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SÉFORA OLIVEIRA SANTOS CIRURGIÃ- DENTISTA
ESTUDO COMPARATIVO DAS
OBTIDAS NA POSIÇÃO NATUML
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
SÉFORA OLIVEIRA SANTOS CIRURGIÃ- DENTISTA
ESTUDO COMPARATIVO DAS TELERRADIOGRAFIAS LATERAIS
OBTIDAS NA POSIÇÃO NATURAL DA CABEÇA VERSUS
TÉCNICA CONVENCIONAL
Orientador: Prof.Dr. FRANCISCO HAITER NETO
Este exemplar foi devidamente corrigido, de acordo com a Resolução CCPG-036/83
lc;•r.
Piracicaba 2001 Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do grau de Mestre em Radiologia.Sa59e
Ficha Catalográfica
Santos, Séfora Oliveira.
Estudo comparativo das telerradiografias laterais obtidas na posição natural da cabeça versus técnica convencional. I Séfora Oliveira Santos.-- Piracicaba, SP: [s.n.], 2001.
xiv, !!3p. : iL
Orientador: Prof Dr. Francisco Haiter Neto.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
L Radiografia. 2. Ortodontia. 3. Cefalometria. 4. Dimorfismo sexuaL I. Haiter Neto, Francisco. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Título.
Ficha catalográiica elaborada pela Bibliotecária J\1arilene Girello CRB/8-6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba -UN1CA.I\1P.
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~.,. FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINASUNICAMP
A Corcissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRADO, em
sessão pública realizada em 27 de Março de 2001, considerou a
candidata SÉFORA OLIVEIRA SANTOS aprovada.
1. Prof. Dr. FRANCISCO HAITER
2. Prof. Dr. TULIO DEL CONTE VALCANAIA
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3. Profa. Ora. SOLANGE MARIA DE ALMEIDA. ----'~,d~~~
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;~lft __ ~--~~~~a__---~"É graça divina começar bem, graça maior é continuar na caminhada, mas a graça das graças
é
não desistir nunca"Dedicatória
Aos meus filhos Juliana e Bruno razão maior da minha vida, aos meus
pais Miguel e Tereza que sempre me apoiaram nesta jornada.
Agradecimentos
Minha eterna gratidão às pessoas, que contribuíram com seu apoio e sabedoria para que este trabalho pudesse ser realizado:
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, nas pessoas do Diretor Prof. Dr. Antônio Wilsom Sallum e do Diretor associado Prof. Dr. Frab Norberto Boscolo, pela receptividade e atenção.
À Prof'. Dr". Solange Maria de Almeida, pela coordenação do Programa de Pós-Graduação em Radiologia Odontológica.
Aos professores do Curso de Pós-graduação em Radiologia Odontológica, Prof.Dr. Frab Norberto Boscolo, Prof. Dr. Francisco Haiter Neto, Prof'. Dr". Solange Maria de Almeida e Prof. Dr. Agenor Montebelo Filho, por sua dedicação ao Curso.
Ao Diretor do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Vale do ltajaí (UNIVALI), Prof. Telmo José Mezadri, pelo apoio e por ter me permitido esta oportunidade.
Ao coordenador do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do ltajaí (UNIVALI), Prof. Mário Uriarte Neto, pela atenção e carinho dispensado.
Ao Prof.Dr. Túlio Del Con anaia, que ocupava o cargo de Coordenador do Curso de OdontoiOyia Ué:! uNIVALI no início desta caminhada,
Ao professor Henry Stuker pela paciência e orientação nas análises estatísticas.
Aos meus colegas do mestrado de Radiologia Odontológica na UNICAMP, que me receberam com muito carinho, aos professores da UNIVALI, pela amizade, e em especial a Joseane pelo companheirismo em todas as horas.
Às funcionárias da Radiologia da UNICAMP, Raquel e Gislaine pela ajuda e simpatia.
Ao Flávio pela aíuda na execução das radiografias e ao amigo e colega Ivan que não mediu esforços na montagem desta dissertação.
A todos os amigos do Curso de Odontologia da UNIVALI, funcionários, professores e alunos que participaram das amostras deste estudo, pelo apoio, incentivo e amizade.
SUMÁRIO RESUMO ... 01 ABSTRACT... .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . 03 1. INTRODUÇÃO... 05 2. REVISÃO DA LITERATURA... 09 3. PROPOSIÇÃO... ... 39 4. METODOLOGIA... 41 4.1 Materiais... 41 4.2 Método... 41 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO... 61 6. CONCLUSÕES... 75 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 77 8. ANEXOS... 83
RESUMO
ESTUDO COMPARATIVO DAS TELERRADIOGRAFIAS LATERAIS OBTIDAS NA POSIÇÃO NATURAL DA CABEÇA VERSUS TÉCNICA CONVENCIONAL
Neste estudo foram avaliadas telerradiografias laterais de um mesmo indivíduo obtidas em posição natural da cabeça e na técnica padrão, com o objetivo de comparar a real variação entre estas técnicas e tentar correlacionar o plano SNN com as medidas de postura, perfil facial e medidas ântero posteriores. A amostra constou de 50 jovens, leucodermas brasileiros com média de 21 anos de idade. As variáveis investigadas foram gênero e técnicas radiográficas extra orais. As medidas cefalométricas avaliadas foram divididas em três campos, medidas de postura(4), medidas de perfil (3) e medidas ântero posteriores das bases ósseas(9). Para as medidas de postura não foram encontradas diferenças significativas no grupo feminino, sendo que no grupo masculino foram encontradas diferenças significativas para os planos SN, Frankfort e mandibular em relação a vertical verdadeira. Para as medidas ântero posteriores e de perfil facial não houve diferenças para ambos os grupos. Houve correlação do plano SNN com o plano palatino e plano Frankfort nas radiografias padrão e PNC, com exceção para o grupo masculino nas telerradiografias laterais padrão. Não houve correlação entre o plano da base do crânio SNN com o plano mandibular nas duas posições.
Palavras-chave: pos1çao natural da cabeça; telerradiografia lateral; gênero
ABSTRACT
COMPARATIVE STUDY OF LATERAL TELERADIOGRAPHS TAKEN IN NATURAL ANO CONVENTIONAL POSITIONS
The aim of this study was to evaluate teleradiographs taken from one individual using a conventional technique and a modified technique, when the patient's head is in Natural Position (NP) aiming a comparison of the true variation of these two techniques, trying to correlate the sella-nasion/vertical (SNN) plane with posturalffacial profile and antero-posterior measurements. The sample consisted of fifty Caucasians aging twenty-one years. Variables consisted of type and techniques of extra-oral radiographs. The cephalometric measurements were divided into three groups; a) postura! measurements (4), b) profile measurements (3), and c) antero-posterior measurements (9). No statistically significant differences were found for females, while males showed statistically significant differences for sella-nasion (SN), Frankfurt, and mandibular planes in relation to true (T) vertical. For antero-posterior and facial profile measurements no statistically significant differences were found in either groups. A correlation of the SNN plane with the palatal and Frankfurt a plane was found for both conventional and NP techniques, except when lateral conventional teleradiographs were taken from males. No correlation was found between the SNN base of the skull plane and the mandibular plane in either position.
1 INTRODUÇÃO
O sucesso do tratamento ortodôntico está relacionado com um correto diagnóstico. As complicações durante a mecânica ortodôntica originam-se de falhas e erros na realização do plano de tratamento. Em alguns pacientes a informação cefalométrica não condiz com a realidade do caso. Isto nos obriga a avaliar o método empregado que pode estar relacionado, com a variabilidade dos planos de referência intracranianos. Um correto diagnóstico tem que levar em conta além das medidas cefalométricas angulares e lineares, as variações na espessura dos tecidos moles.
