FACULDADE DE FARMÁCIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
FRANCINI SUETH NUNES
ANÁLISE DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT): DIFICULDADES E ESTRATÉGIAS
Orientadora: Prof.a Dr.a Carla Valéria Vieira Guilarducci-Ferraz
Co-Orientadora: Prof.a Dr.a Selma Rodrigues de Castilho
Niterói Março, 2015
ANÁLISE DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT): DIFICULDADES E ESTRATÉGIAS
Dissertação apresentada no curso de Pós Graduação em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica. Área de Concentração: Gestão da Assistência Farmacêutica.
Orientadora: Prof.a Dr.a Carla Valéria Vieira Guilarducci-Ferraz Co-Orientadora: Prof.a Dr.a Selma Rodrigues de Castilho
Niterói Março, 2015
ANÁLISE DA COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT): DIFICULDADES E ESTRATÉGIAS
Dissertação apresentada no curso de Pós Graduação em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica. Área de Concentração: Gestão da Assistência Farmacêutica.
Aprovada em ____ de __________ de 2015.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________ Prof.a Dr.a Carla Valéria Vieira Guilarducci-Ferraz - UFF
Orientadora
___________________________________________________________________________ Prof.a Dr.a Luciana Maria Ramires Esper -UFF
___________________________________________________________________________ Prof.a Dr.a Milene Rangel da Costa - UFRJ
Niterói Março, 2015
Dedico este trabalho ao meu marido, a minha mãe e à minha filha por nunca deixarem de me apoiar e entender meus muitos momentos de ausência.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por ter me dado força para enfrentar os momentos difíceis e não ter me deixado desistir, apesar dos muitos obstáculos enfrentados.
Aos meus pais, Ailton (in memoriam) e Marilena, que me apoiaram e me ajudaram tomar decisões e estiveram ao meu lado tanto nos momentos difíceis quanto bons. Sempre serão exemplos de dedicação, respeito, dignidade e força. São tudo para mim! Se hoje cheguei a esta vitória, foi porque vocês me possibilitaram isto.
Ao meu esposo, Jorge, pela compreensão, pelo amparo incondicional, pela amizade e pelo companheirismo que, em muitos momentos, demonstrou-me o seu amor participando comigo nesta jornada de conhecimento.
A minha querida filha Manuela que compreendeu a minha ausência em muitos momentos que foram tão difíceis para mim. Ao meu irmão Flávio, a minha cunhada Raquel e ao novo membro da família Francisco que vibram pelo meu sucesso.
A minha sogra Tupyara e ao meu enteado Gabriel pelo estímulo e apoio constante.
À Profa. Dra. Selma Rodrigues de Castilho, pelos ensinamentos compartilhados ao longo da minha formação, pelo seu profissionalismo e por acreditar em uma assistência farmacêutica de excelência. Você merece tudo o que já conquistou e é exemplo para muitos alunos. E a Profa. Dra. Carla Valéria Vieira Guilarducci-Ferraz, pela ajuda imprescindível, longas conversas, apoio e o carinho e ao Prof. Dr. Geraldo Renato de Paula pela revisão deste trabalho e ás Dras. Luciana Esper e Milene Rangel, por aceitarem o convite para compor minha banca examinadora.
Ao Prof. Maurício da Gama/UFRJ, pela valiosa ajuda no tratamento dos dados estatísticos no software XLSTAT®. A colega de turma Eliana pelas risadas e apoio de sempre. Ao Farmacêutico Alexandre Moraes pelo constante incentivo e apoio durante todo o período de estudos e o fechamento desta dissertação.
A Keroulay Estebanez pela leitura atenciosa da metodologia.
A estagiária do HUCFF/UFRJ, Dora d’ Alincourt pela ajuda na coleta dos dados.
E a todos os funcionários da Farmácia e da CCP do HUCFF/UFRJ que, de alguma maneira, possibilitaram o meu crescimento profissional na construção do conhecimento.
EPÍGRAFE
“O homem pode tanto quanto sabe”. (Francis Bacon - 1561 a 1626)
RESUMO
O processo de seleção de medicamentos envolve uma fase de preparação, com a constituição de um grupo multidisciplinar denominado genericamente Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), uma etapa de escolha propriamente dita dos itens que irão compor a lista do formulário do hospital e o monitoramento dos resultados alcançados. A qualidade do processo está atrelada à composição da comissão e ao seu funcionamento. Dada a diversidade de competências exigidas, o grupo deve ser composto por diferentes categorias profissionais, como médicos, farmacêuticos e enfermeiros. Assim sendo, a presente dissertação tem por objetivo descrever a incorporação de medicamentos em um Hospital Universitário de alta complexidade. Como metodologia foi utilizada análise dos documentos gerados pela CFT, a fim de descrever seu funcionamento; e foi proposto um novo fluxo de tramitação das solicitações, englobando os diversos atores envolvidos à luz do referencial teórico. Do total de 61 solicitações, 24 (39,35%) não foram adicionados e 37 (60,65%) adicionadas sendo 2 (5,40%) como equivalente terapêutico, 31 (83,79%) aprovado com restrição simples, 4 (10,81%) sem restrição. O estudo aponta a necessidade de adequação do funcionamento e padronização de condutas da comissão no hospital, não apenas para a otimização dos gastos com medicamentos, de forma planejada e eficiente, como também para a criação de diretrizes, protocolos e parâmetros para que estes possam oferecer maior segurança.
Palavras-Chave: Seleção de medicamentos, Formulários Terapêuticos, Uso de Medicamentos e Comissão de Farmácia.
ABSTRACT
The process of selection of drugs involves a preparatory phase, with the establishment of a multidisciplinary group called generically Pharmacy and Therapeutics Committee (CFT), a choice stage itself of the items that make up the hospital formulary list and monitoring the results achieved. The quality of the process is related to the composition of the committee and its functioning. Considering the diversity of skills required, the group should be composed of different professional groups such as doctors, pharmacists and nurses. Therefore, this dissertation aims to describe the incorporation of drugs in a university hospital of high complexity. The methodology used was analysis of documents generated by the CFT in order to describe its operation; and proposed a new processing flow of requests, covering the various actors involved in the light of the theoretical framework. Of the 61 requests, 24 (39.35%) were not added and 37 (60.65%) being added 2 (5.40%) as a therapeutic equivalent, 31 (83.79%) with simple restriction, 4 (10.81%) without restriction. The study points to the need for adequate functioning and standardization of the committee conducts the hospital, not only for the optimization of drug spending in a planned and efficiently, but also to the creation of guidelines, protocols and parameters so that they can offer greater security.
