UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
CURSO DE BIOMEDICINA
GLEYDSSON CAVALCANTE DE ARAÚJO
Realização do teste rápido anti-HIV no
acompanhamento pré-natal e parto: revisão integrativa
Natal - RN Novembro de 2019
Realização do teste rápido anti-HIV no acompanhamento pré-natal e parto: revisão integrativa
Por:
GLEYDSSON CAVALCANTE DE ARAÚJO
Orientador: Profa. Doutora Fabiana Lima Bezerra
Natal
Novembro de 2019
Monografia Apresentada à Coordenação do Curso de Biomedicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como Requisito Parcial à Obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
CURSO DE BIOMEDICINA
A Monografia Realização do teste rápido anti-HIV no acompanhamento pré-natal e parto: revisão integrativa
elaborada por GLEYDSSON CAVALCANTE DE ARAÚJO
e aprovada por todos os membros da Banca examinadora foi aceita pelo Curso de Biomedicina e homologada pelos membros da banca, como requisito parcial à obtenção do título de
BACHAREL EM BIOMEDICINA
Natal, 14 de novembro de 2019
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________ Dra Fabiana Lima Bezerra
Departamento de Microbiologia e Parasitologia/UFRN
_________________________________________ Dr. José Veríssimo Fernandes
Departamento de Microbiologia e Parasitologia/UFRN
_________________________________________ Drª Louisianny Guerra da Rocha
FICHA CATALOGRÁFICA
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - -Centro de Biociências - CB
Araújo, Gleydsson Cavalcante de.
Realização do teste rápido anti-HIV no acompanhamento pré-natal e parto: revisão integrativa / Gleydsson Cavalcante de Araújo. - Natal, 2019.
71 f.: il.
Monografia (Graduação) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Biociências. Curso de Biomedicina.
Orientadora: Profa. Dra. Fabiana Lima Bezerra.
1. HIV/AIDS - Monografia. 2. Gestantes - Monografia. 3. Pré-natal - Monografia. 4. Parto - Monografia. 5. Teste rápido - Monografia. I. Bezerra, Fabiana Lima. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a Deus por me acalmar e me dar forças nos momentos de dificuldades.
Agradeço, segundamente, aos meus pais, irmão e cunhada, que mesmo longe me incentivaram dando forças, conselhos e garantiram as condições necessárias para transpor esse novo desafio em minha vida.
Também agradeço aos amigos que aqui fiz Marília Yema, Maria de Fátima e Yáskara Sidou, que estiveram presentes no período do curso.
Por fim, agradeço a minha orientadora Fabiana e a Universidade Federal do Rio Grande do Norte pela oportunidade de aprendizado que me proporcionaram.
RESUMO
O HIV foi descoberto e isolado no início da década de 80 e, desde então, passou a ser a pandemia conhecida atualmente, se tornando um problema de saúde pública mundial. Ao longo dos anos, pode-se perceber uma mudança no perfil demográfico da infecção pelo HIV, com um aumento do número de casos de mulheres infectadas, principalmente, naquelas em idade fértil. Atrelado a esse dado, houve um discreto aumento no número de gestantes portadoras do HIV, principalmente, com idades entre 20 e 24 anos. Nesse sentido, a feminilização da infecção pelo vírus é preocupante, pois coincide com o período reprodutivo, ocasionando, então, um maior risco de ocorrer a transmissão vertical do HIV. Estudos mostram que as gestantes mais expostas ao vírus são as que apresentam um baixo nível socioeconômico e um nível educacional de até oito anos de estudo. Porém, pode ser visto que nos últimos anos vem crescendo o número de casos de HIV em gestantes com mais de oito anos de estudo. Quanto à realização dos testes rápidos anti-HIV no acompanhamento pré-natal é perceptível a sua não realização na grande maioria dos casos; e ocorrendo com maior frequência no momento do parto. Por fim, quando há a realização do teste rápido fica evidente a não realização do aconselhamento pré e pós-teste das gestantes, se perdendo assim, a oportunidade do conhecimento das medidas de profilaxia e tratamento da infecção pelo HIV. Nesse contexto, este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão integrativa da literatura, a fim de examinar se os testes rápidos anti-HIV estão ocorrendo no momento do pré-natal e parto e se está ocorrendo o devido aconselhamento das gestantes.
ABSTRACT
HIV was discovered and isolated in the early 1980s and has since become the known pandemic today, becoming a worldwide public health problem. Over the years, we can see a change in the demographic profile of HIV infection, with an increase in the number of cases of infected women, especially those of childbearing age. Linked to this data, there was a slight increase in the number of pregnant women with HIV, especially aged between 20 and 24 years. In this sense, the feminization of the virus infection is worrying because it coincides with the reproductive period, thus causing a higher risk of vertical transmission of HIV. Studies show that pregnant women most exposed to the virus are those with a low socioeconomic level and an educational level of up to eight years of study. However, it can be seen that in recent years the number of HIV cases in pregnant women with more than eight years of study has been increasing. Regarding the performance of rapid anti-HIV tests in prenatal care, it is noticeable that they are not performed in the vast majority of cases; and occurring more frequently at delivery. Finally, when the rapid test is performed, it is evident that the pre and post-test counseling of pregnant women is not performed, thus losing the opportunity to know the prophylaxis and treatment measures for HIV infection. In this context, this study aimed to conduct an integrative literature review to examine whether rapid anti-HIV tests are taking place at the time of prenatal care and delivery and whether appropriate counseling of pregnant women is taking place.
ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS ... ix LISTA DE TABELAS ... xi LISTA DE FIGURAS...xii 1. INTRODUÇÃO ... 13 2. REFERENCIAL TEÓRICO ... 14
2.1 ORIGEM DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA ... 14
2.2 EPIDEMIOLOGIA ... 16
2.3 CLASSIFICAÇÃO E ESTRUTURA DO HIV ... 21
2.4 CICLO DE REPLICAÇÃO, PATOGENIA E HISTÓRIA NATURAL DA INFEÇÃO PELO HIV ... 23
2.5 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO ... 25
2.6 TESTE RÁPIDO...27
2.7 TRATAMENTO ... 29
2.8 TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL DO HIV ... 32
2.9 PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL ... 33
2.10 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL NA GESTAÇÃO ... 34
2.11 DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... 34
3. REFERÊNCIAS ... 36
4. NORMAS DO PERIÓDICO ... 41
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
ARV Antirretroviral
AZT Zidovudina
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
CV Carga Viral
DNA Ácido Desoxirribonucleico
FDA Food & Drug Administration
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HSH Homens que fazem Sexo com Homem
IE Imunoensaio
IgG Imunoglubulina G
INI Inibidores de Integrase
IO Infecções Oportunistas
IST Infecção Sexualmente Transmissível
NNRTI Inibidores da Transcriptase Reversa não Nucleosídeos
NRTI Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeos
PEP Profilaxia Pós- exposição
PI Inibidores de Protease
RDC República Democrática do Congo
RN Recém-nascido
RNA Ácido Ribonucleico
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificações
SISCEL Sistema de Informações de Exames Laboratoriais
SIV Vírus da Imunodeficiência Símia
SUS Sistema Único de Saúde
TARV Terapia Antirretroviral
TDF Tenofovir
TR Teste Rápido
TR Transcriptase Reversa
TV Transmissão Vertical
UBS Unidade Básica de Saúde
UPA Unidade Pronto Atendimento
UTM Unidade de Testagem Móvel μl Microlítros
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Número de casos de HIV notificados no Sinan, por sexo e razão de sexo, por ano de diagnostico. Brasil,
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Manchete de Jornal relatando os primeiros casos no Brasil...17
Figura 2 Taxa de detecção de HIV em gestantes (x 1.000 nascidos vivos), segundo região de residência e ano do parto. Brasil, 2007 a 2017...20
Figura 3 Taxa de detecção de gestantes com HIV (x1.000 nascidos vivos), segundo UF e capital de residência. Brasil, 2017...20
Figura 4 Estrutura do HIV...22
Figura 5 Ciclo de vida do HIV...23
13 1. INTRODUÇÃO
Esse estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura baseada nos artigos disponíveis nas plataformas LILACS e SciELO referente ao uso do teste rápido anti-HIV no acompanhamento pré-natal e momento do parto. Para a elaboração desse estudo foram abordadas as seguintes questões: a utilização dos testes rápidos anti-HIV no período do pré-natal e parto, no intuito de verificar se a recomendação do Ministério da Saúde quanto à realização do testagem para o HIV está ocorrendo. Também foi analisado se o aconselhamento pré e pós-teste rápido às gestantes e parturientes estão acontecendo com o intuito de informar sobre as formas de profilaxia, diagnóstico e tratamento. A partir do isolamento do HIV e do conhecimento da Aids, foi visto, inicialmente, a associação dessa síndrome crônica aos grupos de homens que fazem sexo com homens. Porém, nas duas últimas décadas foi vista uma mudança de perfil demográfico com o surgimento da feminilização da Aids e, consequentemente, atingindo as mulheres em idade fértil e gestantes. Também, segundo o Boletim Epidemiológico, as gestantes expostas ao HIV encontam-se, principalmente, na faixa etária de 20 a 24 anos. Devido a essa feminilização da infecção pelo HIV, é necessária a abordagem desse assunto para que possam ser desenvolvidos mecanismos junto à sociedade no intuito de conscientizar e evitar a ocorrência da transmissão vertical do HIV.
14 2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ORIGEM DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV, que em inglês é denominado human immunodeficiency virus), agente etiológico da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA – em inglês Acquired Immunodeficiency Syndrome – Aids), teve sua origem na década de 1920, na República Democrática do Congo (RDC) (FARIA et. al., 2014). Tudo indica que nessa região da África, o HIV surgiu devido ao contato entre humanos e primatas infectados pelo vírus da imunodeficiência símia (SIV). Provavelmente, o SIV invadiu o homem por meio de mordida ou através do contato com o sangue desses animais, cujos vírus penetraram nas feridas geradas pela atividade de caça, uma vez que, o consumo de carne de macaco faz parte da cultura desses povos. Acredita-se que o SIV sofreu mutações, se adaptando ao novo hospedeiro, o qual deu origem ao HIV (SHARP; HAHN, 2011). Alguns anos depois, mas anterior a 1960, o vírus se espalhou para a região da África Central e posteriormente para o resto do mundo (FARIA et. al., 2014).
Em relato, o pesquisador biomédico Faria – do Departamento de Zoologia da Universidade Oxford – explica que segundo os estudos, provavelmente, a disseminação do vírus ocorreu a partir de Kinshasa sendo distribuído por todo o país e, também, para a região mineira de Catanga localizada ao sul da RDC. E alguns anos depois, por volta de 1937, o HIV chegou a capital da República do Congo, Brazzaville. Ainda segundo Faria, não foram fatores biológicos que ajudaram a espalhar o HIV pelo mundo, mas, sim, fatores sociais como: ampliação do comércio sexual, já que havia uma grande circulação de indivíduos que vinham de fora da RDC; o retorno dessas pessoas aos seus países de origem; e campanhas de vacinação, com injeções não esterilizadas, a fim de combater as doenças tropicais, que culminaram com o aumento da disseminação da infecção (FARIA et al., 2014).
Embora tenha surgido por volta de 1920, a Aids só se tornou pública no início da década de 80, nos Estados Unidos da América. Os primeiros relatos dessa síndrome ocorreram em homens homossexuais que faziam sexo com homens (GOTTLIEB, 1981). Contudo, logo começaram a surgir casos entre
15 usuários de drogas injetáveis, hemofílicos, além de profissionais do sexo (NASCIMENTO, 1997; SEFFNER, 2002). Diante dessas características, logo ficou evidente se tratar de uma doença de caráter infeccioso, que se transmitia de diversas formas como: relações sexuais, transfusões sanguíneas e compartilhamento de seringas por usuários de drogas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Com o passar dos anos, a epidemia começou a mudar seu perfil epidemiológico, quando se observou também o aumento no número de casos entre homens e mulheres heterossexuais. Com a heterossexualização da epidemia, começou a ocorrer o aumento do número de infecções pelo HIV nas mulheres em idade fértil (HOLANDA, 2013).
De princípio não se sabia o que estava causando essa doença, porém seu agente etiológico só foi isolado em 1983. A partir do estudo realizado na França pela equipe de Luc Montagnier, no Institute Pasteur, foi observada uma imunossupressão celular nos indivíduos com Aids. Com o declínio dos linfócitos T desses pacientes, foi sugerido que essas células eram o alvo preferencial do vírus, até então, agente causador da infecção. A partir da observação dos casos de linfadenopatias em homens homossexuais, foi realizado o isolamento do novo retrovírus do linfonodo de um paciente homossexual que apresentava múltiplas linfadenopatias. Desse modo, concluiu-se que se tratava de um retrovírus linfotrópico de células T que são transmitidos de forma horizontal nos seres humanos e que causam diversas síndromes patológicas como, por exemplo, a Aids. Por fim, pode ser visto que esse retrovírus apesar de apresentar algumas semelhanças era imunologicamente distinto do HTLV–I (BARRÉ-SINOUSSI et al., 1983). Em 1984, um vírus semelhante foi isolado de pacientes com AIDS (POPOVIC, et al., 1984) e, a partir desse isolamento, o vírus foi utilizado para o desenvolvimento de um teste diagnóstico, o que permitiu a realização de estudos soro-epidemiológicos, e como consequência veio a confirmação que o HIV é o agente desta síndrome (SCHUPBACH et al., 1984).
