Ressonância Nuclear Magnética
O imageamento por ressonância nuclear magnética tem se tornado o método não invasivo mais poderoso para o diagnóstico e pesquisa médica.
A maioria dos elementos tem pelo menos um isótopo razoavelmente abundante cujo núcleo é magnético. O núcleo do hidrogênio (próton), é abundante no corpo em forma de água, e os núcleos magnéticos do , são abundantes em materiais biológicos. Quando o corpo é imerso em um campo magnético estático, uma pequena fração de núcleos se alinha com o campo magnético externo do que contra o campo. Em um campo de 0,25 Tesla (2500 Gauss), a uma temperatura de C, a diferença nas populações de cerca de um em um milhão produz uma magnetização mensurável. Se o campo é alternado a uma frequência de ressonância apropriada, na região de frequências do rádio, os spins nucleares mudam de orientação. Estas mudanças de orientação são acompanhadas de absorção de energia do campo magnético alternante pelos núcleons, que sofrem uma transição de fase de um estado de energia mais baixo para um estado mais alto. Quando o campo alternante é desligado, os núcleons retornam ao estado de equilíbrio, emitindo energia na mesma frequência que absorveram. Os núcleons de diferentes elementos, e mesmo de diferentes isótopos do mesmo elemento, têm frequências de ressonância diferentes. Para um campo de 0,1 T (1000 Gauss), a frequência de ressonância dos prótons é de 4,2 MHz, e a do fósforo é de 1,7 MHz
A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA NAS PATOLOGIAS DO SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICAS
O extraordinário avanço da Ressonância Nuclear Magnética na pratica medica tornou possível a consolidação da medicina esportiva como nova especialidade medica, para onde convergem interesses da ortopedia, fisiatria, fisiologia, radiologia, reumatologia e outros profissionais como fisioterapeutas e condicionadores físicos. A introdução das bobinas de superfície em torno de 1986 tornou possível o estudo das articulações, o que antes era avaliado com exame físico, raios-x simples e contrastado (Artrografia). As vantagens da Ressonância Nuclear Magnética é que é um método não invasivo, indolor e que pode ser realizado na fase aguda do trauma quando o exame físico é limitado. A sua acuricidade é de mais de 90% e é semelhante a da artroscopia nas lesões de joelho.
As desvantagens da astroscopia são: procedimento invasivo, anestesia, limitação funcional pós o exame, e complicações como infecção, hemoartrose, aderencias, lesões nervosas e distrofia simpatico-reflexa. Ela também não permite o exame de estruturas extra articulares e do osso sub-condral.
Atualmente a Ressonância Nuclear Magnética complementa o exame físico, ficando a artroscopia nas lesões internas do joelho como método terapêutico.
A alta profissionalização dos atletas exige os recursos da Ressonância Nuclear Magnética para o diagnóstico preciso e precoce, para o tratamento e retorno as atividades o mais rápido possível.
Além disto a grande disseminação das atividades físicas pela população em geral e de atletas de fim de semana tornaram mais comuns as lesões traumáticas e com a Ressonância Nuclear Magnética é possível evidenciar lesões degenerativas
correlacionadas com lesões traumáticas, em alguns casos certos pacientes são orientados a mudar de atividade.
OSTEOCONDRITE DISSECANTE, FRATURA ÓSSEA OCULTA, LESÃO CARTILAGINOSA, NECROSE AVASCULAR
São diagnosticados com mais exatidão através da Ressonância Nuclear Magnética do que pôr métodos tradicionais como Raios-x, Ultra-som, Cintilografia ou Tomografia Computadorizada. Em resumo a Ressonância Nuclear Magnética tornou possível um melhor estudo da fisiologia e patologia das varias condições relacionadas as atividades físicas.
Lesões Ósseas:
Abordagem radiológica Dr. Celso Montenegro Turtelli (*)
Neste artigo veremosos padrões radiológicos das lesões ósseas básicas e as indicações e limitações dos vários métodos diagnósticos. Na patologia óssea, notadamente nos tumores (Tus), a cooperação multidisciplinar entre radilogista, ortopedista e patologista é fundamental. Eles dever ter conhecimento mínimo das três áreas para colaborarem no diagnóstico e na conduta. O método mais importante para diagnosticar uma lesão periférica é a radiografia simples. No esqueleto axial, principalmente na coluna, a TC e a RM devem ser utilizadas. Os radiologistas precisam ter conhecimento e experiência para extraírem o máximo de informações do RX simples. Porém, o conhecimento de RM é importante para a conduta e o planejamento, principalmente nos Tus malignos.
Dados Preliminares úteis
Clínica
a) Idade: é essencial, porque muitos Tus têm uma faixa etária específica, e também porque a medula óssea tem sinais diferentes na RM com a idade;
b) Sexo: é importante nos casos de metástases e também em alguns Tus. (Ex.: Paget é mais comuns em homens):
c) Raça: pouca importância em lesões focias. A anemia falciforme é mais comum em negros
d) História Clínica: a duração dos sintomas é importante. Nos Tus benignos as queixas são crônicas. A dor noturna é frequente no Osteoma Osteóide (Os. Ost.) e) Sistemas envolvidos: se há outros órgão envolvidos, metás. tases (Met), lifoma (Linf.) e hiperparatiroidismo (hiperpara), devem ser considerados;
f) Número de lesões: Monostótica (única): o mais comum é Tu; Poliostática Simétrica: displasias e doenças metabólicas; Poliostótica-Assimétrica: Meta., Paget, Mieloma e displasia fibrosa (Dis. fibr.) são mais comuns.
