Gastrectomia total: análise de 25 casos.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO BIO-MEDICO

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GASTRECTOMIA TOTAL - _{ANALISE DE 25 CASOS}

AUTOR:

JACSON ANTONIO SANT'ANA

FLORIANOPOLIS - _{NOVEMBRO 1982.}

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RESUMO

Og autorqš analisam 25 casos de gastrectomia total por

câncer gãstrico, ülcera gãstrica benigna e sindrome de Zoiiinger

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Eiiinsom, com diferentes tipod de reconstituiçao do transito eso

fago-intestinai.

Sa1ient¶¶'a importância da confecçaõ de neo reservatõ-

rio gastrico, que em 16 casos foi reaiizado pela tecnica de _Ros

coe-Grahan e Fernando Pauiino.

Destacäí tambëm a importância de proteger a anastomose

esôfago-jejunai, que em 9 casos _foi feita peia tëcnica de Roscoe

ÍNDICE Pags INTRODUÇÃO . . . . . . . . . .. 01 CASUISTICA E METODOS . . . . .. 04 RESULTADOS . . . . . . ..1O 6 DISCUSAO

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. . . . ..12 CONCLUSÃO . . . . ..18 BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . ..2O

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. l. - INTRODUÇÃO

A primeira gastrectomia total foi realizada por Schlater,

cirurgião Suiço, em l897. Este marco foi o inicio de um longo pe -

riodo de decepções, pela alta incidência de mortalidade e complica

ções operatõrias (fistulas). Os pouquíssimos pacientes que conse-â

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quiam sobreviver padeciam de disturbios graves de desnutriçao e se

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quelas digestivas. Os cirurgioes da epoca temiam e desanimavam em

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realizar este tipo de intervençao e so a executavam como ultimo re

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curso em neoplasias gastricas.

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Atualmente ampliou¬se a indicaçaõ para outros idades -

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patologicas tais como: hemorragia gastrica maciça, polipose gastri

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ca difusa, sindrome de Zollinger-Ellinson, doença de Menetrier, ul cera gãstrica gigante com comprodimento do cãrdia, graças as melhg

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res condiçoes anestesicas, adventos de antibioticoterapia e gran ¬

des conhecimentos de prë- e põs-operatõrio.

Depois de l950, alguns cirurgioes experimentaram novas _¡ tëcnicas cirurgicas, por meio de bolsas ou reservatõrios cõlicos e jejunais, com a finalidade de substituir o estomago, numa tenteti-

va de melhorar os fenômenos de digestão e assimilaçãõ dos operado- res.Estas tëcnicas parecem ter resolvido, em parte, tão angustian-

te problema, e algumas escolas cirurgicas conseguem apresentar ho-

2

_ Entretanto, qualquer das tecnicas utilizadas nao afasta,

os incovenmentes da exérese total do estômago. Este õrgão atua co

mo reservatõrio e triturador dos alimentos, como equilibrador os-

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motico do conteudo ingerido, inicia a digestao das proteinas, hi- drolisa as gorduras, reduz o ferro da dieta e produz o fator in- trinseco.

Existem dois grupos que diferem quanto aos métodos de _re

construçaõ da aparelho digestivo põs-gastrectomia total: aqueles

que reconstroem 0 transita

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sem reservatõrio e os que reconstroem

o trânsito com reservatõrio.

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Reconstruçao sem reservatorio:

-Esõfago-Duodeno Anastomose - Esõfago-Jejunoanastomose -?Braun -ZY de Roux -2Longmire e Beal ~ _.

Reconstruçao com reservatorios jejunais:

- _{Técnica com bolsa de Lima~Basto;}

- _{Técnica com bolsa de} Hunt-Lawrence;

,

- _{Tecnica com bolsa de} Fernando Paulino;

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3

_ Atualmente prefere-se a reconstituiçao do transito com 1

tëcnica segura, com proteção de anastomose esôfago-jejunal e 1 com

realização de um reservatõrio jejunal.

A hemorragia na linha de sutura, obstrução da boca anas-

tomõtica, deiscëncia de sutura, disfagia e a pancreatite aguda são

as complicaçoësimediatas que podem ocorrer depois de uma gastrecto

mia total.

À

Dentre estas, a deiscencia de sutura, em especial a deis

À A , A

cencia esofago-jejunal e a que ocorre com maior frequencia.

A incidência de fistula ao nivel da anastomose esôfago -

jejunal, na maioria das estatisticas ë responsavel por 50 a 80% dos

z - ,

obitos pos-operatorios precoces.