Com a descoberta dos Raios X em 1895, iniciou-se uma série de estudos em crânios, WELCKER(1896) foi o pioneiro utilizado-os para o estudo do perfil ósseo. A partir de1931, iniciou-se uma nova era na ortodontia, quando BROADBENT introduziu a técnica de cefalometria radiográfica com a publicação do trabalho "Uma Nova Técnica radiográfica e sua aplicação em Ortodontia", aonde o autor descreve um cefalostato tomando possível à tomada de radiografias seriadas, tão imprescindíveis para o tratamento ortodôntico.
No mesmo ano na Europa HORFRATH(1931) idealizou um cefalostato semelhante ao de BROADBENT(1931 ).
Desde a introdução da cefalometria por BROADBENT(1931) um grande número de análises cefalométricas têm sido apresentadas. Destas as análises de Downs, Steiner, Tweed e Ricketts obtiveram a maior aceitação. A avaliação da
técnica de Wits e as análises de Jarabak, Coben, Wyllie, Sassouni, Enlow et ai e Bimler, são talvez menos utilizadas, mas nem por ísso menos conhecidas.
A avaliação cefalométrica é parte importante do planejamento ortodôntico e da cirurgia ortognática. Também é importante na medição do crescimento e na avaliação da estabilidade pós-operatória a longo prazo. A maior falha da cefalometria encontra-se em sua confiança nos pontos de referências intracraniais, pois os mesmos estão sujeitos a variação biológica, que não tem relação prognosticável quanto a deformidade facial. Portanto, um plano de tratamento ortodôntico ou cirúrgico baseado na cefalometria está sempre em conflito com a avaliação clínica.
O conceito de posição natural da cabeça (PNC) não é novo. No artigo publicado por MOORREES e KEAN (1958) os autores relatam que no ano de 1860 os craniologistas realizaram estudos cefalométricos em crânio de forma orientada a aproxima-los a posição natural da cabeça em vida. A posição natural da cabeça (PNC) foi definida primeiramente por BROCA (1862) que a definiu "Quando um homem está de pé e o seu eixo visual é horizontal, ele (a sua cabeça) está em posição natural".
A posição natural da cabeça tem sido matéria de grande interesse da literatura antropológica tanto quanto da ortodôntica. Amplas pesquisas tem sido feitas no plano de referência craniofacial, que na posição natural da cabeça exibiria um relacionamento relativamente constante com o plano horizontal ou vertical verdadeiro. No campo antropológico, o interesse parece ter sido motivado por uma necessidade de comparações da morfologia craniana em diferentes
grupos da população. Na área ortodôntica a busca pode primeiramente ter sido devido a necessidade de avaliação da estética facial em análise ortodôntica e em planos de tratamentos.
Em ortodontia, tentativas antigas de se combinar o estudo da morfologia cefalométrica da região craniofacial coro a avaliação simultânea da postura do crânio (posição natural da cabeça) foram feitas por DOWNS(1956), e MOORREES & KEAN (1958). O interesse clínico em postura natural da cabeça
(PNC), provém de estudos correlacionando morfologia crânio facial, tendência de crescimento futuro e de necessidades respiratórias. Acredita-se que a importância em realizarmos nossos registros cefalométricos e radiografias em PNC deve-se ao fato de corrigir o perfil do paciente tal como se apresenta frente à sociedade.
Estudos longitudinais tem demonstrado que a postura natural da cabeça é notavelmente reproduzível, com isso análises cefalométricas baseadas na PNC continuam válidas em longo prazo. O uso da PNC tanto para avaliação radiográfica como clínica, utiliza-se de uma linha referência externa a vertical verdadeira que é reproduzível como uma base para análises dos traçados das telerradiografias laterais como de fotografias para estudo do perfil facial.
O presente estudo, teve como propósito comparar a análise facial realizada sobre duas telerradiografias laterais, uma convencional e outra obtida com o paciente na PNC; a fim de avaliar as variações entre as técnicas radiográficas.
2. REVISÃO DE LITERATURA
Estudos de BJORK (1951) do prognatismo facial, ilustram as falhas das linhas referência intracranianas no cefalograma. Dois homens adultos Bantu foram selecionados para representar o prognatismo facial máximo e mínimo relativo para linha sela-násio (SN). Estes dois indivíduos tinham quase perfis idênticos quando apresentavam em posição natural da cabeça e apresentaram grande variação na inclinação da base do crânio,com grande diferença no prognatismo. Estes achados ilustram que quando SN é acentuadamente inclinado para baixo, ângulos faciais tais como SNA e SNPog, tornam-se pequenos e os ângulos faciais são aumentados quando SN está inclinado para cima. Segundo o autor, um prognata individual com base craniana baixa, estará associado na categoria ortognata e ortognatas individuais com uma base craniana alta na categoria prognata. O autor concluiu que quando vários métodos de análise cefalométrica são aplicados para o estudo do cefalograma, resultados podem diferir dramaticamente,dependendo da escolha da referência
DOWNS (1952) definiu a ortodontia como um problema de afinidade com o complexo dentofacial e que o perfil comandava a maior atenção provavelmente porque afetava a aparência do indivíduo. Ressaltou a importância da cefalometria radiografica que permite avaliar e classificar os tipos faciais. Este método de estudo e descrição dos padrões faciais de um indivíduo foi descrito por análise estática. Quando comparações eram feitas em diferentes épocas os
resultados eram quantitativos e a interpretação das mudanças eram qualitativas e chamadas de análise dinâmica. Na época, o autor já presumia não haveria outro método que superasse a cefalometria e melhor seria compreende-la como um método de ajuda e entendimento.
Estes relatos foram baseados em um estudo envolvendo 20 meninos e meninas com idade de 14,5 anos + ou- 2,5 anos. A amostra foi selecionada baseada numa oclusão excelente, equilíbrio fisiológico e harmonia da musculatura facial.
DOWNS (1956) continuou seus relatos em um artigo intitulado "Análise do perfil dento facial". O objetivo do método era expressa o perfil facial em correlação com a fotografia do indivíduo. Para isso foi necessário um plano de referência que comparasse a fotografia e a radiografia. O plano utilizado foi a horizontal de Frankfort. A primeira dificuldade encontrada foi à localização do pório. Neste estudo foram realizadas fotografias de 100 crianças que estavam de pé olhando para a imagem de seus próprios olhos refletida no espelho. O plano de Frankfort era desenhado na fotografia unindo o meato acústico a órbita, o qual era palpado e transferido para a pele. O resultado encontrado foi um plano de Frankfort inclinado para cima 1,3 graus com um desvio de 5 graus. DOWNS concluiu que se houver um desvio de 1 O graus para cima ou para baixo poderíamos levar a interpretação errôneas do padrão facial. Nos casos onde encontrou uma discrepância entre as medidas cefalométricas e sua apreciação clínica, reparou que uma das causas era o plano horizontal de Frankfort que se
apresentava desviado do plano horizontal verdadeiro. Ao paralelizar artificialmente estes planos, suas medidas coincidiram com os achados clínicos.
KROGMAN e SASSOUNI (1957) em seus estudos de cefalometria radiográfica observaram que ao estudar uma mesma anomalia dente esquelética mediante diferentes análises cefalométricas, às vezes os resultados podiam diferir dependendo do plano de referência escolhido. Para exemplificar a conclusão acima, os autores estudaram a má oclusão de uma garota de 17 anos, onde a análise se baseou no plano horizontal de Frankfort, no qual este coincidiu com o fisiológico ou seja o plano horizontal verdadeiro e descreveu este paciente como tendo uma protrusão da maxila e mandíbula normal. Ao avaliar a mesma paciente usando sela násio, ocorreu uma conclusão oposta, isto é uma maxila normal e uma mandíbula retruída.
