ESTUDO DA INFLUÊNCIA DA DISTRIBUIÇÃO DO TECIDO ADIPOSO ABDOMINAL NA FUNÇÃO PULMONAR DE MULHERES OBESAS ASSINTOMÁTICAS

ESTUDO DA INFLUÊNCIA DA DISTRIBUIÇÃO DO

TECIDO ADIPOSO ABDOMINAL NA FUNÇÃO PULMONAR

DE MULHERES OBESAS ASSINTOMÁTICAS

Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Medicina

São Paulo

2011

ESTUDO DA INFLUÊNCIA DA DISTRIBUIÇÃO DO

TECIDO ADIPOSO ABDOMINAL NA FUNÇÃO PULMONAR

DE MULHERES OBESAS ASSINTOMÁTICAS

Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Medicina Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Prof. Dr. Roberto Stirbulov

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Rasslan, Zied

Estudo da influência da distribuição do tecido adiposo abdominal na função pulmonar de mulheres obesas assintomáticas/ Zied Rasslan. São Paulo, 2011.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.

Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Stirbulov

1. Testes de função respiratória 2. Espirometria 3. Obesidade 4. Adiposidade 5. Vísceral 6. Tecido adiposo/ultrassonografia 7. Antropometria

AGRADECIMENTOS

Á Deus, o Grande Arquiteto do Universo, responsável por nossa existência.

Aos meus pais,

Rasslan Salim Rasslan e Ançaf Banna Rasslan, in memoriam,

pela vida, exemplos e dedicação.

Aos meus irmãos e irmãs,

Salim, Fauzer, Umaia, Sumaia e Amira,

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Roberto Stirbulov, Chefe da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e responsável pela implantação desta linha de pesquisa em nossa instituição, pelo estímulo e dedicação exemplar. Minha gratidão pela paciência, orientação e sugestões, sem as quais não seria possível a realização deste trabalho.

Ao Professor Doutor Roberto Saad Junior, Chefe da Cirurgia do Tórax da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, mestre na essência integral do termo, pelo profissionalismo, amizade e apoio constante ao longo de minha formação acadêmica e profissional.

Ao Professor Doutor Carlos Alberto da Conceição Lima, Diretor do Departamento de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que exerce a função com sabedoria, dinamismo e humildade. É motivo de orgulho fazer parte da geração de médicos, mestres e doutores que recebem suas orientações, incentivo e apoio diário. Sinto-me privilegiado por sua amizade e exemplo de vida.

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que por vocação acolhe, trata e ameniza o sofrimento daqueles que a procuram e que me proporciona a honra de fazer parte de seu Corpo Clínico.

Ao Dr. Kalil Rocha Abdalla, Digníssimo Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e demais membros da Provedoria, pela competência administrativa e capacidade de agregar pessoas com propósito de servir.

Ao Dr. Antonio Carlos Forte, Digníssimo Superintendente da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelo exemplo de administrador competente e realizador.

Ao Professor Doutor Raimundo Raffaelli Filho, Digníssimo Diretor Clínico da Santa Casa, pelo companheirismo e exemplo de dedicação a instituição.

À Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho, Mantenedora da Faculdade de Ciências Médicas, seu Digníssimo Presidente, Engenheiro José Cândido de Freitas Junior e demais dirigentes, pela possibilidade e apoio na realização desta pós-graduação.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e ao Curso de Pós-Graduação em Cirurgia, reconhecimento e gratidão pela oportunidade de frequentar suas fileiras.

Ao Professor Doutor Valdir Golin, Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos anos de ensino e trabalho dedicados à instituição.

Ao Professor Doutor José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de postura e atuação ativa na instituição.

Aos Professores Doutores Antonio José Gonçalves, Diretor atual, e Luiz

Arnaldo Szutan, ex-Diretor do Departamento de Cirurgia da Santa Casa, pelo

Ao Dr. Sérgio Tércio Curia, pela amizade e apoio irrestrito na realização dos exames ultrassonográficos.

Aos Professores Doutores Marjo Deninson Cardenuto Perez, Moacyr

Fucs e funcionários da Uroclínica, pela colaboração na realização dos exames.

À Sra. Verônica Ramos dos Santos e equipe de Funcionários do Laboratório de Provas de Função Pulmonar da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo: Maria Eunice Y. M. Yoshida, Daniel A. Sales, Fabiana Bars, Denise O. de

Matos, Angelita A. Dutra e Sueli C. B. Ferreira, pelo auxílio na realização dos

exames espirométricos.

Aos Professores Doutores Nilza Maria Scalissi, Carlos Alberto Malheiros,

José Eduardo Afonso Junior e Carlos Alberto da Conceição Lima, pela

participação e orientação na Banca Examinadora do Exame de Qualificação.

Ao Professor Euro de Barros Couto Junior, pela orientação e auxílio na elaboração da análise estatística.

Ás Sras. Sônia Regina Fernandes Arevalo, Sadia Hussein Mustafá e ao

Sr. Daniel Gomes, pelo auxilio na revisão bibliográfica, diagramação, formatação e

orientações neste trabalho.

Aos Professores do Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo, Yvoty Alves dos Santos Sens, Eliane Figueiredo Taddeo, Fernando

Spagnuolo, José Flávio Castellucio, Luís Cláudio Rodrigues Marrochi, Luiz Ricardo Dalbelles e demais colegas, pelo apoio e compreensão.

Ao Hospital Israelita Albert Einstein e à Equipe Multidisciplinar da Unidade de Primeiro Atendimento, pelo convívio saudável e gratificante dos últimos anos.

Ao CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico), pela concessão de bolsa de apoio.

Às voluntárias que participaram deste trabalho, pela paciência e disposição em colaborar neste estudo.

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

AAT -Adiposidade abdominal total (subcutânea+visceral) ASC -Adiposidade abdominal subcutânea

ATS -American Thoracic Society AV -Adiposidade abdominal visceral CC -Circunferência da cintura

CI -Capacidade inspiratória

cm -Centímetros

CP -Circunferência do pescoço CPT -Capacidade pulmonar total CQ -Circunferência do quadril CT -Circunferência do tórax CV -Capacidade vital

CVF -Capacidade vital forçada CVL -Capacidade vital lenta

DEXA -Densitometria por dupla emissão de raio-x DSA -Diâmetro sagital do abdômen

FEF25-75% -Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75 % da CVF

ICQ -Índice cintura quadril IMC -Índice de massa corporal

Kg -Quilogramas

l -Litros

m -Metro

m² -Metro quadrado

OMS -Organização Mundial de Saúde

%CI -Porcentagem dos valores preditos da CI %CVF -Porcentagem dos valores preditos da CVF %FEF25-75% -Porcentagem dos valores preditos do FEF25-75%

%VEF1 -Porcentagem dos valores preditos do VEF1

%VRE -Porcentagem dos valores preditos do VRE

s -Segundos

SAOS -Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

VEF1 -Volume expiratório forçado no primeiro segundo

VEF1/CFV -Relação entre VEF1 e CVF

VRE -Volume de reserva expiratório VVM -Ventilação voluntária máxima

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 1 2. OBJETIVOS ... 7 3. CASUISTICA E MÉTODO ... 9 3.1. Casuística ... 10 3.2. Método ... 11

3.2.1. Medidas do peso e estatura ... 11

3.2.2. Critérios utilizados para classificação de sobrepeso e obesidade ... 12

3.2.3. Medidas dos indicadores antropométricos de obesidade (circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril) ... 12

3.2.4. Medidas da adiposidade abdominal subcutânea, visceral e total (Fig. 1) ... 13

3.2.5. Avaliação da função pulmonar ... 14

3.2.6. Parâmetros espirométricos avaliados ... 15

3.3. Análise estatística ... 21

4. RESULTADOS ... 22

4.1. Dados gerais: idade, estatura e peso (Tab. 1) ... 23

4.2. Indicadores antropométricos de obesidade (Tab. 1) ... 23

4.2.1. Circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril ... 23

4.2.2. Índice de massa corporal e cintura quadril ... 24

4.2.3. Diâmetro sagital do abdômen ... 24

4.3. Medidas da adiposidade abdominal total, subcutânea e visceral por ultrassom (Tab. 1) ... 24

4.4. Valores espirométricos (Tab. 2) ... 25

4.5. Comparação dos grupos par a par para os valores preditos da capacidade inspiratória e volume de reserva expiratório (Tab. 3) ... 27