Neste trabalho propomos a analisar os diferentes tipos

de reconstrução do trânsito esofagointestinal, os resultados imedia

, ` 4

1

1. CASUÍSTICA E METODOS

Foram operados 25 pacientes num periodo de 10 anos, nos

Hospitais; de Caridade, Governador Ce1so Ramos em F1orianõpo1is _pe

1os cirurgiões: Dr. Ernesto Damerau, Dr. Rau1 Chatagier, Dr. Ricarí

do Baratieri, Dr. wi1mar A. _Gerent, Dr. Marce1o Teive e Dr. Ce1io

Gama Sa11es, sendo 21 casos por neop1asia gãstrica ma1igna,u3.ca-

sos por u1cera gastrica benigna e 1 por sindrome de Zo11inger-E11in SOH.

Dos casos de nep1asia gãstrica 17 eram do sexo mascu1ino

e 4 do sexo feminino; apresentavam idades variando de 36 ã 71 anos

mëdia de 56 anos. Dos casos de ü1cera gãstrica os 3 eram do sexo ~

mascu1ino; apresentavam idades variando de 57 a 70 anos, media de

63 anos. Na sindrome de Zo11inger-E11inson a paciente era do sexo feminino com 35 anos.

Exc1uiu-se a1guns casos, por dados incomp1etos _nospron-

__ O primeiro sintoma referido pelos pacientes _{foi na raní}

de maioria dos casos a dor (TABELA I _). Utilizamos as seguintes _

gias nas tabeiasz NG= neopiasia gãstrica maiigna; UG= _üicera q' -

trica benigna; GT= gastrectomia total; e SZE= sindrome de _Zoiiinger

Eiiinson.

TABELA I _: SINTOMA INICIAL OBSERVADO EM PACIENTES PORTADORES _DE

NG, UG E SZE SUBMETIDOS A GT. I. SINTOMA UG SZE DOR EPIGRASTRICA DISFAGIA HEMATEMESE O3 OT TOTAL O3 OT

_.

A_perda de peso tambem apresentou-se bastante frequente.

( TABELA 11 ).

\.

TABELA II - PERDA DE PESO EM PACIENTES PORTADORES DE NG, UG, E SZE

SUBMETIDOS AGT.

PERDA DE PEso Ne ue SZE

PRESENTE T3 O3

AUSENTE O8 - _OT

TOTAL 21 O3 OT

- A

As hemorragiasifexteriorizadas atraves de hematemese ou

_

melena, ocorreram em 6 casos de nëb1asia

í

gastrica.

No exame fisico especial não havia hepatomegaiia, ascite ou gãngiios linfãticos regionais invadidos e paipãveis

O diagnõstico foi sempre comprovado pelo exame rad1oIõ- gico, confirmado pelo exame endoscõpico, Iocalizando as Iesões da

maneira apresentada na TABELA III

TABELA _{III :} LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES EM PACIENTES PORTADORES DE NG

UG E SZE SUBMETIDOS A GT. LOCALIZAÇÃO D . E A LESÃO \ NG UG SZE CORPO A CORPO + _ANTRO CORPO + FUNDO FUNDO CÃRDIA

COTO GÃSTRICO RECIDIVADO

O6 O3 O8 O3 OI O2 OI OI TOTAL 21 O3 OI

_ A cirurgia reaiizada nestes 25 casos foi sempre a Gas-

trectomia total acompanhada ou nao de retirada parcial ou total de

outros õrgãos ( TABELA IV ).

TABELA IV - _{RESSECÇOES DE OUTROS ORGAOS REALIZADAS EM PACIENTES}

SUBMETIDOS A GT.

REssEcçoEs UG SZE

I'

EPIPLOON

a EP1nLooN + BAço

EPIPLOON + _BAço + _CAUDA PÃNcREAs

EPIPLOON + BAÇO+CAUDA PANCREAS +

ESOFAGO TERMINAL

EPIPLOON + BAÇO+CAUDA PANCREAS +

COLECTOMIA SEGMENTAR

EPIPLOON + ESOFAGO TERMINAL

O2

OI

OI

~... A

_ A reconstruçao do transito foi rea1izada de diferentes

maneiras ( TABELA V ).

TABELA V - RECONSTRUÇAO DO TRÂNSITO EM 25 CASOS DE GT.

