Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual
Karen Cristina Peixoto Vieira
O EFEITO DO PONTO GATILHO NA QUALIDADE DE VIDA E A EFICÁCIA DO DRY NEEDLING NA SUA DESATIVAÇÃO
MANAUS 2017
O EFEITO DO PONTO GATILHO NA QUALIDADE DE VIDA E A EFICÁCIA DO DRY NEEDLING NA SUA DESATIVAÇÃO
MANAUS 2017
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual, Faculdade Faserra, como pré requisito para a obtenção do título de Especialista, sob a Orientação do Professor: Flaviano Gonçalves Lopes de Souza.
O efeito do ponto gatilho na qualidade de vida e a eficácia do dry
needling na sua desativação
Karen Cristina Peixoto Vieira1
karenkris.23@gmail.com
Flaviano Gonçalves Lopes de Souza2
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual - Faculdade Faserra
Resumo:
Ponto gatilho é um local de irritabilidade aumentada situado numa banda tensa de um tecido, normalmente o músculo, o qual tem baixa resistência e apresenta reação hipersensitiva e a dor é o principal sintoma desse acometimento, impactando negativamente a qualidade de vida do indivíduo. Um dos tratamentos mais utilizados para a desativação do ponto gatilho é a técnica de agulhamento a seco (dry needling). Os objetivos do trabalho são: apresentar as circunstâncias que levam à formação do ponto gatilho, apontar quais as funções comprometidas por ele, e descrever a técnica de dry needling como ferramenta terapêutica para ele, buscando com isso, verificar o efeito do ponto gatilho na qualidade de vida e a eficácia do dry needling na sua desativação. Foi efetuada a busca nas seguintes bases de dados eletrônicas: PEDro, Cochrane, Google Scholar, PubMed. Os resultados confirmam que pacientes que tenham doenças que apresentam o ponto gatilho como causador da dor tem pior qualidade de vida. Por isso, o dry needling tem-se mostrado uma técnica eficaz, segura, barata e de fácil aplicação no tratamento do ponto gatilho.
Palavras-chave: Ponto gatilho, Qualidade de vida, Dry needling.
1. Introdução
Ponto gatilho (PG) ou trigger point (TrP) do inglês, é um local de irritabilidade aumentada situado numa banda tensa de um tecido, normalmente o músculo, o qual tem baixa resistência e apresenta reação hipersensitiva ao ser estimulado por pressão ou tração, e os sintomas causados podem ser locais ou regionais (dor referida).1,2
A dor é o principal sintoma desse acometimento. Como exemplo, tem-se a Síndrome Dolorosa Miofascial e a Síndrome Fibromiálgica, que, excetuando suas particularidades, são
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caracterizadas por dor musculoesquelética proveniente do ponto gatilho, a condição comum entre as disfunções. A partir da dor ocorre a limitação de movimento com consequente diminuição de função, comprometendo as atividades de vida diária e a atividade laboral, impactando negativamente a qualidade de vida do indivíduo. 3,4
Um dos tratamentos mais utilizados para a desativação do ponto gatilho é a técnica de agulhamento a seco (dry needling), na qual é introduzida uma agulha fina na pele estimulando o ponto gatilho subjacente, melhorando o quadro álgico e restabelecendo o metabolismo adequado no local. 5
Partindo do exposto, os objetivos do trabalho são: apresentar as circunstâncias que levam à formação do ponto gatilho, apontar quais as funções comprometidas por ele, e descrever a técnica de dry needling como ferramenta terapêutica para ele, buscando com isso, verificar o efeito do ponto gatilho na qualidade de vida e a eficácia do dry needling na sua desativação.