Análise das Lesões Ósseas
Os critérios a seguir são importantes para o dignóstico e posterior conduta.
Localização no Esqueleto: Existem Tus que são mais comuns em alguns sítios: Cordoma envolve a base do crânio e sacro. O Osteossarcoma é mais comum nos ossos do joelho, o Adamantinoma na tíbia etc.
Epífise: displasias, osteonecrose e Tus como Condorblastoma e T.C.G. (após a fusão da fise) são as lesões mais comuns;
Metáfise: é o local mais comum de lesões, porque possui alto metabolismo e é mais vascularizado. Ex.: Condro, Fibro e Ósteo sacomas;
Diáfise: está usualmente envolvida nas lesões medulares. Ex: Tus de Células redondas: Ewing, linfoma etc.;
Local de Origem ( Medular, Cortical, Periosteal, Extra-Óssea)
Os Tus de certos tipos celulares tendem a se originar no sítio em que suas células são mais comuns.
Medular: são lesões centrais, que levam a atilamento do endocórtex. Ex.: Tus fibrosos e cartilaginosos;
Cortical: Lesões excêntricas (pelo menos em uma incidência)). há expansão e/ou destruição da cortical. Normalmente produzem reação periosteal. As alterações são mais precoces que as lesões medulares. Ex.: Ost. Osteóide;
Periosteal ou Parosteal
A membrana interna do periósteo tem atividades osteoblástica e osteoclástica. Lesões neste local podem provocar crescimento por aposião, porém separado na maior parte do osso adjacente. A maior parte da lesão ocorre em partes moles (Ex: Osteossarcoma periosteal);
Extra-Óssea: a lesão é de partes moles, sem nenhum envolvimento ósseo, estando nitidamente separada da cortical externa (Ex.: Ewig e Osteossarcoma Extra-esqueléticos).
Forma
Lesões alongadas no osso encondral são de evolução lenta e se desenvolvem durante o crescimento. Ex.: Fibroma não Ossificante (F.N.O.), Displasia Fibrosa, Cisto Uniloculado.As lesões agressivas não possuem forma definida.
Tamanho
Os Tus benignos em geral são menores que 6 cm. São exceções: Cistos ósseos aneurismático e simpels e Displasia fibrosa.
Margens
Podem apresentar margens nítidas(1) ou indefinidas(2).As do grupo 1 apresentam bordas definidas, em geral escleróticas, e são chamadas lesões em mapa geográfico. Ex.: Cisto simples, Displasia fibrosa. As lesões sem margens nítidas são conhecidas como lesões permeativas tipo 1 (roído de traça). São lesões líticas pequenas (2 a 5 mm), algumas colaescentes de bordas pouco nítidas e com transição extensa com osso normal.
As lesões do grupo 2 (agressivas), são lesões de 1mm, sem margens visíveis, coalescentes e sem zona de transição. São típicas dos Sarcomas.
Alterações Corticais
Afilamento: adelgaçamento do endocortex, sem interrupções. Indica crescimento lento e é mais comum na metáfise Ex.: Encondroma;
Espessamento: pode ser extenso (Ex.: Paget) ou localizado (Ex.: Os Osteóide). POde envolver 1 ou 2 corticais;
Expunsão: insuflação da cortical, mas a camana externa ainda está integra, e a lesão está contida por ela e/ou o periósteo, formando uma pseudo cápsula. Em geral é sinal de benignidade com algum grau de agressividade. (Ex.: T.C.G, Cisto aneurismático) ou Tus malignos de crescimento lento.
Matriz Tumoral
a) Gordura: densidade negativa no RX e CT e sinal alto na RM na ponderação T1. b) Cartilagens: podem ser Radiotransparentes ou apresentar calcificações puntiformes, nodulares, floculadas ou curvilíneas;
c) Óssea: a matriz osteóide é mais densa, compacta e às veze com aspecto em marfim.
d) Fibrosa: produz aspecto em vidro fosco no RX e TC e aspecto variável nas diferentes sequências da RM. O Sarcoma de Ewig e o T.C.G. não produzem matriz tissular definida, mas apresentam alto sinal na RM(T2). Os Hemangiomas podem apresentar flebolitos (RX e TC) e flow-void na RM.
Reação Periosteal
Sólida: homogênea contínua à cortical: Ex.: Os Osteóide;
Lamelar: várias camadas concêntricas (tipo cebola) Ex.: Ewig, Osteomielite; Espiculada: em raios de sol ou franjeada. Ex.: Osteossarcoma;
Triângulo de Codman: edema, hemorragia, pus ou tecido tumoral podem elevar o períosteo, afastando-o da corgtial com interrupção abrupta (ângulo reto). Depois disso, novo periósteo é formado.É mais comum na Meta-diáfise. Tem latência de 10 a 20 dias para aparecer no RX. Aparece em Tus malignos, benignos e nao Osteomielite. Resumindo, a reação periosteal pode ser: contínua (mais em lesões benignas) e interrompida (mais em Tus malignos e Osteomielite).
