Avaliação comparativa da eficácia do uso isolado
e combinado de alarme noturno e desmopressina
no tratamento da enurese noturna
monossintomática
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências
Programa de Pediatria
Orientadora: Profª. Drª. Vera Hermina Kalika Koch
(Versão corrigida. Resolução CoPGr 5890, de 20 de dezembro de 2010. A versão original está disponível na Biblioteca da FMUSP)
SÃO PAULO 2015
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor
Sammour, Simone Nascimento Fagundes
Avaliação comparativa da eficácia do uso isolado e combinado de alarme noturno e desmopressina no tratamento da enurese noturna monossintomática / Simone Nascimento Fagundes Sammour. -- São Paulo, 2015.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Pediatria.
Orientadora: Vera Hermina Kalika Koch.
Descritores: 1.Enurese noturna 2.Criança 3.Adolescente 4.Avaliação 5.Fisioterapia 6.Psicologia da criança 7.Tratamento terapêutico 8.Alarme 9.Desmopressina 10.Sono
“Não chore pelo que você perdeu, lute pelo que você tem. Não chore pelo que está morto, lute por aquilo que nasceu em você. Não chore por quem te abandonou, lute por quem está a seu lado. Não chore por quem te odeia, lute por quem te quer feliz. Não chore pelo teu passado, lute pelo teu presente. Não chore pelo teu sofrimento, lute pela tua felicidade. Não é fácil ser feliz, temos que abrir mão de várias coisas, fazer escolhas e ter coragem de assumir ônus e bônus para ser feliz. Com o tempo vamos aprendendo que nada é impossível de solucionar, apenas siga adiante com quem quer e luta para estar com você. Se engana quem acha que a riqueza e o status atraem a inveja... as pessoas invejam mesmo é o sorriso fácil, a luz própria, a felicidade simples e sincera e a paz interior...”
Aos meus amados pais, Nilton e Leila, pelo exemplo de força e fé para lutar cada segundo de minha vida.
Ao meu tesouro, Lucas, que com sua inocência e amor enriquece minha essência.
Ao meu querido parceiro e esposo, Zein, pela paciência e compreensão.
A minha tia, Hermenegilda, in memoriam, meu exemplo de luta por mais igualdade e amor neste mundo.
(Pe. Julio Maria Lombaerde)
À Profa. Dra. Vera Hermina Kalika Koch, mais que orientadora, amiga, companheira, mãe, irmã, um exemplo de perseverança e sublimação. A obtenção desta conquista só foi possível pela sua confiança, carinho, compreensão, disponibilidade. Palavras não descrevem o sentimento de gratidão.
Às Dras. Adrienne Surri Lebl e Letícia Maria Santoro Franco Azevedo Soster, amigas! Jamais conseguiria dar continuidade a esta fase de minha vida sem o companheirismo, amizade, credibilidade, compreensão, competência e confiança que surgiu ao longo desta convivência.
À Dra. Erika Arai Furusawa, exemplo de paciência e benevolência, além da amizade e consideração, permitiu ampliar o aprendizado desta pesquisa no ambulatório de Distúrbios Miccionais da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Instituto da Criança.
Aos Professores inesquecíveis... Júlio Toporovski, Ivan Dias Raymundo (in memoriam), Evandro Roberto Baldacci, Antônio Carlos Pastorino, e tantos outros, que com seus ensinamentos me permitiram chegar até aqui.
À Equipe de Psicologia do Instituto de Psicologia da USP, em especial Rodrigo Fernando Pereira, exemplo de disponibilidade, nos abriu espaço para o inter-relacionamento das equipes, apresentando a Profa. Dra. Edwiges Silvares, que carinhosamente nos recebeu no seu já existente Projeto Enurese, juntamente com seus alunos, em especial Guilherme Jorge Souza e Silva, nosso apoio na área da psicologia.
À Equipe de Fisioterapia, Rita Pavione Rodrigues Pereira e sua orientadora, Profa. Dra. Clarice Tanaka, companheiras de nossa avaliação multidisciplinar e de grandes e promissores estudos.
À Equipe da Ultrassonografia do ICr, sob os cuidados da Dra. Lisa Suzuki, junto de sua equipe, Dras. Ina, Elisa e Luciana, nos proporcionaram dar seguimento à pesquisa com mais retidão e pontualidade.
À Equipe de Otorrinolaringologia, Dras. Renata Di Francesco e Mariana Kreibich, obrigada pela prontidão.
Aos professores/amigos que acreditaram neste estudo e dividiram seu tempo na discussão dos dados... Dr. Alfredo Elias Gilio, Dra. Rosana Cardoso Alves, Dra. Eliana Garzon, Dr. Paulo Nogueira Koch, Dr. Evandro Roberto Baldacci, Dr. Cristiano Mendes Gomes, Marcos Aparecido Thomazin Lopes, Adriano Gaved... O meu muito obrigada!
À equipe de Nefrologia Pediátrica do Instituto da Criança do HCFMUSP, na presença das Dras. Andreia Watanabe, Flávia Modanez, toda equipe de médicos assistentes, residentes e estagiários, sinceros agradecimentos.
À Juliana, Maria Luíza e Neusa, responsáveis pelo Centro de Pesquisa Clínica do ICr-HC-FMUSP, que nos receberam carinhosamente por todo este tempo, contribuindo e auxiliando no atendimento aos pacientes.
À Mariza Kazue U. Yoshikawa, bibliotecária. Sem palavras para agradecer esta pessoa disponível, bondosa e atenciosa.
À Equipe do SADT, em especial Elaine Garcia Fittipaldi, fundamental no agendamento dos exames de polissonografia e as técnicas do setor de Neurofisiologia do Sono, Karina Nodare, Priscila Borges e Maria Inês Lopes que realizaram estes exames com esmero.
À Mônica Souza, Helen Brito, Flávio Reis, Denize Costa, Adriana Bezerra, secretários da Pós-Graduação... Claudete, Gabriela, e funcionários do SAME, fundamentais na execução e conclusão deste estudo. Obrigada!
À FAPESP, que reconheceu a importância desta pesquisa e nos proporcionou auxílio financeiro para execução deste projeto (2011/17589-1).
À minha família, minha avó Neusa Moreira (Dindinha), meu irmão Gustavo, meus sobrinhos, afilhados e filhos do coração, Gustavo Matheus, Felipe, Kaylane, Amanda, Andressa, Pedro, Izabela, Gabriel, Antônio, Mônica, Bruno, que apesar da distância e da pouca atenção, o amor e o carinho são sublimes.
Aos grandes amigos e familiares que torcem com cada conquista, me apoiam nas alegrias e tristezas, me incentivam na luta diária, o meu carinho e orações.
À Deus, que me põe a prova tantas vezes e está me permitindo ainda, lutar, crescer, viver e estar com as pessoas que amo.
Aos pacientes e familiares que confiaram na nossa proposta e com respeito aceitaram participar desta pesquisa.
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentações; 2011.
