21(5):[09 pantallas] sept.-oct. 2013 www.eerp.usp.br/rlae
Correspondencia: Dagmar Willamowius Vituri
Hospital Universitário. Diretoria de Enfermagem Av. Robert Koch, 60
Vila Operária
CEP: 86038-350, Londrina, PR, Brasil E-mail: dagmar@uel.br
Dagmar Willamowius Vituri
1Kelly Cristina Inoue
2José Aparecido Bellucci Júnior
3Carlos Aparecido de Oliveira
4Robson Marcelo Rossi
5Laura Misue Matsuda
61 Estudiante de doctorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Enfermera, Hospital Universitário de Londrina, Londrina, PR, Brasil.
2 Estudiante de doctorado, Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil. Profesor Asistente, Faculdade Ingá, Maringá, PR, Brasil. 3 MSc, Profesor Asistente, Universidade Estadual do Norte do Paraná, Bandeirantes, PR, Brasil.
4 MSc, Enfermero, Hospital Universitário de Londrina, Londrina, PR, Brasil.
5 PhD, Profesor Adjuncto, Departamento de Estatística, Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil. 6 PhD, Profesor Asociado, Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil.
Objetivo: evaluar la estructura, procesos y resultados de Servicios de Emergencias Hospitalarios
de que adoptaron la directriz “Acogida con Clasificación del Riesgo” desde la perspectiva de los
trabajadores de dos hospitales de enseñanza en el estado de Paraná. Método: estudio cuantitativo,
descriptivo, exploratorio y prospectivo con muestreo aleatorio estratificado por categoría profesional
constituido por 216 profesionales de la salud. Resultados: los participantes manifestaron puntos de
acuerdo en relación a los siguientes ítems: promoción de ambiente acogedor y humano; privacidad y
seguridad; acogida de acompañantes; acogida y clasificación de todos los pacientes. Los entrevistados
manifestaron desacuerdo en relación a los siguientes aspectos: ambiente confortable; sistema de
referencia y contrarreferencia; priorización de la atención de pacientes en estado grave consiguiente
a la clasificación; comunicación entre los profesionales del equipo multidisciplinario; reevaluación de
la directriz Acogida con Clasificación del Riesgo. Conclusión: los trabajadores entrevistados evaluaron
como precaria la implantación de la directriz Acogida con Clasificación del Riesgo, especialmente
debido a falta de estructura física adecuada y deficiencias en el proceso de atención.
Descriptores: Acogimiento; Humanización de la Atención; Atención Hospitalaria; Triaje.
Introducción
En Brasil, los Servicios Hospitalarios de Emergencia
(SHE) se caracterizan por largas ilas de espera, demanda
excesiva, e intensa presión en relación a nuevas
consultas(1-3). Los usuarios de estos servicios, así como
sus acompañantes (incluyendo también los trabajadores
que laboran en estos centros) abogan por la humanización
de la atención por medio de una comunicación eicaz, la
adecuación del número y calidad de los profesionales de la
salud y la mejoría de las estructuras físicas(4).
Con el in de mejorar la calidad de la atención en el
Sistema Único de Salud (SUS), el Ministerio de Salud (MS)
de Brasil instauró la Política Nacional de Humanización
de la Atención y Gestión del SUS (HumanizaSUS). Ésta
incluye la denominada Acogida con Clasiicación del Riesgo
(ACCR), que consiste en una directriz e instrumento
de injerencia en las gestiones laborales de los SHE(5).
En este sentido, la componente de acogida implica la
escucha empática y el balance entre las necesidades de
los usuarios y la capacidad de cada servicio de responder
a la demanda correspondiente, objetivando una mejor
calidad de la atención y asunción de la responsabilidad por
la ejecución de transferencias seguras a otros servicios.
El componente de clasiicación de riesgo implica la
agilización de la atención mediante la aplicación de un
protocolo diseñado para determinar el grado de necesidad
del usuario según la complejidad del caso, en vez de
determinar la secuencia de la atención meramente según
el orden de llegada(6).
Varios protocolos de aplicación de la directriz ACCR
han sido diseñados, validados e implementados a nivel
internacional(1,7-8). Dichos protocolos deinen los niveles de clasiicación de la gravedad de los casos – escala
de priorización(1), los cuales son representados por
colores predeinidos. De acuerdo con la propuesta de
HumanizaSUS, durante la Consulta de Enfermería, el
enfermero clasiica los casos según el esquema predeinido de colores, a saber: rojo – emergencia, amarillo – urgencia, verde – menor urgencia y azul – no urgencia(6).
