MEDIDAS INDIRETAS DA MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS

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MEDIDAS INDIRETAS DA MORTALIDADE

POR CAUSAS EXTERNAS

Mário Monteiro1

1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVAS

Este trabalho é resultado de outros estudos anteriores sobre a mortalidade no contexto da transição demográfica e epidemio-lógica (Monteiro, 1994; Tavares, Monteiro, 1994; Monteiro, 1997) que mostram o aumento das causas externas de mortalidade (acidentes e violências) no Brasil, e faz parte de um projeto maior que inclui a criação do Núcleo de Pesquisa das Violências (NUPEVI), envolvendo diversas Instituições e coordenado pela Dra. Alba Zaluar.

Nossa hipótese de trabalho é que a violência não é demo-crática, submetendo famílias de baixo nível sócioeconômico, morado-res de favelas e de determinados bairros, e membros de famílias chefiadas por mulheres, a uma exposição maior ao risco de mortalidade por causas violentas.

No entanto é difícil obtermos dados que meçam estas diferenças de risco. As causas externas (acidentes e violências) são estudadas tradicionalmente com dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM – DATASUS/MINISTÉRIO DA SAÚDE), medindo as diferenças regionais, por sexo, idade e local de residência ou ocor-rência (até o nível de bairro para algumas capitais), mas o atestado de óbito, cujas informações alimentam este sistema, não permite associar as causas externas de mortalidade com as condições sociais.

Já os riscos de mortalidade por idade, estimados através de técnicas indiretas com dados de Censos Demográficos ou de PNADs, podem ser associados com as condições sócioeconômicas, como no trabalho pioneiro de Carvalho, Wood (1978) que, utilizando estas técnicas indiretas, estimou diferenciais de mortalidade por Região e renda familiar.

1 Professor Adjunto do Instituto de Medicina Social da UERJ. PhD em Demografia Médica pela Universidade de Londres.

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Além disso, no grupo de 5 a 19 anos, as causas externas têm maior participação, sendo responsáveis por cerca de 75% da mortalidade (3 em cada 4 óbitos), com pode-se ver na figura a seguir.

Figura 1

MORTALIDADE PROPORCIONAL

POR CAUSAS EXTERNAS DENTRO DO GRUPO DE IDADE MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO – 1991

Fonte: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM). DATASUS/Ministério da Saúde.

Pode-se portanto dizer que o risco de morrer neste grupo de idade depende da mortalidade por acidentes e violências.

Assim o risco de morrer entre 5 e 19 anos pode ser utilizado como um indicador de mortalidade por causas externas, as quais são provocadas por acidentes e violências.

2 METODOLOGIA 2.1 Fonte dos dados

Para as estimativas indiretas, as informações necessárias estão disponíveis no Censo Demográfico de 1991 e são: data de refe-rência do Censo, filhos tidos nascidos vivos, filhos tidos nascidos vivos nos últimos 12 meses e filhos sobreviventes segundo grupos de idade da mãe. 0% 25% 50% 75% 100% 0-4 5-19 20-39 40-59 60+ Grupos de Idade DEMAIS CAUSAS CAUSAS EXTERNAS

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2.2 Desagregação das informações e software utilizado

Estas informações podem ser desagregadas por renda men-sal familiar, tipo de família (mulher chefe de família e mulher não-che-fe), município, bairro de residência e áreas de favela (favela e não-fa-vela), com as quais serão produzidas tabelas em EXCEL, calculando a razão de mortalidade dos filhos tidos nascidos vivos para cada condição de risco: renda familiar, favela e não-favela, tipo de família e bairro de residência, e por combinações destas variáveis como renda e tipo de família ou renda e residentes em áreas de favela, e outras combinações que se mostrarem interessantes e significativas.

As técnicas de estimativas demográficas utilizadas estão descritas em Brass, Coale (1968) e Shryock, Siegel (1976). A mortali-dade na infância será estimada com o procedimento CEBCS (Children ever Born and Children Surviving) do programa MORTPAK, desen-volvido pela Divisão de População das Nações Unidas.

Através do MORTPAK serão estimadas as probabilidades de morte:

q0 =probabilidade de morrer no primeiro ano de vida; 4q1 =probabilidade de morrer depois do primeiro ano de

vida e antes de completar 5 anos;

20q0 =probabilidade de morrer antes de completar 20 anos. Estas estimativas permitem medir 15q5 (probabilidade de morrer entre 5 e 20 anos), para cada categoria considerada como determinante de risco.

2.3 Razão de mortalidade e Método de Brass

A razão de mortalidade é calculada pela diferença entre filhos tidos nascidos vivos e filhos sobreviventes:

filhos tidos nascidos vivos – filhos sobreviventes filhos tidos nascidos vivos

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A base teórica, proposta por Brass, é que esta razão de mortalidade se aproxima do risco de morrer (até a idade x), de acordo com a idade da mãe:

– mães de 15 a 19 anos: risco de morrer antes de 1 ano (x = 1);

– mães de 20 a 24 anos: risco de morrer antes de 2 anos (x = 2);

– mães de 45 a 49 anos: risco de morrer antes dos 20 anos (x = 20).

