21(5):[10 pantallas] sept.-oct. 2013 www.eerp.usp.br/rlae
Correspondencia: Alexandre Favero Bulgarelli
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Odontologia Departamento de Odontologia Preventiva e Social
Rua Ramiro Barcelos, 2492 Bairro: Rio Branco
CEP: 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: [email protected]
Alexandre Favero Bulgarelli
1Tereza Cristina Scatena Villa
2Ione Carvalho Pinto
31 PhD, Profesor Adjuncto, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
2 PhD, Profesor Titular, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la
Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
3 PhD, Profesor Asociado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de
la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Objetivo: la finalidad en este estudio fue analizar la participación de un comité con representantes de
la sociedad en el control de la Tuberculosis en un modelo de gestión participativa. Método: se trata
de un Estudio de Caso de un comité de tuberculosis con datos recolectados mediante entrevistas
semi-estructuradas aplicadas a nueve sujetos. Los datos, organizados mediante la técnica de Mapa de
Asociación de Ideas, fueron analizados a la luz de la perspectiva Construccionista Social. Resultados:
se observó que la participación del Comité de Tuberculosis estudiado se muestra efectiva y asociada
a aspectos que se articulan según las acciones desarrolladas por los actores sociales, involucrados
en el comité, culminando con asistencias insertadas en determinados segmentos de la cogestión del
municipio. Conclusión: se concluye que la realidad, impresa en este estudio de caso, muestra que
relaciones entre la sociedad civil pueden nortear el modelo de gestión en la búsqueda de procesos
efectivos para el control de la Tuberculosis.
Descriptores: Efectividad; Tuberculosis; Salud Pública; Controles Formales de la Sociedad.
Organización social y control de la tuberculosis: la experiencia
Introducción
En los últimos años, la relación entre sociedad civil y
toma de decisiones de los gobiernos sobre la construcción
de políticas y acciones de salud se viene fortaleciendo y
se ha reconocido como un sólido camino hacia la gestión
de los sistemas de salud en diversos países. En ese
proceso, la sociedad civil pasa a inluir en la gestión de los
sistemas públicos de salud(1). En Brasil, el diseño político
e institucional de entidades municipales, tales como las
secretarías municipales de salud, posibilita la participación
social, que es instrumento fundamental en la toma de
decisiones y en la construcción de políticas públicas que
nortean el Sistema Único de Salud/SUS. En ese contexto,
grupos sociales emergen para dar suporte a las acciones
y movimientos en pro de líneas de concientización y de
la producción de alternativas a las demandas sociales y
comportamiento de las enfermedades(2).
La participación de la sociedad civil organizada
puede minimizar las diferencias y las dinámicas de poder
entre gobierno y usuarios de servicios públicos de salud.
De cierta manera, la sociedad civil representa cierta
autonomía de las personas en participar de la gestión de
los sistemas de salud, y también en prestar servicios y
acciones para el control de enfermedades(1).
En el caso del control de la Tuberculosis, las
organizaciones de la sociedad civil son cada vez más
consultadas por instituciones y fundaciones sobre modos
de abordar las poblaciones para ines de educación en
salud y controles de vacunación, entre otras acciones(3).
Ante ese hecho, la sociedad civil organizada se vuelve,
de cierta manera, participante activa en las tomas de
decisiones y son vistas como proveedoras de información
para intervenciones en el control de la Tuberculosis(3).
La participación de la sociedad civil en el control
de la tuberculosis releja contextos micro-políticos de
interacción entre civiles y gobierno. Formulado en otros
términos, el control de la tuberculosis posee un aliado
importante, que es la propia sociedad que, al participar
activamente en instancias de negociaciones
micro-políticas, hace que sus actores tengan credibilidad para
deliberación y legitimidad para trabajar el control de
aquella enfermedad(1).
Dentro del alcance de la salud pública, la construcción
conjunta de acciones para el control de enfermedades
como la tuberculosis hace que la participación social
ocurra a través de las relaciones sociales y dialógicas
entre las personas engajadas en ese control, tales
como los profesionales de Enfermería. En Brasil, tales
relaciones, relevantes para la participación social,
pueden ocurrir entre gestores, usuarios, trabajadores
del SUS e investigadores en espacios de negociación y
deliberación sobre acciones de control de enfermedades.
En esa lógica, un grupo de personas que trabaja en pro
de acciones colectivas, visando controlar enfermedades y
promover salud a las poblaciones, se puede organizar en
la forma de un instrumento de negociación, deliberación y
administración, conigurado como un comité. Para tanto, el
control de enfermedades infectocontagiosas corrobora la
necesidad de deliberaciones y negociaciones permanentes
sobre situaciones diversas ante el enfrentamiento de
ese proceso(4). Este es un proceso continuo en que una
sociedad participativa se hace necesaria.