4.6. Correlação entre os valores da adiposidade abdominal (total, subcutânea e visceral) e os valores espirométricos (Tab. 4) ... 27

4.7. Correlação entre os valores das circunferências (pescoço, tórax, cintura e quadril) e os valores espirométricos (Tab. 5) ... 29

4.8. Correlação entre IMC, ICQ e DAS e os valores espirométricos (Tab.6).. 30

4.9. Gráficos de correlação ... 31

5. DISCUSSÃO ... 35

5.1. Influência da medida da circunferência do pescoço na função pulmonar ... 40

5.2. Influência da medida da circunferência do tórax na função pulmonar ... 41

5.3. Influência da medida da circunferência da cintura na função pulmonar. 42 5.4. Influência do índice de massa corporal na função pulmonar ... 44

5.5. Influência do índice cintura quadril na função pulmonar ... 47

5.6. Influência do diâmetro sagital do abdômen na função pulmonar ... 49

5.7. Influência da adiposidade abdominal subcutânea na função pulmonar.. 51

5.8. Influência da adiposidade visceral na função pulmonar ... 52

5.9. Implicações clínicas ... 58 5.10. Limitações ... 63 6. CONCLUSÕES ... 64 7. ANEXOS ... 66 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 78 FONTES CONSULTADAS ... 86 RESUMO ... 88 ABSTRACT ... 90

A obesidade é doença crônica multifatorial definida como estado nutricional anormal, com balanço energético positivo, no qual ocorre acúmulo de gordura no organismo (McClean et al, 2008). Esta afecção tem assumido proporções epidêmicas em vários países no mundo, incluindo o Brasil, e é citada entre as 10 principais causas de risco para outras doenças, invalidez e morte. No mundo existem pelo menos 300 milhões de obesos e um bilhão de pessoas com sobrepeso (Pérusse, 2002; Lameu, 2005). A OMS estima que mais de dois bilhões de pessoas terão excesso de peso e 700 milhões serão obesos em 2015 (World Health Organization, 2006). No Brasil, aproximadamente 40% dos homens e mulheres apresentavam sobrepeso e 9% dos homens e 13% das mulheres apresentavam obesidade em 2003 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2003).

O gasto anual em saúde pública nos EUA é 36% maior em indivíduos obesos, comparados com indivíduos com índice de massa corporal (IMC) normal (McClean et al, 2008).

Vários fatores estão envolvidos na etiologia da obesidade e sobrepeso: ambientais, genéticos, culturais, emocionais, socioeconômicos e estilo de vida. Existem também evidências sobre a provável presença de mecanismos de regulação do peso corporal que são influenciados por padrões dietéticos inadequados e reduzida atividade física (Oliveira et al, 2004).

Existem três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvidos na obesidade: 1) sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e apetite de curto prazo; 2) unidade de processamento do sistema nervoso central; 3) sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade e efetores autonômicos termogênicos que levam ao estoque energético. O balanço energético pode ser alterado por aumento do consumo calórico, pela diminuição do gasto energético ou por ambos (Swinburn et al, 1998).

A obesidade pode ser classificada de acordo com a distribuição de gordura, em androide, ginoide ou mista, e é o melhor indicador para riscos vinculados a esta doença, embora essas formas clínicas sejam os extremos da classificação, pois

Na obesidade androide, também chamada abdominal, “em maça”, central ou superior, o tecido adiposo predomina na região do abdômen, tronco, cintura escapular e pescoço e pode localizar-se na região profunda, chamada gordura visceral ou na região subcutânea. Esta distribuição é mais observada no sexo masculino do que feminino e em algumas mulheres no período pós-menopausa, sendo que ambas as localizações se associam com distúrbios metabólicos. Na obesidade ginoide, periférica, femoroglútea, subcutânea ou “em pêra”, o tecido adiposo predomina na metade inferior do corpo: quadril, glúteo e coxa superior, sendo mais frequente, mas não exclusiva do sexo feminino e apresenta menor repercussão metabólica e maiores consequências mecânicas. É a obesidade predominante em mulheres antes da menopausa, embora também possa ser observada em mulheres após a menopausa e ocasionalmente em homens. Na obesidade mista ocorre aumento difuso do tecido adiposo, sem localização particular. A distribuição androide apresenta maior correlação com complicações cardiovasculares e metabólicas que a ginoide, que está mais associada a complicações vasculares periféricas, problemas ortopédicos e estéticos (Guedes, Guedes, 2003).

O tecido adiposo abdominal é composto pelas gorduras subcutânea e intra-abdominal. A gordura intra-abdominal se divide em visceral (principalmente mesentérica e omento) e retroperitoneal (superfície ventral dos rins e ao longo dos intestinos). O tecido adiposo visceral é geneticamente diferente do subcutâneo na produção de moléculas bioativas e tal distribuição de gordura sofre influência de vários hormônios (Wajchenberg, 2000).

A obesidade pode ser diagnosticada por métodos que permitem estimar com precisão a quantidade total e distribuição de gordura corpórea. Entre estes métodos destacam-se a bioimpedância, tomografia computadorizada e a ressonância magnética, que são mais adequados para avaliação da adiposidade visceral, mas não são usados de rotina devido a limitações técnicas, exposição à radiação e elevado custo. A ultrassonografia tem sido utilizada para mensuração da adiposidade abdominal pelo fácil manuseio, baixo custo, não envolver exposição à radiação e ter alta correlação com a tomografia (Armellini et al, 1990). Além disto, a ultrassonografia pode ser método mais adequado que a circunferência da cintura e o

diâmetro sagital do abdômen para avaliar a espessura visceral, sendo que valores maiores que sete centímetros representam risco cardiovascular para ambos os sexos (Leite et al, 2000).

Em estudos epidemiológicos, entretanto, tem sido recomendada a utilização de índices antropométricos, como índice de massa corporal (IMC), índice cintura quadril (ICQ) ou circunferência da cintura (CC) considerando-se a simplicidade e os custos dos diversos métodos.

O grau de prejuízos à saúde decorrentes da obesidade tem sido determinado por três fatores principais: quantidade de gordura corporal total, distribuição de gordura corporal e presença de outros fatores de risco (Del Parigi, 2010).

O comprometimento clínico secundário a obesidade depende de sua magnitude, e está associado a sintomas respiratórios, como a dispnéia e a doenças como a asma (Murugan, Sharma, 2008). No entanto, a influência da obesidade nas doenças respiratórias é complexa e depende de consequências físicas, mecânicas, inflamatórias e metabólicas (Zammit et al, 2010).

A obesidade, principalmente nos casos de distribuição abdominal e troncular, está associada a outras condições mórbidas como dislipidemias, doenças cardiovasculares e pulmonares, hipertensão arterial, diabete melito e colecistopatia, apresentando efeitos diretos e indiretos sobre a morbidade e mortalidade nas mais diversas populações. Estudos clínicos e epidemiológicos demonstraram que o aumento de peso é menos relevante do que a distribuição do tecido adiposo corporal na determinação das alterações metabólicas (Micciolo et al, 1991; Manson et al, 1995).

Alterações na função pulmonar são mais comuns na obesidade central, em que o acúmulo de tecido adiposo localiza-se na região da cintura. Questiona-se se este efeito é simplesmente mecânico ou se existem também alterações no metabolismo celular e na utilização de substratos gerados pela obesidade central (Collins et al, 1995; Sue, 1997). O padrão de distribuição regional de gordura tem importante papel na predisposição dos indivíduos obesos a complicações

quantidade e distribuição centrípeta do excesso de gordura com seu potencial para interferir na mecânica torácica. Esta interferência produz disfunções respiratórias que são reversíveis com a redução da massa corporal (Jubber, 2004).

Na obesidade, mesmo sem doença pulmonar associada, podem ocorrer alterações nos mecanismos respiratórios, diminuição da força muscular e das trocas gasosas, infiltração gordurosa no diafragma e pleura dificultando o desempenho muscular e expansão torácica. Podem ocorrer também, diminuição da resistência cardiorespiratória, aumento do volume sanguíneo pulmonar, efeito de alçaponamento de ar e limitações nos testes de função pulmonar e capacidade de realizar exercícios que pioram com o aumento do IMC (Ray et al, 1983; Koenig, 2001; Jones, Nzekwu, 2006).

