C O M P O R T A M E N T O G L I C Ê M I C O N O S C A S O S C H A M A D O S I N S U L I N O -R E S I S T E N T E S N O T -R A T A M E N T O D E S A K E L
FRANCISCO TANCREDI JOÃO BAPTISTA DOS REIS
A g r a n d e v a r i a ç ã o n a r e s p o s t a i n d i v i d u a l à i n s u l i n a , pela r e a ç ã o c o m a t o s a , é b a s t a n t e c o n h e c i d a , n o d e c u r s o do t r a t a m e n t o de S a k e l . V á r i o s p e s q u i s a d o r e s se p r e o c u p a r a m em d e m o n s t r á l a . A t é o m o -m e n t o , se d e s i g n a i n s u l i n o - r e s i s t ê n c i a a o fato d e g r a n d e s d o s e s ins u l í n i c a ins n ã o d e t e r m i n a r e m ins i n t o m a ins clínicoins h i p o g l i c ê m i c o ins e e ins p e -c i a l m e n t e o -c o m a . T e r í a m o s , s e g u n d o B r a u n m ü h l , dois t i p o s : u m a i n s u l i n o - r e s i s t ê n c i a r e l a t i v a , a q u e l a q u e s e m a n i f e s t a n o d e c u r s o d o t r a t a m e n t o , e m face d e u m a d e s s e n b i l i z a ç ã o , m e s m o d e p o i s d e o b t i dos v á r i o s c o m a s ; o u t r a , a i n s u l i n o r e s i s t ê n c i a a b s o l u t a , s e n d o c o n -s i d e r a d o a -s -s i m t o d o c a -s o q u e , a t i n g i n d o 300 u n i d a d e -s de v e z , n ã o a p r e s e n t a o c o m a . Q u a n t o à p r i m e i r a , a l i t e r a t u r a e s t á cheia d e e x e m p l o s . M ü l l e r j á dizia, em 1937, q u e 2 / 3 d o s p a c i e n t e s a p r e s e n -t a v a m m o d i f i c a ç õ e s da s e n s i b i l i d a d e n o d e c u r s o do -t r a -t a m e n -t o , e x i g i n d o f r e q ü e n t e s r e a j u s t a m e n t o s d a s d o s e s c o m a t ó g e n a s . H á c a s o s q u e , i n i c i a d o s c o m b a i x a s d o s e s , e x i g e m n o fim do t r a t a m e n t o d o s e s 5 a 8 v e z e s m a i o r e s p a r a os m e s m o s efeitos ( J e s s n e r e R y a n , M ü l l e r , S a k e l1
. T i l l i n2
p u b l i c a i n t e r e s s a n t e s o b s e r v a ç õ e s , d e n t r e a s q u a i s u m c a s o e m q u e o b t e v e c o m a c o m 50 u n i d a d e s , caiu a d o s e c o m a t ó g e n a d e p o i s a 35 s e n d o os ú l t i m o s c o m a s o b t i d o s c o m 150 u n i d a d e s .
T e m o s o b s e r v a ç õ e s i n t e r e s s a n t e s n e s s e s e n t i d o . U m a p a c i e n t e de 29 a n o s t e v e o p r i m e i r o c o m a c o m 10 u n i d a d e s ( e n t r e a s e g u n d a e t e r c e i r a h o r a ) , o s e x t o c o m a c o m 5 u n i d a d e s ( a i n d a e n t r e a s e -g u n d a e t e r c e i r a h o r a ) e d e p o i s v a r i o u t a n t o a s u a s e n s i b i l i d a d e , n o s e n t i d o d e u m a r e s i s t ê n c i a , q u e f o r a m p r e c i s a s 50 u n i d a d e s p a r a
T r a b a l h o realizado n o S a n a t ó r i o Charcot e a p r e s e n t a d o à Secção de N e u r o -psiquiatria da Associação Paulista de Medicina em 5 janeiro 1945.
E n t r e g u e p a r a publicação em 17 abril 1945.
1. Sakel, M . — T h e methodical use of hypoglycemia in the t r e a t m e n t of psychoses. A m . J. Psychiat., 94:111, 1937.
p r o v o c a ç ã o do c o m a . O u t r o p a c i e n t e , de 34 a n o s , a p r e s e n t o u o p r i -m e i r o c o -m a c o -m 380 u n i d a d e s , c a i n d a d e p o i s s u a d o s e c o -m a t ó g e n a p a r a 8 0 u n i d a d e s .
Q u a n t o à c h a m a d a i n s u l i n o r e s i s t ê n c i a a b s o l u t a , t a m b é m se e n -c o n t r a m n a l i t e r a t u r a -c a s o s b e m i n t e r e s s a n t e s . J e s s n e r e R y a n3
c i t a m u m p a c i e n t e q u e a t i n g i u 600 u n i d a d e s d e v e z e M e d u n a , G e r t y e U r s e 4
c i t a m u m de B a n t u n g , F r a n k s e G r a i n s , q u e a t i n g i u 1.000 u n i d a d e s , a m b o s s e m q u a l q u e r m a n i f e s t a ç ã o clínica de h i p o g l i c e m i a .