Lista de figuras Lista de gráficos Lista de tabelas Resumo Abstract 1INTRODUÇÃO ... 1
1.1 Aspectos Fisiopatogênicos da Enurese Monossintomática ... 3
1.2 Enurese e Comorbidades ... 6
1.2.1 Distúrbios do Sono ... 6
1.2.2 Constipação ... 8
1.2.3 Outras ... 9
1.3 Opções Terapêuticas na Enurese Monossintomática ... 10
1.3.1 Alarme ... 11
1.3.2 Desmopressina ... 11
1.3.3 Alarme associado à desmopressina... 12
1.4 Justificativa ... 12 2OBJETIVOS ... 13 2.1 Gerais ... 14 2.2 Específicos ... 14 3MÉTODOS ... 15 3.1 Critérios de Inclusão ... 16 3.2 Critérios de Exclusão ... 17 3.3 Avaliação Multidisciplinar ... 18 3.3.1 Seleção de participantes ... 19 3.3.2 Avaliação clínica ... 20 3.3.2.1 Anamnese ... 21 3.3.2.2 Exame clínico ... 24 3.3.2.3 Avaliação complementar ... 24 3.3.3 Avaliação fisioterapêutica ... 32 3.3.4 Avaliação psicológica ... 33
3.3.4.1 Avaliação dos problemas de comportamento ... 33
3.3.4.2 Avaliação da qualidade de vida ... 34
3.4 Protocolo da Intervenção Terapêutica ... 35
3.4.1 Alarme ... 36
3.4.2 Desmopressina ... 37
3.4.3 Alarme associado à desmopressina... 38
3.4.4 Resposta ao tratamento ... 38
4RESULTADOS ... 43 4.1 Avaliação Multidisciplinar ... 44 4.1.1 Dados demográficos ... 44 4.1.2 Avaliação clínica ... 47 4.1.2.1 Anamnese ... 47 4.1.2.2 Exame clínico ... 49 4.1.2.3 Avaliação complementar ... 50 4.1.3 Avaliação fisioterapêutica ... 54 4.1.4 Avaliação Psicológica ... 55
4.1.4.1 Avaliação dos Problemas de Comportamento ... 55
4.1.4.2 Avaliação da qualidade de vida ... 56
4.2 Intervenção Terapêutica ... 57
4.2.1 Intervenção terapêutica e avaliação clínica ... 61
4.2.2 Intervenção terapêutica e avaliação psicológica ... 62
4.2.2.1 Intervenção terapêutica e avaliação dos problemas de comportamento ... 62
4.2.2.2 Intervenção terapêutica e avaliação da qualidade de vida ... 63
4.2.3 Intervenção terapêutica e avaliação da estrutura do sono ... 64
5DISCUSSÃO ... 68
6CONCLUSÕES ... 85
7ANEXOS ... 88
8REFERÊNCIAS ... 134
BBD - Bladder and Bowel Dysfunction
CAPPesq - Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa CBCL - Child Behavior Checklist
CGPN - Condições de Gestação e Parto CID - Código Internacional de Doenças COP - Centro de Pressão
CVE - Capacidade Vesical Estimada EN - Enurese
ENM - Enurese Monossintomática ENNM - Enurese Não Monossintomática
FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
HCFMUSP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IAH - Índice de Apneia e Hipopneia IC - Intervalo de Confiança
ICCS - International Children’s Continence Society ICr - Instituto da Criança
IMC - Índice de Massa Corpórea NR - Não Resposta
NREM - Non Rapid Eye Movement
PedsQL - Pediatric Quality of Life Inventory PLM - Periodic Leg Movement
RC - Resposta Completa REM - Rapid Eyes Movement RP - Resposta Parcial SC - Sucesso Contínuo
SDSC - Sleep Disturbance Scale for Children
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TDAH - Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade USG - Ultrassonografia
USP - Universidade de São Paulo WASO - Wake After Sleep Onset
Figura 2 - Escalas de Bristol e Roma III para seguimento clínico de
constipação ... 31 Figura 3 - Diagrama de atendimento aos candidatos inscritos no
estudo com sintomas de enurese ... 45 Figura 4 - Diagrama dos 82 pacientes com ENM demonstrando a
cura pré-randomização e a distribuição nos três grupos
Gráfico 2 - Distribuição dos 81 pacientes com ENM segundo índice
de apneia e hipopneia (IAH) ... 51 Gráfico 3 - Representação da área de um paciente do grupo
enurese (vermelho) e um participante do grupo controle (verde) na condição de olhos abertos numa superfície
quanto ao nível socioeconômico utilizando o critério
Brasil ... 47 Tabela 2 - Distribuição dos 82 pacientes com ENM segundo a
presença de história familiar positiva de enurese ... 49 Tabela 3 - Distribuição dos 82 pacientes com ENM segundo dados
do diário miccional ao início do estudo ... 52 Tabela 4 - Distribuição dos 82 pacientes com ENM segundo a
caracterização da constipação intestinal ... 53 Tabela 5 - Distribuição dos 82 pacientes com ENM segundo
avaliação fisioterapêutica pela área de deslocamento do centro de pressão nas quatro condições sensoriais por
faixa etária ... 55 Tabela 6 - Comparação dos escores de qualidade de vida dos 64
pacientes com ENM, em quatro domínios, pela avaliação individual e na visão dos pais, utilizando o PedsQL 4.0
na fase pré-intervenção terapêutica ... 57 Tabela 7 - Distribuição dos 75 pacientes com ENM nos grupos de
intervenção terapêutica em relação aos dados
demográficos ... 59 Tabela 8 - Distribuição dos 75 pacientes com ENM, nos grupos de
tratamento, segundo a resposta terapêutica imediata caracterizada como resposta completa (RC), resposta
parcial (RP), não resposta (NR) e desistência (DT) ... 60 Tabela 9 - Distribuição dos 61 pacientes com ENM nos grupos de
tratamento, segundo a resposta terapêutica tardia caracterizada como sucesso contínuo (SC), recidiva (R)
e não resposta (NR) ... 60 Tabela 10 - Efeito das intervenções terapêuticas dos 61 pacientes
com ENM sobre o número de episódios enuréticos ao
Tabela 11 - Distribuição das respostas dos questionários CBCL preenchidos por pais de 50 pacientes com ENM antes e após e após intervenção terapêutica de acordo com os grupos de tratamento de alarme (A), desmopressina (D)
e alarme com desmopressina (A+D) ... 62 Tabela 12 - Comparação dos escores de qualidade de vida de 62
pacientes com ENM, em quatro domínios, pela avaliação individual e na visão dos pais, utilizando o PedsQL 4.0
na fase pós-intervenção ... 63 Tabela 13 - Análise comparativa dos escores de qualidade de vida
pelo PedsQL 4.0 na visão de 62 pacientes e de seus
familiares antes e após a intervenção terapêutica ... 64 Tabela 14 - Comparação dos resultados dos parâmetros da estrutura
de sono nos 31 pacientes com índice de eficácia do
sono adequado na PSG pré e pós-tratamento da ENM ... 65 Tabela 15 - Análise comparativa das variáveis do sono de 31
pacientes durante polissonografia antes do tratamento
da ENM em relação à resposta do tratamento ... 66 Tabela 16 - Distribuição comparativa dos parâmetros da estrutura do
sono dos 31 pacientes avaliados na polissonografia antes e após tratamento da ENM em relação à utilização
combinado de alarme noturno e desmopressina no tratamento da enurese noturna monossintomática [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2015.