2. Fundamentação Teórica
2.1 O que é o ponto gatilho? 2.1.1 Histórico
Para se chegar à definição de ponto gatilho que se tem hoje foram necessários anos de pesquisa e várias denominações diferentes em vários países foram atribuídas às doenças que o apresentavam como causador dos seus sintomas como ‘músculo endurecido’ na Alemanha, ‘miofibrosite intersticial’ na América, ‘mialgia ou área miálgica’ na Inglaterra e ‘osteocondrose’ na Rússia.6 Além dessas denominações, outros autores também determinaram nomenclatura para essas doenças, como: ‘reumatismo muscular’ por Adler em 1900, ‘fibrosite’ por Gowers em 1904, ‘miogelose’ por Schade em 1919 e ‘ponto-gatilho miofascial’ por Travel em 1952. Entretanto, antes desses autores, Froriep, em 1843, descreveu em primeira mão a existência de pontos dolorosos no tecido subcutâneo, músculo e periósteo. Posteriormente, Strauss (1898) sugeriu a necessidade do desenvolvimento de técnicas para palpação desses pontos e que estes seriam causados pelo excesso de tecido conectivo nos músculos e nos tecidos subcutâneos. Já em 1900, Adler desenvolve a definição de dor irradiada a partir dos pontos dolorosos e em 1921, Lange e Eversbusche relatam que os pontos estariam associados a regiões de endurecimento muscular palpável.7
Em 1938 ocorreram importantes descobertas que definiriam o conceito de ponto gatilho. Neste ano, Kellgren estabeleceu que cada músculo e sua fáscia tem características próprias de dor referida e ele verificou também que quando há um estímulo num ponto
doloroso, acontece a reação conhecida como sinal do pulo. Após essas descobertas, pesquisadores de outras localidades encontraram quatro achados sobre os pontos dolorosos e Steindler (1959) as determinou como as características próprias do ponto gatilho, que são: ponto hipersensível, banda tensa muscular palpável, reprodução da queixa dolorosa durante a palpação e alívio da dor pela massagem ou injeção dos pontos dolorosos. Em 1983 e 1992 Travell e Simons publicaram um manual completo, que é referência na área, o qual apresenta os músculos e seus respectivos pontos gatilhos.7
2.1.2 Definição
Antes de determinar o que é o ponto gatilho é preciso conhecer o significado de dor referida, que é a radiação da dor da estrutura modificada patologicamente até a área adjacente ou até outras regiões do corpo, isto é, são áreas dolorosas afastadas dos pontos sensibilizados. É necessário esclarecer também o conceito de banda tensa, que são fibras musculares encurtadas, nas quais se encontram os pontos gatilhos. Esse grupo de fibras musculares contraídas não é ativado pelo motoneurônio alfa, logo, não caracteriza um espasmo muscular, isto é, é um mecanismo ativado e mantido pela própria atividade contrátil da fibra.1,7
A partir do exposto é possível definir que os pontos gatilhos são pontos ou nódulos palpáveis e irritáveis dentro de uma banda tensa do músculo esquelético ou da fáscia (geralmente com baixa resistência e sensibilidade aumentada), que causa dor referida, sensibilidade local e alterações autonômicas quando estimulados.5-9
Fonte – IRNICH, 2009 Figura 1 – Banda tensa e Ponto gatilho
Os pontos gatilhos são divididos em ativos e inativos ou latentes dependendo do grau de irritabilidade. Os pontos gatilhos ativos causam dor localizada espontânea e referida e apresentam menor limiar de dor à pressão, enquanto que os pontos gatilhos latentes somente são dolorosos quando estimulados, como por exemplo, com a digito-pressão, destacando que apresentam maior limiar de dor. Além dessa classificação, os pontos gatilhos podem ser caracterizados como central (localizado no centro das fibras musculares) ou de inserção
(localizado na junção musculotendínea e/ou na êntese muscular), primário ou principal (ativado por uso excessivo e/ou repetitivo) e satélite (ativado pelo PG primário por ligação neurogênica). 5,7
O mecanismo de lesão que leva à formação de pontos gatilhos são microtraumas agudos ou repetidos, que podem se dar por alongamentos ou encurtamentos excessivos, sobrecarga muscular, movimentos repetitivos, irritação da raiz nervosa, trauma direto, quedas ou acidentes que levem a uma contração muscular rápida reflexa e pontos de tensão causados por assimetrias posturais. Além desses, outros fatores podem colaborar para o desenvolvimento desses pontos dolorosos, como o distúrbio do sono, o déficit de vitaminas, as alterações posturais e a tendência ou predisposição para desenvolver microtraumas. 8,10
2.1.3 Fisiopatologia