La relación entre participación social y control de
la tuberculosis no es substancialmente elucidada en la
literatura cientíica. De cierta manera, hoy día, faltan conocimientos cientíicos sobre la participación efectiva
de grupos sociales organizados para deliberar y nortear
acciones de control de la Tuberculosis(5). El conocimiento
cientíico producido mundialmente sobre tal objeto de
investigación es escaso y estudios sobre colaboraciones
entre Organizaciones No Gubernamentales/ONG y
sistemas públicos de salud no son encontrados en la
literatura cientíica(5). Así, nuevas experiencias en esa participación social son necesarias para subsidiar la
construcción de conocimiento sobre ese constructo.
La presente investigación se hace necesaria, ya que
puede permitir la construcción de otros conocimientos
sobre la participación de la sociedad civil en espacios de
gestión donde trabajadores y usuarios del servicio público
de salud contribuyen conjuntamente al control efectivo de
la Tuberculosis y/u otras enfermedades infectocontagiosas.
Así, la inalidad de esta investigación es analizar un comité
ejercitando su participación social en el control de la
tuberculosis dentro del modelo de cogestión en salud del
municipio de Ribeirão Preto/SP.
Métodos
Investigación con aproximación metodológica
cualitativa y orientación epistemológica de Estudio
de Caso(6), fundamentación teórica en la perspectiva
Construccionista Social(7), y norteada por la pregunta de
investigación: los posibles sentidos de la participación de
la sociedad civil organizada en el control de la Tuberculosis
están asociados al espacio de gestión del municipio? Así, el
objeto de investigación es la participación de representantes
de la sociedad civil organizada en un comité para el control
de una enfermedad infectocontagiosa preocupante en el
municipio de Ribeirão Preto/SP. El comité de tuberculosis
elegido para el desarrollo de la presente investigación
acciones y programas de control de la tuberculosis en el
municipio de Ribeirão Preto/SP.
El municipio de Ribeirão Preto/SP es el escenario de
la investigación. Ese municipio es destaque nacional en
las acciones que abarcan la construcción de conocimiento
cientíico y competencia técnica en el control de la
tuberculosis. Tal hecho tiene importancia fundamental en el
impulso para que acciones se hagan palpables en resultados
positivos en el control de enfermedades infectocontagiosas.
El municipio cuenta con la acción efectiva del comité de
Tuberculosis, vinculado a la secretaría municipal de salud.
El referido comité, unidad del Estudio de Caso, viene
actuando dinámicamente desde su surgimiento en la
década de 1990 para la mejora de los servicios de salud
en el control de la enfermedad en el municipio(8). El Comité
surgió por iniciativa de profesionales de la salud – médicos
y enfermeros – además de profesores universitarios
y miembros de la secretaría municipal de salud, que
se organizaron en un espacio concedido por la propia
secretaría para desarrollar una frente de acción para el
control de la tuberculosis en el municipio. Los motivos
iniciales que estimularon la construcción del comité
estaban relacionados con movimientos de lucha contra
otras enfermedades infectocontagiosas como el SIDA y
con la preocupación con los indicadores de la enfermedad
en el municipio y región, que de cierta manera relejaban
un grave problema de salud pública. Con el tiempo, el
referido comité se fue estructurando y ganando espacio
de representación en el consejo municipal de salud y hoy
está establecido como un punto de referencia en aquel
consejo, participando de deliberaciones sobre las acciones
de control de la enfermedad.
El estudio fue delineado en cuatro momentos(6). En el
primer momento, fue elegida la unidad-caso. Tal elección
se hizo ante el objeto y la cuestión orientadora de la
investigación, ya que la presencia de un comité especíico
Figura 1 - Esquema ilustrativo del proceso de construcción de la muestra estudiada y de las categorías para análisis.
Miembros del comité de tuberculosis. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2012
para el control de la tuberculosis en el municipio donde
la investigación fue desarrollada caracterizó la
unidad-caso elegida. Dicho de otra manera, siguiendo criterios de
particularidad y relevancia de la unidad-caso a ser elegida,
se decidió estudiar el comité de tuberculosis de Ribeirão
Preto, ya que se conigura como una unidad-caso singular
que contribuye a la sociedad con su pro-actividad en las
deliberaciones y acciones de participación social en el
control de enfermedades infectocontagiosas. Se decidió
elegir el referido comité de tuberculosis ya que ocupa un
espacio históricamente construido dentro de la gestión del
municipio que le permite tener voz activa, competencia
administrativa y fuerza política en la toma de decisiones
sobre las acciones políticas de control de la tuberculosis.