Rasslan et al (2004) estudaram a função pulmonar em mulheres obesas e não obesas e observaram que mulheres obesas apresentavam maior freqüência de dispnéia, avaliada por duas escalas distintas e menores valores preditos do VEF1 e VRE. Não se observaram diferenças em relação aos valores preditos da CVF e VEF1/CVF em obesas e não obesas.

As alterações da função pulmonar mais comuns na obesidade são de dois tipos: a) proporcional ao grau de obesidade (redução do VRE); b) alterações apenas na obesidade grau III (redução da CV e CPT). Podem ocorrer também outras alterações como diminuição da capacidade residual funcional (CRF), capacidade vital forçada (CVF), FEF25-75%, FEF/CVF e VVM. Achados como redução da CRF e

VRE e aumento da relação CV/CRF representam fechamento de unidades pulmonares periféricas (Luce, 1980; Domingos-Benicio et al, 2004). Entretanto, a magnitude da redução da função pulmonar não é sempre proporcional ao grau de obesidade e notam-se diferenças entre homens e mulheres devido a diferenças na distribuição adiposa nos dois sexos. Estes aspectos justificam o interesse crescente nos estudos da influência da distribuição adiposa na função pulmonar em homens e mulheres com obesidade (Ray et al,1983; Harik-Khan et al, 2001; Bottai et al, 2002; Ochs-Balcom et al, 2006).

No entanto, a maioria das mulheres obesas apresenta dados espirométricos dentro dos intervalos de confiança para os valores preditos. Assim, valores anormais

para um teste de função pulmonar deve também considerar outra anormalidade e podem não ser necessariamente atribuídos à obesidade, exceto nos casos de obesidade acentuada (IMC> 40 Kg/m²).

Embora vários estudos tenham avaliado a influência da obesidade nos testes de função pulmonar, poucos avaliaram os efeitos da distribuição de gordura corporal nos testes de função pulmonar em mulheres com sobrepeso e obesidade moderada (Bray, 1985; Lazarus et al, 1997; Sue, 1997; Harik-Khan et al, 2001; Jones, Nzekwu, 2006; Chen et al, 2007). Muitos destes trabalhos utilizaram somente medidas antropométricas, aspectos que motivaram a realização deste estudo com a utilização da ultrassonografia.

São descritas complicações respiratórias associadas ao grau avançado de obesidade, incluindo asma e síndrome da apneia obstrutiva do sono (Bussetto, Sergi, 2005), mas existem incertezas sobre a associação entre disfunção pulmonar e os graus mais leves de obesidade. Vários estudos em populações diferentes sugerem esta associação, no entanto somente alguns incluíram medidas de adiposidade central e o local onde estas foram obtidas. Estes resultados mostram tendência á piora da função pulmonar com a adiposidade central, mesmo em mulheres não obesas (Chen et al, 1993; Cannoy et al, 2004; Ochs-Balcom et al, 2006).

Avaliar a correlação entre obesidade e frequência dos distúrbios ventilatórios em mulheres assintomáticas é aspecto importante, com implicações e ramificações na prevenção e tratamento de doenças respiratórias. Os estudos realizados ainda apresentam controvérsias acerca da repercussão da obesidade e distribuição regional de gordura corporal sobre a função pulmonar e não são suficientes para identificar um parâmetro de avaliação da obesidade em predizer estas repercussões. O objetivo deste trabalho é avaliar os efeitos da distribuição adiposa global e localizada na função pulmonar de mulheres obesas assintomáticas. Trabalhos realizados com esta finalidade são descritos na literatura, no entanto, poucos usaram métodos de avaliação distintos e os compararam entre si com objetivo de

Em mulheres obesas, objetiva-se:

1. Avaliar os efeitos da adiposidade abdominal total na função pulmonar;

2. Comparar os efeitos da adiposidade abdominal subcutânea e visceral sobre a função pulmonar;

3. Identificar qual variável espirométrica sofre maior influência dos indicadores antropométricos e ultrassonográficos de obesidade.

3.1. Casuística

Estudo prospectivo, observacional e controlado, realizado no período de 10 de janeiro de 2009 á 30 de outubro de 2010, no qual foram estudadas 80 mulheres voluntárias, pertencentes ao quadro de funcionários da Santa Casa de São Paulo, divididas em três grupos:

- 25 Mulheres com peso ideal: IMC entre 19 a 24,9 Kg/m²: grupo controle; - 28 Mulheres com sobrepeso: IMC entre 25 e 29,9 Kg/m²;

- 27 Mulheres obesas: IMC entre 30 e 37,3 Kg/m².

A participação das mulheres ocorreu após ciência das mesmas quanto aos objetivos do estudo e com o consentimento prévio de todas as integrantes, de acordo com as normas éticas vigentes (Anexo 1). Os protocolos foram submetidos à análise e posterior aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa de São Paulo (Anexo 2). Estes protocolos incluíam (Anexo 3):

• Entrevista para obtenção dos dados pessoais:

- Nome, idade, endereço, RG Santa Casa e data da entrevista. - Apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Questionário epidemiológico geral e respiratório

• Aferição dos indicadores antropométricos de obesidade:

- Peso, estatura e circunferências (pescoço, tórax, cintura e quadril) - Diâmetro sagital do abdômen

• Cálculo do índice de massa corporal e índice cintura quadril • Realização de testes de função pulmonar (espirometrias)

• Medidas do tecido adiposo abdominal total, subcutâneo e visceral pela ultrassonografia.

Critérios de inclusão

Mulheres com sobrepeso e obesidade, na pré-menopausa, assintomáticas, não fumantes, com idade entre 22 a 46 anos, sedentárias, sem antecedentes mórbidos conhecidos (doença cardíaca, asma, DPOC) e ausência de sintomas respiratórios recentes.

Critérios de exclusão

História prévia de tabagismo, sinusopatias, doenças pulmonares e cardíacas, uso de medicamentos com ação constritora ou dilatadora dos brônquios, cirurgias nos últimos 06 meses e doenças sistêmicas.

Grupo controle

Mulheres não obesas, com IMC entre 19 e 24,8 Kg/m², na pré-menopausa, assintomáticas, com idade entre 20 e 46 anos, não fumantes, sedentárias e sem antecedentes mórbidos conhecidos.

Critérios de sedentarismo

Foram consideradas mulheres sedentárias aquelas que não realizavam ao menos 30 minutos de atividades físicas, como por exemplo, caminhadas, três vezes por semana.

3.2. Método

3.2.1. Medidas do peso e estatura

Os pesos foram aferidos após a retirada de roupas pesadas e dos calçados, sendo utilizada uma balança calibrada, número de série 3134, Marca Filizola, com carga máxima de 150 Kg, com divisão de 100 gramas. As estaturas foram medidas utilizando-se antropômetro acoplado à balança; as mulheres eram orientadas a permanecerem sem sapatos, com os calcanhares juntos, panturilhas, nádegas e dorso em contato com o antropômetro. A cabeça era alinhada com o meato auditivo

externo e a região occipital em contato com o antropômetro.

3.2.2. Critérios utilizados para a classificação de sobrepeso e obesidade

Utilizou-se o índice de massa corporal (IMC) (World Health Organization, 1999; Lameu, 2005):

• Baixo peso: IMC<18,5 Kg/m²;

• Peso ideal: IMC entre 18,5-24,9 kg/m²; • Sobrepeso: IMC entre 25-29,9 Kg/m²; • Obesidade:

Grau I: IMC entre 30-34,9 Kg/m²; Grau II: IMC entre 35-39,9 Kg/m²; Grau III: IMC≥40 Kg/m²

3.2.3. Medidas dos indicadores antropométricos de obesidade (circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril)

Foi utilizada a técnica antropométrica para medir as circunferências e diâmetros. Cada variável foi mensurada pelo menos duas vezes para minimização dos erros.

As medidas das circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril foram obtidas pelo mesmo observador, no final da expiração, utilizando-se fita métrica flexível e inextensível, seguindo padronizações estabelecidas (Katz et al, 1990; Zamboni et al, 1998; Petroski, 2003; Alberti et al, 2006).

A circunferência do pescoço foi medida na borda superior da membrana cricotiróidea.

A medida da circunferência torácica ou perímetro torácico foi obtida na região superior do tórax, na altura da linha axilar, no período expiratório.

diretamente sobre a pele na região mais estreita entre o tórax e o quadril ou em caso de não haver ponto mais estreito, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca anterior, sendo a leitura feita no momento da expiração.

