INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E

(1)

I

NTERCORRÊNCIAS

C

LÍNICAS E

OBSTÉTRICAS MAIS FREQUENTES

Hiperêmese Gravídica Gravidez Ectópica

Patologias do Líquido Amniótico

Crescimento Intrauterino Restrito (Ciur)

(2)

O

QUE É

H

IPERÊMESE

G

RAVÍDICA

?

A gestação geralmente causa náuseas e vômitos; a causa parece ser a rápida elevação dos níveis de estrogênios ou da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG). Os vômitos normalmente se desenvolvem em aproximadamente 5 semanas de gestação, com picos em aproximadamente 9 semanas, e desaparecem com cerca de 16 a 18 semanas. Isso geralmente ocorre de manhã (por isso, é denominada doença matinal), embora possa ocorrer em qualquer horário do dia. As mulheres com doença matinal continuam a ganhar peso e não se tornam desidratadas.

(3)

H

IPERÊMESE

G

RAVÍDICA



Não deve ser confundida com as Emeses tardios da

gravidez;



Hipóteses diagnósticas que devem ser afastadas:

úlceras gástricas, cisto de ovário, gravidez ectópica,

insuficiência renal e infecções intestinais.



Para evitar casos graves: apoio psicológico, ações

educativas e reorientação alimentar.

(4)

H

IPERÊMESE

G

RAVÍDICA

 Êmese contínuos e intensos;

 Impedem a alimentação da gestante;

 Ocasiona desidratação, oligúria, perda de peso e

transtornos metabólicos;

 Casos graves pode ocasionar: insuficiência hepática, renal e

neurológica;

 CAUSAS: aspectos emocionais e adaptações hormonais;

 Também pode ocorrer em casos de: gestação múltipla, mola

(5)

H

IPERÊMESE

G

RAVÍDICA

- T

RATAMENTO

 HIDRATAÇÃO;  Antieméticos orais:  Metoclopramida 10mg de 4 em 4h;  Dimenidrato 50mg de 6 em 6h;  Antieméticos injetáveis:  Metoclopramida 10mg (1 ampola) de 4 em 4h;  Dimenidrato 50mg (1 amp=1ml) de 6 em 6h;

 Quando o tratamento não apresenta respostas, faz-se

necessária a internação.

 Orientar o uso de bebidas geladas e evitar o uso de cafeína

(6)

(7)

G

RAVIDEZ

E

CTÓPICA

 Nidação (fixação) do ovo fora da cavidade uterina;  Mais frequente: gravidez tubária;

 Histórico: atraso menstrual, teste positivo para gravidez,

perda sanguínea uterina, dor pélvica intermitente que evolui para dor contínua e intensa com sinais de irritação peritoneal;

 Repercussões hemodinâmicas: lipotimia, choque

(8)

 A gravidez ectópica é a ligação (implantação) de um óvulo fertilizado em um local anômalo.

• O feto não consegue sobreviver na gravidez ectópica.

• Quando ocorre a ruptura de uma gravidez ectópica, geralmente a

mulher tem dor abdominal e sangramento vaginal que, se não for tratado, pode ser fatal.

• A ultrassonografia é feita, principalmente, para determinar a localização

do feto.

• Normalmente, uma cirurgia é feita para remover o feto e a placenta,

mas, às vezes, é possível utilizar uma ou mais doses de metotrexato para interromper a gravidez ectópica.

(9)

G

RAVIDEZ

D

ESLOCADA

 Normalmente, um óvulo é fertilizado na trompa de Falópio (tuba uterina) e se implanta no útero. No entanto, se a trompa estiver estreitada ou bloqueada, o óvulo pode mover-se lentamente ou ficar preso. O óvulo fertilizado pode nunca atingir o útero, resultando em uma gravidez ectópica.

 Uma gravidez ectópica pode estar localizada em diversos lugares, como na trompa de Falópio, no ovário, colo do útero e abdômen.

