uma vez que naquela época não se dispunha de instrumentos e aparelhagens sofisticadas como hoje, os médicos precisavam escutar seus pacientes para perceber o que estava acontecendo.
Entre 1890 e 1920 surgem as técnicas cirúrgicas que começam a possibilitar a remoção do tumor. Segundo Shimkin (citado por Gimenes, 2003), em 1920 a radioterapia deixa de ser oferecida de forma paliativa para o controle progressivo da doença e passa a ser introduzida como uma modalidade de tratamento do câncer.
Entre 1920 e 1940 parece haver um aumento do número de médicos oncologistas, sobretudo nos Estados Unidos. Gimenes (2003, p. 43) diz que esse aumento pode ser conseqüência do advento da quimioterapia no tratamento do câncer que alterou drasticamente “o prognóstico de portadores de diferentes tipos de tumor antes considerados incuráveis”.
referem que o paciente canceroso possui uma “vocação de serviço” na vida social, sendo “indivíduos extremamente sérios, sensatos, responsáveis, ativos, “o bonzinho do grupo” que prontamente a todos atende “sem esperar nada em troca” (LeShan, 1992, p. 82).
Para Gimenes (2003), somente no final dos anos 40 surge o primeiro agente quimioterápico anti-câncer e a primeira cura de um paciente de câncer ocorreu nos anos 50. Paralelamente a isto, Kovács (2003) afirma que na década de 50 surge uma grande médica revolucionária que se propõe a escutar e conversar com pacientes “moribundos” com o objetivo de tentar conhecer as suas necessidades principais. Seu nome é Elizabeth Kübler-Ross que, em seu livro Sobre a Morte e o Morrer, publicado pela primeira vez em 1969, traz fundamentalmente os estágios pelos quais os pacientes de câncer em específico passam, estágios esses que serão vistos mais adiante e que vão desde o diagnóstico até a morte.
É importante ressaltar que “a partir de 1955, dezenas de estudos mostraram conclusivamente que a história da vida emocional muitas vezes desempenha realmente um importante papel na determinação da resistência do indivíduo em contrair o câncer e na evolução do câncer após o seu surgimento” (LeShan, 1992, p. 25). O autor sustenta a existência de técnicas e ferramentas que, atualmente, exploram esse assunto com muito mais profundidade. Além disso, ele estabelece a diferença existente entre os estudos de natureza retrospectiva, cuja investigação da história da vida emocional do paciente ocorre após o aparecimento do câncer, e os estudos de natureza prospectiva, que são realizados com o prognóstico do futuro do paciente com câncer a partir de fatores psicológicos.
se ocupa da assistência ao paciente com câncer, do seu contexto (familiar e social) e dos aspectos médico-administrativos presentes no contexto desse paciente”.
Enquanto isto, por volta dos anos 70, a Medicina Comportamental começa a estudar o papel da Psicologia na doença, enfatizando a aprendizagem humana por meio de condicionamento clássico e operante. Em 1978, a Associação Americana de Psicologia cria a Divisão de Psicologia da Saúde. Em 1983, Matarazo (citado por Gimenes, 2003) afirma que quatro anos mais tarde surge o Jornal de Psicologia da Saúde, como periódico oficial da Divisão.
Nas décadas de 80 e 90 foram desenvolvidos vários estudos na área, o que fez com que em 1992, Myers e Benson (citado por Carvalho, 2003) dividissem as pesquisas em três grupos. O primeiro grupo diz respeito às buscas das correlações entre fatores psicológicos e efeitos fisiológicos. O segundo refere-se à busca das correlações entre um evento psicológico e um efeito biomolecular. Por fim, o terceiro gira em torno da busca da intercomunicação entre o sistema nervoso, o endócrino e o imunológico, no nível celular.
Em 1987, Hughes (citado por Carvalho, 2003) fez um levantamento das pesquisas realizadas sobre o câncer e principais aspectos psicológicos a ele relacionados. Segundo este autor, o câncer não tem uma única causa, possuindo uma etiologia multifatorial, ou seja, são necessários vários fatores para que uma pessoa venha a produzir câncer. Esses fatores são os responsáveis pelo início e o desenvolvimento da doença.