Alterações de partes moles:
podem ser devidas a Tus extra-ósseos ou invasão por Tus ósseos. Os sinais importantes são: deslocamento da pele, obliteração dos planos musculares e fasciais. Edema, calcificação, ossificação, enfizema, atrofia e envolvimento neurovascular podem ocorrem. Todas estas lesões são avaliadas por RM. Tumores ósseos que destroem a cortical e produzem quaisquer alterações de partes moles acima descritas podem ser considerados malignos.
Algumas artrites como infecciosa, gota e sinovite vilonodular podem ter aspecto pseudo-tumoral, porém o envolvimento articular é mais comum nas artrites.
Lesões Ósteoblásticas
Alguns dos critérios acima também são úteis na avaliação de lesões esclerosantes. Porém, o critério mais utilizado é se as lesões são múltiplas (Ex.: metástases e displasias) ou únicas (Tu primário ou metastático). O envolvimento pode ser difuso (Ex.: vértebra em marfim em Paget) ou lesões focais (Ex.: metástases, próstata, mama etc., Tu esclerosante benigno ( Os. Osteóide) ou maligno (Osteossarcoma). Lesões mistas são geralmente metástases de próstata ou mama.
Exames Laboratoriais
Têm pouca importância para o diagnóstico de Tu primário. Os mais utilizados são as fosfatáveis ácida e alcalina, no diagnóstico de Tu primário. Os mais utilizados são as fosfatáveis ácida e alcalina, no diagnóstico de metástase e Paget. O antígeno prostático (P.S.A.) é também utilizado no controle evolutivo de metástase. A hiperplasia prostática pode elevar este marcador, porém em nível inferior.
Biópsia
O diagnóstico muitas vezes é feito ou confirmado pelo etudo histológico, em alguns casos com estudo imuno-histoquímico, cito-genético e microscopia eletrônica. O tipo e o local da biópsia dependem da localização, extensão, agressividade e vascularização da lesão, o que é melhor definido pela RM.
Estadiamento
Lesões Benignas:
b) Tipo 2: Agressiva(Ex.:TCG). Lesões Malignas:
a) Intra-compartimental: contida dentro do osso de origem. Possui baixo grau de agressividade local;
b) Extra-compartimental:alto grau de agressividade. Passa os limites de orgiem; c) Com metástase: as lesões malígnas produzem metástases, porém as do grupo
"b" são mais frequentes.
A maioria dos sarcomas Músculo-esqueléticos produz metástases por via hematogênica, ao contrário dos carcinomas. Os pulmões e outros ossos são os locais mais comuns. A cintilografia é o método de escolha para o rastreamento das metástases.
Conduta
Os avanços importantes na Oncologia e Ortopeida tornaram possível a cirurgia com preservação do membro. Os Tus malignos eram frequentemente tratados com amputação, e hoje a sobrevida é maior e melhor do que antes.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A Ressonância Magnética (RM), ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM) primeiramente investigada por Bloch e seus colaboradores em 1946, em Stanford e em seguida por Purcell, em Harvard eh um dos maiores avanços da medicina em matéria de diagnostico por imagem neste século. Seus princípios são
bastante complexos e envolvem conhecimentos nas mais diversas áreas das ciências exatas. Em 1972, Lauterbur conseguiu produzir a primeira imagem de uma amostra de água; dois anos depois, de um animal vivo. A partir daí, muitos grupos contribuíram para o fenômeno diagnostico que hoje se apresenta como Ressonância Nuclear Magnética.
As grandes vantagens da RNM residem na sua segurança, já que não usa radiação ionizante, nas diversas capabilidades em promover cortes tomográficos em muitos e diferentes planos, dando uma visão panorâmica da área do corpo de interesse e, finalmente, na capacidade de mostrar características dos diferentes tecidos do corpo.
Da estrutura básica do átomo, eh sabido que uma nuvem de elétrons (partículas negativamente carregadas) orbita em torno de uma massa nuclear, formada de prótons (positivamente carregados) e nêutrons (eletricamente neutros).
A letra N em RNM significa "nuclear" e representa o núcleo do átomo. Diferentemente das imagens de Raios-X, relacionadas com elétrons orbitais, o sinal da RNM surge a partir do centro do átomo, ou núcleo. Embora as propriedades químicas de um átomo dependam da estrutura de seus elétrons, as propriedades físicas dependem largamente do seu núcleo, que é responsável por quase a totalidade da massa do átomo.
Embora prótons nucleares e elétrons orbitais possuam cargas opostas e de mesma intensidade, a fim de manter neutralidade elétrica do átomo, o numero de prótons e nêutrons é freqüentemente desigual.
Esse principio de desigualdade no núcleo do átomo invoca uma definição em física, chamada de "momento angular" do núcleo. Se o núcleo contem desigual numero de prótons e nêutrons, então, ele possui um momento angular ou uma resultante angular. Se não existe desigualdade entre o numero de prótons e nêutrons, o momento eh zero. Qualquer outra combinação, terá uma resultante diferente de zero.
