Aula 00
Dietoterapia p/ EBSERH (Nutricionista) - 2018 - Pós-Edital
AULA 00: Suporte nutricional enteral
SUMÁRIO PÁGINA
1. Apresentação 2
2. Cronograma 3
3. Suporte nutricional enteral 4
4. Questões comentadas 21
5. Lista de questões apresentadas 53
6. Gabarito 70
1. Apresentação
Olá pessoal! Sejam bem-vindos ao curso Dietoterapia para EBSERH! Nessa aula estudaremos sobre Terapia Nutricional Enteral. Este é o início de uma caminhada rumo à tão sonhada aprovação em concurso público. Este é um material
atualizado com questões e conteúdos voltados para a banca escolhida para esse concurso: CEBRASPE. As questões de provas anteriores dessa banca estão no final da aula!!!
Neste material também estão selecionadas questões comentadas de concursos EBSERH, da banca AOCP e demais questões de concursos para Nutricionistas dos últimos anos. É importante que você resolva questões de bancas diferentes para te auxiliar na maior compreensão do conteúdo e para que você pratique a resolução de questões.
Organize um tempo de estudo que seja realmente produtivo, programe as disciplinas que você estudará durante a semana e que seja de acordo com o conteúdo abordado no edital e não esqueça de reservar um tempo para o seu descanso também. O meu objetivo é a sua aprovação!
Eu sou a Profª Lina Monteiro, graduada em Nutrição pela UFG (2006), Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, Mestre em Nutrição e Saúde pela Faculdade de Nutrição/UFG (2013) e doutoranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFG. Em 2012, fui aprovada 1º lugar no concurso público para Especialista em Saúde - Nutricionista da Prefeitura de Goiânia e comecei a atuar em 2016. Ainda em 2012, ingressei como professora convidada no curso de Nutrição da PUC-Goiás, para atuar em disciplinas de Introdução a Nutrição, Nutrição Clínica e Supervisão de Estágio em Nutrição Clínica.
Minha área de atuação como nutricionista e professora é Nutrição Clínica. Vamos estudar juntos?
Ótimos estudos Profª Lina
2. Cronograma
O cronograma do nosso curso será realizado da seguinte forma:
Aula 00 Suporte nutricional enteral Aula 01 Suporte nutricional parenteral
Aula 02 Exames laboratoriais: importância e interpretação
Aula 03 Generalidades, fisiopatologia e tratamento dos transtornos alimentares
Aula 04 Generalidades, fisiopatologia e tratamento da obesidade
Aula 05 Generalidades, fisiopatologia e tratamento dos distúrbios do trato digestório
Aula 06 Generalidades, fisiopatologia e tratamento das doenças hepáticas
Aula 07 Generalidades, fisiopatologia e tratamento do câncer
Aula 08 Generalidades, fisiopatologia e tratamento do Diabetes Mellitus
Aula 09 Generalidades, fisiopatologia e tratamento das intolerâncias e alergias alimentares
Aula 10 Generalidades, fisiopatologia e tratamento das doenças pulmonares
Aula 11 Generalidades, fisiopatologia e tratamento do paciente crítico, no trauma e na sepse
Aula 12 Generalidades, fisiopatologia e tratamento das doenças neurológicas
Aula 13 Generalidades, fisiopatologia e tratamento das doenças cardiovasculares
Aula 14 Generalidades, fisiopatologia e tratamento das doenças renais
Aula 15 Generalidades, fisiopatologia e tratamento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
3. Suporte nutricional enteral:
Neste tópico abordarei o conceito, vias de acesso, indicações, complicações, classificação das dietas enterais, composição das dietas enterais, métodos de administração, critérios para seleção das fórmulas e sobre preparo e conservação da Nutrição Enteral (NE).
Pelo número de questões ao final da aula você perceberá que esse é um assunto bastante abordado em provas de concurso de Nutrição. Logo, minha dica é:
estude bastante esse tema e solucione todas as suas dúvidas! A chance de ter uma
questão na sua prova é muito grande.
3.1 Conceito
A Nutrição Enteral (NE) refere-se à administração de nutrientes pelo trato gastrintestinal (TGI) por meio do uso de sondas. É considerada mais fisiológica quando comparada com a Nutrição Parenteral, por evitar a atrofia da mucosa, manter a flora intestinal mais próxima do normal e preservar a função imune do TGI.
A principal regra para o uso de dieta enteral é: “Se o trato gastrintestinal funciona, mesmo que
parcialmente, use-o”.
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) refere-se a um conjunto de procedimentos terapêuticos utilizados para a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da NE. A RDC 63/2000 da ANVISA define a NE como “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para
substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.
3.2 Vias de acesso
As vias de acesso da NE podem ser no estômago (nasogástrica, gastrostomia),
duodeno (nasoduodenal/nasoenteral) ou jejuno (nasojejunal/nasoenteral,
jejunostomia). Em alguns casos, a sonda enteral pode ser realizada via orogástrica. A sonda nasoenteral é utilizada quando o paciente necessita de dieta enteral por curto período de tempo (menor que seis semanas). Quando a TNE for superior a seis semanas (longos períodos) recomenda-se o uso de gastrostomia ou jejunostomia. O acesso enteral pode ser realizado via endoscopia, cirurgia ou às cegas.
Para memorizar... As vias de acesso da NE são:
- Estômago (nasogástrica ou gastrostomia) - Duodeno (nasoduodenal/nasoenteral)
- Jejuno (nasojejunal/nasoeenteral ou jejunostomia)
** Sonda nasoenteral curto período de tempo (< 6 semanas) ** Gastrostomia ou jejunostomia longos períodos (> 6 semanas)
A localização da sonda é um dos fatores que devem ser considerados na seleção da via de acesso para a NE. As vantagens e desvantagens da localização gástrica e entérica (duodenal, jejunal) estão relacionadas a seguir:
Quadro 1. Vantagens e desvantagens da localização da sonda enteral
Localização gástrica Localização duodenal e jejunal
Vantagens - maior tolerância a fórmulas
variadas (proteínas intactas,
proteínas isoladas,
aminoácidos cristalinos) - boa aceitação a fórmulas
hiperosmóticas
- permite a progressão mais rápida para alcançar o valor calórico total ideal
- menor risco de aspiração
- maior dificuldade de saída acidental
- permite nutrição enteral quando a
alimentação gástrica é
- devido à dilatação receptiva
gástrica, possibilita a
introdução de grandes
volumes em curto tempo - fácil posicionamento da sonda
Desvantagens - alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutição - a ocorrência de tosse, náuseas ou vômitos favorece a saída acidental de sonda nasoenteral
- risco de aspiração em pacientes
que têm mobilidade gástrica
alterada ou são alimentados à noite
- desalojamento acidental,
podendo causar reflexo gástrico
- requer dietas normo ou
hiposmolares
Fonte: Cuppari (2014)
3.3 Indicações e contra-indicações
A NE deve ser indicada quando o trato digestivo do paciente se apresentar total ou parcialmente funcionante. Outra situação que requer a indicação de NE é quando o paciente tiver ingestão via oral inadequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais. Alguns autores consideram que a nutrição enteral deve ser indicada para indivíduos que não atendem pelo menos 60% das suas necessidades nutricionais por via oral (desde que o TGI esteja total ou parcialmente funcionante).
Quanto mais precoce a NE for realizada melhor será a repercussão para o estado nutricional do paciente e menor o risco de complicações cirúrgicas.