Na Figura 2 podemos ver estas razões de mortalidade (por mil filhos tidos nascidos vivos) com dados da amostra do Censo Demo-gráfico de 1991 no Município do Rio, que apresenta resultados bastan-te consisbastan-tenbastan-tes, mostrando um padrão de crescenbastan-te razão de mortali-dade dos filhos com o aumento da imortali-dade das mães.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados são apresentados em dois blocos: o primeiro mostra estimativas indiretas de mortalidade e discute sua validade, e o segundo bloco apresenta o efeito de morar em áreas de favela sobre estas estimativas.

3.1 Estimativas indiretas

A razão de mortalidade dos filhos tidos nascidos vivos por idade da mãe (Tabela 1) indica que a probabilidade de morrer antes dos 20 anos pode ser estimada em aproximadamente 78 óbitos por mil filhos tidos nascidos vivos (20q0 = 0,078).

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Figura 2

RAZÃO DE MORTALIDADE DOS FILHOS TIDOS NASCIDOS VIVOS

POR IDADE DA MÃE MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Fonte: IBGE. Censo Demográfico de 1991.

Com estes dados, o Programa MORTPAK gerou as estima-tivas a seguir. 2 8 3 3 3 5 4 1 4 9 6 3 7 8 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0 1 5 -1 9 2 0 -2 4 2 5 -2 9 3 0 -3 4 3 5 -3 9 4 0 -4 4 4 5 -4 9 G r u p o s d e id a d e d a m ã e qx x 1 0 0 0 Tabela 1

MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Idade da mãe

FTNV por mulher

Filhos ainda vivos

por mulher X Razão de mortalidade 15-20 0,112 0,109 1 0,028 20-25 0,510 0,493 2 0,033 25-30 1,034 0,998 3 0,035 30-35 1,601 1,535 5 0,041 35-40 2,007 1,908 10 0,049 40-45 2,268 2,125 15 0,063 45-50 2,553 2,354 20 0,078

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Os modelos mais utilizados no Brasil, como padrões para tábuas de vida, são os modelos Latino Americano e Chileno das tábuas das Nações Unidas e o modelo Oeste das tábuas de Coale-Demeny.

Pode-se ver na Figura 3, que os três modelos geraram estimativas próximas aos valores observados, menos para o risco de morrer no primeiro ano de vida, onde o modelo Latino Americano e o modelo Oeste apresentaram valores mais baixos. O modelo Chileno gerou uma curva com melhor aderência aos valores observados.

Mas o problema maior decorre da redução no risco de mortalidade na infância, que tem sido observada nos últimos anos (ver Figura 4), pois isto significa que os filhos tidos por mulheres do grupo mais idoso (45 a 49 anos) estavam expostos a um risco maior de mortalidade nas primeiras idades, ou seja, as estimativas para q0, 2q0, 3q0, e 5q0, obtidas com informações de mães com menos de 35 anos, são menores que as suportadas no passado pelos filhos de mulheres com mais de 45 anos.

Tabela 2 ESTIMATIVAS DE q(x)

X Modelos das Nações Unidas (Equações de Palloni – Heligman)

Lat Am Chilena Su Asia Far East Geral

1 0,025 0,028 0,025 0,026 0,026 2 0,034 0,035 0,034 0,033 0,034 3 0,035 0,036 0,035 0,035 0,035 5 0,042 0,042 0,042 0,041 0,041 10 0,051 0,050 0,051 0,050 0,050 15 0,062 0,063 0,064 0,062 0,062 20 0,077 0,077 0,078 0,077 0,077

X Modelos de Coale-Demeny (Equações de Trussell)

West North East South

1 0,025 0,024 0,026 0,023 2 0,033 0,031 0,033 0,033 3 0,034 0,033 0,035 0,035 5 0,042 0,041 0,042 0,042 10 0,051 0,052 0,051 0,052 15 0,065 0,066 0,064 0,065 20 0,079 0,080 0,079 0,079

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Figura 3

COMPARAÇÃO ENTRE OS VALORES OBSERVADOS (RAZÕES DE MORTALIDADE)

E AS ESTIMATIVAS DE q(X) GERADAS PELO MORTPAK (MODELOS LATINO AMERICANO, CHILENO E OESTE)

Figura 4

ESTIMATIVAS DE q0 E 4q1 GERADAS PELO MORTPAK

Para controlar este efeito de confusão, utilizaremos as estimativas de mortalidade infantil (q0), e de mortalidade na infância (4q1), geradas pelo MORTPAK para o grupo de mães de 45 a 49 anos.

3.2 Estimativas de q0 e de 4q1

A Figura 4 mostra estimativas de q0 e de 4q1, no Município do Rio de Janeiro, para diferentes coortes, e a tendência de diminuir

0 0 , 0 1 0 , 0 2 0 , 0 3 0 , 0 4 0 , 0 5 0 , 0 6 0 , 0 7 0 , 0 8 1 2 3 5 1 0 1 5 2 0 i d a d e X q ( X ) O B S E R V A D O L A T A M C H I L E N O W E S T 0,000 0,010 0,020 0,030 0,040 0,050 0,060 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 Ano de referência nqx q 0 4q 1

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o risco de mortalidade nos primeiros anos de vida, marcadamente até 1987, quando parece ter havido uma estabilização destes riscos.