Introdução: A enurese (EN) é uma condição clínica de etiologia multifatorial com característica de perda de urina intermitente no período noturno que promove uma dificuldade ao convívio social da criança/adolescente e pode ser afetada pela presença de comorbidades e por imaturidade do sistema nervoso na regulação central sobre o funcionamento vesical. O conjunto de eventos promotores do episódio da enurese, desde o enchimento vesical durante o sono até a deflagração do esvaziamento vesical involuntário sem acordar constitui-se no foco principal de abordagem clínico-laboratorial e terapêutica. Objetivo: Estudar o impacto de uma avaliação multidisciplinar do indivíduo com enurese noturna monossintomática (ENM) sobre a eficácia terapêutica dos métodos tradicionalmente utilizados em sua abordagem, assim como comparar, pela polissonografia (PSG), os efeitos da intervenção sobre a estrutura do sono. Método: Estudo prospectivo de crianças de 6 a 17 anos incompletos, com ENM, diagnosticada por avaliação multidisciplinar utilizando anamnese estruturada com enfoque nefropediátrico, exame clínico, diários das eliminações, ultrassonografia de rins e vias urinárias, análises laboratoriais de sangue e urina, exame neurológico, diário do sono, questionários de avaliação do sono e polissonografia, avaliação psicológica de distúrbios do comportamento pelo CBCL e da qualidade de vida pelo PedsQL 4.0 e avaliação fisioterapêutica do equilíbrio. Condições crônicas e genéticas constituíram exclusão do protocolo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMUSP de número 0649/10 e apoio da FAPESP (2011/17589-1). Das 140 crianças/adolescentes ingressantes, foram excluídos 58 (41,4%) por comorbidades não tratáveis e/ou não aderência ao protocolo, 82/140 (58,6%) pacientes com ENM foram incluídos para intervenção terapêutica em três grupos de tratamento (alarme, desmopressina e alarme com desmopressina). A resposta à intervenção terapêutica foi avaliada no período pós-intervenção imediato (após seis meses de tratamento) e tardio (após 12 meses da suspensão do
tratamento). A PSG foi realizada pré e pós-tratamento para análise comparativa da estrutura do sono. Resultados: Dos 82 pacientes, com idade média de 9,5 anos ( 2,6), 62 eram do sexo masculino (75,6%). Diagnosticou-se antecedente familiar de EN em 91,1% considerando parentes de 1° e 2° graus, constipação em 81,7% e apneia leve/moderada em 40,7%. A avaliação fisioterapêutica realizada na fase pré-intervenção demonstrou presença de alteração no controle do equilíbrio nos pacientes com enurese. A associação entre os fatores reconhecidos na abordagem clínica inicial e a gravidade da enurese (% de episódios/mês) na fase pré-intervenção, apresentou significância para prematuridade (p=0,03). Previamente à randomização, após abordagem clínica de constipação e/ou terapia comportamental simples, verificou-se cura de 7/82 pacientes. Foram randomizados para tratamento nas três modalidades de intervenção 75 pacientes. Durante a fase de intervenção ocorreram 14/75 (18,7%) desistências, principalmente no grupo alarme (p=0,00). Verificou-se nos 61 pacientes em tratamento, sucesso inicial (resposta completa e parcial) em 56,6% do grupo alarme, 70% do grupo desmopressina e 64% do grupo combinado (p=0,26). Sucesso contínuo (SC) ocorreu em 70% do grupo Alarme, 84,2% do grupo Desmopressina e 100% do grupo combinado (p=0,21). A recidiva ocorreu em 3/20 (15%) pacientes do grupo Alarme e 1/19 (5,2%) do grupo Desmopressina. O sucesso terapêutico se associou a redução nos escores de problemas de comportamento e melhora dos escores de qualidade de vida dos pacientes. A análise comparativa do sono pré e pós-intervenção nos pacientes com e sem alarme demonstrou aumento dos microdespertares (p=0,00), diminuição da eficiência do sono (p=0,02), diminuição de N2 (p=0,00) no grupo alarme. Conclusão: A enurese é um distúrbio multifatorial que exige uma abordagem diagnóstica estruturada. No presente estudo, a abordagem terapêutica utilizando três metodologias de intervenção demonstrou eficácia semelhante. Os benefícios associados ao sucesso terapêutico são amplos, sugere-se, no entanto, que a terapia com alarme possa repercutir negativamente na estrutura do sono.
Descritores: enurese noturna; criança; adolescente; avaliação; fisioterapia; psicologia da criança; tratamento terapêutico; alarme; desmopressina; sono.
combined use of night alarm and desmopressin in the treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis [Thesis]. São Paulo: “ Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo”; 2015.
Introduction: Enuresis (NE) is a clinical condition of multifactorial etiology with intermittent nocturnal urine loss characteristic at night that leads to difficulties in child / adolescent social interaction. It can be affected by comorbidities and by immaturity of the central nervous system in the regulation of bladder function. The range of events of the bedwetting episode, from bladder filling until the involuntary triggering of bladder emptying during sleep, constitutes the main focus for clinical-laboratory and therapeutic approach. Objective: To study the impact of a multidisciplinary assessment of the patient with monosymptomatic nocturnal enuresis (MNE) on the therapeutic efficacy of the interventions traditionally used in its approach, and to compare, by polysomnography (PSG), the effects of intervention on sleep structure. Method: Prospective study of children, of 6 to 17 incomplete years, with MNE diagnosed by multidisciplinary assessment, based on: pediatric nephrology - oriented structured history, clinical examination, kidney and urinary tract ultrasound, laboratory tests of blood and urine and daily bladder and intestinal elimination diaries; neurological examination, sleep diary and sleep questionnaires and PSG; psychology evaluation using CBCL and PedsQL 4.0 questionnaires; physiotherapic evaluation of balance. The study was approved by the HCFMUSP Ethics Committee in Research of number 0649/10 and was supported by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) Grant # 2011/17589-1. Of the 140 children/adolescents entering the study, 58 (41.4%) were excluded because of non - treatable comorbidities and / or non-adherence to study protocol, 82/140 (58.6%) patients with MNE were included for therapeutic intervention in three treatment groups (alarm, desmopressin and alarm with desmopressin). The response to therapeutic intervention was evaluated in the immediate and late post-intervention period, respectively after six of treatment and after 12 months of post- treatment follow-up. Pre and post intervention PSG were compared to evaluate therapy impact on the structure of sleep. Results: Of 82 patients, 62 were male (75.6%) with mean age of 9.5 years (± 2.6). Family history of NE was diagnosed in 91.1% of first and second degree relatives, constipation in 81.7% and mild/moderate apnea in 40.7%. The physical therapy pre-intervention evaluation identified an alteration in the balance control of the
MNE patients. In the pre-intervention phase, an association of prematurity with severity of enuresis (% of episodes/month) (p = 0.03) was identified. Enuresis cure was achieved, prior to randomization, after clinical approach to constipation and / or simple behavioral therapy, by 7/82 patients, 75 patients were randomized to treatment with three modes of intervention. During the intervention phase, a dropout rate of 14/75 (18.7%) patients was verified, especially in the alarm group (p = 0.00). Initial success (complete and partial response) was observed in 56.6% patients of the alarm group, 70% of the desmopressin group and 64% of the combined group (p = 0.26). Continued success (SC) occurred in 70% patients of the alarm group, 84.2% of desmopressin group and 100% of the combined group (p = 0.21). Recurrence occurred in 3/20 (15%) patients of the alarm group and 1/19 (5.2%) of desmopressin group. Therapeutic success was associated with a reduction in scores for behavioral problems and with improvement of patients’ quality of life scores. The comparative analysis between pre and post-intervention sleep structure parameters, in patients treated with and without alarm, showed increased arousals (p=0.00), decreased sleep efficiency (p = 0.02), decreased N2 (p = 0.00) in the alarm group. Conclusion: Enuresis is a multifactorial disorder that requires a structured diagnostic approach. In the present study, three therapeutic intervention methodologies demonstrated similar efficacy. The benefits associated with treatment success are multiple; the present study data suggest, however, that alarm therapy can have a negative effect on sleep structure.
Descriptors: nocturnal enuresis; child; adolescent; evaluation; physical therapy speciality; psychology, child; treatment, therapeutics; alarm; desmopressin; sleep.
A Sociedade Internacional de Continência em Criança, International
Children´s Continence Society (ICCS) define enurese noturna como uma
perda involuntária de urina durante o sono, por uma criança normal, sem alterações do trato genitourinário, em idade que deveria ter atingido controle esfincteriano, o qual ocorre em indivíduos com cinco ou mais anos de idade. Desde a normatização da ICCS de 2014 esta condição clínica passa a ser denominada unicamente de “enurese” (EN) e tem como característica a perda de urina intermitente no período noturno. Pode ter sintomas diurnos associados (Enurese Não Monossintomática, ENNM, antes chamada de polissintomática) ou exclusivamente noturnos (Enurese Monossintomática, ENM). A ENM primária manifesta-se por episódios de enurese sem nenhum período de aquisição do controle vesical, enquanto a ENM secundária caracteriza-se por perda urinária durante o sono, após aquisição de controle vesical completo por pelo menos seis meses1-3.