Tomando en cuenta la posible ocurrencia de sesgo
de aplicabilidad en el caso de protocolos e instrumentos
internacionales y/o desarrollados en contextos
diferentes(8), así como el elevado costo de su adquisición,
es recomendable que cada institución elabore sus propios
protocolos con la contribución colectiva de los sujetos que
participan en el proceso de trabajo, de que se satisfagan
las necesidades locales(5).
Aunque varios protocolos de aplicación de la directriz
ACCR en los SHE brasileños han sido elaborados, faltan
estudios que evalúen tanto su implantación como su
impacto(9). De hecho, evaluar la ACCR es imperativo cuando
se busca mejorar la calidad y seguridad de la atención al
usuario y las condiciones laborales de los equipos que se
desempeñan en los SHE(10). El motivo de ello es que la
aplicación de métodos evaluativos es imprescindible para
el perfeccionamiento de las acciones emprendidas, pues
viabilizan el análisis de las potencialidades y punto débiles
de los aspectos relacionados con la estructura, procesos
y resultados.
Aunque en Brasil el MS recomienda aplicar la directriz
ACCR en los SHE desde 2004(6), por falta de estructura
física adecuada y déicit cuantitativo y cualitativo de recursos humanos, entre otras diicultades, muchas
instituciones aun utilizan el modelo tradicional, o sea,
según la orden de llegada(1).
Ésta aparente falta de apego de los SHE a la directriz
recomendada por el MS podría ser uno de los motivos
que explican la escasez de publicaciones referentes a la
implantación y/o evaluación de la directriz ACCR. También
se percibe una falta de instrumentos debidamente
validados para este in, lo que limita aun más el campo de
acción de los investigadores interesados en esta temática.
Considerando la inexistencia de publicaciones sobre
instrumentos de evaluación de la ACCR en las principales
bases de datos y bibliotecas virtuales disponibles en línea
(Biblioteca Virtual en Salud – “BVS”; Biblioteca Digital
Scientiic Electronic Library Online – “Scielo”; Base de Datos de Enfermería – “BDENF”; Bases de Datos de la
Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de
la Salud - “LILACS”), en 2011 Belluci Jr. desarrollo un
cuestionario basado en las dimensiones de evaluación
en salud de Donabedian (estructura, procesos y
resultados). En un segundo momento, se propuso validar
el contenido y apariencia del cuestionario, constatando
concordancia satisfactoria entre los evaluadores e índice
de iabilidad mayor que 0,8 (80%) en las tres dimensiones
mencionadas(9).
Considerando las lagunas existentes en el
conocimiento actualmente disponible sobre la evaluación
de la ACCR, este estudio se encuentra plenamente
justiicado, pues sus resultados podrán ser utilizados
como base de acciones futuras tanto en el ámbito general
del Servicio de Salud como en el especíico de enfermería, objetivando la (re)planiicación y monitoreo del proceso
de atención en los SHE. Igualmente, contribuirán al
perfeccionamiento del ambiente y del proceso de trabajo
en los espacios investigados.
La cuestión que orientó el estudio fue el determinar
cómo los trabajadores que se desempeñan en los SHE de
dos hospitales de enseñanza evalúan la ejecución de la
objetivo: evaluar desde la perspectiva de los trabajadores
la estructura, procesos y resultados de dos SHE
pertenecientes a hospitales de enseñanza que adoptaron
la directriz ACCR.
Método
Estudio cuantitativo, descriptivo, exploratorio y
prospectivo realizado en dos hospitales públicos de
enseñanza del estado de Paraná, identiicados como
Hospital A y Hospital B. Los datos fueron recolectados entre
agosto y noviembre de 2011, después de la aprobación del
proyecto por el Comité de Ética en Investigación con Seres
Humanos (Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos – COPEP) de la Universidad Estadual de Maringá,
nº 325/2011 y del Comité de Ética en Investigación
(Comitê de Ética em Pesquisa – CEP) de la Universidad
Estadual de Londrina, n. o 11550/2011. Todos los sujetos
irmaron el formulario de consentimiento informado.
El Hospital A es el centro de referencia para la
atención de pacientes de alta complexidad en el Estado
de Paraná, habiendo implantado la ACCR en julio de 2007.