A circunferência do quadril foi obtida na parte mais saliente entre a cintura e a coxa.

Para mensuração do diâmetro sagital do abdômen foi utilizada uma régua de madeira, medindo-se do dorso até o ponto mais saliente na região anterior do abdômen, entre o processo xifóide e o umbigo, no período expiratório da respiração, em decúbito dorsal.

Cálculo do índice de massa corporal e índice cintura quadril

O índice de massa corporal foi calculado dividindo-se o peso corporal em kg, pela altura em metros elevada ao quadrado, sendo expresso em kg/m².

O índice cintura quadril foi obtido pela equação cintura em cm/quadril em cm.

3.2.4. Medidas da adiposidade abdominal subcutânea, visceral e total (Fig. 1) Foi utilizada a ultrassonografia para obtenção das medidas de adiposidade abdominal subcutânea, visceral e total. Os exames foram realizados na CECLIU- Uroclínica de São Paulo, pelo mesmo médico radiologista, com aparelho Image point HP- com transdutor linear 7,5 mega-hertz, em jejum, decúbito dorsal e em expiração natural. O transdutor foi colocado, sem pressão, no sentido longitudinal, na pele da parede abdominal, na linha média da região meso-gástrica supra-umbilical. As adiposidades foram determinadas diretamente de imagens congeladas na tela (Tornaghi et al, 1994; Leite et al, 2000).

A adiposidade subcutânea foi obtida em cm, considerando-se a distância da pele até a porção anterior do músculo reto abdominal.

A adiposidade visceral foi obtida em cm, considerando-se a distância entre a parede posterior do músculo reto abdominal e a parede posterior da aorta na região

da sua bifurcação, na linha xifo-umbilical.

A adiposidade abdominal total, em cm, foi obtida somando-se a adiposidade subcutânea e visceral.

Curia, ST- Uroclínica/CECLIU 2011. Figura 1- Imagem de ultrassonografia demonstrando as medidas das adiposidades:

subcutânea (x) e visceral (+).

3.2.5. Avaliação da função pulmonar

Para avaliação da função pulmonar foi utilizada a espirometria. Os exames foram realizados no Laboratório de Provas de Função Pulmonar da Santa Casa de São Paulo e foram interpretados pelo mesmo pneumologista. Utilizou-se Espiromêtro KoKo, fabricado em 1998, pela PDS Instrumentation Inc. Louisville, CO, USA, dotado de pneumotacógrafo, número de série 92528, acoplado a computador.

Foram realizadas espirometrias forçadas e não forçadas, com determinação das curvas volume-tempo e fluxo-volume. As mulheres eram orientadas a repousar

da peça bucal, como de inspiração máxima seguida de expiração máxima e sustentada até que o observador ordenasse a interrupção; o técnico demonstrava o procedimento usando um tubete. O ambiente de realização dos exames era calmo e privado, sendo a temperatura e umidade constantes. Os testes eram realizados com as mulheres sentadas, utilizando o clipe nasal, no período entre 08:00 h e 12:00 horas para evitar as influências circadianas.

A espirometria não forçada teve como objetivo a obtenção dos volumes e capacidades pulmonares, adotando os valores preditos por Crapo et al, 1982. A curva volume-tempo determinada pela espirometria forçada foi realizada de acordo com os critérios preconizados, sendo escolhida a melhor de três curvas aceitáveis (Fig. 2). A partir desta curva foram extraídos os valores da capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), tendo como valores

preditos os de Knudson et al, 1983. A curva fluxo-volume também foi submetida aos critérios de aceitabilidade, tendo como valores preditos os valores recomendados pela ATS.

3.2.6. Parâmetros espirométricos avaliados

Porcentagem dos valores preditos da capacidade vital forçada (%CVF) (Fig. 2): A CVF foi medida solicitando-se ao indivíduo que depois de inspirar até a capacidade pulmonar total expirasse tão rápida e intensamente quanto possível num espirômetro de volume ou de fluxo. A CVF selecionada foi o maior valor obtido nas curvas. Representa o volume expirado após uma inspiração máxima, numa expiração máxima e maximamente forçada (isto é, com volume e velocidade máximos).

Em pessoas sem obstrução ao fluxo aéreo, não há grande diferença entre a CVF e a capacidade vital lenta (CVL). Nos pacientes com obstrução expiratória, no entanto, costuma haver diferença sensível, sendo a CVF menor. A diferença entre as duas medidas é bem caracterizada pelo fato de não se poder usar as mesmas equações de regressão para calcular o teórico previsto para as duas; cada uma tem suas próprias equações. A CVL e a CVF são medidas por espirógrafos ou pneumotacógrafos com integração dos fluxos.

Porcentagem dos valores preditos do volume expiratório forçado no primeiro segundo (%VEF1)

Representa o volume expirado durante o primeiro segundo de uma expiração máxima. O valor do VEF1 foi comparado ao de um teórico calculado por equação de

regressão. Há grande discussão sobre o que representa o nível de normalidade, provavelmente o 95° percentil é o melhor critério. Na prática, porém, utiliza-se o valor de 80% do teórico como o plano de clivagem entre o normal e o alterado. A redução do VEF1 ou de qualquer outra medida de fluxo expiratório máximo, pode ser

causada por obstrução ao fluxo aéreo (canalicular ou outra) ou por perda volumétrica. Embora haja equações de regressão para definir o teórico esperado dessa relação em cada indivíduo, há consenso em que os valores normais situam-se acima de 75%, e uma obstrução definida se exprime por relação inferior a 70%. Relação entre VEF1 e CVF (VEF1 /CFV)

Este índice permite corrigir o valor do VEF1 em função das variações da CVF.

Seus valores variam com a faixa etária: crianças e adultos jovens>80%; acima dos 45 anos>75%; idosos>70%. Enquanto sua redução favorece a presença de componente obstrutivo, seu aumento favorece o componente restritivo. É considerado parâmetro para avaliação de obstrução das vias aéreas.

Volumes pulmonares (Fig. 3 e 4)

Os volumes pulmonares podem ser classificados como estáticos (absolutos) e dinâmicos. Os volumes estáticos são os resultantes da complementação de manobras respiratórias, consistindo em compartimentos pulmonares. Os volumes dinâmicos são os decorrentes de manobras respiratórias forçadas, expressam variáveis e parâmetros de fluxo aéreo e são medidos através de espirometria.

Os volumes estáticos são constituídos por quatro volumes (compartimentos indivisíveis) e quatro capacidades (compartimentos compreendendo dois ou mais volumes), a saber:

Volume corrente (VC):

Volume de ar inspirado e expirado espontaneamente em cada ciclo respiratório. Embora seja uma subdivisão da CPT, é um volume dinâmico, variando com o nível da atividade física. Corresponde a cerca de 10 % da CPT

Volume de reserva expiratório (VRE) (Fig. 3)

• Porcentagem dos valores preditos do volume de reserva expiratório (%VRE): Volume máximo que pode ser expirado voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea, isto é, expiração além do nível de repouso expiratório. Corresponde a 15-20% da capacidade pulmonar total.

Volume de reserva inspiratório (VRI):

Volume máximo que pode ser inspirado voluntariamente ao final de uma inspiração espontânea, isto é, inspiração além do nível inspiratório corrente. Corresponde a 45-50% da capacidade pulmonar total.

Volume residual (VR):

Volume que permanece no pulmão após uma expiração espontânea máxima. Corresponde a 20 – 35 % da capacidade pulmonar total.

Capacidade vital (CV):

Volume medido na boca entre as posições de inspiração plena e expiração completa. Representa o maior volume de ar mobilizado. Compreende três volumes primários: VC, VRI e VRE. Corresponde a 65 - 80% da CPT. Conforme a mensuração for inspiratória ou expiratória, lenta ou forçada, podemos ter: capacidade vital inspirada, capacidade vital inspiratória forçada, capacidade vital lenta, capacidade vital forçada e capacidade vital combinada.

Capacidade de reserva funcional (CRF):

Volume contido nos pulmões ao final de uma expiração espontânea. Compreende o VR e o VRE e corresponde a 40-50% da CPT.

Capacidade inspiratória (CI): (VC + VRI)

• Porcentagem dos valores preditos da CI (%CI):

É o volume máximo inspirado voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea (do nível expiratório de repouso). Compreende o volume corrente e o volume de reserva inspiratório. Corresponde a 50-55% da capacidade pulmonar total e a 60-70% da capacidade vital lenta.

