MÁRIO HENRIQUE CAMARGOS DE LIMA
Avaliação da função visual de pacientes submetidos a
transplante de córnea lamelar anterior profundo
utilizando dissecção com fio
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção de título de Doutor em Ciências
Programa de Oftalmologia
Orientador: Prof. Dr. Milton Ruiz Alves
(Versão corrigida. Resolução CoPGr 6018/11, de 13 de outubro de 2011. A versão original está disponível na Biblioteca da FMUSP)
São Paulo 2015
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Lima, Mário Henrique Camargos de
Avaliação da função visual de pacientes submetidos a transplante de córnea lamelar anterior profundo utilizando dissecção com fio / Mário Henrique Camargos de Lima. -- São Paulo, 2015.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Oftalmologia.
Orientador: Milton Ruiz Alves.
Descritores: 1.Córnea 2.Transplante de córnea 3.Transtornos da visão 4.Ceratocone 5.Técnicas de diagnóstico oftalmológico
DEDICATÓRIA
À minha mãe Olira de Fátima Camargos de Lima eterna incentivadora e a pessoa mais forte que conheço.
À minha noiva e companheira Mariana Machado Hermeto pela paciência e pelas inúmeras horas de trabalho em que nunca deixou de estar ao meu lado. Espero que essa seja uma das muitas realizações que conquistamos juntos.
Ao meu pai Joel Alves de Lima pelo apoio incondicional e por ser o responsável por minha escolha pela profissão de médico. Aos meus irmãos William e Débora pelo companheirismo e por me ensinarem a dividir.
Ao Dr. Alex Roque Rizzi pela amizade e contribuição ímpar para confecção e análise dos dados.
Ao Dr. Fernando Betty Cresta pelo exemplo e pela disponibilidade incomparável.
Ao Dr. Milton Ruiz Alves pela brilhante orientação e por ser um estímulo contínuo a realização desse trabalho.
À Regina Ferreira de Almeida pela organização, cuidado, amizade e carinho com que cuida de nós pós-graduandos.
À Unidade de Cirurgia Ocular (UNICO) e a todos os funcionários que têm contribuído para a realização desse trabalho.
À Dra. Rosângela Aparecida Simoncelli pela tutoria, e por suportar minhas contínuas reclamações (hábito que aprendi com a própria).
SUMÁRIO
Dedicatória Agradecimentos
Lista de abreviaturas e símbolos Lista de tabelas Lista de figuras Resumo Sumário 1 INTRODUÇÃO ... 1 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 4 2.1 Ceratocone ... 5 2.2 Transplantes de córnea ... 6
2.3 Transplantes lamelares anteriores de córnea ... 7
2.4 Transplantes lamelares anteriores de córnea com a utilização de fio ... 9
3 OBJETIVOS ... 11
4 MÉTODOS ... 13
4.1 Aspectos éticos ... 14
4.2 Tipo de estudo e amostra ... 14
4.3 Critérios de inclusão ... 14
4.4 Critérios de exclusão ... 15
4.5 Avaliação oftalmológica pré-operatória... 15
4.5.1 Topografia da córnea ... 15
4.5.2 Microscopia especular ... 15
4.6 Técnica cirúrgica da DALK com a utilização de tunelizador manual e fio ... 16
4.7 Avaliação oftalmológica pós-operatória ... 20
4.7.1 Tomografia de coerência óptica de segmento anterior... 20
4.8 Análise estatística ... 22
5 RESULTADOS ... 23
6 DISCUSSÃO ... 29
6.1 Análise crítica dos resultados ... 30
6.2 Limitações do estudo ... 31 6.3 Considerações finais ... 32 7 CONCLUSÃO ... 33 8 ANEXOS ... 35 9 REFERÊNCIAS ... 38 10 APÊNDICE
DALK: Transplante lamelar anterior profundo (Deep anterior lamellar Keratoplasty)
BCVA: Melhor acuidade visual corrigida (Best corrected visual acuity)
UCVA: Acuidade visual não corrigida (Uncorrected visual acuity)
PK: Ceratoplastia penetrante (Penetrating Keratoplasty)
MD: Membrana de Descemet
OPD: Análise de frente de ondas
ME: Microscopia especular
AV: Acuidade visual
RMS: Root Mean Square
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Análise comparativa das variáveis coletadas na microscopia especular da córnea realizada no pré e pós-operatório da DALK ... 24
Tabela 2 - Análise comparativa das variáveis UCVA, BCVA, ceratometria média, equivalente esférico e componente cilíndrico medidas no pré e pós-operatório da DALK ... 25
Tabela 3 - Valores medidos da aberração total nos 3 mm centrais da córnea, expressos em RMS, no pós-operatório da DALK ... 25
Tabela 4 - Resultados das medidas de espessura central do estroma residual da córnea após a DALK ... 26
Tabela 5 - Resultados das medidas de espessura periférica do estroma residual da córnea após a DALK ... 26
Tabela 6 - Resultados da medidas paquimétricas totais da córnea fornecidas pelo Visante estratificadas por distância ao centro em milímetros após a DALK .... 27
Tabela 7 - Valores calculados de correlação da espessura do leito estromal residual com BCVA, UCVA e aberrações totais nos 3 mm centrais da córnea ... 27
Tabela 8 - Valores de correlação entre a espessura central média e BCVA categorizada ... 28
Figura 1 - Algoritmo para tratamento do ceratocone (Jhanj et al., 2011 ) ... 6
Figura 2 - Tunelizador de 8mm equipado com fio de nylon 6-0 em sua extremidade e inserido à profundidade de 90% da espessura corneana. A tração do fio no sentido radial cria uma lamela regular ... 10
Figura 3 - Realiza-se uma marcação na córnea receptora de 8mm de diâmetro ... 16
Figura 4 - Utilizando-se um bisturi milimetrado procede-se uma incisão à 90% de profundidade ... 17
Figura 5 - Alarga-se a incisão com uso de instrumento rombo ... 18
Figura 6 - Utilizando-se uma espátula previamente carregada com um fio em sua extremidade cria-se um túnel adjacente a área demarcada ... 18
Figura 7 - Traciona-se o fio na profundidade calculada de forma a dissecar o tecido de forma regular ... 18
Figura 8 - Após a retirada da lamela observa-se um leito residual regular ... 19
Figura 9 - Realiza-se a sutura da córnea doadora sem retirar o endotélio e com pontos separados ... 19
Figura 10 - Medida do leito estromal residual em três pontos centrais em paciente do estudo. 21
Figura 11 - Medidas de espessura do flap de LASIK em dois meridianos distintos (Won-Kyung et al., 2011). ... 21
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Correlação da BCVA com a espessura do leito estromal residual de olhos submetidos à DALK com tunelizador e fio ... 28
córnea lamelar anterior profundo utilizando dissecção com fio [tese]. São Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2015. 45p.
Objetivo: Avaliar a função visual de pacientes submetidos a transplante lamelar
anterior profundo (DALK) utilizando a dissecção com tunelizador manual e fio.
Métodos: Foram incluídos 33 pacientes com ceratocone que apresentavam BCVA
≤0,60 LogMar, miopia e astigmatismo entre 8,00 e 10,00D, K central médio > 53,00D, ausência de cicatrizes, espessura corneana mínima entre 300 e 400 µm. Foi feita avaliação oftalmológica completa no pré e no pós-operatório de 6 a 8 meses. Estas avaliações foram complementadas com exame topográfico da córnea, microscopia especular para avaliação da densidade das células endoteliais corneanas, aberrometria corneana e exame de tomografia de coerência óptica do segmento anterior. As variáveis BCVA, UCBA e os valores totais das aberrações corneanas de alta ordem foram correlacionadas com a espessura do leito estromal residual. Resultados: Os pacientes submetidos à DALK apresentaram BCVA de 0,68 ± 0,27 LogMar o que representa BCVA superior a 20/40 em 60% da amostra analisada. Não foram observadas micro ou macroperfurações. Houve diminuição na contagem endotelial de 2702,87 ± 548,87 células por mm2 para 2282,10 ± 525,66 células por mm2 . A dissecção do estroma profundo com o fio facilitou a remoção de tecido estromal posterior, fato corroborado com o achado de que o leito residual estromal aferido foi de 49,18 ± 18,36 µm na região central e foi inferior a 80 μm em grande parte dos pacientes estudados. No que se refere à regularidade da dissecção, observou-se tendência a valores mais elevados de espessura residual na periferia (60,09 ± 17,70 µm). Não houve correlação da BCVA, UCVA e do total de aberrações de alta ordem da córnea com a espessura do leito estromal residual.