Key-words: Selection of medicines, Therapeutic Forms, Use of Drugs and Pharmacy Committee.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária ATS – Avaliação de Tecnologia de Saúde
APAC – Autorização de Procedimento de alta complexidade CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica
CCP–Coordenação das Comissões Permanentes
COMEDI/HUPA – Comissão de Padronização de Medicamentos
CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CEP-Comitê de Ética em Pesquisa HU –Hospital Universitário
MEC – Ministério da Educação e Cultura OMS – Organização Mundial da Saúde
ONA – Organização Nacional de Acreditação DTC – Drugs and Therapeutics Committee GR- Gerência de Risco
HCPA – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
HUCFF – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho MBE- Medicina Baseada em Evidências
MEDTRACK – Sistema de Gestão de Medicamentos NATS –Núcleo de Avaliação de Tecnologia da Saúde MS – Ministério da Saúde
PNGTS – Programa Nacional de Gestão de Tecnologia em Saúde RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais SUS – Sistema Único de Saúde
LISTA DE ANEXOS
ANEXO I – Estatuto da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) de 24 de Janeiro de 1999...95 ANEXO II – Guia de Análise para Parecer Técnico + Fonte de Informação (CFT/HUCFF)….97 ANEXO III – Níveis de Evidência Científica segundo a Classificação de Oxford Centre for Evidence Based Medicine...101 ANEXO IV – Portaria Interministerial nº 2.400 de 2 de outubro de 2007...102 ANEXO V – Portaria Interna do HUCFF nº 067 de 17 de novembro de 2009...106 ANEXO VI – Estatuto da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) de 15 de Janeiro de 2002...107 ANEXO VII – Termo de Anuência da Instituição Coparticipante...109 ANEXO VIII – Termo de Autorização apresentado ao Comitê de Ética em pesquisa do HUCFF/UFRJ...110 ANEXO IX – Portaria Interna do HUCFF nº 02 de 11 de janeiro de 1999...111 ANEXO X – Parecer Consubstanciado do CEP (HUCFF/UFRJ) nº 845.570...112
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Resultado do processo geral de solicitação de inclusão e exclusão de medicamentos submetidos avaliação no período de jan/2007-dez/2013...66 TABELA 2 – Resultado do processo de solicitação de inclusão e exclusão de medicamentos submetidos por via de administração avaliados no período de jan/2007-dez/2013...67 TABELA 3 – Resultado do processo de solicitação de inclusão de medicamentos por grupo terapêutico submetidos avaliação no período de jan/2007-dez/2013...67 TABELA 4 – Resultado do processo de adição e não-adição de medicamentos no período de 2007-2013 por grupo terapêutico e nome do princípio ativo...70
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Ciclo da Assistência Farmacêutica...30 FIGURA 2 – Organograma do Hospital...40 FIGURA 3 –Organização dos dados...51 FIGURA 4 – Número de reuniões da CFT programadas, realizadas e não realizadas entre 2007-2013...52 FIGURA 5 – Tempo médio de duração por reunião em minutos, durante o período de estudo 2007-2013...54 FIGURA 6 – Número médio de participantes por reunião, durante o período de estudo 2007 a 2013...55 FIGURA 7 – Número de itens totais apontados em atas, durante o período de estudo 2007-2013...57 FIGURA 8 – Resultado percentual de respostas por quesito agrupado por ano 2007, 2008 e 2009...60 FIGURA 9 – Resultado do número total (presença de respostas) por tipo agrupados por ano 2012 – 2013...61 FIGURA 10 – Resultado do número respostas (presente ou ausente) por quesito agrupados por ano 2012 - 2013...62 FIGURA 11 – Percentual de avaliações de processos por cargo...63 FIGURA 12 – Número de medicamentos solicitados, adicionados, não-adicionados e excluídos da lista formulário, durante o período de estudo 2007-2013...65 FIGURA 13 – Medicamentos adicionados por unidade demandante...71
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – Indicadores propostos pela literatura para a seleção de medicamentos...38
QUADRO 2 – Localização dos dados para extração...44
QUADRO 3 – Indicadores selecionados para estudo...45
QUADRO 4 – Matriz referente ao funcionamento da CFT...47
QUADRO 5 – Dados de funcionamento da Comissão de Farmácia e Terapêutica entre 2007-2013...52
QUADRO 6 – Quesitos com menor percentual de resposta pelos demandantes...62
QUADRO 7 – Perfil dos membros da CFT quanto ao Cargo na Instituição/especialidade, N= 14, Rio de Janeiro, 2014...64
QUADRO 8 – Novos medicamentos introduzidos no mercado mundial no período de 1982 a 2003, segundo o grupo terapêutico...71
QUADRO 9 – Pontos positivos e negativos em relação ao funcionamento da CFT/HUCFF...72
QUADRO 10 – Mini Roteiro de Avaliação...75
QUADRO 11 – Modelo de tabela artigos...75
QUADRO 12 – Modelo de formulário para realização de MINI-ATS...76
QUADRO 13 – Plano de ação para implantação das ações sugeridas baseados nos indicadores...77
QUADRO 14 – Comparação das características farmacoterapêuticas no Brasil, em outros países e no HUCFF...78
LISTA DE FLUXOGRAMAS
FLUXOGRAMA 1 – Fluxo atual para a tramitação do processo de submissão de medicamentos novos na lista de padronização – CFT...50 FLUXOGRAMA 2 – Fluxo proposto para a tramitação do processo de submissão de medicamentos novos na lista de padronização – CFT...74
LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE I – Formulário I Indicador Estrutura...115 APÊNDICE II – Formulário II Indicador Processo...115 APÊNDICE III – Formulário III Indicador Resultado...115
SUMÁRIO 1. Introdução...17 2. Objetivos...19 2.1. Objetivo geral...19 2.2. Objetivos específicos...19 3. Justificativa...20 4. Referencial teórico...21
4.1. Incorporação de tecnologias em saúde...21
4.2. Avaliação econômica em saúde para a área farmacêutica e para o gestor do Sistema Único de Saúde (SUS)...23
4.3. Incorporação de medicamentos pelo Ministério da Saúde...26
4.4. Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT)...27
4.5. Seleção de medicamentos...30
4.6. Indicadores de qualidade para o processo de seleção de medicamentos...33
5. Metodologia...39
5.1. Tipo de estudo...39
5.2. Cenário do estudo...39
5.3. Estrutura do projeto...41
5.4. Etapas do estudo...42
5.4.1. Primeira etapa: catalogação dos documentos...42
5.4.2. Segunda etapa: extração dos dados...42
5.2.3. Terceira etapa: descrição da CFT...45
5.5. Análise estatística...46
5.6. Questões éticas...46
6. Resultados e discussão...47
6.1. Matriz referente ao funcionamento das CFT...47
6.2. Indicadores...51
6.3. Indicadores de estrutura...51
6.3.1. Composição e funcionamento...51
6.4. Indicadores de Processo...59
6.4.1. Quanto à informação que instrumentaliza os pedidos de medicamentos novos...51
6.4.2. Quanto à elaboração dos pareceres e a composição da comissão...63
6.5. Indicadores de Resultado...65
6.6. Proposta de Melhorias para a CFT...72
7. Conclusão ...81
8. Referências bibliográficas...85
9. Anexos...96
1. INTRODUÇÃO
Segundo o Guia Prático para Comissões de Farmácia da Organização Mundial de Saúde (OMS), a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) tem a missão de promover o acesso dos pacientes ao melhor tratamento possível, com relação custo-benefício adequada para si e para o sistema de saúde. Dessa forma, destaca-se entre as ações de tal comissão promover o uso seguro e racional de medicamentos, sendo necessário a alocação dos recursos em hospitais e em outras instituições de saúde. Esse papel tem sido realizado em países desenvolvidos, mas é incipiente naqueles em desenvolvimento (HOLLOWAY e GREEN, 2003).
Segundo Lima-Dellamora et al. (2014a), apesar da importância do processo de seleção, alguns hospitais brasileiros possuem uma comissão de farmácia terapêutica com baixa atividade deste processo. Entretanto, atualmente há pouco conhecimento sobre o processo de incorporação de medicamentos nestas unidades.
A seleção de medicamentos incorporado em um estabelecimento é uma das etapas na promoção do uso racional de medicamentos pelas CFT. Embora essa atividade faça parte do dia a dia de um hospital, sua execução ainda é, na maioria das instituições, pouco estruturada e muito centrada na opinião dos integrantes da comissão. Assim, é evidente a necessidade de se adotar um ordenamento em relação a esse processo. Nele, incorporam-se os preceitos da saúde baseada em evidências e o arcabouço de conhecimento gerado pela Avaliação de Tecnologias em Saúde.
Ainda de acordo com Lima-Dellamora, Caetano e Castro (2012), a seleção considera o perfil epidemiológico das unidades ou comunidades a que se destina além das evidências sobre uso dos medicamentos para determinada indicação no que tange à eficácia, à segurança e, idealmente, ao comparativo de custo-efetividade com alternativas. Além disso, a escolha pode contemplar aspectos como disponibilidade no mercado, equidade do sistema, questões específicas do medicamento e do sistema de saúde o qual realiza a seleção. Vale ressaltar que a prescrição fundamentada em um elenco racional deles permite seu maior domínio da informação. Contribuem, portanto, para o treinamento da equipe, o reconhecimento de interações e as reações adversas, entre outros aspectos.