Logo, foi visto que se tratava de um retrovírus membro da família do HTLV, mas que apresentava características distintas do isolado de HTLV-I e HTLV-II, quando analisada sua morfologia e atividade biológica. Dessa forma, foi denominado de HIV, por causar a depleção dos linfócitos T e, consequentemente, favorecer o desenvolvimento da Aids (GALLO et al., 1984).
16 Em meados da década de 80, ficou evidente a existência de dois tipos de HIV (HIV-1 e HIV-2) que circulavam em humanos, os quais apresentavam genomas levemente diferentes. Ambos eram descendentes diretos dos vírus imunodeficiência símia (SIVs), o SIVcpz que infecta chimpanzés (Pan troglodytes troglodytes), e o SIVsmm, proveniente de mangabeys fuliginosos (Cercocebus atys atys). Ambos os vírus atravessaram a barreira das espécies, gerando o vírus da imunodeficiência tipo 1 (HIV-1) e HIV-2, respectivamente (RAMBAUT et al., 2004) (SANTIAGO et al., 2005). O HIV-1 é o mais predominante no mundo devido sua alta frequência de mutação; e o HIV-2 é mais limitado ao Oeste africano devido apresentar uma progressão e transmissão mais lenta (MAARTENS; CELUM; LEWIN, 2014).
2.2 EPIDEMIOLOGIA
Segundo dados da UNAIDS (2018) estima-se que desde o início da epidemia mais de 77 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV e, aproximadamente, 35,5 milhões morreram por causas relacionadas à Aids. Atualmente, cerca de 37 milhões estão vivendo com o vírus. Contudo, a maior incidência global de infecção pelo HIV, desde o começo, continua sendo em homens que fazem sexo com homens (HSH). Esse segmento da população se mantém com as maiores taxas de incidências, devido a maior facilidade de contrair o vírus durante a relação sexual anal receptiva e também aliada ao maior número de parceiros e de exposições (UNAIDS, 2015).
Contudo, todas as semanas, cerca de 7.000 mulheres jovens entre 15 e 24 anos são infectadas pelo HIV (UNAIDS, 2018). Na África Subsaariana, diferentemente das outras regiões do mundo, a maior incidência de infecção ocorre em meninas e nas mulheres em idade reprodutiva, sendo a transmissão heterossexual, a principal via de veiculação do vírus, atingindo em 2013 uma taxa de 74% de novas infecções pelo vírus (UNAIDS, 2015). Também, é visto que a infecção pelo HIV em mulheres, em algumas regiões da África, é maior quando comparado aos homens. Em 2017, foi observado que 56% dos casos de HIV ocorrem em mulheres caracterizando um enorme risco de ocorrer a transmissão viral da mulher gestante ao filho (UNAIDS, 2018).
17 Todavia, é importante destacar que em alguns países da África o número de infecções pelo HIV e infecções sexualmente transmissíveis (IST) diminuiu, provavelmente, devido ao uso de preservativos e, também, ao uso da TARV dificultando a transmissão do vírus. Dessa forma, foram feitas estimativas que o número de infecções em 2014 seria de dois milhões de novos casos, assim, apresentando uma redução de 35% desde o ano 2000 (DEEKS et al., 2015).
Segundo Marques (2002), através de um estudo retrospectivo, foi observado que o primeiro caso de Aids no Brasil ocorreu no estado de São Paulo no ano de 1980, se caracterizando como o marco inicial da doença no território nacional. Porém, os primeiros registros no Brasil foram datados do ano de 1982, mais precisamente, julho desse ano. Alguns meses depois, em 1983, surgiram dez novos registros da Aids no estado de São Paulo, sendo quatro casos notificados à Secretaria da Saúde e seis apresentados pela imprensa (Figura 1).
Figura 1 - Manchete de Jornal relatando os primeiros casos no Brasil
18 Ainda em 1983, foi relatado o primeiro caso de Aids em mulher no Brasil (EID; ALMEIDA; PIZZINATO, 2014). E dois anos depois, no ano de 1985, foi datado o primeiro caso de infecção do HIV em um recém-nascido (RN), por transmissão vertical durante o período gestacional, parto ou pós-parto e até mesmo pelo aleitamento materno (PACE, 2011).
Devido o aumento do registro de novos casos, em 1985 foi criada, formalmente, a vigilância epidemiológica em relação à Aids, com atuação em todo o território nacional (MARQUES, 2002).
De acordo com os dados do último Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde (2018), de 1980 a junho de 2018, foram identificados 926.742 casos de Aids no Brasil. Entre 2007 a junho de 2018, foram notificados 247.795 casos em todo o território brasileiro, sendo o maior número de infecções pelo HIV registradas na região Sudeste (47,4 %), e a menor taxa na região Centro-Oeste (7,1%). Nas demais regiões foram computadas 50.890 (20,5%) na região Sul; 42.215 (17,0%) na região Nordeste; e 19.781 (8,0%) na região Norte (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018). Neste mesmo período pode ser observado o número total de infecções pelo HIV entre homens e mulheres (tabela 1). De acordo com esses dados, 68,6% dos casos ocorreram em homens, contra um total de 31,4% de mulheres portadoras do HIV, perfazendo uma razão de 2:1 casos, respectivamente (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
Tabela 1 - Número de casos de HIV notificados no Sinan, por sexo e razão de sexo, por ano de diagnostico. Brasil, 2007-2018(1,2)
Fonte: MS/SVS/Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.
Notas: (1) Sinan até 30/06/2018.
(2) Dados preliminares para os últimos 5 anos. (3) 51 casos ignorados com relação ao sexo.