Como hospital tipo III, se integra al Sistema de Atención
de Urgencias y Emergencias del Estado de Paraná, y está
abierto las 24 horas del día. El SHE de esta institución
(SHE-A) posee 48 camas de internación breve, sin
embargo, su lujo promedio es de 96 pacientes por día,
correspondiendo a una media de 46.000/año(11).
El Hospital B es el centro de referencia para casos
de trauma de alta complejidad y también está abierto las
24 horas del día. Su SHE (SHE-B) posee 30 camas de
internación breve, con un lujo promedio de 90 pacientes/
día y 47.000 pacientes/año. Este SHE implantó la ACCR en
diciembre de 2010(12).
Se realizó un muestreo aleatorio estratiicado de
distribución proporcional, de modo que los profesionales
de ambos SHE fueron estratiicados de acuerdo a su
categoría profesional. Los sujetos fueron sorteados a
partir de una lista numerada que incluía los nombres de
todos los empleados según su categoría profesional y en
orden alfabético. En el caso de los sujetos que no pudieron
ser localizados después de tres intentos o que se negaron
a participar, fue seleccionado el nombre inmediatamente
siguiente en la lista y así sucesivamente hasta llegar al
inal de la lista o alcanzar el 60% de los profesionales en
cada categoría. Este porcentaje fue calculado previo a la
recolección de los datos considerando un margen del 40% de pérdidas por negativa a participar (20%) y ausentismo previsto e imprevisto (20%) en ambos SHE.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
profesionales que se desempeñaban directamente en los
SHE (enfermería, medicina, recepción, seguridad, higiene
hospitalaria y asistencia social) y tres o más meses de
antigüedad en el SHE. Con base en el tipo de muestreo
y los criterios descritos, la muestra fue compuesta por
216 profesionales, siendo 122 (56,5%) del SHE-A y 94 (43,5%) del SHE-B.
En la recolección de los datos fue utilizado el
cuestionario “Instrumento para Evaluación de la ACCR”,
que contiene dos partes: la Parte I aborda datos
sociodemográicos de los sujetos y la Parte II se subdivide
en las tres dimensiones de la tríada de Donabedian para
evaluaciones en salud, donde los ítems del 01 al 07
corresponden a la dimensión estructura, los ítems 08
al 14 a la dimensión procesos y los ítems 15 al 21 a la
dimensión resultados. Los ítems fueron respondidos en
escalas tipo Likert de cinco puntos: estoy totalmente en
desacuerdo, estoy en desacuerdo, no estoy en desacuerdo ni de acuerdo, estoy de acuerdo, estoy totalmente de acuerdo(9). El puntaje mínimo de cada dimensión es 7 y el
máximo 35, con una amplitud total de 28 puntos.
Los datos fueron clasiicados utilizando la Tabla
de Categorías y Puntajes propuesta en el documento
“Instrumento de Evaluación para Centros y Puestos de
Salud”(13), descrita en la Figura 1, abajo.
Figura 1 - Puntajes de Clasiicación de la ACCR según las
dimensiones de Donabedian, Maringá, PR, Brasil, 2012
Fuente: Adaptado de Ministerio de Salud (BR)(13)
Puntaje Porcentaje Clasiicación
07 a 17,4 00 a 49,9 Insuiciente 17,5 a 26,1 50 a 74,9 Precaria 26,2 a 31,4 75 a 89,9 Satisfactoria
31,5 a 35 90 a 100 Excelente
Los datos fueron tabulados en planillas electrónicas
del programa Microsoft® Excel for Windows 7.0 y
analizados utilizando estadística simple (frecuencias y
porcentajes) y descriptiva (variación mínima, máxima,
media, mediana y desviación estándar-DE) mediante el
programa EpiInfo 3.5.3.
Resultados
La distribución demográica de los sujetos fue la
siguiente: Hospital A – edad promedio de 41,4 años
(DE 10,7; mediana 40,0; mínima 22,0; máxima 67,0);
completado la enseñanza secundaria y el promedio del
tiempo de trabajo en el SHE institucional fue de 8,6
años (DE 8,9; mediana 4,5; mínima 0,25; máxima 35).