Após esse breve histórico sobre o câncer, cabe aqui pensarmos na complexidade de fatores que contribuem para o surgimento da doença. Está claro que esse fenômeno não se concentra em um único fator, como bem salientaram alguns dos estudiosos mencionados acima, mas numa multiplicidade de fatores que parecem interagir entre si.
Por exemplo, “uma célula cancerosa é, na realidade, uma célula fraca e confusa. Um câncer começa com uma célula que contém informações genéticas incorretas de modo que se torna incapaz de cumprir as funções para as quais foi designada” (Simonton, Simonton & Creighton, 1987, p. 39). Além disso, “os fatores que contribuem para o surgimento do câncer incluem a predisposição genética, a exposição a produtos cancerígenos e a reação ao estresse” (Simonton, 1990, p. 14).
Um outro aspecto que contribuiu para o aparecimento do câncer foi o fenômeno da industrialização. Simonton, Simonton e Creighton (1987, p. 40) afirmam que “... a incidência de câncer subiu vertiginosamente, com o aumento dos níveis de industrialização”, e chamam a atenção para o fato de que os países industrializados também possuem melhores condições de saúde.
câncer apontando para a ausência de esperança como conseqüência da impossibilidade da pessoa em se relacionar e se expressar.
Parece que o tipo de personalidade do indivíduo seria considerado um fator de predisposição ao aparecimento do câncer. Contudo, tanto Hughes, em 1987 como Ramos, em 1993 (citados por Carvalho, 2003), concluem que não se pode falar da experiência de um único tipo de personalidade predisposta ao câncer, uma vez que o estágio atual das pesquisas não permite tal colocação.
A partir do momento em que o câncer é diagnosticado, ocorrem mudanças significativas na vida do indivíduo e, invariavelmente, da família. Alguns estudiosos da psicologia costumam ver a “mudança” como um dos principais fatores de estresse com os quais o ser humano tem de lidar. Apesar de ainda não ser possível indicar com precisão o papel do estresse no aparecimento do câncer, a despeito de investigações no ramo da psiconeuroimunologia sobre o estresse, Simonton (1990) afirma que não há dúvida de que o estresse possui um papel importante na diminuição da resistência a vários tipos de doença. Para Gimenes (2003, p. 50), o estresse não é visto da mesma maneira por todas as pessoas, uma vez que, “eventos estressantes semelhantes podem acarretar resultados emocionais, físicos e sociais diferentes, dependendo de como o indivíduo lida com eles”. Conforme LeShan (1992, p. 23), Walshe “afirmava claramente que uma tendência genética, somada a um stress psicológico prolongado, resultaria no câncer”. Carvalho (2003) sustenta a influência de diferentes tipos de estresse e suas diferentes conseqüências no organismo.
sistema TNM, onde T é relativo ao tamanho do tumor, N ao número de linfonodos comprometidos e M a existência ou não de metástases serve para avaliar a condição e situação da doença. Ainda segundo a UICC, o grau de estadiamento, ou seja, os graus de gravidade do câncer variam de I a IV.
Quanto às etapas de evolução da doença na perspectiva psicológica, sabe-se que as condutas e rotinas hospitalares, bem como os procedimentos terapêuticos geralmente são percebidos como ameaçadores, agressivos e invasivos, suscitando o aparecimento de emoções que, muitas vezes, fogem do controle daquilo com que o paciente estava acostumado a lidar habitualmente. Nesse sentido, Moraes (2003) ressalta que os temores dos pacientes cancerosos oscilam entre expectativas orgânicas e emocionais.
