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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MARIA DE FÁTIMA LUCENA DOS SANTOS
GESTÃO DO TRABALHO NA AVALIAÇÃO DO PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA
Natal/RN 2017
MARIA DE FÁTIMA LUCENA DOS SANTOS
GESTÃO DO TRABALHO NA AVALIAÇÃO DO PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Dr. Paulo de Medeiros Rocha
Natal/RN 2017
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Santos, Maria de Fátima Lucena dos.
Gestão do trabalho na avaliação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica / Maria de Fátima Lucena dos Santos. - 2017.
41 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.
Orientador: Paulo de Medeiros Rocha.
1. Trabalho - Dissertação. 2. Atenção Primária à Saúde -
Dissertação. 3. Gestão em Saúde - Dissertação. I. Rocha, Paulo de Medeiros. II. Título.
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado à minha mãe, Maria Lucena, e ao meu pai, Francisco (in memoriam), que sempre lutaram e trabalharam para educar a mim e aos meus irmãos. Vocês são pessoas especiais na minha vida, às quais eu devo tudo que sou hoje. Nada daquilo que alcancei seria possível sem a dedicação de vocês.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me dá a oportunidade de viver, e que tem amor infinito para com todos os seus filhos, e que não deixou de olhar por mim em nenhum momento, dia após dia.
À minha mãe, agradeço por todos os conselhos e direções que me foram dadas, por todos os cuidados com a minha educação desde criança, e por continuar a me apoiar na minha caminhada. Ao meu querido pai (in memoriam), homem humilde e cheio de alegria, que me ensinou a viver sempre na verdade e na honestidade, agradeço por todo o carinho, amor e por ter me mostrado como ser forte diante dos grandes desafios da vida. Sei o quanto ele torceu por este momento, e que estaria muito feliz de presenciá-lo. Obrigada!
À minha família, que me compreende e dá força na minha jornada, que se alegra com cada vitória minha, e que é para mim uma fortaleza.
Ao meu orientador, um ser humano sábio e humilde que tive o prazer de conhecer, que compartilhou comigo um pouco de sua vasta experiência, e assim me ajudou a abrir os horizontes no conhecimento da Saúde Coletiva.
Aos professores da banca, que com toda solicitude não hesitaram em aceitar o meu convite e se dedicaram para dar as melhores contribuições.
Ao meu amado esposo, com quem tenho o prazer de dividir a vida, e com toda lealdade e cumplicidade compartilha comigo de todos os momentos, sejam momentos de alegria, ou de dificuldades, sempre me dá força e caminha ao lado.
Às queridas amigas Ilana, Sandrinha, Mayara, Danielle, Laís Camila e Samara, que me ouviram atentamente e me permitiram dividir minhas aflições, tornando o meu percurso mais tranquilo, e o meu fardo mais leve, que me animaram a seguir em frente e estiveram sempre torcendo por minha felicidade.
Aos amigos Gilcele, Hallan, Claudinha, Sil, e Marília, que mesmo distantes não deixaram de me apoiar e mostrar que os verdadeiros amigos permanecem ao longo do tempo e da distância.
Aos colegas de trabalho, que me inspiram a cada dia com sua dedicação, diariamente ativos na assistência, e que tornam o meu dia mais feliz por poder trabalhar com pessoas brilhantes. E a minha colega Lays, que sempre foi compreensiva e colaborativa com minhas escalas de trabalho quando precisei.
RESUMO
Os profissionais de saúde são fundamentais para o processo de fortalecimento do Sistema Único de Saúde e, principalmente, na Atenção Primária em Saúde é necessário que o trabalhador possa garantir a continuidade das ações, com longitudinalidade do cuidado. Diante disso, a gestão do trabalho constitui um ponto crítico na implantação do SUS e os trabalhadores vivenciam desafios que precisam ser discutidos e enfrentados. A presente pesquisa tem como objetivo analisar a relação entre a gestão do trabalho na Atenção Básica em Saúde e o desempenho das equipes participantes do segundo ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica. As variáveis do estudo foram o tipo de vínculo de trabalho, tempo de atuação na equipe de ABS, agente contratante, forma de ingresso no trabalho e a presença de Planos de Carreira, Cargos e Salários. Como fonte de dados foram utilizados os bancos do PMAQ-AB e do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Os dados coletados foram submetidos a uma análise descritiva exploratória e inferencial, com um nível de significância de 5%. Para avaliar quantitativamente a relação entre as variáveis empregou-se testes de associação de qui-quadrado de Pearson. Verificou-se a maior presença de vínculos de trabalho precarizados em municípios de pequeno porte populacional e a implantação dos PCCS ainda é baixa em todo Brasil. Os profissionais com vínculos protegidos apresentaram melhores desempenhos na avaliação do PMAQ-AB. Este tipo de vínculo garante a permanência no emprego e autonomia e isso pode contribuir para um maior envolvimento do profissional com a problemática de saúde da sua área de atuação. Quanto ao porte populacional foi identificado que houve resultados mais negativos para os municípios de pequeno e médio porte. Apesar do desempenho das equipes terem sido melhores nos municípios de pequeno porte, deve-se considerar que há uma maior concentração destes e que a certificação é feita com base em cálculo feito por desvios-padrão. As limitações do estudo apontam para a avaliação do PMAQ-AB, a qual se apresenta de forma mais direta e objetiva sem interação aprofundada com o objeto de estudo para compreender mais detalhadamente o que está sendo avaliado. Propõe-se, assim, que a temática seja aprofundada através de estudos qualitativos.