A ENM é um sintoma das eliminações e tem características peculiares com etiopatogenia e comorbidades singulares. É uma condição crônica da infância que pode atingir até 10% das crianças de sete anos de idade, e 2% dos adolescentes, principalmente o sexo masculino4-10. A presença de antecedente familiar em 77% dos indivíduos com EN quando ambos os pais são acometidos, 43% em apenas um, 70% em gêmeos monozigóticos e 31% dizigóticos, demonstra a característica de um distúrbio geneticamente
complexo e heterogêneo11,12. A identificação de alguns cromossomas associados à EN (8,12,13 e 22) em estudos familiares sugere uma herança autossômica dominante com penetrância variável, mas ainda não é suficiente para elucidar os mecanismos envolvidos, por falta de identificação do gene específico como causa da EN13-15. Não existe uma associação clara entre o modo de herança e qualquer fenótipo específico, eventualmente devido à influência ambiental, somática e psicossocial, provavelmente por ser a EN uma entidade geneticamente heterogênea.
Os fatores de risco para EN, além de hereditários e fisiológicos incluem a associação com estresse psicológico, como baixo nível socioeconômico, desemprego, famílias numerosas, separação dos pais, troca de escola, nascimento de irmãos. Estas causas quando incidentes no período de aquisição do controle esfincteriano podem interferir com a regulação central sobre o funcionamento vesical17.
1.1 Aspectos Fisiopatogênicos da Enurese Monossintomática
A sensação de plenitude vesical, que na criança normal não causa dor, desconforto, nem se acompanha de perda urinária, precede o esvaziamento vesical. O início da micção voluntária ativa os centros supratentoriais da micção provocando, concomitantemente, a contração do músculo detrusor vesical e o relaxamento dos esfíncteres uretrais e dos músculos do assoalho pélvico, permitindo a eliminação da urina18-21.
O conjunto de eventos promotores do episódio da enurese ocorre quando a criança enche a bexiga durante o sono e deflagra o esvaziamento vesical involuntário sem acordar. Este fenômeno pode ocorrer inúmeras
vezes durante a mesma noite. Pode haver associação com uma baixa capacidade funcional vesical e ou com instabilidade da musculatura detrusora da bexiga durante o sono22,23.
A dificuldade da criança enurética para acordar, foi relacionada à ocorrência dos episódios de perda urinária predominantemente durante o sono de ondas lentas (estágio 3), durante o qual, o limiar para despertar é mais alto24-27 contudo resultados contrários descrevem o fenômeno enurético em qualquer fase do sono24-35. A influência fisiopatológica do distúrbio do acordar no fenômeno enurético25,28 tem sido motivo de muitos estudos27-35, não se encontrando associação do episódio enurético com alteração dos traçados polissonográficos31. Os primeiros estudos de polissonografia (PSG) nestes pacientes demonstraram maior número de ciclos de sono e despertar, sono mais fragmentado e um estado de privação de sono com aumento no limiar de despertar, justificando a dificuldade para acordar frente ao estímulo autônomo do enchimento vesical32,36. Entretanto, outros estudos polissonográficos mais objetivos, verificaram estrutura de sono polissonograficamente normal31,37.
A elevação da secreção de hormônio antidiurético pela hipófise no período noturno promove redução da produção de urina. A ausência ou insuficiência da arginina vasopressina se constitui como outro fator patogênico relevante para a ocorrência de EN e de poliúria noturna38. Outras causas de poliúria noturna são a excessiva ingesta de líquidos no período vespertino e noturno (frequente nas crianças/adolescentes que se alimentam tarde da noite em horário próximo à hora de dormir) e a privação de sono37,39,40.
A falta de liberação ou resistência à ação do hormônio antidiurético durante o sono, instabilidade e/ou diminuição da capacidade da bexiga e da
incapacidade de despertar do sono pela sensação da bexiga cheia41 integram a tríade patogênica da EN. A esta tríade somam-se observações às quais demonstram que muitos pacientes com EN não respondedores às terapias existentes, apresentam sintomas de incoordenação motora com dificuldades nas atividades diárias e escolares42 que foram atribuídos à imaturidade dos núcleos do tronco cerebral, locus coeruleus e região lateral do centro pontino da micção43. Estas crianças com EN apresentam uma imaturidade no núcleo responsável pela inibição das contrações involuntárias da bexiga, favorecendo o episódio enurético durante o sono37,42,44,45. A relação com atraso do desenvolvimento maturacional do cérebro está sendo mostrada em estudos neurofuncionais por meio de ressonância magnética funcional43, com anormalidades na área 10 de Broadman e no giro frontal inferior, relacionadas a tomada de decisão no que concerne ao esvaziamento vesical, e alterações no córtex pré-frontal, que podem influenciar a transmissão do sinal interno para controle vesical. Embora o estudo não tenha sido reproduzido até o momento, mostra que os pacientes com EN apresentam a região anterior do cérebro, que é a região do sono, mais ativada e a região posterior (do despertar), menos ativada.
Os fatores potencialmente associados à aquisição tardia do controle central sobre o funcionamento vesical são: baixo peso ao nascer, baixa estatura, atraso no desenvolvimento motor e de coordenação motora fina, atraso na fala e desenvolvimento da linguagem, e deficiência na percepção espacial e visomotora46,47. Este déficit na maturação destas áreas corticais pode interferir diretamente no controle postural, visto que o mesmo emerge da interação dinâmica entre os sistemas músculo esquelético, neural e
sensorial e envolve controlar a posição do corpo no espaço para manter a estabilidade e orientação48,49,50 bem como se associam ao movimento respiratório, com importância na postura estática e dinâmica51-55.
1.2 Enurese e Comorbidades
A EN apresenta-se, portanto como uma entidade multifatorial7,56,57 cujo curso pode ser associado por outros fatores como a presença de hipercalciúria58,59, transtornos do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)60, apneia do sono61, constipação e incontinência fecal62,63, obesidade64 e psicológicos65.
1.2.1 Distúrbios do Sono
O sono normalmente perfaz ciclos noturnos nos indivíduos que duram em média 90 a 120 minutos, podendo atingir até cinco ciclos por noite que se alternam nas fases NREM (do inglês, Non Rapid Eye Movement) a REM (do inglês, Rapid Eyes Movement). A fase NREM se subdivide em estágios 1 a 3, que evolui gradativamente no aprofundamento do sono alternando entre os três estágios e posteriormente incluindo o sono REM, que marca um novo ciclo. A EN ocorre predominantemente nos estágios de sono 2 e 3, e mais raramente, no sono REM, em vigência de traçado eletroencefalográfico normal. Sugere-se que a dificuldade da criança enurética para acordar, possa estar relacionada à ocorrência dos episódios de perda urinária predominantemente durante o sono de ondas lentas (estágio 3), durante o
qual, o limiar para despertar é mais alto24-27,31. A tentativa de acordar o indivíduo nesta fase produz comportamento desorientado, onde normalmente na manhã seguinte não se recorda de fato ocorrido durante o período do sono.