Hospital B – edad promedio de 40,5 años (DE 10,9; mediana 41,0; mínima 23,0; máxima 67,0), 60 (63,8%) participantes eran del sexo femenino; 55 (59,8%)
Tabla 1 - Distribución de los sujetos según la variable categoría profesional/función. Maringá, PR, Brasil, 2012
Tabla 2 - Puntaje promedio de cada dimensión de
Donabedian por servicio. Maringá, PR, Brasil, 2012
Tabla 3 - Número y porcentaje de clasiicación por dimensión de Donabedian y servicio. Maringá, PR, Brasil, 2012 *Categoría Profesional/Función: Agente Administrativo = Auxiliares y Técnicos Administrativos, Recepcionistas y Telefonistas; Agente Operacional = Celadores y Choferes; Agente de Seguridad = Vigilantes y Porteros; Médico = Docentes y Residentes
casados o en uniones estables; 21 (22,8%) solteros; 15 (16,3%) separados; uno (1,1 %) viudo, siendo que dos
no respondieron esta ítem. La mayoría había completado
cursos de posgrado Lato Sensu y el promedio del tiempo
de trabajo en el SHE institucional fue de 8,6 años (DE 7,6;
mediana 5,0; mínima 0,25; máxima 25).
Categoría profesional/ Función*
Hospital A Hospital B Total
n % n % n %
Agente Administrativo 10 8,2 06 6,4 16 7,4
Agente Operacional 11 9,0 15 16,0 26 12,0
Agente de Seguridad 02 1,6 06 6,4 08 3,7
Asistente Social 01 0.8 02 2,1 03 1,4
Auxiliar/Técnico Enfermería 75 61,5 26 27,7 101 46,7
Enfermero 09 7,4 10 10,6 19 8,8
Médico 14 11,5 29 30,8 43 20,0
Total 122 100 94 100 216 100
Con base en el puntaje promedio en el cuestionario,
todas las dimensiones de evaluación de la ACCR fueron
clasiicadas como precarias (17,5 a 26,1 puntos), como muestra la Figura 2.
Media DE Mediana Mínima Máxima
Estructura
SHE-A 21,9 4,6 22,0 10,0 35,0 SHE-B 19,3 4,2 19,0 9,0 28,0
Procesos
SHE-A 21,8 4,3 21,5 13,0 35,0 SHE-B 21,0 3,4 21,0 13,0 30,0
Resultados
SHE-A 23,7 4,4 24,0 13,0 34,0 SHE-B 23,1 3,9 23,0 9,0 31,0
n Insuiciente
Precaria Satisfactoria Excelente
n % n % n % n %
Estructura Institución
SHE-A 122 20 16,4 87 71,3 10 8,2 05 4,1
SHE-B 94 30 31,9 60 63,8 04 4,3 -
-Total 216 50 23,1 147 68,1 14 6,5 05 2,3
La Tabla 3 describe el número absoluto y porcentual
de sujetos que asignaron los diversos niveles de
clasiicación de los SHE según las tres dimensiones de
Donabedian.
En el tratamiento de los datos referentes a la
opinión emitida por los sujetos acerca de la ACCR según
las dimensiones de Donabedian, las respuestas estoy
totalmente en desacuerdo y estoy en desacuerdo fueron
analizadas conjuntamente con las respuestas desacuerdo
y las respuestas estoy de acuerdo y estoy totalmente
de acuerdo, como acuerdo. Las respuestas no estoy ni
en desacuerdo ni de acuerdo no fueron incluidas ni en el análisis ni en la discusión porque no representaron
el mayor porcentaje en ninguno de los ítems
de evaluación.
Tabla 2 - continuación
n Insuiciente
Precaria Satisfactoria Excelente
n % n % n % n %
Procesos Institución
SHE-A 122 14 11,5 92 75,4 11 9,0 05 4,1
SHE-B 94 12 12,8 74 78,7 08 8,5 -
-Total 216 26 12,0 166 76,9 19 8,8 05 2,3
Resultados Institución
SHE-A 122 07 5,7 86 70,5 21 17,2 08 6,6
SHE-B 94 08 8,5 67 71,3 19 20,2 -
-Total 216 15 7,0 153 70,8 40 18,5 08 3,7
Discusión
En lo referente al tamaño de la muestra, entre los
empleados técnicos administrativos del plantel del SHE-A
(n=122) participaron en el estudio el 77% de los agentes de seguridad, operacionales y administrativos; el 100% de los asistentes sociales, el 79% de los auxiliares/técnicos de enfermería y el 64% de los enfermeros y el 52% de los
médicos. En relación al SHE-B (n=94), participaron en el
estudio el 34% de los agentes de seguridad, operacionales y administrativos, el 100% de los asistentes sociales, el 65% de los auxiliares/técnicos de enfermería, el 37% de los enfermeros y el 23% de los médicos. Los motivos por
los cuales algunas categorías no alcanzaron el porcentaje
mínimo del 60% fueron negativa a participar (>20%) y
ausencia (vacaciones o licencia) después de tres intentos.