Quadro 2. Indicações de TNE em adultos Pacientes que não podem
alimentar
Inconsciência, anorexia nervosa, lesões orais, acidentes vasculares cerebrais, neoplasias, doenças desmielinizantes
Pacientes com ingestão oral insuficiente
Trauma, septicemia, alcoolismo crônico,
depressão grave, queimaduras
Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/ou desconforto
Doença de Chron, colite ulcerativa, carcinoma
do trato gastrintestinal, pancreatite,
quimioterapia, radioterapia
Pacientes com disfunção do TGI
Síndrome de má absorção, fístula, síndrome do intestino curto
Fonte: Cuppari, 2014.
Em crianças, indica-se TNE em casos de anorexia/perda de peso; crescimento
deficiente; ingestão via oral inadequada; desnutrição: aguda, crônica,
hipoproteinemia; estados hipercatabólicos: queimaduras, sepse, trauma, doenças cardiológicas e respiratórias; doenças neurológicas; coma por tempo prolongado; anomalias congênitas: fissura do palato, atresia do esôfago, fístula traqueoesofágica, outras anomalias do TGI; doença ou obstrução esofágica; cirurgia do TGI; diarreia crônica não específica; síndrome do intestino curto; fibrose cística; câncer associado à quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia.
As contra-indicações mais frequentes de TNE são disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal, obstrução mecânica do TGI, refluxo
gastroesofágico intenso,
íleo paralítico
, hemorragia gastrintestinal severa, vômitose diarreia severa, fístula do TGI de alto débito (>500 mL/dia), enterocolite severa, peritonite severa, pancreatite aguda grave, doença terminal, expectativa de usar a TNE em período inferior a 5-7 dias para pacientes desnutridos ou 7-9 dias para pacientes bem nutridos e instabilidade hemodinâmica. Em pacientes graves, o
suporte nutricional enteral deve ser iniciado nas 24–48 horas iniciais do tratamento,
após a estabilização hemodinâmica.
A NE não contraindica o uso de alimentação via oral. O paciente pode receber as duas vias de alimentação simultaneamente.
3.4 Complicações
As complicações relacionadas a TNE podem ser divididas em gastrintestinais, mecânicas, metabólicas, infecciosas, respiratórias e psicológicas.
As principais complicações gastrintestinais são náuseas, vômitos, estase
gástrica, refluxo gastroesofágico, distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência e diarreia/obstipação. Essas complicações podem ser revertidas por meio da alteração da fórmula enteral, modificando sua concentração, técnica de administração ou associando uma medicação, quando indicado.
Na prática, a diarreia é uma das complicações mais comuns e pode ocorrer devido a composição e/ou contaminação da fórmula enteral, velocidade de infusão, hiperosmolaridade da fórmula, soluções ou medicações contendo lactose ou sorbitol, hipoalbuminemia, alteração na flora bacteriana intestinal, uso de medicação e antibioticoterapia, condições clínicas do paciente e doença de base.
As complicações metabólicas são hiperidratação/desidratação,
hiperglicemia/hipoglicemia, anormalidades de eletrólitos e elementos-traço e alterações da função hepática.
A hiperglicemia observada durante a TNE tem sido atribuída, algumas vezes, à oferta de carboidratos. Portanto, é importante considerar que a maioria das fórmulas não tem sacarose e que muitas vezes a hiperglicemia não tem relação com a dieta. Na presença de elevação da glicemia, o volume de administração da dieta deve ser reduzido.
As principais complicações mecânicas são erosão nasal e necrose, abcesso
septonasal, sinusite aguda, rouquidão, otite, faringite, esofagite, ulceração esofágica e estenose, fístula traqueosafágica, ruptura de varizes esofágicas, obstrução da sonda e saída ou migração acidental da sonda. É importante lembrar que a saída acidental da sonda ou sua obstrução resultam em suspensão temporária da terapia nutricional, retardando a recuperação do paciente e aumentando os gastos do procedimento (ex. novo controle radiológico para reposicionamento da sonda).
Por ser fina a sonda pode entupir com facilidade. Para evitar esse problema deve-se injetar pela sonda (com seringa) 40 ml de água filtrada ou fervida e fria antes e após a administração da dieta ou do medicamento. Em caso de obstrução, injetar pela sonda (com seringa) 20 ml de água filtrada ou fervida e morna. Cuidado para que não ocorra rompimento caso a pressão ao injetar a água seja muito forte.
As complicações infecciosas relacionadas a TNE são gastroenterocolites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula.
As principais complicações respiratórias são aspiração pulmonar e
pneumonia. A pneumonia aspirativa é considerada a complicação de maior gravidade na TNE e pode ocorrer devido a oferta excessiva de dieta, retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico. Alguns cuidados durante a administração da dieta enteral podem minimizar essas complicações, tais como manutenção do paciente em decúbito elevado (durante e até 01 hora após a administração da dieta), administração lenta e em quantidades controladas e posicionamento da sonda pós piloro, caso tenha indicação clínica.
As complicações psicológicas são ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, monotonia alimentar, insociabilidade e inatividade.
3.5 Classificação das dietas enterais
As dietas enterais podem ser classificadas quanto à forma de preparo, quanto à indicação (de acordo com os objetivos da terapia nutricional), quanto ao suprimento de calorias, quanto a complexidade de nutrientes e quanto à presença de algum alimento específico, conforme quadro abaixo:
Quadro 3. Classificação das dietas enterais Classificação Características
Forma de
preparo
- dietas caseiras/artesanais: são preparadas com alimentos in
natura ou pela mistura de alimentos naturais com
industrializados (módulos), liquidificados e preparados em cozinha doméstica ou hospitalar
- dietas enterais industrializadas*: são aquelas preparadas industrialmente. Podem apresentar-se na forma em pó (para reconstituição), líquida semipronta para uso e pronta para uso.
Indicação, de acordo com os objetivos da TNE
- dieta enteral de formulação padrão: suprem as necessidades nutricionais do paciente, mantendo ou melhorando o seu estado nutricional
- dieta enteral de formulação especializada: atuam como coadjuvante no tratamento clínico de disfunções específicas. Ex: colaborar com o controle glicêmico, com a resposta imunológica.
Suprimento de calorias
- Dieta enteral nutricionalmente completa: fornece a quantidade de calorias adequada para suprir as necessidades nutricionais do paciente sem que tenha necessidade de uma quantidade de fluidos maior que o recomendando
- Suplemento nutricional: não atinge as necessidades calóricas do paciente, exceto se suplementar as suas recomendações de fluidos.
Complexidade de nutrientes
- Polimérica: os macronutrientes, principalmente a proteína, apresentam-se na sua forma intacta
- Oligomérica ou parcialmente hidrolisada: os macronutrientes, principalmente a proteína, apresentam-se na forma parcialmente hidrolisada
- Elementar ou monomérica: os macronutrientes, principalmente a proteína, apresentam-se na forma totalmente hidrolisada
Presença de algum elemento específico
- Dieta enteral láctea ou isenta de lactose: com ou sem lactose em sua composição
- Dieta enteral com fibra ou isenta de fibra: é a dieta adicionada ou não de fibras alimentares.
* As dietas industrializadas podem apresentar-se sob três formas: dietas industrializadas em pó (acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados e porções individuais ou em latas. Necessitam reconstituição em água), dietas industrializadas líquidas semiprontas para uso (quantidades suficientes para um horário de dieta) ou dietas industrializadas prontas para uso (apresentam-se envasadas e prontas para acoplamento no equipo de dieta, com volume de 500 a 1500 mL).
