cONDIÇÃO DE SAÚDE BUcAL DE PAcIENTES
GASTROPLASTIZADOS
oral health status of patients under bariatric surgery
Érica Melo Gonçalves1, Diany Muniky de Gomes e Souza1, Eliza Carvalho Teixeira1, Renata Asfor Rocha Carvalho1, Danilo Lopes
Ferreira Lima2,Luis Gonzaga de Moura Júnior3
RESUMO
A obesidade vem atingindo padrões de epidemia tornando-se um problema grave de saúde pública. Dentre os tratamentos propostos no combate à obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica é um dos mais utilizados atualmente. O presente estudo teve como objetivo avaliar a condição de saúde bucal de pacientes gastroplastizados. Foram avaliados 30 pacientes através de um questionário para coleta de dados de sua saúde geral. Posteriormente, cada indivíduo foi submetido a exame clínico da cavidade bucal para investigação do Índice de Sangramento Gengival (ISG), Registro Periodontal Simplificado (PSR), Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD) e fluxo salivar. No grupo foram observados 17 (56,7%) pacientes que apresentavam hipossalivação. O CPOD médio 9,9 e 9 pacientes apresentaram bolsas periodontais. A hipossalivação foi um achado frequente assim como a baixa ocorrência de sangramento gengival e dentes cariados.
UNITERMOS: obesidade mórbida, cirurgia bariátrica, saúde bucal. R Periodontia 2010; 20:56-60.
1 Graduandas em Odontologia, Universidade de Fortaleza
2 Doutor em Ciências da Saúde - PPGCSA-UFRN, Professor Assistente de Clínica Odontológica –
Universidade de Fortaleza
3 Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará, Professor Assistente da Universidade
Estadual do Ceará
Recebimento: 05/10/10 - Correção: 29/10/10 - Aceite: 24/11/10
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) (2006) definiu obesidade como uma doença crônica, não transmissível, caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo em todo o corpo que, frequentemente, provoca prejuízos à saúde (BREGION et al., 2007). Sua etiologia é complexa e multifatorial, incluindo desequilíbrio entre ingestão calórica e gasto energético, aspectos ambientais, socioeconômicos, culturais, comportamentais, psicossociais, endócrinos e genéticos (OMS, 2006). Atualmente, a obesidade é um grave problema de saúde pública nos países desenvolvidos e um crescente problema nos países
em desenvolvimento (VELASQUEZ-MELENDEZ et
al., 2004).
O excesso de peso é diagnosticado a partir do Índice de Massa Corporal (IMC), obtido pela razão entre o peso em quilogramas (kg) e o quadrado da altura em metros (m). Se esse índice alcança valor igual ou superior a 25 kg/m², há excesso de peso. A obesidade é diagnosticada quando o índice atinge ou supera 30 kg/m². Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 kg/m2, grau II quando está entre 35 e 39,9 kg/
m2 e grau III quando ultrapassa 40 kg/m2, já considerado
obesidade mórbida (SEGAL & FANDIÑO, 2002).
O tratamento para obesidade consiste na implementação de uma dieta equilibrada, alteração comportamental do paciente, desenvolvimento de atividade física e por meio de medicamentos. A cirurgia bariátrica é uma alternativa de tratamento, mas só deve ser indicada nos casos de obesidade mórbida, ou seja, pacientes com IMC maior ou igual a 40 kg/m2 ou com IMC maior ou igual a 35 kg/m2 e desde que
esteja associada a comorbidades sérias como problemas osteoarticulares, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, doença na vesícula, apneia do sono e dislipidemias (PUGLIA, 2004).
A escolha de pacientes necessita de, no mínimo, cinco anos de progresso da obesidade com insucesso de tratamentos convencionais realizados por profissionais capacitados, ausência de causa endócrina de obesidade, como hipopituitarismo ou síndrome de Cushing e avaliação favorável das possibilidades psíquicas do paciente suportar transformações radicais de comportamento impostas pela operação. A cirurgia é contra-indicada em indivíduos com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2005).