T i v e m o s v á r i o s c a s o s d e s t a n a t u r e z a e e n t r e êles se d e s t a c a m "três, s e n d o q u e u m a t i n g i u 380, o u t r o 400 e o u t r o 280, s e m a p r e
-s e n t a r c o m a o u -s i n t o m a t o l o g i a c l í n i c a a p r e c i á v e l d e h i p o g l i c e m i a . E m n o s s o m o d o de v e r , d e s d e q u e a s d o s e s m é d i a s p a r a a p r o v o c a -ç ã o do c o m a o s c i l a m e n t r e 8 0 e 150 u n i d a d e s , deve-se c o n s i d e r a r c o m o r e s i s t ê n c i a o c a s o q u e e x i g e m a i s de 200 u n i d a d e s .
A h i p e r s e n s i b i l i d a d e , p o r o u t r o lado, t a m b é m é o b j e t o de a n á l i s e . A l i t e r a t u r a cita os casos de G i l l m a n n e P a r f i t t ( c o m a c o m 17 u n i -d a -d e s ) , o -de S c h a t n e r e O ' N e i l l ( c o m a c o m 1 5 u n i -d a -d e s ) e o -d e L a n g f e l d t ( c o m a c o m 7 u n i d a d e s , p o r v i a i n t r a v e n o s a , m a s h a v i a t o m a d o p o u c o a n t e s c e r t a q u a n t i d a d e d e ó p i o ) .
K a s t e i n ,5
e s t u d a n d o a q u e s t ã o d a m a i o r o u m e n o r s e n s i b i l i d a d e d o s p a c i e n t e s à i n s u l i n a , e m p r e g o u a p r o v a d e t o l e r â n c i a à glicose e verificou q u e , i n t e r r o m p e n d o a l g u n s dias o t r a t a m e n t o , h a v i a u m a s e n s i b i l i z a ç ã o do o r g a n i s m o , isto é, o b t i n h a - s e c o m a c o m m e n o r d o s e d e i n s u l i n a q u e a s a n t e r i o r m e n t e e m p r e g a d a s . A o c o n t r á r i o , n o t r a -t a m e n -t o r e g u l a r , s e m p a u s a s , p r o c e s s a - s e u m a d e s s e n s i b i l i z a ç ã o . E s t u d o u êste f e n ô m e n o , p r o c e d e n d o a p r o v a d e c a r g a de a ç ú c a r a n -t e s do início do -t r a -t a m e n -t o , d u r a n -t e o -t r a -t a m e n -t o , e m u m d i a livre de i n s u l i n a e 1 s e m a n a d e p o i s de t e r m i n a d o o t r a t a m e n t o . V e r i f i c o u q u e , a p ó s a p r o v a inicial n o r m a l , h á , d e a c ô r d o c o m a d e s s e n s i b i l i z a -ç ã o , u m a t e n d ê n c i a h i p e r g l i c ê m i c a d a p r o v a d u r a n t e o t r a t a m e n t o
( r e s p o s t a t i p o d i a b é t i c o ) ; os v a l o r e s e m j e j u m v ã o s e t o r n a n d o p r o g r e s s i v a m e n t e m a i s a l t o s e a s t a x a s a p ó s a c a r g a s ã o c a d a v e z m a i o r e s , a l a r g a n d o s e a c u r v a c a d a v e z m a i s d u r a n t e o t r a t a m e n t o . D e -p o i s de u m d e s c a n s o de u m a s e m a n a m a i s o u m e n o s a -p ó s t e r m i n a d o
3 . Jessner, L . e R y a n G. — Shock t r e a t m e n t in P s y c h i a t r y , N e w Y o r k , 1941.
4 . Meduna, Gerty e U r s e . — Distúrbios bioquímicos nas desordens m e n -t a i s . A r q . Serviço Nacional Doenças M e n -t a i s (Rio d e J a n e i r o ) , 1943.
o t r a t a m e n t o , d e m o d o m e n o s c o n s t a n t e p o r é m , a p a r e c e u m a t e n d ê n c i a h i p o g l i c ê m i c a da p r o v a ( r e s p o s t a t i p o h i p e r i n s u l í n i c o ) , c o r -r e s p o n d e n d o à s e n s i b i l i z a ç ã o q u e p o -r v e z e s s u -r g e .
K a s t e i n a t r i b u i e s t a m o d i f i c a ç ã o verificada n o m e t a b o l i s m o d o a ç ú c a r , a o a u m e n t o d e p r o d u ç ã o d o h o r m ô n i o d i a b e t ó g e n o a n t i -i n s u l í n -i c o , d e s c o b e r t o p o r H o u s s a y e q u e fo-i e x p e r -i m e n t a l m e n t e d e m o n s t r a d o n o l í q u o r p o r L u c k e . E m n o s s o e s t u d o , p r o c u r a m o s r e p e t i r e s t a s p e s q u i s a s , u t i l i z a n d o n o s d a p r o v a de t o l e r â n c i a à g l i -c o s e p e l a t é -c n i -c a d e E x t o n - R o s e ( u m a h o r a , d u a s -c a r g a s ) .