19 Segundo a tabela, pode-se observar um aumento gradativo do número de casos entre as mulheres no período de 2007 a 2017. Conforme Pace (2011) nos últimos anos vem sendo observado uma mudança no perfil demográfico da infecção, com o aumento do número de casos de mulheres que contraíram o HIV, ou seja, houve uma feminilização nos casos de HIV/AIDS. Esse aumento na taxa da infecção se deve ao fato de uma maior liberdade sexual entre as mulheres, deixando de seguir os preceitos religiosos estabelecidos pela sociedade; pelo não uso do preservativo nas relações estáveis; e, também, a infidelidade dos seus parceiros estáveis. Outro ponto preocupante, é que esse crescimento no número de mulheres portadoras do HIV coincide com o período reprodutivo, o que ocasiona um maior risco de transmissão vertical nesse sentido, as gestantes constituem um grupo de grande relevância (PACE, 2011). De acordo com os dados do Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde (2018), pode-se perceber um discreto crescimento no número de casos notificados entre as gestantes. O aumento nas notificações se deu, em parte, a maior facilidade de acesso aos testes rápidos disponibilizados na Rede Cegonha. No período de 2000 a 2018 já haviam sido notificadas 116.292 casos de gestantes com infecção pelo HIV. O maior número de gestantes com HIV foi encontrada na região Sudeste com 38,6%; já o menor número encontrado foi na região Centro-Oeste com 5,8% dos casos confirmados. Nas outras regiões foram computados 30,4% no Sul, 17,2% no Nordeste e 8,0% no Norte. De 2007 a 2017 foram notificados um aumento de 21,7% no número de casos de HIV em gestantes no Brasil; passando de 2,3 casos/mil nascidos vivos em 2007 para 2,8 casos/mil nascidos vivos em 2017. A região Sudeste foi a única que manteve uma taxa linear no número de casos registrados. Já as regiões Nordeste e Norte apresentaram um aumento na taxa de 87,5% e 118,5%, respectivamente, do ano de 2007 a 2017. A região Sul foi a que mais aumentou a taxa de detecção com 5,8 casos/mil nascidos vivos em 2017, apresentando uma taxa duas vezes maior quando comparada as demais regiões do Brasil, como pode ser vista na figura 2 e mais detalhada quanto a cada unidade federativa do Brasil na figura 3 (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
20 Figura 2 – Taxa de detecção de HIV em gestantes (x 1.000 nascidos vivos),
segundo região de residência e ano do parto. Brasil, 2007 a 2017.
Fonte: Sinan (atualizado em 30/06/2018).
Figura 3 – Taxa de detecção de gestantes com HIV (x1.000 nascidos vivos), segundo UF e capital de residência. Brasil, 2017.
Fonte: Sinan (atualizado em 30/06/2018).
O maior número de infecção pelo HIV em gestantes é encontrado na faixa etária entre 20 e 24 anos de idade, com uma taxa de 28,3%, segundo dados do Sinan desde o ano 2000. Quando analisadas o nível de escolaridade é visto que o maior número de mulheres com o vírus possui da 5ª a 8ª série incompleta, com uma taxa de 36,8%, mas, apesar de ainda ser a maioria, esse
21 grupo vem apresentando um declínio no número de casos; onde em 2007 correspondiam a uma taxa de 39,1% e passando a 27,3% em 2017. Já as mulheres gestantes com nível médio nesses últimos dez anos passaram de 7,8% em 2007 para 25,7% em 2017 correspondendo a um aumento acentuado no número de casos (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
Associado a feminilização do HIV das mulheres em idade fértil, outro novo grupo de risco que apresenta um aumento na taxa de infecção é o dos jovens. Essa juvenilização se dá, por exemplo, por dois fatores: transmissão vertical, a partir de mulheres soropositivas, e iniciação precoce da vida sexual. Nos anos iniciais da pandemia não havia muito relato quanto à juvenilização dos indivíduos que viviam com HIV porque as crianças que nasciam com o vírus não sobreviviam e/ou não chegavam à adolescência e juventude, ou seja, nascer com o vírus era uma sentença de morte. Mas com o desenvolvimento da terapia anti-retroviral (TARV), esse quadro mudou e essas crianças soropositivas, agora, chegam à juventude caracterizando o grupo de jovens vivendo com HIV/AIDS (CUNHA, 2018).
A entrada no período da puberdade e iniciação da vida sexual caracteriza outro grande agravo no aumento no número de casos de HIV por parte dos jovens. É observado que o uso do preservativo como forma de prevenção é baixo nessa faixa etária e quando usado, frequentemente, é feita de forma errada e – somado a isso – o grande número de parceiros sexuais proporciona o aumento na taxa de novos casos de HIV entre os adolescentes e jovens. O aumento nos casos está relacionado, também, ao fato dos adolescentes e jovens acharem que não iriam contrair o HIV (TAQUETTE; RODRIGUES; BORTOLOTTI, 2015).
2.3 CLASSIFICAÇÃO E ESTRUTURA DO HIV
O HIV é um retrovírus que faz parte da família Retroviridae e do gênero Lentivírus, que causam infecções persistentes e de progressão lenta (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018) (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). O vírus da imunodeficiência humana está dividido em dois tipos: HIV-1 e HIV-2, sendo o HIV-1 o mais encontrado no Brasil e o mais distribuído no mundo. Já o
22 HIV-2 é mais predominante em alguns países pertencentes ao continente africano (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
O HIV é constituído de proteínas, glicoproteínas e ácidos ribonucleicos que formam uma espécie de cápsula viral. As partículas virais são encapsuladas, a partir da membrana plasmática das células do hospedeiro, formando um envelope viral, que possui proteínas na porção interna e externa do envelope (IWEALA, 2004). As proteínas externas são compostas por glicoproteínas 160 (gp160), 120 (gp120) e 41 (gp41), sendo a gp160 uma proteína precursora, que quando clivada formam a gp120 e gp41. A gp120 é responsável pela interação do vírus aos receptores e co-receptores expressos nas células do hospedeiro, enquanto a gp41 promove a fusão do envelope viral com a membrana celular. A porção interna do envelope é constituída pela proteína 17 (p17), que se encontra sob a membrana lipídica, enquanto que o capsídeo viral é constituído pela proteína 24 (p24), a qual tem a função de envolver o RNA viral1 e as enzimas integrase2, protease3 e transcriptase reversa, que participam do processo de replicação viral, como visto na figura 4 (IWEALA, 2004) (BRASIL: MINNISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
Figura 4 - Estrutura do HIV
Fonte: DIAHV/SVS/MS (2018, p. 26).
1
Ácido Ribonucleico.
2
Enzima produzida pelos retrovírus para introdução do DNA produzido pelo processo de transcriptase reversa ao DNA do hospedeiro.