WORKMANAGEMENT IN THE EVALUATION OF NATIONAL PROGRAM FOR ACCESS AND QUALITY IMPROVEMENT IN PRIMARY CARE
ABSTRACT
Health professionals are fundamental to the process of strengthening the Unified Health System and, especially, in Basic Health Care, it´s necessary that the worker can guarantee the continuity of the actions, with longitudinality of care. Thus, the work management is a critical point in the implementation of the SUS and workers experience challenges that need to be discussed and faced. The present research aims to analyze the relationship between work management in Basic Health Care and the performance of the participating teams in the second cycle of the National Program for Improving of Access and the Quality in Basic Care. The variables of the study were the bond kind of work, time of action in the ABS team, contracting agent, form of entrance into work and the presence of Career Plans, Positions and Salaries. As data source the banks of PMAQ-AB and the United Nations Development Program were used. The collected data were submitted to descriptive exploratory and inferential analysis, with a level of significance of 5%. To quantitatively evaluate the relationship between the variables, Pearson's chi-square association tests were used. It was verified the greater presence of precarious work links in counties of small size population and the implementation of PCCS is still low throughout Brazil. Professionals with protected links presented better performance in the PMAQ-AB assessment. This type of bond guarantees the permanence in employment and autonomy and this can contribute to a greater involvement of the professional with the health problem of its occupation area. About the population size, it was identified that there were more negative results for small and medium size counties. Although the performance of the teams was better in small counties, it should be considered that there is a greater concentration of these and the certification is made based on calculus realized by standard deviations. The limitations of the study point to the evaluation of PMAQ-AB, which presents more direct and objectively without deep interaction with the object of study to understand more minutely what is being evaluated. It´s proposed, therefore, that the thematic be deepened through qualitative studies.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1- Relação entre o desempenho e o percentual do componente de qualidade... 20
Quadro 2- Descrição das variáveis por distribuição do total de respondentes da avaliação externa... 22
Quadro 3- Subdimensões do Instrumento de Coleta da Avaliação
Externa... 23
Figura 1- Curva de Gauss (distribuição normal
(μ,σ))... 30
Figura 2- Frequência de vínculos de trabalho precarizados por porte
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Descrição quantitativa das equipes mínimas segundo categoria profissional... 25
Tabela 2-
Tipo de vínculo profissional de acordo com o desempenho das equipes, 2013... 26
Tabela 3-
Variáveis da gestão do trabalho na Atenção Básica por tipo de vínculo dos profissionais... 27
Tabela 4- Desempenho das equipes por variáveis de gestão do
trabalho... 29
Tabela 5- Porte populacional e variáveis de gestão do trabalho... 31
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB - Atenção Básica
ABS - Atenção Básica em Saúde ACS – Agente Comunitário de Saúde
AMAQ-AB - Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
APS - Atenção Primária em Saúde CEP - Comitê de Ética em Pesquisa CF – Constituição Federal
CLT – Consolidação das Leis de Trabalho DAB - Departamento de Atenção Básica EAB - Equipes de Atenção Básica ESF - Estratégia Saúde da Família
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC – Intervalo de Confiança
Inf - inferior
MS - Ministério da Saúde
NASF - Núcleos de Apoio à Saúde da Família OMS - Organização Mundial de Saúde
ONG - Organização não governamental OR - Razão de chances
OS - Organização social
SPSS - Statistical Package for the Social Science PAB - Piso de Atenção Básica
PCCS - Plano de Carreira, Cargos e Salários
PMAQ-AB - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento RAS - Redes de Atenção à Saúde
RN – Rio Grande do Norte RR - Riscos relativos SB - Saúde Bucal Sr. – Senhor Sup – Superior
SUS - Sistema Único de Saúde X2 - Qui-quadrado
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... . 11
2 REVISÃO DE LITERATURA... 15
2.1 Gestão do Trabalho na Atenção Básica... 15
2.2 O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica... 18
3 METODOLOGIA... 21
3.1 Tipo de pesquisa... 21
3.2 Cenário da pesquisa... 21
3.3 População e amostra... 21
3.4 Coleta dos dados... 22
3.5 Análise dos dados... 24
3.6 Aspectos éticos... 24
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 24
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 33
REFERÊNCIAS... 35
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1 INTRODUÇÃO
A primeira ideia de atendimento em rede regionalizada como preconiza a Atenção Primária a Saúde (APS) foi descrita em 1920, no Relatório Dawnson, documento do governo inglês. A partir daí foi possível pensar em uma forma de organização que pudesse se contrapor ao vigente modelo flexneriano, o qual tinha um elevado custo e baixa resolutividade (DAWSON, 1964).
Considerando as necessidades de mudanças para organizar os sistemas de saúde, a APS foi considerada essencial desde a Conferência de Alma-Ata, em 1978. E trinta anos após, em 2008, a Organização Mundial de Saúde (OMS) apresentou um relatório, intitulado “Agora mais do que nunca APS”, onde reafirma a importância da Atenção Primária para responder as constantes mudanças e desafios que o mundo passa, necessitando de repostas melhores e mais rápidas a população (OMS, 2008).
O relatório da OMS (2008) ainda afirma que, além da necessidade de se estabelecer políticas eficazes para uma reforma da APS e atingir a cobertura universal, são igualmente necessários e indispensáveis os trabalhadores de saúde. Estes são responsáveis por definir a significação dos valores da APS.
Tendo em vista a importância dos profissionais, os quais são fundamentais para o processo de fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS), a gestão do trabalho vem sendo mais abordada nas pesquisas voltadas para o estudo das políticas públicas de saúde no Brasil (SEIDL et al, 2014; BRASIL, 2014; EBERHARDT; CARVALHO; MUROFUSE, 2015).
A gestão do trabalho trata da atuação em diferentes áreas do conhecimento e, no processo de trabalho, está relacionada a tudo que envolve o trabalho e o trabalhador, como os “planos de carreira, desprecarização do trabalho, negociação, regulação, organização e estruturas de gestão, formação e capacitação dos trabalhadores, etc.” (MACHADO; OLIVEIRA, 2012, p. 10).
Na área da saúde, a qual ocupa um espaço importante para o mercado de trabalho, a gestão do trabalho constitui um ponto crítico na implantação do SUS e os trabalhadores vivenciam desafios que precisam ser discutidos e enfrentados (POZ; PERANTONI; GIRARDI, 2013). Dentre estes está a falta de qualidade nos contratos de trabalho, existindo diversos tipos de vínculos de trabalho com flexibilidade e precarização dos contratos empregatícios nos serviços (SEIDL et al, 2014).
12 Na Atenção Básica em Saúde (ABS), termo usado no Brasil indistintamente como APS, essa precarização dos vínculos de trabalho é ainda mais grave por ocasionar a rotatividade dos profissionais (MEDEIROS et al, 2013).
A ABS é a “porta de entrada” principal e elo de comunicação entre as Redes de Atenção à Saúde (RAS). Tem como eixo estruturante a Estratégia Saúde da Família (ESF) e um de seus fundamentos e diretrizes, além de prestar atendimento a uma população adscrita no território, é garantir a continuidade das ações de saúde, com longitudinalidade do cuidado, desenvolvendo relações de vínculo e de responsabilização pelos usuários (BRASIL, 2012a).
Em Portugal, foi feito um estudo do setor saúde e de medicamentos para apresentar os principais desafios que o setor enfrenta com base no contexto do país, das reformas e problemas. A gestão do trabalho e o planejamento inadequados foram apontados como problemas que resultam na inadequação da distribuição dos recursos da área para atender às necessidades da população, o que agrava as ineficiências existentes na saúde. Uma das propostas apontadas no país é o desenvolvimento de uma política de gestão do trabalho para com a criação de “um modelo de competências técnicas e comportamentais, planos de formação e uma verdadeira gestão da progressão na carreira” (LISBOA, 2011, p. 7).
Por décadas o Brasil deixou de investir na gestão do trabalho, o que gerou resultados insatisfatórios com prejuízos para o trabalho em saúde. Os municípios que passaram a viver com a sobrecarga ocasionada pela falta de recursos financeiros e com os limites da Lei de Responsabilidade Fiscal tiveram papel fundamental e pouca capacidade de gerir a força de trabalho, estando diretamente relacionados a problemas que envolvem a fixação dos profissionais (RIZZOTO et al., 2014).
A frequente rotatividade dos profissionais causa prejuízos na implementação dos princípios da ABS, devido à interrupção nos serviços, o que interfere na longitudinalidade do cuidado (CUNHA; GIOVANELLA, 2011). A qual é um atributo essencial da ABS, como define Starfield (2002), e implica no acompanhamento e estabelecimento de relação terapêutica regular entre profissional e usuário em longo prazo (PIONER, 2012).
13 O vínculo interpessoal entre profissionais e usuários de saúde tende a melhorar os atendimentos e diminuir os encaminhamentos desnecessários, devido o primeiro conhecer diferentes aspectos da vida do segundo e estabelecer diagnósticos e condutas mais adequadas (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013). Quando esse vínculo é quebrado pela rotatividade do profissional do serviço, por exemplo, além da interferência no preceito da longitudinalidade, pode ocorrer insatisfação com o trabalhador. A rotatividade de profissionais também causa um aumento de custos com reposição e novas capacitações, gerando dificuldades para a gestão do trabalho (CUNHA; GIOVANELLA, 2011).