Capacidade pulmonar total (CPT):

Volume contido nos pulmões após uma inspiração plena. Compreende todos os volumes pulmonares e é obtido pela soma CRF + CI.

Os volumes pulmonares que podem ser medidos por espirometria: VC, VRE, VRI, CI e CV são volumes de determinação direta. O VR não pode ser medido pela espirometria, necessitando de técnica de diluição de gases, pletismografia ou avaliação radiográfica. Assim, as capacidades que incorporam o VR- CRF e CPT, também não podem ser medidos direta e isoladamente pela espirometria.

Volume expiratório forçado

no primeiro segundo Capacidade vital forçada

Figura 2- Curva volume – tempo.

Volume Corrente

3.3. Análise estatística

Utilizou-se o pacote estatístico SPSS (Statistical Package for Social Science), na versão 17.0 para a interpretação dos resultados.

Considerando-se a distribuição normal dos dados, o estudo estatístico paramétrico aplicado foi:

• Análise de correlação de Spearman com a finalidade de avaliar as relações entre IMC, adiposidade abdominal total, subcutânea e visceral e os parâmetros espirométricos estudados

(

%VRE).

• Teste de Kruskal-Wallis com o intuito de verificar possíveis diferenças entre os três grupos de IMC, quando comparados concomitantemente, para as variáveis de interesse.

• Para as variáveis em que uma diferença estatisticamente significante foi encontrada, aplicou-se o Teste de Mann-Whitney, com o intuito de comparação dos grupos par a par.

As variáveis foram expressas por suas médias e respectivos desvios-padrão, sendo considerado como significativo p menor de 5%.

4.1. Dados gerais: idade, estatura e peso (Tab. 1)

A média de idade das mulheres não obesas foi 31,2±7,11 anos, das mulheres com sobrepeso 31,9±6,85 anos e mulheres obesas 32,9±7,25 anos.

A estatura média nas mulheres não obesas foi 1,62±0,09 cm, nas mulheres com sobrepeso 1,63±0,06 cm, e nas mulheres obesas 1,59±0,08 cm.

Não houve diferença estatisticamente significante quando foram comparadas as médias de idade e estatura nos três grupos de mulheres (p=0,73 e p=0,19, respectivamente).

A média de peso das mulheres não obesas foi 59,15±7,01 Kg, das mulheres com sobrepeso 73,7±6,12 Kg e das mulheres obesas 84,5±10,6 Kg. A análise estatística demonstrou diferença significante entre as médias de peso nos três grupos avaliados (p<0,001).

4.2. Indicadores antropométricos de obesidade (Tab. 1)

4.2.1. Circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril

A média das medidas das circunferências do pescoço nas mulheres não obesas foi 31,7±1,49 cm, 34,2±1,68 cm nas mulheres com sobrepeso e 36,0±2,43 cm nas mulheres obesas.

A média das medidas das circunferências torácicas foi 83,9±4,43 cm nas mulheres não obesas, 93,1±3,35 cm nas mulheres com sobrepeso e 99,6±5,12 cm nas mulheres obesas.

A média das medidas das circunferências das cinturas foi 79,2±5,88 cm nas mulheres não obesas, 92,6±5,01cm nas mulheres com sobrepeso e 102,1±6,45 cm nas mulheres obesas.

A média das medidas das circunferências dos quadris foi 94,1±5,04 cm nas mulheres não obesas, 104,9±4,99 cm nas mulheres com sobrepeso e 112,0±8,59 cm nas mulheres obesas.

A análise estatística demonstrou significância quando foram comparadas as médias dos valores das circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril entre os três grupos (p<0,001).

4.2.2. Índices de massa corporal e cintura quadril

A média dos valores do índice de massa corporal nas mulheres não obesas foi 22,4±1,57 cm, nas mulheres com sobrepeso 27,8±1,25 cm, e nas mulheres obesas 33,3±2,18 cm. A média dos valores do índice cintura quadril nas mulheres não obesas foi 0,84±0,05, nas mulheres com sobrepeso 0,88±0,05, e nas mulheres obesas 0,91± 0,06.

A análise estatística demonstrou diferença estatisticamente significante quando foram comparadas as médias dos valores dos índices de massa corporal e cintura quadril nos três grupos (p<0,001).

4.2.3. Diâmetro sagital do abdômen

A média das medidas do diâmetro sagital do abdômen foi 18,4±1,35 cm nas mulheres não obesas, 21,9±1,38 cm nas mulheres com sobrepeso e 24,5±2,09 cm nas mulheres obesas. A análise estatística demonstrou diferença estatisticamente significante quando foram comparadas as médias destas medidas nos três grupos (p<0,001).

4.3. Medidas da adiposidade abdominal total, subcutânea e visceral por ultrassom (Tab. 1)

A média das medidas da adiposidade subcutânea nas mulheres não obesas foi 1,71±0,38 cm, nas mulheres com sobrepeso, 2,52±0,61 cm e nas mulheres com obesidade, 3,13±0,65 cm.

A média das medidas da adiposidade visceral nas mulheres não obesas foi 3,17±0,53 cm, nas mulheres com sobrepeso, 4,04±1,03 cm e nas mulheres com obesidade, 5,04±1,47 cm.

A análise estatística revelou diferença significativa quando as médias da adiposidade abdominal total, subcutânea e visceral foram comparadas entre os três grupos (p<0,001).

Tabela 1- Dados antropométricos e ultrassonográficos obtidos nos três grupos de

mulheres avaliadas. Variável (n) Não obesas (25) Sobrepeso (28) Obesas (27) Média±DP Média±DP Média±DP

p Idade 31,2±7,11 31,9±6,85 32,9±7,25 NS Estatura 1,62±0,09 1,63±0,06 1,59±0,08 NS Peso 59,1±7,01 73,7±6,12 84,5±10,6 <0,001* IMC 22,4±1,57 27,8±1,25 33,3±2,18 <0,001* CP 31,7±1,49 34,2±1,68 36±2,43 <0,001* CT 83,9±4,43 93,1±3,35 99,6±5,12 <0,001* CC 79,2±5,88 92,6±5,01 102,1±6,45 <0,001* CQ 94,1±504 104,9±4,99 112±8,59 <0,001* ICQ 0,84±0,05 0,88±0,05 0,91±0,06 <0,001* DSA 18,4±1,35 21,9±1,38 24,5±2,09 <0,001* ASC 1,71±0,38 2,52±0,61 3,13±0,65 <0,001* AV 3,17±0,53 4,04±1,03 5,04±1,47 <0,001* AAT 4,89±0,68 6,56±1,18 8,17±1,54 <0,001* Legenda: n- número de indivíduos; p significativo p < 0,05*; Idade- anos; Estatura- cm; Peso - kg ; ASC- Adiposidade

subcutânea (cm); AV- Adiposidade visceral (cm); IMC- índice de massa corporal (kg/m²); DP- Desvio padrão; CP, CT, CC e CQ - Circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril em cm; DSA- Diâmetro sagital do abdômen (cm);

AAT – Adiposidade abdominal total (cm); ICQ- índice cintura quadril; NS- não significativo. (Dados extraídos da Tabela 13 - Anexo 10).

4.4. Valores espirométricos (Tab. 2)

A média dos valores de % CVF nas mulheres não obesas foi 102,5±11,6, nas mulheres com sobrepeso, 104,2±12,2 e nas mulheres obesas 100,6±10.

A média dos valores de %VEF1 nas mulheres não obesas foi 99,4±9,46, nas mulheres com sobrepeso, 101,5±12,1 e nas mulheres obesas 99±8,71.

A média dos valores da relação VEF1/CVF nas mulheres não obesas foi

0,84±0,04, nas mulheres com sobrepeso, 0,83±0,04 e nas mulheres obesas 0,85±0,05.

A análise estatística não revelou significância quando os valores das medidas de %CVF, %VEF1 e VEF1/CVF foram comparadas nos três grupos.

A média dos valores de %CI nas mulheres não obesas foi 113,6±16,2, nas mulheres com sobrepeso, 125,9±18 e nas mulheres obesas 123,3±12,8.

A média da porcentagem dos valores preditos do volume de reserva expiratório nas mulheres não obesas foi 94,4±30, nas mulheres com sobrepeso, 79,6±25,8 e nas mulheres obesas 64±25,7.

A análise estatística demonstrou diferença significante quando foram comparados os valores da %CI e %VRE entre os três grupos.