Conclusão: A apreciação dos resultados desse estudo mostrou que com a técnica
utilizada para realização de DALK em portadores de ceratocone obteve-se resultados topográficos e funcionais semelhantes a outras técnicas consagradas pela literatura. A facilidade na dissecção do estroma profundo, a regularidade da dissecção e a presença de baixíssimo índice de conversão para transplantes penetrantes são encorajadores.
Descritores: 1.Córnea, 2.Ceratocone, 3.Transtornos da Visão, 4.Técnicas de
SUMMARY
Lima MHC. Assessment of visual function in patients that underwent to deep anterior
lamellar keratoplasty with a manual spatula and a wire dissection [Thesis]. São Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2015. 45p.
Objective: Evaluate the visual function of patients undergoing deep anterior lamellar
keratoplasty (DALK) using a manual spatula and a wire dissection. Methods: Thirty three keratoconus patients were included, meeting the following inclusion criteria: BCVA logMAR ≤0,60, myopia and astigmatism between 8.00 and 10,00D, K central average > 53.00D, no corneal scars and minimal corneal thickness between 300 and 400 µm. Complete ocular evaluation was performed preoperatively and postoperatively in 6-8 months. These assessments were supplemented by topographical survey of the cornea, specular microscopy to evaluate the density of corneal endothelial cells, corneal wavefront analysis and examination of optical coherence tomography of the anterior segment (Visante). The BCVA variables, UCVA and the total amounts of corneal higher-order aberrations were correlated with the the residual stromal bed thickness.
Results: Patients that undergone to DALK with the described technique presented a
BCVA of 0.68 ± 0.27 logMAR which represents a BCVA of more than 20/40 at 60% of the analyzed sample. There were no micro or macroperforations. We observed a small decrease in the endothelial cell count from 2702.87 ± 548.87 cells per mm2 to 2282.10 ± 525.66 cells per mm2. The dissection of the deep stroma with a wire facilitated the posterior stromal tissue removal, thus the measured stromal bed thickness was 49.18 ± 18.36 µm in the central region and less than 80 µm in the majority of the studied patients. As regards the dissection regularity, we showed a tendency to higher values of residual thickness at the periphery (60.09 ± 17.70 µm). There was no correlation of the BCVA, UCVA and total corneal higher-order aberrations with the residual stromal bed thickness. Conclusion: The assessment of the study data showed that the described technique achieved a topographical and functional result similar to other techniques consecrated by literature. The shallow learning curve, the ease to perform the dissection of the deep stroma, the postoperative stromal regularity and the presence of very low conversion rate for penetrating keratoplasty are encouraging.
Descriptors: 1.Cornea, 2.Keratoconus, 3.Eye Diseases, 4.Ophthalmology, 5.Corneal
Introdução 2
O ceratocone é uma ectasia corneana bilateral, geralmente assimétrica com impacto importante na acuidade e na qualidade visual devido ao astigmatismo irregular e às aberrações induzidas pela irregularidade corneana.
Inúmeros trabalhos ressaltam o impacto da doença na qualidade de vida dos portadores (Swartz et al., 1990; Lima, 2000; Kymaes et al., 2004). A classificação da gravidade da doença é variável e pode englobar vários parâmetros destacando-se os critérios topográficos, refracionais, biomicroscópicos e paquimétricos (Pinero et al., 2012).
O tratamento do ceratocone inclui a prescrição de óculos, lentes de contato, anéis intracorneanos, crosslinking do colágeno corneano, transplantes lamelares e penetrantes utilizando ou não a tecnologia do laser de fentosegundo (Jhanji et al., 2011). A ceratoplastia penetrante consagrou-se como uma técnica cirúrgica com bons resultados visuais no pós-operatório de pacientes com ceratocone e é considerada um êxito terapêutico quando atinge melhor acuidade visual corrigida (BCVA) superior a 0,5 utilizando-se a escala decimal de Snellen (Lim et al., 2000; Zadok et al., 2005; Koralewska-Mákan et al., 2006; Pramanik et al., 2007). Porém, estudos de pacientes submetidos à ceratoplastia penetrante apontam que a principal complicação do procedimento é a rejeição endotelial. A segunda complicação mais comum é o astigmatismo residual elevado (Kirkness et al., 1990; Ing et al., 1998).
A ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) é uma técnica que consiste em remover o epitélio, camada de Bowman e estroma da córnea até atingir a membrana de Descemet ou as camadas profundas do estroma, deixando o endotélio inalterado. Esta apresenta a vantagem de eliminar a rejeição endotelial, que é considerada uma das mais importantes complicações da ceratoplastia penetrante, além de reduzir as complicações intraoperatórias uma vez que se trata de procedimento com o olho fechado (Caparossi et al., 2005).
Inúmeras técnicas foram desenvolvidas para realização da DALK e pode-se dividir os transplantes lamelares em dois tipos: os que realizam a dissecção até a membrana de Descemet e os que realizam uma dissecção profunda com a manutenção de um leito estromal residual variável o que é denominado dissecção pré-Descemet.
Uma longa curva de aprendizado está associada à realização da DALK, que tem como complicação per-operatória mais comum a perfuração da membrana de Descemet, o que exige a conversão para ceratoplastia penetrante. Para evitá-la busca-se a realização de técnicas que preservem uma espessura mínima de estroma posterior (Ghanem, Ghanem, 2012; Lange et al., 2013; Rama et al., 2013).
Escassos estudos avaliaram a espessura residual mínima necessária para a manutenção de uma boa acuidade visual pós-operatória na DALK. Ardjomand et al. (2007) avaliaram o leito residual estromal após transplante lamelar e verificaram que a maioria dos pacientes com valores inferiores a 80 μm obteve valores aceitáveis de acuidade visual corrigida no pós operatório.
Ferrara et al. (2011) desenvolveram uma técnica cirúrgica inovadora em que se realiza a dissecção manual do estroma profundo com a utilização de um fio e a demonstraram em pacientes portadores de ceratocone. Não houve estudos posteriores com maior número de pacientes e que avaliassem a função visual considerando-se a espessura do leito estromal residual, até a presente pesquisa.
2.1 Ceratocone
O ceratocone é uma doença ectásica bilateral que evolui com afilamento do estroma e protrusão progressiva da córnea resultando em astigmatismo irregular, baixa de visão e distorção visual secundária a aberrações de alta ordem (Rabinowitz, 1998).
A doença é caracterizada por uma progressão lenta e estima-se que sua incidência é variável de acordo com a população estudada e critérios diagnósticos utilizados; a maioria das estimativas varia entre 50 e 230 casos para 100.000 habitantes na população geral (Rabinowitz, 1998; Jhanji et al., 2011).
Fatores genéticos e ambientais têm sido implicados na gênese da doença. Recentemente enzimas proteolíticas, citocinas e radicais livres têm sido associados à fisiopatologia da doença que, apesar de não preencher os critérios para uma patologia inflamatória, tem sido cada vez mais relacionada à inflamação ( Galvis et al.,2015).
O diagnóstico da doença é baseado em dados clínicos e de propedêutica complementar. A topografia corneana é uma ferramenta valiosa para a confirmação do diagnóstico de ceratocone; vários índices, algoritmos e até redes neurais são utilizados para descrever a geometria e propriedades ópticas da superfície corneana. A associação do exame clínico, retinoscopia, topografia, paquimetria e aberrometria permitem o diagnóstico sem dificuldades nas formas moderadas e graves da doença (Pinero et al., 2012).
A classificação da gravidade do ceratocone é assunto controverso e é realizada de diferentes formas por vários autores. Ishii et al. (2012) correlacionaram a elevação corneana anterior com a gravidade da doença baseado na análise de alterações topográficas anteriores e posteriores.
Apesar das classificações baseadas em alterações topográficas serem largamente utilizadas nem sempre refletem o impacto visual causado pela doença.