Desde a criação do SUS, em 1988, houve grandes avanços nas políticas públicas de saúde, o que não ocorreu da mesma forma na gestão do trabalho, e apesar de iniciativas importantes como as Diretrizes Nacionais para a elaboração dos Planos de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) dos trabalhadores do SUS, as quais deveriam ser seguidas pelos gestores municipais, ainda há muitos municípios que não os implementaram (SCALCO; LACERDA; CALVO, 2010). Dessa forma, existe a necessidade de avanços e de superar desafios pelos gestores públicos (MARTINS; WACLAWOVSKY, 2015).
Em 2011 foi lançado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), o qual procura avaliar um conjunto de ações e atividades da ABS visando reafirmar o compromisso do Ministério da Saúde (MS) “com os processos de melhoria contínua do acesso e da qualidade dos serviços da atenção básica em todo o País” (BRASIL, 2013a, p. 9). Um dos critérios avaliados pelo PMAQ é a gestão do trabalho na Atenção Básica, tema que se constitui o foco desta pesquisa.
A presente pesquisa justifica-se pela importância da temática para compreensão de problemas que envolvem a atual conjuntura da ABS, contribuindo com a análise aprofundada sobre os aspectos da gestão do trabalho avaliados no PMAQ-AB.
O interesse pelo tema surgiu a partir da percepção de cenários de precarização do trabalho em dois momentos da vivência acadêmica. O primeiro durante a graduação em enfermagem, no Rio Grande do Norte, e ao cursar residência em Saúde da Família durante dois anos em um município do interior de Pernambuco. Neste último, os profissionais da ABS eram contratados por indicação política e a rotatividade no trabalho era frequente, principalmente, quando se mudava o quadro político municipal.
14 Em um município da região metropolitana do RN foi possível perceber um cenário de trabalho parecido com o anteriormente citado durante os estágios da graduação. E sabe-se que essa é uma realidade frequente em muitos municípios brasileiros, que são responsáveis pela gestão da ABS.
Mediante as problemáticas percebidas no contexto da realidade vivenciada e dos referenciais teóricos sobre a temática, os quais mostram a necessidade de maiores aprofundamentos, surgiram as seguintes inquietações: Há relação entre as variáveis de gestão do trabalho avaliadas no PMAQ-AB com o desempenho das equipes participantes? Qual a caracterização do tipo de vínculo de trabalho, presença de plano de carreira, tempo de atuação e a forma de contratação? Como se dá a distribuição dessas variáveis por porte populacional nos municípios brasileiros?
Para responder a esses questionamentos, foram traçados os seguintes objetivos:
Objetivo Geral:
Analisar a relação entre a gestão do trabalho na Atenção Básica em Saúde e o desempenho das equipes participantes do segundo ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica.
Objetivos Específicos:
Investigar as relações entre vínculo de trabalho e demais variáveis de gestão do trabalho;
Caracterizar as variáveis de gestão do trabalho de acordo com a distribuição por porte populacional dos municípios brasileiros e o desempenho das equipes.
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2 REVISÃO DE LITERATUTA
Para compreender o objeto deste estudo será destacada aqui a perspectiva teórica, iniciando com uma abordagem sobre a gestão do trabalho na ABS. Devido à complexidade e abrangência desta serão tratados apenas alguns aspectos, especificamente aqueles avaliados na perspectiva do PMAQ-AB, com foco na dimensão que trata da valorização do trabalhador. Dentro desta dimensão será dada maior ênfase à categoria vínculos de trabalho para abordar a precarização.
Em seguida, serão destacados os estudos semelhantes que abordam o PMAQ-AB com esclarecimentos sobre as fases do Programa e discussão sobre as definições de avaliação e desempenho.
2.1 GESTÃO DO TRABALHO NA ATENÇÃO BÁSICA
Discutir sobre a gestão do trabalho em saúde é uma das estratégias para melhorar o atendimento no SUS através da promoção da humanização e para fortalecer efetivamente políticas interfederativas com o reconhecimento das especificidades locais (BRASIL, 2014).
Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde (2014) afirma a importância da valorização do trabalhador com uma política de gestão do trabalho em saúde que garanta requisitos básicos como a consolidação de espaços formais de negociação; de planos de cargos, carreira e salários; a formação profissional e a regulação e desprecarização do trabalho em saúde, dentre outros.
Desde os anos 2000, o Ministério da Saúde se empenhou em intensificar iniciativas em torno de políticas nacionais de desprecarização do trabalho no SUS, com a criação, em 2003, do Comitê Nacional Interinstitucional de Desprecarização do Trabalho no SUS – DesprecarizaSUS. Essas iniciativas foram ampliadas com outras estratégias como a Política Nacional de Promoção da Saúde do Trabalhador do SUS (BRASIL, 2013).
A precarização do trabalho é um dos grandes desafios da gestão do trabalho. O termo assume conceitos distintos em diferentes países e nos trabalhos que discorrem sobre o tema (FLORIANO, 2016; TAVEIRA; SOUZA; MACHADO, 2012). Também há uma distinção conceitual entre os termos precarização do trabalho e vínculos de trabalhos precários/precarizados. Seidl et al (2014) afirmam que o trabalho precário está diretamente relacionado a flexibilidade, tem sofrido modificações na área
jurídico-16 administrativa e cria diversos tipos de remunerações para a mesma função, dessa forma, não há proteção social do trabalho e o trabalhador perde direitos antes assegurados pela Constituição.
Já Bernardo; Verde e Pinzón (2013) definem que existem as formas de precarização objetiva e a subjetiva, esta se relaciona com as novas formas de organização de trabalho e proporciona tensão nos trabalhadores pelas imposições e exigências em seu trabalho. A primeira está mais relacionada à terceirização, trabalho temporário ou informal.
Apesar de cada referencial utilizar diferentes parâmetros para definir a precarização, Floriano (2016) salienta que essa definição será determinada pela conjuntura histórica e social que abrange as dimensões do termo. O autor ainda afirma que
A discussão sobre a flexibilização no Brasil é distinta da que ocorre nos países chamados desenvolvidos. No país, diferentemente da debilitação da condição operária ocorrida na Europa e nos Estados Unidos, havia um mercado de trabalho flexível baseado na precariedade do emprego e do salário (p. 76).
O vínculo de trabalho está relacionado com a forma de contratação ou contrato de trabalho, do qual existem diversos tipos e estes são influenciados pela legislação trabalhista em vigor e em cada país (AZEVEDO; TONELLI, 2014).
No Brasil, em 1988, a Constituição Federal (CF) além de criar o SUS, trouxe conquistas importantes para a área trabalhista, entre estas o aumento da proteção ao trabalho, direito à greve, organização, formação de sindicatos com liberdade e não atuação abusiva da intervenção estatal (PESSANHA; ARTUR, 2013). No entanto, havia interesses do mercado capitalista que mantinham a disputa com os direitos trabalhistas.
Posteriormente, houve a Reforma do Estado e no governo de Fernando Henrique Cardoso, em seu segundo mandato (1999 a 2002), novamente houve mudanças no modelo de relações trabalhistas, trazendo a precarização do contrato de trabalho, que permanece no atual cenário do mercado brasileiro (PESSANHA; ARTUR, 2013; AZEVEDO; TONELLI, 2014). Como consequência houve a proliferação de várias formas de vínculos de trabalhos (SEIDL et al, 2014).