A p r o v a d e E x t o n R o s e b a s e i a s e n o s e g u i n t e p r i n c í p i o ; o i n d i v i d u o n o r m a l r e a g e a u m a r e p e t i ç ã o d e c a r g a d e glicose c o m m o d i ficações m u i t o l e v e s o u n e n h u m a d a g l i c e m i a , e n q u a n t o q u e o p a c i e n t e d i a b é t i c o oferece r e s p o s t a s c a d a v e z m a i s e l e v a d a s . A p r i -m e i r a c a r g a d e a ç ú c a r s e n s i b i l i z a o o r g a n i s -m o q u e j á r e c e b e a s e g u n d a c a r g a s e m a p r e s e n t a r g r a n d e a l t e r a ç ã o d a g l i c e m i a ( f e n ô -m e n o de S t a u b - T r a u g o t t ) . P a r a a i n t e r p r e t a ç ã o d a p r o v a d e v e - s e l e v a r e m c o n s i d e r a ç ã o o s s e g u i n t e s r e p a r o s : 1) a g l i c e m i a e m j e j u m d e v e e s t a r d e n t r o d o s l i m i t e s d e n o r m a l i d a d e ; 2 ) a e l e v a ç ã o d a g l i -c e m i a a p ó s a p r i m e i r a -c a r g a n ã o d e v e u l t r a p a s s a r a 7 5 -c g r s . ; 3) a t a x a g l i c ê m i c a c o r r e s p o n d e n t e à s e g u n d a c a r g a p o d e s e r m e n o r , i g u a l , p o r é m n u n c a p o d e r á e x c e d e r 10 c g r s . 0
/00
, r e l a t i v a m e n t e à g l i c e m i a v e r i f i c a d a a o s 30 m i n u t o s .
O s n o s s o s c a s o s r e c o r d e s de h i p e r s e n s i b i l i d a d e f o r a m o de u m a p a c i e n t e q u e a p r e s e n t o u c o m a c o m 5 u n i d a d e s , e o d e u m h o m e m c u j o c o m a se m a n i f e s t o u c o m 10 u n i d a d e s . D a m o s a s e g u i r os d a -dos p r i n c i p a i s d e s t a s o b s e r v a ç õ e s :
Caso 17 — D. F . , brasileira, com 29 anos de idade, branca, internada no Sa-natório Charcot a 14 de novembro de 1943; caso de esquizofrenia evoluindo há 6 anos. Iniciou o tratamento de Sakel a 22 de janeiro de 1944. O primeiro coma se manifestou 2 horas após a injeção muscular de 10 unidades; o sexto coma se manifestou entre a segunda e terceira hora após a injeção muscular de 5 unida-des. Depois se modificou a sensiblidade, atingindo até 50 unidades, que se man-teve até o 15.° coma. Antes do tratamento insulínico a taxa glicêmica era normal.
Caso 2 — C. Q., com 59 anos de idade, espanhol, branco, internado no Sana-tório Charcot a 7 de agôsto de 1943. Caso de psicose de involução (síndromo paranóide-alucinatório). Iniciou o tratamento de Sakel a 12 de outubro de 1943. Primeiro coma com 40 unidades, baixando depois a 10 unidades (do 31.° ao 36.° c o m a s ) . Curva glicêmica feita no 34.° coma com dosagem do açúcar sangüíneo cada meia h o r a : antes 0,81 grs ‰. Ao atingir o coma, na terceira hora apre-sentava 0,12 grs ‰ — gráfico 2. A prova de Exton-Rose mostrou diminuição da tolerância à carga de açúcar durante o tratamento (0,81 grs ‰, 0,90 grs ‰ e 1,26 grs ‰ — gráfico 3) e normalização 10 dias após a interrupção do trata-mento (0,86 grs ‰ — 1,23 grs ‰ e 1.12 grs ‰ — gráfico 4 ) .
Gráfico 3 — C. Q . : P r o v a de tolerância à glicose. Curva hipoinsulínica durante o
tratamento.