Existem várias teorias para explicar a fisiopatologia dos pontos gatilhos, entretanto não são totalmente aceitas pelos pesquisadores.8 As teorias são as seguintes:
A) Teoria da crise energética: essa teoria é baseada em três propriedades principais de contração de feixe de fibras musculares – 1. Inexistência de potencial de ação, 2. Os feixes de fibras são sensíveis ao redor da pressão, 3. E se o ponto gatilho está inativado existe um relaxamento imediato e diminuição da sensibilidade. Com isso, um local fisiologicamente contraturado, sem efeito de atividade elétrica de motoneurônios causa uma diminuição na proporção metabólica. Isto é causado pela atividade máxima contínua e aumento da energia necessária, ou seja, essas alterações metabólicas no músculo são os fatores principais de formação do ponto gatilho; logo, essa teoria estabelece que o aumento do trabalho muscular (aumento do estímulo neural) ou lesão (macrotrauma ou microtrauma recorrente) podem levar ao aumento da liberação de Ca+2 pelo sarcolema, que interage com os miofilamentes mesmo sem a presença de um potencial de ação, gerando um encurtamento prolongado dos sacômeros, os quais, sustentados, comprometem a circulação e consequentemente a redução do aporte de oxigênio, prejudicando a produção de ATP para iniciar o processo de relaxamento muscular, intensificando a formação de bandas tensas.1,7,8
B) Hipótese das terminações nervosas: essa explicação mostra que os fatores de formação dos PGs estão evidenciados nas fibras musculares e nas terminações motoras por possível disfunção dos botões sinápticos. É explanado que o aumento anormal da liberação da acetilcolina em quantidade excessiva pela terminação nervosa na placa motora leva a um aumento da despolarização e consequentemente a uma contração muscular prolongada acarretando nas alterações metabólicas mostradas na teoria da crise energética.1,7,8 A teoria da
crise energética e a hipótese das terminações nervosas são consideradas compatíveis e complementares.7
C) Hipótese neurogênica: essa explanação estabelece uma causa neurológica para a dor muscular, acarretando secundariamente à formação de hipersensibilidade e de PG. Sugere-se que a dor miofascial é a manifestação de uma dor neuropática, a qual se manifesta preferencialmente no sistema musculoesquelético. Dessa forma, a dor miofascial está relacionada com a compressão da raiz nervosa por causa de um espaço intervertebral reduzido e consequente espasmo dos músculos paraespinhais, o que contribui para alterações degenerativas de tendões e ligamentos na distribuição da raiz nervosa afetada e causando espasmo muscular distal, isso, porque a dor aumenta a atividade do motoneurônio gama, que aumenta a atividade do motoneurônio alfa, o qual é responsável pela formação do espasmo, podendo levar à formação dos PGs.1,7,8
Dentre todas essas teorias, a mais aceita é a TEORIA DA LIBERAÇÃO DE Ca+2, que propõe que os pontos gatilhos ativos podem ser desencadeados por trauma local que abre o retículo sarcoplasmático, liberando o Ca+2 no sarcoplasma, o qual combina-se com a adenosina trifosfato, ATP, ativando continuamente os mecanismos de contração, levando ao deslizamento e à interação da actina e miosina com consequente encurtamento do feixe muscular afetado, causando uma encurtamento muscular local (banda tensa), isto é, ativação de miofilamentos sem atividade elétrica e sem controle neurogênico. Isso gera alto gasto energético e diminuição súbita da microcirculação local; e o consumo de energia em condição de isquemia acarreta na diminuição de ATP, impedindo a reabsorção de Ca+2 pelo retículo, criando um ciclo vicioso auto-sustentado.7,8
2.2 O efeito do ponto gatilho na qualidade de vida
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a qualidade de vida é definida como “a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.Contudo, esse conceito é muito abrangente e por isso é caracterizado de forma mais específica nas diversas áreas, como a socioeconômica, a psicológica, a médica, a política, a ambiental, a educacional, entre outras, além de se diferenciarem quanto à cultura.11,12 No que se refere à saúde, qualidade de vida significa oferecer melhorias nas condições de vida dos enfermos, ou seja, além da cura, existe a preocupação com a sobrevivência do indivíduo, em quais circunstâncias este conduzirá a sua vida. Outro interesse está na avaliação do impacto físico e psicossocial que as enfermidades, disfunções e