Tabela 2- Valores espirométricos.

Não obesas (n=25) Sobrepeso (n=28) Obesas (n=27) Variável

Média±DP Média±DP Média±DP

p %CVF 102,5±11,6 104,2±12,2 100,6±10 NS %VEF1 99,4±9,46 101,5±12,1 99±8,71 NS VEF1/CVF 0,84±0,04 0,83±0,04 0,85±0,05 NS %CI 113±16,2 125,9±18 123±12,8 0,02* %VRE 94,4±30 79,6±25,8 64±25,7 0,001*

4.5. Comparação dos grupos par a par para os valores preditos da capacidade inspiratória e volume de reserva expiratório (Tab. 3)

Quando comparados os valores preditos da capacidade inspiratória entre o grupo de mulheres não obesas e mulheres com sobrepeso e obesas observaram-se resultados significantes (p=0,01e p=0,02, respectivamente). Não foram encontrados valores significantes quando comparados os valores preditos da capacidade inspiratória entre o grupo de mulheres com sobrepeso e obesas (p=0,62).

A comparação entre os valores preditos do volume de reserva expiratório entre os três grupos (mulheres não obesas e com sobrepeso), (mulheres não obesas e obesas), (mulheres com sobrepeso e obesas) demonstrou resultados estatisticamente significantes (p=0,04, p=0,001 e p=004, respectivamente).

Tabela 3- Comparação dos grupos par a par para os valores preditos da capacidade

inspiratória e volume de reserva expiratório.

Pares de Grupos Variável Não obesas

x Sobrepeso Não obesas x Obesas Sobrepeso x Obesas %CI 0,01* 0,02* NS %VRE 0,04* 0,001* 0,04*

Teste de Mann-Whitney NS- não significativo; % porcentagem dos valores preditos; CI– capacidade inspiratória (correlação positiva); p significativo < 0,05* ; VRE- volume de reserva expiratória (correlação negativa).

4.6. Correlação entre os valores da adiposidade abdominal (total, subcutânea e visceral) e os valores espirométricos (Tab. 4)

Os valores preditos da CVF e VEF1 apresentaram correlação negativa e

significativa com os valores das medidas da adiposidade subcutânea (r– 0,26 e p=0,019) e (r– 0,24 e p=0,026) respectivamente.

significativa com os valores das medidas da adiposidade visceral (r- 0,20 e p=0,06) e (r- 0,17 e p=0,11).

Os valores preditos da CVF e %VEF1 apresentaram correlação negativa e

significativa com os valores da adiposidade abdominal total (r- 0,27, p=0,015), (r- 0,24, p=0,031).

Os valores da relação VEF1/CVF e %CI apresentaram correlação positiva e não significativa com os valores das adiposidades subcutânea (r=0,15, p=0,18), (r=0,21, p=0,058); visceral (r=0,01, p=0,86), (r=0,09, p=0,42) e total (r=0,09, p=0,38), (r=0,19, p=0,11).

Os valores preditos do VRE apresentaram correlação negativa e significativa com a adiposidade subcutânea (r - 0,56, p<0,001), visceral (r- 0,36, p<0,001) e total (r– 0,54, p<0,001).

Os valores da %CI se correlacionaram de forma positiva e não significativa com os valores da adiposidade subcutânea, visceral e total.

Tabela 4- Correlação entre os valores da adiposidade abdominal total, subcutânea,

visceral e valores espirométricos nos três grupos avaliados.

Adiposidade subcutânea Adiposidade visceral Adiposidade abdominal total Variável r p r p r p %CVF -0,261 0,019* -0,205 0,06 -0,270 0,015* %VEF1 -0,249 0,026* -0,177 NS -0,242 0,031* VEF1/CVF 0,151 NS 0,019 NS 0,098 NS %CI 0,213 NS 0,091 NS 0,180 NS %VRE -0,564 < 0,001* -0,365 0,001* -0,540 < 0,001*

Legenda: n=80 mulheres (IMC ideal = 25, Sobrepeso = 28, Obesas = 27); VEF1 –Volume expiratório forçado no primeiro segundo; r – coeficiente de correlação; CVF – Capacidade vital forçada; CI- Capacidade inspiratória; p significativo < 0,05*;

4.7. Correlação entre os valores das circunferências (pescoço, tórax, cintura e quadril) e os valores espirométricos (Tab. 5)

As circunferências do pescoço, tórax e cintura correlacionaram-se de forma negativa e não significativa com os valores preditos da CVF e VEF1 e de forma

positiva e não significativa com relação VEF1/CVF.

A circunferência do quadril correlacionou-se de forma negativa e não significativa com os valores de %CVF e de forma positiva e não significativa com os valores de %VEF1 e VEF1/CVF.

As circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril apresentaram correlação positiva e significativa com os valores de %CI.

As circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril se correlacionaram de forma negativa e significativa com os valores preditos do VRE (p< 0,001).

Tabela 5- Correlação entre os valores das circunferências e os valores

espirométricos nos três grupos de mulheres avaliadas.

CP CT CC CQ Variável r p r p r p r p %CVF -0,16 NS -0,13 NS -0,09 NS -0,07 NS %VEF1 -0,10 NS -0,09 NS -0,03 NS 0,001 NS VEF1/CVF 0,03 NS 0,02 NS 0,06 NS 0,07 NS %CI 0,26 0,01* 0,28 0,01* 0,28 0,01* 0,29 0,008* %VRE -0,47 < 0,001* -0,46 < 0,001* -0,40 < 0,001* -0,36 < 0,001*

Legenda: %- Valores preditos; CVF- Capacidade vital forçada; VEF1– Volume expiratório forçado no primeiro segundo;

VEF1/CVF– relação entre VEF1 e CVF; CI- Capacidade inspiratória; VRE– Volume de reserva expiratória;

p significativo <0,05*; CP, CT, CC e CQ – Circunferências do pescoço, tórax, cintura e quadril; NS– Não Significativo; r– coeficiente de correlação. n=80 mulheres (Dados extraídos da Tabela 9 - Anexo 6).

4.8. Correlação entre IMC, ICQ, DSA e os valores espirométricos (Tab. 6)

O IMC correlacionou-se de forma negativa e não significativa com os valores de %CVF e %VEF1 e de forma positiva e não significativa com os valores de

VEF1/CVF.

O IMC correlacionou-se de forma positiva e significativa com os valores da %CI e de forma negativa e significativa com os valores de %VRE.

O índice cintura quadril correlacionou-se de forma negativa e não significativa com os valores de %CVF, %VEF1, VEF1/CVF e %VRE e de forma positiva e não

significativa com os valores de %CI.

O diâmetro sagital do abdômen correlacionou-se de forma negativa e não significativa com os valores de %VEF1 e de forma positiva e não significativa com os

valores de VEF1/CVF e %CI.

O diâmetro sagital do abdômen correlacionou-se de forma negativa e significativa com os valores de %CVF e %VRE.

Tabela 6- Correlação entre os valores espirométricos e IMC, ICQ e DSA.

IMC ICQ DSA Variável r p r p r p %CVF -0,05 NS -0,01 NS -0,22 0,04* %VEF1 - 0,04 NS -0,02 NS -0,16 NS VEF1/CVF 0,04 NS - 0,03 NS 0,15 NS %CI 0,29 0,009* 0,09 NS 0,18 NS %VRE - 0,45 < 0,001* -0,18 NS -0,46 < 0,001*

4.9. Gráficos de correlação

r– 0,27 p = 0,015 n=80 mulheres

Gráfico 1- Correlação entre a adiposidade abdominal total e a porcentagem

dos valores preditos da capacidade vital forçada (%CVF).

r- 0,24 p = 0,0 1 3 n=80 mulheres

Gráfico 2- Correlação entre a adiposidade abdominal total e os valores preditos

r - 0,54 p < 0,001 n= 80 mulheres

Gráfico 3- Correlação entre a adiposidade abdominal total e a porcentagem

dos valores preditos do volume de reserva expiratório (%VRE).

r– 0,26 p = 0,019 n=80 mulheres

r - 0,24 p = 0,026 n=80 mulheres

Gráfico 5- Correlação entre a adiposidade abdominal subcutânea e a % dos valores

preditos do volume expiratório forçado no primeiro segundo (%VEF1).

r – 0,56 p<0,001 n=80 mulheres

Gráfico 6- Correlação entre a adiposidade abdominal subcutânea e a porcentagem

r- 0,36 p < 0,001 n=80 mulheres

Gráfico 7- Correlação entre a adiposidade abdominal visceral e a porcentagem

Neste estudo foram utilizados indicadores antropométricos convencionais e também medidas não usuais para avaliação da obesidade, como circunferências do pescoço, tórax, diâmetro sagital do abdômen, adiposidade abdominal total, subcutânea e visceral obtidas por ultrassom. Os indicadores antropométricos convencionais foram utilizados por apresentarem vantagens como: simplicidade, ausência de riscos, relativa facilidade na execução, menores restrições culturais, baixo custo operacional, condições de estudos de campo e levantamento de grande número de indivíduos.