Devido ao impacto das aberrações de alta ordem na qualidade visual dos pacientes portadores de ceratocone, sugeriram-se métodos para classificar e graduar a gravidade da doença baseados na aberrometria (Alio, Shabayek, 2006).
Revisão Bibliográfica 6
O tratamento do ceratocone inclui a prescrição de óculos, lentes de contato, anéis intracorneanos, crosslinking do colágeno corneano, transplantes lamelares e penetrantes utilizando ou não a tecnologia do laser de fentosegundo. Para o tratamento do ceratocone, Jhanji et al. (2011) sugerem o algoritmo apresentado na figura 1.
O primeiro transplante corneano realizado com sucesso em humanos foi uma ceratoplastia lamelar realizada por von Hippel (1888) apud Smith et al. (1980). Durante muito tempo os transplantes lamelares foram substituídos pelos transplantes de toda a espessura em virtude de seus resultados visuais inferiores. Recentemente, no entanto, observa-se crescente interesse nesse tipo de procedimento que preserva o endotélio do receptor (componente mais imunogênico) e substitui apenas as lamelas anteriores da córnea.
Figura 1 - Algoritmo para tratamento do ceratocone (Jhanj et al., 2011 )
2.2 Transplantes de Córnea
O transplante de córnea consiste na substituição de tecido corneano opaco ou doente por tecido corneano sadio. Essa substituição de tecido pode ser de espessura total (penetrante) ou parcial (lamelar ou lamelar profunda) (McNeill, 1997).
Dependendo de sua finalidade, o transplante penetrante de córnea pode ser classificado em óptico, tectônico, terapêutico ou cosmético. O transplante óptico é usado com o objetivo de melhorar a BCVA pela substituição do tecido corneano opaco por tecido doador transparente; o tectônico, de restaurar ou preservar a anatomia corneana em olhos com graves alterações estruturais; o terapêutico, de remover o tecido corneano inflamado ou infectado, que não responda à terapia clínica convencional, e o cosmético, a fim de melhorar a aparência do olho (Aiken-O'Neill, Mannis, 2007).
As estatísticas do Eye Bank Association of América (EBAA) indicam que, nos Estados Unidos da América (EUA), são realizados mais de 35.000 transplantes de córnea anualmente (Aiken-O'Neill, Mannis, 2007). No Brasil, segundo a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) em 2011 foram realizados 14.696 transplantes de córnea.
O progressivo aumento no número de transplantes de córnea realizados pode dever-se a alguns fatores, tais como a melhor organização dos Bancos de Olhos (que proporciona maior captação e preservação de córneas), melhor seleção do tecido doado e aos avanços da farmacologia, imunologia e microcirurgias oculares, que permitem realização de transplantes em situações antes consideradas inoperáveis (Cattani et al., 2002).
As principais indicações podem variar de acordo com o período de tempo estudado e do local de obtenção dos dados. Nos EUA, o ceratocone e os retransplantes eram considerados as principais indicações (Arentsen et al., 1976; Smith et al., 1980). Com o advento das extrações de catarata pela técnica de facoemulsificação com implante de lente intraocular, a ceratopatia bolhosa do pseudofácico passou a ser a mais frequente (Dobbins et al., 2000; Patel et al., 2000; Sugar, Sugar, 2000; Cosar et al., 2002; Flowers et al., 2005). Nos diversos estudos brasileiros, o ceratocone ainda desponta como primeira indicação de transplante de córnea (Cresta et al., 1997; Nishiwaki-Dantas et al., 1998; Avila et al., 2001; Fabris et al., 2001; Teixeira et al., 2001; Garcia et al., 2002; Marchi et al., 2002; Endris et al., 2003).
2.3 Transplantes lamelares anteriores de córnea
A DALK é uma técnica que consiste em remover epitélio, camada de Bowman e estroma da córnea até atingir a membrana de Descemet (MD), deixando o endotélio inalterado. Esta apresenta a vantagem de eliminar a complicação de rejeição endotelial, que
Revisão Bibliográfica 8
é considerada uma das mais importantes complicações da ceratoplastia penetrante (PK), além de reduzir as complicações intraoperatórias como sinéquia anterior, glaucoma e descolamento de coróide (Caparossi et al., 2005). Estudos de ceratoplastia penetrante em pacientes com ceratocone relatam incidência de rejeição em torno de 20% em 5 anos, o que pode levar à falência do botão transplantado (Kirkness et al., 1990; Ing et al., 1998).
A DALK consagrou-se como uma técnica cirúrgica com bons resultados visuais no pós-operatório de pacientes com ceratocone uma vez que a maioria atinge BCVA melhor ou igual a 0,5 na escala decimal de Snellen depois de submetidos à referida técnica (Koralewska-Mákar et al., 1996; Lim et al., 2000; Zadok et al., 2005; Pramanik et al., 2006).
Dentre as inúmeras técnicas desenvolvidas para a execução da DALK, uma delas propõe a dissecção até o estroma profundo seguida de injeção de viscoeslástico para separação da membrana de Descemet. Logo após a dissecção, é realizada a remoção do estroma remanescente (Francesconi et al., 2001).
Alguns autores utilizaram solução salina para ceratectomia profunda após a dissecção manual superficial do estroma (Sugita, Kondo, 1997).
Porém, outro estudo desenvolveu a técnica de dissecção do estroma profundo com viscoeslástico tendo como plano de referência a interface ar-endotélio, criada pela injeção de ar na câmara anterior (Melles et al., 1999).
Tsubota et al. (1998) propuseram a técnica de “dividir e conquistar” à ceratoplastia penetrante. Depois da trepanação da córnea receptora, procede-se a injeção de ar e solução salina para dissecção do estroma profundo, dividindo-o em quatro quadrantes para remoção das camadas estromais.
Anwar et al. (2002) desenvolveram a técnica de big-bubble em que, após a trepanação da córnea receptora numa profundidade de 400 μm, é feita a injeção de ar no estroma paracentral. Forma-se então uma grande bolha de ar entre a membrana de Descemet e o estroma criando assim um plano de clivagem para ceratectomia lamelar anterior seguida da retirada do estroma profundo com espátula de íris.
A experiência adquirida na separação da membrana de Descemet do estroma adjacente através da injeção de ar colaborou para redefinição da anatomia da córnea com a descrição de uma nova camada: a camada de Dua. Trata-se de uma camada acelular, bem definida, localizada na junção do estroma posterior e a membrana de Descemet (Dua et al., 2013).
Outra técnica descrita é a que utiliza um microcerátomo com avanço manual para o preparo da córnea receptora e uma câmara anterior artificial para preparo da córnea doada (Maia et al., 2006).
Recentemente, com o advento do laser de fentosegundo para confecção das lamelas doadoras e receptoras, possibilitou-se a criação de um leito estromal mais uniforme (Sarayba et al., 2007; Victor et al., 2014).
2.4 Transplantes lamelares anteriores de córnea com a utilização
de fio
A DALK consiste em uma técnica de transplante de córnea de espessura parcial, preservando o endotélio do receptor, após a remoção de todo ou parte do estroma, originando um leito residual uniforme e de pequena espessura (Vajpayee et al., 2007).
As vantagens da utilização dessa modalidade de ceratoplastia são inúmeras quando comparada com a ceratoplastia penetrante. Primeiramente, por tratar-se de procedimento com olho fechado, diminui-se o risco de complicações como a formação de sinéquias anteriores, glaucoma secundário e endoftalmite (Vajpayee et al., 2007; Unal et al., 2013).
Além disso, a manutenção do endotélio do receptor elimina as complicações relacionadas à rejeição endotelial, que é a maior causa de insucesso no transplante penetrante. Consequentemente, não há necessidade do uso de terapias imunossupressoras prolongadas em especial do corticóide, minimizando, portanto, o risco de catarata, glaucoma e infecções pós-operatórias (Vajpayee et al., 2007; Olson et al., 2012; Unal et al., 2013).
A literatura mostra resultados similares de acuidade visual na DALK quando comparados aos obtidos com transplante penetrante (Huang et al., 2012; Söğütlü et al., 2012; Yeung et al., 2012).