Somente aqueles átomos que possuem numero impar de prótons e /ou nêutrons serão capazes de produzir um sinal em RNM. Embora uma variedade de mais de 300 diferentes tipos de núcleos possuam momento angular, apenas um seleto grupo tem utilidade em medicina. Dentre esses:
1. Hidrogênio (1H, 2H) 2. Carbono (13C) 3. Sódio (23Na) 4. Fósforo (31P) 5. Flúor (19F)
De todos os átomos, o Hidrogênio é o mais simples, pois ele possui apenas um próton. Ele é o mais importante átomo para a RM de hoje, sobretudo porque em humanos, ele corresponde a mais de dois terços do numero de átomos encontrados em nosso corpo. Alem de sua abundancia nos sistemas biológicos, o hidrogênio é altamente magnético, o que o torna extremamente sensível a RM. Outros núcleos podem gerar imagens em RM, mas, de certa forma, possuem imagens mais pobres comparadas as do Hidrogênio.
Como o uso do núcleo do Hidrogênio é uma unanimidade, é muito comum referir-se ao próton como definição de núcleo do Hidrogênio, em RNM.
PROPRIEDADES MAGNÉTICAS DO ÁTOMO
A letra M em RNM significa "magnética" ou "magnetismo". Como anteriormente mencionado, o núcleo do átomo de Hidrogênio eh formado por um próton, que é uma pequena partícula positivamente carregada associada a um momento angular (ou "spin").
A situação representada leva a formação de uma estrutura imaginaria semelhante a uma barra magnética com dois pólos orientados (norte e sul). Todos os núcleos em RM tem essa propriedade. Para melhor interpretação, pensem nos pequeninos átomos como setas (flechas) apontando em uma direção. Na ausência de um campo magnético, as setas estarão apontando aleatoriamente no espaço.
A fim de produzir uma imagem em RM, primeiro coloque o paciente em um extenso, poderoso e uniforme campo magnético. Os campos magnéticos geralmente são medidos em unidades de Tesla (T). Na maioria dos sistemas médicos em uso atual, esses campos variam de 0,2 T a 2,0 T de intensidade. Para comparar, o campo magnético do nosso planeta Terra eh de aproximadamente 0,00005 T, com pequenas variações em torno da Linha do Equador e dos Pólos Glaciais. Em Hirosaki University School of Medicine, usamos dois aparelhos de RNM, ambos de 1,5 T supercondutores.
Quando submetidos a um campo magnético, esses prótons (setas) tendem a alinharem-se contra ou a favor desse campo. Na verdade, aproximadamente metade desses prótons alinham-se contra e metade a favor do campo magnético, com discreta predominância de prótons na mesma direção do campo. A diferença depende do campo magnético aplicado, mas é mínima em qualquer circunstância. Embora incrivelmente pequena, essa diferença é suficiente para produzir um sinal em RNM.
Deveremos sempre ter em mente o numero de prótons existentes, que eh da ordem de bilhões e bilhões, 1023 em um centímetro cubico de água, para ser mais exato. Para simplificar esse numero extremamente grande, pensemos no somatório de todos esses momentos (setas) e assim teremos uma única seta resultante, também chamada de vetor resultante. É melhor imaginar uma única seta do que bilhões de setas juntas, não acham?
Como a discreta maioria da população de prótons submetidas a um campo magnético tende a seguir a direção do campo aplicado, o vetor resultante também estará com essa orientação.
RESSONÂNCIA DO NÚCLEO
Finalmente, a letra R em RNM significa "ressonância". A ressonância é um fenômeno comum na natureza. Para entendê-la, eh necessário discutir uma outra característica dos prótons.
Alem de terem um momento, também chamado de "spin", esses prótons transladam em torno do eixo do campo magnético, seja o do campo magnético da Terra no nosso dia a dia, seja o do campo magnético aplicado para produzir uma imagem, como ocorre com a lua em volta da Terra, como a Terra em volta do sol. Essa propriedade, chamada de "precession", na verdade eh a freqüência com que o próton gira em torno desse eixo, e foi matematicamente definida por um físico britânico chamado Joseph Larmor. A freqüência, segundo Larmor, é proporcional ao campo aplicado e a cada núcleo usado.
Cada aparelho de RM, terá, dessa forma, uma freqüência característica, baseada apenas na intensidade de seu campo magnético, já que praticamente usamos sempre o mesmo núcleo (Hidrogênio). A ressonância por sua vez, nada mais é que a indução de transições entre estados de diferente energia. A energia requerida para produzir tais transições equivale à diferença de energia entre prótons de baixa e alta energia.
No espectro eletromagnético temos radiações ionizantes de alta energia e alta freqüência, que incluem Raios-X e varias outras formas, usados para imagem medica, pois podem atravessar o organismo. A desvantagem desse tipo de radiação está no dano que pode causar às células do corpo por seus efeitos ionizantes. Segue-se no espectro, radiações de baixa freqüência e baixa energia, que incluem a
luz visível, a luz infravermelha e a ultra violeta. São potencialmente mais seguras que as radiações ionizantes mas não tem muita utilidade em imagem medica, já que o corpo humano não eh transparente a elas. Finalmente, mais baixa freqüência, mais baixa energia, na variação das ondas de radio, por exemplo, o corpo humano uma vez mais se torna transparente e é essa janela no espectro eletromagnético que eh usada em RNM.