El segundo momento fue la recolecta de datos. Los
datos fueron recolectados durante mayo, junio y julio del
2011, mediante entrevistas semiestructuradas aplicadas en
9 participantes del Comité de Tuberculosis. La muestra del
estudio fue alcanzada mediante la técnica de bola de nieve
(snowball sample)(9). La recolecta de los datos se inició con la entrevista de un Enfermero trabajador del SUS, y terminó
con la entrevista de un concejal miembro del comité en
cuestión. Entre los participantes de la investigación, 4
eran Enfermeros trabajadores del SUS y engajados en
programas de vigilancia en salud y programas de control
de enfermedades infecto-contagiosas de la secretaría
municipal de salud del municipio, 1 profesor universitario
del área de la salud, 1 estudiante de postgrado en el
área de la salud, 1 representante de usuarios del SUS, 1
concejal miembro de la Cámara Municipal de Concejales del
municipio y 1 miembro de una ONG en defensa del control
de enfermedades infectocontagiosas. Las entrevistas fueron
grabadas y transcritas mediante normas especíicas(10). La
igura 1 presenta el proceso de construcción de la muestra,
junto con el proceso de categorización de los sentidos de
El tercer momento fue la selección, sistematización,
análisis e interpretación de los datos. Este fue un
momento de lectura exhaustiva de las transcripciones de
las entrevistas, que posibilitó la construcción de categorías
de análisis para posterior construcción de Mapas de
Asociaciones de Ideas(11). Tales mapas son recursos de
visualización y sistematización de los datos para subsidiar
el proceso de interpretación de las categorías a la luz del
soporte teórico elegido(7). De manera operacional, los
mapas presentan en categorías las transcripciones de las
entrevistas de manera continua, no alterando la secuencia
de los contenidos de las transcripciones (Figura 2).
Mapeo de las hablas en tres categorías de análisis
1) Trabajando en el control de la tuberculosis 2) Acciones efectivas en el control de la Tuberculosis 3) Asociación con el modelo de gestión ...tenemos varias iniciativas con patología
infecto-contagiosas... lo más prójimo de la TB es el trabajo en el movimiento de SIDA... desde 96...
[...] trabajando en la atención… en la atención a los co-infectados [...] nosotros visamos a la atención al co-infectado SIDA y TB...
...otros movimientos vienen en el seno del movimiento del sida… con todas las conquistadas de ese movimiento viene la lucha contra la TB... [...]
En el caso de la TB... ¿cuál es la demanda? ¿Cuáles
las diicultad? ¿Cuáles son las necesidades?
¿Casos con apenados? ¿Moradores de la calle? y mucho más [...]
Búsqueda activa que es muy efectiva... [...] algunos usuarios abandonaban y no adherían al tratamiento... [...] nosotros colaboramos con el servicio...
...la enfermería es muy comprometida en la búsqueda de resultados positivos con la Tuberculosis...
...participación en el consejo... actuar para alcanzar soluciones de los problemas... es más efectiva hoy día... [...] un verdadero protagonismo ... eso es lo que se espera... [...] pero todavía
percibo toda esa diicultad...
[...] estrategia de salud de la familia… es la estrategia que da cuenta de eso… el comité capacita a los agentes de salud para hacer ese tipo de búsqueda… de orientación… de cuidado con la familia del enfermo de tuberculosis...
Figura 2 - Mapa de asociación de ideas del comité de Tuberculosis. Profesionales de la salud, representante de una ONG,
usuario del SUS y concejal miembro de la Cámara de concejales. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2012
Mapas de asociación de ideas son estructuras
construidas por el recorte y la organización del material
empírico, orientado con ideas expresas en la forma de:
performances, metáforas y expresiones lingüísticas(11).
Dentro de la lógica de ese proceso, los resultados
categorizados en ideas/temas y mapeados según las
inferencias de los autores fueron fundamentados e
interpretados con suporte teórico del Construccionismo
Social(7). El Construccionismo Social es una perspectiva
teórica que fundamenta la construcción de las realidades
sociales en el diálogo entre diversos discursos sociales,
legitimados en las conversas interpersonales y en
los contextos históricos y de lenguaje del objeto de
investigación estudiado(7).
El cuarto momento fue la elaboración de un informe,
presentando y discutiendo los resultados con la literatura
y con la percepción de los autores, norteados por el
Construccionismo Social. Ese momento se presenta en
este artículo.
Este estudio cabe en la modalidad de investigación
de riesgo mínimo y, según la resolución 196/96 del
consejo Nacional de Salud, fue necesaria su aprobación
por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela de
Enfermería de Ribeirão Preto. Se debe observar que la
libertad de los sujetos de la investigación fue un aspecto
imperativo para participación en la investigación y que
el consentimiento para participar fue establecido con la
irma del Término de Consentimiento Libre y Aclarado.