A utilização da técnica do big bubble melhorou o resultado da ceratoplastia lamelar anterior profunda no que se refere à espessura do estroma residual (Vajpayee et al., 2007; Unal et al., 2013), todavia, não há consenso se a função visual obtida nos olhos em que se preservou espessura variável do estroma posterior é equiparável a técnicas em que se
Revisão Bibliográfica 10
obtêm uma membrana de Descemet nua (Sugita, Kondo, 1997; Marchini et al., 2006). Uma longa curva de aprendizado está associada à realização da DALK, que tem como complicação intra-operatória mais comum a perfuração da membrana de Descemet que exige a conversão para ceratoplastia penetrante. Para evitá-la busca-se a realização de técnicas que preservem uma espessura mínima de estroma posterior (Ghanem, Ghanem, 2012; Lange et al., 2013; Rama et al., 2013).
A utilização de técnica de dissecção manual do estroma profundo com instrumental desenvolvido por Ferrara para o implante de anéis corneanos intraestromais requer menor curva de aprendizado e oferece uma boa regularidade do estroma residual (Ferrara et al., 2011).
A técnica cirúrgica compartilha alguns passos do implante de anel intraestromal corneano (Figura 2).
Figura 2 - Tunelizador de 8mm equipado com fio de nylon 6-0 em sua extremidade e
inserido à profundidade de 90% da espessura corneana. A tração do fio no sentido radial cria uma lamela regular
Objetivos 12
Este trabalho tem como objetivo geral a avaliação da função visual de pacientes submetidos a DALK utilizando a dissecção com tunelizador manual e fio. Para atingir este objetivo, foram propostos os seguintes objetivos específicos:
• Medida da espessura corneana e a do leito estromal residual utilizando tomografia de coerência óptica de segmento anterior (Visante®).
• Avaliar a regularidade do leito estromal residual utilizando tomografia de coerência óptica de segmento anterior (Visante®).
• Medida da BCVA e da UCVA em LogMar.
• Medida da aberração corneana total (RMS total) fornecida pelo OPD (Nidek). • Medida da densidade endotelial corneana utilizando microscopia especular de
não-contato.
• Correlacionar a BCVA (LogMar), UCVA (LogMar) e RMS total da córnea com a espessura do leito estromal residual (µm).
Métodos 14
4.1 Aspectos éticos
A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob o processo número 433/12 (Anexo A).
4. 2 Tipo de estudo e amostra
Foi realizado um estudo clínico de série de casos com intervenção. Trinta e três pacientes portadores de ceratocone submetidos a DALK utilizando-se tunelizador manual e dissecção com fio constituíram a população do estudo. Todos os transplantes foram realizados no período de junho de 2012 à junho de 2014. Apenas um olho de cada paciente foi incluído no estudo.
4.3 Critérios de inclusão
a) Pacientes de ambos os sexos, com idade mínima de 21 anos; b) BCVA (óculos ou lentes de contato) ≤ 20/80 (0,60 LogMar);
c) Exame biomicroscópico com lâmpada de fenda: presença de afilamento corneano localizado, estrias de Vogt e anel de Fleischer;
d) Exame topográfico da córnea: astigmatismo assimétrico em gravata borboleta; índice de Rabinowitz (assimetria I-S > 1,9 D, poder corneano central > 48,7 D, ou diferença de poder corneano central > 0,92 D entre os dois olhos); ceratocone grau III na classificação de Amsler-Krumeich: miopia e astigmatismo entre 5,00 e 8,00 D; K central médio > 53,00 D; ausência de cicatrizes; espessura corneana mínima entre 300 e 400 µm ( anexo B); e
4.4 Critérios de exclusão
a) Leucoma corneano profundo; b) Episódio prévio de hidrópsia;
c) Cirurgia corneana prévia (crosslinking do colágeno, implante de anel intraestromal); e
d) Comorbidades oculares (catarata, glaucoma, doenças degenerativas retinianas, alta miopia, ambliopia e/ou cirurgias oftalmológicas prévias).
4.5 Avaliação oftalmológica pré-operatória
Todos os 33 pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo com registro da UCVA, BCVA (tabela EDTRS), exame biomicroscópico com lâmpada de fenda (Reichert XCEL 700), tonometria de aplanação (AT 900-Medvision) e exame do fundo de olho direto (Pocket Junior- Welch Allyn) e indireto (ODS 6.0-eyetec).
A avaliação oftalmológica foi complementada com exame topográfico da córnea (Eye-Sys 2000) e exame de microscopia especular (EM-3000-Tomey) para avaliação da densidade de células endoteliais.
4.5.1 Topografia da córnea
Os pacientes foram submetidos a topografia corneana bilateral utilizando o Eye-Sys 2000. Realizou-se topografia axial e tangencial com escala de 0,50 D. Mensurou-se a ceratometria média (K1 e K2) e o poder corneano central (mean refractive power).
4.5.2 Microscopia especular
Utilizou-se o microscópio especular de não contato (EM-3000-Tomey). Realizou-se contagem de no mínimo 60 células para a estimativa da densidade endotelial (média 192 ± 53,75 células). Analisou-se a média de células por mm2
(
CD/mm), a média da área ocupada por cada célula (SD), o coeficiente de variação de células hexagonais (CV) e a espessura central média da córnea mensurada pelo microscópio especular (CCT).
Métodos 16
4.6 Técnica cirúrgica da DALK com a utilização de tunelizador
manual e fio
Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (Simoceli,R.A.), sob bloqueio peribulbar e sedação.
Inicialmente, com bisturi de diamante milimetrado realizou-se incisão corneana às 12h com 90% de profundidade em zona óptica de 8mm (Figuras 3 e 4). Foi realizada paquimetria ultrassônica intra-operatória no eixo de 90o para o cálculo da profundidade da incisão.
Após o alargamento da incisão com instrumento rombo (Figura 5) foi inserida uma espátula tunelizadora para confeccionar um túnel semelhante ao utilizado para implante de anel intraestromal (Figura 6).
A espátula de 8mm de diâmetro foi equipada com um fio de nylon 6-0 em sua extremidade e inserida no túnel previamente criado (Figuras 6 e 7). Após a tunelização, a espátula era removida e o fio tracionado dos dois lados da incisão radial de forma a obter-se disobter-secção do estroma corneano profundo, deixando-obter-se o mínimo possível de estroma residual (Figura 8).
Foram utilizados trépano manual de 8mm de diâmetro e tesoura para remover a lamela de córnea criada e regularizar o leito para a sutura (Figura 8). A córnea doadora foi trepanada confeccionando um botão 0,5 mm maior que a trepanação no leito receptor, sem remoção do endotélio e da Descemet e suturada no leito receptor com 16 pontos separados e equidistantes (Figura 9).
Figura 4 - Utilizando-se um bisturi milimetrado procede-se uma incisão à 90% de
Métodos 18
Figura 5 - Alarga-se a incisão com uso de instrumento rombo
Figura 6 - Utilizando-se uma espátula previamente carregada com um fio em sua
extremidade cria-se um túnel adjacente a área demarcada
Figura 7 - Traciona-se o fio na profundidade calculada de forma a dissecar o tecido de
Figura 8 - Após a retirada da lamela observa-se um leito residual regular
Figura 9 - Realiza-se a sutura da córnea doadora sem retirar o endotélio e com pontos
Métodos 20
4.7 Avaliação oftalmológica pós-operatória
Todos os 33 pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo realizado entre 8 e 12 meses de pós-operatório, momento em que as suturas dos transplantes já haviam sido removidas. Utilizou-se colírios de antibiótico (moxifloxacino) e corticóides tópicos (prednisolona 1%) por 3 semanas, seguidos por doses decrescentes de prednisolona 1% tópica até 3 meses de pós-operatório. Foram registradas a UCVA e a BCVA (tabela EDTRS) em LogMar. Foram realizados exame biomicroscópico com lâmpada de fenda (Reichert XCEL 700) , tonometria de aplanação (AT 900-Medvision), exame do fundo de olho direto (Pocket Junior- Welch Allyn ) e indireto (ODS 6.0-eyetec). Esta avaliação oftalmológica foi complementada com exame de topografia de córnea (Eye-Sys 2000), tomografia de coerência óptica (Visante, Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA), análise de frente de ondas (OPD-Nidek) e microscopia especular da córnea (EM-3000-Tomey) para quantificação da perda endotelial após o procedimento.