9 RECONSTRUÇÃO NG UG SZE BRAUN O1 - ROUX O4 - INTERPOSIÇAO DE DELGADO O4 - FERNANDO PAULINO O5 O2 ROSCOE-GRAHAM Y O7 O1 O1 TOTAL 21 O3 O1

10

3. - RESULTADOS

' `

a e que teve

No paciente portador de neopiasia gastric

seu trânsito reconstruido ã maneira de Brahan observou-se deiscën-

cia da sutura do coto duodenai.

Nos pacientes de neopaisias gãstricas eqque tiveram;¬

seu trânsito reconstruido ã maneira de Roux verificou-se uma :com=í

'scëncia da sutura esõfagoíjejunai. ~

m õbito, devido a dei

piicaçao co

Quando utiiizou-se a tëcnica de Longmire, ocorreram 3

'

"'

no-duodeno e 2 deiscëncia

"bito' 1 deiscëncia JeJu

complicações sem o .

parciais da anastomose esôfago-jejunai.

Aqueies submetidos ã operação de Fernando Pauiino tive

ram 3 cgmpiicações com 2 õbitos, que foram: 1 obstrução intestinai

e 2 deiscëncia da sutura esôfago-jejunal com peritonite ,;í choque

sëptico ievando os pacientes ao Qbito.

d Roscoe-Grahan ocorreram 3 compiicaçõ-

Peia tëcnica e

'

2 broncopneumonias.

es sem õbito, que _{foram: yparodite} e

11

Nos pacientes portadores de ü1cera gãstrica ocorreu 1

õbito por hemorragia de coto duodena1 no tipo Roscoe Grahan e 1 in

~ .-

fecçap de ferida operatoria no tipo Fernando Pau1ino.

Os casos comp1icados em que não ocorrem õbitos, tratados quer c1inica quer cirurgicamente, evo1uiram bem e foram dados como curados desta intercorrëncia na evo1uçãõ põs-operatõriaz

l2

O

\\“š

4. - _DISC

Em decorrência dos resultados desanimadores do indice

de sobrevida de 5 anos em pacientes portadores de câncer gãstricon

~

submetidos a gastrectomia parcial, segundo Mello, _(l2) Lahey preco

nizou e praticou a gastrectomia total como tratamento de rotina no

A .-_ _. -

cancer gastnicoa Esperava o autor melhorar os resultados de sobre-

vida com esta cirurgia alargada, o que realmente não aconteceu, _pe

lo menos quanto aos tumores de localização antral.

Segundo Mello (l2),,Sunderland e col. estudaram as

~ f

localizaçao mais frequentes das metastases relacionadas com a posi

ção do tumor no estômago, podendo-se concluir do trabalho que, nos

- ~ , ,

1 tumores gastricos de localizaçao media e alta a gastrectomia tota

acompanhada da extirpação da extirpação dos territõrios gangliona-

, ¿

res paracardicos, gastricos superiores, gastrolienas e pancreato

lienais pode propiciar maiores indices de cura.

Em recente tese de doutorado, Dr. Ribamar S. Azevedo

(l) colaca de forma polemica a linfadenectomia radical para trata

mentode câncer gãstrico.

I

13

Embora a Gastrectomia total possa ser indicada para alguns casos de ülcera pëptica de localização alta, com comprometimento

do cãrdia que não respondem ao tratamento clinico, trata-se de .-

conduta discutivel, pois existem técnicas como a de Pauchet, ique

permitem reservar o fundo gãstrico, parte do corpo e grande curva

tura pela ressecção gãstrica da região ulcerada ou ainda tecnicas

4 ^ a

nas quais um esvaziamento rapido do estomago atraves de piloro ~

plastia associada a vagotomia propicia a cicatrizaçao de uma ulce

ra deixada in situ. Assim ë que as descrições de gastrectomia to-

tal praticadas no tratamento de ülcera gãstrica decorrem, na _gran

de maioria dos casos, de erro diagnõstico com as neoplasias «como

ocorreu em 2 dos nossos casos. Chama a atençao a boa evoluçao, em

geral, destes casos.

Em 1955, Zollinger e Ellinson descreveram 2 pacientes com

z

a seguinte triadezzpeptica fulminante, que recorreu a despeito de repetidas cirurgias gãstricas, e hipersecreção gãstrica associada

` , z- ~ ~

a adenoma das ilhotas de Langerhans de celulas

näâl.