incapacidades podem causar, buscando dessa maneira, conhecer melhor o paciente e a forma de adaptação dele à condição apresentada.11,12
Em virtude dessa preocupação com a qualidade de vida dos pacientes, procura-se no meio médico formas de avaliá-la com a finalidade de nortear as decisões e as condutas terapêuticas. Essas formas se dão muitas vezes por questionários que procuram mensurar o grau de satisfação com a qualidade de vida dos indivíduos acometidos.13 Esses questionários ou escalas avaliam a capacidade funcional, a força, a fadiga, a ansiedade, a depressão, a qualidade do sono, a saúde mental, os aspectos sociais, a vitalidade; além do item de grande relevância no prejuízo do bem estar, a dor, a qual, dependendo do seu grau e intensidade pode levar à limitação e incapacidade, por isso a grande importância de se verificar a qualidade de vida de indivíduos que sofram de enfermidades em que a taxa de dor é alta e prejudique a saúde física, psíquica e emocional. 14,16
Conforme a International Association for the Study of Pain, a dor é definida como uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo tanto o componente sensorial como também o emocional e que se associa a uma lesão tecidual concreta ou potencial, ou é descrita em função dessa lesão. A dor não só causa sofrimento como tem a capacidade de reduzir a qualidade de vida das pessoas e predispõe o organismo a alterações fisiopatológicas que acarretam em comorbidades.17,18
Exemplificando, a Síndrome Dolorosa Miofascial e a Síndrome Fibromiálgica apresentam a dor como a principal queixa dos pacientes e por isso existe bastante interesse dos profissionais da saúde com a qualidade de vida desses indivíduos, já que essa dor leva à diminuição de movimentos como um mecanismo de defesa, diminuindo assim a capacidade funcional, a força muscular, resultando num mau desempenho físico, influenciando negativamente as atividades de vida diária e laboral, além da restrição de contato desses pacientes com outras pessoas, como família e amigos, levando ao isolamento social o que acarreta em frustração, tristeza, sentimento de inutilidade, podendo chegar à depressão. 13-16
O grande responsável comum pela dor nesses acometimentos é o ponto gatilho.15,16 A Síndrome Dolorosa Miofascial é caracterizada por apresentar pontos dolorosos (ponto gatilho) localizados numa região específica, ou seja, dentro de um músculo que quando palpado apresenta aumento da sensibilidade local intensa e dor irradiada, além de restrição da amplitude de movimento. É desencadeada por lesão muscular ou uso excessivo e repetitivo da musculatura.15,17 Já a Síndrome Fibromiálgica caracteriza-se por dor crônica generalizada de causa desconhecida. São dores musculares difusas e com frequente associação com distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica e distúrbios psíquicos e intestinais. Os sítios dolorosos
específicos, chamados tender points, receberam a denominação de trigger points ou pontos gatilhos por Valleix (francês) em 1841.13,14,16
De acordo com o exposto, mesmo com etiologia distinta, essas duas síndromes são caracterizadas por apresentarem o ponto gatilho em suas disfunções, o qual provoca a dor e leva à incapacidade funcional, comprometendo a qualidade de vida dos indivíduos que as desenvolvem.15,16 Daí a relevância de verificar a melhor forma do seu tratamento a fim de interromper sua ação e promover o alívio dos sintomas, restabelecendo o equilíbrio do organismo e a harmonia entre corpo e mente, acarretando, dessa forma, uma melhor condição de saúde e qualidade de vida.11,15,16
2.3 Dry needling 2.3.1 Definição
O agulhamento a seco ou dry needling é uma técnica minimamente invasiva que utiliza uma agulha fina (agulha de acupuntura), a qual penetra na pele e estimula o ponto gatilho, reduzindo a dor e restabelecendo a amplitude de movimento.5,9 O dry needling é utilizado no tratamento de disfunções músculo-esqueléticas, na fáscia e no tecido conectivo e diminui o estímulo niciceptivo periférico persistente.5 Essa técnica tem sido considerada segura, frequentemente efetiva e consistente, com bons resultados clínicos.9,20
2.3.2 Efeitos fisiológicos