3
23 2.4 CICLO DE REPLICAÇÃO, PATOGENIA E HISTÓRIA NATURAL DA INFEÇÃO PELO HIV
Depois de ocorrida a transmissão inicia-se o ciclo de replicação, o qual é dividido nas seguintes etapas: adsorção às células alvo; fusão entre a membrana do envelope viral e a membrana plasmática da célula; desnudamento do capsídeo no citoplasma; transcrição reversa; integração do material genético do vírus ao genoma da célula; tradução de proteínas virais; organização do capsídeo; brotamento e maturação do vírion (DEEKS et al., 2015).
O HIV apresenta um tropismo pelas células do sistema imune que possuem o marcador CD4. Este receptor é expresso na superfície dos linfócitos T, monócitos, macrófagos e células dendríticas. Além disso, o HIV também requer um receptor, para obter entrada na célula hospedeira, são os co-receptores de quimiocinas CCR5 e CXCR4. Uma vez dentro da célula, o HIV converte seu RNA de fita simples em DNA, por meio da transcriptase reversa, e em seguida o DNA viral se integra ao genoma do hospedeiro. Utilizando a maquinaria celular do hospedeiro o HIV é transcrito; as proteínas são produzidas e clivadas; e os virions maduros são liberados, como pode ser visto na figura 5 (DEEKS et al., 2015).
Figura 5 - Ciclo de replicação do HIV
24 No decorrer da infecção, o indivíduo apresenta quatro fases clínicas, distintas, que são: infecção aguda; fase assintomática, fase sintomática; e Aids (FIOCRUZ, 2013).
A fase inicial da infecção pelo HIV corresponde à fase aguda, a qual abrange um período de três a seis semanas; onde o organismo começa a produzir os anticorpos anti-HIV, chamado de período da janela imunológica (FIOCRUZ, 2013).
O início da infecção pelo HIV é a chamada infecção aguda, infecção primária, e corresponde nesse período por uma rápida depleção dos linfócitos TCD4+ e aumento dos linfócitos TCD8+. Esse aumento, provavelmente, se dá por uma resposta T citotóxica, que ocorre antes do início da ação dos anticorpos, responsáveis por promover a neutralização viral. Quanto aos linfócitos TCD4+, os seus níveis tendem a diminuir e, normalmente, não voltam aos níveis anteriores à infecção aguda (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Por mais que o indivíduo já esteja com a infecção pelo HIV, caso realize um exame anti-HIV o resultado encontrado pode ser não reagente devido não possuir os anticorpos anti-HIV circulando na corrente sanguínea. O surgimento dos sintomas leva em média 14 dias para surgir, mas pode ser confundido com um processo viral comum devido aos sinais e sintomas serem parecidos. Os principais sinais e sintomas que surgem nesse período são: febre, fadiga, cefaleia, faringite, náuseas, vômitos, suores noturnos, entre outros (FIOCRUZ, 2013).
Na fase assintomática, se inicia a fase crônica e a ativação do sistema imune, com um processo de renovação celular, mas no decorrer desse período o HIV continua a se replicar nos diversos compartimentos celulares causando uma lenta e progressiva perda dos linfócitos TCD4+; e causando um enfraquecimento do sistema imunitário por usar esses compartimentos como reservatório para proliferação do seu genoma viral. Contudo, a ativação do sistema imune nessa fase não é em sua totalidade vantajosa porque o aumento dos níveis de TCD4+ de memória proporciona a recuperação da imunocompetência, mas, também, aumenta a suscetibilidade de novas células serem infectadas devido a sua maior disponibilidade. Assim, a evolução da infecção vai ocorrer se o indivíduo não for capaz de melhorar os níveis de
25 células T e de conter a replicação viral nos seus reservatórios (LORETO; AZEVEDO-PEREIRA, 2012).
A fase sintomática se caracteriza quando há a elevação da viremia, atingindo níveis de linfócitos TCD4+ abaixo de 200 células/mm³, e levando ao quadro de imunodeficiência grave. Nesse estágio de imunossupressão, período que compreende um tempo superior a um mês, começa a surgir alguns sinais e sintomas característicos como: sudorese noturna, mal-estar, diarreia crônica, febre, desnutrição e fraqueza. Caso esse ciclo persista se instaura a fase da Aids, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, a qual se caracteriza pelo surgimento das infecções oportunistas, devido à redução do número de linfócitos TCD4+ a níveis inferiores a 200 células/mm³; haja vista que indivíduos saudáveis sem infecção por HIV a contagem de células TCD4+ se apresenta em torno de 800 a 1.200 células/mm³ (FIOCRUZ, 2013). As doenças mais comumente encontradas em indivíduos na fase da Aids são causadas por: Citomegalovírus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, Toxoplasma gondii, neoplasia tal como o Sarcoma de Kaposi e neuropatias periféricas. Além destas, também ocorrem as doenças cardiorrespiratórias, musculares e psiquiátricas que agravam o quadro patológico da Aids (LAZZAROTTO; DERESZ; SPRINZ, 2010).
2.5 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
Depois de ocorrida a exposição ao vírus à confirmação do estabelecimento da infecção se dá através do diagnóstico sorológico para a pesquisa de anticorpos específicos anti-HIV, presentes na corrente sanguínea (ALEXANDER, 2016). Contudo, para a realização do diagnóstico sorológico, deve ser levado em consideração o período de janela imunológica, o qual compreende ao período entre a infecção até o momento da identificação de anticorpos anti-HIV presentes na corrente sanguínea (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018). Até o momento foram elaborados testes sorológicos de cinco gerações, os quais estão descritos a seguir (ALEXANDER, 2016).
O primeiro teste sorológico anti-HIV desenvolvido, classificado como de primeira geração, data de 1985, e foi delineado para ser utilizado em bancos de sangue. Esse teste detecta os anticorpos IgG contra antígenos do lisado viral,
26 os quais eram obtidos a partir de cultura do HIV em linhagens celulares humanas. Contudo, ele era pouco específico e o período da janela imunológica era de 6 a 12 semanas após a infecção (ALEXANDER, 2016).
Em 1987, foi desenvolvido o teste de HIV de segunda geração, o qual utilizava além de lisado viral, antígenos recombinantes e detectava anticorpo IgG anti-HIV-1 e anti-HIV-2. O período da janela imunológica nesse ensaio foi reduzido para 4-6 semanas (ALEXANDER, 2016).
Já o de terceira geração, data de 1991, detecta o anticorpo IgM, além da IgG anti-HIV1 e HIV-2, o que ocasionou a redução da janela imunológica para 2 a 3 semanas (ALEXANDER, 2016).