MORREES & KEAN (1958) apresentaram um estudo para testar hipótese de que a posição da natural da cabeça de um homem é relativamente constante. Introduziram então, uma linha de referência extracraniana para estudos cefalométricos, nomeando a de vertical verdadeira. Conseqüentemente, as linhas de referências internas podiam ser determinadas com respeito a vertical. Os autores selecionaram dois grupos de estudantes com idade média entre 18 e 20 anos de idade. O primeiro grupo consistia de 66 indivíduos, nos quais a posição natural da cabeça não era mudada. Duas radiografias foram feitas para cada indivíduo com um intervalo de uma semana. O segundo grupo consistia de 61 indivíduos veteranos, nos quais a posição natural da cabeça era observada e
corrigida se necessário. Foram realizadas duas radiografias com um intervalo de tempo de uma semana. Modificações foram feitas no cefalostato de Broadbent, para permitir fixação de um dispositivo externo (ligadura de fio de aço inoxidável acoplada a base do cefalostato) para registrar a vertical verdadeira em cada filme. O objetivo deste fio era que servisse como um prumo. Para permitir um balanço natural da cabeça as hastes do ouvido esquerdo foram removidas e as do ouvido direito foram mantidas. Os indivíduos eram orientados a sentar comodamente em um mocho e em seguida a olhar no espelho a imagem refletida de seus próprios olhos, no mesmo nível da pupila. O espelho tinha um diâmetro de 1 OOmm e era colocado na parede a uma distância 170cm em frente ao cefalostato. Os autores concluíam que a posição da cabeça era constante nas duas observações, realizadas com intervalo de uma semana. A vertical verdadeira ou a horizontal perpendicular é a linha de referência preferida com o crânio; desde que as variações biológicas das linhas intracranianas estudadas foram maiores que a variação encontrada nos registros da posição natural da cabeça.
SOLOW &TALLGREN (1971) apresentaram um estudo de dados descritivos, sobre o relacionamento da cabeça e coluna cervical com a vertical verdadeira. A amostra era composta por estudantes masculinos dinamarqueses na idade de 20 a 30 anos escolhidos aleatoriamente, totalizando 120 indivíduos. Para os registros cefalométricos de perfis uma unidade cefalométrica foi utilizada, na qual o aparador de cabeça, acoplado ao aparelho de raios-X, era verticalmente ajustável e operado por um toque de pé. Um fio de metal direcionado suspendendo
um peso foi montado em frente ao cassete, para indicar a vertical verdadeira no filme. O ajuste transversal da cabeça no cefalostato foi facilitado por um foco de luz projetando uma linha horizontal através do plano de hastes de orelha e uma linha vertical do plano médio ao aparador de cabeças. A posição natural da cabeça foi determinada de duas maneiras para cada indivíduo, uma definida pela própria sensação do indivíduo de um equilíbrio natural da cabeça (posição 1 a posição de auto equilíbrio) e uma pelo indivíduo olhando reto para frente em um espelho (posição 2 a posição do espelho). Os registros foram feitos conforme a posição de estar de pé com intenção de andar. Os pacientes mantiveram os dentes em oclusão durante os registros. Para avaliar a reprodutibilidade da posição natural da cabeça, bem como erros de método devido à técnica cefalométrica, um segundo set dos registros das duas posições da cabeça foi realizado após um intervalo de dois meses. Os autores chegaram as seguintes conclusões:
1°- Na posição do espelho, a cabeça fica mais alta que na posição de equilíbrio.
2° - As linhas de referência da maxila e da mandíbula apresentaram maiores variações em relação a vertical verdadeira que, para a base craniana; tanto na posição 1 quanto na posição 2.
3° - A relação entre a morfologia facial e a posição da cabeça é importante no relacionamento com a vertical verdadeira e com a coluna cervical.
4° - As linhas de referência da mandíbula apresentaram as maiores variações tanto em relação vertical verdadeira, como para linhas de referências cervicais.
5° - Existe inter-relação entre morfologia facial e o mecanismo de posicionamento da cabeça.
VIG, SHOWFETY & PHILLIPS (1980) publicaram um artigo sobre as variáveis que podem influir no posicionamento da cabeça. Descreveram três experimentos, tratando da influência da obstrução nasal total, privação de estímulo visual e a combinação de ambos. A postura da cabeça foi definida como a angulação cranial em relação a uma vertical definida pela gravidade. Este ângulo craniovertical foi medido com um transferidor e um aparelho de prumo. Os indivíduos que participaram dos três estudos eram voluntários do segundo ano da Faculdade de Odontologia da Carolina do Norte. Durante o período de observação dos três estudos de jovens adultos, os autores concluíram o seguinte: a obstrução nasal total resulta em uma extensão progressiva da cabeça; a privação visual através da aplicação de uma venda não produziu alterações significantes na postura da cabeça; a obstrução nasal e a privação visual simultânea resultam em uma resposta similar àquela induzida pela obstrução nasai.Em termos de postura de cabeça, mostrou-se que as necessidades respiratórias dominam a visão, como uma determinante do controle neuromuscular que regula a orientação cranial.
SIERSBA:K-NIELSEN & SOLOW (1982) realizaram um estudo com propósito de avaliar a viabilidade de um método que auxiliares odontológicos pudessem usar para registros rotineiros da postura natural da cabeça, em crianças
em uma clínica ortodôntica. A fim de padronizar as instruções do dentista para o pessoal auxiliar e do pessoal auxiliar para os pacientes, o método foi dividido dentro de duas seqüências (A) a instrução e o ensaio do paciente fora do cefalostato e (8) a posição do cefalostato. Sendo que o ensaio do paciente fora do cefalostato constitui de duas fases (1) a postura corporal (2) a postura da cabeça. O posicionamento do cefalostato enfatizou o posicionamento total do corpo e foi dividido dentro de quatro fases ( 1) posicionamento dos pés (2) corpo (3) cabeça (4) ajuste da simetria.
Os autores analisaram telerradiografias, tomadas em normal lateral, de 30 pacientes em tratamento ortodôntico, entre 6 a 15 anos de idade. As telerradiografias foram realizadas em duas ocasiões distintas, com espaço de 1 a 35 dias e por três operadores diferentes, uma higienista dentária e duas assistentes clínicas. As radiografias foram estudadas separadamente de acordo com os registros realizados pelos três operadores. Os autores dividiram os dados em um grupo registrado pelo mesmo operador e em um outro por operadores diferentes, tanto na primeira como na segunda ocasião. Não encontraram nenhuma diferença sistemática entre o primeiro e o segundo registro dos pacientes examinados por cada um dos três operadores ou de grupos examinados, pelos mesmos operadores ou operadores diferentes, apesar de suas formações e experiências clínicas. Concluíram que a intensidade do erro de todo o grupo foi de 2,3 graus para a posição da cabeça em relação à posição vertical verdadeira (SNNER), de 3,1 graus para inclinação cervical (OPT/HOR), e 3,4
graus para o ângulo crâniofacial (SN/OPT), não diferindo significativamente dos erros de método.
WILLIAM & RAUSÉN (1982) afirmaram que os registros da posição natural da cabeça devem ser desempenhados diretamente durante o registro radiográfico ou indiretamente por um procedimento de transferência fotográfica. Para isso os pesquisadores examinaram e quantificaram as diferentes fontes de erros num método fotográfico usando uma análise de variância. O material constituía de 15 estudantes do curso de odontologia, entre as idades de 24 e 34 anos. Foram realizadas duas telerradiografias de cada participante em posição de repouso e estabilizado no cefalostato. A distancia foco filme era 235 em resultado em uma imagem ampliada. O intervalo entre elas era de uma semana. O registro fotográfico foi realizado com uma câmera de 1 OOmm, alinhada a uma distância de 158 em com o eixo óptico ajustado horizontalmente e na linha dos meatos auditivos externo. Deste modo as projeções dos tecidos moles tanto fotográficos como radiográficos foram quase idênticos. Após uma semana o registro fotográfico foi repetido. Nestes casos os autores concluíram que a duplicação dos traçados e fotografias era a aproximação mais racional, resultando em uma análise de erro equivalente a 9,5% da variação da postura estimada entre os indivíduos.