Segundo Yamagushi (2003), o diagnóstico de câncer geralmente é interpretado como trazendo consigo a possibilidade de morte iminente, pois a doença traz o estigma de uma época em que não havia tratamento disponível para ela. Do ponto de vista emocional, Kübler-Ross (1996) verificou que quando uma pessoa recebe o diagnóstico de câncer ou toma conhecimento da fase terminal de sua doença, passa por cinco estágios, a saber: negação e isolamento, raiva, barganha, depressão e aceitação. Estes estágios correspondem aproximadamente aos estágios pelos quais as pessoas passam ao reagir a qualquer crise importante na sua vida, podendo ocorrer na ordem citada ou não.
fato de a radioterapia ser mais um dos procedimentos no tratamento contra o câncer, o que contribuiu para a atitude de alguns médicos verem a doença como um problema corporal localizado. A quimioterapia é a forma de tratamento baseada na administração de substâncias químicas no organismo do paciente. É o tratamento por meio de agentes químicos que, além de poder interferir de modo favorável, embora variável, sobre uma doença, é passível de causar efeitos tóxicos, de maior ou menor intensidade, no organismo do paciente (Ferreira, 2004). Segundo Aguiar (2005), Ehrlich foi o fundador da quimioterapia moderna, tendo o seu trabalho sido iniciado por volta de 1889, quando foi trabalhar como assistente com Koch, desenvolvendo uma técnica que permitia uma melhor visualização do bacilo da tuberculose. Seu objetivo era descobrir uma droga capaz de eliminar todas as doenças.
Além desses tratamentos, existem outros a serem definidos, segundo Ferreira (2004), tais como: a hormonioterapia (tratamento com hormônios); a imunoterapia, (tipo de imunização do indivíduo mediante a administração de anticorpos pré-formados produzidos ativamente em outro indivíduo) e o transplante de medula óssea (transferência efetuada mediante técnicas e cuidados especiais, variáveis segundo o caso, de órgão, ou de parte de órgão, de um local para outro, de um mesmo indivíduo, ou de indivíduo, vivo ou morto, para outro indivíduo).
intervenções psicológicas no tratamento do câncer, principalmente as ligadas diretamente à sexualidade.
Em primeiro lugar, parece que nem sempre os médicos encontram-se capazes e treinados para suportar, tolerar, conter e compreender as necessidades emocionais do paciente. “Muitos médicos acreditam mais em sedativos do que na relação humana” (Kusnetzoff, 1988, p. 112). Essa omissão da discussão é tomada por alguns pacientes como sinal de ameaça, podendo constituir-se em ansiedade acerca das capacidades sexuais a qual fundamenta a causa da disfunção sexual (Masters & Johnson, 1979).
Kusnetzoff (1988, p. 112) chama a atenção para a necessidade de encontrar um profissional, dizendo que
(...) não importa se médico, psicólogo, freudiano, lacaniano, transacionista, com divã, com poltrona, sem divã, sem consultório – que possa escutar com atenção, ser caloroso, que fale, que diga coisas sensatas e compreensíveis e que esteja disposto a ser apoio humano de um problema muito humano.
No caso do câncer, a exemplo das demais doenças crônicas relatadas por Kolodny, et. al. (1982), se as ansiedades sexuais importantes não forem trabalhadas e reduzidas, seja por intermédio da discussão e do aconselhamento, seja por meio da aplicação de técnicas psicoterapêuticas específicas, haverá uma maior probabilidade de desenvolvimento de problemas e dificuldades na esfera sexual.
sexual do paciente poderão sofrer alterações frente aos efeitos dessas medicações. No paciente oncológico, as disfunções sexuais podem advir de reforçados fracassos sexuais repetitivos que, invariavelmente, levam ao temor de desempenho, retroalimentando o aparecimento da dificuldade sexual. Kolodny et. al. (1982) sugerem a implementação de aconselhamento sexual dentro do tratamento do paciente, seja no pré ou pós-operatório, bem como nas visitas de acompanhamento ao longo dos primeiros seis meses após a cirurgia. Os pacientes que após esse tempo ainda permanecerem com dificuldades sexuais deverão ser encaminhados para um serviço de terapia sexual.