De acordo com Brasil (2012), surgem novas tecnologias todos os dias, principalmente na área de medicamentos. Porém, como se pode ter certeza de que essas novas tecnologias são significativas para decidir sobre a incorporação de medicamentos ao sistema público de saúde? Muitas vezes, as opiniões e justificativas para tal fim são conflitantes. Logo, o sucesso da decisão é diretamente dependente do método de trabalho adotado pela CFT.
No Brasil, há poucos relatos de experiências que envolvem as CFT (MAGARINOS-TORRES, 2011). Dessa forma, é razoável supor que compreender os processos adotados, suas fortalezas e dificuldades contribui para o aprimoramento da seleção de medicamentos em unidades hospitalares. Assim, este trabalho tem como proposta principal conhecer como ocorre o processo de trabalho da CFT de um hospital universitário de grande porte no Rio de Janeiro; e a contribuir não somente com o aprimoramento das rotinas de trabalho dessa unidade, mas também com a construção de um arcabouço metodológico para outras unidades afins.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Conhecer o processo de trabalho da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e da incorporação de medicamentos no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF).
2.2. Objetivos específicos
Descrever o processo de trabalho da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e da incorporação de medicamentos no hospital universitário.
Compreender o atual processo de trabalho da CFT no HUCFF, com intuito de realizar um diagnóstico situacional;
Analisar a incorporação de medicamentos no HUCFF;
Identificar possíveis dificuldades, as estratégias metodológicas adotadas pela CFT; Propor um fluxo de tramitação do processo de medicamentos novos para submissão na lista-formulário do hospital.
3. JUSTIFICATIVA
O presente estudo se justifica no fato de que a incorporação de medicamentos, em um hospital universitário de média e alta complexidade, pode gerar grande impacto na gestão financeira e, consequentemente, influenciar nas conduções técnica e clínica nas unidades hospitalares.
A incorporação destas tecnologias envolve ainda aspectos éticos, morais e sociais. Na maioria das vezes, a tomada de decisão sobre a incorporação tecnológica envolve a contraposição de duas estratégias: uma tecnologia consagrada, cuja eficiência se encontra cientificamente comprovada frente a novas alternativas. Além disso, a tecnologia constituída tem, em geral, seu manejo bem conhecido pela equipe de saúde enquanto as novas tecnologias são pouco conhecidas e pouco familiares para a equipe. Vale ressaltar que, no entanto, na maioria das vezes, as tecnologias não são excludentes (AQUINO et al., 2012).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o estabelecimento de comitês multiprofissionais nos Serviços de Saúde e a utilização de critérios bem definidos de seleção. Tais aspectos são imperativos para o desenvolvimento dos usos seguro e racional de medicamentos. (WHO, 2003)
O presente estudo fornece dados sobre a existência, estrutura, metodologia de trabalho e os indicadores de resultado de uma comissão de farmácia e terapêutica, com intuito de responder a questões levantadas por Lima-Dellamora et al. (2014a), bem como aplicar os parâmetros de qualidade propostos por estas autoras para o funcionamento de tais comissões em hospitais terciários brasileiros.
O estudo tem o intuito também de suscitar mais conhecimento a respeito do processo de seleção de medicamentos como também da incorporação de tecnologias farmacêuticas em hospitais brasileiros. Vale ressaltar que a seleção de medicamentos está inserida nos vastos campos de atuação e de aprimoramento do profissional farmacêutico na gestão da assistência farmacêutica, no Sistema Único de Saúde (SUS). Desta forma, verificando-se à vivência da autora deste estudo submetendo-se à análise crítica dos resultados, espera-se identificar eventuais dificuldades ou possibilidades de melhoria do processo de trabalho.
4. REFERENCIAL TEÓRICO
O uso ineficiente e irracional de medicamentos é um problema generalizado em todos os níveis de atenção à saúde. Esta situação torna-se mais complexa nas unidades hospitalares devido ao uso indevido e à demanda por recursos financeiros relacionados a estas tecnologias serem maiores nestas unidades. A racionalidade no uso destes produtos pode ser alcançada se alguns princípios simples de gestão do uso de medicamentos forem seguidos. No entanto, é extremamente difícil a aplicação desses princípios e conceitos uma vez que profissionais de diferentes formações estão envolvidos nas diferentes etapas da cadeia de uso de medicamentos (WHO, 2003).
4.1. Incorporação de tecnologias em saúde
A complexidade das novas terapias medicamentosas e as evidências dos resultados das intervenções em saúde têm instigado inúmeras discussões sobre a incorporação de novas tecnologias em saúde. Este processo, de acordo com a Política Nacional de Gestão de Tecnologia de Saúde (PNGTS), refere-se à adoção, inclusão ou utilização de uma tecnologia em um sistema de saúde e à tomada dessa decisão pelos gestores de saúde (BRASIL, 2009a).
Um estudo de viabilidade financeira pode ser elaborado em conjunto com a controladoria, que observa a movimentação da concorrência para dimensionar, adequadamente, a velocidade do retorno do investimento realizado (OLIVEIRA, 2007).
De acordo com Panerai e Pena-Mohr (1989), as tecnologias em saúde são “todas as formas de conhecimento que podem ser aplicadas para a solução ou a redução dos problemas de saúde de indivíduos ou populações”. Este conceito engloba, segundo as Diretrizes Metodológicas para Estudos de Avaliação Econômica de Tecnologias para o Ministério da Saúde, desde medicamentos e equipamentos quanto procedimentos técnicos; sistemas organizacionais, educacionais, de informação e de suporte, além de programas e protocolos assistenciais por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população (BRASIL, 2009b).
Segundo Queiroz e Barbosa (2003) o investimento no desenvolvimento de novas tecnologias e fármacos, cujas capacidades de resolução diagnóstica e terapêutica se revelam de maior impacto, por setores industriais envolvidos com a saúde, tem se acentuado, notadamente nas sociedades desenvolvidas nas quais a pressão dos usuários sobre o sistema traz a
necessidade de novas formas de atuação e o reexame da matriz de produção de serviços médico-assistenciais.
Cabe ressaltar que a utilização de tecnologias diagnósticas e terapêuticas na assistência à saúde está promovendo melhoria na qualidade de vida e no aumento da sua expectativa. No entanto, de acordo com Ferracini e Borges Filho (2011), essas inovações vêm tornando o processo de assistência à saúde cada vez mais caro e complexo. Assim, as opiniões e justificativas para incorporação de novos medicamentos são conflitantes. Desta forma, faz-se mister o uso de ferramentas específicas para sua seleção. A maioria delas é fornecida pela área de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), em se tratando das decisões sobre incorporações de medicamentos, especialmente no SUS.
Os sistemas de saúde de diversos países vêm sofrendo o impacto provocado por elevação de gastos, aumento de demanda e de restrição de recursos em saúde enfrentando consequente, a necessidade de que haja discussões e reestruturação dos serviços. Desta forma, os gestores têm demandado informações consistentes acerca dos benefícios das tecnologias e da repercussão financeira sobre a esfera pública com a proposta de subsidiar a formulação de políticas e a efetiva tomada de decisão (BRASIL, 2006a).
A princípio, a partir dos anos 90, o crescimento contínuo dos gastos em saúde ocasionou o desenvolvimento de mecanismos de articulação entre os setores envolvidos na produção, na incorporação e na utilização destas nos sistemas de saúde. Tal incremento está relacionado com o advento de novas tecnologias e com as mudanças no perfil epidemiológico das populações (BRASIL, 2006a). Dessa maneira, a Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) surge, nos países desenvolvidos, a fim de subsidiar as decisões políticas quanto ao impacto das tecnologias em saúde (GOODMAN, 1998).
O Escritório de Avaliação de Tecnologias Americano identificou, no início da década de noventa, problemas em três frentes da gestão pública de tecnologias: uso sem eficácia constatada; emprego de tecnologias sabidamente ineficazes, ou com resultados deletérios conhecidos, e baixa aplicação das tecnologias eficazes. A constatação de tais contradições levou o Poder Público brasileiro, que é regulador, a recorrer às evidências geradas pela ATS. Tais evidências passaram então a serem empregadas como balizador da decisão de incorporar tecnologias no sistema de saúde (BRASIL, 2006a).