Todos os tipos de procedimentos cirúrgicos desorganizam a anatomia e/ou fisiologia digestiva e controla a obesidade através de um mecanismo de restrição e/ou má-absorção dos alimentos ingeridos. As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. São reconhecidas 3 técnicas de tratamento cirúrgico (LEMOS, 2006)
A técnica cirúrgica mais utilizada, inclusive nos pacientes examinados no presente trabalho, é a do tipo mista, na qual há redução do tamanho do estômago, estabelecendo restrições. Existem três variações, sendo a mais conhecida a gastroplastia vertical com by-pass em Y de Roux, denominada Fobi-Capella. A técnica consiste na secção do estômago de forma a delimitar um pequeno reservatório junto à cárdia, com capacidade de aproximadamente 20 mL. Todo o restante do estômago, assim como o duodeno e os primeiro 30 cm de jejuno, ficam permanentemente excluídos do trânsito alimentar. O pequeno reservatório gástrico é anastomosado a uma alça jejunal isolada em Y de Roux e seu esvaziamento é limitado por um orifício de 1,3 cm de diâmetro (GARRIDO JUNIOR, 2000). A ingestão de carboidratos simples pode, assim, ocasionar a chamada síndrome de “dumping” (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia). Além da restrição por diminuição do volume do estômago, ocorre uma pequena disabsorção dos alimentos, porque eles deixam de passar pela primeira porção do intestino delgado
(SILVA, 2008).
Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica frequentemente apresentam transtornos alimentares, como anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar. Essas situações levam à alta ingestão de carboidratos, regurgitação de ácidos, alcalose metabólica e má nutrição, que repercutem diretamente na cavidade bucal (CALDEIRA et al., 2000; MENEZES et al., 2001). As manifestações orais dos pacientes gastroplatizados não têm sido bem relatadas na literatura, tornando-se o objetivo do presente estudo.
METODOLOGIA
A presente pesquisa foi submetida e aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza e do Hospital Geral Dr. César Cals sob pareceres nos 314/09
e 360/09 respectivamente.
Esse trabalho é um estudo do tipo descritivo, transversal e randomizado para análise das condições de saúde bucal de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Foram examinados 30 pacientes gastroplastizados atendidos na Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital Geral Dr. César Cals e no Núcleo de Obesos do Ceará.
Foram incluídos nesse trabalho todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica independentemente de sexo, faixa etária e que foram voluntários à pesquisa e excluídos pacientes com menos de 6 meses de pós-operatório.
Foi realizada uma entrevista com os pacientes para coleta de dados de sua saúde geral. Em seguida cada paciente foi submetido a exame clínico da cavidade bucal para investigação do Índice de Sangramento Gengival (ISG), Registro Periodontal Simplificado (PSR), Índice de Dentes Cariados Perdidos e Obturados (CPOD) de Klein e Palmer (1937) e fluxo salivar.
Posteriormente todos os dados foram tabulados na planilha Microsoft® Excel e expressos me médias (± DP) e
percentuais. RESULTADOS
Foram examinados 30 pacientes sendo 5 (16,7%) do sexo masculino e 25 (83,3%) do sexo feminino. As idades variaram entre 19 e 64 anos com média de 38,5±10,9 anos. Dezoito (60%) pacientes estavam na faixa etária compreendida entre 19 e 40 anos enquanto 12 (40%) apresentavam idade entre 41 e 64 anos (Figura 1). Com relação ao tempo de pós-operatório foi observado que os pacientes avaliados tinham de 6 a 84 meses de realização do procedimento cirúrgico com média de 19,7±16,3 meses.
Foi observada hipossalivação no grupo total com uma média de fluxo salivar de 0,8 ± 0,4ml/min., onde 17 (56,7%) foram considerados com hipossalivação, 4 (13,3%) com salivação baixa e 9 (30%) com salivação normal (Figura 2).
do ISG observou-se um baixo percentual de sangramento gengival com média de 8,3 ± 14,3% dentes onde apenas 2 (6,6%) pacientes apresentando ISG acima de 20%.