Resultados y Discusión
Son mostrados, a lo largo del texto, pasajes de hablas
de los sujetos entrevistados que hacen parte de diversos
Mapas de Asociaciones de Ideas que fueron construidos
para análisis. Debido a limitaciones editoriales, se decidió
presentar solamente un mapa donde están ilustradas las
categorías de análisis, que relejan los sentidos atribuidos,
construidas con análisis de las hablas de los miembros del
referido comité (Figura 1). Los sentidos son construidos
por proximidad de interpretación de las ideas centrales del
discurso. Tales sentidos expresos en ejes de análisis según
la lógica Construccionista Social(7) fueron construidos
con el proceso dialógico de comprensión de sentidos y
denominados: Trabajando en el control de la tuberculosis;
Acciones efectivas en el control de la tuberculosis; y
La función del comité de tuberculosis en Ribeirão Preto/
SP es pensar colectivamente y construir conjuntamente,
mediante reuniones frecuentes y distribución de
responsabilidades y tareas entre sus miembros, diversas
maneras de controlar la tuberculosis en el municipio. Tales
maneras de controlar la enfermedad relejan acciones
de atención pensadas, planeadas organizadas y puestas
en práctica por el comité, tales como: capacitaciones
de profesional para diagnóstico, recolecta de material,
campañas de vacunación y búsqueda activa de enfermos,
tratamiento supervisado, construcción de objetos de
investigaciones cientíicas etc.
En un contexto político, el comité surgió en un
momento de lucha nacional contra enfermedades
infectocontagiosas y dentro de un soporte legal, que es
la Ley 8.142 de 1988. El comité se estructura en el inicio
de la consolidación del SUS y en la consolidación de la
necesidad de participación de la sociedad en la salud de
la población brasileña. Por lo tanto, se destaca que el
momento era de transición de una perspectiva de cura y
centrada en el hospital hacia una perspectiva de vigilancia
en salud.
En ese marco histórico y político, el primer eje
de análisis, denominado Trabajando en el control de la Tuberculosis, traduce acciones de control de la tuberculosis desempeñadas por el referido comité. Tales
acciones abarcan desde la construcción de conocimiento
y saberes sobre el movimiento de la enfermedad en el
municipio hasta acciones puntuales de búsqueda activa de
casos y rastreo de comunicantes. Diferentes estrategias
para la búsqueda activa e identiicación de sintomáticos
respiratorios en Unidades Básicas de Salud deben ser
adoptadas y esa es una evidencia cientíica que traduce la
relevancia de tal aspecto del control de la tuberculosis en
los distritos de las unidades de salud(12).
El construccionismo social puede contribuir hacia
la comprensión de que muchas acciones de salud son
desarrolladas por contextos dialógicos entre diversos
actores, ya que el diálogo lleva a la construcción de
saberes(13). Así, es posible nortear una comprensión de
que acciones de cuidado en salud para el control de
la enfermedad pueden surgir dentro de un contexto
dialógico, tratando casos de vulnerabilidad de la
población del municipio con cuestiones de resolución
de las acciones que efectúa el comité. Así, se destaca:
[...] nosotros de la sociedad civil organizada.. es posible que no
hagamos directo pero indirectamente sí [...] por que nosotros
discutimos [...] proponemos directivas a la hora que: [...] este
ano organizamos una capacitación con las unidades básicas
visando a los enfermeros y profesionales de enfermería [...]
(Sujeto 1, Enfermero trabajador del SUS).
La búsqueda por soluciones para el enfrentamiento
de la enfermedad en el municipio se revela como un
contexto orientador de las acciones en la capacitación de
profesionales para actuar como centinelas. Muchas veces
el responsable directo por la identiicación y notiicación
de los casos es el profesional que lidia directamente con
los tratamientos clínicos. Una de las acciones del comité es
organizar capacitaciones para la caliicación permanente
de profesionales de la salud. El comité, articulando en
la lógica discursiva, trabaja cuestiones técnicas que irán
inluir en el control de la enfermedad. Esa articulación
se muestra, dentro de una perspectiva construccionista
social, como un eslabón de construcción de saberes que
se basa en el espacio social donde interacciones ocurren,
como en el caso del espacio conversacional del comité(7).
El espacio conversacional, que bajo la perspectiva
construccionista social signiica espacio de construcción
de algo a partir de las conversas entre las personas(7-11),
existente entre sociedad civil organizada y secretaría
municipal de salud, con el referido comité como
interlocutor, es un ejemplo postmoderno de construcción
de acciones en salud(7). El término postmoderno se
reiere al momento social actual en que las acciones y
construcciones ocurren, también dentro de una lógica
conversacional colectiva, donde varias instancias
conversan y construyen algo colectivamente.