As estimativas para o risco de mortalidade infantil (q0) e de crianças de 1 até antes de completar 5 anos (4q1), entre os filhos tidos por mães de 45 a 49 anos foram respectivamente de 0,059 e de 0,010 (Tabela 3). Para a mortalidade antes dos 20 anos será assumida a estimativa do modelo Chileno (Tabela 2) de 20q0 = 0,077.

Com estes valores de q podemos calcular os sobreviventes a 1 ano, 5 anos e 20 anos, gerando as estimativas da tabela a seguir.

Chegamos assim à estimativa de

15q5 =

93159 – 92300

93159 = 0,009

Tabela 3

MORTALIDADE INFANTIL E PROBABILIDADE DE MORTE ENTRE 1 E 4 ANOS

(MODELO CHILENO – ESTIMATIVAS GERADAS PELO MORTPAK)

Idade da mãe Ano de referência q₀ ₄q₁

15-20 1990 0,031 0,004 20-25 1989 0,033 0,004 25-30 1987 0,033 0,004 30-35 1985 0,037 0,005 35-40 1983 0,043 0,006 40-45 1980 0,051 0,008 45-50 1977 0,059 0,010 Tabela 4 ESTIMATIVAS DE lx Idade X l_x 0 100000 1 94100 5 93159 20 92300

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3.3 O risco adicional para os moradores de favelas

A figura a seguir mostra um diferencial significativo entre não-moradores e moradores de favelas, com aumento do gradiente quando a idade das mães ultrapassa os 40 anos, evidenciando uma desigualdade social grande nos riscos de morrer.

Figura 5

RAZÃO DE MORTALIDADE POR IDADE DA MÃE MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO – CENSO 1991

Com o programa MORTPAK foram estimados os riscos de morrer no primeiro ano de vida (q0), entre 1 e 4 anos (4q1) e antes dos 20 anos (20q0), cujos valores estão na tabela a seguir.

Com estas estimativas podem-se calcular, de 100.000 nas-cidos vivos, os sobreviventes às idades 1, 5 e 20.

0 20 40 60 80 100 120 140 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Idade da Mãe NÃO FAVELA FAVELA Tabela 5

RISCOS ESTIMADOS PELO MORTPAK PARA MORADORES (FAVELA)

E NÃO MORADORES DE FAVELA (NÃO FAVELA)

q q₀ ₄qq₁ ₂₀qq₀ Favela 0,090 0,021 0,125 Não favela 0,052 0,008 0,067 P R OB AB IL IDADE DE M O R T P O R M IL NAS C IDOS VI VOS

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Assim, a diferença dos sobreviventes à idade 5 menos os sobreviventes à idade 20 nos dá uma estimativa dos que morreram entre os 5 e os 20 anos, podendo-se calcular o risco de morrer entre 5 e 20 anos = 15q5.

Para os moradores de favela este risco é de (89089 – 87500)/89089 = 0,018 e para os não moradores de favela é (94042 – 93300)/94042 = 0,008.

Estes resultados mostram que o risco de morrer entre 5 e 20 anos é 2,25 vezes maior entre os moradores de favela, comparado com moradores das outras áreas.

Como a mortalidade neste grupo etário é composta princi-palmente por causas externas e assumindo-se que a proporção de óbitos por causas externas seja a mesma em ambos os grupos popula-cionais, pode-se estimar, de maneira indireta, que o risco de mortali-dade por acidentes e violências no grupo de 5 a 19 anos é 2,25 vezes maior entre os moradores de áreas de favela.

4 CONCLUSÕES

Estes resultados preliminares mostram que, diante das dificuldades de se medir as diferenças no risco de morrer por acidentes e violências devidas às condições sócioeconômicas, pode-se estimar, de maneira indireta, o risco de morrer entre 5 e 19 anos, separadamente para grupos populacionais submetidos a condições desfavoráveis. Le-vando em conta que, nesta faixa de idade, cerca de 75% dos óbitos são devidos a acidentes ou violências, parece que o método descrito neste trabalho pode-se transformar num instrumento muito útil para o estudo das violências.

Tabela 6

SOBREVIVENTES ATÉ 20 ANOS PARA MORADORES (FAVELA)

E NÃO MORADORES DE FAVELA (NÃO FAVELA)

ll0 ll1 ll5 ll20

Favela 100000 91000 89089 87500

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Comparando-se moradores de áreas de favela (um tipo especial de setor do Censo Demográfico que é considerado subnormal) com moradores de áreas “normais”, obtivemos uma diferença grande no risco de morrer entre os 5 e os 19 anos, estimada em 2,25 vezes maior para os moradores de favelas, podendo-se atribuir esta diferença ao maior risco de sofrer violência a que estão submetido estes mora-dores.

Pretendemos ampliar este trabalho para estimar diferen-ciais por renda, por tipo de família e por bairro de algumas capitais brasileiras, e utilizar o georreferenciamento para mapear o risco de violência nestas capitais.

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