Há uma conhecida correlação, entre EN primária, ronco, e síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono25. Eventos respiratórios obstrutivos se associam com oscilações de pressão intratorácica negativa e pressão abdominal positiva. Elevações da pressão abdominal afetam diretamente a função da bexiga por compressão abdominal, enquanto a negativação da pressão intratorácica promove distensão atrial e resulta em secreção aumentada de peptídeo natriurético atrial, com aumento da excreção urinária de sódio, contribuindo para o episódio enurético26,27. A EN nestas crianças se manifesta por poliúria noturna associada ao sono profundo (NREM 3) secundário a repetidos estímulos de hipóxia37. Estes estímulos constantes pela redução da oxigenação tecidual secundário a respiração oral diminui a qualidade global do sono, menos horas de sono por noite, aumento dos microdespertares, provocando alterações eletroencefalográficas e comprometimento do sono66. A apneia fragmenta mais o sono e deixa o indivíduo mais propenso a acordar.
A polissonografia é o método padrão-ouro para se detectar as apneias e hipopneias ocorridas nestes pacientes que pode chegar a cerca de 5,3 vezes a mais que numa criança sem EN67. A síndrome da apneia obstrutiva do sono na infância é, portanto, classificada, através do índice de apneia e hipopneia (IAH) em apneicos leves (entre 1 e 5 eventos por hora), moderados (5 a 10 eventos/h) ou graves (acima 10 eventos/h)68. Atualmente
não há comprovações de que o IAH de 1 a 5/h (classicamente apneia leve) seja necessariamente patológico, uma vez que se não associado a outro transtorno, como por exemplo, dessaturação, déficit de crescimento pondero estatural, distúrbios de aprendizagem. Assim, não há necessidade de intervenção na grande maioria de crianças com aumento leve do IAH.
A inter-relação da enurese com o distúrbio no mecanismo do acordar leva a sua inclusão no grupo das parassonias, definidas como comportamento anormal durante o sono, com potencial prejuízo das atividades cotidianas, por alterações no padrão do sono Non Rapid Eye
Movement (NREM), juntamente com despertar confusional, terror noturno e
sonambulismo69,70.
1.2.2 Constipação
A associação entre distúrbios miccionais e constipação62 é conhecida e ocorre em cerca de 50% dos pacientes com disfunções do trato genitourinário inferior. A ICCS, recentemente propôs o termo disfunção vésico intestinal ou Bladder and Bowel Dysfunction (BBD), como uma combinação funcional da bexiga e intestino, incluindo hiperatividade da bexiga, com aumento ou diminuição da micção, hipoatividade da bexiga e ritmo intestinal diminuído2. Em longo prazo, a constipação pode evoluir com incontinência fecal por diminuição da sensação evacuatória, pela compressão das fibras nervosas com a presença de fezes endurecidas e fecalomas, perpetuando assim o sintoma enurético63,71.
1.2.3 Outras
Hipercalciúria tem sido considerada como um fator patogênico importante de EN58. Há uma correlação significativa entre a excreção de cálcio, natriurese e poliúria noturna, desregulação da excreção de prostaglandinas, baixa osmolaridade urinária, aumento da excreção de sódio e osmolaridade, e disfunção da aquaporina 259. Vários estudos demonstraram uma forte associação entre a resistência à desmopressina e hipercalciúria39,59,72,73.
O distúrbio neuropsicológico mais comum em crianças com enurese é o TDAH, em especial o subtipo desatento74,75. Numa população normal a presença de TDAH é de 5% com 2,7 vezes maiores a chance de apresentar episódios de enurese. A relação entre as duas doenças mostra que a não resolução ou tratamento de uma desordem aumenta o risco para o outro distúrbio76-79.
A obesidade é reconhecidamente um problema que afeta mundialmente a infância e repercute em seus diversos sistemas e também na condição enurética. A criança ou adolescente obeso tem um risco seis vezes maior em apresentar EN, devido a uma relação de diversos fatores como metabolismo da glicose e aumento da produção de urina, sofrimento psicológico pelas duas condições, dieta pouco saudável com consequente poliúria noturna, apneia do sono por compressão mecânica das vias aéreas durante o sono e flacidez das estruturas do assoalho pélvico64,67,80,81.
1.3 Opções Terapêuticas na Enurese Monossintomática
Em geral, o prognóstico da ENM é bom, com melhora dos episódios espontaneamente, com uma taxa de cura de 10 a 15% a cada ano. A prevalência da ENM em adultos jovens é de 1 a 2% com enorme impacto na autoestima, qualidade do sono, desempenho na escola e na vida social e familiar82.
A recomendação é que se inicie o tratamento da ENM, entre 6 a 8 anos de idade, quando o problema começa a interferir nas atividades sociais da criança, e essa tem interesse em solucioná-lo. A análise individualizada de acordo com a avaliação de cada paciente facilita a escolha do tratamento mais eficiente e depende da motivação da família e do paciente. A abordagem das comorbidades previamente a terapia escolhida pode levar a cura da ENM, antes da instituição terapêutica específica57.
As propostas terapêuticas existentes para a ENM englobam o uso da terapia comportamental, através da uroterapia e alarme, e o tratamento medicamentoso, com a desmopressina, como análogo do hormônio antidiurético69,83. A uroterapia ou terapia comportamental simples se baseia na conscientização dos hábitos miccionais, intestinais, alimentares e de restrição hídrica, e deve ser usado antes e/ou concomitante às outras opções terapêuticas57. Outras opções farmacológicas, oxibutinina e imipramina, não são indicadas como uso de primeira linha na ENM69,82,84.
1.3.1 Alarme
O alarme funciona através de um dispositivo que produz um som e/ou sensação vibratória quando a primeira gota de urina entra em contato com o sensor justaposto à roupa íntima e/ou de cama do paciente85. Supõe-se que o alarme produz além do efeito no despertar do paciente, aumento na capacidade vesical noturna e conscientização da sensação de plenitude vesical86.
Pela facilidade de uso, eficácia comprovada e falta de eventos adversos, o alarme é o tratamento de primeira linha seguro na redução de episódios de pelo menos metade das crianças durante e após o tratamento85. Falha terapêutica ocorre em 10 a 30% dos casos principalmente no contexto de um ambiente familiar desfavorável e instável pela maior dificuldade na aderência ao tratamento57,87-89.
1.3.2 Desmopressina
Os pacientes com EN se beneficiam com uso do análogo sintético do hormônio antidiurético, acetato de desmopressina (DDAVP®), aumentando a ação de reabsorção de água pelo rim com consequente redução do volume urinário90.
É considerado seguro e de baixo risco, quando realizado com restrição hídrica cerca de uma hora antes da tomada da medicação, para minimizar o risco de hiponatremia dilucional. Estudos demonstram sua maior eficácia em curto prazo e a cura permanente está relacionada a uma adaptação e descontinuidade da droga no final do período de tratamento90-92.
1.3.3 Alarme associado à desmopressina
Estudos mostram a associação como opção pela perspectiva de melhor resposta terapêutica93-95 e até o momento poucos são os estudos que comparam as três modalidades terapêuticas concomitantemente (alarme, desmopressina, alarme associado à desmopressina)96,97.
1.4 Justificativa
A enurese é uma condição clínica de etiologia multifatorial que promove uma dificuldade ao convívio social da criança/adolescente e pode levar a um estigma emocional com prejuízo da autoestima, das relações com pares e familiares, além de dificuldades no aprendizado escolar. Poucos estudos abordam pacientes com ENM exclusiva, com ausência de comorbidades tratáveis, com um olhar multidisciplinar que acompanha o paciente antes e após intervenção terapêutica mantendo um longo período de observação clínica.
Esta foi a motivação para realização deste estudo, a fim de estudar o impacto de uma avaliação completa e integral do indivíduo com ENM sobre a eficácia terapêutica dos métodos tradicionalmente utilizados na ENM.
2.1 Gerais
- Avaliar prospectivamente os fatores etiológicos potenciais de enurese monossintomática em um grupo de crianças e adolescentes utilizando uma equipe multidisciplinar de saúde. - Avaliar a associação destes fatores com o resultado das
intervenções terapêuticas.