En esa lógica de comprensión de la realidad, la
presencia de diferentes segmentos sociales actuando
conjuntamente en un órgano público y colectivo, pensando
un objetivo común, ofrece contribuciones proactivas
a nivel micro-político en el contexto de la realidad
epidemiológica del municipio. Por lo tanto, la proposición
de directivas se asocia al hecho de participar directamente
en la formulación de políticas e indirectamente en la salud
de la población. Corroborando ese hecho, el comité de
tuberculosis de Ribeirão Preto contribuye, como colegiado
de gestión, con diversas actuaciones, asociadas a la
búsqueda activa de casos, capacitación de personal y
sensibilización de la población.
El comité de tuberculosis en sus actividades se parece
con la lógica del modelo de cogestión tal como observado
en la literatura, ya que establece un espacio de elaboración
y compatibilización de demandas y proyectos(4-14).
La búsqueda por la equidad en las acciones de
salud, visando alcanzar poblaciones vulnerables como
moradores de la calle (Figura 2) indica fuertemente que
colaboraciones sociales son fundamentales cuando se trata
del control de enfermedades distribuidas por poblaciones
heterogéneas(15). El trabajo desarrollado por el presente
comité de tuberculosis, de acuerdo con la literatura, se
de articular lo que la descentralización del poder muchas
veces tiende a oponer o a fragmentar(4).
Las colaboraciones entre sociedad civil y servicios
de salud se muestran fundamentales en el control de
enfermedades endémicas. De esa relación colaborativa
surge la construcción de prácticas gerenciales, la
convergencia de intereses comunes, el fortalecimiento de
sistemas de información y el fortalecimiento continuo de
las personas involucradas en la colaboración(16).
Se debe destacar que las relaciones construidas y que
orientan las acciones dentro de una lógica discursiva y de
construcción de algo mediante inter-relaciones subjetivas
hace con que los efectos de una colaboración exitosa
caminen siempre desencadenando resultados positivos.
Tal aspecto corrobora el hecho de que, dentro de un
mundo social que se construye y se reconstruye a todo
momento ocurre un proceso cíclico de pensar y actuar
según realidades negociadas(7). Tal aspecto muchas veces
puede legitimar la efectividad de las acciones en salud y
el comité de tuberculosis del referido estudio de caso es
relejo efectivo de ese proceso. Conforme mostrado en la
literatura, no existe poder ni dominación absolutos, pero
sí procesos constructivos relacionales(4-7).
El referido comité trabaja de manera proactiva en la
búsqueda de soluciones para el tratamiento y el rastreo
de nuevos casos de la enfermedad en el municipio. La
colaboración con ONGs que trabajan con moradores de
la calle es un aspecto de esa proactividad (Figura 2).
Ese aspecto persigue el hecho de que acciones de salud
para el control y tratamiento de la tuberculosis requieren
integralidad de las acciones, garantizada por un modelo
de atención a la salud que considere la característica
vulnerable de un tratamiento para tal enfermedad(17). Es
con esa comprensión de la enfermedad que el comité en
cuestión viene contribuyendo con sus acciones de control,
buscando promover acceso al diagnóstico y tratamiento
de la tuberculosis en las poblaciones más vulnerables.
El trabajo de la sociedad civil en el control efectivo
de la tuberculosis releja un contexto en que la búsqueda
por resultados positivos, la práctica de acciones en la
realidad situacional del modelo de gestión del municipio
y el proceso de gobernabilidad deben abarcar situaciones
viables que proporcionen una conversa entre civiles y el
servicio público de salud.
Delante de lo expuesto, fue construido otro eje de
análisis y denominado Acciones efectivas en el control de la Tuberculosis. Tal eje de análisis muestra que resultados positivos son concretos en la medida en que caminos son
abiertos para discusiones y la construcción de acciones en
pro de la salud de la comunidad. El control de enfermedades
transmisibles, entre ellas la tuberculosis, encuentra ese
camino a través de la sociedad civil en el municipio, que
se organiza y trabaja cuestiones de atención al enfermo
de tuberculosis, tratamiento supervisado y acciones de
prevención. En otras palabras, se puede airmar que
el desempeño del comité en cuestión es efectivo en la
realidad del modelo de atención a la salud.
Se parte del presupuesto de que el concepto de
efectividad se construye dentro de una comprensión de
la realidad no controlada del fenómeno que se desea
estudiar. Se efectivo signiica alcanzar resultado de una
acción adecuada a la realidad y que produce efecto
positivo en la salud de la población. En esa comprensión,
la efectividad es la capacidad de un programa, o modelo, o
una acción en salud para alcanzar los objetivos propuestos
en condiciones no controladas(18).
El modelo de gestión del servicio público de salud
de un municipio necesita ser bien proyectado para una
dada realidad epidemiológica/social y debe trabajar la
implementación de estrategias satisfactorias. Se considera
también que los modelos de gestión son efectivos cuando
estructuran objetivos verdaderos, de acuerdo con las
reales necesidades sociales, construyendo prácticas de
salud creíbles para quien hace parte de la organización y
para su contexto o ambiente de actuación(18).