Verde, Bernardo e Büll (2013) discutem que apesar de o SUS ter sido criado com as características de um modelo nacional que derrubaria os princípios liberais
17 privatistas, o projeto de lei que o criou manteve a participação da iniciativa privada de forma complementar na assistência à saúde pública. Possibilitando, posteriormente, a entrada das Organizações Sociais de Saúde (OSS) e diminuía as responsabilidades do Estado quanto ao cuidado social.
Com a diversidade de formas de vínculos empregatícios na saúde pública no geral, estes muitas vezes são precarizados também na ABS. Entre as décadas de 1980 e 1990 houve um grande aumento no número de municípios no Brasil e aumentou também, posteriormente, a demanda por profissionais para a ESF, que passou a ser a estratégia prioritária para organizar a ABS. A rápida expansão da cobertura da ESF com a expansão do mercado de trabalho para essa área, atrelada a flexibilização das relações de trabalho com a Reforma do Estado, acarretam os problemas com os tipos de vínculos de trabalho (TAVEIRA; SOUZA; MACHADO, 2012).
Junqueira e colaboradores (2010) relatam que desde a descentralização e municipalização das ações e serviços de saúde públicos, a gestão municipal passou a organizar, implementar e avaliar a política local de saúde, no entanto, a gestão do trabalho é a mais complexa e desregulamentada no país. O perfil dos empregos públicos mudou, principalmente, com a implantação ESF fazendo parte da gestão municipal. Atualmente os municípios são responsáveis por 68% dos empregos no SUS resultando em uma grande precarização das relações de trabalho(JUNQUEIRA et al, 2010).
O quadro de informalidade do trabalho e de desafios de ordem econômica e social influenciaram o desenvolvimento dos sistemas de saúde de diversos países, principalmente nos da América Latina, na segunda metade do século passado. Nesse ambiente caótico a OPAS estabeleceu a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (ROREHS) nos anos de 1980 e início dos anos 1990 para ir contra a negligência com as questões do trabalho em saúde e para fortalecer a decisões e políticas relacionadas à gestão do trabalho (NETO; ARAÚJO JÚNIOR; 2012). Os autores afirmam que a ROREHS se tornou um elemento de importância e alcance internacional, com influência e apoio à gestão do sistema de saúde brasileiro.
Diante das conquistas e desafios existentes nas três esferas de gestão do SUS, envolvendo o mundo do trabalho e a ABS, é essencial uma política de gestão do trabalho efetiva que possa responder às necessidades de saúde da população.
18 2.2 O PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA
Ainda há muitos desafios para fortalecer a ABS como ordenadora das Redes de Atenção à Saúde. São necessários esforços das esferas federal, estaduais e municipais para contemplar as reais necessidades de saúde da população. Mendes (2011) entende os sistemas de atenção à saúde como respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde dos cidadãos.
Neste sentido, a RAS é composta por um conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência (BRASIL, 2011). Esta deve partir da ABS, haja vista que, como destacam Ferreira e Buss (2002) ela reflete as condições econômicas e características socioculturais e políticas do país e de suas comunidades.
Diante da importância da ABS na estruturação e concretização da RAS é necessário “se institucionalizar e qualificar a avaliação e o monitoramento de processos e resultados, com vistas a dar maior qualidade à atenção e à gestão na AB” (MELO, 2015, p. 50). Segundo esta autora o PMAQ é considerado uma importante estratégia para aperfeiçoar os movimentos relacionados aos processos de gestão e do cuidado.
A avaliação da ABS é uma preocupação do MS o qual visa estabelecer critérios comparáveis nacionalmente e o alcance de melhores resultados pelas EAB. Desde 2003 com a criação da Comissão de Avaliação da Atenção Básica vem estabelecendo estratégias e processos de avaliação para promover uma cultura de avaliativa da AB no país (SAMOTO, 2013).
Donabedian é considerado o marco referencial mais abordado para conceituar a avaliação da ABS na concepção de avaliação de qualidade, o qual define três componentes básicos de estruturação sistêmica com os componentes “estrutura, processo e resultado” (DONABEDIAN, 1980).
Essa tríade revela que os indicadores avaliados separadamente são insuficientes, por isso é necessário avaliar aspectos de estrutura, do processo e de resultado conjuntamente para se ter um aporte robusto na avaliação sistemática dos serviços de saúde (DONABEDIAN, 1992).
Nesse sentido é necessário que os trabalhadores e gestores do SUS compreendam e busquem valorizar os processos de avaliação como um processo pedagógico e de
19 novos aprendizados, tomando as estratégias de monitoramento como objeto de análise (GOMES, 2016).
Ao se implantar o PMAQ-AB como uma estratégia de indução da avaliação da ABS o MS institui, por meio do Programa, um incentivo financeiro como componente de qualidade do Piso de Atenção Básica (PAB) Variável com base nos resultados do desempenho das equipes (SAMOTO, 2013).
Carnut e Narval (2016) consideram que o desempenho está relacionado a uma expectativa de cumprimento comportamental previamente estabelecido, atribuindo um “mérito funcional” aos que superarem essas expectativas. O PMAQ-AB se inclui no campo da Gestão por resultados, onde avalia o desempenho do profissional como forma de conseguir os resultados que são a missão do SUS (MORAES, IGUTI, 2013)
O Programa é composto por quatro fases (adesão e contratualização; desenvolvimento; avaliação externa e recontratualização) que, de acordo com o Ministério da Saúde (2012b), são complementares e conformam um ciclo contínuo de melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica. Lopes (2013) apresenta que:
A primeira fase consiste na adesão ao programa, e a segunda se organiza em quatro dimensões: Autoavaliação; Educação Permanente e Apoio Institucional e Monitoramento. A terceira fase
corresponde à avaliação externa e a quarta é constituída por um processo de pactuação, após definição de padrões e indicadores de qualidade a serem acompanhados (LOPES, 2013, p. 23).
Daremos maior enfoque, posteriormente, a terceira fase do PMAQ-AB, uma vez
que as informações, relativas à gestão do trabalho, foram utilizadas como fonte de dados da nossa pesquisa. Para realizar a avaliação externa é aplicado um instrumento avaliativo o qual contém padrões de qualidade, alinhados aos padrões do Instrumento de Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ-AB), estes representam ou traduzem a qualidade esperada, em relação às condições de acesso e de qualidade dos municípios e equipes da ABS participantes do Programa (BRASIL, 2013).
A Portaria 535/2013 (BRASIL, 2013b) classifica as equipes em quatro categorias a partir da avaliação externa:
- Desempenho insatisfatório: quando a equipe não cumprir com os compromissos
previstos na Portaria 1.65/2011, e assumidos no Termo de Compromisso celebrado no momento da contratualização no PMAQ e com as diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica;
20 - Desempenho mediano ou abaixo da média: considerando a distribuição da Curva de Gauss, 50% (cinquenta por cento) das equipes, classificadas com os menores desempenhos, serão consideradas com o desempenho mediano ou abaixo da média; - Desempenho acima da média: considerando a distribuição da Curva de Gauss, 34% (trinta e quatro por cento) das equipes, classificadas com desempenho intermediário, serão consideradas com o desempenho acima da média; e
- Desempenho muito acima da média: considerando a distribuição da Curva de Gauss, 16% (dezesseis por cento) das equipes, classificadas com os maiores desempenhos, serão consideradas com o desempenho muito acima da média.