O ultrassom possibilita a detecção de gordura abdominal e demonstra o local da distribuição subcutânea ou visceral, aspectos revestidos de importância, pois se atribui ao tecido adiposo visceral a produção de citocinas pró-inflamatórias que podem exercer efeitos deletérios na função pulmonar. Observa-se assim, que outros fatores podem estar envolvidos na gênese das alterações pulmonares em mulheres obesas, além dos aspectos mecânicos atribuídos a deposição adiposa no tórax, transição tórax e abdômen, diafragma e topografia subcutânea e visceral do abdômen.

A espirometria é um método utilizado para a avaliação da função pulmonar e consiste na medição do ar inalado e exalado pelos pulmões, da velocidade com que isto acontece e da sua variabilidade por fatores físicos e químicos. Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas. Este teste auxilia na prevenção, diagnóstico e quantificação dos distúrbios ventilatórios e deve ser parte integrante da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida. A espirometria exige equipamentos exatos e emprego de técnicas padronizadas aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a população avaliada e sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e epidemiológicos. A escolha e análise dos valores de referência dependem de vários fatores: sexo, altura, peso, idade e raça. Para a população brasileira, a raça não influência de forma significativa.

Neste estudo observou-se: redução do VRE e aumento da CI; o IMC e CC apresentaram correlação negativa com o VRE em homens, mas não em mulheres; mulheres com obesidade apresentaram o sintoma dispnéia de forma mais acentuada em relação á mulheres não obesas (Rasslan et al, 2004). No estudo de 2004 não foram observadas correlações significativas entre CC e IMC e os valores do VRE nas 24 mulheres obesas avaliadas. No presente estudo (2011) constatou-se esta correlação significativa, provavelmente devido à inclusão de mulheres com sobrepeso e casuística maior (n=80).

A deposição adiposa abdominal pode exercer importante papel neste sentindo, mas também é importante saber qual destas deposições exerce maior efeito sobre a função pulmonar; no presente trabalho, todas as mulheres estavam no período pré-menopausa, e nestas é mais frequente a deposição tipo ginoide (periférica) e não central (abdominal), mesmo assim os resultados obtidos sinalizam maior efeito da gordura subcutânea do que a gordura visceral (Tab. 4). A topografia de deposição adiposa subcutânea e total apresentou correlação negativa e significativa com os valores preditos de CVF, VEF1 e VRE, representando a menor capacidade de manter volume expirado após inspiração máxima (Gráficos 1 a 6).

Indivíduos com sobrepeso e obesidade moderada podem apresentar comprometimento da função respiratória, e estas alterações detectadas nos testes de função pulmonar, principalmente nos volumes pulmonares, devem ser avaliadas de forma isolada e criteriosa (Ceylan et al, 2009). Vários parâmetros de função pulmonar são afetados em relação à distribuição de gordura corporal em mulheres.

As alterações observadas nos testes de função pulmonar não podem ser explicadas somente pela adiposidade abdominal, mas também devido à deposição subcutânea de gordura na parede do tórax (Ceylan et al, 2009). Os resultados do presente estudo são concordantes com estes achados, pois demonstraram que não só as circunferências do tórax e cintura, mas os outros marcadores de deposição adiposa avaliados, como as circunferências do pescoço e quadril também apresentaram correlação negativa e significativa com o %VRE (Tab. 5). Este é o primeiro trabalho que estuda estas correlações levando em consideração as quatro circunferências.

Vários estudos observaram relação inversa entre função respiratória e vários índices de obesidade e distribuição de gordura como, peso, IMC, circunferência da cintura, porcentagem de gordura, pregas cutâneas, relação entre a circunferência da cintura e a área da superfície corporal ou estatura (Ray et al, 1983; Thomas et al, 1989; Chen et al, 1993; Collins et al, 1995; Lazarus et al, 1998; Santana et al, 2001; Cannoy et al, 2004; Jubber, 2004). No entanto, ainda existem controvérsias sobre a influência da obesidade no aparelho respiratório (Koenig, 2001; Kaw et al, 2008).

A hipoventilação alveolar crônica observada em alguns pacientes obesos (IMC>30 kg/m²) sem qualquer outra doença respiratória que justifique o distúrbio de trocas gasosas caracteriza a Síndrome obesidade - hipoventilação alveolar, sendo considerado o principal prejuízo causado à função respiratória pela obesidade. A importância desta condição anormal tem aumentado pelas seguintes razões: aumento da prevalência da obesidade, distúrbios do sono, risco que acrescenta às condições de doença e má qualidade de vida. No entanto, esta síndrome ocorre em baixa porcentagem de obesos, a grande maioria, mesmo com IMC > 40 kg/m², não apresenta esta afecção (Weitzenblum et al, 2002).

A adiposidade abdominal é um fator de risco cardiovascular que está associado à resistência insulínica, alteração do metabolismo da glicose, hipertensão arterial e dislipidemia, condições associadas à síndrome metabólica. Esta resistência é reconhecida como condição inflamatória onde ocorre a produção de citocinas como adiponectina, leptina, fator de necrose tumoral alfa e interleucina 6, que são associadas a adiposidade abdominal visceral (Wellen, Hotamisligil, 2003).

Estudos demonstraram maiores níveis de leptina em mulheres do que em homens com o mesmo IMC. Deste modo, a concentração de leptina pode ser fator mediador para a diferença sexual na associação entre distribuição adiposa e a função respiratória. A inflamação sistêmica também exerce importante papel na associação entre a redução da função pulmonar e mortalidade cardiovascular, assim como em todas as causas de mortalidade. Estes estímulos inflamatórios estão associados ao hipodesenvolvimento pulmonar, atopia, hiperresponsividade brônquica e risco aumentado de asma (Ray et al, 1993; Collins et al, 1995; De

(VRE) e capacidade pulmonar total (CPT). No entanto, o mecanismo exato desta associação é ainda desconhecido (Collins et al, 1995; Hakala et al, 2000; De Lorenzo et al, 2001).

No presente estudo não observamos alterações significativas nos valores preditos da CVF, VEF1, VEF1/CVF e FEF 25-75% quando comparados os três grupos

de mulheres avaliadas, dados concordantes com os achados de autores como Kelly et al (1988) e Domingos-Benicio et al (2004), que também não encontraram alterações em obesos classificados apenas pelo IMC (Tab. 8 – Anexo 5). Por outro lado, Ladosky et al (2001) constataram redução da CVF, VEF1, VRE e VVM inversamente proporcional ao aumento do IMC.

Apesar de indivíduos obesos apresentarem volumes pulmonares dentro da normalidade, alguns estudos relatam melhora destes volumes após a perda de peso (Crapo et al, 1986; Thomas et al, 1989).

Avaliando dados da literatura, acreditamos ser este o primeiro trabalho a correlacionar as espessuras da gordura abdominal, na região subcutânea e visceral, medidas por ultrassom e os valores espirométricos. Além disto, também foram avaliadas as correlações entre 04 circunferências (CP, CT, CC e CQ) e os valores espirométricos em mulheres com obesidade.

O efeito da obesidade sobre os valores espirométricos é influenciado pela idade, grau de obesidade e tipo de distribuição de gordura, sendo que o peso pode influenciar os valores da capacidade vital forçada (CVF) por efeitos opostos, por aumento da musculatura, com elevação da CVF, e por efeito da obesidade, com redução da função pulmonar. Na obesidade grau III ocorrem efeitos evidentes na função ventilatória, sendo que a perda de peso é acompanhada de elevação da CVF, no entanto, existem controvérsias sobre o efeito da obesidade sobre os valores espirométricos nos casos de obesidade grau I e II (Koenig, 2001).