La comprensión del desempeño efectivo del comité de
tuberculosis estudiado sigue una línea de análisis de que,
relejado en la inter-relación de diversas acciones, produce
resultados positivos en el control de la tuberculosis. Así:
[...] la participación de la sociedad civil organizada es efectiva sí
[...] bastante [...] es efectivo pero incipiente y podría ser mucho
más visible y mayor [...] tiene efecto positivo debido a las diferentes
visiones de las diferentes personas que están allí [...] entonces lo
que es interesante [...] es interesante articular todas esas visiones
en pro del control de la tb [...] (Sujeto 6, miembro de una ONG para
el control de enfermedades infectocontagiosas).
En esa lógica, el desempeño de la construcción de un
comité efectivo es alcanzado mediante la acción conjunta
de varios actores y que construyen la realidad del
pensamiento sobre el fenómeno que se quiere trabajar(7).
El discurso de un miembro del comité que representa la
instancia de organizaciones no gubernamentales trae la
idea de que la efectividad de un modelo de gestión se
construye con la participación conjunta de diversos atores
y instituciones dentro de sus realidades contextuales(7). Es
el diálogo entre esos actores que permite la construcción
de sentidos para una gestión efectiva y participativa.
En el municipio estudiado, el modelo de atención
a la salud, aunque hegemónicamente centrado en
los hospitales y orientado a la resolución de casos de
urgencia y emergencia, busca también de determinada
cree que un municipio con modelo de atención dirigido
también a la vigilancia en salud abre espacio para
que la cogestión en salud trabaje en la vigilancia de
enfermedades como la tuberculosis. En este escenario, el
referido comité encuentra un campo de organización de
acciones para el control y la vigilancia del comportamiento
de la tuberculosis en el municipio estudiado. Acciones
de vigilancia desarrolladas son fundamentales para el
municipio, que encuentra en el comité el soporte para la
construcción de prácticas de vigilancia de la tuberculosis
y sus morbilidades. La recolecta de datos, divulgación e
información sobre el comportamiento de la enfermedad,
la evaluación de las acciones puestas en práctica, además
de la sugestión y recomendaciones de medidas de control
de la enfermedad son acciones efectuadas por el comité
y que responden a las necesidades de un modelo de
cogestión en salud.
En una gestión donde colegiados tienen papel
importante en la deliberación sobre acciones de salud, las
diferentes visiones que los diversos protagonistas traen
están directamente asociadas a los papeles sociales y
profesionales que ejercen dentro del servicio de salud(4).
El control de la tuberculosis a través del comité se
revela efectivo y resolutivo para la construcción de acciones
de salud propuestas. El espacio de discusión orienta
las acciones y las hace dirigidas dentro de la realidad
de gobernabilidad y sustentabilidad de la secretaría de
salud del municipio. En ese contexto de gobernabilidad,
la movilización de la sociedad se muestra como una
potencialidad que irá relejar directamente la efectividad
del control de la tuberculosis en el nivel colectivo(19).
El comité muestra que el diálogo promueve la
construcción de acciones concretas en el control de la
enfermedad, tales como el tratamiento directamente
observado y la búsqueda activa de casos, conforme
observado en el discurso de un enfermero trabajador
del SUS: [...] otra cosa que está causando efecto [...] es ese
encuentro con otros puntos de vista [...] por que cuando se
queda solamente acá [...] el comité está relacionado realmente
con el direccionamiento político [...] el direccionamiento de las
propuestas [...] también practicamos la búsqueda activa [...] ¿si
esa búsqueda es efectiva? [...] se practica de la mejor manera
[...] no sé pero realmente es practicada [...] el movimiento de
búsqueda es efectuado [...] el tratamiento observado [...] la
educación en salud es practicada [...] vamos a orientar [...] hacer
campaña [...] con funcionario [...] con sentenciado [...] eso ocurre
[...] (Sujeto 4, Enfermero trabajador del SUS).
Para el comité, queda claro su relevancia en la gestión
del servicio de salud para un direccionamiento político,
relejado en la elaboración de propuestas para nortear
acciones efectivas para el control de la tuberculosis. Así,
se comprende que son las inter-relaciones de los sujetos
protagonistas del comité que enriquecen la búsqueda
activa de sentenciados, de moradores de la calle, dejando
claro la relevancia del referido comité en acciones
puntuales y asistenciales. Dentro de esa comprensión, la
búsqueda activa de casos es fundamental en el control de
la tuberculosis, principalmente respecto a la asociación de
esas acciones en la práctica de los agentes comunitarios
de salud y movimientos sociales, conforme aclarado por la
idea presentada por un miembro del comité, enfermero y
trabajador del SUS (sujeto 4).