2.2 Específicos
- Avaliar a resposta terapêutica, destes pacientes, após randomização em três grupos paralelos, à utilização por seis meses consecutivos de Alarme, Desmopressina e Desmopressina com Alarme em curto e longo prazo.
- Avaliar e caracterizar nestes pacientes, a presença de problemas emocionais e comportamentais, e a qualidade de vida, antes e após intervenção terapêutica.
- Avaliar nestes pacientes as características polissonográficas do sono noturno antes e após intervenção terapêutica.
Estudo prospectivo realizado com pacientes portadores de ENM, CID 10 (F980)98. Após assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Anexo A) os ingressantes foram avaliados do ponto de vista clínico e laboratorial, com base em protocolo estruturado, nas dependências do complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Instituto da Criança (ICr) HCFMUSP sob o registro número 0649/10 (Anexo B) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) com apoio financeiro para a pesquisa sob registro 2011/17589-1 (Anexo C).
3.1 Critérios de Inclusão
Pacientes com idade entre seis anos a 16 anos 11 meses e 29 dias com enurese monossintomática de acordo com os critérios da ICCS1-3, no período de agosto de 2011 a dezembro de 2012.
3.2 Critérios de Exclusão - ENNM.
- EN com história de infecção urinária nos últimos 12 meses da primeira avaliação.
- EN com constipação intestinal e/ou incontinência fecal não tratada e/ou não melhorada.
- EN associada a doenças nefrourológicas: hipercalciúria, doença renal crônica, hipertensão arterial, malformações do trato genitourinário.
- EN secundária a doenças de base como: diabetes melitus, diabetes insipidus, anemia falciforme.
- EN associada à apneia do sono grave. - EN associada a síndromes genéticas.
- EN associada à doenças neurológicas como atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, condições físicas que dificultem a locomoção, síndrome epiléptica e TDAH.
- Recusa na assinatura do TCLE.
- Falha na realização da investigação antes da intervenção terapêutica.
3.3 Avaliação Multidisciplinar
Este estudo foi idealizado e produzido pela articulação de múltiplas disciplinas, sendo que cada uma delas desenvolveu hipótese diagnóstica e metodologia próprias.
O estudo envolveu uma parceria entre a Unidade de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria do ICr HCFMUSP, a Unidade de Neurofisiologia Clínica do ICr HCFMUSP, a Divisão de Fisioterapia da Unidade de Atendimento em Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional do Instituto Central do HCFMUSP e o Setor de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da USP que se associaram para uma avaliação multidisciplinar inicial, em ambiente ambulatorial nas dependências do complexo HCFMUSP, que pudesse proporcionar uma discussão completa e integral do paciente num único dia, evitando-se inúmeros retornos ao complexo. Na sequência, contou-se com apoio de outras Unidades como a Divisão de Otorrinolaringologia do HCFMUSP, Radiologia do ICr HCFMUSP, Laboratório de Polissonografia da Unidade de Neurofisiologia Clínica do ICr HCFMUSP, Divisão de Clínica Urológica do HCFMUSP e Laboratório de Análises Clínicas do ICr HCFMUSP para realização dos exames e avaliações subsidiárias fundamentais para avaliações sequenciais e auxílio na condução do sintoma enurese e suas comorbidades.
A avaliação multidisciplinar permitiu a caracterização dos participantes através do protocolo do estudo abaixo (Figura 1) e o detalhamento da função de cada especialidade ocorrerá ao longo da descrição metodológica.
Figura 1 - Diagrama do protocolo do estudo
3.3.1 Seleção de participantes
Após divulgação do projeto por meios de comunicação (rádios, internet e imprensa escrita), os ingressantes foram cadastrados por telefone pela equipe do Laboratório de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da USP através de inscrição no cadastro geral (nome, endereço, idade, filiação, contatos) e determinação de nível socioeconômico (pelo Critério de Classificação Econômica Brasil99) (Anexo D), que se mantinha acessível na rede a toda equipe.
3.3.2 Avaliação clínica
Os respondentes foram convocados para uma consulta inicial nas dependências ambulatoriais do complexo HCFMUSP, na qual após assinatura de consentimento informado, foram avaliados em sequência pelo pediatra, nefrologista pediátrico e neuropediatra, respectivamente. A avaliação clínica foi realizada através de anamnese estruturada e exame clínico com base nas recomendações do ICCS1-3 (Anexo E ao G). A avaliação neuropediátrica foi realizada por exame neurológico completo com inclusão de história perinatal (elucidação de potenciais fatores de risco para condições neurológicas), avaliação cognitiva (adequação de respostas e cálculos simples, abstração), equilíbrio estático e dinâmico, coordenação axial e apendicular, força muscular, reflexos osteotendíneos e avaliação de pares de nervos cranianos. Sequencialmente, os pacientes responderam aos questionários para análise de possíveis distúrbios do sono (questionário de Berlin, Escala de Sono para Crianças e Escala de Epworth)100-102 (Anexo H).
Ao final desta consulta, os participantes e seus familiares receberam orientação para preenchimento no domicílio, de diários das eliminações e do sono e pedidos de exames complementares para realização nas dependências do ICr HCFMUSP.
O acompanhamento clínico dos participantes ocorreu 30 dias após a avaliação multidisciplinar, nas dependências ambulatoriais do setor de Pesquisa Clínica do ICr HCFMUSP, quando os diários preenchidos de eliminações e de sono eram devolvidos à equipe médica.
3.3.2.1 Anamnese
Os critérios utilizados para padronização dos dados de anamnese para análise estatística foram:
Sexo
O sexo foi definido como masculino e feminino.
Tipo de Enurese Noturna
Os pacientes foram categorizados de acordo com os critérios da ICCS2 em:
- Monossintomáticos (ENM): incontinência urinária apenas no período noturno.
- Não monossintomáticos (ENNM): presença de sintomas diurnos como perdas diurnas, urgência, urgeincontinência associadas à EN. - Enurese Primária: ausência de controle esfincteriano noturno prévio. - Enurese secundária: presença de perda de urina no período
noturno após seis meses (ou mais) de controle esficteriano prévio.
Tratamento Prévio
A variável categórica em relação à submissão a algum tipo de terapia antes do presente estudo foi dividida em quatro grupos: terapia comportamental (alarme), terapia medicamentosa (desmopressina, imipramina e/ou oxibutinina), outros tipos de terapia (fisioterapia, psicoterapia, cromoterapia, acupuntura), e os que não se submeteram a nenhum tipo de terapia.
Nível Sócio Econômico
O nível sócio econômico foi avaliado pelo Critério de Classificação Econômica Brasil99 que avalia o poder de compra e o grau de instrução do responsável pela família (Anexo D). Os cortes para pontuação são em níveis A1 e A2, B1 e B2, C1 e C2, D e E, contudo, nesta pesquisa considerou-se quatro categorias: A, B, C e, D e E juntas.
Característica do Padrão Miccional e Episódio Enurético
A característica do padrão miccional e do episódio enurético foi obtida através de dados coletados de anamnese em conformidade com a ICCS1-3, confrontadas com o diário miccional para caracterização precisa do tipo de enurese primária ou secundária, monossintomática ou não monossintomática.
As variáveis avaliadas foram:
- Tipo e característica do jato de urina. - Presença de perdas diurnas associadas.
- Frequência de micções diárias (abaixo de três e acima de oito micções ao dia consideradas anormais, e de três a sete normal). - Frequência de episódios de enurese na semana (frequente acima
de quatro) e por noite (um único e dois ou mais episódios). - Horário do episódio enurético.
- Reação da família frente ao episódio enurético. - Presença de poliúria.
Definiu-se poliúria noturna, como volume urinário noturno superior a 130% da capacidade vesical estimada para a idade1 e esta pôde ser obtida
com utilização de fraldas no período noturno, durante a realização da PSG em todos os pacientes, a fim de caracterizar o volume urinário noturno através do peso das mesmas.