As bases fisiológicas para o dry needling como tratamento da tensão muscular excessiva, tecido cicatricial, fáscia e tecido conectivo não são bem claras na literatura, mas pesquisas tem mostrado vários benefícios com a sua aplicação. A tensão muscular, por exemplo, é determinada pela combinação de propriedades viscoelásticas de um músculo e a fáscia subjacente e o grau de ativação da contratilidade do aparelho muscular. A evidência da tensão muscular excessiva é exemplificada com a espasticidade que pode ser aliviada com o dry needling. Essa técnica também é indicada para restrições de movimento por fibras musculares contraturadas ou bandas tensas, ou por outras restrições teciduais, como adesão fascial e tecido cicatricial.5
Entretanto, tem sido sugerido que o dry needling hiperestimula a área de geração da dor e por isso normaliza o estímulo sensorial local. Outras hipóteses sugerem que o dry needling causa supressão natural da dor mediada por opióide, por estimular fibras nervosas alfa-delta locais inibindo as fibras C, provenientes dos pontos gatilhos ativos e em sequencia a banda muscular relaxa com a quebra do ciclo de contração muscular sustentada, impedindo a
crise energética ocasionada pelo espasmo muscular reflexo, tornando possível o restabelecimento da amplitude de movimento. 21,22
2.3.3 A técnica
Quanto à aplicação, o dry needling pode ser dividido em profundo e superficial. A aplicação profunda é feita diretamente sobre o ponto de disparo, ocorrendo uma pequena contração do músculo chamada de resposta de contração local (local twitch responses - LTR), que são moduladas pelo sistema nervoso central, e normalizam o meio químico e o pH musculoesquelético e restauraram a circulação local. Na superficial, somente a pele que recobre o ponto de disparo é perfurada e é indicada para ativar mecanorreceptores associados com a condução lenta de fibras C aferentes e indiretamente estimular o córtex anterior, ou seja, libera o ponto de disparo por inibição reflexa, reduzindo a dor local e a dor referida com consequente melhora do movimento.5,23
Peter Baldry iniciou a utilização do dry needling em 1980 e verificou que o agulhamento a seco superficial é tão eficaz quanto o profundo. Ele estava tratando um ponto gatilho no músculo escaleno anterior, quando para evitar danos teciduais à pleura, inseriu a agulha apenas alguns milímetros na pele e obteve as mesmas respostas do agulhamento profundo. 24
No dry needling superficial, a agulha é introduzida na pele acima do ponto gatilho palpado numa profundidade entre 5 e 10 mm e é deixada na posição por 30 segundos. A agulha é retirada e é verificado novamente se o ponto gatilho ainda está irritável e caso esteja, introduz-se novamente a agulha e a deixa na posição por 2 a 3 minutos. Se ao retirar a agulha a dor persistir, deve-se deixar a agulha por mais 20 a 30 minutos, mas agora aplica-se alguns estímulos, como a rotação e levantar e baixar a agulha.1
Fonte – IRNICH, 2009 Figura 2 – Dry needling superficial
Apesar de todos os seus benefícios, existem certas precauções que devem ser consideradas. Portanto, não se deve aplicar o dry needling em:5
- Pacientes que tenham fobia a agulhas; -Pacientes com significativo déficit cognitivo; -Pacientes incapazes de comunicar-se;
-Lesões na pele no local doloroso; -Infecções locais ou sistêmicas; -Linfedema local;
-Pacientes com tendência a hemorragia; -Pacientes com sistema imune comprometido;
-Na presença de doença vascular, incluindo veias varicosas.
3. Metodologia
Este estudo é uma revisão integrativa da literatura acerca do efeito do ponto gatilho na qualidade de vida e a aplicação e do dry needling para o seu tratamento. O questionamento clínico que norteou a pesquisa foi: qual o embasamento fisiológico que explica a eficácia do dry needling na desativação do ponto gatilho?
Foi efetuada a busca com os seguintes descritores: ponto gatilho, trigger point, qualidade de vida, dry needling, dor, dor miofascial, fibromialgia. A pesquisa foi realizada nas seguintes bases de dados eletrônicas: PEDro, Cochrane, Google Scholar, PubMed, nos idiomas Português e Inglês e compreendidos no período entre 1987 e 2017.
Os artigos selecionados foram avaliados de forma independente obedecendo ao seguinte critério de inclusão: resumo/abstract abordando a temática; e ao de exclusão: materiais que apenas citassem sem desenvolver os termos pesquisados e/ou abordassem outras vertentes. A pesquisa levou sete meses para ser concluída.
4. Resultados e Discussão
Foram encontrados 47 artigos, mas foram utilizados apenas 26, além de 4 monografias e 3 livros em formato PDF. Destes, 9 artigos e 1 monografia abordaram a questão da influência do ponto gatilho na qualidade de vida e 10 artigos e 1 monografia avaliaram a eficácia do dry needling na desativação do ponto gatilho.
