F I C H A D E I N S C R I Ç Ã O D E A T I V I D A D E D E E X T E N S Ã O ATIVIDADE:
P R E E N C H E R E M L E T R A D E F O
RMA
NOME:
ENDEREÇO COMPLETO:
TELEFONES: CELULAR ( ) RESIDENCIAL ( )
E-MAIL:
* (CAMPOS OBRIGATÓRIOS) ESTUDANTE: ( )
NOME DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR:
CURSO:
SEMESTRE/ANO:
EX-ALUNO (A) DA BAHIANA
( ) SIM ( ) NÃO
CPF: ______._______._______.____ RG: __________________________
ORG. EMISSOR _______ UF_____
COMO OBTEVE CONHECIMENTO DA ATIVIDADE?
( ) SITE ( ) CARTAZ ( ) NEWS LETTER ( ) E-MAIL ( )
OUTROS___________________________________________________________________
VOCÊ AUTORIZA RECEBER INFORMAÇÕES DA PÓS-/GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO?
( ) SIM ( ) NÃO
Salvador, ______ de _________ de ________ Assinatura: _______________________________________
DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ANEXADOS:
Estudante: Comprovante de matrícula do semestre vigente na Instituição de Ensino Superior ou de Ensino Técnico Profissional: Carteira do Conselho Profissional
ATENÇÃO: É obrigatório o preenchimento de todos os campos. Após o preenchimento da ficha, encaminhar juntamente com os documentos supracitados para o e-mail: [email protected].
Mais informações: Secretaria Acadêmica de Pós-graduação, Pesquisa e Extensão – (071) 3276-8265 / (071) 3257-8206.