O percentual do repasse dos recurso de acordo com a classificação por desempenho está demonstrado no quadro 1.
Quadro 1 - Relação entre o desempenho e o percentual do componente de qualidade.
DESEMPENHO
PERCENTUAL DE RECURSOS DO COMPONENTE DE QUALIDADE DO
PAB VARIÁVEL
Insatisfatório ou desclassificada
Desclassificadas do programa e deixam de receber o Componente de Qualidade
Mediano ou abaixo da média
Continuam recebendo 20% do Componente de Qualidade
Acima da média
Ampliam o recebimento para 60% do Componente de Qualidade
Muito acima da média
Ampliam o recebimento para 100% do Componente de Qualidade
Fonte: Nota metodológica da certificação das equipes de ABS, Brasil, 2015.
Miclos, Calvo e Colussi (2017) afirmam que o desempenho depende de diferentes fatores que estão relacionados aos recursos utilizados e sua quantidade e que os gestores são responsáveis por prover esses recursos. Diante disso, a avaliação de desempenho apesar de emitir um juízo de valor pode não refletir qualitativamente os resultados de uma equipe.
21
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE PESQUISA
Trata-se de um estudo exploratório, descritivo com abordagem quantitativa de dados secundários.
3.2 CENÁRIO DA PESQUISA
O cenário do estudo é a ABS do Brasil, no momento da Fase 3 (avaliação externa), do segundo ciclo do PMAQ.
A partir de questionário do PMAQ-AB, foram escolhidas como variáveis de análise: tempo de atuação dos profissionais das equipes de Atenção Básica (EAB) e Saúde Bucal, agente contratante, forma de ingresso, modalidades de vínculos profissionais e plano de carreira. Estas variáveis foram correlacionadas com o resultado do desempenho das equipes na certificação atribuída pelo PMAQ.
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população deste estudo foi composta pelos profissionais de saúde das equipes de ABS que aderiram ao segundo ciclo do PMAQ-AB e responderam a avaliação externa em 2013. O Brasil apresenta um total de 5.570 municípios (IBGE, 2013), e destes, 5.072 aderiram ao PMAQ-AB, totatilzando 30.522 equipes de Atenção Básica, 19.946 equipes de Saúde Bucal (SB) e 1.813 Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). O total de sujeitos participantes da avaliação externa, a qual compõe a terceira fase do programa, foram 46895, tanto da ABS (módulo II) como da SB (módulo VI). Algumas variáveis selecionadas apresentaram perdas por falta de respostas (Missing) e foram excluídos do total de sujeitos durante a análise estatística, conforme mostra o quadro 2.
22 Quadro 2 - Descrição das variáveis por distribuição do total de respondentes da avaliação externa, 2013.
Variáveis N (total) Missing
Desempenho por equipe 46895 0
Plano de carreira 45830 1065
Tempo de atuação na equipe de AB 44576 2319
Agente contratante 46499 396
Tipo de vínculo 46895 0
Forma de ingresso 46895 0
Profissão 46895 0
Fonte: Banco de dados do PMAQ-AB, 2° ciclo, 2013.
Para a caracterização por categoria profissional foram selecionados os respondentes apenas do módulo I da avaliação externa, totalizando 24055 sujeitos. 3.4 COLETA DE DADOS
Foi utilizado um roteiro para coleta dos dados disponibilizados no banco de dados do Departamento de Atenção Básica (DAB/MS) referentes ao PMAQ – AB, o qual é construído a partir da avaliação externa realizada em parceria com instituições de ensino superior, no período de setembro a dezembro de 2013, em todo o Brasil.
Os dados foram recebidos através do Prof. Dr. Paulo de Medeiros Rocha, coordenador da pesquisa avaliativa do PMAQ-AB no RN e Ceará, em arquivos de planilha e foram transformados em tabelas; em seguida, convertidos em arquivos do tipo .sav, para serem lidos no software de SPSS.
Para esse estudo, a coleta de dados foi realizada no período de janeiro a abril de 2017. A partir dos bancos originados da pesquisa de avaliação externa do PMAQ-AB e foram utilizados os quesitos “informações sobre o entrevistado; vínculo; plano de carreira”, presentes nos módulos I, II e VI do manual instrutivo do PMAQ - Entrevista com Profissional da Equipe de Atenção Básica (BRASIL, 2011). Também foram utilizados os dados da certificação de desempenho das equipes participantes do PMAQ-AB e os dados públicos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) Brasil, estes últimos para fazer o linkage dos bancos e analisar as informações de acordo com a distribuição por porte populacional.
23 A avaliação do PMAQ-AB é realizada de acordo com uma Matriz de Pontuação que está organizada em cinco dimensões: DI - Gestão municipal para desenvolvimento da Atenção Básica; DII - Estrutura e condições de funcionamento da UBS; DIII - Valorização do trabalhador; DIV - Acesso e qualidade da atenção e organização do processo de trabalho; e DV - Acesso, utilização, participação e satisfação do usuário (BRASIL, 2013a). Tomamos como base para nossa coleta as subdimensões III.3 Gestão do Trabalho: Garantia de Direitos Trabalhistas e Previdenciários e Perspectiva de Continuidade do Vínculo, e subdimensão III.4 Plano de Carreira e Remuneração Variável.
Quadro 3. Subdimensões do Instrumento de Coleta da Avaliação Externa.
SUBDIMENSÕES PADRÕES AVALIADOS RESPOSTAS INFORMAÇÕES SOBRE O ENTREVISTADO Profissão: - Médico(a) - Enfermeiro(a) - Dentista
- Outro profissional (nível superior) Quanto tempo o(a)
senhor(a) atua nesta equipe de atenção básica? - 0 ano - 1 ano - 2 anos - 3 anos - 4 anos - 5 anos - 6 anos - 7 anos - 8 anos - 9 anos - 10 anos - 11 ou mais
VÍNCULO Qual é seu agente
contratante?
- Administração direta
- Consórcio intermunicipal de direito público - Consórcio intermunicipal de direito privado - Fundação pública de direito público - Fundação pública de direito privado - Organização social (OS)
- Organização da sociedade civil de interesse público (OSCIP)
- Entidade filantrópica
- Organização não governamental (ONG) - Empresa
- Cooperativa - Outro(s) Qual é seu tipo de
vínculo?
- Servidor público estatutário - Cargo comissionado
- Contrato temporário pela administração pública regido por legislação especial - Contrato temporário por prestação de
serviço
- Empregado público CLT - Contrato CLT
- Autônomo - Outro (s)
24 Qual a forma de ingresso? - Concurso público - Seleção pública - Indicação - Outra forma PLANO DE CARREIRA
O (a) senhor (a) tem plano de carreira?
- Sim - Não Fonte: Manual AMAQ, 2013.
3.5 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados quantitativos coletados foram analisados por estatística descritiva através do software Statistical Package for the Social Science 20 (SPSS), para tabulação dos dados foi utilizado o Microsoft Word 2010.
Foi utilizada a técnica do linkage que permite o relacionamento de bancos de dados através de um identificador ou variável presente em ambas as bases (Christen, 2012). A variável usada para o linkage dos bancos do PMAQ e do PNUD foi o código do IBGE e, assim, foi possível realizar a análise dos resultados por porte populacional.
Os dados foram submetidos a uma análise descritiva exploratória e inferencial, com um nível de significância de 5%. Para avaliar quantitativamente a relação entre as variáveis empregou-se o teste de associação de qui-quadrado de Pearson – X2.