Os profissionais envolvidos em um programa de saúde que visa o ajustamento sexual do paciente oncológico, em cuidados paliativos ou não, devem considerar a possibilidade de uma visita por algum profissional especializado em terapia e educação sexual, como um modo de auxiliar médicos e psicólogos a reduzir as dúvidas e ansiedades de seus pacientes. É interessante que sejam citadas as palavras de Gonçalves (2003, p. 232) como considerações do papel do profissional frente ao impacto da sexualidade nas doenças oncológicas, com ou sem cuidados paliativos.
Assim, podemos concluir que o psicólogo pode atuar em todos os níveis do atendimento oncológico, seja em nível da prevenção, durante os tratamentos, em situações de reabilitação e em cuidados paliativos.
2.2 – Os cuidados paliativos
Em 1990, a OMS estabeleceu que os cuidados paliativos constituem “o cuidado ativo e total dos pacientes cuja enfermidade não responde mais aos tratamentos curativos. Controle da dor e de outros sintomas, entre outros problemas sociais e espirituais, são da maior importância. O objetivo dos cuidados paliativos é atingir a melhor qualidade de vida possível para os pacientes e suas famílias” (McCoughlan, 2004, p. 169). A autora diz que apesar dessa definição ter sido redigida com um foco no câncer, sua aplicação passou a ser praticada com pessoas que estão morrendo com HIV/AIDS e no estágio final de doenças cardíacas, renais e neuronais. Portanto, um dos objetivos dos cuidados paliativos consiste em proporcionar uma qualidade de vida tanto para o paciente quanto para seus familiares, para que possam passar por esse estágio do ciclo de vida de maneira mais funcional.
Quanto aos aspectos etimológicos, o vocábulo paliativo origina-se do latim “pallium” que significa manto ou coberta. Logo, nos cuidados paliativos, os sintomas de incômodo ou angústia são cobertos por tratamentos. Daí a importância fundamental em cuidados paliativos do controle dos sintomas, sejam manifestos por problemas emocionais, sociais e/ou espirituais (Pessini, 2004).
Os cuidados paliativos também são conhecidos como “hospice”, cuja origem remonta ao século IV da era cristã e traz a figura de Fabíola, matrona romana, que abre sua casa aos necessitados e famintos. Incluíam-se aí enfermos, prisioneiros, miseráveis nus e pessoas estrangeiras. Com isso se praticava as “obras de misericórdia” cristã (McMoughlan, 2004; Pessini, 2004). O cuidado com os pobres e doentes foi assumido mais tarde pela Igreja e continuou a existir durante toda a Idade Média. Segundo Foucault (2004, p. 101)
Antes do século XVIII, o hospital era essencialmente uma instituição de assistência aos pobres. (...) O personagem ideal do hospital, até o século XVIII, não é o doente que é preciso curar, mas o pobre que está morrendo. É alguém que deve ser assistido material e espiritualmente, alguém a quem se deve dar os últimos cuidados e o último sacramento.
Pessini (2004) afirma que em 1842, na cidade de Lyon, foi fundado o primeiro “hospice” especificamente para os moribundos. Em 1846 foi fundada, em Dublin, uma casa para alojar pacientes em cuidados paliativos. O “St. Columbia” e o “St. Luke’s” foram abertos em Londres, respectivamente em 1885 e 1893, e foram os únicos “hospices” fundados por um médico, “o Dr. Howard Barret, para acolher pobres moribundos” (Pessini, 2004, p. 183).
quando Dame Cecily Saunders, citada por McCoughlan (2004, p. 168-169), fundadora do St. Christopher Hospice, em Londres, “descreveu a filosofia do cuidado da pessoa que está morrendo, que desde então conhecemos como cuidados paliativos ou a filosofia do hospice”. Segundo Pessini (2004), esse hospital foi fundado em 1967 apesar dos trabalhos de Cecily Saunders terem sido iniciados em 1948. Assim, o movimento foi crescendo até a fundação da associação de Medicina Paliativa da Grã-Bretanha e Irlanda, em 1985. Contudo, o primeiro país a reconhecer a medicina paliativa como uma especialidade médica foi o Reino Unido e isso ocorreu em 1987. Pessini, (2004) afirma que nos Estados Unidos, o movimento hospice teve seu início em 1974 e era uma organização comunitária, dirigida por voluntários e enfermeiras sem muito envolvimento de médicos.