Dietas oligoméricas, teoricamente, requerem menor digestão intraluminal, exerce pouco estímulo sobre as secreções digestivas, não é antigênica e tem baixa viscosidade. Porém, sua osmolaridade é alta, o que determina aumento da motilidade intestinal e pode levar a diarreia osmótica.
Os módulos são indicados para suplementar fórmulas e individualizar a formulação.
3.6 Composição das dietas enterais
A dieta enteral deve ser composta basicamente de carboidratos, proteínas, lipídios, fibras, eletrólitos, vitaminas e minerais. O quadro abaixo apresenta as características dos principais nutrientes das dietas enterais.
Quadro 4. Características dos nutrientes das dietas enterais Nutrientes Características
Proteínas - a qualidade proteica depende do perfil de aminoácidos (mínimo de 40% de aminoácidos essenciais é sugerido para casos de anabolismo)
- a fonte predominante de proteína é a soja e a caseína
- a melhor relação calorias não proteicas para cada grama de nitrogênio é de 150:1, variando de 110 a 180:1.
Carboidratos - a diferença nos componentes dos carboidratos estão associados à sua forma e concentração
- a forma predominante de carboidratos é o hidrolisado de amido de milho ou a maltodextrina
Lipídeos - a gordura aumenta a palatabilidade e sabor da dieta
- os óleos vegetais contém variedade de ácidos graxos essenciais - as fontes lipídicas mais utilizadas são os óleos vegetais
Fibras - o conteúdo de fibras nas fórmulas é em média de 5 a 14 g/litro - a forma predominante de fibras utilizadas nas dietas enterais é o polissacarídeo da soja
Água - a maioria das formulações contém de 690 a 860 mL por 1000 mL da fórmula enteral
Vitaminas e minerais
- as fórmulas comercialmente completas são adequadas em relação ao conteúdo de vitaminas e minerais. Porém, algumas fórmulas especializadas em patologias específicas são nutricionalmente incompletas em relação ao conteúdo das vitaminas e minerais. Nesses casos pode ser necessário o uso de suplementos vitamínicos e minerais.
A osmolalidade das fórmulas enterais é influenciada pela quantidade de partículas iônicas e moleculares (proteína/carboidratos/eletrólitos/minerais) em determinado volume. A unidade de medida para osmolalidade é mOsm/Kg de água e para osmolaridade é mOsm/L. Os dois termos refletem a concentração de partículas osmoticamente ativas na solução.
Os fatores que influenciam a osmolalidade são (referentes ao aumento da hidrólise do nutriente e subsequente a unidade do tamanho):
- minerais/eletrólitos: devido as propriedades de dissociação e ao pequeno tamanho
- proteínas: componentes mais hidrolisados (ex. aminoácidos) tem maior efeitos osmótico do que moléculas com peso molecular maior (ex. proteínas íntegras) - carboidratos: componentes mais hidrolisados (ex. glicose) tem maior efeito osmótico que moléculas com peso molecular maior (ex. amido)
As fórmulas com grande quantidade de componentes hidrolisados têm proporcionalmente maior
osmolalidade.
Em relação ao pH, a motilidade gástrica é menor em soluções de pH menos que 3,5. O pH da maioria das fórmulas enterais é maior que 3,5.
O estômago tolera dietas com osmolaridade mais elevada e porções mais distais do trato gastrintestinal toleram melhor fórmulas isosmolares. Porém, a administração lenta de dietas hiperosmolares em região pós-pilórica, principalmente com o auxílio de bomba de infusão, podem contornar esse inconveniente e obter melhor tolerância.
A taxa do esvaziamento gástrico pode ser menor para fórmulas com alta densidade calórica.
Confira abaixo a classificação das fórmulas enterais quanto a osmolaridade:
Categorização Valores Hipotônica < 300 Isotônica 300 – 350 Levemente hipertônica 350 – 550 Hipertônica 550 – 750 Acentuadamente hipertônica >750
3.7 Métodos de administração
Os métodos de administração da NE podem ser contínua ou intermitente (em bolo ou gravitacional).
A administração intermitente é aquela em que a dieta é administrada em períodos fracionados, utiliza a força da gravidade, com volume de 50 a 500 mL de dieta administrada por gotejamento, de 3 a 6 horas, precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30 mL de água potável.
A administração em bolo é realizada com o auxílio de uma seringa. Por meio
deste método são infundidos de 100 a 350 mL de dieta no estômago, de 2 a 6 horas, precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30 mL de água potável.
A administração contínua é quando a dieta é administrada continuamente (24
horas) feita por meio de bomba de infusão, de 25 a 150 mL//hora, administrada no estômago, duodeno ou jejuno e interrompida a cada 6 a 8 horas para irrigação da sonda enteral com 20 a 30 mL de água potável.
O estômago tolera mais facilmente que o intestino delgado uma variedade de fórmulas. Ele aceita grandes sobrecargas osmóticas sem cólicas, distensão, vômitos, diarreia ou desvios hidroeletrolíticos. Esse fato não ocorre normalmente no intestino delgado. Além disso, o estômago exibe uma enorme capacidade de armazenamento e aceita mais facilmente as refeições intermitentes. As sondas nasogástricas são mais fáceis de posicionar do que as sondas nasoentéricas.
Os mecanismos fisiológicos de adaptação do estômago permitem maior flexibilidade em relação a dose e velocidade da infusão da dieta enteral quando a sonda nasoenteral apresenta a extremidade distal localizada na câmara gástrica. A administração intermitente no estômago deve iniciar com volumes de 100mL e aumentar a cada 24 a 48 horas até atender as necessidades nutricionais diárias do paciente. Caso necessário, grandes volumes (até 500 mL) podem ser infundidos em um período de três a quatro horas. A administração contínua é iniciada com volumes de 25 a 30mL/hora/dia e aumenta-se gradativamente até a velocidade máxima de 100 a 150 mL/hora.
O gotejamento de dietas deve ser rigoroso quando a sonda está localizada em região entérica uma vez que infusões rápidas podem ocasionar cólica e diarreia. Essa via é preferida em pacientes com gastroparesia, retardo do esvaziamento gástrico e alto risco de aspiração e no período pós-operatório imediato. A alimentação pode ser iniciada com gotejamento de 50 mL/hora. Caso haja boa tolerância, a velocidade pode
ser aumentada de 25 a 50 ml/hora/dia até atingir as necessidades nutricionais do paciente. Na infusão contínua, o procedimento em relação à dose e à velocidade é semelhante ao descrito para a sonda em posicionamento gástrico.
Os resíduos gástricos são verificados antes da administração de cada refeição e deve ser suspensa se o volume de resíduo for maior que 150 mL.
3.8 Critérios para seleção das fórmulas
A seleção das fórmulas é realizada por meio do conhecimento das necessidades nutricionais do paciente e a composição da fórmula (fontes de substratos). A dieta enteral deve ser nutricionalmente completa e adequada para uso tanto em longos quanto em curtos períodos. Além disso, deve satisfazer as necessidades nutricionais do paciente, necessidades hídricas, ser bem tolerada, de fácil preparação e econômica. A capacidade digestiva e absortiva do paciente deve ser sempre avaliada, além da função renal e cardiorrespiratória.
Outros fatores que podem influenciar na escolha da fórmula enteral são o posicionamento e o calibre da sonda enteral, a duração da TNE, os aspectos econômicos relacionados ao paciente e/ou hospital, além da doença de base e situação clínica do paciente.