SHOWFETY, VIG, & MATTESON (1983) desenvolveram um aparelho de nível de fluido com o propósito de fornecer um método cuja reprodutibilidade da PNC pudesse ser segura cada, vez que pudesse ser usada e sem exposição à radiação. O aparelho era preso a têmpora do indivíduo, e em seguida este era
submetido ao procedimento de cefalometria de rotina, com somente pequenas modificações. O paciente era instruído a ficar ereto com os braços soltos e olhar a uma distância longínqua. O nível do fluido então era girado no pivô até que a bolha estivesse alinhada as extremidades do fio de metal externo no aparelho. Uma corrente vertical de referência era mantida no prendedor de cabeça ficando visível no cefalograma em PNC. A imagem radiopaca do nível de fluido e
o
fio interno do aparelho ficavam a 90° da corrente vertical. Segundo os autores estas são duas checagens para se obter as exatidões. O aparelho era composto de:(1) Uma fita adesiva dupla face (2) Uma base pivô
(3) Um poste pivô
(4)
Uma embalagem plástica (5) Uma cápsula de vidro (6) Um fluido radiopaco(7)
Uma bolha de ar(8)
Um fio de metal.O fluido consistia de uma mistura de líquidos radiopacos, tinta azul e uma suspensão de silicone tornando a bolha de ar visível na radiografia cefalométrica. Em processos clínicos com 28 pacientes de cirurgia ortognática antes do tratamento o fio horizontal estava em média 89,75 graus da corrente vertical de referência com um erro padrão + ou - 0,5 graus. Os autores concluíram que a angulação da linha sela násio com a linha vertical verdadeira é um reflexo
da postura natural da cabeça, que pode ser seguramente determinada e registrada com radiografia cefalométrica combinada com um simples aparelho de nível de fluído e uma técnica padronizada
LUYK et ai., (1986) compararam radiografias executadas na posição natural da cabeça em norma lateral com telerradiografias realizadas em cefalostato padrão. O fato de que as maiores falhas da cefalometria encontravam-se nos pontos de referência intracraniana. Os autores realizaram uma análiencontravam-se retrospectiva com a finalidade de avaliar reprodutibilidade da técnica de PNC, realizando mais radiografias do que em estudo anteriores. Foram realizadas no mínimo três radiografias (média de 4,3) na PNC de 18 pacientes com planejamento para osteotomias faciais, com idade média de 20anos (14 a 39 anos) realizadas no período de três anos. O grupo controle era formado por 18 pacientes com idade média de 11,5 (6-18 anos) dos quais haviam sido executadas radiografias laterais cefalométricas em um cefalostato padrão para planejamento ortodôntico. Todos tiveram 3 radiografias realizadas dentro do mesmo período 3 anos, pelos mesmos técnicos e na mesma máquina usada para o grupo PNC. Os pacientes foram posicionados em pé no cefalostato, de uma forma que o plano horizontal de Frankfort estivesse paralelo ao chão. As radiografias foram feitas em um cassete do mesmo tamanho do filme e a borda do filme era considerada a linha vertical verdadeira. Os resultados encontrados entre os dois grupos e por cada um dos observadores, não apresentaram uma diferença significativa e demonstrou que a reprodutibilidade da PNC é independente do número de filmes
tomados. Os autores recomendam o uso PNC para cefalometria lateral, nos casos de planejamento para cirurgia ortognática em adição a avaliação clínica e enfatizam a importância do treinamento e supervisão dos radiologistas.
SOLOW e SIERSBJEK-NIELSEN (1986), relataram que estudos de grupos representativos têem demonstrado uma associação entre angulação crânio-cervical e morfologia craniofacial. Um estudo foi realizado com uma amostra de 43 crianças, com o propósito de determinar se a coordenação de crescimento sugerida por esta associação poderia ser detectada numa análise longitudinal de alterações de crescimento na postura e na morfologia craniofacial. Radiografias cefalométricas obtidas na posição natural da cabeça (posição do espelho) foram tomadas em duas ocasiões. A idade média na primeira observação foi de 9,5 anos; o período médio de observação foi de 2,7 anos, num âmbito de 1 a 4 anos para cada filme. As alterações no crescimento individuais foram determinadas por sobreposição. Os coeficientes de correlação foram calculados as alterações no crescimento em 11 variáveis de postura e 35 morfológicas. As correlações de r = 0,41- 0,55 (P<,01) foram encontradas entre a alteração na angulação crânio carvical e do crescimento mandibular.A redução do ângulo crânio cervical foi relacionado com um aumento da rotação mandibular para frente, e um ângulo crânio cervical aumentado foi relacionado com uma menor rotação mandibular. A rotação real da mandíbula foi camuflada pela remodelagem da borda inferior da mandíbula. As mudanças nas medidas convencionais da postura da cabeça e os ângulos crânio verticais não demonstraram nenhuma associação com as mudanças de crescimento na morfologia crânio facial. A posição natural da
cabeça em relação a linha vertical verdadeira, conforme apresentadas pelos ângulos crânio verticais tem tido um lugar importante no diagnóstico ortodôntico e na análise cefalométrica e na evolução estética do perfil facial.
SHOWFETY et ai., (1987), realizaram uma investigação a fim de verificar se havia alguma correlação entre certas variáveis anatômicas e a angulação da S-N em direção a vertical verdadeira e se havia alguma diferença morfológica entre pacientes com postura habitual da cabeça flexionada e aqueles com postura da cabeça estendida, conforme definido pelo ângulo SN/ V . A amostra consistia de 55 mulheres adultas com indicação para cirurgia ortognática. Após a eliminação dos casos com registros inadequados a amostra final totalizou 43 radiografias. Radiografias cefalométrica incorporando a posição natural da cabeça foi uma parte da avaliação. O valor SNN de 82 graus foi utilizado como o ponto de divisão entre valores "alto" e "baixo". Aqueles com valores altos foram determinados como flexionadores de cabeça. O termo flexão denota a postura da cabeça para baixo com base craniana anterior mais horizontal. Os valores abaixo de 82 graus são os prolongadores de cabeça . O termo prolongamento é utilizado para denotar uma postura de cabeça para cima com uma angulação íngreme da base craniana anterior em direção a vertical verdadeira. Os resultados obtidos (S-NN) foram uma média de 81 ,2 graus, sendo que 4 indivíduos exibiram um valor de 82 graus, que excluiu a classificação deles tanto como flexionadores como prolongadores. Os autores concluíram que a posição natural da cabeça pode ser determinada e registrada numa radiografia cefalométrica padrão usando-se um simples aparelho de nível de fluído e uma técnica padronizada.A angulação da
S-N em direção da vertical na postura natural foi associada à posição da mandíbula conforme medidas cefalométricas. Os autores sugerem investigações mais aprofundadas das determinantes de postura e da morfologia óssea como necessárias para explicar o mecanismo desta interação forma-função.