Para se produzir um sinal em RNM e então uma imagem, o vetor resultante, orientado de acordo com o campo magnético aplicado, deverá ser deslocado dessa posição e induzir a formação de uma corrente elétricaem uma bobina especialmente preparada para perceber a mudança de posição. Em outras palavras, seria como atingir uma bola de sinuca em movimento com uma outra bola e então registrar a mudança que ocorre na orientação da primeira. Como, então, mudar a direção do vetor resultante? Simples. Usando-se uma onda de Radio Freqüência (RF) da janela do espectro eletromagnético, consegue-se deslocar o vetor de sua orientação básica. Claro que em física, existem certas condiçoes básicas para se alcançar esse objetivo, como por exemplo, a RF deverá estar em sintonia com a freqüência de ressonância do sistema. Uma simples analogia seria imaginar uma criança em um balanço, com sua freqüência natural de ida e vinda. Para que se possa alterar essa freqüência, a nova radiação (uma pessoa, no caso) deverá esperar que o balanço vá e volte e assim poderá empurra-lo mais uma vez.
A amplitude e a duração da RF poderá ser controlada para se produzir uma variedade de angulações e mudanças do vetor resultante. Para tradicionais imagens de RNM usa-se uma RF que varia o angulo de 90 a 180 graus. Existem muitas outras variações com ângulos menores e que são usados em condiçoes especiais, como para diminuir o tempo de aquisição das imagens, por exemplo.
Após cada pulso de RF aplicado, o sistema representado pelo vetor resultante inicia o que se chama "relaxamento", retornando ao equilíbrio anterior à RF após um determinado lapso de tempo, chamado de "tempo de relaxamento".
Em RNM, esse tempo de relaxamento depende de vários fatores, como a intensidade da RF e do campo magnético usados, da uniformidade desses campos magnéticos, do tipo de tecido orgânico, da interação entre prótons, entre outros. Primeiro, após a RF, o vetor resultante tende a perder a orientação no plano para o qual fora desviado. Isso resulta da falta de homogeneidade do campo magnético (supondo que apenas Deus seja perfeito, até mesmo um campo magnético pode ter pequenas variações em seu curso). Essa perda natural que ocorre com todos os aparelhos de RM eh chamada de Tempo 2* de relaxamento ou T2* (leia-se tempo 2 asterisco ou tempo 2 estrela). Esse tipo de relaxamento é danoso e deve ser corrigido para que não interfira na producao da imagem. Para isso, a cada determinado intervalo de tempo, outro pulso de RF é aplicado e novamente os prótons tendem a alinharem-se no plano desviado. Esse tempo decorrente chama-se de "echo time" (do inglês echo=eco; time=tempo), ou ET.
Ainda, cada próton tem seu próprio intrínseco campo magnético, que começa a se desorganizar e a afetar núcleos vizinhos em uma reação simultânea, após cada pulso de RF, transferindo energia entre si e conseqüentemente saindo de fase. Essa relação proton-proton (ou spin-spin) eh também chamada de Tempo 2 de relaxamento ou simplesmente T2.
A Aplicação de pulsos de RF adiciona energia ao sistema e faz com que os prótons mudem para um estado de maior excitação ou de maior energia. O processo de dissipação dessa energia, no ambiente magnético desses prótons, e o seu retorno
ao estado de mais baixa energia, é chamado de Tempo 1 de relaxamento ou T1. Como para se formar uma imagem em RNM vários pulsos de RF são necessários, é imperativo que se aguarde um certo tempo de relaxamento para que o próximo pulso de RF seja eficiente, ou seja, deve-se aguardar um determinado T1.
CONTRASTE EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O Contraste da imagem em RNM eh baseado nas diferenças de sinal entre distintas áreas ou estruturas que comporao a imagem. A RNM tem um contraste superior à Tomografia Computadorizada (TC) na resolução de tecidos ou partes moles. Na TC, a atenuação de Raios-X pelo paciente é a maior fonte de contraste. Desta forma, a quantidade de atenuação reflete a densidade de elétrons do paciente. Por outo lado, o contraste em RNM é o resultado da interação de diferentes fatores, incluindo a densidade dos prótons, T1, T2, a susceptibilidade magnética e o fluxo dos líquidos corporais.
Se apenas a densidade dos prótons fosse a fonte de contraste em RNM, talvez, então, ela não fosse melhor que a TC em termos de resolução e contraste. A RNM tem vantagens em outras áreas, mas com respeito às partes moles, a relação entre a densidade de prótons e a densidade de elétrons varia da ordem de apenas 10%, o que não seria vantajoso. Felizmente, existem outras e melhores fontes de contraste em RNM
T1 e T2 oferecem contraste em RNM definitivamente superior a TC. Isso ocorre porque muitas substancias com similar densidade de prótons e elétrons, resultarao em diferentes sinais na RNM devido a diferentes tempos de relaxamento em T1 e T2. Por exemplo, água e tecido gorduroso, que compoe os dois maiores grupos de
prótons, tem uma aparência peculiar em T1 e T2:
Sinal em T1 Sinal em T2
água - baixo (imagem escura) água - alto (imagem clara ou branca) gordura - alto (imagem clara ou branca) gordura - baixo (imagem escura)
Uma outra forma de contraste em RNM baseia-se na susceptibilidade magnética de varias substancias, ou seja, a maneira como elas respondem a um campo magnético. Essa susceptibilidade é o resultado de propriedades químicas e físicas
de cada substancia, e eh largamente explorada na produção de materiais de contraste usados nos exames de RNM. Como exemplo temos substancias ditas diamagnéticas (efeito oposto sobre o campo magnético), paramagnéticas (efeito positivo, potencializando os efeitos do campo e melhorando a eficiência de T1 e T2) e, finalmente, substancias superparamagnética e ferromagnéticas (metais, por exemplo) que também possuem efeitos positivos no campo magnético aplicado. Simplificadamente, um programa de computador especialmente preparado e adaptado aos aparelhos de RNM, inicia o armazenamento dos sinais emitidos pelos vários tecidos do corpo, sejam eles em T1, T2 ou qualquer outra seqüência e, através de uma operação algoritmica, os transforma em informação digital.