Outro fator a ser considerado é a densidade calórica da fórmula. Densidade calórica refere-se à quantidade de calorias que são fornecidas por mL de dieta pronta (expresso em Kcal/mL). Esse valor influenciará o volume de dieta que o paciente receberá pois dependerá também do total de calorias que o paciente irá receber e da tolerância do paciente à quantidade a ser infundida. Ex: um paciente que necessite de 2000 Kcal/dia e pode receber até 2000 mL de dieta por dia poderá receber uma formulação com densidade calórica de 1,0 Kcal/mL. Pacientes com restrição hídrica poderão ter indicação de dietas com densidade calórica maior (1,5 a 2,0 Kcal/mL). Observe que esse mesmo paciente citado poderá receber 1000 mL de dieta por dia caso a densidade calórica seja de 2,0 Kcal/mL. Veja abaixo a classificação das fórmulas em relação a densidade calórica:
Densidade calórica Valores (Kcal/mL) Categorização
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Muito alta >1,5 Acentuadamente hipercalórica
3.9 Preparo e conservação da Nutrição Enteral
Dietas enterais ricas em macro e micronutrientes são excelentes meio de crescimento de microrganismo. A administração de dietas contaminadas pode causar distúrbios gastrintestinais, tais como náuseas, vômitos e diarreia. Os locais de manipulação de dietas também podem ser fonte de contaminação. O processo de transferência da dieta de sua embalagem para os frascos de dieta enteral, a reconstituição do pó e a mistura de ingredientes favorecem a contaminação das formulações. As áreas distintas para preparo da Nutrição Enteral (sala de limpeza, sanitização de insumos, sala de preparo de alimentos in natura, de manipulação e envase, dispensação e distribuição) e procedimentos de manipulação validados minimizam esse risco.
A Unidade de Nutrição Enteral deve existir em unidades de saúde que utilizam nutrição enteral em sistema aberto (requer manipulação prévia à sua administração, para uso imediato). A resolução RDC 63/2000 da ANVISA aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. É importante que tenhamos conhecimento dos principais pontos dessa resolução.
Esta RDC traz: Anexo I - Atribuições da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN); Anexo II - Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral (BPPNE); Anexo III - Boas Práticas de Administração da Nutrição Enteral (BPANE); Anexo IV - Roteiros de Inspeção (Identificação da Empresa e Inspeção das Atividades da EMTN, Preparação de Nutrição Enteral, Administração de Nutrição Enteral) e Anexo V - Informe Cadastral da UH e EPBS para a prática da TN.
Os principais conceitos descritos na RDC são (o conceito de Nutrição Enteral já foi relatado no item “conceito”):
- Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN): grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional-TN.
- Nutrição Enteral em Sistema Aberto: NE que requer manipulação prévia à sua administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante.
- Nutrição Enteral em Sistema Fechado: NE industrializada, estéril, acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração.
- Terapia de Nutrição Enteral (TNE): conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de NE. - Terapia Nutricional (TN): conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral.
A NE preparada na sala de manipulação do hospital e ou de Empresas Prestadoras de Bens e ou Serviços (EPBS) deve atender às exigências das Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral (BPPNE).
O local para o preparo de nutrição enteral deve possuir os seguintes ambientes: área de armazenamento, sala de recebimento de prescrições e dispensação de NE, sala de limpeza e sanitização de insumos, vestiário, sala de preparo de alimentos "in natura", sala de manipulação e envase de NE, sanitários de funcionários (masculino e feminino) e depósito de material de limpeza (DML).
Se existir lactário, este pode ser compartilhado com a sala de manipulação e envase de NE, desde que satisfeitas as seguintes condições: a) existência de sala separada para fogão, geladeira, microondas e freezer; b) existência de procedimentos escritos quanto a horários distintos de utilização.
As etapas de TNE são indicação e prescrição médica, prescrição dietética, preparação, conservação e armazenamento, transporte, administração, controle clínico laboratorial, avaliação final.
A EMTN deve conter obrigatoriamente, pelo menos, um profissional de cada categoria, com treinamento específico para este fim: médico, nutricionista,
enfermeiro, farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias.
A indicação da TNE é realizada pelo médico e deve ser precedida da avaliação nutricional do paciente que deve ser repetida, no máximo, a cada 10 dias.
O médico é responsável pela prescrição médica da TNE. A via de administração da NE deve ser estabelecida pelo médico ou enfermeiro, por meio de técnica padronizada e conforme protocolo previamente estabelecido. Ao farmacêutico compete adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE industrializada, quando estas atribuições, por razões técnicas e ou operacionais, não forem de responsabilidade do nutricionista e participar do sistema de garantia da
qualidade, respeitadas suas atribuições profissionais legais. Ao enfermeiro compete administrar NE, observando as recomendações das Boas Práticas de Administração de NE-BPANE.
O nutricionista é responsável pela prescrição dietética da NE. A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado mórbido, estado nutricional e necessidades nutricionais e condições do trato digestivo. A TNE deve atender a objetivos de curto e longo prazos. Entende-se como curto prazo a interrupção ou redução da progressão das doenças, a cicatrização das feridas, a passagem para nutrição normal e a melhora do estado de desnutrição. Entende-se por longo prazo a manutenção do estado nutricional normal e a reabilitação do paciente em termos de recuperação física e social.
O nutricionista também é o profissional responsável pela supervisão direta da preparação da NE. A preparação da NE envolve a avaliação da prescrição dietética, a manipulação, o controle de qualidade, a conservação e o transporte da NE.
A avaliação da prescrição dietética da NE quanto à sua adequação, concentração e compatibilidade físico-química de seus componentes e dosagem de administração, deve ser realizada pelo nutricionista antes do início da manipulação, compartilhada com o farmacêutico quando se fizer necessário.
As demais atribuições do nutricionista são descritas conforme o texto a seguir:
Atribuições do Nutricionista
Compete ao nutricionista
✓ Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré-estabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional .
✓ Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica.
✓ Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa,
seu fracionamento segundo horários e formas de apresentação.
✓ Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da
via de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN.
✓ Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na
evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente.
✓ Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à
evolução nutricional do paciente.
✓ Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e
✓ Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da NE que assegurem a manutenção das características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões recomendados na BPPNE (anexo II). ✓ Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos
necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada.
✓ Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE
industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante.
✓ Assegurar que os rótulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos no item 4.5.4 - Rotulagem e Embalagem da BPPNE (Anexo II) da RDC 63/2000.
✓ Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise
microbiológica, segundo as BPPNE.
✓ Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE.
✓ Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE.
✓ Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação.
✓ Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e
de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da NE.
✓ Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste, no mínimo:
a) data e hora da manipulação da NE b) nome completo e registro do paciente c) número sequencial da manipulação
d) número de doses manipuladas por prescrição
e) identificação (nome e registro) do médico e do manipulador f) prazo de validade da NE.
✓ Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos
aos aspectos operacionais da preparação da NE.
✓ Supervisionar e promover auto-inspeção nas rotinas operacionais da
preparação da NE
- médico prescrição médica da TNE.
- farmacêutico adquirir, armazenar e distribuir a NE industrializada
- enfermeiro administrar NE
- nutricionista prescrição dietética da NE e supervisão direta da preparação da NE
Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral
A) Higiene, saúde e conduta dos manipuladores
A admissão dos funcionários deve ser precedida de exames médicos, sendo obrigatória a realização de avaliações médicas periódicas, atendendo à NR 7-
Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO. Em caso de suspeita ou confirmação de enfermidade ou lesão exposta, o profissional deve ser encaminhado ao serviço de saúde ocupacional (Medicina do Trabalho).