SANDHAM (1988), ressaltou a importância de um método para obter radiografias cefalométricas laterais na posição natural da cabeça tanto para indivíduos com padrão de crescimento favorável como aqueles com padrão de crescimento desfavorável. Participaram deste estudo 12 indivíduos, com idade ente 8 e 15anos; sendo oito meninos e quatro meninas. Foram realizados duas radiografias, com intervalo de 1 hora entre elas. O mesmo técnico radiográfico realizou todas as radiografias durante o estudo. A posição natural da cabeça foi determinada pela posição de equilíbrio natural do próprio indivíduo. O paciente era orientado a olhar a imagem dos próprios olhos no espelho. Um fio de metal era acoplado ao cefalostato para servir de referência externa, representando a vertical verdadeira. Foram estudadas seis variáveis de postura: NSLNER, NSUOPT, NSUCVT, OPT/HOR, CVT/HOR, OPT/CVT. Nenhuma diferença estatisticamente significante, ao nível de 5%, foi encontrada entre os dois registros radiográficos. Este estudo serviu para mostrar que a reprodução da posição natural da cabeça é possível de ser obtida com um método de erro de uns poucos graus.
COOKE e WEI (1988-A), realizaram um estudo metodológico a fim de registrar a reprodutibilidade da PNC em radiografias laterais. Foi avaliada uma mostra aleatória de 217 crianças chinesas com de 12 anos idade. As variações investigadas foram sexo, uso de hastes de orelhas e uma referência externa do
olho (espelho) e o tempo. Descobriu-se ser a PNC altamente reproduzível com registros imediatos { 4 a 1 O minutos mais tarde), feito com espelho, mas sem as hastes de orelha. Entretanto, sem as hastes de orelha as radiografias tendiam a ser de qualidade inferior. Após 3 a 6 meses, a PNC era mais reproduzível com espelho e sem hastes de ouvido. Os meninos levantaram mais os olhos quando mudaram a posição de auto equilíbrio para a posição de olhar no espelho (alteração de 2graus P< 0,001 ). Nenhuma alteração significante foi notada para as meninas e nenhuma outra diferença significante entre os sexos, na reprodutibilidade da PNC foi encontrada. A reprodutibilidade da PNC era melhor quando um espelho era utilizado como um recurso externo de referência de olho, mas nenhuma diferença significante foi detectada entre os registros da PNC feitos com e sem hastes de orelha. A reprodutibílidade de radiografias repetitivas no mesmo dia registrado com haste de orelha e com espelho (após 4 a 10 minutos e uma a duas horas) foi de 1 ,9 graus. A PNC foi menos reproduzível levemente 3 a 6 meses mais tarde (erro de método 2,4 graus) causa de sua função na evolução estética do perfil facial. Ela ainda serve-se desta função.
COOKE e WE1(1988-B) descrevem uma análise cefalométrica resumida de cinco fatores, simples e clinicamente prática, baseada na horizontal verdadeira e na postura natural da cabeça. É feita referência especial ao ângulo AB/ horizontal
como um método melhorado para avaliação do padrão esquelético
sagital. Segundo os autores este método apresenta dois importantes aspectos: ( 1 )-o plan)-o de referência da h)-oriz)-ontal verdadeira m)-ostra men)-os variaçã)-o quand)-o a cabeça é observada na postura natural; (2)- os novos métodos descrevem melhor
os traços dentoesqueléticos e do perfil como são realmente. Assim eles são mais significativos clinicamente. O estudo foi realizado em 240 crianças chinesas e 80 crianças caucasianas, escolares de 12anos de idade. Todas as cinco variáveis podem ser lidas por referência a uma linha horizontal única. Esta é traçada próxima ao plano de Frankfort, devido a clareza visual e também porque algumas variáveis análogas anteriores usaram o plano de Frankfort como referência.As análises cefalométricas convencionais anteriores do homem chinês tinham mostrado o padrão médio como sendo de CL 11 esquelética, com mandíbula retrognática, quando comparado ao homem caucasiano. No entanto quando observado na postura natural da cabeça e com o uso de métodos baseados na horizontal verdadeira, o padrão esquelético real encontrado foi de CL 111. A análise individual produziu diferentes interpretações de forma craniofacial, dependendo se foram usados como referência os planos intracraniais convencionais ou a horizontal verdadeira. Concluíram que os métodos convencionais podem resultar em significativos erros de análise, diagnóstico e tratamento.
COOKE (1990), apresentou um estudo longitudinal de 5 anos, avaliando a reprodutibilidade das radiografias cefalométricas laterais em PNC.A amostra se baseou em 126 crianças Chinesas selecionadas ao acaso, avaliadas pela primeira vez aos 12 anos. Trinta indivíduos foram registrados após 5 anos. A amostra possuía crianças de ambos os sexos. A reprodutibilidade da PNC deteriorou com o tempo, mas mostrou sinais de estabilização após um ano, a um ano e meio. A margem do erro de método foi de 1 ,93 graus após 1 a 2 horas, 2,34 graus após 3 a 6meses, e 4,20 graus após 5 anos. O autor não encontrou
diferença significativa entre os sexos, e agrupou meninos e meninas na apresentação dos resultados.A conclusão encontrada foi que são necessários dados longitudinais adicionais para determinar se a reprodutibilidade da PNC se altera após 5 anos; entretanto a variância da PNC (9,24 graus[=3,04]) permaneceu significativamente menor do que a discrepância dos planos de referência intracraniais convencionais, sela-násio, plano de Frankfort ,e o plano palatal(25 graus a 36 graus).
CHIUN & CLARK (1991) investigaram um método para conseguir a reprodutibilidade da posição natural da cabeça em adultos chineses. Este estudo fazia parte de uma pesquisa de perfil dos tecidos moles.Participaram desta amostra 27 estudantes do sexo masculino e 31 estudantes do sexo feminino com idade entre 19-30 anos. Foram utilizados dois métodos fotográficos para obtenção da posição natural da cabeça. Dois triângulos foram presos no rosto do indivíduo para servir de linha arbitrária. A distância da câmera fotográfica Canon AE-1, montada em um tripé ajustada a cada paciente era de 1 ,5m .A frente do indivíduo era suspenso um fio de chumbo (vertical); um espelho de tamanho natural era colocado a um metro de distância. O paciente era instruído a caminhar levemente e a inclinar a cabeça para frente e para trás para relaxar a musculatura do pescoço e do corpo.Duas fotografias foram tiradas. Na primeira o espelho foi coberto e a posição da cabeça foi atingida pelo próprio balanço natural do indivíduo. A segunda fotografia foi tirada com o paciente observando os próprios olhos no espelho. Este procedimento foi repetido de 4 a 6 h depois no mesmo dia. A orientação da posição natural da cabeça foi determinada pelo ângulo formado
entre a linha passando através das extremidades dos triângulos no rosto do paciente e da verticel verdadeira. Não houve diferença estatística significente entre o indivíduo olhando no espelho ou não, nos dois procedimentos separados. Portanto, a posição natural da cebeça foi reproduzível em ambos métodos.
LUNDSTROM e COOKE ( 1991) apresentaram uma análise
proporcional do perfil facial de tecidos moles na posição natural da cabeça, envolvendo 11 índices. O estudo foi realizado em 80 crianças ceucasianas e 80 crianças chinesas, meninos e meninas de 12anos de idade em Hong Kong. A análise é baseada na horizontal verdadeira e na verticel porion, e tem a vantagem que sua base fica na região mais estável (menos influência do crescimento) da cebeça, comparada aos marcos do tecido mole do perfil. As medidas foram tiradas das radiografias registradas na posição natural da cabeça. Os meninos eram maiores que as meninas na maior parte das medidas horizontais, mas para ambas as amostras, as medidas verticais não apresentaram diferenças significentes entre os sexos, aos 12anos. Nenhuma diferença significante entre os sexos foi encontrada para os índices proporcionais. Diferenças étnices foram encontradas principalmente nas medidas horizontais.Em relação à vertical porion, as crianças caucasianas eram mais protusivas no násio de tecido mole, ponta do nariz e nos sulcos labiais superiores, enquanto as chinesas mostraram mais protrusão no lábio inferior e nos sulcos labiais inferiores. Diferenças étnices proporcionais, relativas ao násio foram associadas a uma distância porio-násio, menor nas chinesas se comparadas às crianças ceucesianas. Detectou-se que alinha sela-násio é mais inclinada para frente e para cima nas chinesas que nas ceucesianas.