Gráfico 4 — C. Q . : Prova de tolerância à glicose. Curva próxima do normal após
A s e n s i b i l i d a d e , c o m o v i m o s , p o d e v a r i a r e x t r a o r d i n a r i a m e n t e n o c u r s o d o t r a t a m e n t o , e s e n o s a f i g u r a m u i t o i m p o r t a n t e a s u a verificação, a fim de se e v i t a r e m os c o m a s p r o l o n g a d o s e i r r e v e r s í -veis. O m e l h o r í n d i c e p r á t i c o de v a r i a ç ã o d a s e n s i b i l i d a d e e s t á n o t e m p o q u e d e c o r r e e n t r e a injeção de i n s u l i n a e o a p a r e c i m e n t o d o s sinais clínicos de h i p o g l i c e m i a . J á se c o n h e c e , a t r a v é s de v á r i o s e s t u d o s , q u e o a p a r e c i m e n t o d o c o m a n e m s e m p r e e s t á r e l a c i o n a d o c o m a b a i x a d a t a x a g l i c ê m i c a . S i d n e y Tillin, n u m c a s o i n s u l i n o r e s i s t e n t e , verificou u m a t a x a g l i c ê m i c a de 0,56 g r s °|°° e n t r e a t e r -ceira e q u a r t a h o r a a p ó s a injeção de 400 u n i d a d e s de i n s u l i n a , s e m m a n i f e s t a ç õ e s clínicas de h i p o g l i c e m i a . D e p o i s , o m e s m o d o e n t e apresentou coma com 150 unidades, na terceira hora após a injeção,
q u a n d o a t a x a d o a ç ú c a r e r a de 0,53 g r s °|°°. M á r i o Y a h n6
e n t r e n ó s , t a m b é m fêz e s t u d o s n e s s e s e n t i d o , d e m o n s t r a n d o a n ã o c o r r e -lação e n t r e os f e n ô m e n o s h i p o g l i c ê m i c o s m a i s g r a v e s e a t a x a d e a ç ú c a r s a n g ü í n e o .
E s t u d o s m a i s r e c e n t e s m o s t r a m q u e o c o m a e s t a r i a s o b d e p e n -dência d o e s g o t a m e n t o do a ç ú c a r t i s s u l a r n e r v o s o . S o s k i n7
, q u e p r o c e d e u a u m e s t u d o sobre a a ç ã o fisiológica d a i n s u l i n a n o t r a -t a m e n -t o d e S a k e l , é de p a r e c e r q u e a i n s u l i n a p o d e s e r v i s -t a c o m o u m c a t a l i s a d o r , a f e t a n d o a l g u m a fase d o m e t a b o l i s m o , p r o c e d e n d o à e n t r a d a d o a ç ú c a r n a s células d o s t e c i d o s p a r a a r m a z e n a m e n t o e o x i d a ç ã o , e q u e u m a s o b r e c a r g a de i n s u l i n a p e r t u r b a r i a a u t i l i z a ç ã o d o s c a r b o h i d r a t o s p e l o s t e c i d o s , m a n e i r a pela q u a l se e x p l i c a r i a e s s a falta de c o r r e l a ç ã o e n t r e os f e n ô m e n o s clínicos h i p o g l i c ê m i c o s , e s p e -c i a l m e n t e o -c o m a , e a t a x a g l i -c ê m i -c a .
D i a n t e d o s casos de i n s u l i n o - r e s i s t ê n c i a a b s o l u t a , o p s i q u i a t r a fica g e r a l m e n t e e m s i t u a ç ã o difícil, pois t e m e a u m e n t a r d e m a i s a q u a n t i d a d e d e i n s u l i n a . B r a u n m ü h l p r o p ô s o m é t o d o e m z i g u e -z a g u e c o m a s t r ê s v a r i a n t e s ( a l t e r n a n t e d i r e t o , a l t e r n a n t e b a i x o e a l t e r n a n t e r e t a r d a d o ) .
E x p e r i m e n t a m o s êsse m é t o d o e m v á r i o s c a s o s , m a s c o m a l g u m a s v a r i a ç õ e s . P a r a m u i t o s c a s o s , a s s o c i a m o s à i n s u l i n a u m a p e q u e n a d o s e de b a r b i t ú r i c o (0,20 e 0,30 g r s de l u m i n a l p o r v i a oral, p o u c o a n t e s d a injeção de i n s u l i n a ) , c o m o q u e e m a l g u n s dêles foi f a v o r e -cido o a p a r e c i m e n t o d o c o m a . V i m o s referência a essa a s s o c i a ç ã o n o t r a b a l h o d e S i d n e y Tillin, q u e diz q u e n u m c a s o e m q u e se m a n i f e s t a r a m c o n v u l s õ e s , aplicou l u m i n a l , c o m o q u e b a i x o u a r e s i s -t ê n c i a do p a c i e n -t e , pois, -t o m a n d o a n -t e s 105 u n i d a d e s , caiu d e p o i s
6. Y a h n , M. — Reflexões sobre a glicemia em face do t r a t a m e n t o pelo coma insulínico. Neurobiologia (Recife) 1 ( s e t e m b r o ) 1938.
a 35 u n i d a d e s a dose c o m a t ó g e n a . A idéia de a s s o c i a r m o s b a r b i t u -r a t o s n a i n s u l i n o - -r e s i s t ê n c i a s u -r g i u , a l i á s , da m e s m a m a n e i -r a , i s t o é, v e r i f i c a m o s q u e n o s i n ú m e r o s c a s o s e m q u e a n t e r i o r m e n t e p r e s c r e -v í a m o s l u m i n a l p a r a e -v i t a r c o n -v u l s õ e s , a s d o s e s de i n s u l i n a e r a m s e m p r e m u i t o b a i x a s , r a r a m e n t e a t i n g i n d o a 200 u n i d a d e s de v e z .
V e j a m o s a l g u n s d e n o s s o s casos i n s u l i n o - r e s i s t e n t e s , r e s o l v i d o s c o m o m é t o d o z i g u e z a g u e e c o m a a s s o c i a ç ã o b a r b i t ú r i c a .