3.6 ASPECTOS ÉTICOS
A coleta de dados e desenvolvimento do estudo seguiu as diretrizes da Resolução Nº 466/12 do conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2012c). Esta pesquisa está relacionada ao projeto “Avaliação da Atenção Básica no Brasil: estudos multicêntricos integrados sobre acesso, qualidade e satisfação do usuário” que teve a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul em março de 2012, sob o número 21904.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Optamos por apresentar os resultados do 2° ciclo do PMAQ de forma sistematizada em tabelas e dividir as discussões conforme as temáticas das variáveis dependentes selecionadas no estudo. As variáveis dos módulos II e VI, na dimensão Valorização do Trabalhador, tiveram suas categorias dicotomizadas pelo SPSS para facilitar a visualização por tabelas.
25 Inicialmente foram descritas as equipes da ABS de acordo com a categoria profissional, tendo em vista que a diversidade desses profissionais são responsáveis pela amplitude das ações realizadas nesse nível de atenção.
Tabela 1 - Descrição quantitativa das equipes mínimas segundo categoria profissional. Brasil, 2013 Quantidade de profissionais por equipe mínima N % Médicos
Equipes sem médicos 679 2,8
Equipes com 1 ou mais 23376 97,2
Enfermeiros
Equipes sem enfermeiro 114 0,5
Equipes com 1 ou mais Enfermeiro
23941 99,5
Cirurgião-dentista
Equipes sem dentista 5426 22,6
Equipes com 1 ou mais dentistas
18629 77,4
Técnico de enfermagem Equipes sem técnico de enfermagem
4232 17,6
Equipes com 1 ou mais técnico de enfermagem
19823 82,4
Auxiliar de enfermagem Sem auxiliar de enfermagem Com 1 ou mais auxiliar de Enfermagem
15517 8538
64,5 35,5 Técnico de saúde bucal
Sem técnico de SB
Com 1 ou mais técnico de SB
17354 6701
72,1 27,9 Auxiliar de saúde bucal
Sem auxiliar de SB
Com 1 ou mais auxiliar de SB
10299 13756
42,8 57,2 Agente comunitário de saúde
Sem ACS
Com 1 ou mais ACS
274 23781
1,1 98,9
Total 24055 100
Fonte: Banco do PMAQ-AB, 2 ° ciclo, módulo I.
Os dados da tabela 1 mostram que há equipes sem determinadas categorias profissionais para composição das equipes mínimas da ESF com ACS, médico, enfermeiro e técnico de enfermagem (BRASIL, 2011). O que demonstra que mesmo com os avanços das políticas de saúde esse ainda é um problema que precisa ser enfrentado, principalmente nas áreas de acesso mais difíceis.
26 Poz, Perantoni e Girardi (2013) afirmam que ainda há uma grande carência de profissionais para a ABS. Os autores reiteram que o processo de trabalho em saúde depende de várias e diferentes dimensões relacionadas ao financiamento, organização e desempenho dos sistemas, por isso é necessário que os trabalhadores apresentem características coletivas em saúde.
4.1VÍNCULOS DE TRABALHO
Apesar de haver estudos mostrando as consequências negativas da rotatividade dos profissionais que trabalham na APS, por meio de vínculos precarizados, para a continuidade da assistência e do acompanhamento dos usuários a longo prazo (PIALARASSI, 2017), poucas pesquisas discorrem sobre o problema no nível da gestão e política de saúde local. As tabelas a seguir mostram a relação do tipo de vínculo de trabalho dos profissionais respondentes aos módulos II e VI do PMAQ-AB com o desempenho das equipes, porte populacional e outras variáveis selecionadas referentes à gestão do trabalho na ABS.
O vínculo de trabalho protegido, no Brasil, está relacionado ao regime estatutário (servidor público) e a Consolidação das Leis de Trabalho (empregados públicos e privados), os quais apresentam a proteção social, com garantia de seus direitos previdenciários e trabalhistas através de contrato por tempo indeterminado (GIRARDI et al, 2010). Já os vínculos de trabalho sem essas características são considerados como desprotegido ou precarizados, pela fragilidade e por não assegurarem estabilidade ou segurança dos direitos aos trabalhadores. Há uma particularidade do cargo comissionado, que apesar de ser temporário, o servidor que ocupa este cargo pode ser efetivo ou não, tem livre nomeação e exoneração.
Tabela 2 - Tipo de vínculo profissional de acordo com o desempenho das equipes, 2013.
Vínculo protegido Vínculo
precarizado Total p-valor
N % N % N % Desempenho 29.009 1,00 17.886 1,00 46.895 1,00 0,000* Insatisfatório 625 0,02 292 0,02 917 0,02 Mediano ou abaixo da média 13.521 0,47 9.270 0,52 22.791 0,49 Acima da Média 9.970 0,34 5.788 0,32 15.758 0,34 Muito acima da média 4.893 0,17 2.536 0,14 7.429 0,16 Fonte: Banco de dados do PMAQ-AB, segundo ciclo, 2013.
27
De acordo com os dados coletados, observa-se que 62% dos respondentes do PMAQ-AB 2013 em todo Brasil apresentaram vínculos de trabalho protegidos (29.009) e 38% apresentaram vínculos precarizados.
Com relação ao desempenho, os profissionais com vínculos protegidos apresentaram resultados um pouco melhores (51% com resultados acima ou muito acima da média), em comparação com aqueles categorizados com vínculos precarizados (54% com resultados medianos ou abaixo da média e insatisfatórios). Vale destacar que mesmo com o P-valor significante a comparação entre os resultados não se apresentou muito relevante tendo em vista que a diferença dos valores percentuais do desempenho foi baixa.
Tabela 3 - Variáveis da gestão do trabalho na Atenção Básica por tipo de vínculo dos profissionais.
Vínculo protegido Vínculo precarizado Total p-valor
N % N % N % Profissão 29.009 1,00 17.886 1,00 46.895 1,00 0,000* Outros Profissionais Dentistas Enfermeiros 1.317 10.489 17.203 0,05 0,36 0,59 639 6.628 10.619 0,04 0,37 0,59 1.956 17.117 27.822 0,04 0,37 0,59 Tempo de atuação nessa
equipe de AB 27.305 1,00 17.271 1,00 44.576 1,00 0,000* 0 a 2 anos 13.910 0,51 13.264 0,77 27.174 0,61 3 anos ou mais 13.395 0,49 4.007 0,23 17.402 0,39 Agente contratante 28.726 1,00 17.773 1,00 46.499 1,00 0,000* Administração direta 22.037 0,77 14.922 0,84 36.959 0,79 Outros agentes contratantes 6.689 0,23 2.851 0,16 9.540 0,21 Forma de ingresso 28.747 1,00 3.150 1,00 31.897 1,00 0,000* Concurso público 6.689 0,23 2.851 0,91 9.540 0,30 Seleção pública, indicação ou outras formas 22.058 0,77 299 0,09 22.357 0,70 Presença de plano de carreira 28.309 1,00 17.521 1,00 45.830 1,00 0,000* Sim Não 9.257 19.052 0,33 0,67 502 17.019 0,03 0,97 9.759 36.071 0,21 0,79 Fonte: Microdados do PMAQ-AB, segundo ciclo, 2013.