Em 1997, surgiu o de quarta geração, teste que detecta simultaneamente as imunoglobulinas IgM, IgG anti-HIV1 e HIV-2 e o antígeno p24 do HIV-1. Uma vantagem desse ensaio é que reduziu a janela imunológica para duas semanas, pois o marcador p24 surge na circulação sanguínea antes que os anticorpos (ALEXANDER, 2016).
Já o de quinta geração, foi desenvolvido em 2015, manteve a janela imunológica para duas semanas, contudo o diferencial deste teste para o anterior é que ele consegue distinguir o resultado para a detecção do antígeno e do anticorpo e se é anti-HIV-1 e/ou anti-HIV-2 (ALEXANDER, 2016).
Com o avanço na área do diagnóstico ao longo desses anos, os fabricantes de testes sorológicos desenvolveram os testes rápidos (TR’s), que facilitaram a triagem da infecção pelo HIV. Esses testes surgiram da necessidade de fornecer resultados mais rápidos, reduzir os custos, aumentar a praticidade no manuseio do teste e precisão dos resultados. Os TR’s por fornecerem uma indicação rápida do status de HIV do paciente, são de extrema importância no diagnóstico de gestantes durante o trabalho de parto e parto, pacientes com sintomas de Aids em unidades de emergência, como também para avaliar o risco de infecção pelo HIV em casos de exposição de profissionais da área saúde ou exposição sexual de emergência (MOUREZ, 2018).
27 2.6 TESTE RÁPIDO
O teste rápido (TR) se baseia no princípio imunocromatográfico que detecta qualitativamente a presença de anticorpos IgM, IgG ou IgA anti-HIV-1 e/ou anti-HIV-2 em pequenas amostras de sangue total, soro ou plasma coletado a partir de punção venosa ou punção digital; e saliva, obtida a partir de um esfregaço oral. Esse método é definido como um teste de fácil execução, leitura e interpretação, sendo realizado em pouco tempo e apresentando um resultado visível a olho nu, sem que haja a necessidade de um ambiente altamente especializado para a sua realização (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Além disso, apresentam uma alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da infecção pelo HIV (GOVERNO DE SANTA CATARINA, 2014).
O TR possui a finalidade de fazer a detecção de anticorpos anti-HIV em um tempo máximo de trinta minutos, isso se deve à otimização destes testes na revelação da interação antígeno – anticorpo. O que garante a eficiência do TR é a utilização de maior quantidade de antígeno e também do ouro coloidal, reagente sensível à cor, que garante a formação da coloração quando ocorre a reação antígeno – anticorpo (TELELAB, 2005). Apesar da utilização da saliva ser menos invasiva, ela não é utilizada com muita frequência, pois neste material há quantidades menores de anticorpos em relação ao sangue, embora as concentrações sejam suficientes para o diagnóstico. Além disso, o período de janela imunológica varia de 1 a 3 meses, quando se utiliza o fluido oral, diferente de quando se faz o uso do sangue total, plasma ou soro, que é de aproximadamente, de trinta dias (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, [s.d.]) (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
Ainda nesse contexto, o indivíduo deve estar atento ao período da janela imunológica, pois mesmo que o indivíduo esteja infectado, pode ocorrer um resultado falso-negativo. Dessa forma, é recomendada a realização de um novo teste após 30 dias para que haja um correto diagnóstico (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, [s.d.]).
O TR apresenta vários pontos positivos como: baixo custo; maior facilidade na coleta do material; não necessita de um profissional altamente especializado, bastando apenas o profissional de saúde receber o treinamento;
28 poder ser realizado em diferentes ambientes, laboratorial ou não laboratorial, garantindo e facilitando assim o conhecimento quanto à sorologia para o HIV; e também por necessitar de um tempo de apenas trinta a quarenta minutos desde a coleta, realização, liberação do resultado e aconselhamento do paciente (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018) (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).
Dentre os TR disponíveis existem diferentes dispositivos, por exemplo, imunocromatografia de fluxo lateral, imunocromatografia de duplo percurso (DPP), e imunoconcentração – como pode ser visto na figura 6 (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).
Figura 6 - Testes Rápidos (TR) para diagnóstico do HIV
Fonte: adaptado de BRASIL, 2010a.
Notas: (A) imunocromatografia de fluxo lateral, (B) imunocromatografia de duplo percurso – DPP, (C) imunoconcentração
De acordo com a Portaria N°. 34/SVS/MS 29/07/2005, desde o ano de 2005, no Brasil, os testes rápidos foram regulamentados para o diagnóstico da infecção pelo HIV. De princípio, o TR foi aprovado para ser utilizado em locais de difícil acesso, como a região norte. Contudo, em seguida, foi ampliado pelo SUS, podendo ser encontrado em diferentes ambientes de atenção a saúde, tais como: Unidades Básicas de Saúde (UBS), Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), Unidade de Testagem Móvel (UTM) e a Rede Cegonha nas maternidades de todo o país (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016) (MOTTA et al., 2013).
29 Nesse contexto, indivíduos sexualmente ativos, pessoas que se expuseram a uma situação de risco, assim como, gestantes e parturientes devem realizar o teste rápido com maior regularidade, visto a possibilidade de exposição ao HIV.
Com a possibilidade de reduzir a transmissão vertical, o teste rápido surgiu como uma ferramenta imprescindível devido à rapidez do resultado, precisão e ao baixo custo, tornado possível o diagnóstico precoce de gestantes e parturientes portadoras do vírus.
Nesse sentido, e com intuito de reduzir a transmissão vertical, a Portaria N°. 570, de 1° de junho de 2000 instituiu o uso do teste rápido no momento do acompanhamento pré-natal, na primeira consulta, naqueles municípios que possuíam uma população superior a 50 mil habitantes (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
Posteriormente, no ano de 2012, a partir da Portaria N°. 77, de 12 de janeiro de 2012 o Ministério da Saúde ampliou a utilização do teste rápido passando a ser utilizado em todo o território nacional como forma de ampliar a cobertura e facilitar o diagnóstico do HIV nas gestantes e, também, em suas parcerias sexuais (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Devido à facilidade de execução do TR mais pessoas tem acesso ao teste e, em caso de sorologia reagente para o HIV, a paciente deve seguir com um acompanhamento médico especializado para iniciar o tratamento (MELO; MAKSUD; AGOSTINI, 2018).