Dessa forma, a ATS constitui um processo abrangente de investigação das consequências clínicas, econômicas e sociais da utilização das tecnologias em saúde, emergentes ou já existentes, desde a pesquisa e o desenvolvimento até a obsolescência. Utiliza como fontes de investigação: eficácia, efetividade, segurança, riscos, custos, relações de
custo-efetividade, custo-benefício e custo-utilidade, equidade, ética, implicações econômicas e ambientais das tecnologias, entre outras variáveis envolvidas na tomada de decisão dos gestores em saúde (BRASIL, 2006a).
Nas últimas décadas, ocorreu, no Brasil, grande expansão da atenção à saúde. Houve oferta de novas tecnologias, desenvolvimento de vários modelos assistenciais e aumento da importância político-econômica da atenção à saúde. Entre os fatores que trouxeram à tona propostas de racionalização das decisões e das práticas em saúde encontram-se: a) a necessidade de garantia de atendimento integral (em que se abrangem atividades assistenciais curativas e, prioritariamente, preventivas); b) a universalidade do atendimento; e c) a maior participação da comunidade pelo controle social sobre as atividades e os serviços públicos de saúde - aspectos garantidos pelo SUS. Entretanto, a efetiva utilização das ferramentas proporcionadas pela ATS ainda se mostrava muito incipiente e marginal nos processos decisórios (NOVAES, 2000).
Cabe ressaltar que, segundo Brasil (2009b), a ATS é uma importante ferramenta para a garantia dos princípios básicos do SUS, considerando, ainda que a descentralização redistribui o poder e a responsabilidade entre os diferentes níveis de gestão, que passam a decidir, em cada instância, sobre questões ligadas à regulamentação do setor e à alocação dos recursos disponíveis. Nesse processo, a incorporação de uma tecnologia no setor Saúde é regulamentada por diferentes atores. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA, no seu papel de regular a entrada da tecnologia no mercado, demanda informação quanto a segurança, beneficio, indicação de uso e preço a ser praticado no mercado para autorizar a comercialização (registro) da tecnologia no país (BRASIL, 2009b).
O conceito de custo-oportunidade exemplifica a estreita relação entre a ATS e a gestão em saúde. Assim sendo, a CFT é o fórum adequado para a seleção do elenco de medicamentos a serem incorporados na lista formulário de alternativas terapêuticas disponíveis para uma unidade hospitalar, municipal ou de outra esfera de governo. Logo, também para seus integrantes, o conhecimento sobre ATS e o acesso à informação gerada por ela são cruciais para o estabelecimento de práticas robustas e para o suporte à tomada de decisão.
4.2. Avaliação econômica em saúde para a área farmacêutica e para o gestor do Sistema Único de Saúde (SUS)
Frequentemente, durante suas atividades laborais, os profissionais de saúde se deparam com o uso de tecnologias: a) sem eficácia constatada; b) sem efeito, ou com resultados deletérios, todavia ainda empregadas; c) as eficazes porém com baixa utilização. Somados a
esses problemas, novos procedimentos e novas técnicas de tratamento são incorporados pelos diversos profissionais, de modo acelerado, muitas vezes, ou até mesmo antes de evidências suficientes e comprobatórias de sua segurança, eficácia e efetividade (BRASIL, 2009a).
Ademais, com muita frequência, como em geral as tecnologias na área da saúde não são substitutas, tendem a ser cumulativas. A utilização da ressonância magnética, por exemplo, não exclui, via de regra, o uso da tomografia computadorizada nos testes diagnósticos (BRASIL, 2009b).
Conforme Drummond et al. (1997), Vianna e Caetano (2005), as avaliações econômicas em saúde são instrumentos auxiliares ao gestor na tomada de decisão. Para tais autores, essas técnicas analíticas formais comparam propostas de tratamentos alternativos com os consequentes custos – positivos ou negativos. Ademais, de acordo com Vianna e Caetano (2005) um dos instrumentos utilizados para auxiliar nessas decisões são as avaliações econômicas em saúde (AE) que são técnicas analíticas formais para comparar propostas alternativas de ação, tanto em termos de seus custos como de suas consequências, positivas e negativas. Tais análises comparativas ponderam os valores dos recursos aplicados e dos resultados obtidos, ajudando nas decisões sobre o uso dos recursos.
A base da avaliação econômica em saúde repousa, portanto, no conceito do uso eficiente dos recursos. Os três principais elementos de um uso eficiente dos recursos podem ser resumidos como se seguem: (1) não desperdiçar recursos; (2) produzir cada produto/intervenção de saúde ao seu menor custo; (3) produzir os tipos e quantidades de produto/intervenções de saúde que têm mais valor (no sentido, de necessários) para as pessoas. Assim, uma alocação eficiente de recursos seria aquela que preenche, simultaneamente, esses três critérios. Enquanto os dois primeiros relacionam-se à produção de um dado bem ou atividade, o terceiro introduz consumo, juntando os lados da oferta e demanda (VIANNA e CAETANO, 2005).
Segundo Drummond et al. (1997), existem várias abordagens para a análise econômica de tecnologias em saúde. As diferenças entre elas residem no método de avaliação das consequências desejáveis; nas implicações dos diferentes métodos de tal avaliação e da análise propriamente dita. A escolha entre elas dependerá do propósito da avaliação e da disponibilidade de dados e outros recursos. A avaliação econômica é definida como uma análise comparativa de cursos alternativos de ação, tanto em termos de seus custos como de suas consequências.
A incorporação sem critérios explícitos e o uso inadequado das tecnologias médicas implicam riscos para os usuários, bem como comprometem a efetividade do sistema de saúde.
A preocupação quanto ao processo de incorporação agudiza-se, quando se considera a permanente ascensão dos gastos sanitários efetuados pelos governos. Sempre escassos frente às demandas em saúde, sobretudo quando mal alocados, os recursos públicos estão cada vez mais insuficientes perante o crescente impacto econômico das tecnologias, principalmente em relação aos medicamentos (LIMA-DELLAMORA et al., 2012).
Gestores do sistema público deverão se familiarizar com conceitos de análises econômicas e agregar recursos humanos com interesse na área ao processo decisório, a fim de assegurar uma análise crítica da literatura existente; estabelecer referenciais para transferência de informações de outros países; quando for necessário, desenvolver ou demandar estudos locais.
No intuito de facilitar decisões em tratamentos fármaco-terapêuticos, vários autores identificam, quantificam e comparam os resultados clínicos das opções terapêuticas e também de seus recursos. Além disso, buscam o equilíbrio entre a demanda como também oferta dos serviços de saúde, sem prejuízo da qualidade de atendimento. Para tanto, utilizam informações de revisões sistemáticas e metanálises, obedecendo ao paradigma da medicina baseada em evidência (ATALLAH, 1998).
O termo avaliação econômica de tecnologia em saúde refere-se ao exercício complexo de pesquisa e de produção de informações. Ele é baseado em critérios de efetividade, de custo, de risco, de impacto do seu uso, de segurança e de ética. Eles visam à seleção, à aquisição, à distribuição e ao uso apropriado de tecnologias. Em tal área constata-se o vocábulo farmacoeconomia. Trata-se de um conjunto de atividades dedicadas, em geral, à análise econômica no campo da Assistência Farmacêutica, como a gestão de serviços farmacêuticos, a avaliação da prática profissional e a avaliação econômica de medicamento (CORDEIRO, 2005).
De modo específico, à descrição e à análise dos custos e das suas consequências para o paciente, o sistema de saúde e a sociedade. Trata-se de um conjunto de atividades dedicadas, de modo geral, à análise econômica no campo da assistência farmacêutica, como a gestão de serviços farmacêuticos, a avaliação da prática profissional e a avaliação econômica de medicamentos e, de modo singular, à descrição e à análise dos custos e das consequências da farmacoterapia para o paciente, o sistema de saúde e a sociedade. O termo farmacoeconomia é utilizado, também, de forma restrita como sinônimo da avaliação econômica de medicamentos (BRASIL, 2005). Nesta acepção, as análises consideram o custo e resultados na escolha entre alternativas terapêuticas. Farmacoeconomia tem sido definida como a descrição e análise dos custos dos tratamentos com fármacos para os sistemas de saúde e para a sociedade. Ela
identifica, mede e compara os custos e as consequências dos produtos e serviços farmacêuticos. Clínicos e administradores podem usar estes métodos para avaliar e comparar custos de tratamentos optáveis e as consequências associadas a estas opções (CORDEIRO, 2005).