No presente trabalho não observamos diferenças na idade e estatura das mulheres avaliadas, aspectos que influenciam a função pulmonar, assim, é importante que a amostra de indivíduos estudados não apresente diferenças significativas nestes parâmetros. Utilizamos o IMC para classificar as mulheres em

três grupos por este ser amplamente empregado nos estudos epidemiológicos. Todas as variáveis de avaliação de obesidade utilizadas (indicadores antropométricos e medidas obtidas por ultrassom) foram significativamente diferentes nos três grupos de mulheres (IMC ideal, sobrepeso e obesas) (Tab. 1). Nossos resultados demonstraram associação negativa entre a adiposidade abdominal (total, subcutânea e visceral) e a função pulmonar de mulheres obesas assintomáticas oriundas de uma amostra da população geral (Tab. 4).

5.1. Influência da medida da circunferência do pescoço na função pulmonar

Existe correlação positiva entre idade, obesidade e circunferência do pescoço, ou seja, com o avançar da idade aumentam o peso e tamanho da circunferência do pescoço, que são fatores de risco para distúrbios do sono. Acredita-se que o tônus do músculo genioglosso seja maior nas mulheres, sugerindo mecanismo de defesa para manutenção da permeabilidade das vias aéreas superiores. Quando há aumento da circunferência do pescoço (CP) por acúmulo de gordura, as mulheres mantêm o diâmetro transverso das vias aéreas superiores maior que nos homens (Martin et al, 1997). A atividade dilatadora dos músculos das vias aéreas superiores também pode ser influenciada por efeito hormonal, mulheres em pré-menopausa têm grande atividade da musculatura do genioglosso quando comparadas a mulheres em pós-menopausa e homens da mesma idade. Acredita-se que a progesterona exerce papel protetor da apneia antes da menopausa. O maior nível deste hormônio ocorre na fase lútea do ciclo menstrual, período em que ocorre aumento no comando ventilatório, evidenciando uma das funções da progesterona (Bixter et al, 2001).

O aumento da circunferência do pescoço provavelmente reflete maior deposição de gordura e tecido mole. Ip et al (2000) estimaram o limite da CP em 40 cm, a partir do qual aumenta o risco, principalmente para apneia do sono. No presente estudo as mulheres obesas apresentaram valores de circunferência do pescoço, em média 36±2,43 cm, ou seja, de baixo risco para distúrbios respiratórios,

valores preditos do VRE e aumento significativo da %CI, representando mecanismo compensatório (Tab. 5). É provável que o aumento nos valores da CP represente obesidade e também maiores valores na CT. Embora nossos resultados demonstrem que a elevação nos valores de CP esteja associada à redução dos valores preditos do VRE, estes não permitem concluir o verdadeiro papel desta circunferência em relação à função pulmonar.

Apesar da correlação entre a CP e %CVF e %VEF1 ser negativa, esta não foi significativa, ou seja, este acúmulo adiposo no pescoço não exerce efeito compressivo nas vias aéreas e parede torácica o suficiente para modificar estes parâmetros. Este comportamento da CP em relação a estas variáveis espirométricas foi semelhante aos outros indicadores antropométricos de obesidade (Tab. 5).

5.2. Influência da medida da circunferência do tórax na função pulmonar

A complacência da parede torácica é determinada pelo equilíbrio de forças elásticas dos pulmões, parede torácica e diafragma (Luce, 1980). O mecanismo de qualquer efeito mecânico da obesidade na função respiratória é difícil de ser identificado e pode ser mediado pela deposição de tecido adiposo em torno do tórax, restringindo a expansão torácica ou pela adiposidade abdominal impedindo a incursão diafragmática.

A falta de habilidade do aparelho respiratório em eliminar gás carbônico nas mulheres obesas também guarda relação com a adiposidade no abdômen, atuando adversamente contra o trabalho respiratório desenvolvido pelo diafragma e outros músculos da respiração (Ochs-Balcom et al, 2006; Babb et al, 2008; McLean et al, 2008).

A deposição de gordura na parede anterior do abdômen e na região visceral pode impedir a movimentação diafragmática e diminuir a expansão nas bases dos pulmões na inspiração (Wannamethee et al, 2005; Malhotra, Hillman, 2008). Estas alterações contribuem para o aumento da prevalência de problemas respiratórios em mulheres obesas, particularmente nos esforços físicos e na posição supina como

durante o sono e após anestesia. No entanto, a obesidade tem efeito direto pequeno no calibre das vias aéreas, nossos resultados reforçam estes achados, pois a deposição de gordura no tórax, mensurada indiretamente através da medição da sua circunferência, apresentou correlação negativa e significativa com os valores preditos do VRE e também correlação positiva e significativa com os valores preditos da CI, o que representa aumento do esforço respiratório (Tab. 5). Nossos resultados não demonstraram correlação significativa entre a CT e os valores preditos da CVF e VEF1, assim como não permitem afirmar que a deposição de gordura no tórax determina maior resistência das vias aéreas ou processo obstrutivo, pois não houve correlação significativa entre a CT e a relação VEF1/CVF.

Dois estudos recentes demonstraram que alterações nos volumes pulmonares podem ocorrer em estágios iniciais da obesidade e não estão limitados aos casos de obesidade avançada (Jones, Nzekwu, 2006; Babb et al, 2008). Reduções na capacidade residual funcional e volume de reserva expiratório devido à redução do volume pulmonar basal podem ocorrer mesmo na condição de sobrepeso. Os resultados do presente estudo também demonstraram que mulheres com sobrepeso apresentam VRE e %VRE significativamente menores do que mulheres com IMC normal (Tab. 14 – Anexo 11).

5.3. Influência da medida da circunferência da cintura na função pulmonar

A medida da circunferência da cintura (CC) é o índice mais representativo da obesidade visceral, sendo o método mais comumente usado para avaliar a adiposidade visceral, havendo sugestões de pontos de corte associados à maior risco cardiovascular. Valores maiores que 102 cm nos homens e 88 cm em mulheres caracterizam a obesidade visceral e risco muito aumentado para as morbidades associadas à obesidade (Lean et al, 1995). Todas as propostas de critérios diagnósticos para a síndrome metabólica levam em consideração medidas antropométricas do abdômen, no entanto, existem controvérsias sobre o local em que deve ser realizada esta medida (Klein et al, 2007).

Chen et al (2007) estudaram 936 mulheres, com idade de 18 á 79 anos e observaram que a circunferência da cintura apresentou correlação negativa com as variáveis dos testes de função pulmonar (CVF e VEF1) em todas as categorias de IMC, sem alteração na relação VEF1/CVF.

Steele et al (2008) observaram que aumentos de 1,0 cm na CC estavam associados à diminuição de 4,0 ml no VEF1, mas em mulheres não foi observada relação inversa significante entre CC e CVF. Nossos resultados são concordantes com estes achados, pois também não observamos correlação significativa entre a CC e as variáveis %CVF e %VEF1 quando avaliamos os três grupos de mulheres (Tab. 5).

No presente estudo observou-se que as seguintes variáveis: circunferências do pescoço, tórax, cintura, quadril e IMC apresentaram correlação positiva com a capacidade inspiratória e negativa com o volume de reserva expiratória demonstrando a limitação da movimentação diafragmática e o componente muscular compensatório observado com o aumento do peso e a deposição adiposa (Tab.5 e 6).

No presente estudo também correlacionamos os valores preditos da CI e VRE entre os pares de grupos (não obesas x sobrepeso; não obesas x obesas e sobrepeso x obesas). A variável %CI apresentou correlação positiva e significativa nos pares de grupos (não obesas x sobrepeso e não obesas x obesas). Para a variável %VRE a significância foi observada nos três pares de correlação (Tab. 3). Estes achados demonstram a redução do %VRE e aumento da %CI com o aumento do IMC, mesmo quando os grupos são estratificados e correlacionados par a par. Estes resultados reforçam que a queda do VRE é a alteração mais comum na obesidade e o aumento da %CI sugere mecanismo muscular compensatório.

Klein et al (2007) observaram que a circunferência da cintura apresentava correlação com ambos tecidos adiposos subcutâneo e visceral, e era melhor preditora do que o IMC para representar tecido adiposo visceral (considerado deletério). Nossos dados demonstraram que tanto a circunferência da cintura como o índice de massa corporal apresentaram correlação positiva com as três medidas de gordura abdominal (ASC, AV e AAT) (Tab. 15 – Anexo 12).