2.7 TRATAMENTO
No início, quando a Aids foi descoberta, os médicos só eram capazes de tratar as doenças oportunistas que surgiam – devido à supressão do sistema imunológico causado pelo HIV – contudo, os resultados não eram animadores e o óbito era certo. Porém, em 1987, foi dado o primeiro passo na terapia contra o HIV, quando um ensaio clínico mostrou que a zidovudina (AZT) retardava a progressão para a Aids, em pacientes HIV positivos (FDA, 1987). O AZT foi aprovado pela FDA como o primeiro fármaco antirretroviral, pois bloqueava a etapa da transcrição reversa. Em um estudo realizado em 1994, verificou-se que o AZT reduzia a transmissão vertical do HIV (CONNOR et al.,
30 1994). No entanto, rapidamente o vírus adquiriu resistência ao fármaco, não sendo mais efetivo no tratamento de pacientes assintomáticos portadores do HIV (ABOULKER; SWART, 1993). Dessa forma, novos medicamentos antirretrovirais (ARV’s) tiveram que ser desenvolvidos, baseando-se no ciclo de replicação viral (BARRÉ-SINOUSSI; ROSS; DELFRAISSY, 2013).
A partir de meados da década de 1990, houve um grande avanço na produção de novos fármacos que compreendem a terapia antirretroviral (TARV). Nesse período foram desenvolvidos diversos medicamentos que inibem as enzimas do HIV, que atuam em etapas essenciais do ciclo de replicação do vírus, assim como moléculas envolvidas no processo de adsorção e fusão viral. No início, o uso da TARV foi feita na forma monoterápica, mas com o passar dos anos, foi elaborado o uso da TARV como terapia de combinação; onde passaram a serem administradas – pelo menos – três drogas associadas (NADEEM et al., 2017).
Logo, a partir da introdução da TARV a situação dos indivíduos infectados pelo HIV passou de uma condição de doença fatal, cujo óbito era uma certeza, para uma condição de doença crônica, garantindo assim a melhoria na condição de vida dessas pessoas. A partir desse avanço, muitos fármacos foram produzidos, chegando a um número superior a 25 tipos de fármacos licenciados pela FDA. Esses novos medicamentos atuam impedindo a replicação do HIV em diferentes momentos do seu ciclo de replicação (MAARTENS; CELUM; LEWIN, 2014).
Para a realização do tratamento estão disponíveis 05 classes diferentes de antirretrovirais, que atuam em diferentes etapas do ciclo de replicação do HIV, são eles: inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (NRTI); inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (NNRTI); inibidores de protease (PI); inibidores de integrase (INI); e inibidores de entrada (inibidores de fusão) (NADEEM et al., 2017). Os NRTI inibem a ação da enzima transcriptase reversa (TR), ao se ligarem ao DNA do vírus, promovendo o término da síntese do genoma viral. Já o NNRTI liga-se em uma região próxima ao sítio ativo da TR, alterando sua conformação, a qual inibe a ação desta enzima. O PI atua bloqueando a ação da protease, enzima que promove o processamento das cadeias polipeptídicas, para dar origem às proteínas estruturais e funcionais das partículas virais maduras, dessa forma o PI
31 interrompe a formação de novos vírions. O INI impede a integração do DNA pró-viral ao genoma da célula hospedeira. Enquanto, o inibidor de entrada atua impedindo a fusão do HIV a célula hospedeira. Um exemplo é o maraviroc, que se liga ao CCR5 dos linfócitos TCD4+ impedindo a entrada do vírus na célula (DEEKS et al., 2015).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2015), qualquer pessoa infectada com o HIV/AIDS deve começar o tratamento antirretroviral logo após o diagnóstico. Estudos revelam que o início precoce do uso da TARV faz com que haja uma retração na progressão da doença (MAARTENS; CELUM; LEWIN, 2014). Portanto, diante da terapêutica disponível e uma vez estabelecida às diretrizes, o médico deve iniciar o tratamento do paciente soro reagente ao HIV o quanto antes, utilizando três classes diferentes de medicamentos: inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo, inibidor de transcriptase reversa não nucleosídeo associado a um inibidor de integrase ou um inibidor da protease. A utilização de fármacos de três classes distintas garante a melhor eficácia e tolerabilidade no tratamento do paciente (MAARTENS; CELUM; LEWIN, 2014).
No Brasil, a TARV é recomendada para todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS, inclusive as gestantes infectadas, independentemente do seu estágio clínico ou imunológico (Brasil, 2015a). A instituição da TARV tem por objetivo diminuir a morbidade e mortalidade das pessoas vivendo com HIV, melhorando sua qualidade e expectativa de vida (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Estudos revelam que depois de iniciado o tratamento com a TARV, a concentração do vírus no plasma do indivíduo infectado pelo HIV tende a reduzir a uma taxa mínima, cujos testes diagnósticos disponíveis não conseguem detectar a presença do HIV circulante. A diminuição da carga viral tende a reduzir por volta de três meses depois de iniciado o tratamento com a TARV, por isso é fundamental a gestante saber da sua condição sorológica para evitar a transmissão vertical (MAARTENS; CELUM; LEWIN, 2014).
32 2.8 TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL DO HIV
A transmissão vertical do HIV (TV-HIV) é a forma mais comum da infecção pelo vírus em crianças e adolescentes menores de treze anos. A transmissão do HIV da gestante para o feto pode ocorrer em diferentes momentos da gravidez. Dentre esses períodos estão: durante o período gestacional, pela via transplacentária; no trabalho de parto e, também, no período do aleitamento materno. Dessa forma, a transmissão materno-infantil se apresenta como a via mais prevalente na infecção pelo HIV de crianças menores de treze anos de idade, correspondendo a uma taxa de transmissão de 93,1%. Desses meios de infecção a TV por via intrauterina apresenta uma taxa de infecção de 35%, sendo a via transplacentária a mais frequente (CAMPOS, 2019). Já no trabalho do parto e/ou momento do parto há a ocorrência da transmissão em 65% dos casos, e no período do aleitamento materno apresentam um risco adicional entre 7% a 22% (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Além disso, outros fatores podem aumentar o risco de infecção da mãe para o filho, por exemplo, a carga viral, estado imunológico, presença de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), uso de drogas ilícitas, tempo de ruptura das membranas amnióticas, presença de hemorragias e prematuridade do RN (CAMPOS, 2019).