Tais análises são importantes no planejamento, na gerência da difusão e na incorporação de tecnologias de saúde. Além disso, auxiliam na elaboração de diretrizes clínicas que são baseadas nas evidências científicas, importantes na melhoria da qualidade e da eficiência da atenção (VIANNA e CAETANO, 2005).
4.3. Incorporação de medicamentos pelo Ministério da Saúde
Segundo Brasil (2012), o Ministério da Saúde incluiu, em um ano, 29 medicamentos e procedimentos no Sistema Único de Saúde (SUS). Isso equivale ao dobro da média de incorporações feitas nos seis anos antes da criação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC), em 2011. Formada por seis órgãos de saúde, além do Ministério da Saúde, a CONITEC já analisou, quatro vezes, mais tecnologias do que a média entre 2006 e 2011. Vale ressaltar também que a Comissão acelerou e qualificou a inclusão de novos medicamentos na rede pública de saúde do País.
O Brasil, na última década, tem empreendido esforços para a adoção de critérios de custo-efetividade, tanto na entrada de medicamentos no mercado privado - com a alteração da lei de registro e com a criação da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) -, quanto com o estabelecimento da CONITEC do Ministério da Saúde. Vale ressaltar que antes da criação da CONITEC, as decisões da já extinta Comissão para Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CITEC), atualmente são subsidiadas por estudos desenvolvidos pela Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), que integra o Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012).
A Lei n.º 12.401, de 28/04/2011, alterou a Lei n.º 8.080/1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Essa Lei estabelece, no seu Art. 19-Q, que a incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Apesar dos avanços descritos, a questão jurídica enfrentada pela assistência farmacêutica persiste como ameaça à consolidação do SUS, pois impõe ao sistema um perigoso potencial falimentar (BRASIL, 2012).
A incorporação sem critérios explícitos e o uso inadequado das tecnologias médicas ineficazes ou inseguras implicam riscos para os usuários e comprometem a efetividade do sistema de saúde. A preocupação quanto ao processo de incorporação torna-se imprescindível, quando se considera ainda a permanente ascensão dos gastos sanitários efetuados pelos governos. Sempre escassos perante demandas em saúde, sobretudo quando mal alocados, os recursos públicos estão cada vez mais insuficientes diante do crescente impacto econômico das tecnologias, principalmente em relação aos medicamentos (VIANNA e CAETANO, 2005; FERRAZ e VIEIRA, 2009).
No Brasil, o volume financeiro destinado à atenção de alta complexidade, ambulatorial e hospitalar tem aumentado de forma contínua, nos últimos anos. Foi observado que, entre 2003 e 2005, houve ampliação de 10% no número de internações de alta complexidade e de 18% nos valores pagos por elas, embora o total de internações no país não se tenha elevado (CONASS, 2007). Apontou-se a importância da densidade tecnológica associada ao cuidado de nível terciário.
4.4. Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT)
A instituição de comissões multidisciplinares da CFT em hospitais visa subsidiar a escolha e dar transparência ao processo garantindo o acesso a medicamentos eficazes, seguros e de qualidade, segundo o guia prático para comissões de farmácia e terapêutica da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2003).
Nesse contexto, destacam-se entre suas propostas a promoção do uso racional de medicamentos e a contenção de custos em hospitais e em outras instituições de saúde. Esses papéis têm sido bem aceitos e reconhecidos em países desenvolvidos como, por exemplo, Austrália, Canadá, Estados Unidos e em países europeus (MARQUES, 2006). Para atingir um tratamento mais efetivo e com melhor relação custo benefício, a CFT, segundo Holloway e Green (2003), necessita alcançar os seguintes objetivos:
Desenvolver e implementar um sistema de formulário custo-efetivo que inclua protocolos de tratamento consistentes, uma lista formulário e um manual;
Assegurar a melhor segurança no consumo de medicamentos possível através do monitoramento, avaliação e, assim, prevenindo sempre que possível o aparecimento de reações adversas e erros de medicação;
Assegurar que apenas medicamentos eficazes, seguros, custos-efetivos e de boa qualidade sejam utilizados, além da realização de análises de avaliação econômica sensu stricto (custo-minimização, custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade);
Desenvolver e implementar intervenções para melhorar o uso de medicamentos pelos prescritores, dispensadores e pacientes, o que requer a investigação e monitoramento do uso de medicamentos;
Conduzir a seleção e padronização de medicamentos com conhecimento técnico, conduta ética e uma visão sistêmica da saúde pública;
Possibilitar melhores condições para a prática diária da farmacovigilância, farmácia clínica, utilizando os conhecimentos da farmacotécnica, farmacocinética, farmacoeconomia, farmacoepidemiologia, farmacologia terapêutica clínica.
As funções da CFT são variadas, e a própria comissão deve decidir as prioritárias. Isso depende da capacidade e da estrutura local. Demais funções podem necessitar da parceria com outras comissões, como a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). São elas: comitê de aconselhamento ao corpo clínico do hospital, que fornece informações sobre políticas, diretrizes, seleção e administração de medicamentos; desenvolvimento das políticas de medicamentos hospitalares, as quais criam normas para seleção, inclusão de medicamentos no formulário, diretrizes e protocolos de tratamento, bem como determinação das políticas empregadas para a compra de medicamentos não-padronizados – que não se gastem mais do que 10% do orçamento hospitalar; avaliação e seleção de medicamentos para o formulário (HOLLOWAY e GREEN, 2003).
No Brasil, no ano de 2003, foi realizado estudo em 250 hospitais públicos e privados Brasileiros que revelou que apenas 11% (29 hospitais) possuíam CFT, sendo o funcionamento desta comissão regular em apenas 3,6 % (nove) (OSORIO-DE-CASTRO e CASTILHO, 2004). Estudos mais recentes (MAGARINOS-TORRES, 2011; LIMA-DELLAMORA, 2012) mostram que o Brasil ainda enfrenta desafios nesta área. Desta forma, pode-se considerar que ainda há um longo caminho a percorrer para que a presença da CFT em unidades hospitalares seja mais efetiva e atuante no processo de seleção dos medicamentos no âmbito dos hospitais públicos.
No campo da normatização, o marco regulatório da criação da CFT no Brasil se iniciou através da publicação da PORTARIA MEC nº 35 de 14 de janeiro de 1986, a qual determina a criação e obrigatoriedade da Comissão de Padronização nos Hospitais de ensino. Posteriormente, em 1994, foi publicado um Manual de Implantação de Comissões de
Padronização de Medicamentos pelo Grupo de Consultoria em Farmácia Hospitalar da SESu (Coordenado pela Divisão de Hospitais de Ensino e Residência Médica da Secretaria de Educação Superior do então Ministério Educação e do Desporto). Este documento visava orientar a constituição de uma relação de medicamentos para o atendimento médico-hospitalar, de acordo com suas necessidades e peculiaridades locais (MAIA, 1990).
Tais listas, ou formulários, podem ser definidos como uma relação de medicamentos e informações a eles relacionadas, que sumarizam o julgamento de médicos, farmacêuticos e outros especialistas em diagnóstico, tratamento e profilaxia, sobre os produtos adequados para tratar e promover a saúde numa instituição de saúde (TYLER et al., 2008). Embora atualmente este conceito seja amplamente difundido, o autor lembra que, durante muito tempo, a adoção de listas ou formulários de medicamentos não foi um consenso entre os especialistas. No entanto, na década de 60, este conceito foi crescendo e ganhando espaço, inclusive em função das necessidades das instituições de saúde. Em 1964, a Associação Americana dos Farmacêuticos Hospitalares (ASHP) e a Associação Americana dos Hospitais (AHA) emitiram em conjunto princípios que deveriam nortear a elaboração dos formulários (TYLER et al., 2008). Em 1965 dois eventos mereceram destaque: (1) Medicare (programa federal americano para atenção a pessoas com 65 anos de idade ou mais) passa a usar lista formulário como critério para reembolso como requisito de elegibilidade, e (2) a Comissão Conjunta sobre a acreditação Hospitalar (modernamente conhecido como o Joint Commission) menciona a necessidade de existência de um comitê de farmácia e terapêutica ativo como requisito para obtenção da acreditação hospitalar (TYLER et al., 2008).