A partir del análisis de los datos sociodemográicos
de todos los participantes se observa que la mayoría
(68,9%) de los trabajadores del SHE-A pertenecía a
alguna de las categorías de profesionales de enfermería,
mientras que este grupo representaba el 38,3% de los
trabajadores del SHE-B. La edad promedio de la muestra
fue de 40 a 41 años, siendo similar en ambas instituciones
(SHE-A – 41,4; SHE-B – 40,5). Fue evidenciado el predominio del sexo femenino (SHE-A – 63,9%; SHE-B – 63,8%),
así como de participantes casados o en uniones estables
(SHE-A – 64,7%; SHE-B – 59,8%). Aunque estos
resultados coinciden con los reportados por estudios
sobre el peril de la profesión(14-15), llama la atención el
hecho de que los médicos constituyesen la mayoría de
los profesionales en el Hospital B, correspondiendo a 29
(30,8%) individuos.
De hecho, merece ser destacada la diferencia
cuantitativa entre las categorías profesionales de los dos
SHE estudiados, pues el número de médicos, incluyendo
docentes, médicos de guardia y residentes fue mayor
en el SHE-B (126) que en el SHE-A (27), el cual es
considerablemente mayor en términos de estructura
– aunque comparable en cuanto a su productividad. Lo
mismo aplica en el caso de los enfermeros, ya que 14
pertenecen al SHE-A y 27 al SHE B. Posiblemente esa
mayor participación de médicos en SHE-B (30,8%) releja el mayor número de médicos en dicha institución y de este modo, puede haber inluenciado los puntajes
correspondientes (Tabla 1).
En relación al nivel de escolaridad, 71 (58,2%)
participantes del SHE-A habían completado la escuela
preparatoria (media superior), mientras que 40 (42,6%)
participantes del SHE-B habían realizado cursos de
posgrado. Este hallazgo puede deberse a que la mayoría
de los entrevistados del SHE-B estaba compuesta por
médicos (29-30,8%) y enfermeros (10-10,6%). En
función de las demandas crecientemente exigentes del
mercado de trabajo, es bastante común encontrar en
la práctica cotidiana profesionales de nivel superior con
especialización/capacitación adicional.
El análisis de la antigüedad de trabajo en el SHE
indicó que el peril de profesionales que participaron
en la implantación de la ACCR en el SHE respectivo se
caracterizaba por tener una experiencia signiicativa en
esta área (8,6 años en promedio en ambos SHE). Este
hallazgo es importante, porque la corresponsabilidad,
valoración de los sujetos, protagonismo y la participación
colectiva son algunos de los valores que guían al
HumaniSUS(5-6).
Los puntajes de las varias dimensiones evaluadas
de la ACCR (Tabla 2 y Tabla 3) correspondieron al nivel
Precario en ambos SHE. Sin embargo, algunas respuestas que expresaron tanto acuerdo como desacuerdo merecen
ser comentadas en función del número absoluto y
porcentual de respondientes en ambos SHE.
Dentro de los aspectos concordantes de la dimensión
Estructura, los entrevistados del SHE A indicaron los ítems:
usuario (58-47%) y acogida del acompañante (67=55%).
Estos mismos ítems y en la misma secuencia fueron
también indicados por 53 (57%), 42 (45%) y 67 (71%)
profesionales del SHE-B, respectivamente.
En relación con la dimensión Procesos, los
entrevistados del SHE-A manifestaron acuerdo con los
siguientes ítems: promoción de la seguridad y confort del
usuario (65=53%), acogida y clasiicación de todos los pacientes (98=80%), conocimiento del protocolo ACCR por parte de los empleados (56=46%) y capacitación en asistencia acogedora y resolutiva (53=43%).