La asociación entre agentes comunitarios de salud y
movimientos sociales se revela necesaria en la integración
entre diferentes puntos de atención del sistema de
servicios de salud del municipio, y también en el lujo de la
información que produce la búsqueda activa de casos(20). En
ese contexto de atención, orientado por el referido comité,
la efectividad para el control de la tuberculosis camina
paralelamente, dirigiendo las acciones de atención que
visan a un Tratamiento Directamente Observado/DOTs por
agentes comunitarios de salud en diferentes poblaciones
socialmente vulnerables, tales como moradores de la calle
y sentenciados. El DOTs se revela como un procedimiento
fundamental y una alternativa de acceso al tratamiento, al
control y a la cura de la tuberculosis(17-19).
Analizando el referido comité, se puede comprender
que se muestra convergente con acciones de monitoreo
del paciente a lo largo del tratamiento, y empeñado en la
articulación de saberes para la implantación de esa acción
dentro del modelo de gestión del municipio. El apoyo del
municipio en las acciones sociales y la conversa política
quedan evidentes en el discurso del miembro del comité
(Sujeto 4). La relación construida dentro de la realidad de
articulación entre secretaría de salud y el servicio ofertado
a los enfermos de tuberculosis se releja en una asociación
con colaboración y construcción conjunta(7-11) y corrobora
la necesidad de espacios conversacionales y políticos para
toma de decisiones con vistas al control efectivo de la
tuberculosis.
El modelo de gestión del municipio estudiado se
muestra, de cierto modo, en un momento de búsqueda por
una gestión en que ocurre la participación social para que
la asistencia y la atención a la salud sean más efectivas
y construyan resultados positivos para el gestor, para el
usuario y para el profesional del servicio(21). Comprendiendo
que la sociedad civil participa en las deliberaciones sobre
las acciones de control de la tuberculosis en el municipio
– contexto del estudio – se construyó el eje de análisis:
Asociación con el Modelo de Gestión.
Todavía con algunas prácticas de gestión
en cuestión ha buscado alternativas deseables para la
cuestión de la gestión en el control de las enfermedades
infectocontagiosas. Una de esas alternativas es la
gestión hospitalaria en algunos hospitales del municipio
que eligieron la gestión colegiada y alcanzan resultados
positivos durante su administración(21). En ese proceso,
se cree que la gestión con participación de un comité
especíico para la tuberculosis se revela un eje fuerte
y decisorio en la toma de decisiones para la salud del
municipio. Es en ese escenario que entra la participación
del comité de tuberculosis, ya que ejerce sus funciones
dentro de una lógica de transmisión y elaboración de
directivas del sistema de salud, trabajando con proyectos
y prioridades de otras instancias de gestión y de otros
espacios en que participan usuarios(4-14).
La gestión colegiada, con la participación de los
trabajadores del servicio, ocurre en determinadas
instancias de gestión del sistema de salud, y se muestra
efectiva y productora de resultados positivos para la
atención hospitalaria en el municipio estudiado(21). Se debe
elucidar que un modelo de gestión compartida, cuando
efectivo, trata de la descentralización de la organización
del servicio con la implantación de autonomía distritales(14).
El comité estudiado surgió de un movimiento para
organización de la atención a la tuberculosis en el municipio,
de acuerdo con demandas epidemiológicas, asistenciales,
de producción de conocimiento sobre el comportamiento
de la enfermedad, y también con el espacio social ofertado
por la secretaría de salud del municipio para pensar en
la cuestión tuberculosis. Al inal de los 90, mediante un
grupo compuesto por profesionales del servicio, profesores
universitarios y representantes de la secretaría municipal
de salud, que visaban al control de la enfermedad en el
municipio, el comité vino contribuir con ese proceso. El
interés común, aliado a las demandas de la enfermedad
en el municipio, hizo con que ese grupo se constituyera
inicialmente como un comité informal. Desde el inicio
de su concepción, la idea era que fuera independiente.
Con el surgimiento del programa de tuberculosis en el
municipio y la oferta de espacio para discusiones y toma
de decisiones sobre las acciones de salud, el comité se
estructuró como componente formal de la secretaría de
salud del municipio, conforme destacada en el discurso
de un sujeto: [...] mira, cuando se discute personas que se
organizan, considero los civiles que se organizan y que se refleja
en nuestro comité [...] es nuestro punto de apoyo y de discusión
[...] que: [...] no me siento solo cuando se piensa en las cosas
sobre la tb [...] colaboramos con la secretaría municipal [...] de la
salud vamos al consejo municipal [...] (Sujeto 9, usuario del SUS).