Inicialmente considerados apenas uma relação dos produtos disponíveis no estoque dos serviços de farmácia, gradualmente foi-se percebendo o valor clínico e econômico da existência da lista formulário, ressaltando-se a necessidade de adoção de critérios técnicos para sua preparação. Atualmente, este conceito é amplamente adotado e discutido. Mais recentemente, em 2008, a ASHP publicou diretrizes para as CFT e seus formulários (TYLER et al., 2008).
4.5. Seleção de Medicamentos
Selecionar medicamentos para um hospital implica disponibilidade, nos estoques da farmácia, dos produtos mais eficazes para o tratamento dos pacientes-alvo do hospital, ao menor custo possível. Para tanto, é necessário que a instituição de saúde se baseie em determinados parâmetros como: os protocolos clínicos e manejo do uso dos medicamentos, a padronização de medicamentos e a Classificação ABC (NOVAES, 2007). A seleção de medicamentos é,
portanto, atividade central da assistência farmacêutica e deve orientar todas as demais atividades relacionadas com medicamentos, tanto em espaços assistenciais como em sistemas de saúde (OMS, 2001).
Segundo Lima-Dellamora, Caetano e Castro (2002), a seleção deve considerar a importância epidemiológica da doença bem como as evidências sobre uso dos medicamentos para determinada indicação, no que tange à eficácia, à segurança e, idealmente, ao comparativo de custo-efetividade com alternativas. Além disso, a escolha pode contemplar disponibilidade no mercado e questões específicas do medicamento, do sistema ou da unidade de saúde que realiza a efetiva seleção. A prescrição fundamentada em um elenco racional e sem excessos permite à unidade de saúde maior controle e consequente domínio da informação sobre eles. Contribui, assim, no treinamento da equipe de saúde, no reconhecimento de interações e nas reações adversas ao medicamento.
A figura 1 apresenta o ciclo da assistência farmacêutica, o qual compreende as atividades organizadas em etapas, que no seu conjunto são conhecidas como o ciclo da assistência farmacêutica (OLIVEIRA, 2007, p. 15).
Figura 1: Ciclo da Assistência Farmacêutica. Fonte: Adaptado de Oliveira et al. (2007, p. 15).
No Brasil, segundo Boing (2013), a disponibilização contínua de medicamentos e em quantidade adequada às necessidades da população ainda é um desafio a ser superado. Todavia, existem políticas públicas implementadas, a partir da década de 1990, como: a Política Nacional de Medicamentos (PNM), a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), a Política de Medicamentos Genéricos e o Programa Farmácia Popular que buscam tratar da questão. Além disso, o gasto privado na aquisição de medicamentos é expressivo no país, sobretudo ao se considerar a existência de um sistema de saúde público, de cobertura universal e sem pagamento direto dos usuários.
Com a promulgação da atual Constituição Brasileira, a saúde passou a desempenhar um papel de destaque dentro das ações prioritárias do Estado (BRASIL, 1998). Foi necessária a reorganização de todo o sistema de prestação de serviços de saúde, com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Sua finalidade foi a reunião de todos os prestadores de serviços públicos na área de saúde, em um único modelo assistencial. Uma de suas diretrizes principais é a assistência integral, tendo a Assistência Farmacêutica sido incluída no seu campo de atuação (BRASIL, 1990).
A implantação de metodologias de avaliação de fármacos, aliada ao desenvolvimento da indústria farmacêutica a partir da década de 1950, trouxe a possibilidade de oferta de diferentes alternativas farmacoterapêuticas para enfrentamento das várias situações clínicas. O mercado Brasileiro segundo ANVISA no ano de 2009 apresentava 2.034 medicamentos de referência sendo comercializados (ANVISA, 2009). O número de fármacos para emprego no glaucoma, por exemplo, aumentou de 14 para 32 nos últimos 30 anos, ainda que substâncias utilizadas desde 1972 continuem mostrando resultados clínicos positivos (SOUZA FILHO et al., 2003).
Esta situação decorre mais da busca de aumento de competitividade por parte da indústria farmacêutica do que por demanda da clínica. Muitos dos novos produtos lançados são inovações incrementais, pequenas alterações na estrutura química de uma molécula já comercializada, que permitem ao fabricante, à custa de menor espaço de tempo e esforços em pesquisa e desenvolvimento, se manter ativo no mercado (OLIVEIRA, BERMUDEZ e OSORIO-DE-CASTRO, 2007).
De 1998 a 2002, apenas 58 dos 415 medicamentos aprovados para comercialização nos Estados Unidos foram classificados como prováveis de representar aperfeiçoamento significativo em comparação com os produtos disponíveis (ANGEL, 2007). Exemplifica esta situação o fato de que, embora existam algumas diferenças farmacocinéticas, todos os inibidores da bomba de prótons possuem eficácia clínica similar (WANNMACHER, 2004).
A propaganda direcionada a estudantes de Medicina, a prescritores e a consumidores finais, fortalece a marca e garante o consumo mesmo quando da entrada de um concorrente ou de um genérico no mercado. Como consequência, existe uma inversão, e a oferta passa a induzir a demanda (GADELHA, QUENTAL e FIALHO, 2003). Por isto, o conceito de medicamentos essenciais, aqueles que satisfazem às necessidades prioritárias de saúde de determinada população, aparece nas estratégias traçadas tanto pela OMS como pelo Brasil (WHO, 2008; BRASIL, 2008). A presença e a utilização de listas de medicamentos essenciais em diferentes níveis de atenção favorecem a promoção do uso racional de medicamentos (WHO, 2002; BRASIL, 1998).
A formação médica não parece suficientemente voltada à apreciação do conceito de medicamentos essenciais, o que é paradoxal, tendo em vista a importância que os medicamentos assumem na terapêutica e na atenção ao paciente (SANTOS e NITRINI, 2004; DAL PIZZOL et al., 2010). Em face deste problema, diversas ações educativas pautadas no conceito de medicamentos essenciais têm sido promovidas no Brasil. Em 2001, foi traduzido e adaptado para o português o Guia do Instrutor em Práticas da Boa Prescrição Médica, utilizado em cursos nacionais, regionais e estaduais sobre Ensino para o Uso Racional de Medicamentos, com vistas à capacitação de multiplicadores (OMS, 2001).
Por outro lado, a assistência farmacêutica é considerada parte integrante da política de saúde, visando garantir os princípios orientadores do Sistema Único de Saúde (SUS). Um de seus eixos estratégicos é a adoção do conceito de medicamentos essenciais. A lista de medicamentos essenciais é composta por medicamentos escolhidos mediante aplicação de critérios definidos, através da seleção de medicamentos (OMS, 2001).
O processo de seleção envolve uma fase de preparação, com a constituição de um grupo multidisciplinar denominado genericamente Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), uma etapa de escolha propriamente dita dos itens que irão compor a lista e um momento de divulgação e monitoramento dos resultados alcançados. A qualidade do processo está atrelada à composição da comissão. Dada a diversidade de competências exigidas, o grupo deve ser composto por diferentes categorias profissionais, como médicos, farmacêuticos e enfermeiros. Em hospitais de ensino, a CFT pode incluir residentes (WHO, 2003).