Idade de Retirada das Fraldas
Avaliou-se o uso ou não de fraldas durante a noite até o momento da consulta inicial, a idade em que esta foi retirada durante o dia (abaixo de 24 meses e acima de 36 meses de vida fora da faixa etária, entre 24 a 36 meses considerou-se normal), e a motivação para retirada da fralda nesta idade (pela própria criança, pelos pais ou por necessidade da escola).
Antecedentes Pessoais e Condições de Gestação e Parto (CGPN)
Os dados obtidos foram categorizados em prematuridade (sim ou não) com ou sem ocorrência de internação em unidade de terapia intensiva neonatal e uso (ou não) de intubação orotraqueal.
Antecedentes Familiares
Buscaram-se informações dos familiares (primeiro e segundo grau) de relato positivo de EN em irmãos, pais, avós e tios. Valorizou-se na avaliação o relato de pelo menos um destes familiares com antecedente de EN.
3.3.2.2 Exame clínico
O exame clínico durante a primeira avaliação dos participantes foi realizado de forma completa por um único examinador.
Estado Nutricional
Os dados antropométricos, peso e estatura foram obtidos segundo técnicas universalmente padronizadas, e comparados com parâmetros referenciais, para peso e estatura103.
Pressão Arterial
A pressão arterial foi avaliada segundo normatização Task Force 2004104. Valores de PA ≥ percentil 95 foram considerados como hipertensão arterial.
3.3.2.3 Avaliação complementar
Ao final da primeira consulta, os ingressantes foram orientados para o preenchimento domiciliar de um diário, sobre hábitos de ingesta de líquidos, padrão miccional e intestinal por sete dias, frequência de enurese por 30 dias de acordo com a normatização da ICCS1-3, e padrão de sono por 30 dias105 (Anexo I).
Concluída a avaliação clínica, procedeu-se ao agendamento do exame de PSG nas dependências do ICr HCFMUSP, sendo os exames laboratoriais e a ultrassonografia (USG) realizados na manhã seguinte à PSG. Os exames complementares estão apresentados no Anexo J.
Exames Complementares
Exames Laboratoriais
Foram avaliados os seguintes exames de sangue: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo e gasometria venosa. Utilizaram-se os parâmetros de normalidade do laboratório de análises clínicas do ICr HCFMUSP.
Avaliou-se inicialmente amostra isolada de urina para realização de urina tipo I e relação cálcio/creatinina. Se o valor da relação cálcio/creatinina urinária fosse igual ou superior a 0,21, procedeu-se à coleta de calciúria de 24 horas (positiva quando ≥ 4mg/kg em 24 horas). A coleta de urocultura só foi realizada nos casos de urina tipo I alterada.
Nos pacientes selecionados para utilização de desmopressina realizou-se avaliação de osmolaridade urinária, sódio e potássio séricos após a terceira dose inicial ou modificada do medicamento.
Ultrassonografia
A USG de rins e vias urinárias foi realizada em todos os pacientes com avaliação da capacidade vesical pré e pós-miccional. Foram considerados as seguintes variáveis e adotados valores normais conforme os consensos ICCS1-3: tamanho renal direito e esquerdo, espessura vesical106 em condição de bexiga cheia, capacidade vesical pré miccional em mililitros (ml), resíduo pós-miccional em mililitros (ml).
Para estas análises foi necessário o cálculo da capacidade vesical estimada (CVE) pela fórmula: idade em anos multiplicada por 30 e somada a 30 com resultado em ml para crianças menores de 12 anos e de volume superior a 390 ml para adolescentes de 12 ou mais anos1.
CVE (ml)= (idade * X 30) + 30
*(anos)
A capacidade vesical pré miccional foi comparada à capacidade vesical estimada considerando capacidade vesical pequena (quando abaixo de 65%), normal (acima de 65% até 150%) e aumentada (acima de 150%)1-3.
Considerou-se normal presença de resíduo vesical abaixo de 20 ml ou de 15% da CVE, quando o volume total urinado fosse maior ou igual a 50% da CVE, considerando enchimento vesical apropriado1-3.
O valor considerado normal para a espessura vesical em condição de bexiga cheia foi de três milímetros106. Pacientes que apresentaram espessura vesical superior ao aceito como normal foram encaminhados para realização de urofluxometria livre na Divisão de Clínica Urológica do HCFMUSP. Neste exame, a micção normal determina uma curva suave e com formato de sino.
A investigação do aparelho urinário foi complementada com a análise de USG pélvica para avaliação do diâmetro transverso da ampola retal na pesquisa de constipação oculta63,107,108.
Polissonografia
A vídeo polissonografia foi realizada no setor de Neurofisiologia Clínica do ICr HCFMUSP, com equipamento polígrafo EMBLA N7000®. Todos os participantes foram admitidos na Unidade, com permanência de 14 horas, fornecimento de refeições e presença de acompanhante durante todo período. Este exame fez parte da avaliação inicial dos participantes e repetido ao final da intervenção terapêutica.
Avaliou-se simultaneamente a atividade elétrica cerebral através de eletroencefalograma, atividade cardíaca através de eletrocardiograma e pulso, atividade respiratória através de cintas de esforço torácico e abdominal, fluxo e pressões nasais, e saturação de oxigênio com oxímetro de pulso além de atividade muscular em eletrodos de mento e tibiais em ambas as pernas, seguindo normas universalmente recomendas, publicadas em 2012 pela American Academy of Sleep Medicine (AASM)68.
Os dados de PSG foram utilizados para avaliar a estrutura de sono e detectar possíveis interferências do episódio enurético e/ou da terapia instituída no padrão do sono dos pacientes.
As variáveis na estrutura do sono e suas possíveis correlações analisadas foram: índice de apneia e hipopneia (IAH) por hora de sono, eficiência do sono (o tempo em porcentagem em que a criança efetivamente dormiu enquanto estava na cama), latência para início do sono em minutos, fases do sono em minutos (N1, N2, N3, REM), o tempo de vigília após o início do sono (do inglês, Wake After Sleep Onset - WASO), o índice dos movimentos periódicos de membros inferiores por hora de sono (PLM do inglês, Periodic Leg Movement), e microdespertares por hora de sono. Para análise destas variáveis na PSG inicial não foram incluídos pacientes que apresentaram eficiência do sono abaixo de 85%.
Participantes que apresentaram transtorno respiratório do sono, com IAH acima de 10 eventos/h foram excluídos do protocolo e encaminhados para avaliação e seguimento pela Divisão de Otorrinolaringologia do HC FMUSP.
Pacientes com índices inferiores a estes, com diagnóstico de apneia leve e moderada (entre 1 e 10 eventos/h), fizeram acompanhamento clínico
com a equipe da Divisão de Otorrinolaringologia do HC FMUSP. Os pacientes que evoluíram com melhora clínica, confirmada por nova PSG, foram readmitidos no estudo.
Diários das Eliminações e Sono
Diário das Eliminações
O diário miccional (Anexo I) foi entregue ao final da consulta inicial multidisciplinar com explicações detalhadas da forma de preenchimento para cada responsável e paciente, sendo mantido um plantão à distância pela pesquisadora (correio eletrônico e telefone) em caso de dúvidas.
Deste instrumento constaram:
- Por três dias consecutivos: dados de hábitos de ingestão de líquidos (tipo e quantidade a cada 24 horas) e padrão miccional (volume e horário de micções no período acordado e presença de enurese durante o sono nas 24 horas).
- Por mais quatro dias consecutivos padrão miccional (apenas horário de micções no período acordado e presença de enurese durante o sono nas 24 horas).
- Por mais 23 dias: presença de enurese durante o sono.
O volume de urina e de ingesta hídrica foi mensurado com jarras dosimetradas fornecidas pela equipe.