Caso 1 — C. C , branca, com 43 anos de idade, brasileira. Caso de esçuizo-frenia crônica forma paranóide. Doente há 8 anos. Tratamento de Sakel iniciado a 2 de feveriero de 1943. Atingiu 200 unidades a 23 de março de 1943, sem apre-sentar coma (de 9 até 15 h o r a s ) . A 25 de março de 1943 fizemos 200 unidades à s 9 horas, com 0,30 grs de luminal por via oral. A paciente entrou em coma às 14,40 horas. A 27 de julho de 1943 repetimos 200 unidades e 0,30 grs de luminal, tendo a doente entrado em coma 3 horas após.
Caso 2 —- M. L., com 42 anos de idade, branco, polonês. Caso de parafrenia (tratamento tentado a pedido da família). Doente ha 3 anos. Iniciou o trata-mento de Sakel a 17 de dezembro de 1942. Atingiu 240 unidades a 9 de feve-reiro de 1943 sem coma ou manifestação hipoglicêmica pronunciada. Tentamos o método de ziguezague, quando atingira 200 unidades (80-120-160 — 80-120-160-200) sem resultado; depois 224 e 24 unidades sem resultado a pesar de permanecer 5 horas sob a ação insulínica. A 11 de fevereiro de 1943, fizemos 240 unidades mais 0,20 grs de luminal às 10 h o r a s ; às 13 horas o paciente entrou em coma. Repetimos regularmente, da mesma forma, até o 27.° coma; depois deixou o lu-minal e continuou apresentando comas até 35.
Caso 3 — E . B. X., com 26 anos de idade, branco, brasileiro. Caso de es-quizofrenia, evoluindo por surtos. Iniciou o tratamento de Sakel a 10 de outubro de 1942. Teve o primeiro coma com 184 unidades, o segundo com 192, o terceiro com 200 unidades. Depois as doses de 200 e 208 unidades não provocaram comas. E m seguida fizemos 80 unidades sem luminal e o paciente não entrou em coma, embora passadas 4 horas. A 15 de dezembro de 1942, repetimos a associação ínsulina-luminal, tendo o paciente o sexto coma. Repetimos essa prática várias vezes, com o que apresentou vários comas. N o 17.° retiramos o luminal, fazendo sempre a mesma dose de insulina, com o que continuou a apresentar comas (até S0) ; apenas no 43.° haviamos elevado a dose para 88, porque o paciente então demorava para entrar em coma (nessa ocasião, estávamos associando a convul-soterapia pelo método alternado).
Caso 5 — H . E . N., com 19 anos de idade, branco, brasileiro. Esquizofrenia crônica, forma simples. Atingiu 184 unidades sem coma. Aplicado o ziguezague com 80 unidades, n a d a ; com 120 unidades, coma após 4 h o r a s ; com 136 unidades, nada; com 152 unidades, o coma se repetiu várias vezes.
Caso 6 — P . C , com 32 anos de idade, brasileira, solteira. Síndromo de au-tomatismo mental ideatório. Atingiu 168 unidades sem coma. Nas vezes seguin-t e s : 30 unidades, depois 120 e 136, sem coma; volseguin-tou a 80 e seguin-teve coma após 3 horas, repetindo-se depois o coma regularmente até 26.
P r o c u r a n d o a n a l i s a r o p o r q u ê d e s s a r e s i s t ê n c i a , e s t u d a m o s 2 casos c o m m a i s c u i d a d o :
Caso 1 — O. M., com 34 anos de idade, brasileira. Esquizofrenia crônica (5 anos de doença). Atingiu 240 unidades sem coma. Iniciamos o método em zi-guezague que falhou (40-90-120-40-120-240). Depois, associamos 0,30 grs de lu-minal por via o r a l ; o primeiro coma se manifestou com 286 unidades, sendo ne-cessário elevar até 350, para os subseqüentes (25 ao t o d o ) .
Curva glicêmica de meia em meia hora após a injeção de insulina, durante 3 horas e meia, com 240 unidades (gráfico 5 ) . Antes da injeção: 0,71 grs ‰; 3 horas após: 0,17 grs ‰, embora não apresentasse sinais clínicos de hipoglicemia.
Grafico nº 5º
Gráfico 5 — O. M . : Injeção de 240 uni-dades de insulina. Curva glicémica durante 3 horas, sem apreciáveis sinais clínicos de
hipoglicemia.
G r a f i c o nº 6º
Gráfico 6 — O. M . : Curva glicêmica após injeção de 120 unidades de insulina. T o r -por intelectual após a 3 .a
hora, quando a taxa glicêmica era de 0,07 g r s ‰.
Curva glicêmica com 120 unidades e nas mesmas condições da anterior (grá-fico 6) : antes da injeção, 0,57 grs ‰; 3 horas e 3 horas e meia após — 0,07 grs ‰, quando apenas apresentou torpor intelectual.
Gráfico nº 7.