Desde entao

-i-r

foram descritos muitos casos de doentes portadores desta ;sindrome Nesta eventualidade estã indicada a gastrectomia total associada ã

ressecção do tumor pancreãtico como ünica possibilidade de cura

destes pacientes (22,l2). Um dos nossos casos apresentou quadro cll

- ,f 4

nico e secretârio

e

compativel com o diagnostico desta sindrome e

ti-nha sida inclusive submetido a duas cirurgias gãstricas anteriores

` `

Foi novamente a cirurgia, submetido a gastrectomia total, sendo con

ø ø

firmado o diagnostico pela dosagem de gastrƒina. Tambem neste caso

14

Na gastrectomia total por câncer, a conduta mais adota-

da ë a resseêção em monobloco do estômago, grande epiloon, baço e -f

.` ~ ~

cauda de pancreas. Esta orientaçao, nao aumentando a gravidade da operação apresenta a vantagem de extirpar as cadeias linfãticas que podem apresentar metastases tumorais. Segundo Mello (l2) vale, en- tretanto, notar o estudo de Henrichen e col. em l974, no qual

con-.

cluiram que nas gastrectomias totais as ressecçao pancreatica, se

bem que não aumente a mortalidade operatõria, também não aumente a -

sobrevida nas neoplasias gastricas malignas.

Roger Sherman (l8) em reêãdtãs estudqg demonstra que a

;fi$=

esplenectomia poderã aumentar a incidência de infecções, que vvaria

de 50 a mais de 200 vezes aquela observada na populaçao geral.

Realizada a gastrectomia total fica o problema do resta

belecimento do transito esofago-intestinal, Tivemos a oportunidade-

de realizar praticamente todos os mëtodos descritos'(Tabela VW, não

`

tendo realmente observados grandes diferenças quanto a dificuldade- tëcnica. Todas as cirurgias foram realizadas por via abdominal e o tempo de cirurgia praticamente nao variou na feitura das diferentes tecnicas.

`

Foi realizado a anastomose a Braun em l caso com compli

cação, déiscëncia de coto duodenal ocorrido no ll? dia, que *fechou com tto clinico. Quando realizada isoladamente, tem apresentado in- cidencia relativa elevada de esofagite, dumping e perda de ñ peso

(l0,3), sendo melhor tolerada quando se pratica uma anastomose ,áefi junal entre as alças aferente e eferente. (l2)

l5

O restabelecimento pelo mëtodo de Roux foi realizado -

em 4 casos, ocorrendo l complicaçao em neoplasia gastrica flmaligna

deiscëncia de parede no 79 dia e°posterior deiscëncia de anastomose

esôfago-jejunal, que levou o paciente ao õbito no 270 dia. Tem x a

vantagem de abolir a possibilidade de refluxo ao duodeno, mas ,_ os

alimentos ingeridos não passam pela alça duodenal e a mistura ,ddos

_ ,_ - ,,~

mesmos com 0 bile e suco pancreatico so e feita nas uporçbes ã mais

distais do intestino delgado, condicionado absorção deficiente, es- tea torrëias e perda de peso (3,l0,ll,l2,l3,l7).

A fim de tornar sempre possivel a passagem dos alimenäz

tos ingeridos pelo duodeno e evitar o refluxo do conteudo ííntesti-

._ .-

nal para o esofago, Longmire e Besal, em l952, tiveram a ideia de r

restabelecer o trânsito esõfagozduodenal, por meio da interposição

de uma alça jejunal exclusa. (l0,ll,l2,l7,2l)

O restabelecimento do transito por este mëtodo foi realizado em 4

casos, ocorrendo 3 complicações, l deiscëncia da anastomose jejuno -duodenal que cedeu ao tratamento clinico e 2 deiscëncia da anasto

mose esôfago-jejunal, sendo que uma delas ocorreu no 89 dia de põs

-operatõrio que permaneceu por lO dias. Apesar de ser mais fisiolä

gica e impedir o refluxo do conteudo intestinal para o esôfago ela

~ ~ ^ ~

nao tem uma proteçao da anastomose esofago-jejunal, e nao possui

_E

ma bolsa jejunal com pseudoesfincter,com a finalidade de substitu-

ir o estômago retirado.

._ _

Os grandes obstaculos do passado, relacionados a eso- fagite alcalina e a grave desnutrição põs-gastrectomia total, con-

dicionaram exaustivogestudos com relação ã derivação do conteudo `

3

l. 4

-16

bilio-pancreãtico (Y de Roux ) e ã confecção de reservatõrios com

_

alças de colon ou jejuno, evoluindo desta forma, com sucesso,no sen tido proporcionar ao paciente tanto a abolição do nefluxozalšâlino-

ao esôfago, quanto uma significativa melhora nutricional põs-opera- tõria e, com isso, uma melhor qualidade de vida. O restabelecimento

A 4 4

do transito por este metodo foi feito pela tecnica de Fernando Pau-

lino e Roscoe-Grahan.