Os autores concluíram que uma análise proporcional do perfil de tecido mole, baseada na posição natural da cabeça, é um método útil para a comparação dos grupos étnicos.
LUNDSTROM et ai., {1992) realizaram mesmo estudo de análise proporcional do perfil facial, baseado na posição natural da cabeça como citado acima. Sendo que nesta amostra trabalharam com 40 estudantes suecos de odontologia , 20 homens e 20 mulheres com aproximadamente 25 anos de idade, com boa oclusão e boa estética facial. Doze variáveis lineares de tecido macio e normas para 11 índices expressando proporções de tecido mole horizontal e vertical da face foram obtidas por radiografias laterais. Dimorfismo sexual, com maiores dimensões em homens que em mulheres, foi mais nítido no plano vertical. Com relações às proporções faciais de tecido mole, diferenças significantes entre homens e mulheres foram encontradas somente para aqueles índices que envolviam medidas de proeminência de mandíbula e altura facial. Concluíram que a Posição Natural da Cabeça (PNC) é útil nas análises dos tecidos moles e rígido da face e que variações no perfil da face de adultos com oclusão normal podem ser avaliadas utilizando-se uma análise proporcional baseada na PNC. Os resultados devem ser particularmente úteis para se avaliar pacientes cujas proporções da face sejam afetadas severamente pelas anormalidades dente faciais.
LUNDSTROM e LUNDSTROM (1992), estudaram uma amostra de 52 pacientes, 27 garotos e 25 garotas de 1 O a 14 anos de idade com dois objetivos 1-comparar três linhas da base do crânio (sela-násio, básio-násio e pório-orbital)
com uma linha horizontal em PNC como referência para avaliação da análise cefalométrica; 2- comparar a covariação entre os ângulos SN/Hor, Ba-Na/Hor e P.Or/ HOR. Foram obtidas duas fotografias de perfil e uma radiografia lateral da cabeça para cada paciente . Os ângulos encontrados apresentaram desvio padrão entre 4,5 e 5,6. Este dado foi avaliado como erro de observação próximo a 2 graus na reprodutibilidade da PNC . Uma forte correlação foi encontrada entre a inclinação das três linhas de referência cefalométrica e o plano horizontal. A relação anatômica entre estas linhas, em combinação com os pequenos movimentos aleatórios da cabeça ao redor da PNC, foram suportados para explicar a covariação.Estes achados em combinação com o fato que a PNC representa uma aparência real do paciente , defende o seu uso como uma base para análise cefalométrica das anomalias dentofaciais.
TONY, COOKE e HAGG (1993), realizaram um estudo com propósito de quantificar o efeito das alterações da postura da cabeça nas medidas angulares comumente usadas , SNA, SNB e SNPg. A amostra consistiu de 30 crânios Chineses. Os crânios secos foram montados em um suporte especialmente desenhado e foram documentados cefalogramas, com o plano horizontal de Frankfort e a +10 graus, +20 graus, +30 graus, -10 graus, -20 graus, -30 graus. Uma grade geométrica foi usada para localizar os pontos de referência mais profundos, e os pontos de referência foram digitados , seguido de sobreposição por computador sobre a linha S-N. Foram utilizados testes
t
para comparar os valores dos ângulos SNA, SNB, e SNPg nas diferentes posturas de cabeça. As alterações de postura da cabeça (crânio) produziram efeitossignificativos sobre o valores cefalométricos, até mesmo a +/- 1 O graus de inclinação. Além de tudo, os ângulos foram subestimados em aproximadamente 1 grau. No geral , as diferenças angulares e seus desvios padrão aumentaram enquanto a rotação do crânio aumentou, com a maioria das diferenças para os ângulos SNB e SNPg sendo clinicamente e estatisticamente significativos ao nível 0.1 %. Concluíram que as alterações na postura afetam significativamente a localização de alguns pontos de referência e conseqüentemente os dados obtidos.
OZBEK & KOKLUEM (1994), realizaram um estudo com propósito de determinar a relação entre os ângulos convencionais SNA e ANB, e alguns parâmetros baseados na PNC e nas linhas de referência extracranianas verdadeiras HOR e VER, e verificar se elas poderiam ser usadas alternadamente para a avaliação de pacientes individuais.A amostra consistiu em telerradiografias laterais na PNC de 106 adultos (57 mulheres e 49 homens) na faixa etária entre 19 e 29 anos, com relações dentárias e esqueléticas ântero posteriores diferentes.Um aparelho de prumo de fluído, semelhante ao descrito por SHOWFETY et ai (1983), foi usado para determinar as posturas de cabeça "auto-equilibradas" dos indivíduos. Um fio de aço foi preso ao aparelho de prumo com fluído para representar a horizontal verdadeira, e uma corrente metálica foi suspensa em frente do chassis como checagem adicional. As linhas de referência utilizadas neste estudo foram sela-násio, horizontal verdadeira (HOR), vertical verdadeira. As medidas estudadas foram SN.VER, SNA, A-VER, N-VER,ANB,AB-HOR. A conclusão deste estudo foi que SNA e ANB isolados nem sempre refletem os padrões faciais individuais como realmente são. O SNA mostrou correlação
estatística significante e alta, com a inclinação da linha SN em relação à vertical verdadeira. Estas medições mostram uma alta variação em indivíduos com configurações faciais similares, como determinado a partir da postura natural da cabeça.
FERRARIO (1994), apresentou uma técnica fotográfica registrando a posição natural da cabeça, associada a telerradiografia lateral. A técnica proposta foi aplicada em 40 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico, brancos do norte da Itália (24 do sexo feminino e 16 do sexo masculino com idades médias de 12 a 9 anos). Os pacientes foram selecionados aleatoriamente.Na técnica fotográfica era necessário que o paciente estivesse em oclusão cêntrica. Os indivíduos ficavam de pé a 150cm da câmera - Yashica Dentai-Eye 11, a qual estava montada em um tripé e nivelada com o eixo óptico do paciente. Um espelho de 20x100cm foi montado na parede a uma distância de 120cm; para que os pacientes pudessem ver a imagem refletida dos próprios olhos. Então era solicitado a eles que mantivessem uma postura ereta "normal e natural" da cabeça e os ombros e braços deveriam ficar livres ao lado do tronco. Isto corresponderia para "Posição Natural da Cabeça". Para cada fotografia, uma linha de referência foi colocada perpendicular ao solo, usando um pequeno nível (vertical verdadeira). Os indivíduos eram fotografados na mesma sala onde a exposição radiográfica era subseqüentemente realizada.Os pacientes foram radiografados em pé, a cabeça orientada com o plano de Frankfort paralelo ao solo; com hastes de ouvido, em oclusão cêntrica. Esta era a posição padronizada pela máquina, e não a escolhida pelo paciente. Em todas as fotografias foram traçados os ângulos NPg
(N-násio do tecido mole Pg- pogonio mole) com a vertical verdadeira. O mesmo ângulo foi calculado nos filmes de cefalometria. A diferença entre as duas medidas era usada para comparar a posição dos tecidos moles e tecidos duros, plano de Frankfort, e o plano sela-násio em PNC. O plano de Frankfort em PNC apresentou uma variação elevada, 80% dos pacientes tinham órbita mais baixa do que o pório (ângulo médio 6 graus relativos ao chão), 20% tinham órbitas mais altas do que o pório (ângulo médio 4 graus). A posição deste plano em PNC pareceu ser diferente nos dois sexos, com os meninos tendo o plano Frankfort mais inclinado para cima do que as meninas. Em 53% dos pacientes o plano de Frankfort (Tragus-orbital) na PNC foi direcionada para cima. Os planos de Frankfort (PNC e Padrão) nunca eram coincidentes em todos os indivíduos, o tragus era sempre mais baixo e mais anterior do que o porio. Em média, o ângulo tragus-orbital-porio era cerca de 6 graus. O autor concluiu que a técnica fotográfica/radiográfica proposta era rápida e fácil; podendo ser executada manualmente ou com um computador; podendo ser uma ferramenta de ajuda na prática clínica e nas pesquisas.