(10)

F

ATORES DE RISCO

(Quadros clínicos que aumentam o risco de apresentar o distúrbio) para uma gravidez ectópica incluem:

 Uma doença das trompas de Falópio  Doença inflamatória pélvica anterior  Uma gravidez ectópica anterior

 Um procedimento cirúrgico anterior, como um aborto ou

uma laqueadura tubária (um procedimento de esterilização)

 Uso atual de um DIU (dispositivo intrauterino)  infertilidade

(11)

S

INTOMAS

 Os sintomas de gravidez ectópica variam e talvez não ocorram

antes de ocorrer o rompimento da estrutura que contém a gravidez ectópica.

 A maioria das mulheres apresenta sangramento vaginal ou

manchas de sangue, cólicas ou dores na parte inferior do abdômen, ou ambos. A menstruação pode ou não estar atrasada ou ausente. Algumas mulheres não suspeitam que estão grávidas.

 Quando a estrutura se rompe, a mulher normalmente sente uma

dor forte e constante na parte inferior do abdômen. Se a mulher tiver uma perda significativa de sangue, ela pode desmaiar, transpirar ou ter tontura. Esses sintomas podem indicar que ela perdeu muito sangue e que ela apresenta uma queda perigosa da pressão arterial (choque).

(12)

D

IAGNÓSTICO

 Exame de gravidez Beta-hCG  Ultrassonografia

 Exames laboratoria

 Laparoscopia (às vezes)

Se o exame de gravidez for positivo, e realizado uma ultrassonografia transvaginal). Se a ultrassonografia detecta um feto em um local diferente do seu lugar habitual no útero, o diagnóstico é confirmado. Se a ultrassonografia não detectar um feto em nenhum lugar, a gravidez ectópica ainda é possível ou a gestação pode ser no útero, mas pode ser tão recente que não é visualizada.

(13)

D

IAGNÓSTICO

 O médico também faz exames de sangue para medir um

hormônio produzido pela placenta no início da gravidez, denominado gonadotrofina coriônica humana (hCG). Esse exame pode ajudar o médico a determinar se a gestação é muito precoce para o feto ser visível no útero ou se é uma gravidez ectópica.

 Se for necessário confirmar o diagnóstico, é possível que o

médico use um tubo com feixes de fibra ótica, denominado laparoscópio, inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo. Esse procedimento os permite visualizar uma gravidez ectópica diretamente.

(14)

G

RAVIDEZ

E

CTÓPICA

– C

ONDUTA E

T

RATAMENTO

 Conduta: Encaminhar a mulher para um hospital de referência

obstétrica, para realizar exame ultrassonográfico, definição do caso e tratamento a ser aderido.

 Tratamento Conservador: uso de METOTREXATO, para casos de

gravidez ectópica incipiente e íntegra, com diâmetro inferior a 5cm e embrião sem vitalidade.

 Tratamento Cirúrgico: para quadro hemorrágico secundário à

rotura de gravidez ectópica.



Na maioria das mulheres, o feto e a placenta precisam

ser removidos cirurgicamente, normalmente com

um laparoscópio, mas, às vezes, através de uma incisão

maior no abdômen (por meio de um procedimento

denominado laparotomia).

(15)



Durante a cirurgia, o médico remove o feto e a placenta e

apenas a parte da trompa de Falópio que não pode ser

consertada. Essa abordagem aumenta a chance de que o

conserto da trompa de Falópio permitirá que a mulher

engravide. Contudo, há ocasiões em que não é possível

consertar a trompa.



Raramente, o útero está tão danificado que torna

necessária uma histerectomia.



No caso de uma gravidez ectópica de pequeno porte, em

que não houve ruptura, uma ou mais doses do

medicamento metotrexato, administrado por injeção,

podem ser utilizadas em vez de cirurgia. O medicamento

provoca a diminuição e o desaparecimento da gravidez

ectópica. Ocasionalmente, a cirurgia é necessária além

do metotrexato.

(16)

(17)

(18)

(19)

P

ATOLOGIAS DO

L

ÍQUIDO

A

MNIÓTICO



OLIGOIDRÂMNIO

(20)

O

LIGOIDRÂMNIO

 Diminuição do volume do líquido amniótico;  Volume inferior a 250ml;

 Ocorre entre a 21ª e 42ª semanas de gestação;  Incide em 3,9% a 5,5% das gestações;

 Suspeita clínica: altura uterina inferior àquela esperada,

diminuição da movimentação fetal e fácil percepção das pequenas partes fetais à palpação obstétrica.