4.7.1 Tomografia de coerência óptica de segmento anterior
Para a medida da espessura do leito residual utilizou-se o tomógrafo de coerência óptica de segmento anterior (OCT, Visante; Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA), empregando-se técnica padronizada similar à validada para medida de espessuras de flap de LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) em cirurgias refrativas (Won-Kyung et al., 2011).
As medidas foram realizadas pelo mesmo examinador (próprio autor) com cuidado para posicionar a linha de mensuração ligeiramente abaixo da marca (evita-se medidas hiperestimadas). Procurou-se ainda evitar medidas centro exato da córnea priorizando as imediatamente paracentrais em virtude da dispersão causada pela luz nessa região, o que poderia ocasionar medidas imprecisas.
As medidas de espessura do leito estromal residual foram realizadas no centro e na média periferia da córnea em uma zona que compreende os 3mm e 5mm centrais no meridiano de 45o (incluindo o 225o) e no meridiano de 135o (incluindo o 315o). Um total de 6 medidas foram realizadas (três em área central e três periféricas ) e o resultado foi expresso pela média das medidas em μm (Figura 10).
Figura 10 - Medida do leito estromal residual em três pontos centrais em paciente do
estudo.
O método de medida baseou-se no trabalho de Won-Kyung et al. (2011). Esses autores padronizaram o uso do Visante para avaliar a qualidade de diferentes microcerátomos utilizados para confecção de flaps de LASIK (Figura 11).
As medidas realizadas em diferentes meridianos e a diferentes distâncias do centro permitem inferir a regularidade do flap de lasik realizado e, por conseguinte, do leito estroma residual em DALKs realizados por diferentes técnicas.
Figura 11 - Medidas de espessura do flap de LASIK em dois meridianos distintos
Métodos 22
4.8 Análise estatística
Para a análise dos dados, foi construído um banco de dados no programa Microsoft Access e empregou-se o pacote estatístico SPSS V.17.0 (SSPSS Inc., Chicago, IL, USA). Para os modelos estatísticos adotados, o nível para rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em 0,05.
Para o cálculo do tamanho amostral necessário para correlacionar leito estromal residual com BCVA, realizou-se um estudo piloto aceito para publicação no Indian Journal of Ophthalmology (anexo 1). Seriam necessários 30 pacientes para a realização deste estudo com nível de confiança de 95% (erro alfa de 0,05) e poder de 80%. Para analisar a correlação entre o par de variáveis quantitativas (espessura e BCVA) calculou-se o coeficiente rS de Spearman. Para verificar possível diferença entre duas categotias da variável BCVA (abaixo de 0,3 Logmar e acima de 0,3 Logmar) no que se refere à correlação com a variável espessura central média, optou-se pelo emprego do Teste de Mann-Witney.
Para comparar os valores dos parâmetros topográficos e refracionais obtidos antes e depois da DALK aplicou-se o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre as variáveis de interesse entre os dois momentos da observação.
Resultados 24
A média de idade dos participantes foi de 35 anos com desvio-padrão (DP) de 12 anos. Dezessete (51,5%) eram do sexo feminino e 16 (48,5%) eram do sexo masculino. Quatorze (42,4%) procedimentos foram realizados no olho direito e 19 (57,6%) ocorreram no olho esquerdo.
A microscopia especular analisa uma pequena área do endotélio corneano e para que haja significância para estimar-se a densidade endotelial é necessário a contagem de um número mínimo de células que no presente estudo foi realizada de forma automatizada. A contagem média de células endotelias foi de 192,07 células com DP de 53,7 células.
A análise comparativa das microscopias especulares realizadas no no pré e no pós-operatório (6 a 8 meses após o procedimento) está na tabela 1.
Tabela 1 - Análise comparativa das variáveis coletadas na microscopia especular da
córnea realizada no pré e pós-operatório da DALK
Par de Variáveis n Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Percentil 25 Percentil 50 (Mediana) Percentil 75 Sig. (p) CD/mm pré 31 2702,87 548,87 1378,00 3738,00 2457,00 2746,00 2964,00 0,000 CD/mm pós 31 2282,10 521,21 1262,00 3261,00 2094,00 2395,00 2642,00 AVG pré 31 394,26 105,07 253,00 726,00 337,00 375,00 438,00 0,001 AVG pós 31 466,87 136,97 307,00 792,00 380,00 417,00 478,00 SD pré 31 145,23 54,33 70,00 284,00 105,00 146,00 184,00 0,007 SD pós 31 179,87 82,28 108,00 396,00 128,00 143,00 187,00 CV pré 31 36,65 7,73 20,00 53,00 31,00 37,00 41,00 0,347 CV pós 31 37,52 6,38 27,00 53,00 31,00 37,00 41,00 Max pré 31 753,29 259,11 408,00 1365,00 547,00 692,00 917,00 0,000 Max pós 31 1055,55 386,79 553,00 2011,00 848,00 921,00 1100,00 Min pré 31 152,39 48,70 74,00 245,00 107,00 157,00 188,00 0,000 Min pós 31 109,65 44,98 70,00 269,00 87,00 92,00 119,00 CCT pré 30 510,03 79,13 355,00 632,00 438,00 531,50 568,50 0,001 CCT pós 30 550,60 57,94 376,00 705,00 510,75 556,00 583,75
CD/mm: número de células endoteliais encontradas em uma área de 1mm2; AVG: média da área celular; SD: desvio padrão da área ocupada por cada célula; CV (coeficiente de variação): variação nas células hexagonais; CCT (espessura central da córnea) medida pelo microscópio especular .
A tabela 2 mostra que houve melhora significativa tanto da UCVA como da BCVA após a DALK. Aponta, também, redução significativa da ceratometria média, assim como aponta melhora significativa dos parâmetros refracionais analisados.
Tabela 2 - Análise comparativa das variáveis UCVA, BCVA, ceratometria média,
equivalente esférico e componente cilíndrico medidas no pré e pós-operatório da DALK
Par de Variáveis n Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Percentil 25 Percentil 50 (Mediana) Percentil 75 Sig. (p)
Av pre s/c 33 1,17 0,36 0,69 1,69 0,77 1,30 1,47 0,000 Av pós s/c 33 0,68 0,27 0,30 1,30 0,47 0,60 1,00 Av pre c/c 33 0,67 0,27 0,30 1,69 0,47 0,60 0,77 0,000 Av pós c/c 33 0,29 0,13 0,09 0,60 0,17 0,30 0,39 K médio pre 28 53,07 5,84 44,10 66,40 48,25 51,85 58,45 0,000 K médio pós 28 45,03 2,56 38,48 48,29 43,50 45,62 46,72 Equivalente esf pre 26 -7,82 4,57 -20,00 -1,50 -11,41 -7,25 -3,81
0,021
Equivalente esf pós 26 -4,96 5,77 -17,63 16,75 -7,66 -4,81 -3,19
Cilindro pre 26 3,15 2,23 -2,50 6,00 2,38 3,63 4,81
0,000
Cilindro pós 26 -3,29 1,90 -8,25 -0,75 -4,63 -3,13 -1,50
A tabela 3 mostra os resultados da análise da aberrometria medida nos 3 mm centrais da córnea e a soma das aberrações totais após a DALK.
Tabela 3 - Valores medidos da aberração total nos 3 mm centrais da córnea, expressos
em RMS, no pós-operatório da DALK
Variável n Mínimo Máximo Média Desvio-padrão Percentil 25 Percentil 50 (Mediana) Percentil 75
RMS (3mm) 29 0,39 2,32 1,07 0,51 0,71 0,94 1,36
Resultados 26
Os resultados das medidas de espessura corneana centrais e periféricas estão assim classificadas nas tabelas 4 e 5 que se seguem: 1, 2 e 3 se referem às realizadas no eixo de 45o, e as numeradas como 1, 2 e 3 e seguidas do número 135 referem-se às realizadas no eixo ortogonal.