A Associação Canadense de Cuidados Paliativos conceituou os cuidados paliativos, em 1995, como uma filosofia de cuidar. Combina terapias ativas com o conforto e o suporte individual e familiar de quem está vivendo com doenças crônico-evolutivas (Cavalcanti de Melo, 2004).
No Brasil parece que a filosofia dos cuidados paliativos sempre foi exercida, uma vez que a ocorrência de pessoas com doenças crônicas é cada vez maior, principalmente aquelas em fase avançada. Um outro fator que parece ter contribuído com a filosofia dos cuidados paliativos no Brasil foi o “difícil acesso aos serviços de assistência, as falhas na política de saúde, a falta de formação adequada de profissionais nessa área e, principalmente, a falta de informação do paciente” (Cavalcanti de Melo, 2004, p. 291).
organizou três seminários internacionais em parceria com o Hospital Israelita Albert Einstein. Também organizou o I Fórum Nacional de Cuidados Paliativos, no Instituto Brasileiro de Controle de Câncer com o apoio de várias instituições, entre elas o Instituto Nacional de Câncer, a Sociedade Brasileira de Cancerologia, a Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia, o Programa Nacional de Cuidados Paliativos em Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST/AIDS) do Ministério da Saúde e o “Memorial Sloan-Kettering Cancer Center” e “Beth Israel Medical Center” de Nova York (Cavalcanti de Melo, 2004).
Segundo Pessini (2004, p. 187) a filosofia dos cuidados paliativos: a) afirma a vida e encara o morrer como um processo normal; b) não apressa nem adia a morte;
c) procura avaliar a dor e outros sintomas angustiantes;
d) integra os aspectos psicológicos e espirituais nos cuidados do paciente;
e) oferece um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver ativamente tanto quanto possível até a morte;
f) oferece um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente com o seu próprio luto.
É bem verdade que isto ainda parece ser utópico, pelo menos na maior parte dos hospitais públicos do país. É difícil imaginar pessoas morrendo com satisfação, integridade pessoal e com um “mínimo” de autonomia. Não raro, observa-se que a morte chega em momento de muito sofrimento – físico e psicológico – agravado pelas péssimas condições de saúde do sistema hospitalar. Ainda há muito o quê fazer em políticas públicas para que se chegue a essas condições de qualidade de vida e de morte, pois se hoje isto existe, somente é encontrado em poucos hospitais de grandes centros, como por exemplo, os de São Paulo. Segundo Cavalcanti de Melo (2004), um levantamento realizado pela ABCP aponta que hoje, no Brasil, existem apenas trinta serviços de cuidados paliativos. O Hospital de Apoio de Brasília (HAB), onde essa pesquisa foi realizada, não constou desse levantamento e não sabemos o motivo pelo qual isso ocorreu.
Segundo a Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos (SEPCAL) o psicólogo deve fornecer atenção integral ao enfermo e a família, como uma unidade a tratar. Como a família constitui o núcleo de apoio ao enfermo, ela necessita de ajuda e educação, principalmente quando o paciente está sob a perspectiva dos cuidados paliativos.
antídoto do medo, pois logo que o medo é expresso e reconhecido, menos possibilidade de incerteza a pessoa enferma terá.