* P-valor Significante
Na tabela 3, observa-se que 61% dos profissionais, que em sua maioria são enfermeiros, atuam há menos de 03 anos nas equipes de ABS, principalmente os que possuem vínculos precarizados, com uma proporção de 77%. Esse dado corrobora com
28 o trabalho de Nunes e colaboradores (2015), os quais evidenciam que o grupo dos jovens sofreu mais com o fato de que os novos empregos criados são mais precários e que os empregos estáveis são ocupados pelas gerações anteriores.
O estudo de Seidl et al (2014) afirma que esse pouco tempo de atuação nas equipes de ABS pode evidenciar a rotatividade dos profissionais, comprometendo a efetividade e qualidade da assistência, além do estabelecimento do vínculo com o usuário (CAVALLI; RIZZOTTO; GUIMARÃES, 2016). Também pode estar relacionado a outros fatores como baixos salários e condições de trabalho.
Já em relação ao agente contratante, 79% foram contratados pela administração direta, mas apenas 30% dos que ingressaram o fizeram por concurso público. O que mostra que os gestores estão encontrando outras formas de contratar os profissionais sem organizar concursos públicos (NUNES et al, 2015). No entanto, o fato da administração pública contratar servidor sem concurso traz implicações jurídicas por ser inconstitucional.
Além disso, os trabalhadores com vínculos precarizados, contratados sem concurso público, podem apresentar vulnerabilidade política à qual estão expostos. O ingresso no cargo público por meio de concurso permite o princípio da isonomia e impede a manipulação da máquina pública em detrimento dos “favorecidos” políticos (FELSKY et al., 2016).
A grande maioria dos profissionais referiu não ter uma política de planos de carreira, cargos e salários (79%), mesmo dado encontrado no trabalho de Nunes e colaboradores (2015). Isso se mostra como um fator limitante para os profissionais por não permitir a estes as oportunidades de desenvolvimento profissional e pessoal que são possíveis através do PCCS (BRASIL, 2014). Tendo em vista que
A implantação do PCCS/SUS, com perspectivas de desenvolvimento da carreira, política definida para ingresso, evolução e avaliação de desempenho, deve contribuir para maior valorização e fixação dos profissionais nas equipes, para maior satisfação e realização profissional (NUNES et al, 2015, p. 40).
Outro dado que merece destaque na tabela 3 é que 97% dos profissionais que referiram o tipo de vínculo precarizado não possui PCCS. Mostrando que a elaboração e implantação PCCS segue sendo um desafio (BRASIL, 2014).
29
As variáveis das tabelas 2 e 3 apresentaram P-valor significante (0,000), o que mostra que houve significância estatística na correlação com o tipo de vínculo de trabalho.
Foi observado que as equipes em que os profissionais possuíam vínculos protegidos apresentaram melhores desempenhos na avaliação do PMAQ-AB. Esse tipo de vínculo de trabalho garante a permanência no emprego e autonomia e isso pode contribuir para um maior envolvimento do profissional com a problemática de saúde da sua área de atuação (PIALARASSI, 2017). Além disso, o vínculo permanente garante a longitudinalidade do cuidado com os usuários da ABS.
4.2 DESEMPENHO DAS EQUIPES NO PMAQ-AB
Ao analisar o desempenho das equipes de ABS conforme a certificação do PMAQ-AB esta passou a ser a variável dependente sendo correlacionada com as outras variáveis de gestão do trabalho, conforme a tabela 4.
Tabela 4 – Desempenho das equipes por variáveis de gestão do trabalho.
Insatisfatório Mediano Acima da
Média Muito acima da média Total P-valor N % N % N % N % N % Tempo de atuação nessa equipe de AB 878 1,00 21.680 1,00 15.021 1,00 6.997 1,00 44.576 1,00 0,000* 0 a 2 anos 484 0,55 13.684 0,63 9.045 0,60 3.961 0,57 27.174 0,61 3 anos ou mais 394 0,45 7.996 0,37 5.976 0,40 3.036 0,43 17.402 0,39 Agente contratante 899 1,00 22.555 1,00 15.664 1,00 7.381 1,00 46.499 1,00 0,000* Administração direta 734 0,82 18.139 0,80 12.217 0,78 5.869 0,80 36.959 0,79 Outros agentes contratantes 165 0,18 4.416 0,20 3.447 0,22 1.512 0,20 9.540 0,21 Tipo de vínculo 917 1,00 22.791 1,00 15.758 1,00 7.429 1,00 46.895 1,00 0,000* Vinculo Protegido 625 0,70 13.521 0,60 9.970 0,64 4.893 0,66 29.009 0,62 Vínculo Precarizado 292 0,32 9.270 0,41 5.788 0,37 2.536 0,34 17.886 0,38 Forma de ingresso 917 1,00 22.791 1,00 15.758 1,00 7.429 1,00 46.895 1,00 0,000* Concurso público 511 0,56 10.642 0,47 7.438 0,47 3.766 0,51 22.357 0,48 Seleção pública, indicação ou outras formas. 406 0,44 12.149 0,53 8.320 0,53 3.663 0,49 24.538 0,52 Presença de 888 1,00 22.119 1,00 15.479 1,00 7.344 1,00 45.830 1,00 0,000*
30 plano de carreira Sim Não 279 609 0,31 0,69 4.081 18.038 0,18 0,82 3.370 12.109 0,22 0,78 2.029 5.315 0,28 0,72 9.759 36.071 0,21 0,79 Fonte: Microdados do banco do PMAQ-AB, 2013.
* P-valor Significante
Na correlação das variáveis da tabela 4 com o desempenho das equipes torna-se difícil construir parâmetro de comparação mesmo com o P-valor significante. Pois, ao analisar os dados mostrados, observa-se que os mesmos apresentam pouca variação entre as respostas em cada categoria avaliada.
Tomando como exemplo o tempo de atuação, observa-se que dos classificados com desempenho insatisfatório 55% dos respondentes atuavam na equipe de ABS há menos de 02 anos. Entre os classificados com desempenho mediano 63% atuavam há menos de 02 anos. Para o desempenho acima da média 60% atuavam há menos de 02 anos, e para o desempenho muito acima da média 57% apresentaram esse tempo de atuação.
Quanto ao agente contratante, a porcentagem relacionada ao desempenho dos contratados pela administração direta foi 82%, 80%, 78% e 80% para os desempenhos insatisfatório, mediano, acima da média e muito acima da média, respectivamente.
Se observar os resultados da relação do desempenho com as outras categorias percebe-se um padrão de distribuição homogêneo. Isso se deve ao fato de o PMAQ-AB utilizar como critério de avaliação dos resultados dos indicadores a distribuição da Curva de Gauss de acordo com a média aritmética e desvio padrão ou parâmetro mínimo (figura 1).
Figura 1 – Curva de Gauss (distribuição normal (μ,σ))
31
Legenda:
μ – Média aritmética da distribuição σ – Desvio-padrão da distribuição
A portaria 535/2013 (BRASIL, 2013b) que define as categorias de certificação mostra que é utilizada para tal uma técnica estatística de agrupamento para classificar as equipes. De acordo com essa estratificação, em torno de 50% das equipes, classificadas com os menores desempenhos, serão consideradas com o desempenho mediano ou abaixo da média (BRASIL, 2013). Assim, como afirmam Moraes e Iguti (2013, p. 423) “sempre haverá equipes classificadas nas três categorias, sendo impossível a hipotética situação de todas as equipes receberem 100% do componente de qualidade do PAB Variável”.