 Diagnóstico diferencial: restrição do crescimento uterino e

(21)

O

LIGOIDRÂMNIO

 Principais causas:

 Patologias Placentárias: rotura prematura de membranas, insuficiência placentária, deslocamento prematuro de placenta.

 Patologias Fetais: crescimento intrauterino retardado, anomalias congênitas e cromossômicas.

 Patologias Maternas: diabetes, hipertensão arterial, hipovolemia, síndrome antifosfolipídio, e uso de drogas inibidoras da enzima conversora da angiotensina e da síntese de prostaglandinas.

 Evolui com resultado perinatal desfavorável;

 Quanto mais precoce a instalação do quadro, mais grave tende

(22)

O

LIGOIDRÂMNIO

 Efeitos mecânicos provocados sobre o feto pela diminuição do

fluxo amniótico: pressão contínua sobre o feto (alterações musculoesqueléticas), adesões entre o âmnio e as partes fetais (deformidades/amputação), desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e compressão funicular.

 Ultrassonografia: análise subjetiva ou semiquantitativa dos

vários bolsões de líquido amniótico. Oligoidramnia: ILA≤5,0cm.

(23)

P

OLIDRÂMNIO

 Acúmulo de líquido amniótico em volume > 2000ml.

 Causas: erro no mecanismo de circulação, de produção, por

dificuldade de absorção ou pela associação desses fatores.

 Incide em 0,4% a 1,5% das gestações.

 Está associado a patologias como: diabetes mellitus, infecções

congênitas (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes), doença hemolítica perinatal e gemelaridade.

(24)

P

OLIDRÂMNIO



Apesar das relações com anormalidades

congênitas fetais e patologias placentárias, a

polidramnia apresenta-se como idiopática em

34% a 63% dos casos.



Suspeitas clínicas: altura uterina superior àquela

esperada, diminuição dos movimentos fetais e

impossibilidade de palpar partes fetais e

dificuldade de realizar a ausculta do concepto.



Em casos agudos: tônus uterino aumentado e dor

intensa.



Exame clínico: edema de membros inferiores e da

parede do abdome, presença de estrias

(25)

P

OLIDRÂMNIO

 Em casos graves: desconforto respiratório e dispneia (elevação e

compressão do diafragma), além de oligúria (compressão ureteral).

 Diagnóstico diferencial: gemelaridade e macrossomia fetal.

 Ultrassonografia: ILA > 24,0cm. Entre 18,0cm e 24,0cm: alerta

para instalação da polidramnia.

 Após confirmação diagnóstica deve-se encaminhar a gestante

para o pré-natal de alto risco para que seja investigado a causa determinante.

 O tratamento será direcionado para o fator responsável pela

alteração. Ou medidas que reduzam o volume de líquido amniótico e melhorem as condições da gestante e reduza a contratilidade uterina, diminuindo a incidência de parto prematuro.

(26)

(27)

C

RESCIMENTO

I

NTRAUTERINO

R

ESTRITO

(C

IUR

)

(28)

C

RESCIMENTO

I

NTRAUTERINO

R

ESTRITO

(C

IUR

)



Qualquer processo capaz de limitar o potencial de

crescimento do feto dentro do útero;



Incide em 3% a 7% das gestações;



Cujo o peso e abaixo do percentil 10 para uma determinada

idade gestacional.

(29)

C

RESCIMENTO

I

NTRAUTERINO

R

ESTRITO

(C

IUR

)

 Ciur ≠ PIG (pequeno para a idade gestacional);

 Alguns recém-nascidos com Ciur não são PIG. E alguns

(30)

O

S FETOS COM CIUR SE DIVIDE EM DOIS

GRUPOS

:

Fonte: www.pt.atlaseclamc.org

Assimétricos tem preservada a circunferência cefálica (CC), mas pequena a circunferência abdominal (CA).

(31)

Simétrico tem ambas as dimensões reduzidas, a CC, CA e o

comprimento do fêmur (CM) estão todos reduzidos.