-

Foram operados 7 pacientes pela tecnica de Fernando Pau

lino, ocorreram 4 complicações, sendo infecções de ferida operatõ -

ria em l caso, obstruçao intestinal em outro, e 2 casos de ffístúla

esôfago-jejunal ocorrido no 79 e 99 dia põs-operatõrio que resultou

4

em obito.

Pela de Roscoe-Grahan operou-se 9 pacientes ocorrendo 3

complicações extra-abdominais, sendo 2 broncopneumonias e l paroti-

dite e l outra complicação grave abdominal, que resultou em õbito

-/

no 29 dia põs-operatõrio, decorrente dekemorragia de coto duodenal-

_ . .. _, ..

verificado em reoperaçäo.

A finalidade de armazenamento os alimentos parece ofere

cer maiores vantagens aos pacientes, principalmente quando o uesvaé

4

siamento desse reservatorio pode ser controlado, processando-se, ~

lenta e ritmadamente, pela contenção de uma barreira muscular

pseu-,

dopilorica-esfincteriana, permitindo apenas a passagem de pequeni -

nas quantidades de alimento de cada vez. Essa progressao mais demo-

rada de fragmentos menores ao longo do _{delgado permite maior contac} to com as suas vilosidades, facilitando a absorção, sendo evitado

-l7

desse modo, _que fragmentos volumosos, mal triturados, mal diluidos

e mal preparados aumentem o peristaltismos intestinal; pertubando

A

a dinamica e a fisiologia digestivas. (4,5,6,l3,l4 ₎

Existe possibilidade de ocorrer fistula nas `diversas

anastomose e suturas, tais como: esofago-jejunal, jejuno-jjejunal

e coto duodenal.

Dentre estas a que ocorre com maior frequencia e tam-

bém com maior gravidade ë a anastomose esôfago-jejunal, devido a

maior tensão da sutura decorrente da posição anatômica, aliado a

falta de serosa do õrgão.

Foi realizada pelas tëcnicas de Y de Roux, Longmire e

Fernando Paulino sutura, com pontos sepfivados com fios inabsorvi-

. ,.

A .‹

vel a anastomose esofago-jejunal termino-terminal, em l/3 _dos¿g§:

tes que utilizou-se este procedimento, ocorreu fistula \. (D3 ml Oi) “H _ago- jejunal.

- A incidência de fistula ao nivel da anastomose esôfa-

ø ,__

go-jejunal, na maioria das estatisticas e responsãvel por -50« Za

¢ ,

80% dos obitos pos-operatõrios precoses. No sentido de _tornar ma-

is seguro a anastomose esôfago-jejunal, Grahan ₍₉₎ em l940, _“deg- creveu tëcnica de envolvimento desta anastomose em alça de jejuno

ø ~

18

5. - _CONCLUSÃO

A mais frequente indicaçao para gastrectomia total foi

a neopiasia gãstrica maligna de iocaiização em corpo_e/ouífundo -

..-

gastrico. A

Aâortaiidade põs-operatõria foi de 16%, ë dentre z es-

tes, i2% foi por deiscëncia de sutura da anastomose esôfago-jeju -

nai.

A ocorrência de deiscëncia de sutura foi de 28%.

.~ ^

A ocorrencia de deiscencia de sutura da anastomose ze-

sõfago-jejunai foi de 20%z

Atëcnica de Roscoe-Grahan foi empregada em 9 _¡ pacien-

tes submetidos a gastrectomia total, sem nenhum caso de fistuia e-

SUHMARY

The authors anaiyze twenty-five cases of total gastrec-

tomy by gastris cancer, benign gastric uicer and Zoiiinger ETTinson

syndrome, with different kinds of reconstituition of the esophago -

intestinai transit.

They point out the importsnce of the gastric neoreser-

voir pepare, which in sisteem cases was made by Roscoe-Grahan and

Fernando PauTino's technic.

They set off the importance of protecting the esophago-

jejunai- anastomose too, that in nine cases was made by Roscoe Gra-

'

20

6. - _BIBLIOGRAFIA

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CC Título: Gastrectomia total : análise de

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