A escolha dos itens que irão compor o subconjunto de medicamentos essenciais do hospital deve ser realizada com base em critérios de eficácia e segurança, seguidos de comodidade de utilização e custo. A qualidade da evidência clínica é refletida pela qualidade metodológica das pesquisas utilizadas na escolha comparativa dos medicamentos e, conjugada à vivência clínica, deve ser capaz de estimular a adesão dos médicos. A adoção deste paradigma
desloca a prescrição da experiência individual, favorecendo decisões mais cientificas, eficazes e custo-efetivas (WHO, 2003; SACKET et al., 1996).
A Portaria Técnica do Gabinete Ministerial do Ministério da Saúde (PT/GM/MS) n.º 3.916/98 instituiu a Política Nacional de Medicamentos, a qual visa ao fortalecimento das ações na área de Assistência Farmacêutica. Entretanto, as características do mercado farmacêutico Brasileiro dificultam bastante sua inserção nas ações do SUS. Esse mercado se caracteriza por grande quantidade de apresentações farmacêuticas registradas para comercialização em território nacional. Entretanto, a eficácia de muitas delas é duvidosa ou desprovida de valor terapêutico. Por meio de propaganda farmacêutica não ética, ganham, pois, forte apelo comercial (ANGEL, 2007).
4.6. Indicadores de qualidade para o processo de seleção de medicamentos
É importante ressaltar a importância do uso de indicadores de qualidade como uma ferramenta na gestão hospitalar como um todo e na assistência farmacêutica o que contribui para a melhoria contínua de processos organizacionais.
Indicadores são instrumentos de gestão essenciais nas atividades de monitoramento e avaliação. Ajudam a explicar e descrever a situação atual de um determinado problema, permitindo o estabelecimento de padrões e consequentemente o seu acompanhamento ao longo dos anos. Caso a análise não seja possível ser realizada com um único indicador, utiliza-se então um conjunto de indicadores para assim, realizar uma análise em conjunto (CIPRIANO, 2009). São capazes de contribuir para a melhoria contínua dos processos organizacionais, mensurando os resultados e gerindo o desempenho, facilitando o planejamento e viabilizando a análise comparativa da organização. Eles devem ser gerados sempre assegurando a disponibilidade dos dados e resultados mais relevantes ao menor tempo e custos possíveis (CIPRIANO, 2009). Da mesma forma, são elementos essenciais para o planejamento e o controle dos processos nas organizações, proporcionando uma análise crítica do desempenho, uma vez que fornecem as informações para o estudo de melhorias nos processos. Esses indicadores devem ser bem definidos e claros, para não darem margem a erros ou interpretações duvidosas.
Os indicadores têm sido utilizados para mensurar o desempenho de inúmeras atividades produtivas. A evolução das metodologias de gestão pela qualidade foi acompanhada de uma crescente necessidade de coletar, tabular e analisar dados a fim de identificar desvios e racionalizar processos. Segundo Graeml (2000), os indicadores de desempenho são
informações que registram e retratam o comportamento de uma atividade, de uma função ou de toda uma organização. Normalmente são representados por valores e grandezas mensuráveis, absolutas ou relacionadas, que variam no tempo e/ou espaço. Juran (1992) concebia os indicadores como forma de gerenciar e controlar as organizações, pois segundo ele, quem não mede, não controla e quem não controla, não consegue gerenciar. Já Kaplan e Norton, (1997), ampliaram a importância dos indicadores afirmando que os indicadores servem também para comunicar a estratégia e alinhar os pensamentos e ações dos profissionais das organizações. A avaliação do desempenho pode ser definida como uma técnica de transformação, uma vez que comunica e transforma a informação em juízo valorativo fundamentado.
Segundo Cipriano (2009, p. 38-39), e Saraceno e Levav (1992, p. 66), na avaliação de programas de saúde são consideradas três classes de indicadores:
De estrutura (que refletem a informação sobre a quantidade e a qualidade dos recursos dos serviços de saúde e da organização). Este tipo de indicador proporciona dados sobre as características da comunidade dos serviços que nela atuam, dos trabalhadores, dos potenciais usuários do serviço ou do programa em questão. Exemplos: características sócio-demográficas (quantidade de população, composição étnica, estrutura da população por gênero e idade); características socioeconômicas (informação sobre o nível de vida da população); características da demanda de saúde (morbidade, e grupos de alto risco); acessibilidade e utilização efetiva do serviço (número de atendimentos, número de referências e contra referências, taxas de hospitalização, horas de funcionamento); quantidade e distribuição dos recursos humanos (proporção de trabalhadores do serviço/pacientes); capacitação dos trabalhadores.
De processo (que refletem a informação sobre a quantidade e a qualidade das atividades desenvolvidas por trabalhadores em benefício dos usuários e as respostas dos mesmos). Desta forma se faz referência a informação relacionada com todas as atividades relacionadas ao serviço. Exemplos: procedimentos dos tratamentos farmacológicos; efeitos secundários devido aos medicamentos; adesão ao tratamento; procedimentos de utilização dos diferentes recursos (níveis de integração entre os diferentes recursos da comunidade).
De resultado ou impacto (que refletem as informações sobre os níveis de saúde e satisfação com o serviço e os programas alcançados pelos usuários). Em geral, pode-se considerar como resultado ou impacto, todos os efeitos sobre a qualidade de vida do paciente. Para medir estes resultados se recorrem a instrumentos diversos: ficha de auto-avaliação para os pacientes, diagnósticos padronizadores e entrevistas sobre a qualidade de vida. Cabe
destacar, que uma avaliação de resultado tem que estabelecer uma associação entre atenção prestada e as metas estabelecidas.
Em suma, é importante fazer uma seleção adequada de indicadores que efetivamente propiciem resultados dentro de uma mensuração de desempenho, evitando uma decisão inadequada, com consequente gasto de tempo e recursos, trazendo alto custo e baixos resultados.
O valor dos indicadores, definidos e medidos de modo adequado e fidedigno, reside na capacidade de apontar factualmente a situação da organização. Os indicadores de desempenho ajudam a definir e monitorar as ações gerenciais em um processo e, ao possibilitarem a quantificação dos resultados, revelam a propriedade das ações em termos das metas e objetivos organizacionais alcançados. Além disso, segundo Cipriano (2009), eles:
Apresentam, a partir de diferentes perspectivas, os resultados obtidos; Orientam as melhorias, a partir do diagnóstico dos processos;
Definem tendências, a partir da performance atual;
Fornecem medidas quantitativas necessárias para projeções e modelos de apoio à tomada de decisão.
Para serem efetivas, as métricas devem ser escolhidas com base nas prioridades do plano estratégico. A seguir, deve ser estabelecido o processo de coleta das informações relevantes, quantificáveis e passíveis de serem armazenadas, recuperadas e analisadas. A partir das informações obtidas por intermédio de diferentes técnicas, os gestores devem estar mais bem preparados para a tomada de decisão. Isso porque o processo de mensuração esclarece a situação da empresa e permite visualizá-la por diferentes ângulos.
Ao analisarem os indicadores, os gestores podem identificar tendências, fazer projeções e estabelecer relações de causa e efeito. Além disso, as análises dos indicadores apoiam os propósitos, os planos, possibilitam o feedback e, por conseguinte, a melhoria da operação e avaliação do desempenho da organização em relação aos concorrentes, permitindo avaliar as melhores práticas do mercado.
O esforço em oferecer qualidade em serviços de saúde requer considerar em detalhes os processos de atendimento ao cliente e também daqueles dos quais este não participa ou presencia. Afinal, a qualidade pode ser evidenciada por intermédio de cinco principais meios: o ambiente físico; a comunicação; o custo imposto ao cliente; em termos físicos, monetários e psicológicos; os participantes, aí incluídos os empregados, os clientes, seus acompanhantes e visitantes; o ritual do serviço, ou seja, a forma com que o conjunto de serviços é prestado. A razão para a inclusão de acompanhantes e visitantes entre os participantes dos serviços decorre
do fato de que sua aparência e conduta influenciam a percepção de outros clientes no que se refere à boa ou má frequência e ao comportamento verificados em um ambiente, o que se estende à percepção da qualidade da marca.