Com relação à qualidade de vida, Neto15 relata que não houve impacto na qualidade de vida por conta da dor, já os trabalhos de Martinez13, Cardoso16 e Berber e Kupek25 confirmam
que a dor causada pela presença dos pontos gatilhos prejudica os indivíduos já que ela leva à incapacidade por limitação de movimento como uma reação reflexa de proteção à região acometida, diminuindo a capacidade funcional e força muscular, prejudicando nas atividades de vida diária e laboral, acarretando a um isolamento familiar e social podendo levar à depressão. Como exemplo de acometimentos que apresentam o ponto gatilho como causador da dor em sua fisiopatologia, tem-se a Síndrome Dolorosa Miofascial e a Síndrome Fibromiálgica.11-19,25
Quanto à efetividade do dry needling no tratamento do ponto gatilho os autores compararam a técnica de agulhamento a seco com outras técnicas e outros tratamentos. Os estudos de Tough et al.27 e de Cummings e White33 concluíram que o tratamento com dry needling não tem muito resultado comparado com o controle placebo. Liu et al.28 verificaram que o dry needling não é tão efetivo quanto as injeções de lidocaína que é um anestésico local, entretanto, Eroglu et al.31 contrapõem essa afirmativa esclarecendo que o agulhamento a seco é tão eficaz para a redução da dor quanto as aplicações de lidocaína.
Rayegani et al.26 compararam a aplicação de dry needling com a fisioterapia para a dor miofascial e concluíram que os dois métodos são eficazes no alívio da dor, contudo, levando-se em conta o tempo e o custo, o dry needling é preferível. Nos estudos de Silva9, de Unverzagt, Berglund e Thomas20, de Sanchez et al.29, de Boyles et al.21, de Koppenhaver et al.30 e de Amiderhi et al.32 foi verificada a eficácia do dry needling como técnica para a desativação do ponto gatilho e tais autores comprovaram sua efetividade no tratamento para o ponto doloroso, o qual promove alívio da dor por quebra do ciclo vicioso de contração muscular contínua, com consequente melhora do movimento restabelecendo sua amplitude, permitindo o retorno da funcionalidade e força muscular, podendo dessa forma, ser utilizado para várias patologias musculo-esqueléticas, como a fibromialgia e a dor miofascial. Eles ainda apontam a necessidade de novas pesquisas para confirmar os potenciais benefícios do dry needling.
5. Conclusão
De acordo com os resultados apresentados é possível verificar que pacientes que tenham doenças que apresentam o ponto gatilho como causador da dor tem pior qualidade de vida, pois há a o incômodo álgico e a limitação de atividades básicas e/ou laborais por exacerbação da dor, levando a restrições que comprometem a funcionalidade e a força muscular, incapacitando o indivíduo, além de levá-lo ao isolamento social e a desenvolver alterações emocionais e psicológicas como a depressão.
Por isso, o tratamento do ponto gatilho é de fundamental importância para esses pacientes, pois ao desativá-lo ocorre o retorno da condição normal da região dolorosa com a redução ou anulação da dor e melhora da qualidade de vida. O dry needling tem-se mostrado uma técnica eficaz, segura, barata e de fácil aplicação no tratamento do ponto gatilho.
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PÓS GRADUAÇÕES
FACULDADE FASERRA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
CARTA DE ACEITAÇÃO DO ORIENTADOR
PÓS GRADUAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA COM ÊNFASE EM TERAPIA MANUAL
Manaus, _____de ___________________ de 2017
À Comissão Coordenadora do Programa de Pós-Graduação Faculdade Faserra/ Biocursos Manaus
Eu, Prof. Flaviano Gonçalves Lopes de Souza, regularmente credenciado no Programa de Graduação da Faculadade Faserra/Biocursos, em conformidade com o Regimento Geral da Pós-Graduação da Faculdade Faserra e com o Regulamento dos Cursos de Pós-Pós-Graduação Biocursos/Manaus, informo que, após ter analisado a proposta, os motivos e o projeto de pesquisa, intitulado “O efeito do ponto gatilho na qualidade de vida e a eficácia do dry needling na sua desativação”, aceito orientar e acompanhar a candidata Karen Cristina Peixoto Vieira na condução do projeto de pesquisa para elaboração do Artigo de Pós Graduação, visando à obtenção do título de Pós Graduado em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual.
Atenciosamente,
______________________________________ (assinatura do orientador)
______________________________________ (assinatura do candidato)
PÓS GRADUAÇÕES
FACULDADE FASERRA
PÓS GRADUAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA COM ÊNFASE EM TERAPIA MANUAL
DECLARAÇÃO DE ORIENTAÇÃO DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins de direito que o professor Flaviano Gonçalves Lopes de Souza foi Orientador do Trabalho de Conclusão de Curso de Pós Graduação Faculdade Faserra/Biocursos da aluna Karen Cristina Peixoto Vieira, com tema: “O efeito do ponto gatilho na qualidade de vida e a eficácia do dry needling na sua desativação”, apresentada no dia ____/____/______.
Manaus/AM, ____ de ____________ de ________
_________________________________________ Coordenador Pós Graduação