Finalmente, en relación a la dimensión Resultados,
los entrevistados del SHE-A manifestaron acuerdo en lo
referente a la atención primaria – clasiicación de riesgo
realizadas por los enfermeros según la gravedad del caso
(88=73%) y consciencia del acompañante en cuanto al tiempo de espera (93=75%). Los entrevistados del SHE-B
manifestaron acuerdo en relación a los ítems: gravedad
(74=79%), tiempo de espera (53=56%) y humanización en todas las fases de la ACCR (43=46%).
Los porcentajes correspondientes a las expresiones
de acuerdo permitieron inferir que en los dos SHE
estudiados, la implantación de la ACCR resultó en la
readecuación de la estructura física y del proceso de
trabajo, promoviendo mayor humanización, capacitación
de los equipos de trabajo y acceso a toda demanda tal
como es requerido por las directrices incluidas en la
propuesta de HumanizaSUS(1,5-6). Sin embargo, con
base en el modelo referencial utilizado en este estudio,
los porcentajes hallados en ambos SHE corresponden al
nivel Precario (50 a 74,9%) y por consiguiente, indican la
necesidad de mayor inversión en estos aspectos. A pesar
de las constataciones favorables, no es posible determinar
si la ampliación del acceso indujo mejorías en la calidad
de la asistencia sin imponer una sobrecarga a los equipos
de trabajo, lo que constituye un tópico que merece ser
estudiado.
En cuanto a los ítems discordantes que contribuyeron
a la clasiicación del SHE como Precario, en relación
con la Estructura, el SHE-A obtuvo el mayor número
de desacuerdos en cuanto a la realización periódica
de reuniones y sesiones de capacitación (50=41%)
y comunicación entre los miembros del equipo
multidisciplinario profesional (74=61%). Entre los
entrevistados del SHE-B se destacaron los ítems
estructura física confortable (53=56%) y señales para orientación del usuario (40=42%). Es de destacar que,
aunque anteriormente los resultados para el SHE-B habían
indicado la presencia de un ambiente acogedor y humano
que garantizaba la privacidad del usuario, esta estructura
no se consideró cómoda o suicientemente adecuada
para asegurar la movilidad del usuario entre diferentes
entornos de una forma segura.
En relación a la dimensión Procesos, los entrevistados
del SHE-A expresaron desacuerdo en cuanto al espacio
de discusión cedido por la dirección (56=46%) y a la reevaluación del diagrama de lujo de la ACCR por el equipo de trabajo (55=45%). Éstos mismos ítems fueron indicados en el SHE-B por 44 (47%) y 48 (51%) de los
entrevistados, respectivamente.
De este modo, puede inferirse que la estructura
física debe ser readecuada, especialmente en el SHE-B.
Sin embargo, llama la atención la existencia de problemas
relacionados con la comunicación entre los miembros de
los equipos de trabajo en ambos SHE, manifestados como
falta de espacios democráticos de discusión, relexión y
problematización, que limitan las probabilidades de éxito
de la ACCR(5-6).
La mayoría de los hospitales brasileños aplica el
modelo funcional como sistema de gestión, caracterizado
por estructuras verticales y formales, mientras que en
la actualidad son necesarias formas más lexibles de
gestión capaces de promover autonomía gerencial con
descentralización organizacional, de modo que todos los
trabajadores puedan participar en la toma de decisiones
que afecten su trabajo(16). Este abordaje resulta en mayor
compromiso, participación y responsabilidad, los cuales son
requisitos imprescindibles para el éxito de la directriz ACCR.
Finalmente, respecto de la dimensión Resultados, los
entrevistados del SHE-A manifestaron desacuerdo con la
priorización de la atención de pacientes en estado grave
después de la clasiicación del riesgo (75-61%). Este ítem
también fue acentuado por los participantes del SHE-B
(66=77%), que también manifestaron desacuerdo con la
derivación de los casos de baja complejidad a la red básica
(51=54%) y con la receptividad de la dirección a dudas relacionadas con la ACCR (31-33%).
En cuanto a la priorización de los pacientes en estado
grave, en contextos caracterizados por exceso de demanda
y hacinamiento, donde pacientes hemodinámicamente
inestables en condiciones de urgencia y emergencia se
mezclan con casos de baja complejidad(3,8,17-18) es difícil
visualizar y priorizar la asistencia(19). Para este in, la
directriz ACCR presupone la aplicación de un protocolo
que determine la necesidad de atención y el potencial de
agravamiento de cada caso(6).