Tabela 4 - Resultados das medidas de espessura central do estroma residual da córnea
após a DALK
Variável n Mínimo Máximo Média Desvio-padrão Percentil 25 Percentil 50 (Mediana) Percentil 75
central 1 33 25,00 118,00 50,88 17,47 40,00 48,00 53,50 central 2 33 19,00 110,00 53,09 18,23 42,00 51,00 58,00 central 3 33 25,00 113,00 54,00 18,36 43,50 54,00 60,00 central 1 135 33 17,00 119,00 48,82 19,45 37,00 48,00 59,50 central 2 135 33 18,00 110,00 49,18 18,36 35,50 46,00 57,00 central 3 135 33 19,00 98,00 51,39 17,15 38,00 52,00 63,00
Analogamente na tabela 5 os valores centrais 1, 2 e 3 referem-se as medidas periféricas realizadas no eixo de 45o, e as medidas seguidas da notação 135 as realizadas no eixo ortogonal.
Tabela 5 - Resultados das medidas de espessura periférica do estroma residual da
córnea após a DALK
Variável n Mínimo Máximo Média Desvio-padrão Percentil 25 Percentil 50 (Mediana) Percentil 75
periférica 4 33 31,00 108,00 60,09 17,70 50,50 58,00 68,00 periférica 5 33 29,00 106,00 59,91 15,89 49,50 59,00 66,50 periférica 6 33 31,00 144,00 63,24 21,92 46,00 63,00 71,00 periférica 4 135 33 23,00 125,00 60,27 20,88 48,00 60,00 70,50 periférica 5 135 33 26,00 115,00 59,67 18,79 48,00 60,00 70,50 periférica 6 135 33 25,00 131,00 61,91 21,74 48,00 63,00 73,50
Observa-se que a técnica originou um leito estromal residual regular com média global de 49,18 ± 18,36 micra. As medidas realizadas na periferia mostraram tendência a serem um pouco mais espessas, mas conservando a regularidade da dissecção.
A tabela 6 mostra os resultados de espessura total da córnea após a DALK. As notações 0 a 2 mm, 2 a 5 mm, 5 a 7 mm e 7 a 10 mm referem-se a espessura total da córnea nas zonas analisadas fornecidas pelo mapa paquimétrico do Visante e são representadas pela tabela abaixo.
Tabela 6 - Resultados da medidas paquimétricas totais da córnea fornecidas pelo
Visante estratificadas por distância ao centro em milímetros após a DALK
Variável n Mínimo Máximo Média Desvio-padrão Percentil 25 Percentil 50 (Mediana) Percentil 75
de 0 a 2 33 407,00 709,00 557,91 57,55 521,50 554,00 593,00
de 2 a 5 33 495,00 726,00 578,15 54,88 533,00 573,00 620,00
de 5 a 7 33 521,00 748,00 612,39 50,53 578,00 593,00 647,50
de 7 a 10 33 532,00 742,00 628,36 45,50 601,00 625,00 653,00
A tabela 7 mostra os valores calculados de correlação da espessura do leito estromal residual com BCVA, UCVA e aberrações totais nos 3 mm centrais da córnea. Utilizou-se o coeficiente de correlação (r) que pode ser positivo ou negativo e indica o comportamento de uma variável frente à outra: se for positivo, então as duas variáveis contrapostas apresentam comportamento ‘paralelo’, ou seja, quanto maiores os valores de uma variável, tanto maiores os valores da outra variável, e, quanto menores os valores de uma variável, tanto menores os valores da outra variável; se for negativo, então as duas variáveis contrapostas apresentam comportamento ‘oposto’, ou seja, quanto maiores os valores de uma variável, tanto menores os valores da outra variável, e, quanto menores os valores de uma variável, tanto maiores os valores da outra variável.
Tabela 7 - Valores calculados de correlação da espessura do leito estromal residual
com BCVA, UCVA e aberrações totais nos 3 mm centrais da córnea
Variável Estatística central média BCVA Coeficiente de Correlação (r) -0,064 Significância calculada (p) 0,722 n 33 UCVA Coeficiente de Correlação (r) -0,186 Significância calculada (p) 0,299 n 33 RMS (3mm) Coeficiente de Correlação (r) -0,026 Significância calculada (p) 0,892 n 29 RMS Tota Coeficiente de Correlação (r) -0,024 Significância calculada (p) 0,901 n 29
Resultados 28
Observa-se que o coeficiente de correlação encontrou-se negativo em três das variáveis analisadas sugerindo que quanto maior a média de espessura central menor a acuidade visual corrigida, e maior a aberração corneana nos 3mm centrais assim como a aberração total do olho avaliado. Cabe ressaltar que, apesar dos dados sugerirem a relação, a mesma não obteve significância estatística .
A tabela 8 mostra os valores de correlação entre a espessura central média e a BCVA categorizada (<0,3 LogMar e >0,3 LogMar).
Tabela 8 - Valores de correlação entre a espessura central média e BCVA categorizada
Variável BCVA cat n Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Percentil 25 Percentil 50 (Mediana) Percentil 75 Sig. (p)
central média < 0,30 11 51,15 14,74 21,17 70,33 36,67 52,33 62,17 0,504 >= 0,30 22 51,27 18,64 26,00 111,33 40,96 50,00 55,75 Total 33 51,23 17,20 21,17 111,33 40,42 51,67 58,08
Os resultados mostram uma tendência de diferença entre os valores de correlação obtidos entre espessura central média da córnea com cada uma das categorias da BCVA analisadas.
Não houve micro ou macroperfurações nas córneas dos pacientes estudados, ou seja, não foi necessária a conversão para transplante penetrante em nenhum dos procedimentos realizados.
Não houve correlação da BCVA pós-cirúrgica com a espessura do leito residual estromal (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Correlação da BCVA com a espessura do leito estromal residual de olhos
Discussão 30
6.1 Análise crítica dos resultados
Os transplantes de córnea lamelares anteriores profundos apresentam muitas vantagens em relação aos transplantes penetrantes como, por exemplo, a preservação do endotélio do receptor com diminuição das taxas de rejeição; possibilidade de utilização de córneas com baixa contagem endotelial e a realização da cirurgia com o olho fechado, com consequente diminuição das complicações intra-operatórias. A principal desvantagem está na curva de aprendizado que é mais prolongada (Reinhart et al., 2011).
Os dados obtidos pelo presente estudo mostram que houve preservação do endotélio do receptor com a técnica utilizada (Tabela 1). Observou-se, no entanto, ligeira diminuição na contagem endotelial que partiu de 2702,87 ± 548,87 células por mm2 no pré-operatório para 2282,10 ± 525,66 células por mm2 no pós-operatório. Tal alteração, embora significativa do ponto de vista estatítico, não teve repercussão clínica em virtude da manutenção da transparência corneana em todos os pacientes estudados.
Não foram observadas micro ou macroperfurações com a técnica utilizada. Nenhum dos pacientes submetidos ao procedimento necessitou de conversão para transplante penetrante.
Os valores obtidos de BCVA foram considerados satisfatórios (Tabela 2). Bahar et al. (2008) compararam os resultados visuais de 17 pacientes submetidos a DALK com os de 27 pacientes submetidos a transplantes penetrantes e não obtiveram diferença estatisticamente significante com relação a BCVA. Esses autores obtiveram BCVA média de 20/40 para os transplantes lamelares e de 20/30 para a ceratoplastia penetrante nos primeiros 12 meses. A maioria dos trabalhos publicados mostra discreta tendência de melhor visão nos transplantes penetrantes em relação aos lamelares (Ardjomand et al., 2007; Yeung et al., 2012). No presente estudo, com a técnica utilizada, foi obtida BCVA de 0,68 ± 0,27 LogMar, o que representa BCVA superior a 20/40 em 60% da amostra analisada.
No presente estudo, os valores pós-cirúrgicos do equivalente esférico do erro refrativo e do astigmatismo topográfico (Tabela 2) foram considerados aceitáveis
quando comparados com os valores pós-cirúrgicos dos transplantes penetrantes (Ardjomand et al., 2007; Yeung et al., 2012).
A dissecção do estroma profundo com tunelizador e fio facilitou a remoção de tecido estromal posterior, fato corroborado com o achado de que o leito residual estromal médio aferido foi de 49,18 ± 18,36 µm na região central e foi inferior a 80 μm em grande parte dos pacientes estudados (Tabela 4 ).
No que se refere à regularidade da dissecção (Tabela 5), observou-se tendência a valores mais elevados de espessura residual na periferia (60,09 ± 17,70 µm) o que não comprometeu a BCVA do grupo estudado.