Em 19 (63,3%) pacientes examinados foi detectada a presença de erosão dentária, enquanto 11 (36,7%) não apresentaram essa perda de esmalte. Dos entrevistados 64% relataram episódios de vômitos. Do total da amostra 55% regurgitam ocasionalmente, 5% semanalmente e 4% diariamente (Figura 4).
O exame dentário demonstrou CPOD médio de 9,9 ± 6 dentes onde o item obturado foi o maior responsável por esse resultado com média de 7 ± 4,3 dentes comparando-se com os itens cariados (média = 0,1 ± 0,3 dentes) e perdidos (média = 2,7 ± 5 dentes) (Figura 3).
Na avaliação periodontal ficou evidenciada a presença de bolsas periodontais em 9 pacientes (30%), enquanto 21(70%) não apresentaram PSR 3 ou 4 nem asterisco. Na avaliação
DIScUSSÃO
A obesidade aumentou no Brasil. Atualmente, 13% dos adultos são obesos, sendo o índice maior entre as mulheres (13,6%) do que entre os homens (12,4%). Em 2006, quando foi apresentada a primeira edição do estudo Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), 11,4% dos brasileiros eram obesos. Em 2007, esse índice subiu para 12,9%. Quanto à relação com a idade, a maior frequência de obesidade em homens ocorre entre 45 e 54 anos de idade. Nessa faixa etária, o índice aumenta mais de três vezes comparado àqueles entre 18 e 24 anos, diminuindo nas faixas seguintes. Nas mulheres, a frequência aumenta mais de seis vezes entre 18 e 24 anos e de 55 a 64 anos, e diminui a partir dos 65 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
O principal achado na cavidade bucal dos pacientes examinados foi a presença de fluxo salivar inferior a 0,7 mL/ min, o qual é descrito como hipossalivação. Dentre os fatores etiológicos dessa condição estão: alterações hormonais, desidratação, respiração bucal crônica, doenças sistêmicas como diabetes mellitus, nefrite e disfunção da tireóide, administração de medicamentos com potencial xerostômico, alterações psicológicas como ansiedade e depressão, bem como a falta de vitamina A, que pode resultar em retenção da secreção salivar (LOPES et al, 2008).
Indivíduos que sofrem de hipossalivação apresentam uma série de prejuízos de deglutição e fonação, além
Figura 01: Percentual de pacientes por faixa etária
Figura 02: Percentual da condição do fluxo salivar
Figura 03: Percentual do CPOD
daqueles que dizem respeito à função digestiva, a qual está vinculada principalmente a ação da enzima amilase salivar que é fundamental na formação do bolo alimentar. Em baixo fluxo, a saliva não desempenha sua função protetora adequadamente, acarretando deficiência na limpeza mecânica de detritos alimentares e carboidratos derivados dos alimentos (PINTO, 2000). A diminuição da secreção salivar reduz o efeito tampão neutralizador, que promove a remineralização das lesões iniciais do esmalte dentário, favorecendo a instalação da doença cárie (STAMFORD et al, 2005).
Os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica são orientados pelos médicos a ingerirem em média 2L de água em pequenas quantidades ao longo do dia. Ao retornarem à sua rotina habitual, muitos pacientes negligenciam essa orientação, o que acarreta um quadro de desidratação, sendo possivelmente uma das causas da redução do fluxo salivar observada. O papel do cirurgião-dentista é orientar esses pacientes no que diz respeito à higiene bucal, ingestão de água e alternativas para estimular o fluxo salivar como utilização de gomas de mascar no intuito de reduzir os efeitos da hipossalivação ou então a utilização de saliva artificial quando necessária.