O acesso de pessoas às áreas de manipulação deve ser restrito ao pessoal diretamente envolvido. Visitantes não devem ter acesso à sala de manipulação. Quando necessário, essas pessoas devem ser antecipadamente informadas sobre a conduta, higiene pessoal e uso de vestimentas protetoras, devendo ser acompanhadas por pessoal autorizado.
Todos os funcionários devem ser orientados quanto às praticas de higiene pessoal. Devem lavar corretamente as mãos e antebraços antes de entrar na sala de manipulação, utilizando antisséptico padronizado. Não é permitido o uso de cosméticos pessoais.
Não é permitido conversar, fumar, comer, beber e manter plantas nas áreas de preparação.
Os funcionários envolvidos na preparação devem estar adequadamente paramentados para assegurar a proteção do produto. A paramentacão, bem como a higiene para entrada na sala de manipulação devem ser realizadas em áreas específicas para este fim. A paramentação utilizada na sala de manipulação deve ser exclusiva e substituída a cada sessão de trabalho. Esta deve ser composta por uniforme constituído de sapato fechado ou botas, avental fechado ou macacão com mangas compridas, decote fechado, gorro ou touca e máscara, constituindo barreira à liberação de partículas (respiração, tosse, espirro, suor, pele e cabelo).
Os uniformes reutilizáveis devem ser guardados separados, em ambientes fechados, até que sejam apropriadamente lavados e ou sanitizados.
Deve haver um programa de treinamento com os respectivos registros para todo o pessoal envolvido nas atividades que possam afetar a qualidade da NE (preparação, limpeza e manutenção).
B) Manipulação, Administração e Controle clínico e laboratorial
A manipulação da NE deve ser realizada em área específica para este fim e deve ser realizada com técnica asséptica, seguindo procedimentos escritos e validados.
Deve existir um programa de controle ambiental (superfícies, utensílios e equipamentos) e de funcionários para garantir a qualidade microbiológica da área de
manipulação, elaborado de comum acordo com os padrões estabelecidos pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
A água utilizada no preparo de NE deve, comprovadamente, atender os requisitos de água potável e ser filtrada. Além disso, a água utilizada no preparo da NE deve ser avaliada quanto às características microbiológicas, pelo menos uma vez por mês, ou por outro período, desde que estabelecida de comum acordo com a CCIH, mantendo-se os respectivos registros.
Todos os materiais devem ser submetidos à inspeção de recebimento, devidamente documentada, para verificar a integridade da embalagem e quanto à correspondência entre o pedido, a nota de entrega e os rótulos do material recebido. Todas as embalagens de insumos, NE industrializadas e recipientes devem ser limpos e sanitizados antes da entrada na sala de manipulação.
Todos os funcionários envolvidos no processo de preparação de NE devem proceder à lavagem das mãos e antebraços, e escovação das unhas, com anti-séptico apropriado e recomendado em legislação do Ministério da Saúde, antes do início de qualquer atividade na sala de manipulação e após a descontaminação das embalagens dos insumos e NE industrializadas ou quando da contaminação acidental no próprio ambiente.
Toda NE preparada, deve ser conservada sob refrigeração, em geladeira exclusiva, com temperatura de 2°C a 8°C .
Em âmbito domiciliar, compete à Equipe Multidisciplinar da Terapia de Nutrição Enteral (EMTN) verificar e orientar as condições de conservação da NE, de modo a assegurar o atendimento das exigências deste Regulamento.
A NE industrializada deve seguir as recomendações do fabricante quanto à conservação e transporte.
Para atingir os objetivos da Garantia da Qualidade na preparação de NE, deve-se possuir um Sistema de Garantia da Qualidade (SGQ) que incorpore as BPPNE e um efetivo controle de qualidade totalmente documentado e avaliado através de auditorias da qualidade.
Segundo a RDC no 63/2000 da ANVISA, a avaliação microbiológica em
amostra representativa das preparações realizadas em uma sessão de manipulação de NE, deve atender os limites microbiológicos abaixo:
Microorganismos aeróbicos mesófilos - menor que 103 UFC/g antes da administração;
Bacillus cereus - menor que 103 UFC/g; Coliformes - menor que 3 UFC/g
Escherichia coli - menor que 3 UFC/g; Listeria monocytogenes - ausente Salmonella s - ausente.
Sthaphylococcus aureus - menor que 3UFC/g Yersinia enterocolitica - ausente
Clostridium perfrigens - menor que 103 UFC/g;
Após a manipulação, a NE deve ser submetida à inspeção visual para garantir a ausência de partículas estranhas, precipitações, separação de fases e alterações de cor não previstas, devendo ainda ser verificada a clareza e a exatidão das informações do rótulo.
A NE não industrializada deve ser administrada imediatamente após a sua manipulação. Para a NE industrializada devem ser consideradas as recomendações do fabricante.
O nutricionista é responsável pela manutenção da qualidade da NE até a sua entrega ao profissional responsável pela administração e deve orientar e treinar os funcionários que realizam o seu transporte. O enfermeiro é o responsável pela conservação após o recebimento da NE e pela sua administração.
A NE é inviolável até o final de sua administração, não podendo ser transferida para outro tipo de recipiente. A necessidade excepcional de sua transferência para viabilizar a administração só pode ser feita após aprovação formal da EMTN. A sonda de administração da NE não é exclusiva. Ela pode ser empregada para medicamentos e outras soluções se necessário.
O controle clínico e laboratorial do paciente em TNE deve ser realizado periodicamente e contemplar: ingressos de nutrientes, tratamentos farmacológicos concomitantes, sinais de intolerância à NE, alterações antropométricas, bioquímicas, hematológicas e hemodinâmicas, assim como modificações em órgãos, sistemas e suas funções.
O rótulo da NE preparada deve conter: nome do paciente, nº do leito, registro hospitalar, composição qualitativa e quantitativa de todos os componentes, volume total, velocidade de administração, via de acesso, data e hora da manipulação, prazo de validade, número sequencial de controle e condições de temperatura para
conservação, nome e número no Conselho Profissional do responsável técnico pelo processo.
Questão 01 (EBSERH/FURG/2016) A seleção de uma fórmula enteral apropriada
requer avaliação da capacidade digestiva e absortiva do indivíduo e conhecimentos das fontes de substratos e sua forma. Em relação à composição da fórmula enteral destinada a adultos é correto afirmar que:
(A) a fonte predominante de proteína nas fórmulas é a albumina
(B) a maioria das fórmulas comercias é isenta de amido de milho e maltodextrina (C) Ácidos graxos polinsaturados e triglicerídeos de cadeia longa contribuem para a osmolalidade da fórmula.
(D) a forma predominante de fibra usada nas fórmulas é o polissacarídeo de soja (E) a maioria das fórmulas contém 44 a 60% de água.
Comentários: (letra a) a fonte predominante de proteína nas fórmulas é a soja e a
caseína; (letra b) a forma predominante de carboidratos nas fórmulas comerciais é o hidrolisado de amido de milho ou a maltodextrina; (letra c) a osmolalidade das fórmulas enterais são influenciadas pela quantidade de partículas iônicas e moleculares em determinado volume. Além disso, as fórmulas com grande quantidade de componentes hidrolisados tem proporcionalmente maior osmolalidade. Ácidos graxos poliinsaturados e triglicerídeos de cadeia média não contribuem para a osmolalidade; (letra d) correta; (letra e) a maioria das formulações contém de 690 a 860 mL por 1000 mL da fórmula enteral, ou seja, de 69% a 86% de água.