Os indicadores de desempenho são muito importantes para aferir o nível de qualidade atingido, seja em termos absolutos ou relativos, quanto a parâmetros de comparação, por exemplo, índices internacionais ou setoriais obtidos em milhares de cirurgias, infecção hospitalar, rejeição de implantes e a satisfação do cliente. Após a definição dos indicadores, o aperfeiçoamento ocorrerá a partir do acompanhamento dos resultados e da redução das variações encontradas.
A Assistência Farmacêutica no Brasil vem focando o uso de indicadores de qualidade, sendo cada vez mais valorizada e utilizada na gestão hospitalar. Os seus critérios de construção, avaliação e acompanhamento ainda não são bem definidos já que não existe uma metodologia única. (BRASIL, 2006).
Os indicadores de qualidade podem ser identificados em seis categorias básicas, com relação aos elementos da cadeia de valor, estes são: eficiência, eficácia e efetividade, que estão relacionadas às dimensões do resultado; enquanto a economicidade, excelência e execução estão relacionadas às dimensões do esforço. Para sua construção, não existe uma metodologia padrão e muito menos um procedimento único, vários autores sugerem as principais experiências para construção dos mesmos. Portanto, é necessário identificar o que será mensurado, como será mensurado, estabelecendo indicadores de desempenho, analisando e validando cada um, construindo metas e fórmulas (especificadas por métricas estatísticas, comumente formadas por porcentagem, média, número bruto, proporção ou índice) para consequentemente iniciar a coleta de informações, definindo responsáveis, ponderando e validando os indicadores finais com as partes envolvidas, assim os resultados são mensurados onde há a análise e interpretação dos dados obtidos. Estas etapas devem assegurar coerência da formulação e implementação do conjunto de indicadores (CIPRIANO, 2009).
Tais indicadores vêm se tornando uma ferramenta de auxílio indispensável para se medir uma gestão. Sendo que, uma boa gestão é aquela que alcança resultados, independente de méritos, esforços e intenções. Isso ocorre principalmente no setor público, onde os indicadores têm se constituído uma ferramenta legitimadora para a determinação da agenda pública para o desenvolvimento social (FILHO e OTANI, 2007).
Alguns autores ainda alertam que, no processo de gestão dos indicadores deve-se evitar medir apenas o monitoramento, em vez da melhoria contínua da qualidade e desempenho; utilizar muitos indicadores sem a estabelecer a prioridade e hierarquia. Durante a identificação
do que será mensurado, cabe salientar e identificar em qual nível da Administração Pública que se deseja criar medidas. Após esta identificação é necessário localizar o que deverá e precisa ser mensurado (BRASIL, 2009).
Ao entender melhor a importância dos indicadores de qualidade e seu papel na gestão da assistência farmacêutica fica evidente que esta ferramenta é de grande relevância. Portanto a avaliação de desempenho torna-se uma preocupação constante.
Este desempenho envolve muitos aspectos que influenciam principalmente na questão financeira e na qualidade de atendimento, ainda mais quando se trata da rede pública. Essa irá depender não só da eficiência do gestor, já que está diretamente em consonância com o Estado (DIAS, 2005). De forma geral, os indicadores não são simplesmente números, são atribuições de valor, objetivos, acontecimentos e situações. Os indicadores relacionados à seleção de medicamentos tem como objetivo avaliar a eficiência da lista formulário adotada no hospital e o ciclo da assistência farmacêutica.
O quadro 1 abaixo apresenta os indicadores proposto pela literatura para a seleção de medicamentos.
Indicador Método de cálculo Indicador citado
por
Taxa de itens excluídos da padronização
Número de itens excluídos da padronização de medicamentos / número total de itens padronizados.
OMS, 1997 Taxa de itens incluídos
na padronização:
Número de itens incluídos na padronização de medicamentos / número total de solicitações de inclusão na padronização de medicamentos.
OMS, 1997 Taxa presença nas
reuniões:
Número de componentes da estrutura t de componentes da estrutura técnico-operacional / número total de componentes da estrutura t total de componentes da estrutura técnico X 100.
OMS, 1997
Taxa reuniões realizadas:
Número de reuniões realizadas / número de reuniões programadas de reuniões programadas X 100.
OMS, 1997 Taxa de itens prescritos
não padronizados
Número de itens prescritos não padronizados determinado/ número total de total de itens padronizados x 100
NOVAES e PAGANINI 1992,
1994 Taxa de itens prescritos
não padronizados liberados
Número de itens prescritos não padronizados liberados / número total de itens prescritos padronizados x 100
NOVAES e PAGANINI 1992,
1994 Taxa de itens
padronizados por classe terapêutica
Número de itens padronizados por classe terapêutica (ATC/Anatomical Therapeutic Chemical) de medicamentos / número total de itens padronizados da classe x 100 OMS, 1997 Taxa de itens padronizados por unidade assistencial demandante
Número de itens padronizados por unidade demandante / número total de itens padronizados x 100;
NOVAES e PAGANINI 1992,
1994 Número de itens
padronizados por grupo farmacológico *
Contagem realizada levando-se em consideração o grupo farmacológico e a indicação terapêutica dos itens padronizados.
Guia Farmacoterapêutico do Hospital de Clínicas de São Paulo- Edição 2005-2007 Número de itens padronizados no ambulatório HUCFF
Contagem de medicamentos pertencentes aos programas atendidos na farmácia ambulatorial (Clínica da dor, Hanseníase, HIV, Tuberculose, Lúpus, Mieloma, Acromegalia e Oncologia).
Guia Farmacoterapêutico do Hospital de Clínicas de São Paulo- Edição 2005-2007 Número total de itens
padronizados no HUCFF
Contagem de itens padronizados a partir de uma lista organizada em ordem alfabética isenta de possíveis repetições.
Guia Farmacoterapêutico do Hospital de Clínicas de São Paulo- Edição 2005-2007 Quadro 1: Indicadores propostos pela literatura para a seleção de medicamentos.
Fonte: Adaptado de Cipriano (2009).
* Ressalta-se que um mesmo medicamento, pode ter diferentes indicações, portanto aparecendo mais de uma vez na contagem.
5. METODOLOGIA
5.1. Tipo de Estudo
Este trabalho descreve o processo de incorporação de medicamentos adotado por uma CFT de um hospital universitário.
Trata-se de um estudo de caso baseado nas análises dos documentos desta comissão compreendido entre janeiro de 2007 a dezembro de 2013. A seleção desse período ocorreu devido à disponibilidade dos documentos. Segundo Gunther (2006), em um estudo de caso, é possível utilizar procedimentos qualitativos e quantitativos. Neste trabalho será adotada a segunda abordagem.
Para tanto, foi realizada a análise documental que consiste em identificar, verificar e apreciar os documentos com uma finalidade específica permitindo a contextualização das informações contidas nos documentos (MOREIRA, 2005).
Este estudo foi realizado em três etapas. A primeira etapa correspondeu a catalogação dos documentos disponíveis na CFT; em seguida foi realizada a extração dos dados a partir da análise documental e por último a terceira etapa que consistiu da descrição do funcionamento e aplicação dos indicadores da CFT à luz do referencial teórico.
5.2. Cenário do Estudo
O Hospital Clementino Fraga Filho, inaugurado em 1978, é referência no tratamento de diversas doenças raras tais como: angioedema hereditário, esclerose lateral amiotrófica (ELA), acromegalia entre outras de alta complexidade como transplantes de rim, fígado, córnea e medula óssea. Realiza também procedimentos inéditos e estudos pioneiros em parceria com entidades nacionais e internacionais. Desta forma, é um centro de excelência em ensino, pesquisa e extensão. O HUCFF, braço assistencial da UFRJ, vincula-se ao Ministério da Educação (MEC) e integra a rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS).
Está localizado na Ilha do Fundão, no município do Rio de Janeiro e integra a região de saúde Metropolitana I, a qual abrange 12 municípios e 9.915.259 habitantes. No seu edifício de 110.000m², há 242 leitos ativos em todas as especialidades médicas. Ele conta com enorme efetivo de profissionais da área da saúde entre professores, enfermeiros, médicos, além de funcionários administrativos. Ademais, há 37 anos, funciona como um importante laboratório