Entre os medos mais comuns apresentados pelos pacientes destacam-se: medo da dependência, medo do que vai acontecer com os familiares após a sua morte, medo de não conseguir realizar as metas pessoais, medo da dor, bem como da mutilação e medo da morte (Kovács, 1999). Com relação ao medo da morte, Simonton (1990) ressalta que o sentimento que o indivíduo tem da própria mortalidade não é inato. A conscientização do sentimento da própria morte geralmente ocorre quando a pessoa passa por uma experiência que ameaça a vida, não importando se a própria ou a de outros que ama. Afirma ainda que o preço de reprimir o medo da morte pode acarretar uma série de conseqüências no organismo que culminam em risco real para a saúde. Dentre essas conseqüências está o fato de a pessoa levar cada vez mais tempo para adormecer. Ao longo do tempo, tal fato acarretará problemas físicos e emocionais ao paciente, pois qualquer pessoa privada de sono durante muito tempo tem distúrbios psicológicos sérios, com grandes possibilidades de apresentar um esgotamento nervoso.
Por outro lado, o medo da morte pode ser comumente vivenciado por pessoas que são deixadas para morrer num hospital. Para Chaney (1988), essas pessoas quase nunca têm alguém com quem possam compartilhar os seus temores e angústias. Além do mais, o paciente fica a maior parte do tempo sozinho, podendo por vezes sentir uma necessidade desesperada de conversar com alguém que o compreenda. Neste sentido, parece não ser a morte que assusta as pessoas, mas a longa e triste solidão diante desse fato.
morte está mais presente na vida à medida que a pessoa evolui na escala de desenvolvimento humano, sendo a velhice a etapa que mais se aproxima da morte. Loureiro (1998, p. 76) afirma que
As atitudes variadas – de horror, aceitação ou descaso – em relação à morte decorrem não somente da individualidade de cada homem, mas também da consideração que cada sociedade tenha da morte. A mentalidade altera-se ou ajusta-se, dependendo de fatores a princípio, externos ao homem, mas que, com o tempo se sedimentam nele pela cultura envolvente, pela situação ideológica, filosófica e econômica.
A autora promove uma reflexão quanto à consciência da morte e a alienação sobre o morrer, trazendo a perspectiva de o ser humano reconhecer-se como finito, embora possua o convencimento e a ilusão da sua própria imortalidade. Isso se junta ao fato de que o homem apenas vê a morte do outro, excluindo-se do fenômeno, uma vez que não vê a sua própria morte. Afirma que o complexo de perda da individualidade parece ser instituído pelo traumatismo causado pela morte, pela consciência que dela se adquire e pela aspiração à imortalidade. Além disso, ela fala da morte como um acontecimento bioantropossocial afirmando que na morte o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental. Sendo assim, as atitudes que o homem apresenta diante da morte são diferentes e se alteram conforme o lugar onde acontecem, conforme a sociedade e a cultura.
vida e morte. De outra forma, “se o homem parece (...) sobrepujar os tabus do sexo (...) ele permanece, curiosamente, prisioneiro do proibido interdito da morte” (Thomas, L-V, 1980 citado por Loureiro, 1998, p. 94). Neste sentido, o tabu da morte pode aparecer como substituto do tabu do sexo em pacientes sob cuidados paliativos oncológicos. E mais, a morte pode representar o mais perturbador segredo familiar, uma vez que ela, em si mesma, jamais oferece a hora da sua chegada, constituindo assim, um eterno segredo (Wrignt & Nagy, 2002).
Outro aspecto importante a ser considerado nos cuidados paliativos é o controle de sintomas que determinam certo grau de sofrimento na fase final da vida, tais quais: astenia, náusea, vômito, inapetência, constipação, diarréia, dispnéia, insônia, edema, ansiedade, entre outros. De todos esses, o controle da dor parece ser o fator mais limitante, tanto para o paciente quanto para os profissionais e familiares que lidam com cuidados paliativos. Carvalho (1999) diz que, ao longo da História, encontram-se diferentes explicações para o fenômeno da dor, uma vez que já foi vista desde paixão da alma a castigo para os pecadores. No entanto, o estabelecimento oficial da dor, só fora formulado em 1979, pela “International Association for the Study of Pain” (IASP), que englobou os componentes físicos e psíquicos da dor.
dos motivos para que nesta pesquisa possamos analisar e discutir a existência ou a perda do interesse nos assuntos eróticos do casal quando o portador de câncer está sob cuidados paliativos.