LUNDSTROM & LUNDSTROM (1995), realizaram um estudo com o propósito de verificar a intervariabilidade da inclinação do plano de Frankfort com uma horizontal extracraniana, em pacientes registrados na postura natural da cabeça e em pacientes registrados com a posição natural de orientação ou seja corrigida. E também comparar a variação individual na inclinação de Frankfort com a linha sela- násio (SN) em PNC e PNO. A amostra era constituída de traçados cefalométricos do perfil facial e de pontos craniométricos de 79 crianças britânicas
de 12 anos de idade(39 meninos e 40 meninas). As radiografias foram realizadas com as crianças na postura natural da cabeça; e cada traçado possuía uma linha de chumbo indicando a vertical. Dois experientes avaliadores checaram todos os traçados; notaram que estes se apresentavam de forma não natural. Então corrigiram para aquilo que eles consideravam ser a posição natural da cabeça orientada (PNO). Uma linha horizontal foi traçada a partir da vertical registrada no filme (pela linha de chumbo). Foram medidos quatro ângulos SN/HOR em (PNC), SN/HOR em (PNO); Fr/HOR em (PNC); Fr/HOR em (PNO).O plano de Frankfort com a horizontal apresentou-se mais fletido na PNC com diferenças estatisticamente significantes para ambos os sexos (média=2,6 graus nos meninos e 4,1 graus nas meninas). A flexão da cabeça durante os registros em PNC, pode ser explicado por uma tendência de algumas pessoas manterem suas cabeças inclinadas para baixo, em relação ao que é compreendido ser uma orientação natural da cabeça. Os autores concluíram que nenhuma diferença estatística significante na variabilidade foi encontrada entre horizontal de Frankfort e a linha sela-násio com respeito ao plano horizontal. O plano extracraniano horizontal apresentado na PNO foi recomendado como o menos variável nas referências estudadas.
LUNDSTROM & LUNDSTROM (1995), continuaram o seus estudos em relação a posição natural da cabeça. Preocupados com o erro inevitável que ocorre durante os registros da postura natural da cabeça; realizaram uma pesquisa baseada no novo conceito de orientação natural da cabeça (ONC).
ONC é definida como a orientação da cabeça do indivíduo observada pelo clínico,baseado na experiência geral . O indivíduo fica de pé com a postura do corpo e da cabeça relaxados, olhando para um ponto distante ao nível dos olhos.Neste estudo os autores propuseram determinar a precisão e validade da ONC, usando fotografias laterais de perfil recortadas em formato circular, obtidas de 27 pacientes ortodônticos de 10 a14 anos de idade. Quatro avaliadores participaram deste estudo, todos com experiência em avaliação da PNC. As fotografias foram ampliadas e duplicadas para 18x24. O ângulo entre a linha násio- pogônio do tecido mole e a linha de prumo foi calculado. Foi colocado um papel retangular branco (21 Ox297mm) sobre um fundo preto,com seu lado direito representando a vertical verdadeira. As fotografias, uma a uma, foram colocadas sobre o papel e então cada examinador fazia a avaliação correspondente da PNC, alongando a linha N'- Pg'até o papel retangular abaixo e acima da foto. Após um intervalo de 3 semanas foi realizada uma segunda estimativa. Para comparar a validade dos dois métodos, as fotografias foram avaliadas por um grupo de ortodontistas e estudantes de ortodontia (grupo controle).As averiguações de quatro pesquisadores mostraram uma boa correlação (r=0,82- 0,96) na orientação da postura natural da cabeça (PNC) estimada das fotografias de perfil. Além disso os pesquisadores mostraram uma boa correlação (R=0,57 - 0,84) na orientação da cabeça após um intervalo de 3semanas.As diferenças médias para o mesmo período variaram de O, 1 a 2, 9 graus. A validade da ONC foi também sustentada por uma pesquisa de grupo (Controle). Os autores concluíram que: 1- o registro fotográfico da postura natural da cabeça é recomendado. Este registro deveria ser
complementado com um ajuste ao perceber que a orientação da cabeça for "não natural". 2-A opinião de orientação natural da cabeça (ONC), realizada por clínicos experientes, dá um valor adicional ao conceito de postura natural da cabeça (PNC).3-Tanto os clínicos e auxiliares podem ser treinados para fazer julgamento críticos das orientações da cabeça registradas, quando necessário, para aumentar a confiabilidade da análise cefalométrica na prática clínica e na pesquisa.
MOORREES (1995) nos relata que a Posição Natural da Cabeça é a chave para cefalometria Afirma que ela é reproduzível quando a cabeça é orientada no espaço e um ponto é focado a uma distância a nível dos olhos (por exemplo "Olhando o pôr do sol na praia"). O autor relembra as falhas das linhas de referência intracranianas no cefalograma relembrando os trabalhos de Bjôrk ; Downs; Me Namara e relembra que esforços tem sido feito para determinar uma posição postura! da cabeça ou funcional .A investigação do relacionamento entre o caráter morfológico, funcional e respiratório em relação a PNC foi feita mas depois de um século, a controvérsia ainda permanece como um enigma. Entretanto, a cabeça muda a postura continuamente do começo ao fim das atividades funcionais. Em qualquer caso, o termo posição natural da cabeça e postura da cabeça, não são intercambiáveis, um sendo um procedimento padronizado aplicado para todos indivíduos para análise morfológica dentofacial, e o outro uma postura individualmente caracterizada fisiológica do estudo da cabeça uma relação entre postura e característica morfológica. A conclusão de autor é que a inclinação de todas as linhas de referência são sujeitas a variação biológica; sendo assim são inadequadas nas análises cefalométricas. A vertical
extracraniana ou uma horizontal perpendicular a esta são mais confiáveis para serem utilizadas como uma linha de referência para análise cefalométrica.
PRESTON
et
a/ (1995), apresentaram um estudo para verificar se haviam diferenças estatisticamente significantes entre a PNC estática e a PNC registrada em movimento. A PNC dinâmica foi obtida através de registros contínuos da postura da cabeça durante 5 minutos de caminhada. Para isso foi necessário utilizar um sistema conhecido como inclinômetro desenvolvido por Murphyet
a/(1995). O aparelho era fixado na haste de um óculos e ligado a um controle que fazia as leituras e podia ser guardado no bolso da calça. O programa do software fomecido com o controle permitia calcular as médias dos registros feito nas caminhadas. A amostra estudada foi de 30 estudantes de odontologia de 20 a 30 anos. O inclinômetro foi utilizado para registrar a PNC estática e a PNC dinâmica.Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre as médias registradas das duas posições para cada individuo. Os autores concluíram que estas diferenças servem para distinguir a diferença entre a posição da cabeça e a postura da cabeça. E chamam a atenção em relação aos registros cefalométricos realizados de forma estática se realmente são os mais apropriados, pois muitas vezes há uma variação individual oscilante durante o registro da posição natural da cabeça.JACOBSON & VLACHOS(1995) descreveram os pontos cefalométricos para avaliação do perfil facial que são: G- glabela , N'- násio de tecido mole,P-pronasal, Sn- subnasal, Sls-sulco do lábio superior,Ls- lábio superior, Stms-stomio superior, Stmi-Stms-stomio inferior,Li- lábio inferior ILS- sulco labial inferior ,
Pog'pogonio de tecido mole,Me'-mento de tecido mole .. Os autores citam as medidas de Bell para avaliação do perfil facial., que tomam como linha de referencia a vertical verdadeira .Para esta avaliação o exame radiográfico é feito
em PNC. No traçado cefalométrico uma linha paralela a vertical verdadeira é
desenhada passando pelo ponto subnasal. As medidas preconizadas são : lábio superior a vertical 1 a 2mm ou seja o lábio superior deve estar 1 a 2 mm à frente desta linha. Para a medida de lábio inferior em relação a vertical subnasal, o lábio inferior deve estar 1 mm posterior a linha vertical verdadeira . Para a medida pogônio mole em relação a vertical, o pogônio mole deverá estar 1 a 4 mm posterior a subnasal vertical.