Participantes que apresentaram número de micções abaixo de três e superior a oito ao dia, foram orientados a repetir o diário por três dias e na persistência destes sintomas, encaminhados para realização de urofluxometria.
As informações sobre o hábito de eliminação fecal (número de vezes ao dia e característica das fezes - escala de Bristol109) foram coletadas juntamente com o diário miccional por sete dias consecutivos (Anexo I).
Diário e Questionários do Sono
Na consulta inicial o sono foi avaliado por meio de três questionários (Anexo H):
(1) Escala de Distúrbios do Sono em Crianças (Sleep Disturbance
Scale for Children - SDSC): através de questionário validado no Brasil100,110
avalia risco de transtornos do sono na infância separado em seis grupos mais comuns (desordens de iniciar e manter o sono, transtornos respiratórios relacionados ao sono, transtornos do despertar, desordens da transição sono-vigília, sonolência excessiva diurna e hiperidrose no sono).
(2) Questionário Berlin (Berlin Questionaire): dividido em três categorias para avaliar o risco de apneia101-112.
(3) Escala de Sonolência de Epworth: avalia a sonolência diurna excessiva102 embora na criança esta queixa seja pouco específica por apresentarem mais frequentemente sintomas de agitação ao longo do dia.
A análise de padrão e hábitos do sono dos pacientes foi complementada por preenchimento de diário pelos responsáveis, por período de 30 dias (Anexo I) que foi adicionado ao diário das eliminações de forma a dinamizar o preenchimento.
Constipação
Definiu-se constipação como a eliminação de fezes endurecidas, com esforço, dor ou dificuldade, associada ou não a aumento do intervalo entre as evacuações, escape fecal e sangramento em torno das fezes63. E incontinência fecal, como a eliminação de fezes em condição socialmente inaceitável113.
A anamnese contemplou além da pesquisa desta sintomatologia, a quantificação da ingesta de fibras considerando adequado, o consumo de porções de frutas e verduras que atingissem pelo menos 14 gramas de fibras ao dia e ingesta mínima de fibra por dia igual a cinco gramas (g) mais a idade em anos (idade + 5 g)114-116.
Os instrumentos (Figura 2) utilizados para corroborar essa situação clínica, além da anamnese foram:
- Questionário ROMA III117, avaliado durante a anamnese inicial (Anexo F) e sequencial, durante o tratamento (Anexo K), sendo considerado como positivo, os casos de constipação.
- Escala de observação fecal de Bristol109: classifica a consistência das fezes humanas em sete categorias. A figura abaixo demonstrada foi adicionada à folha do diário de eliminações (Anexo I) por sete dias consecutivos. Esta escala foi reaplicada conforme protocolo de atendimento (Anexo K) em todas as reavaliações clínicas, para confrontar com os dados anotados nos diário e calendários de estrelas. Interpretaram-se como constipação as imagens Tipo 1 a 3, como evacuação normal as imagens Tipo 4 e
5, sendo que as imagens Tipo 6 e 7 se mantidas em consultas
sucessivas, como liquefação das fezes.
- Aferição do diâmetro da ampola do reto pelo USG pélvico, realizado ao ingresso no protocolo e ao longo do seguimento clínico, nos casos em que as escalas de Bristol e Roma III diferiam das informações dos pacientes. Considerou-se normal quando inferior a 30 milímetros (mm)2,108.
Os pacientes que apresentaram positividade de pelo menos um destes critérios foram submetidos a tratamento com uso de laxativos a base de lactulose até consistência fecal passar à categoria quatro da escala de Bristol e Roma III negativo. Nos casos refratários foi utilizado estimulador do peristaltismo intestinal (bisacodil) que foi mantido por no máximo 30 dias.
Associado à abordagem medicamentosa dos pacientes com alterações do trânsito intestinal foi necessária a orientação de adequação da ingesta de fibras diárias pelos pacientes, no sentido de se evitar uso excessivo de laxantes.
3.3.3 Avaliação fisioterapêutica
A avaliação fisioterapêutica incluiu avaliação do controle postural em postura bípede quieta em superfície estável e instável de olhos abertos e fechados observando alterações funcionais posturais que eventualmente comprometessem o controle urinário. Avaliou-se a área de oscilação do centro de pressão (COP) na condição de postura ereta quieta, com manipulação dos sistemas sensoriais, através de plataformas estáveis e instáveis, de olhos abertos e fechados118-122. As variáveis obtidas no grupo de pacientes com ENM foram comparadas com aquelas de um grupo controle de 60 crianças sem enurese (GCTRL) pareados por idade e índice de massa corpórea (IMC). Para evitar viés relacionado às diferenças decorrentes da idade, foi realizada a divisão do grupo em faixas etárias119, sendo o grupo A, composto daqueles que se apresentam na faixa etária entre seis e 11 anos, e grupo B daqueles com idade entre 12 e 16 anos. A metodologia utilizada na avaliação da fisioterapia nos pacientes com ENM
estão no Anexo L. Esta parte da análise foi idealizada e conduzida pela equipe Divisão de Fisioterapia da Unidade de Atendimento em Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional do Instituto Central do HCFMUSP e constituiu o trabalho de tese de mestrado da fisioterapeuta Rita Pavione Rodrigues Pereira sob orientação da Professora Doutora Clarice Tanaka123.
A avaliação foi realizada na fase pré-intervenção terapêutica, e não foi possível correlacionar com os desfechos da intervenção terapêutica.
3.3.4 Avaliação psicológica
A avaliação psicológica dos pacientes ocorreu em três momentos distintos: (1) à distância pelo cadastro dos pacientes e envio do material de avaliação do comportamento das crianças e adolescentes (Child Behavior
Checklist, CBCL), (2) presencial, durante a consulta inicial, na qual se
avaliou a qualidade de vida dos pacientes, e, (3) ao fim da intervenção terapêutica com aplicação dos questionários CBCL e qualidade de vida.
3.3.4.1 Avaliação dos problemas de comportamento
O CBCL foi validado no Brasil124,125 e consta de elementos relativos à competência social e de cunho comportamental observada pelos pais nos últimos seis meses de vida da criança e/ou adolescente. Uma amostra do questionário pode ser visualizada no endereço eletrônico www.aseba.org.br.
Os problemas de comportamento foram avaliados através do inventário de avaliação de comportamentos de crianças e adolescentes de 6
a 18 anos e mostra a percepção dos pais em relação aos problemas de comportamento da criança e do adolescente. Consta de 130 elementos com 20 questões relativas à competência social e 118 questões de cunho comportamental observada pelos pais nos últimos seis meses de vida da criança e/ou adolescente.
O questionário foi elaborado para preenchimento em no máximo 15 minutos, e utiliza escores (Escores T) para permitir uma comparação clínica, limítrofe ou normal, que resulta no perfil da criança/adolescente avaliado em relação ao seu funcionamento global, nos perfis internalizante (que considera os itens isolamento, queixas somáticas, ansiedade/depressão) e externalizante (violação de regras e comportamento agressivo). Para este estudo, participantes classificados como limítrofes e como clínicos foram incluídos em grupo único, conforme a recomendação de Achenbach e Rescorla (1991) para pesquisas que utilizam o CBCL124-125.
A reaplicação do questionário ocorreu presencialmente por um membro da equipe de psicologia ao término da intervenção terapêutica, e em alguns casos, foram enviados pelo correio sem custo para as famílias.
3.3.4.2 Avaliação da qualidade de vida
Psicólogos do Laboratório de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da USP, ao final da consulta inicial, aplicaram nos pacientes e em seus responsáveis separadamente, o questionário de qualidade de vida,
Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL 4.0)126 (Anexo M). A aplicação deste instrumento foi repetida ao final da intervenção terapêutica.