3 – A sexualidade do paciente oncológico sob cuidados paliativos
Depressão, tensão e fadiga – sintomas muito comumente encontrados em pacientes com câncer – podem acarretar mudanças na sexualidade uma vez que, quase sempre, estão presentes na etiologia das disfunções sexuais, podendo haver alterações em uma ou mais fases da resposta sexual. As perturbações ocasionadas pelo adoecimento exercem um significativo impacto em numerosos aspectos da vida. A descoberta do câncer leva as pessoas a terem que lidar com questões psicológicas e sociais complexas, dentre elas, as questões de ordem sexual. Kaplan (1974, p. 84) afirma que a possibilidade de transformações fisiológicas e endócrinas, que acompanham os estados de depressão, contribui para uma perda da motivação sexual, ou seja, “quando um paciente está profundamente deprimido, o sexo é a coisa mais afastada de sua mente. Mesmo os pacientes moderadamente deprimidos perdem interesse no prosseguimento de atividade sexual e são muito difíceis de serem seduzidos e excitados”. Para a autora, os mecanismos desses estados emocionais e a maneira como essas emoções influenciam a sexualidade são puramente psicogênicos, uma vez que as pessoas, quando se deparam com um estado de crise, voltam as suas preocupações no sentido de resolver as suas dificuldades. Logo, para a autora, é natural que o mesmo aconteça com o paciente de câncer.
gravidade da doença, entre outras. Kolodny et. al. (1982) fazem uma breve menção ao assunto quando avaliam o impacto da enfermidade crônica sobre a sexualidade. Para eles, o funcionamento sexual fica prejudicado em conseqüência de alterações de características específicas da anatomia e da fisiologia, em alguns casos de enfermidades crônicas. Qualquer doença que produza fraqueza tende a afetar o impulso sexual, bem como reduz o desejo sexual das pessoas. “As enfermidades com sintomas tão diversos como dor, febre, mal-estar, mau apetite, erupção cutânea ou problemas semelhantes têm muita propensão a diminuírem o interesse pelo sexo ou a interferirem na função sexual” (Kolodny et. al., 1982, p. 252).
uma conclusão diagnóstica propriamente dita, uma vez que tanto o envelhecimento quanto o câncer parecem possuir uma representação social próxima da morte.
Quanto à ocorrência estimada de disfunção sexual masculina após a realização de uma cirurgia a Tabela 1 a seguir (Kolodny et. al., 1982, p. 247) mostra uma incidência de 40% de disfunção erétil5 nos homens que se submeteram a uma colostomia6 e remoção do reto por câncer. Os casos de ejaculação retrógrada totalizam 50% enquanto a perda da capacidade de ejacular está presente na metade dos casos. Essas estimativas foram derivadas tanto da revisão da literatura quanto de discussões com cirurgiões e entrevistas com homens que receberam ostomias7 (Kolodny et. al., 1982).
Tabela 1 – Ocorrência estimada de função masculina perturbada8 após cirurgia de ostomia Tipos de cirurgia Impotência (%) Ejaculação retrógrada
(%)
Perda da capacidade de ejacular (%)
Ileostomia e remoção do reto
Colostomia e remoção do reto por câncer
Colostomia e remoção do reto por outras causas Conduto ileal feito na infância
Conduto ileal feito na idade adulta 15 40 20 20 80 <5 50 30 60 20 10 40 20 30 70
Fonte: Kolodny et. al. (1982, p. 247).
5
Disfunção erétil é a disfunção sexual caracterizada pela dificuldade apresentada pelo homem de ter ou manter a ereção peniana (Masters & Johnson, 1979, 1988; Cavalcanti & Cavalcanti, 1992). Kaplan (1978) chama esse fenômeno masculino de impotência sexual.
6 Comunicação cirurgicamente construída entre o colo – parte do intestino grosso situada entre o ílio e o reto – e o meio exterior (Ferreira, 2004).