4.3 PORTE POPULACIONAL
Em relação ao porte populacional, foi utilizada a classificação do Estatuto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para realizar a categorização, no entanto, unificaram-se os municípios de pequeno porte, estabelecendo a população até 50.000 habitantes. As demais categorias foram mantidas em municípios com população de 50.001 à 100.000 habitantes (médio porte), 100.001 à 500.000 habitantes (grande porte) e acima de 500.000 habitantes (metrópole).
Tabela 5 - Porte populacional e variáveis de gestão do trabalho.
Pequeno Médio Grande Metrópole Total
p-valor N % N % N % N % N % Tipo de vínculo 26.161 1,00 5.783 1,00 7.870 1,00 7.081 1,00 46.895 1,00 0,000* Vinculo Protegido Vínculo Precarizado 14.441 11.720 0,55 0,45 3.253 2.530 0,56 0,44 5.239 2.631 0,67 0,33 6.076 1.005 0,86 0,14 29.009 17.886 0,62 0,38 Tempo de atuação nessa equipe de AB 25.184 1,00 5.523 1,00 7.189 1,00 6.680 1,00 44.576 1,00 0,000* 0 a 2 anos 16.121 0,64 3.769 0,68 4.027 0,56 3.257 0,49 27.174 0,61 3 anos ou mais 9.063 0,36 1.754 0,32 3.162 0,44 3.423 0,51 17.402 0,39 Agente contratante 25.935 1,00 5.747 1,00 7.792 1,00 7.025 1,00 46.499 1,00 0,000* Administração direta 22.162 0,85 4.644 0,81 6.156 0,79 3.997 0,57 36.959 0,79 Outros 3.773 0,15 1.103 0,19 1.636 0,21 3.028 0,43 9.540 0,21
32 agentes contratantes Forma de ingresso 26.161 1,00 5.783 1,00 7.870 1,00 7.081 1,00 46.895 1,00 0,000* Concurso público 11.834 0,45 2.600 0,45 4.121 0,52 3.802 0,54 22.357 0,48 Seleção pública, indicação ou outras formas 14.327 0,55 3.183 0,55 3.749 0,48 3.279 0,46 24.538 0,52 Presença de plano de carreira 25.556 1,00 5.652 1,00 7.723 1,00 6.899 1,00 45.830 1,00 0,000* Sim Não 3.319 22.237 0,13 0,87 1.085 4.567 0,19 0,81 2.109 5.614 0,27 0,73 3.246 3.653 0,47 0,53 9.759 36.071 0,21 0,79 Fonte: Microdados do banco do PMAQ-AB, 2013.
Destaca-se que nos municípios de pequeno porte populacional 55% dos profissionais apresentaram vínculos protegidos e 45% vínculos precarizados, já em comparação às grandes metrópoles 85% dos profissionais apresentaram vínculos protegidos e apenas 15% vínculos precarizados. Esse dado evidencia que a distribuição de vínculos precarizados é maior em municípios de pequeno porte, conforme evidencia a figura 2.
Figura 2 – Frequência de vínculos de trabalho precarizados por porte populacional no Brasil, 2013.
33 Quanto ao tempo de atuação, os municípios com pequeno e médio porte apresentaram percentuais maiores de profissionais com menos de 03 anos de permanência na equipe, 64% e 68%, respectivamente. Esse dado pode indicar que, além da maior rotatividade nos municípios de pequeno porte, os profissionais recém-formados e mais jovens têm mais oportunidades de primeiro emprego, na ABS, nos pequenos municípios que nas metrópoles (CAVALLI; RIZZOTTO; GUIMARÃES, 2016).
Em relação ao agente contratante, nos municípios de pequeno e médio porte, a administração direta é responsável por 85% e 81% das contratações, respectivamente. Já nos grandes município e metrópoles esse percentual diminui. Apesar do dado positivo, observa-se que o ingresso por concurso público é menos frequente nos primeiros que nos segundos.
Os resultados também revelaram uma correlação positiva quanto ao porte populacional, onde nos municípios de pequeno porte apenas 13% dos profissionais respondentes apresentavam PCCS. Assim, a tabela 6 mostra que quanto maior o porte do município maior a chance do profissional apresentar plano de carreira. Já a ausência deste pode ocasionar a desmotivação dos profissionais e gerar maior rotatividade na ABS (SEIDL et al, 2014).
Percebe-se que nos municípios de menor porte populacional houve mais repostas negativas em relação às variáveis de gestão do trabalho. Frente ao exposto, Medeiros e Tavares (2012) afirmam que a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), do ano 2000, traz uma série de normas, condições e limites para a gestão fiscal, sendo estabelecido que os municípios não podem ultrapassar o limite de 60% sobre a sua receita líquida de gastos e despesas com pessoal. No entanto, a área da saúde precisa de uma grande quantidade de força de trabalho e isso compromete grande volume dos recursos para essa área, dessa forma, os municípios apresentam um impasse quanto aos limites e necessidades de contratação e muitas vezes optam por contratar profissionais com vínculos de trabalho precarizados (MEDEIROS; TAVARES, 2012; BRASIL, 2014).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa analisou importantes aspectos da gestão do trabalho. Ao caracterizar esses aspectos foi possível discorrer sobre as variáveis de vínculos de
34 trabalho, PCCS, agente contratante, tempo de atuação e perceber a relação entre as mesmas.
Foi observado que os profissionais que relataram apresentar vínculos de trabalho categorizados como precarizados tiveram um percentual maior de trabalho há menos de 03 anos na equipe de ABS; teve como agente contratante a administração direta e contraditoriamente ingressaram por concurso público, no entanto, a grande maioria desses com vínculos precarizados não possuíam PCCS.
Quanto ao porte populacional foi identificado que houve resultados mais negativos para os municípios de pequeno e médio porte. Como uma maior proporção de ausência de PCCS nesses municípios. Apesar do desempenho das equipes terem sido melhores nos municípios de pequeno porte, deve-se considerar que há uma maior concentração destes e que a certificação é feita com base em cálculo feito por desvios-padrão.
Percebe-se o quanto há desafios que os gestores ainda precisam enfrentar para lidar com a precarização do trabalho nesse nível da Atenção Básica. A atuação desses gestores do SUS é de grande importância para a transformação do trabalho em saúde, tendo em vista a importância da fixação do profissional, inclusive, para diminuir gastos com treinamento e inserção de novos recursos humanos, diminuindo a rotatividade.
As limitações do estudo apontam para a avaliação do PMAQ-AB, a qual se apresenta de forma mais direta e objetiva sem interação aprofundada com o objeto de estudo para compreender mais detalhadamente o que está sendo avaliado. Além disso, a certificação por desempenho das equipes é feita com a estratificação dos resultados e dificulta a correlação com outras variáveis devido sua distribuição. Propõe-se, assim, que a temática seja aprofundada através de estudos qualitativos.
Apesar das limitações, os objetivos foram alcançados, os dados apresentados foram relevantes para mostrar, principalmente, o cenário envolvido nos vínculos de trabalhos das equipes participantes do PMAQ-AB. O Programa, além de avaliar, exerce um papel de indutor de mudanças por promover a reflexão a partir da autoavaliação e discussão dos processos de trabalho. Quando os profissionais tem a oportunidade de se reunir e discutir sobre seu processo de trabalho, inclusive com a gestão, pode provocar a interrogação do que está instituído.
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