DESVANTAGENS DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Do exposto conclui-se que a RNM, usando campos magnéticos de altíssima magnitude, é potencialmente perigosa para aqueles paciente que possui implantes metálicos em seu organismos, sejam marcapassos, pinos ósseos de sustentação, clipes vasculares e etc. Esses pacientes devem ser minuciosamente interrogados e advertidos dos riscos de aproximarem-se de um magneto e apenas alguns casos, com muita observação, podem ser permitidos.
Outra desvantagem está na pouca definição de imagem que a RNM tem de tecidos ósseos normais, se comparada a TC, pois esses emitem pouco sinal. Na verdade, essa é uma desvantagem relativa, já que a falta de sinal pode ser delineada em RNM como áreas negras, e assim sendo, seria possível observar todo o curso de partes ósseas. Alem disso, alterações na densidade de prótons desses ossos, promovido por patologias como câncer e etc, seriam prontamente acusadas pela RNM.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revolução em imagem medica promovida pela RNM, deve ser interpretada como um beneficio de extremo valor, e, apesar de definitivamente ter substituído muitos exames antes realizados com energia ionizante (Raios-X, por exemplo), ainda não atingiu seu apogeu.
As pesquisas em RNM, hoje se voltam para o melhoramento e otimização das técnicas estabelecidas, bem como inclusão de novos protocolos que diminuam o tempo de armazenamento das informações e de produção da imagem. Outra grande vantagem decorrente da melhoria dos programas de computador acoplados à RNM está na facilidade de se dispor de dados para reconstrução de imagens em planos diversos e de partes especificas, como é o caso da Angiografia por Ressonância, pancreatografia e outros.
Produtos em plástico e resina, compatíveis com os aparelhos de RM estão sendo usados para substituir os ferromagnéticos como agulhas, ECG, tubos e fios; uma vantagem para pacientes de risco ou pacientes em unidades de terapia intensiva, geralmente acoplados a sistemas elétricos de suporte que todavia não podem se utilizar das vantagens da RNM.
Alguns pontos devem ser lembrados para fortalecer as peculiaridades de indicações e contra-indicações do método. Trata-se de técnica de exame não invasivo cuja imagem é formada a partir da interação de alguns prótons com um magneto potente, o que é possível graças a certos prótons sensíveis ao magnetismo e capazes de entrar em ressonância.
Ao serem posicionados em um campo magnético muito potente, uma parcela destes elementos alinha-se na direção do campo, assumindo um movimento com direção e velocidade conhecidas. Portanto, é possível saber a freqüência de oscilação destes nucleotídeos e, assim, emitir ondas eletromagnéticas (um segundo campo magnético) de freqüência igual a destes prótons.
Como a freqüência e intensidade deste segundo campo magnético é igual àquela dos prótons em estudo, estes últimos absorvem a energia aplicada, isto é, entram em ressonância com as ondas de radiofreqüência.
A absorção acontece de maneira uniforme para átomos de qualquer molécula e tecido. Da mesma forma, todos irão liberar esta energia acumulada, no momento em que se desligar este segundo campo magnético (as ondas de radiofreqüências). Contudo, o tempo necessário para que os prótons retornem ao repouso é peculiar e característico para os prótons de cada estrutura e tecido.
Este tempo de relaxamento é medido através de dois parâmetros T1e T2. Isto permite a fácil diferenciação entre eles, dando ao método uma alta resolução espontânea de contraste. Assim, como T1 e T2 são particulares para cada tecido, não há necessidade de se utilizar infusão de meios de contraste para promover diferenciação entre órgãos e tecidos distintos 1.
Em contrapartida, o nível de energia em que se trabalha é muito reduzido e há a necessidade de se repetir várias vezes o estímulo de todo o conjunto para se conseguir uma imagem satisfatória, com baixa quantidade de ruído. Isto provoca um prolongamento do tempo do exame nos equipamentos, comercialmente disponíveis no momento, o que limita o uso do método em determinadas situações. É bem verdade, também, que já estão sendo desenvolvidas técnicas de aquisição ultrarápida que poderão superar este óbice num futuro próximo 2.
Depreende-se desta breve explicação que meios de contraste não são usados em ressonância para aprimorar as diferenças teciduais. Contraste, em RM, são compostos de metais paramagnéticos, isto é, metais não sensíveis ao magnetismo, cuja utilidade, na clínica, é provocar uma alteração do tempo de relaxamento de certas estruturas, possibilitando a detecção de algumas circunstâncias como a presença de processo inflamatório, estimativa da qualidade do fluxo sangüíneo e diferenciação de massas císticas e sólidas.