7
Ostomia é um procedimento cirúrgico que consiste na desconecção de algum trecho do tubo digestivo, do aparelho respiratório, urinário, ou outro qualquer, e a abertura de um orifício externo, por onde o tubo será ligado (Wikipédia, 2007).
8
Druss e alii (citados por Kolodny et. al., 1982, p. 248), afirmam que as mulheres que receberam ostomia descrevem dispareunia9, ou seja, dores nas relações sexuais, e “falta de sensibilidade vaginal após ressecção abdominoperineal por câncer do cólon”.
Em um breve levantamento sobre o efeito da doença física sobre a sexualidade, Kaplan (1974, p. 86) relata que algumas doenças ocasionam um efeito prejudicial sobre o funcionamento sexual e que isto ocorre em virtude de
Mecanismos patogênicos que atingem especificamente os órgãos sexuais ou seus nervos ou o suprimento vascular. A doença pode ter efeitos endócrinos sobre os centros do sexo do cérebro ou a sua evolução pode diminuir o andrógeno ou prejudicar diretamente os órgãos genitais.
É provável que a pessoa enferma tenha o seu desejo sexual diminuído em função de uma desordem física, intervenção cirúrgica ou alguma medicação prescrita para controlar algum sintoma. “Os compostos estrogênicos algumas vezes são prescritos por diversas razões, inclusive na profilaxia contra a recidiva do câncer prostático. Estes compostos neutralizam a ação do andrógeno e, com o tempo, produzem a castração química” (Kaplan, 1974 p. 86).
Segundo a autora supracitada, as doenças locais dos órgãos genitais são subdivididas em três tipos: qualquer condição que produza dor durante a relação sexual, qualquer condição que cause irritação durante a conduta sexual e qualquer condição que afete mecanicamente a intromissão. No caso da sexualidade masculina, o primeiro tipo pode provocar a diminuição da
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apetência e a produção da disfunção erétil; o segundo, pode acarretar a disfunção erétil e a ejaculação precoce secundária; e o terceiro, a disfunção erétil. Nas condições que afetam o funcionamento testicular, como a orquite10 bilateral devida à caxumba, à tuberculose, ao trauma e aos tumores feminizantes, podem ocorrer disfunção erétil e inapetência sexual. Nas condições cirúrgicas, há as que provocam danos aos órgãos genitais e ao seu suprimento de nervos, como é o caso da prostatectomia11 perineal radical, que invariavelmente promove a disfunção erétil sem a perda da apetência sexual. No caso da sexualidade feminina, as mesmas doenças citadas acima bem como algumas desordens endócrinas podem diminuir a apetência e prejudicar a excitação sexual feminina. As doenças locais dos órgãos genitais, que constituem qualquer condição que produza dor ou dificuldade durante a relação sexual, dentre as quais podemos citar a patologia pélvica em casos de cistos ovarianos, tumores ovarianos e tumores uterinos, promovem a dispareunia e o vaginismo12 – com conseqüente perda de interesse e de responsividade – porém, o orgasmo pode não ser afetado.
As condições cirúrgicas também podem ocasionar danos e/ou prejuízos às condições sexuais. Elas dividem-se nas que causam dano aos órgãos sexuais e as que causam dano no suprimento de andrógeno. Uma histerectomia13 deficiente, que constituí exemplo de dano aos órgãos sexuais, acarreta prejuízo à conduta sexual, podendo causar dor durante a relação sexual. Contudo, parece que não há interferência quanto à apetência sexual. Nos casos de desordens
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Orquite – inflamação dos testículos – também pode surgir em decorrência de um câncer de próstata. 11
Prostatectomia é o nome dado à intervenção cirúrgica que visa à retirada parcial ou total da próstata. Logo, prostatectomia radical é a retirada total da próstata.
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Vaginismo é a disfunção sexual na qual há a impossibilidade de penetração vaginal pelo pênis ou qualquer objeto, dentre eles, os instrumentos utilizados na realização de exames ginecológicos. (Cavalcanti & Cavalcanti, 1992; Kaplan, 1974, 1978, 1983; Masters & Johnson, 1979, 1988).
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