En relación al tratamiento de usuarios con problemas
de salud no urgentes, pero que consultan servicios
de emergencia, la red básica de salud debería estar
sistemáticamente preparada para atender esta demanda(1)
a in de cumplir totalmente los objetivos de la directriz
Para minimizar los problemas identiicados, las
políticas públicas deben dar apoyo adecuado a la práctica
de referencia y contrarreferencia, pues el establecimiento
de articulaciones sistematizadas entre los diversos servicios
será capaz de garantizar la eicacia de las derivaciones, lo
que es condición imperativa para el éxito de la ACCR(6,20).
En este sentido, debe tomarse en cuenta que las
deiciencias del sistema de referencia y contrarreferencia
no sólo sobrecargan los SHE, sino que también pueden
resultar en una atención supericial y poco resolutiva de los pacientes clasiicados como menos graves(17),
lo que sin duda implica riesgos para la población.
Dentro de este mismo contexto, una antigua tradición
considera a los SHE como alternativa frente a la faltas
del servicio en las unidades de atención básica, que
se caracteriza por demora en la obtención de turnos y
falta de especialistas(17,19). Con la certeza de que serán
atendidos, los usuarios preieren esperar largas horas,
sobrecargando de este modo los SHE(3).
En ambientes como el recién descrito, abarrotados,
con sobrecarga de trabajo y estrés, las relaciones
interpersonales se ven afectadas(3) y el proceso de trabajo
se vuelve arduo, inseguro y poco resolutivo. Sin embargo,
este tipo de situaciones representan tal vez la necesidad
urgente de adoptar la ilosofía de la ACCR, que implica
el compromiso y participación en todas las esferas del
proceso de atención de la salud.
Debe ser observado que en algunos ítems, las
opiniones de los entrevistados no fueron homogéneas,
a saber: reevaluación del usuario en espera de atención
por parte del personal de enfermería del SHE-A
(acuerdo: 51=42%; desacuerdo: 48=39%), integración multidisciplinaria en el SHE-B (acuerdo: 35=37%; desacuerdo: 33=36%) y humanización en todas las fases de la ACCR en el SHE-A (acuerdo: 47=39%; desacuerdo: 48=39%).
En relación a la reevaluación del usuario en espera de
atención por parte del personal de enfermería del SHE-A,
exceptuando el asistente social, algunos miembros de
todas las demás profesiones de salud que participaron
en el estudio manifestaron desacuerdo con este ítem.
Esta situación es preocupante porque indica la necesidad
de estudios futuros sobre el desempeño del enfermero
dentro del contexto de la ACCR. De hecho, la reevaluación
de los usuarios posterior a la acogida y clasiicación es
un elemento fundamental de la calidad y seguridad de
la asistencia, pues el estado general del paciente puede
deteriorarse después de la evaluación inicial(8,21) o bien
los síntomas y signos imperceptibles durante la etapa de
Clasiicación del Riesgo pueden presentar exacerbación
ulterior(21).
A su vez, la integración multidisciplinaria de
profesionales es reconocida como imprescindible para el
éxito de la ACCR(19). Por este motivo, el MS recomienda
la realización de talleres multidisciplinarios dedicados a
la discusión y construcción de acciones y protocolos(6).
Siendo así, el personal de administración del SHE-B debe
intervenir a in de resolver este problema.
Las reuniones de los miembros del equipo profesional
multidisciplinario para la discusión y reformulación del
ambiente y los procesos de trabajo, de modo a construir
colectivamente sugerencias destinadas a optimizar la
organización, representan en la actualidad un modelo
democrático de gestión imprescindible(16).
La humanización de todas las fases de la ACCR es
considerada como la esencia genuina de esta propuesta.
Sin embargo, su implantación efectiva exige un esfuerzo
signiicativo, pues puede ser favorecida por una escucha
empática(8,22-23), además del suministro de informaciones
claras, incluyendo el tiempo de espera, priorización de los
pacientes en estado grave, apoyo emocional y seguridad
de usuarios y acompañantes(1).
La ACCR fue idealizada como una herramienta efectiva
y eicaz para mejorar la calidad de la atención en los SHE.
Siendo los enfermeros una parte indispensable del equipo
de salud y los ejecutores del protocolo de clasiicación,
puede inferirse que esta categoría profesional es la principal
responsable por el buen funcionamiento del proceso(23).