O mapa paquimétrico (Tabela 5) monstrou o reforço da estrutura corneana nos diâmetros estudados: 0 a 2 mm, 2 a 5 mm, 5 a 7 mm e 7 a 10 mm.
Não houve correlação da BCVA pós-cirúrgica com a espessura do leito residual estromal (Gráfico 1). Cabe ressaltar que não há consenso sobre a necessidade de se obter uma dissecção com Descemet nua na DALK. Os dados da literatura sugerem que leitos residuais estromais abaixo de 80 µm fornecem resultados de BCVA comparáveis com os obtidos com as técnicas de remoção total do estroma (Corneal Ectasia - Preferred Practice Pattern 2013).
A DALK realizada com tunelizador e fio proporcionou um leito estromal residual regular com ligeira tendência a ser mais espesso na periferia e que, independentemente da espessura, foi suficiente para proporcionar BCVA final semelhante às obtidas com o emprego de outras técnicas que proporcionam uma Descemet nua.
6.2 Limitações do estudo
Nas últimas décadas, houve um crescimento exponencial na produção científica mundial, particularmente na área da saúde, o que motivou a necessidade de se estabelecer hierarquia entre os estudos e os artigos científicos. Muitas vezes, os supostos benefícios de uma intervenção observados na prática clínica pela avaliação de uma série de pacientes podem ser o resultado de observações e conclusões tendenciosas. Portanto, comparar os resultados desta pesquisa com os de outros estudos clínicos de séries de
Discussão 32
casos com intervenção publicados, sem dúvida, é uma das limitações deste estudo. Para Olmos e Martins (2005), na maioria das vezes, o benefício de uma intervenção terapêutica não é tão grande e evidente a ponto de ser consagrado apenas pela observação clínica, sendo necessário que intervenções com benefícios potenciais menos evidentes sejam submetidas ao rigor científico de um ensaio clínico controlado, antes que sejam empregadas de forma disseminada na prática clínica.
A obtenção de correlação significativa entre BCVA e espessura do leito estromal residual, considerada essencial para definição de técnica ideal para realização de transplantes lamelares, também, não foi observada neste estudo. O cálculo do tamanho amostral necessário para correlacionar BCVA e espessura do leito estromal residual foi estimada em 30 pacientes (o estudo foi conduzido com 33 participantes). Mesmo com a utilização de tecnologias crescentes, como o laser de fentosegundo, permanece o questionamento se é realmente necessário a remoção de todo o estroma posterior nos transplantes lamelares anteriores, aumentando assim a chance de micro e macro perfurações que exigem a conversão do procedimento para um transplante penetrante.
6.3 Considerações finais
A facilidade na dissecção do estroma profundo, a regularidade da dissecção, a curva de aprendizado mais veloz e a presença de baixíssimo índice de conversão para transplantes penetrantes na técnica estudada são encorajadores.
Os dados apresentados reforçam que com esta técnica de DALK foi possível obter-se regularidade na dissecção e sugerem que a medida da espessura do leito estromal residual como dado isolado não é suficiente para determinar a função visual nesse grupo.
Conclusão 34
• A espessura média e o desvio-padrão do leito estromal residual central dos pacientes submetidos ao DALK com tunelizador manual e fio foram, respectivamente, 49,18 ± 18,36 µm, sendo inferior a 80 μm na maior parte dos pacientes avaliados.
• A espessura média e o desvio-padrão do leito residual periférico dos pacientes submetidos ao DALK com tunelizador e fio foram, respectivamente, 60,09 ± 17,70 µm. A comparação entre os valores de espessura média central e periférica permite inferências sobre a regularidade da dissecção.
• O mapa paquimétrico fornecido pela tomografia de coerência óptica mostrou o reforço da estrutura corneana nos diâmetros de 0 a 2 mm, 2 a 5 mm, 5 a 7 mm e 7 a 10 mm. • Os olhos submetidos a DALK com tunelizador e fio obtiveram BCVA média de
0,68 ± 0,27 LogMar, o que representa valor superior a 20/40 (Snellen) em 60% da amostra analisada.
• Não houve correlação estatística entre BCVA ou UCVA e espessura do leito estromal residual. Tal fato é consonante com o encontrado na literatura de que a regularidade da dissecção pode ser mais importante do que o valor da espessura residual.
• O valor médio e o desvio-padrão das aberrações de alta ordem pós-operatória em RMS medidos nos 3mm centrais da córnea foram, respectivamente, 1,07 ± 0,51 e o RMS total, respectivamente, 8,81 ± 4,04.
• Houve diminuição na contagem endotelial que partiu de 2702,87 ± 548,87 células por mm2 no pré-operatório para 2282,10 ± 525,66 células por mm2 no pós - operatório. Houve manutenção da transparência corneana em todos os pacientes estudados.
• A apreciação dos resultados desse estudo permite concluir que a técnica utilizada para realização da DALK com tunelizador manual e fio apresentou resultados topográficos e funcionais semelhantes aos de outras técnicas consagradas, divulgados na literatura.
• Não houve micro ou macroperfurações nas córneas dos pacientes estudados, ou seja, não foi necessária a conversão para transplante penetrante em nenhum dos procedimentos realizados.
Anexos 36
Anexo A. Aprovação da Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do
Aiken-O’Neill P, Mannis MJ. Summary of corneal transplant activity Eye Bank Association of America. Cornea. 2002;21(1):1-3.
Alio JL, Shabayek MH. Corneal higher order aberrations: A method to grade keratoconus. Journal of Refractive Surgery. 2006;22(6):539-45.
Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet’s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2002;28(3): 398-403. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2002;28(12):2067; author reply 2067-8.
Ardjomand N, Hau S, McAlister JC, Bunce C, Galaretta D, Tuft SJ, Larkin DF. Quality of vision and graft thickness in deep anterior lamellar and penetrating corneal allografts. Am J
Ophthalmol. 2007 Feb;143(2):228-235. Epub 2006 Nov 30.
Arentsen JJ, Morgan B, Green WR. Changing indications for keratoplasty. Am J
Ophthalmol. 1976;81(3):313-8.
Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Registro Brasileiro de Transplantes: Janeiro/Dezembro 2011. [Internet]. [citado 2012 mar 3];17(4): [cerca de 35 p]. Disponível em:
http://www.abto.org.br/abtov02/portugues/populacao/rbt/mensagemRestrita.aspx? idCategoria=2).
Ávila MP, Sugano DM, Póla CM, Lima VL, Rehder JRCL. Estatística do Banco de Olhos do ABC: 1997-2000. Arq Med ABC. 2001;24(1):56-9.
Bahar I, Kaiserman I, Srinivasan S, Ya-Ping J, Slomovic AR, Rootman DS. Comparison of three different techniques of corneal transplantation for keratoconus. Am
Referências 40
Caporossi A, Balestrazzi A, Simi C, Caporossi T, Traversi C. Manual deep lamellar keratoplasty: alternative methods and air-guided technique. Trans- plant Proc. 2005;37(6):2697-701.
Cattani S, Kwitko S, Kroeff MAH, Marinho D, Rymer S, Bocaccio FL. Indicações de transplante de córnea no Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Arq Bras Oftalmol. 2002;65:95-8.
Corneal Ectasia PPP - 2013 AAO Cornea/External Disease PPP Panel, Hoskins Center for Quality Eye Care, Cornea/External Disease.
Cosar CB, Sridhar MS, Cohen EJ, Held EL, Alvim Pde T, Rapuano CJ, et al. Indications for penetrating keratoplasty and associated procedures, 1996-2000. Cornea. 2002;21(2):148-51.
Cresta FB, Alves MR, Kara-Jose N, Vessani RM, Nascimento VP, Sakamoto K, et al. Indicações de ceratoplastia em 70 pacientes estudados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no ano de 1995. Revista Médica. 1997;76(6):320-3.
Dobbins KR, Price FW Jr, Whitson WE. Trends in the indications for penetra- ting keratoplasty in the midwestern United States. Cornea. 2000;19(6): 813-6.