Gráfico 7 — O. M . : Curva glicêmica após injeção de 240 unidades de insulina, mais 0,30 grs de luminal por via oral. Torpor
intelectual na 4 .a
hora.
Gráfico 8 — O . M . : Curva glicêmica após injeção de 264 unidades de insulina. Coma entre a 4 .a
e 5 .a
hora. A glicorraquia, du-rante o coma, caiu a 0,19 grs ‰.
Gráfico 9 — O. M . : Prova da tolerância à glicose durante o tratamento. Paciente insulino-resistente. C u r v a hipoinsulínica
(28-11-43).
Curva glicêmica, com 240 unidades de insulina mais 0,30 grs de luminal por via oral (gráfico 7) ; antes da inje-ção 0,62 grs ‰; 4 horas após 0,11 grs
‰, apresentando o doente apenas torpor. Dias após, 4 horas depois da inje-ção de 120 unidades, a taxa glicêmica caiu a 0,23 grs ‰, sendo de 0,32 grs ‰ a glicose no líquido céfalo-raquidia-n o ; céfalo-raquidia-não houve coma.
A 11 de dezembro de 1943, com 240 unidades mais 0,30 grs de luminal, a taxa glicêmica caiu de 0,59 grs ‰ para 0,10 grs ‰ (na quarta hora) sem torpor. N a quinta hora, apresen-tou torpor e a taxa glicêmica era de 0,15 grs ‰. A injeção de sôro glicosa-do fêz desaparecer o torpor após 2 mi-nutos.
0,62 grs ‰. N a quarta hora ( c o m a ) , taxa glicêmica de 0,14 grs ‰, mas na terceira hora tivera 0,12 grs ‰. Durante o coma, a taxa de açúcar no liqüido céfalo-raquidiano caiu a 0,19 grs ‰. Acordou rapidamente (2 minutos) com soro glicosado.
A prova da tolerância à glicose (gráfico 9) durante o tratamento em 28 de novembro de 1943, mostrou diminuição da tolerância (0,91 grs — 1,15 grs e 1,28 grs ‰) portanto curva hipoinsulínica. Depois do tratamento, continuou apresen-tando curvas hipoinsulínicas (gráficos 10 e 11).
Gráficos 10 e 11 — O . M . : Prova de tolerância à glicose após o tratamento. Mantém-se a curva hipoinsulínica (1-4-44 a 9-4-44).
Caso 2 — B . S. C , com 24 anos de idade, branco, brasileiro. Esquizofrenia forma paranóide. Iniciou tratamento de Sakel a 12 de maio de 1944. Primeiro coma com 224 unidades, depois aumento da resistência, atingindo 400 unidades sem coma. Método de ziguezague (80-160) por 4 vezes. Veio a apresentar pré-coma com a última dose de 80 unidades depois da quarta hora de injeção. Resolvemos então manter essa dose (80) por vários dias. N o quinto dia, apresentou coma entre a quarta e quinta hora após a injeção; depois houve estreitamento do tempo de reação comatosa até que se manifestaram comas entre a segunda e terceira horas, com a mesma dose de 80 unidades. Quando atingira 400 unidades sem coma, fizemos uma curva glicêmica (gráfico 12) : antes da insulina, taxa gli-cêmica de 0,61 grs ‰; na terceira hora, 0,14 grs ‰ (apenas pré-coma).
Com 80 unidades, sem coma, em 30 de agosto de 1944 (gráfico 13) : antes da insulina, 0,81 grs ‰; na terceira hora, 0,13 grs ‰.
Com 160 unidades sem coma: antes da injeção, 0,78 grs ‰; na terceira hora, 0,19 grs ‰.
F. TANCREDI e J. B, REIS — GLICEMIA NA INSULINOTERAPIA 147
Com 80 unidades, em 27 de setembro de 1944: a taxa glicêmica atingiu apenas 0,19 grs ‰, 3 horas e meia após a injeção de insulina, quando se manifestou franco estado de coma. Teve 16 comas sempre com a mesma dose de 80 unidades.
Gráfico 12 — B. S. C.: Curva glicêmica com 400 unidades, sem coma.
Gráfico 13 — B. S. C . : Curva glicêmica com 80 unidades.
Gráfico 14 — B. S. C . : Curva glicêmica com 80 unidades. Pré-coma na 4 .a
hora.
A n t e s d e n o s s a s o b s e r v a ç õ e s , e s t á v a m o s m a i s o u m e n o s de a c o r d o c o m as idéias d e f e n d i d a s p o r M e d u n a , G e r t y e U r s e , q u e e m r e c e n t e s e s t u d o s c o n c l u í r a m que a insulino-resistência era de-vida à e x i s t ê n c i a de u m fator a n t i - i n s u l í n i c o n e u t r a l i z a n t e , en-c o n t r a d o e m en-c e r t o s esquisofrê-nicos. M a y e r H a r r i s 8 diz q u e êsse fator t a m b é m foi a s s i n a l a d o c o m i n d i v í d u o s n ã o e s q u i z o f r ê -nicos. Aliás, suas experiências e a s de B a n t u n g , F r a n k s e G a i r n s , s ã o m u i t o i n t e r e s s a n t e s , pois c o n -s e g u i r a m a n e u t r a l i z a ç ã o d o
t o d a i n s u l i n a e m c o b a i o s , pela p r é v i a injeção d e s o r o s a n g ü í n e o d e i n d i v í d u o s i n s u l i n o - r e s i s t e n t e s .