(32)

F

ATORES ETIOLÓGICOS

-

CIUR

o

Causas maternas;

o

Causas fetais;

(33)

F

ATORES

M

ATERNOS DE

-

CIUR

( 5

A

10 %)

✓ Peso materno pré-gravídico < 50kg; ✓ idade materna <19 anos;

✓ condição socioeconômica desfavorável; ✓ Fumo/ mães tabagistas;

✓ Alcool;

✓ Radiações Ionizantes; ✓ Drogas ilícitas.

(34)

C

AUSAS MATERNAS

DOENÇAS MATERNAS

Hipertensão Arterial / síndrome hipertensiva ✓ principal causa de CIUR.

Diabetes

✓ diabetes de longa duração, comprometimento vascular

placentário e diminuição de transferência de aminoácido para o feto.

Doenças Auto-imunes

✓ 30% de RN PIG em mães lupica

✓ O lúpus eritematoso sistêmico é a principal entidade deste

grupo.

(35)

C

AUSAS MATERNAS

DOENÇAS MATERNAS

Pneumopatias

✓ CIUR quando a PO2 for baixa, sobretudo no 3º trimestre

quando a demanda metabólica fetal é maior.

Anemias

✓ Hemoglobinopatias, principalmente a anemia falciforme

por alteração da viscosidade sanguínea ou pela diminuição da oxigenação fetal.

(36)

C

AUSAS

F

ETAIS DE

C

IUR

G

ENÉTICAS

(10-20%

DOS CASOS

)

Cromossomopatias:

✓ Síndrome de Patau (trissomia 13); ✓ Sindrome de Edwards (trissomia 18); ✓ Síndrome de Down (trissomia 21); ✓ Síndrome de Turner (trissomia 45,x).

(37)

C

AUSAS

F

ETAIS DE

C

IUR

I

NFECÇÕES

C

ONGÊNITAS

(5%

DOS CASOS

)

Virais ✓ Rubéola; ✓ Citomegalovius; ✓ Herpes; ✓ HIV; ✓ Influenza; ✓ Varicela Zoster ✓ Hepatite; ✓ Poliomielite. Protozoários ✓ Toxoplasmose; ✓ Malária; ✓ Doença de Chagas Bacterianas ✓ Sífilis

(38)

CAUSAS ÚTERO-PLACENTÁRIAS:

Fatores Placentários

Incidência de 16% de CIUR na placenta prévia, tem

Redução da função placentária, em virtude da

implantação deficiente além da perda sanguínea .

(39)

CAUSAS ÚTERO-PLACENTÁRIAS:



Má adaptação da circulação materna;



Placenta Prévia;

(40)

(41)

C

RESCIMENTO

I

NTRAUTERINO

R

ESTRITO

(C

IUR

)

 Deve-se suspeitar de Ciur sempre que houver diferença

entre a idade gestacional e a medida do fundo uterino;

 Anamnese: identificar possíveis causas maternas, abordar

sobre doenças associadas, uso de drogas, infecções, histórias obstétricas anteriores.

 Diagnóstico fundamental: ultrassonografia.

 Parâmetro diagóstico: utiliza-se o peso fetal estimado

abaixo do percentil 10 para a idade gestacional.

 Ultrassonografia seriada para avaliação do crescimento

(42)

C

RESCIMENTO

I

NTRAUTERINO

R

ESTRITO

(C

IUR

)

Parâmetros de análise:

 Biometria Fetal;

 Circunferência Abdominal (CA);  Diâmetro Cerebelar Transverso;  Peso Fetal;

 Relações Biométricas Específicas;

 CC/CA (Circunferência cefálica/circunferência abdominal) >

1 até 36 semanas;

 CC/CA = 1 na 36ª semana;

(43)

C

RESCIMENTO

I

NTRAUTERINO

R

ESTRITO

(C

IUR

)

 Fatores importantes para tomada de decisão no

diagnóstico: idade gestacional, vitaldiade e maturidade fetal, patologia materna de base, tipo de Ciur, presença de defeito congênito, presença de oligoidrâmnio.

 Diante de casos suspeitos de Ciur, a gestante deve ser

encaminhada ao pré-natal de alto risco para avaliação e conduta específicas.