Gabarito: D
Questão 02 (EBSERH/UFPA/2016) A alimentação enteral é um método de prover
nutrientes no Trato Gastrintestinal (TGI) através de um tubo. As contraindicações em Terapia de Nutrição Enteral (TNE), em geral, são relativas ou temporárias em vez de serem definitivamente absolutas. As contraindicações mais frequentes são, EXCETO
(A) expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 3 dias para pacientes desnutridos.
(B) íleo paralítico.
(C) hemorragia no TGI severa.
(D) fístula no TGI de alto débito (>500 ml/dia). (E) pancreatite aguda severa.
Comentários: (letra a) a expectativa de usar a TNE em período inferior a 5-7 dias (e
não 3 dias como escrito na questão) para pacientes desnutridos constitui-se em contraindicação para TNE. Íleo paralítico (letra b), hemorragia no TGI severa (letra c), fístula de alto débito (> 500 mL/dia) (letra d) e pancreatite aguda severa (letra e) são contraindicações para TNE.
Gabarito: A
Questão 03 (EBSERH/UFJF/2015) Para a seleção de uma dieta enteral, é necessário
conhecer as exigências específicas do paciente e a composição exata da fórmula. Em relação as fórmulas enterais assinale a alternativa correta.
(A) A fórmula polimérica padrão é constituída por proteína parcialmente hidrolisada, polissacarídeos, dissacarídeos e TCM.
(B) As fórmulas com grande quantidade de nutrientes hidrolisados têm proporcionalmente menor osmolalidade.
(C) A mobilidade gástrica é maior com soluções de pH menor que 3,5.
(D) A taxa do esvaziamento gástrico pode ser menor para fórmulas com alta densidade calórica.
(E) Os polímeros de glicose apresentam menor absorção do que a glicose livre.
Comentários: (letra a) a fórmula polimérica é constituída por nutrientes intactos (não
são hidrolisados). (letra b) quanto maior a quantidade de nutrientes hidrolisados maior a osmolalidade (letra c) a motilidade gástrica é menor em soluções de pH menos que 3,5. (letra d) quanto maior a densidade calórica poderá ocorrer menor taxa de
esvaziamento gástrico, portando essa afirmativa está correta (letra e) os polímeros de glicose apresentam menor osmolaridade do que a glicose livre.
Gabarito: D
Questão 04 (EBSERH/UFJF/2015) A terapia nutricional enteral em adultos é indicada, EXCETO:
(A) quando a ingestão oral for inadequada para prover de 2/3 a 3/4 das necessidades diárias nutricionais.
(B) para quando o trato digestório estiver total ou parcialmente funcionante.
(C) para pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/ou desconforto. Exemplo: pancreatite.
(D) para pacientes com disfunção do trato gastrointestinal. Exemplo: Síndrome do intestino curto.
(E) para pacientes com íleo paralítico.
Comentários: Observe que essa questão solicita que você marque o item incorreto
(“exceto”). (letra e) íleo paralítico é uma contraindicação para TNE em adultos. Todos os demais itens apresentados estão corretos conforme apresentado na aula.
Gabarito: E
Questão 05(EBSERH/UFSC/2016) A nutrição enteral deve ser o método de escolha
para todos os indivíduos com capacidade digestiva e absortiva adequada do trato gastrintestinal e que apresentem condições clínicas nas quais a ingestão oral é impossível, inadequada ou insegura. Entretanto, em algumas situações a terapia nutricional enteral está contraindicada; dentre essas situações, assinale a alternativa correta:
a) Anorexia persistente
b) Fístulas enterocutâneas de baixo débito c) Íleo adinâmico
e) Disfagia grave por disfunção da orofaringe
Comentários: (letra a) a anorexia persistente é uma indicação para NE; (letra b) a
contraindicação para NE é a presença de fístulas do TGI de alto débito; (letra d) deficiência neurológica ou coma não constitui uma contraindicação para a NE pois não são situações que alterem o uso do TGI; (letra e) disfagia grave também não é uma contraindicação. Lembre que se o TGI estiver total ou parcialmente funcionante, use-o. Em caso de íleo paralítico/adinâmico (letra c) é contraindicada a TNE.
Gabarito: C
Questão 06 (EBSERH/UFT/2015) A respeito do Regulamento Técnico para a Terapia
de Nutrição Enteral (TNE), assinale a alternativa correta.
(A) A TNE é definida como o conjunto de procedimentos exclusivos para a recuperação do estado nutricional do paciente.
(B) A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional é um grupo formal que, obrigatoriamente, deve ser constituído de, pelo menos, um profissional de cada categoria, com treinamento específico para essa atividade, incluindo: médico, nutricionista e enfermeiro.
(C) A TNE deve abranger, obrigatoriamente, as seguintes etapas: indicação e prescrição médica, preparação, conservação e armazenamento, transporte, administração e controle clínico laboratorial.
(D) O controle do paciente em TNE deve ser realizado periodicamente e contemplar: ingressos de nutrientes, tratamentos farmacológicos concomitantes, sinais de intolerância à NE, alterações antropométricas, bioquímicas, hematológicas e hemodinâmicas, assim como modificações em órgãos, sistemas e suas funções. (E) A Nutrição Enteral não industrializada pode ser administrada até 4 dias (sob refrigeração adequada) após a sua manipulação.
Comentários: essa questão é referente a RDC 63/2000. (letra a) A TNE não é
exclusiva para a recuperação do estado nutricional do paciente. Ela também envolve um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção do estado nutricional. (letra b) a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional deve conter
obrigatoriamente médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico. (letra c) a TNE deve abranger as seguintes etapas: indicação e prescrição médica; prescrição
dietética; preparação, conservação e armazenamento; transporte; administração;
controle clínico laboratorial e avaliação final. (letra d) correta. (letra e) A NE não industrializada deve ser administrada imediatamente após a sua manipulação. Nunca deve ser administrada até 4 dias após o preparo.
Gabarito: D
Questão 07 (EBSERH/UFPR/2015) Pode-se classificar as dietas enterais de acordo
com a complexidade dos nutrientes nelas presentes. A esse respeito, relacione o tipo de dieta com suas características nutricionais.
Tipo de dieta enteral I. Oligomérica
II. Polimérica III. Elementar
Características nutricionais
( ) Todos os macronutrientes estão hidrolisados prontos para o processo de absorção; apresenta elevada osmolaridade.
( ) Os macronutrientes estão parcialmente hidrolisados, porém ainda se faz necessário o processo de digestão.
( ) Os macronutrientes estão em sua forma íntegra e necessitarão passar pelo processo integral de digestão.
A alternativa que apresenta a sequência correta estabelecida de cima para baixo é: (A) I, III e II
(B) II, I e III (C) III, I e II (D) II, III e I (E) III, II e I
Comentários: a dieta oligomérica corresponde às formulações parcialmente
hidrolisadas. Na dieta polimérica os nutrientes estão em sua forma intacta. Já as fórmulas elementares apresentam os nutrientes hidrolisados e quanto mais hidrolisada a fórmula maior a osmolaridade. Logo, a sequência correta é III, I, II.
Gabarito: C
Questão 08 (EBSERH/UFSCAR/2015 adaptada) Em relação à nutrição enteral,
assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Consiste na oferta dos nutrientes por via intravenosa.