A transmissão materno-infantil do HIV-1 é um grave problema de saúde pública, devido à alta taxa de morbimortalidade da criança. Essa problemática ocorre, principalmente, em países subdesenvolvidos, atingindo um grupo populacional que não é assistido pelos métodos preventivos, como por exemplo, o acesso a TARV e as práticas seguras quanto ao aleitamento materno (FRIEDRICH et al., 2016). Logo, essa população de gestantes apresenta uma taxa de infecção materno-infantil de, aproximadamente, 150 mil neonatos/ano (KAMADA, 2017). No Brasil, a eliminação da transmissão vertical (TV) é uma meta do Ministério da Saúde para os anos de 2019 e 2020. Para tanto, o país aderiu às metas disponibilizadas pela Organização Pan-Americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS), nas quais ficou estabelecida uma redução em menos de 2% no número de casos de HIV em crianças ou, até mesmo, a eliminação da transmissão vertical (UNAIDS, 2019).
33 2.9 PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL
A profilaxia para a transmissão materno-infantil é o melhor método para se prevenir a transmissão vertical do HIV. A gestante deve realizar o acompanhamento pré-natal e se submeter ao teste rápido anti-HIV, visando eliminar o risco de contrair o vírus e, consequentemente, transmiti-lo para o filho (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, [s.d.]). Para isso, a gestante deve realizar o teste rápido anti-HIV no primeiro trimestre, de preferência na primeira consulta; no início do terceiro trimestre gestacional; para aquelas gestantes que sofreram algum abuso sexual; e, também, no momento do parto para aquelas parturientes que não realizaram o acompanhamento pré-natal (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).
Para a prevenção, o TR é o teste diagnóstico mais recomendado devido apresentar uma maior eficiência na liberação do resultado e proporcionar o início da TARV mais rapidamente. A partir da confirmação da exposição ao HIV, as medidas profiláticas pós-exposição devem ser tomadas. Devendo, nesses casos, haver a orientação para o início precoce da TARV pela gestante; a realização da cesariana eletiva (FRIEDRICH et al., 2016); e a suspensão da amamentação e introdução da forma láctea até os seis meses de idade (BRASIL: MMINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019). Além disso, depois do parto deve-se iniciar o uso da TARV com o AZT no RN para que deve-seja inibida a replicação e a disseminação do vírus e, consequentemente, minimize a taxa de transmissão vertical. Dessa forma, com a adoção e combinação dessas medidas profiláticas existe a chance de redução da transmissão vertical em até 95% (FRIEDRICH et al., 2016).
A partir de 1994, com a implantação do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (PACGT076), que recomenda o uso da quimioprofilaxia (FRIEDRICH et al., 2016), a não amamentação e o uso da forma láctea para às gestantes soro positivas, pode ser vista uma redução de 67,5% na TV-HIV(SILVA; GUILHEM; BAMPI, 2012).
34 2.10 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL NA GESTAÇÃO
A adesão da gestante a terapia antirretroviral é muito importante para que haja o sucesso da política de tratamento e acompanhamento dessas mulheres HIV positivas no período do acompanhamento pré-natal. Logo, se torna fundamental que essas mulheres recebam as informações quanto ao uso correto e os benefícios que a TARV irá trazer para ela e seu RN. Sendo assim, o tratamento com o ARV é recomendado a todas as gestantes que são sabidamente soro positivas e o seu uso deve ser continuado depois do parto para que seja mantida a supressão da carga viral (CV) e, consequentemente, diminuir o risco de ocorrer a TV (BRASIL: MMINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).
A CV da gestante determina o risco em relação à ocorrência da transmissão vertical. Logo, suprimir a carga viral com o uso da TARV vai proporcionar uma diminuição na taxa de, aproximadamente, 30% para apenas 1% de ocorrer à infecção no neonato quando se alcança a supressão da carga viral da gestante. O esquema mais recomendado é fazer a combinação de três diferentes ARV, ou seja, dois Inibidores Nucleosídicos de Trasncriptase reversa (NRTI) mais um Inibidor de Integrase (INI). Os fármacos mais recomendados para esse período é a associação do tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) mais a zidovudina (AZT). Esse esquema é o mais utilizado por ser um fármaco de dose única diária, por serem bem tolerados pelas gestantes e não demonstrarem um aumento de defeitos congênitos quando comparados a população geral (BRASIL: MMINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).
A partir da introdução do fármaco zidovudina (AZT) no período da gestação, parto e para o recém-nascido (RN); com o objetivo de reduzir a taxa de TV, foi observada uma queda de 25,5% para 8,3%, apresentando uma redução de 67,5% na taxa de transmissão vertical. Visto o resultado positivo, o AZT passou a ser um padrão nos cuidados às gestantes e seus RN, inclusive no Brasil (FRIEDRICH et al., 2016).
2.11 DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO
Quando o RN está exposto à infecção pelo HIV o profissional de saúde deve ficar vigilante quanto ao risco de ocorrer a transmissão vertical depois do
35 momento do nascimento. Mesmo depois do parto pode ocorrer a infecção no momento do aleitamento materno e por materiais perfurocortantes. A mulher pode se apresentar não reagente para o HIV no acompanhamento pré-natal e no momento do parto, mas pode contrair a vírus no momento posterior quando se expõe, por exemplo, a relações sexuais desprotegidas. Dessa forma, o diagnóstico para o RN e crianças deve ser realizado quando se observa alguns dos principais sinais que caracterizam a infecção pelo HIV, que são: infecções recorrentes das vias aéreas superiores, parotidite recorrente, pneumonias de repetição, diarreia recorrente ou crônica, atraso do desenvolvimento psicomotor e febre de origem indeterminada (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
Devido a passagem transplacentária há a presença de anticorpos IgG anti-HIV materno no RN até, aproximadamente, 18 meses de idade; por isso deve ser realizado testes que façam a detecção do material genético do vírus e a quantificação da carga viral (CV-HIV). Por isso, o diagnóstico laboratorial do recém-nascido deve ser realizado de forma precoce para que, caso ocorra a infecção, o tratamento com ARV seja iniciado e seja realizada a profilaxia das infecções oportunistas (IO). A transmissão vertical será confirmada reagente depois da realização de dois testes, consecutivos, de carga viral com um resultado de CV-HIV maior que 5.000 cópias/mL; e, consequentemente, não reagente quando o resultado for de até 5.000 cópias/mL. Porém, o teste de sorologia deve ser realizado passado os 18 meses de idade para verificar se houve soroconversão. Caso o resultado da sorologia seja não reagente, fica confirmada que não houve soroconversão e o diagnóstico para a não infecção pelo HIV (BRASIL: MINISTÉRIO DA SAÚDE DO, 2018).
36 3. REFERÊNCIAS
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