SOLOW & SONNESEN (1998) apresentaram um estudo com o propósito de averiguar ,se havia alguma associação entre a postura da cabeça e do pescoço, e a ocorrência de más oclusões. A amostra constou de 96 crianças, sendo 45 meninos e 51 meninas, com idade entre 7 e 13 anos. As más oclusões foram diagnosticadas clinicamente e classificadas em anomalias oclusais, de espaço, e de dentição e suas divisões. As variáveis cranioverticais, craniocervicais e cervicohorizontais foram obtidas a partir de radiografias cefalométricas laterais tomadas com os indivíduos em pé, com a cabeça em postura natural da cabeça (posição do espelho). Os autores encontraram um padrão claro de associações entre o apinhamento e a postura craniocervical. Os indivíduos com apinhamento anterior, isto é, com mais de 2mm de falta de espaços nos segmentos anteriores superiores ou inferiores da arcada dentária, tinham ângulos craniocervicais em média 3 a 5 graus maiores do que os
indivíduos sem apinhamento. As averiguações estão de acordo com a hipótese da tensão do tecido mole, de acordo com a qual o desenvolvimento sagital das arcadas dentoalveolares é impedido pelo aumento da pressão do tecido mole dirigida dorsalmente , em indivíduos com postura craniocervical estendida.
AYALA et ai., ( 1998) relataram em um artigo as limitações dos planos de referencía intracranianos e que em algumas ocasiões a imagem clínica do paciente, não correspbndiam a leitura dos valores cefalométricos. Segundo os autores, isto se deve a 4 fatores, 1- Variabilidade dos planos de referencía intracranianos 2- Os registros da telerradiografia bem como sua posterior análise cefalométrica, que não consideram o conceito de posição natural da cabeça 3-0 uso de medições angulares ao em vez de lineares 4 - A variação da espessura dos tecidos moles. Neste estudo, a obtenção das telerradiografia laterais em PNC (posição natural da cabeça) era fator primordial para se obter uma imagem fidedigna do paciente.Uma corrente de metal acoplada ao cefalostato era utilizada para servir de vertical verdadeira, sendo uma forma simples e segura de transferir a vertical verdadeira para radiografia. No momento da realização da telerradiografia alguns aspectos eram levados em consideração; o primeiro passo era definição da posição natural da cabeça que deveria encontra-se em posição cômoda; o paciente ao ser colocado no cefalostato era tomado cuidado de posicionar as olivas 1 mm a frente do tragus com um leve contato sobre a pele; em seguida o apoio frontal era colocado em leve contato sobre a pele de maneira a estabelecer um apoio no plano vertical e finalmente era checado a oclusão do paciente e a posição de repouso labiai.Todo o procedimento não
deveria demorar mais de 1 a 3 minutos. Os autores concluíram que para qualquer análise e diagnóstico cefalométrico, a utilização PNC torna-se mais segura como referencia lógica para avaliar a morfologia crânio facial.
GREGORET { 1998) relatou a importância em realizar os registros cefalométricos em posição natural da cabeça, principalmente para pacientes com indicação cirúrgica . O autor relembra as desvantagens inerentes a utilização dos planos de referencia baseados em pontos cefalométricos, que ás vezes toma-se difícil de identificar na radiografia como o ponto pório e orbítário. Para os registros radiográficos em PNC o autor adota as seguintes normas: 1- O paciente é instruído a adotar uma posição relaxada 2- A posição do paciente no cefalostato pode ser tanto em pé como sentado { a diferença pode variar de 1 a 2 graus) 3- Um fio de metal é acoplado ao cabeçote frontal do cefalostato , que servirá como uma linha vertical verdadeira de referencia 4- As olivas são introduzidas são nos condutos auditivos de forma simétrica 5- Ao paciente é solicitado que fixem a imagem refletida dos seus próprios olhos no espelho 6- O paciente é então instruído a manter os lábios relaxados e os dentes em oclusão. Para as medidas cefalométricas de perfil facial em relação a vertical verdadeira ,GREGORET adota as seguintes medidas:lábio superior em relação vertical verdadeira O a +- 2mm; lábio inferior a vertical verdadeira -2 +- 2 mm; pogônio mole a vertical verdadeira - 4+- 2 mm.
PENG & COOKE (1999) realizaram um estudo longitudinal da reprodutibilidade da cabeça após 15 anos. Esta pesquisa foi realizada em 20 adultos chineses na cidade de Hong Kong aonde foi obtida radiografias iniciais
aos 12anos de idade, foram acompanhados e fizeram novos cefalogramas após 15anos. O erro de método foi de 2,2 o qual compara-se favoravelmente com a reprodutibilidade após 5 anos ( erro de método=3,0) e á reprodutibilidade após 5 a10 minutos(erro de método=1 ,9).0s autores concluíram que a variação individual da reprodutibilidade da cabeça cresceu levemente com o passar do tempo. Após 15 anos a variação da postura natural da cabeça continua significativamente menor do que a variação dos planos de referenda intracraniais no que diz respeito a vertical verdadeira. As análises cefalométricas baseadas na postura natural da cabeça continuam, portanto, válidas a longo prazo.
3. PROPOSIÇÃO
A PNC, posição natural da cabeça é conhecida na literatura a mais de 40 anos e vários estudos alertam para importância de se fazer registros radiográficos laterais da cabeça em posição natural. Por outro lado á posição mais utilizada destas radiografias é a forma convencionai.Os objetivos deste estudo foram:
1-Comparar a análise cefalométrica realizada em telerradiografias laterais obtidas em duas posições, uma convencional e outra com o paciente em PNC; a fim de avaliar variação entre estas técnicas.
2- Correlacionar o plano de referencia SNN com as medidas de postura da cabeça, medidas do perfil facial e medidas antero- posteriores
4. METODOLOGIA
4.1 MATERIAIS
Participaram deste estudo 50 alunos leucodermas, voluntários do curso de graduação de Odontologia da UNIVALI, sendo 25 do gênero masculino e 25 gênero feminino, com idade média de 21 anos. Foram realizadas 100 telerradiografias em norma lateral da cabeça. A Pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI. Cada aluno participante assinou um termo de concordância.
4.2 MÉTODOS
Os pacientes selecionados para amostra, seguiram o seguinte critério; não apresentar nenhuma deformidade dentoesquelética; nenhuma deformidade congênita, nenhuma deformidade traumática e nenhuma história anterior de cirurgia de cabeça e pescoço. Foi observado o equilíbrio facial dos tecidos moles; independente se os mesmos tivessem se submetido a tratamento ortodôntico prévio. Foram tomadas 2 radiografias laterais de cabeça para cada aluno. A primeira em PNC, e a segunda em posição padrão; em ambas foi utilizada uma corrente de metal (vertical verdadeira) que serviu de prumo, acoplada ao cefalostato. O aparelho de Raios X utilizado foi o Rotograph; a distância foco -filme pré estabelecida foi de 1,52m operando com 80 kVp, 15 mA. Os -filmes foram processados em uma processadora automática Morita. Os filmes utilizados