Dua HS, Faraj LA, Said DG, Gray T, Lowe J. Human corneal anatomy redefined: a novel pre-Descemet's layer (Dua's layer). Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1778-85. Endris D, Cunha F, Ribeiro MP, Toscano J. Ceratoplastias penetrantes realizadas na Fundação Altino Ventura: revisão dos resultados e complicações. Arq Bras Oftalmol. 2003;66:273-7.
Fabris C, Corrêa ZMS, Marcon AS, Castro TL, Marcon IM, Pawlowski C. Estudo retrospectivo dos transplantes penetrantes de córnea da Santa Casa de Porto Alegre.
Ferrara P, Torquetti L, Cunha L. New technique of Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. J Emmetropia 2011; 2: 79-83.
Flowers CW, Chanq KY, McLeod SD, Irvine JA, McDonnell PJ, Rao N, Smith RE. Changing indications for penetrating keratoplasty, 1989-1993. Cornea. 1995;14(6):583-8. Comment in: Cornea. 1997;16(1):120-1.
Francesconi CM, Forseto AS, Nose RM, Nose W. Ceratoplastia lamelar profunda com viscodissecção da membrana de Descemet. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(5):385-8.
Galvis V, Sherwin T, Tello A, Merayo J, Barrera R, Acera A. Keratoconus: an inflammatory disorder? Eye (Lond). 2015 Jul;29(7):843-59
Garcia EL, Netto AA, Mendes IR. Indicações para os transplantes de córnea em Florianópolis, Santa Catarina. Rev Bras Oftalmol. 2002;61(3):186-92.
Ghanem RC, Ghanem MA. Pachymetry-guided intrastromal air 23 injection (“pachy-bubble”) for deep anterior lamellar keratoplasty. 24 Cornea 2012;31:1087-91.
Huang T, Zhang X, Wang Y, Zhang H, Huand A, Gao N. Outcomes 2 of deep anterior lamellar keratoplasty using the big-bubble 3 technique in various corneal diseases. Am J
Ophthalmol 4 2012;154:282-9.
Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year postoperative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 1998;105(10):1855-65.
Ishii R, Kamiya K, Igarashi A, Shimizu K, Utsumi Y, Kumanomido T. Correlation of Corneal Elevation With Severity of Keratoconus by Means of Anterior and Posterior Topographic Analysis. Cornea. 2012;31(3):253-8.
Jhanji V, Sharma N, Vajpayee RB. Management of keratoconus: current scenario.
Referências 42
Kirkness CM, Ficker LA, Steele AD, Rice NS. The success of penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye. 1990;4(Pt 5):673-88.
Koralewska-Mákar A, Flóren I, Stenevi U. The results of penetrating keratoplasty for keratokonus. Acta Ophthalmol Scand. 1996;74(2):187-90.
Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Gordon MO. Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus study group. Quality of life in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2004;138(4):527-35. Comment in: Am J Ophthalmol. 2004; 138(4):637-842.
Lange AP, Moloney G, Arino M, Ng A, McCarthy JM, White VA, 26 et al. Enzyme-Assisted Deep Anterior Lamellar Keratoplasty-A 27 New Method of Lamellar Dissection-A Wetlab-Based Pilot Study. 28 Cornea 2013;32:98-103.
Lim L, Pesudovs K, Coster DJ. Penetrating keratoplasty for keratoconus: visualoutcome and success. Ophthalmology. 2000;107(6):1125-31.reply 1953.
Lima CA. Proposição e teste de um questionário de qualidade de vida em pacientes com ceratocone [dissertação]. Campinas: Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 2000.
Maia NCF, Chamon W, Castelo Branco B. Avaliação da exequibilidade, eficácia e segurança do transplante lamelar semi-automatizado de córnea. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):795-804.
Marchi P AH, Marchi Júnior W A, Hueb LA, Arieta CEL. Transplante de córnea no Hospital das Clínicas da Unicamp. Revista Ciências Médicas. 2002;11(2):115-22.
Marchini G, Mastropasqua L, Pedrotti E, Nubile M, Ciancaglini M, Sbabo A. Deep lamellar keratoplasty by intracorneal dissection: 17 A prospective clinical and confocal microscopic study. 18 Ophthalmology 2006;113:1289-300. 19
Mc Neill J. Indications and outcomes. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. St. Louis: Mosby; 1997. v. 3, p.1551-61.
Melles GR, Lander F, Rietveld FJ, Remeijer L, Beekhuis WH, Binder PS. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol. 1999;83(3):327-33.
Nishiwaki-Dantas MC, Dantas PEC, Holzchuh N, Lui Netto A, Giovedi Filho R, Giovedi M, et al. Indicações de transplante penetrante de córnea. 1991-1995. Arq Bras
Oftalmol. 1998;61(1):23-33.
Olmos RD, Martins HS. Ensaios clínicos - princípios teóricos. In Bens~enos IM, Lotufo PA(eds): Epidemiologia. Abordagem Prática.São Paulo, Sarvier, 2005. p.157-180.
Olson EA, Tu EY, Basti S. Stromal rejection following deep anterior lamelar keratoplasty: implications for postoperative care. Cornea. 2012 Sep;31(9):969-73.
Patel NP, Kim T, Rapuano CJ, Cohen EJ, Laibson PR. Indications for and outcomes of repeat penetrating keratoplasty, 1989-1995. Ophthalmology. 2000;107(4):719-24.
Pinero DP, Nieto JC, Lopez-Miguel A. Characterization of corneal structure in keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2012;38(12):2167-83.
Pramanik S, Musch DC, Sutphin JE, Farjo AA. Extended long-term outcomes of penetrating keratoplasty for keratoconus. Ophthalmology. 2006;113(9):1633-8. Comment in: Ophthalmology. 2007;114(10):1952; author reply 1953.
Rabinowitz YS. Keratoconus. Survey of Ophthalmology. 1998;42(4):297-319.
Rama P, Knutsson KA, Razzoli G, Matuska S, Viganò M, 20 Paganoni G. Deep anterior lamellar keratoplasty using an original 21 manual technique. Br J Ophthalmol 2013;97:23-7. 22
Randleman JB, Song CD, Palay DA. Indications for and outcomes of penetrating keratoplasty performed by resident surgeons. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):68-75.
Referências 44
Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS, Lee WB, Kaufman SC, Shtein RM. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty a report by the american academy of ophthalmology. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):209-18.
Sarayba MA, Maguen E, Salz J, Rabinowitz Y, Ignacio TS. Femtosecond laser keratome creation of partial thickness donor corneal buttons for lamellar kera- toplasty.
J Refract Surg. 2007;23(1):58-65.
Smith RE, McDonald HR, Nesburn AB, Minckler DS. Penetrating keratoplas- ty: changing indications, 1947 to 1978. Arch Ophthalmol. 1980;98(7):1226-9.
Söğütlü Sari E, Kubaloğlu A, Ünal M, Piñero Llorens D, Koytak A, 6 Ofluoglu AN, et al. Penetrating keratoplasty versus deep anterior 7 lamellar keratoplasty: Comparison of optical and visual quality 8 outcomes. Br J Ophthalmol 2012;96:1063-7. 9
Sugar A, Sugar J. Techniques in penetrating keratoplasty: a quarter century of development. Cornea. 2000;19(5):603-10. Erratum in: Cornea. 2001;20(1):121.
Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete 14 removal of pathological stroma for vision improvement. Br J 15 Ophthalmol 1997;81:184-8.
Swartz NG, Cohen EJ, Scott DG, Genvert GI, Arentsen JJ, Laibson PR. Personality and keratoconus. CLAO J. 1990;16(1):62-4.49.
Teixeira MF, Almeida Junior GC, Rodrigues ML, Kamimoto OS, Kashiwa- buchi LK. Resultados e indicações de ceratoplastias penetrantes realizadas por médicos em treinamento, num país em desenvolvimento. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(6):577-61.
Tsubota K, Kaido M, Monden Y, Satake Y, Bissen-Miyajima H, Shimazaki J. A new surgical technique for deep lamellar keratoplasty with single running suture adjustment.
Am J Ophthalmol. 1998;126(1):1-8.
Unal M, Arslan OS, Atalay E, Mangan MS, Bilgin AB. Deep Anterior Lamellar Keratoplasty for the Treatment of Stromal Corneal Dystrophies. Cornea 2013;32:301-5.