P o d e r i a ser i n v o c a d o a q u i , p a r a e x p l i c a r ê s s e fator, o a u m e n t o da p r o d u ç ã o d o h o r m ô n i o a n t i i n s u l í n i c o d o lobo a n t e r i o r d a h i p ó -fise, d e s c r i t o p o r H o u s s a y ( t a m b é m a s s i n a l a d o n o l í q u o r p o r L u c k e ) . A p r e s e n ç a dêsse f a t o r p o d e ser a d m i t i d a e m a l g u n s c a s o s , m a s n ã o é r e g r a g e r a l , p o i s q u e , m e d i a n t e artifícios t é c n i c o s , p o d e m o s m o -dificar essa resistência. P r o v a disso são os resultados dos métodos de B r a ü n m ü h l e z i g u e z a g u e . Se, e m n o s s o s dois ú l t i m o s c a s o s , m e l h o r estudados, houvesse esse fator anti-insulínico, não teríamos obtido tão baixas t a x a s glicêmicas. E ' o mais interessante é que, tanto com doses elevadas, como doses muito inferiores, chegamos à s mesmas quantidades de açúcar sangüíneo. N o primeiro caso, a paci-ente com 240 unidales atingiu 0,17 g r s ° | ° ° e com 120 unida-des, foi a 0,07 g r s não entrando em coma e m ambas as vezes. D e p o i s , c o m 264 u n i d a d e s , se m a n i f e s t o u o c o m a q u a n d o a t a x a g l i -c ê m i -c a e r a d e 0,15 g r s , t e n d o p a s s a d o a n t e s p o r 0,10 g r s °|°°. N o s e g u n d o c a s o , q u a n d o f o r a m feitas 400 u n i d a d e s , s e m o b t e n ç ã o d o c o m a , a t a x a g l i c ê m i c a caiu a 0,14 g r s °|°° n a t e r c e i r a h o r a . A o fazer 8 0 u n i d a d e s , d i a s a p ó s , a t a x a g l i c ê m i c a a t i n g i u 0,11 g r s a p ó s 3 h o r a s e m e i a . U m a o u t r a a p l i c a ç ã o d e 8 0 u n i d a d e s p r o v o c o u c o m a a p ó s 3 h o r a s e m e i a , q u a n d o a t a x a g l i c ê m i c a a t i n g i u 0,19 g r s °|°°.
E m b o r a os e s t u d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s d a H o a g l a n d , R u b i n e C a m e r o n t e n h a m m o s t r a d o o p a r a l e l i s m o e n t r e o declínio d o a ç ú c a r s a n g ü í n e o n o t r a t a m e n t o d e S a k e l e a s t r o c a s n a a t i v i d a d e e l é t r i c a do c é r e b r o ( d e c r é s c i m o d a s o n d a s alfa) ; c o n q u a n t o H i m w i c h , F r o s -t i g , F a z e k a s e H a d i d i a n 9
CONCLUSÕES
1) N e m t o d o s os c a s o s c h a m a d o s i n s u l i n o - r e s i s t e n t e s p o d e m a s s i m s e r c a t a l o g a d o s , pois h á a l g u n s e m q u e a p e n a s e x i s t e u m a r e -s i -s t ê n c i a à h i p o g l i c e m i a , verificável pela c u r v a g l i c ê m i c a d u r a n t e o t r a t a m e n t o ;
2 ) E s s a r e s i s t ê n c i a à h i p o g l i c e m i a p o d e s e r a d m i t i d a c o m o f r u t o d e m a i o r r e s e r v a e m e l h o r u t i l i z a ç ã o d o s c a r b o h i d r a t o s t i s -s u l a r e -s ;
3) o m é t o d o e m z i g u e z a g u e de B r a u n m ü h l p a r a v e n c e r a c h a -m a d a i n s u l i n o - r e s i s t ê n c i a , r e s o l v e a l g u n s c a s o s e o u t r o s n ã o ; q u a n d o i s t o se dá, deve-se fazer a c u r v a g l i c ê m i c a c o m a m a i s a l t a d o s e i n j e t a d a d e v e z e u m a s e g u n d a c u r v a c o m d o s e m u i t o i n f e r i o r ; h a v e n d o p a r a l e l i s m o n a s c u r v a s , d e v e s e m a n t e r e s s a d o s e b a i x a d u -r a n t e v á -r i o s d i a s , p o i s o e s t a d o c o m a t o s o p o d e -r á s e m a n i f e s t a -r
( o b s e r v a ç ã o 2 d o t e r c e i r o g r u p o ) ;
4 ) a a d m i n i s t r a ç ã o d e p e q u e n a d o s e (0,20 a 0,30 g r s ) d e l u m i -n a l p o r v i a oral, p o u c o a -n t e s da i-njeção de i -n s u l i -n a , c o -n s t i t u i b o m r e c u r s o p a r a f a v o r e c e r a m a n i f e s t a ç ã o do c o m a c o m d o s e d e i n s u l i n a b e m inferior à m a i s a l t a a t i n g i d a n o c a s o ; p o s s i v e l m e n t e o b a r b i t ú r i c o , d i m i n u i n d o a e x c i t a b i l i d a d e c e r e b r a l , d i m i n u i t a m b é m a r e -s i -s t ê n c i a c e l u l a r à h i p o x i a c e r e b r a l d e t e r m i n a d a pela h i p o g l i c e m i a .