Durante questionário com os gastroplastizados, muitos relataram episódios de vômitos frequentes que puderam ser ocasionados por: mastigação deficiente, tentativa de ingerir uma quantidade maior de alimentos que o estômago suporta ou desenvolvimento de algum transtorno alimentar como a bulimia. Em um grupo de 116 pacientes submetidos à cirurgia gástrica restritiva, estudados por 10 anos, foram encontrados episódios bulímicos em 52% dos casos, Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (Binge Eating Disorder) em
16% e Síndrome do Comer Noturno em 10% (CORDÁS et
al, 2004).
A regurgitação pode ser um fator etiológico da alta incidência de erosão nos pacientes examinados. Quando a erosão é provocada por vômitos e regurgitações crônicas do conteúdo ácido do estômago o quadro odontológico é conhecido como perimólise e pode levar a perdas severas de esmalte e dentina, principalmente em superfícies palatinas, linguais e vestibulares. Como consequência pode haver exposição pulpar, hipersensibilidade dentinária, diastemas, perda da dimensão vertical, bordas incisais finas e fraturadas, proeminência das restaurações, pseudo mordida aberta e comprometimento estético (SANTOS & BARBOSA, 2004). Os episódios de vômitos são geralmente seguidos de prática de limpeza dental vigorosa, que pode favorecer ainda mais a perda dos tecidos duros dentais. Portanto, o cirurgião-dentista deve instruir o paciente a não realizar escovação imediatamente após a regurgitação, mas sim bochechar colutórios fluoretados
(NaF 0,05%) para que não haja sinergismo do efeito mecânico e erosivo (RESENDE at al, 2005).
Outros achados relacionados à saúde bucal foram hábitos parafuncionais, como mordiscar lábios, bruxismos cêntrico e excêntrico, roer unhas, entre outros, que podem ser representativos de um quadro de ansiedade. Tais hábitos podem acarretar desconforto muscular e das articulações têmporo-mandibulares, desgaste das incisais e fratura de restaurações (SILVA, 2008). O cirurgião-dentista pode agir minimizando esse desconforto e promovendo a reabilitação oral desses pacientes.
Os gastroplastizados necessitam de um sistema mastigatório eficiente a fim de potencializar a absorção de nutrientes (FERNANDES, 2001). No entanto, múltiplas ausências dentárias foram detectadas no ato dos exames, mostrando a necessidade protética desses pacientes.
A presença de periodontite em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica não tem sido relatada na literatura, contudo estudos recentes apontam uma maior prevalência de periodontites em pacientes obesos (PISCHON et al. 2007). cONcLUSõES
A população estudada foi composta principalmente por adultos jovens. Em relação à condição bucal observou-se hipossalivação frequente e baixa ocorrência de sangramento gengival e dentes cariados. O CPOD elevado esteve associado principalmente a história passada de doença (itens O e P). ABSTRAcT
Obesity is reaching epidemic levels becoming a serious Public Health problem. Among the proposed treatments against obesity, bariatric surgery is one of the most widely used. This study aimed to evaluate the oral health of patients who were submitted to the surgical procedure. Were evaluated 30 patients through an interview to collect data from your general health. Subsequently, each person underwent clinical examination of the oral cavity to investigate the Gingival Bleeding Index (GBI), Periodontal Screening and Recording (PSR), Decayed, Missing and Filled Teeth Index (DMFT) and flow rate. In the group was observed 17 (56.7%) patients who had hyposalivation. The mean DMFT was 9.9 and 9 patients showed periodontal pockets. Gingival bleeding was observed in alow percentage of teeth (8.3%). A reduced salivary flow was a frequent finding as well as low occurrence of gingival bleeding and decayed teeth.
Endereço para correspondência: Érica Melo Gonçalves
Rua Carolina Sucupira , 444
CEP: 60140-120 - Aldeota – Fortaleza –Ceará E-mail: ericamelogoncalves@yahoo.com.br
REFERÊNcIAS BIBLIOGRÁFIcAS
1- Organização Mundial de Saúde. Obesity and overweight. Report of the WHO Consulation on Obesity. Geneva: WHO; 2006.