De este modo y tomando en cuenta la formulación de
acciones de valorización profesional que despierten en el
trabajador un sentimiento de corresponsabilidad referente
a los resultados de la atención prestada(17), el personal
de enfermería que se desempeña en los SHE debe ser
continuamente capacitado y valorizado.
Para que la ACCR sea exitosa como propuesta
de cambio en los modelos de atención y gestión de las
prácticas de salud(6) urge una relexión por parte de
los protagonistas en este proceso (administradores,
profesionales y usuarios). Es importante que se
analice si en la práctica, esta directriz realmente viene
cumpliendo un papel promotor de transformaciones en los
procesos de trabajo y en la relación entre trabajadores y
usuarios(3,17,22,24) o si meramente se ha limitado a viabilizar
la atención de la totalidad de la demanda espontánea, más
bien como un servicio de atención inmediata(3) centrado
en síntomas y dolencias, sin asegurar una mejoría de la
calidad, pero sí mayor productividad(22,24).
Aunque con particularidades especíicas, los SHE
analizados en el presente estudio convergen en cuanto a
la necesidad de realizar mejorías referentes a la práctica
de la directriz ACCR. De este modo, los resultados aquí
estrategias por parte de la administración hospitalaria
y otras categorías profesionales implicadas en hacer
efectiva la directriz ACCR dentro del marco en el que ha
sido propuesta.
Conclusión
En los SHE analizados, las dimensiones de Estructura,
Procesos y Resultados formuladas por Donabedian fueron
clasiicadas como precarias. El SHE-A implantó la ACCR hace cinco años, y el SHE-B hace dos; debido a que esta
implantación es muy reciente en ambos servicios, esta
aun no ha sido sujeta a (re)evaluación y readecuaciones.
Algunos resultados favorables fueran constatados en
los SHE estudiados, como: ambiente acogedor y humano,
privacidad, seguridad y confort del usuario, acogida
del acompañante y acogida y clasiicación de todos los pacientes. Sin embargo, también fueron identiicados
diversos problemas, especialmente en relación con el
sistema de referencia y contratransferencia, priorización
de la atención de pacientes en estado grave posterior
a la Clasiicación del Riesgo, comunicación entre los
miembros del equipo profesional multidisciplinario y
reevaluación de la propuesta en sentido global por parte
del equipo de trabajo.
Como limitaciones de este estudio puede mencionarse
el tamaño reducido de la muestra correspondiente a ciertas
categorías profesionales debido a negativa a participar o
imposibilidad de localizar a los sujetos después de tres
intentos, especialmente en el caso de los médicos y
de profesionales que no se perciben a sí mismos como
miembros del equipo asignado a la ACCR, como por
ejemplo, los vigilantes y porteros.
Sería recomendable que nuevos estudios fueren
realizados con muestras más grandes y destinados a
investigar la opinión de profesionales y usuarios de otros
SHE brasileños que han implantado la ACCR.
Como conclusión, con base en el marco de referencia
seleccionado, los trabajadores de los SHE estudiados
clasiicaron la ACCR como Precaria. Esto se debe a que a pesar de las iniciativas de ambos SHE para invertir en
mejorías de su estructura y proceso de trabajo/atención,
es mucho lo que aun debe ser realizado para mejorar
las condiciones de confort, comunicación interpersonal,
capacitación continua, reevaluación continua del protocolo
y, no menos importante, la estructuración e integración de
los hospitales con la red de atención primaria de la salud.
Agradecimientos
A las alumnas del curso de graduación en enfermería
de la Universidad Estadual de Londrina – Andréa Moreira
da Silva, Anna Lúcia Darcin Rigo, Anne Caroline Correia S.
de Oliveira, Barbara Duarte Neris, Bianca Carolina Zanardi
Porto, Carine Gasparoto de Lima, Elizabete Rosane
Palharini, Franciele Dinis Ribeiro, Francieli Sayuri, Márcia
Aparecida dos Santos Silva, Thaiara Maestro Calderon e
Vanessa Monique Luis Costa – que participaron en la fase
de recolección de datos como practicantes en la Asesoría
de Control de Calidad de la Asistencia de Enfermería
del Hospital Universitario de la Universidad Estadual de
Londrina, PR, Brasil.
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Recibido: 8.11.2012 Aceptado: 15.7.2013
Como citar este artículo:
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