Los profesionales de la salud, incluso aquellos que
se organizan en pro de la participación de la sociedad
en el control de enfermedades infectocontagiosas,
deben incorporar en sus procesos de trabajo acciones
que estén relacionadas a la participación de la sociedad
civil organizada, internalizando la participación también
del usuario en las discusiones locales de control de tales
enfermedades. En el modelo de gestión del municipio en
cuestión, la comunidad debe ser aclarada sobre lo que es
la enfermedad y como es transmitida, y también sobre su
corresponsabilidad en el control de la enfermedad(8).
Orientados por la perspectiva construccionista
social, los autores comprenden que es posible el diálogo
entre diversos atores fundamenta la construcción de
conocimiento sobre tomas de decisiones, además de la
realización de acciones que nortean la aclaración, a la
comunidad, sobre aspectos de la enfermedad(7). El comité
de tuberculosis de Ribeirão Preto/SP, analizando bajo la
perspectiva construccionista social de construcción de
acciones y saberes, se constituye como un eslabón entre
comunidad, servicio y secretaría de salud y busca actuar
de manera pro-activa, para maximizar la actuación de la
comunidad junto a los servicios de salud.
Se destaca que, en Brasil, desde principios de los
años dos mil, los sectores académico y gubernamental
se vienen mostrando receptivos y con disponibilidad para
fortalecer colaboraciones en creciente interlocución con la
comunidad(22).
Aunque con el empeño de los diferentes niveles de
gobierno para incorporar organizaciones comunitarias
en el control de enfermedades infectocontagiosas, sigue
siendo inicial tal aspecto en el control de la Tuberculosis(8).
Por lo tanto, uno de los retos del Comité de Tuberculosis,
asociado al modelo de gestión participativa, responde a
la necesidad de mejorar el control social del municipio:
[...] es necesaria una participación de la comunidad representando
la tuberculosis en el consejo [...] que sea más [...] más efectiva
[...] un verdadero protagonismo [...] eso es lo que se espera [...]
vamos a buscar mecanismos para que eso ocurra [...] (Sujeto 5,
Profesional de la salud, Profesor Universitario).
Entre tantas demandas discutidas, negociadas y
construidas por el comité, una vertiente de preocupación
es la búsqueda por la participación de la comunidad
representando la enfermedad en el consejo municipal
de salud. El comité actúa de manera efectiva. Tal
actuación hace con que la comunidad, viviendo directa
o indirectamente la enfermedad, se movilice y busque
representaciones para ocupar espacios en el consejo
municipal de salud.
La sociedad civil puede, dependiendo de su
empoderamiento, cumplir o no la tarea de defender
acciones colectivas en la promoción de cambios
los gestores deben estimular la participación social en la
cogestión para la salud. Las organizaciones comunitarias
relacionadas a la tuberculosis emergieron recientemente,
pero no se debe desconsiderar el importante papel de
esa representación en el control de la enfermedad. En
comparación con la participación social en el nivel nacional
para el control de la tuberculosis, el municipio estudiado
tiene mucho que caminar, pero el hecho es que grandes
avances en la representación de la sociedad ya vienen
siendo incorporados en el control de la tuberculosis.
Conclusión
La presente investigación construyó un
conocimiento que destaca la importancia de un grupo
social efectivamente organizado para construir acciones
de control de la tuberculosis en un municipio en que
colegiados y comités participan en la toma de acciones
de salud sobre el control de la Tuberculosis. El resultado
de la investigación, relatado en este artículo cientíico,
podrá servir como instrumento para nortear acciones
y políticas, con vistas a la deliberación de situaciones
referentes al control de la tuberculosis en modelos de
gestión colegiada y participativa.
Se concluye que es necesario pensar respecto a la
participación de la sociedad para fortalecer las prácticas
políticas en el contexto de la salud, defendiendo intereses
colectivos e inluyendo en las decisiones sociales. El
estudio de caso presentado permite concluir que tal
pensamiento sobre la participación social en el control de
la tuberculosis involucra a acciones efectivas asistenciales
de control de la enfermedad, en un trabajo deliberativo
arduo, construido colectivamente dentro de una lógica de
gestión en que el municipio provee el espacio de cogestión
para que un comité de personas luche en favor de la salud
de la población.
Las prácticas asistenciales construidas por el
comité estudiado representan potencialidades para
construir espacios innovadores y cultivar el ejercicio de
la ciudadanía en la lucha contra la tuberculosis. Así, las
relaciones entre usuarios, servicio y modelo de gestión
deben construir un proceso de incentivo y movilización
para que las necesidades de salud de las personas sean
representadas en instancias deliberativas, tales como un
comité de tuberculosis pro-activo.
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Recibido: 7.1.2013 Aceptado: 12.7.2013
Como citar este artículo:
Bulgarelli AF, Villa TCS, Pinto IC. Organización social y control de la tuberculosis: la experiencia de un municipio
brasileño. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. sept.-oct. 2013 [acceso: ___ ___ ___];21(5):[10 pantallas].
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