2- Bregion NO, Silva AS, Salvo VLMA. Estado nutricional e condição de saúde de pacientes nos períodos pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. Rev Bras de Ciências da Saúde 2007 Out/Dez; 3(14): 33-41. 3- Velasquez-Melendez G, Pimenta A M, Kac G. Epidemiologia do
sobrepeso e da obesidade e seus fatores determinantes em Belo Horizonte (MG), Brasil: estudo transversal de base populacional. Rev Panam Salud Publica 2004; 16 (5): 308-314.
4- Segal A, Fandiño J. Indicações e contra-indicações para realização das operações bariátricas. Rev Bras Psiquiatr 2002; 24(Supl III): 68-72. 5- Puglia CR. Indicações para o tratamento operatório da obesidade
mórbida. Rev. Assoc. Med. Bras 2004; 50(2): 118.
6- Conselho Federal de Medicina – CFM (Brasil). Resolução nº 1.766 de 13 de maio de 2005. Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe. Diário Oficial da União 11 jul 2005; seção I. 7- Lemos MCM. Qualidade de vida de pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica no município de Cascavel/PR. Arq Ciênc Saúde Unipar 2006; 10(3): 155-163.
8- Garrido Junior AB. Cirurgia em obesos mórbidos – Experiência pessoal. Arq Bras Endocrinol Metab 2000 fev.; 44(1): 106-111.
9- Silva BBF. Condição de saúde bucal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. São Paulo. Tese [Mestrado em Odontologia] – UNICAMP; 2008.
10- Caldeira TH, Nápole RCO, Busse SR. Erosão dental e a contribuição do cirurgião-dentista no diagnóstico de bulimia nervosa. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2000; 54: 465-67.
11- Menezes RABF, Agra C, Tumenes I. Anorexia e Bulimia afetam a saúde bucal. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001; 55(5): 313-8.
12- Ministério da Saúde [homepage na internet]. 13% dos brasileiros adultos são obesos [acesso em 17 jun 2009]. Disponível em: http:// portal.saude.gov.br .
13- Lopes FF, Silva LFG, Carvalho FL, Oliveira AEF. Estudo sobre xerostomia, fluxo salivar e enfermidades sistêmicas em mulheres na pós-menopausa. RGO 2008 abr/jun; 56(2): 127 -130.
14- Malts M. Cárie dental: Fatores relacionados. In: Pinto VG. Saúde bucal coletiva. 4.ed. São Paulo: Santos livraria editora; 2000. p.320-39. 15- Stamford TCM, Pereira DMS, Alcântara LC, Couto GBL. Parâmetros
bioquímicos e microbiológicos e suas relações com a experiência de cárie em adolescentes sadios. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant 2005 jan./mar.; 5(1): 71-76.
16- Cordás TA, Lopes Filho AP, Segal A. Transtorno Alimentar e Cirurgia Bariátrica: Relato de Caso. Arq Bras Endocrinol Metabol 2004 Ago;
48(4): 564-570.
17- Santos RL, Barbosa RPS. Erosão dentária e perimólise: Guia para orientação dos Cirurgiões-Dentistas. Odontologia. Clín.-Científ 2004 maio/ago.; 3 (2): 147-148.
18- Resende VLS, Castilho LS, Faria CVCM, Teixeira GS, Lima ICP, Campos MCBM et al. Erosão Dentária ou Perimólise: A importância do trabalho da equipe em saúde. Arq em Odont 2005 abr.jun.; 41(2): 105-192. 19- Fernandes RC. Oclusão dentária e mastigação: A relação entre forma
e função. Itajaí. Monografia [ Especialização em Motricidade Oral] - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica; 2001. 20- Pischon N, Heng N, Bernimoulin JP, Kleber BM, Willich SN, Pischon
T. Obesity, inflammation, and periodontal disease. J Dent Res. 2007; 86(5): 400-9.
21- Klein H, Palmer CE. Dental caries in American indian children. Publ. Hlth Bull.p.239, 1937.