A obtenção de imagens do tipo angiografia por RM pode e deve ser realizada sem o uso de contrastes paramagnéticos, porque a ressonância é sensível à presença de tecidos não magnetizados, no caso o sangue presente no local estudado, que funciona como um contraste paramagnético. uso destes materiais, portanto, gera artefatos que irão prejudicar a análise final da imagem. O fato do próprio sangue fornecer o contraste necessário para a identificação dos vasos torna a imagem final mais sensível a artefatos conseqüentes ao turbilhonamento sangüíneo.
Estes são tipicamente encontrados nas lesões arteriais, particularmente quando se trata de obstruções que reduzem a luz em mais de 50% do diâmetro do vaso. Tal fato deve ser lembrado quando da interpretação do exame e as medidas necessárias devem ser tomadas para o aprimoramento do resultado.
A despeito de suas limitações, a RM fornece imagens de alta definição anatômica e com grande quantidade de dados funcionais que permitem uma fácil interpretação, mesmo por indivíduos não muito familiarizados com ela. Esta objetividade é sempre um fator positivo e certamente vem contribuindo para o efetivo crescimento que a aplicação deste exame vem experimentando nos últimos anos.
Finalmente, uma consideração sobre as contra-indicações do teste. Formalmente, apenas três situações impedem totalmente sua realização: presença de marcapasso transitório ou definitivo, presença de clipes intracerebrais e próteses metálicas de quadril.
A presença de fios de aço no tórax, clipes metálicos que marcam a posição de pontes de safena ou de artérias mamárias não impedem a realização do exame. Quanto às próteses metálicas cardíacas, recomenda-se que o exame não seja conduzido em pacientes com prótese Starr-Edwards, fabricados antes de 1979. O desenvolvimento de ventiladores mecânicos e equipamento de reanimação compatíveis com o ambiente da RM, ampliou o espectro do método, abrangendo inclusive pacientes de maior gravidade clínica.
Custos
Um tema de relevância particular no mundo atual é o aspecto econômico. A RM no Brasil apresenta um preço final mais baixo que em qualquer outro país.
Além disto, a maior parte dos convênios e seguros saúde permite a execução do exame.
Neste item, a aceitação por estas empresas tem sido maior conforme diferentes centros ganham experiência e mostram maior qualidade.
Comparativamente a RM em nosso meio tem custo menor que o da medicina nuclear, semelhante ao do Doppler - ecocardiograma transesofágico, pouco superior ao da tomografia, superior ao do Doppler - ecocardiograma transtorácico e muito inferior ao dos exames invasivos.
Aplicações Clínicas Cardiopatias congênitas
A alta resolução anatômica e espacial da RM a fazem uma alternativa atraente para o estudo das malformações cardíacas congênitas. Todavia, existem algumas limitações para a realização do exame. Devido à sua duração (30 a 90min, dependendo da doença) há a necessidade de sedação quando se estudam crianças. Embora esta seja realizada a maior parte das vezes com o uso de hidrato de cloral por via oral, esta alternativa pode não ser efetiva e por vezes é preciso o recurso da anastesia, o que eleva o grau de invasibilidade do teste e o custo do procedimento, devendo, portanto, ser limitado aos casos em que seja realmente necessário.
Dentre as cardiopatias congênitas, existem algumas situações nas quais a contribuição da RM é bem definida. Uma destas é a má janela acústica, que limita o desempenho da Doppler-ecocardiografia transtorácica. Hoje em dia deve-se também considerar a alternativa da Doppler-ecocardiografia transesofágica, mas esta é algo invasiva, também exige sedação e, em algumas circunstâncias, tem resultados inferiores ao da RM. Entre estas situações incluem-se: o acompanhamento pós-operatório (PO) de condutos artificiais, valvados ou não (p.ex, cirurgias de Fontan e Rastelli); na exploração de pacientes com coarctação da aorta. Nestes casos a RM identifica o defeito, quantifica os diâmetros no local estenosado e nos pontos de
referência, estuda o istmo aórtico, e define com exatidão a presença e a intensidade de circulação colateral.
O desempenho de excelência do método mantém-se no acompanhamento PO e diferentes relatos já comprovaram a suficiência do exame neste tipo de doença; no diagnóstico de anel vascular, em qualquer um dos grandes vasos; na avaliação dos isomerismos e heterotaxias, pois além de explorar plenamente a anatomia dos órgãos torácicos, permite que no mesmo procedimento seja avaliada a localização e a situação de todas as vísceras abdominais. Como se sabe a observação cuidadosa do fígado e do baço é importante nestes pacientes; na quantificação dos desvios de sangue (shunts) intracavitários, e nas doenças em que existe comunicação entre as estruturas cardiovasculares. Nestas doenças a definição do volume de sangue desviado em cada ciclo cardíaco reflete a relação entre a resistência enfrentada pelo ventrículo direito (VD) e pelo ventrículo esquerdo (VE) e é um elemento importante na decisão terapêutica de muitos pacientes, oferecendo a possibilidade da medida não invasiva deste parâmetro; no estudo da circulação pulmonar, particularmente na definição da presença de estenoses e na medida do diâmetro dos vasos. Este último permite o cálculo preciso de índices, como o índice de Nakata, importantes na estimativa do risco operatório e na escolha do melhor tipo de abordagem para cada paciente. A associação da Doppler-ecocardiografia com a RM pode reduzir drasticamente a necessidade de realização de estudos invasivos em portadores de defeitos da circulação pulmonar 3. Deve ser lembrado porém que o estudo de canais arteriais pérvios constitui uma limitação da RM; no seguimento PO de várias cirurgias de anastomose vascular, como a cirurgia de Jatene, situação na qual a RM pode definir a anatomia, o diâmetro e a qualidade do fluxo nos diferentes vasos envolvidos 4; na diferenciação entre aumento isolado da área cardíaca e aumento do timo associado e na exploração de tumores mediastinais e cardíacos. Nesta última situação a RM é capaz de sugerir com precisão muito razoável o tipo histológico de um grande número de doenças 5,6.