5) a m a n u t e n ç ã o dos p a c i e n t e s d u r a n t e m a i o r t e m p o s o b a a ç ã o de m e n o r e s doses de i n s u l i n a , n a q u e l a s e m q u e g r a n d e s d o s e s n ã o p r o v o c a r a m c o m a , c o n d u z i r á a o a p a r e c i m e n t o d o c o m a , o q u e clini-c a m e n t e leva a a d m i t i r q u e o e s g o t a m e n t o d a r e s e r v a d e a ç ú clini-c a r t i s s u l a r se p r o c e s s a n e s s e s p a c i e n t e s m a i s l e n t a m e n t e ;
6 ) n ã o e x i s t e p a r a l e l i s m o e n t r e a t a x a g l i c ê m i c a e os f e n ô m e -n o s de co-nsciê-ncia, h a v e -n d o c a s o s e m q u e o c o m a se m a -n i f e s t a q u a n d o a t a x a d o a ç ú c a r s a n g ü í n e o é m a i s a l t a q u e a q u e l a a n t e r i o r -m e n t e a t i n g i d a ;
7) devese p r e s t a r o m a i o r c u i d a d o p o s s í v e l a o s c a s o s c h a m a
-dos i n s u l i n o - r e s i s t e n t e s , m e d i a n t e a verificação d o c o m p o r t a m e n t o g l i c ê m i c o , a fim de e v i t a r c o m a s p r o l o n g a d o s e t a l v e z i r r e v e r s í v e i s .
SUMMARY
C o n c e r n i n g t h e b e h a v i o r of t h e g l y c e m i a in t h e c a s e s of s o -called i n s u l i n - r e s i s t e n c e in t h e S a k e l ' s t r e a t m e n t , t h e a u t h o r s con-c l u d e d :
2. T h i s r e s i s t a n c e t o h y p o g l y c e m i a m u s t b e d u e t o a g r e a t e r a n d a b e t t e r u s e of t h e t i s s u e c a r b o h y d r a t e s ;
3. Braunmühl's z i g z a g m e t h o d , d e s i g n e d t o o v e r c o m e t h e insulin-resistance, does not give good results in all cases; when it fails, it m u s t b e d r a w n o n e g l y c e m i c r e c o r d w i t h t h e h i g h e s t d o s e i n j e c t e d a t o n c e a n d a s e c o n d r e c o r d w i t h a m u c h l o w e r d o s e ; if t h e r e is p a r a l l e l i s m b e t w e e n t h e s e c u r v e s , t h e low d o s e m u s t b e m a i n t a i n e d s o m e d a y s , b e c a u s e t h e c o m a t o s e s t a t e m a y a p p e a r ( c a s e 2 of t h e t h i r d g r o u p ) ;
4. A l o w d o s e (0.20 t o 0.30 g r . ) of l u m i n a l t a k e n o r a l l y , j u s t b e f o r e t h e injection of i n s u l i n , e n a b l e s t h e m a n i f e s t a t i o n of c o m a w i t h a l o w e r d o s e of i n s u l i n t h a n t h e h i g h e s t o n e r e a c h e d in t h e c a s e ; probably the barbiturate, decreasing the cerebral excitability, a l s o r e d u c e s t h e c e l l u l a r r e s i s t a n c e t o t h e c e r e b r a l h y p o x i a c a u s e d b y h y p o g l y c e m i a ;
5. T h e m a i n t e n a n c e of t h e p a t i e n t s o n a l o n g e r p e r i o d u n d e r t h e a c t i o n of l o w e r d o s e s of i n s u l i n , in t h e c a s e s in w h i c h h i g h d o s e s did n o t c a u s e c o m a , w i l l l e a d t o t h i s l a t t e r ; w e m a y c l i n i c a l l y s u p p o s e t h a t t h e e x h a u s t i o n of t h e t i s s u e s u g a r is s l o w e r in t h e s e p a t i e n t s ;
6. T h e r e is n o p a r a l l e l i s m b e t w e e n t h e g l y c e m i c r a t i o a n d t h e s t a t e of c o n s c i o u s n e s s ;
7. W e m u s t b e c a r e f u l w i t h t h e c a s e s called i n s u l i n - r e s i s t a n t , o b s e r v i n g t h e b e h a v i o r of g l y c e m i a in o r d e r to a v o i d p r o l o n g e d a n d p e r h a p s i r r e v e r t i b l e c o m a s .