( ) Na administração da dieta in bolus, a nutrição é administrada em um período de 24 horas, com intervalos de descanso, permitindo ao paciente maior mobilidade. ( ) A obstrução intestinal completa não deve ser considerada uma contraindicação da nutrição enteral.
Comentários: 1ª afirmativa - A oferta de nutrientes por via intravenosa é a Nutrição
Parenteral. A Nutrição Enteral consiste na administração de nutrientes via TGI por meio do uso de sondas.
2ª afirmativa - A administração em bolo é realizada de modo intermitente em um período de 2 a 6 horas. A administração de dieta enteral por 24hs é a administração contínua.
3ª afirmativa - A obstrução intestinal completa consiste em uma contraindicação da Nutrição Enteral.
Gabarito: F, F, F
Questão 09 (EBSERH/UNIVASF/2014 adaptado) Diversos fatores devem ser considerados na escolha e na prescrição de fórmula enteral para um paciente. Dentre esses fatores, pode-se citar:
(A) Densidade calórica da fórmula: uma vez que indivíduos com indicação de restrição hídrica podem se beneficiar de fórmulas com menor densidade calórica, como as de 1,0 Kilocalorias/mililitro.
(B) Capacidade digestiva e absortiva do paciente: uma vez que indivíduos com distúrbios de má digestão ou má absorção podem ser beneficiados com o uso de fórmulas monoméricas, que contém peptídeos ou aminoácidos.
(C) Osmolaridade da fórmula: uma vez que fórmulas com proteínas e amidos íntegros são contraindicadas em casos de diarreia, por apresentarem maior osmolaridade do que aquelas com esses nutrientes na fórmula hidrolisada.
(D) Posicionamento da sonda: uma vez que no posicionamento pós-pilórico a infusão de grandes volumes de fórmulas em curto tempo é mais bem tolerada do que no posicionamento gástrico.
Comentários: (letra a) pacientes com restrição hídrica podem se beneficiar de
fórmulas com maior densidade calórica e consequentemente menor volume de dieta enteral. (letra b) a capacidade digestiva e absortiva do paciente deve ser sempre avaliada e em casos de má digestão ou má absorção pode ser necessário o uso de fórmulas monoméricas (elementares), que contém peptídeos ou aminoácidos. (letra c) fórmulas com proteínas e amidos íntegros apresentam menor osmolaridade do que aquelas com esses nutrientes na fórmula hidrolisada (letra d) O estômago tolera mais facilmente que o intestino delgado uma variedade de fórmulas. Ele tolera maiores sobrecargas osmóticas. Esse fato não ocorre normalmente no intestino delgado. Logo, no posicionamento pós-pilórico a infusão de grandes volumes de fórmulas em curto tempo é menos tolerado do que no posicionamento gástrico.
Gabarito: B
Questão 10 (EBSERH/UFRN/2014) A terapia nutricional enteral deve ser
considerada como uma importante ferramenta nutricional, mas com indicações apropriadas e complicações intrínsecas que limitam o seu uso. Assinale a alternativa que apresenta uma contraindicação absoluta para a terapia nutricional enteral.
(A) Caquexia cardíaca. (B) Queimadura.
(C) Anorexia nervosa.
(D) Lesão do sistema nervoso central. (E) Fístula jejunal de alto débito.
Comentários: a presença de caquexia cardíaca (letra a), queimadura (letra b),
anorexia nervosa (letra c) e lesão do sistema nervoso central (letra e) não são contraindicações absolutas da Nutrição Enteral. Já a fístula jejunal de alto débito (letra e) é uma contraindicação para a Terapia Nutricional Enteral.
Gabarito: E
Questão 11 (EBSERH/UFBA/2014) A gastrostomia é o procedimento que
proporciona acesso direto ao estômago com a finalidade de nutrir o paciente. Assinale a alternativa que indica em que situação esse procedimento está indicado.
(A) Nas primeiras 72 horas após acidentes cerebrovasculares. (B) Na presença de ascite incontrolável.
(C) Nos pacientes que necessitam de dieta enteral por um período de tempo maior que seis semanas ou quando a utilização da sonda nasal é contraindicada.
(D) Em peritonite ou carcinomatose peritoneal.
(E) Na presença de varizes gástricas e refluxo gastroesofágico grave.
Comentários: pacientes que necessitam de dieta enteral por longos períodos (maior
que seis semanas) apresentam indicação para realização de gastrostomia. Além disso, se o paciente tem indicação de NE mas não pode realizar por via nasal, deve-se indicar a gastrostomia. As demais alternativas não apredeve-sentam indicações para uso exclusivamente de gastrostomia.
Gabarito: C
Questão 12 (EBSERH/UFMS/2014) Em relação ao recebimento e conservação da
Nutrição Enteral (NE), assinale a alternativa INCORRETA.
(A) Ao receber, verificar o aspecto da NE, detectando alterações como a presença de elementos estranhos e integridade do frasco, assim como o rótulo que deve conter:
nome do paciente, leito, data de manipulação, volume e fórmula, horário,
(B) A validade da NE, após a manipulação pela UAN, é de 24 horas, se adequadamente conservada em geladeira, ou de 4 horas em temperatura ambiente, incluindo o tempo de administração.
(C) O frasco de NE deve ser armazenado na geladeira de medicamentos/nutrição enteral quando a sua instalação for postergada. Em nenhum caso, a NE poderá permanecer em temperatura ambiente no posto de enfermagem.
(D) A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade é indicada pelo fabricante no rótulo. Após a abertura do frasco a validade é de 72 horas. Identificar o frasco ou pack com o nome do paciente e data de abertura.
(E) O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, é inviolável até o final de sua administração.
Comentários: Após a abertura do frasco a validade é de 24 a 48 horas.
Gabarito: D
Questão 13 (EBSERH/UFAL/2014) As complicações da terapia nutricional podem
ser classificadas em gastrointestinais, metabólicas, mecânicas, infecciosas, respiratórias e psicológicas. Sobre as complicações mecânicas da terapia nutricional enteral, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Faringite.
B) Erosão nasal e necrose. C) Fístula traqueoesofágica. D) Refluxo gastroesofágico.
E) Sinusite aguda, rouquidão e otite.
Comentários: Observe que a questão pede para assinalar a complicação que não é
de causa mecânica. O refluxo gastroesofágico é considerado como uma complicação gastrintestinal (letra d). As demais alternativas são caracterizadas como complicações mecânicas (faringite, erosão nasal e necrose, fístula traqueoesofágica, sinusite aguda, rouquidão e otite).
Gabarito: D
Questão 14 (EBSERH/UFPB/2014) A Nutrição Enteral (NE) está contraindicada na
presença de
(A) cirurgias de cabeça e pescoço. (B) politrauma.
(C) desnutrição grave. (D) queimaduras extensas. (E) obstrução intestinal.
Comentários: Uma das contraindicações para a NE são as obstruções mecânicas
do trato gastrintestinal. Logo, a obstrução intestinal (letra e) é a alternativa correta para essa questão. Cirurgias de cabeça e pescoço (letra a), politrauma (letra b), desnutrição grave (letra c) e queimaduras extensas (letra d) não constituem contra-indicações para a NE.
Gabarito: E
Questão 15 (EBSERH/UFMG/2014) Qual das seguintes vias de alimentação enteral
deve ser utilizada para pacientes sob risco de aspiração pulmonar ou com distúrbios GI que impedem a inserção da sonda no estômago, como problemas mecânicos ou dificuldades com esvaziamento gástrico ou tolerância?
(A) Nasojejunal. (B) Nasoentérica. (C) Gastrostomia. (D) Jejunostomia. (E) Gastrojejunostomia.
Comentários: se o paciente apresenta risco de aspiração pulmonar e impedimento
do posicionamento da sonda no estômago, ele se beneficiará de sondas localizadas na região entérica. Logo, a letra (c) e (e) estão erradas. Relembrando... as principais complicações mecânicas são erosão nasal e necrose, abcesso septonasal, sinusite
aguda, rouquidão, otite, faringite, esofagite, ulceração esofágica e estenose, fístula traqueosafágica, ruptura de varizes esofágicas, obstrução da sonda e saída ou migração acidental da sonda. A questão não indica qual o problema mecânico, mas sabemos que há uma dificuldade de acesso ao estômago desse paciente quando o enunciado descreve “distúrbios GI que impedem a inserção da sonda no estômago”. Logo, as sondas nasojejunais (letra a) e nasoentéricas (letra b) não seriam adequadas visto que a colocação dessas sondas é realizada por meio de sua passagem pelo estômago até que cheguem no intestino. A afirmativa que se adequa para a terapia nutricional do paciente em questão é jejunostomia (letra d).
Gabarito: D
Questão 16 (EBSERH/UFSM/2014) Um protocolo de alimentação enteral para ser
usado pelos nutricionistas na UTI deve incluir alguns tópicos. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a um desses tópicos.
(A) Quando aplicar alimentação enteral vs. parenteral. (B) O momento de instituir a alimentação enteral. (C) Posicionamento do paciente.
(D) pH ideal da NE.
(E) Objetivo calórico por quilograma por dia.
Comentários: (letra a) a decisão da via de alimentação (indicação e contraindicações
para cada via) deve ser considerada em uma UTI (letra b) quanto mais precoce a TN melhor a sobrevida do paciente, logo o momento de instituir a TN deve ser considerado. (letra c) o posicionamento adequado do paciente deve ser considerado para que se evite complicações, como aspiração pulmonar. (letra d) o pH ideal não faz parte do protocolo de TN. Protocolos de Nutrição Enteral devem apresentar indicação, posicionamento da sonda, orientações básicas de uso de dieta enteral (letra e) as necessidades nutricionais do paciente devem ser atingidas e devem ser consideradas em um protocolo.
Questão 17 (EBSERH/UFMA/2013) Paciente apresenta contraindicação de
alimentar-se por via oral pelas próximas 2 a 3 semanas. Possui trato gastrintestinal funcionante, sem obstruções mecânicas ou outros fatores que inviabilizem a sua utilização para fins de nutrição. Apresenta gastroparesia e considerável risco de aspiração. A indicação preferencial de terapia nutricional mais adequada a esse caso é:
(A) Nutrição parenteral periférica (B) Nutrição enteral via jejunostomia (C) Nutrição enteral via gastrostomia
(D) Nutrição enteral via sonda com inserção nasal e posicionamento pós pilórico (E) Nutrição enteral via sonda com inserção nasal e posicionamento intragástrico.
Comentários: se o trato gastrintestinal está funcionante devemos usá-lo. A Nutrição
Parenteral (via endovenosa) é contraindicada nesse caso (letra a). O curto período de tempo para utilização da sonda contraindica a realização jejunostomia (letra b) e gastrostomia (letra c). Se o paciente apresenta gastroparesia, o posicionamento da sonda deve ser pós-pilórico e não intragástrico. Logo, a questão correta é letra d.
Gabarito: D
Questão 18 (EBSERH/HUB/2013) Quanto à composição nutricional e às
características físicas das fórmulas enterais, é correto afirmar que:
(A) Lignina e hemicelulose são as formas predominantes de fibras utilizadas nas fórmulas.
(B) Componentes mais hidrolisados, como os aminoácidos, têm menor efeito osmótico do que moléculas com peso molecular maior, como as proteínas íntegras. (C) A motilidade gástrica é maior com soluções com pH (potencial hidrogeniônico) menor que 3,5.
(D) Hidrolisado de amido de milho e maltodextrina são as formas predominantes de carboidratos nas fórmulas.
Comentários: (letra a) a forma predominante de fibras utilizadas nas dietas enterais
é o polissacarídeo da soja. (letra b) componentes mais hidrolisados tem maior efeito osmótico do que moléculas com peso molecular maior. (letra c) a motilidade gástrica é menor em soluções de pH menor que 3,5. (letra d) como descrito na aula, a forma predominante de carboidratos nas fórmulas enterais são o hidrolisado de amido de milho ou a maltodextrina.
Gabarito: D
Questão 19 (Prefeitura Municipal de Angra dos Reis/AOCP/2015) De acordo com
o Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral (RCD N° 63, de 6 de julho de 2000), a Terapia Nutricional Enteral (TNE) deve abranger obrigatoriamente as seguintes etapas: indicação e prescrição médica; prescrição dietética; preparação, conservação e armazenamento; transporte; administração; controle clínico laboratorial e avaliação final. Segundo essas etapas, assinale a alternativa correta.
(A) A indicação da TNE deve ser precedida da avaliação nutricional do paciente, que deve ser repetida, no máximo, a cada 30 dias.
(B) Em nenhuma hipótese a TNE poderá substituir definitivamente a nutrição oral. (C) O enfermeiro é responsável pela supervisão da preparação da nutrição enteral. (D) A via de administração da NE deve ser estabelecida pelo nutricionista, por meio de técnica padronizada e conforme protocolo previamente estabelecido.
(E) De cada sessão de manipulação de NE preparada, devem ser reservadas amostras, conservadas sob refrigeração (2ºC a 8ºC), para avaliação microbiológica laboratorial, caso o processo de manipulação não esteja validado.
Comentários: letra a – incorreta. A indicação da TNE é realizada pelo médico e deve ser precedida da avaliação nutricional do paciente que deve ser repetida, no máximo, a cada 10 dias.
Letra b – incorreta. A RDC 63/2000 da ANVISA define a NE como “alimento para fins
especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para
conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.
Letra c – incorreta. O nutricionista é o profissional responsável pela supervisão direta da preparação da NE.
Letra d – incorreta. Não é o nutricionista que estabelece a via de administração. A via de administração da NE deve ser estabelecida pelo médico ou enfermeiro, por meio de técnica padronizada e conforme protocolo previamente estabelecido.
Letra e – correta.
Gabarito: E
Questão 20 (CISMEPAR/AOCP/2015) Em relação às condições gerais do
Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral (RDC nº 63, 6 de julho de 2000), analise as assertivas e assinale a alternativa que aponta a(s) correta(s).
I. Ao médico, compete indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNE.
II. Ao nutricionista, compete realizar todas as operações inerentes à prescrição dietética, composição e preparação da NE, atendendo às recomendações das BPPNE (Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral).
III. Ao farmacêutico, compete adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE industrializada, quando estas atribuições, por razões técnicas e ou operacionais, não forem de responsabilidade do nutricionista; participar do sistema de garantia da qualidade, respeitadas suas atribuições profissionais legais.
IV. Ao enfermeiro, compete administrar NE, observando as recomendações das Boas Práticas de Administração de NE (BPANE).
(A) Apenas I. (B) Apenas II e III. (C) Apenas I e IV. (D) Apenas I, III e IV. (E) I, II, III e IV.