Existem algumas publicações isoladas, mas que provocaram grande interesse, relatando a realização de angiografia coronária não invasiva. Tal técnica, embora apresente potencial para o uso clínico, constitui ainda método experimental, não consagrado pela prática diária e que não deve ser considerado uma alternativa válida, no momento, para o estudo de malformações congênitas que envolvam as artérias coronárias.
Valvopatias
Nas doenças da valva mitral a RM permanece como um método em investigação, cujo papel é incerto. Não parece provável, todavia, que o método venha a ocupar um lugar de destaque no estudo destas doenças a curto ou médio prazo. Nos casos em que mostra maior desempenho, a RM tem resultados no máximo superponíveis aos da Doppler-ecocardiografia, que tem menor custo. Uma exceção dentre as valvopatias pode ser as doenças da valva aórtica 7. Como o método permite uma visibilização ampla e total da valva aórtica e da raiz da aorta, é tangível a medida direta da área valvar aórtica por planimetria direta, aperfeiçoando a estimativa da gravidade do defeito valvar. Mais que isso o exame pode identificar pseudo-aneurismas de aorta e abcessos peri valvares e pode servir como complemento nos casos em que a Doppler-ecocardiografia é insuficiente para o esclarecimento 7.
Na identificação de refluxos peri-protéticos no PO de qualquer tipo de troca valvar, é possível que a RM possa de alguma forma contribuir na prática clínica 8,9. O método é sensível à presença de turbilhonamento sangüíneo e, portanto, identifica com facilidade a existência do jato conseqüente ao refluxo e assim identifica se o mesmo tem origem central ou na periferia da prótese. Trabalhos iniciais comparando diferentes formas diagnósticas não invasivas sugerem fortemente que a RM possa contribuir nesta área 10.
Pericardiopatias
A tomografia computadorizada pode auxiliar no diagnóstico de alguns tipos de pericardiopatias. Por apresentar uma resolução espacial <1mm ela identifica espessamentos significativos 11. Por outro lado, detecta cálcio com extrema facilidade, calcificação de qualquer estrutura, e o pericárdio não é uma exceção. Com certa facilidade ela determina a presença e o grau de derrame pericárdico. Suas limitações residem na incapacidade de estadiar o processo inflamatório e de realizar a avaliação funcional diastólica do coração. Ela pode servir porém como método de triagem 12,13.
A elevada resolução espacial inerente à RM, permite uma ampla exploração do pericárdio do ponto de vista anatômico e funcional 12,13. A alta sensibilidade a processos inflamatórios dá grande capacidade de identificar pericardites e de classificá-las como agudas, subagudas ou crônicas. Imagens sensíveis a alterações na composição dos tecidos permitem inferir os principais componentes de derrames pericárdicos. A quantificação destes e dos volumes ventriculares é facilmente conseguida com as séries cine-ressonância 14. Imagens com contrastes paramagnéticos viabilizam a identificação de tumores. Vários trabalhos no nosso meio e na literatura internacional já comprovaram a superioridade deste exame quando comparado a outras formas de imagem na exploração das pericardiopatias. Estas características fazem da RM o método de escolha para a exploração e acompanhamento de pericardiopatias 13,14.
Função ventricular
Esta é uma área na qual a RM apresenta grandes resultados, desde seus períodos iniciais de aplicação 15-17. Utilizando uma abordagem adaptada do método de Simpson, a quantificação exata dos volumes ventriculares é facilmente obtida. Trabalhos recentes confirmaram a excelência desta técnica, mostrando sua ótima correlação com a angiografia contrastada para o cálculo da função ventricular esquerda e com o cateterismo invasivo através do cateter de Swan-Ganz para a medida do débito cardíaco. Esta correlação se mantém mesmo na presença de deformidades segmentares do VE.
A confirmação da RM como elemento de quantificação da função ventricular direita sofre a dificuldade de não existir um exame padrão ouro para comparação. Testes realizados com cadáveres e em animais procederam a validação in vitro. Comparações clínicas com pacientes apresentando quadro de insuficiência ventricular direita ou com quadros de hipertensão pulmonar sugeriram que a técnica identifica as situações de depressão da contratilidade deste ventrículo.
O mesmo ocorreu com a aplicação desta técnica para o exame de indivíduos com infarto inferior com extensão para o VD. Nestes também a RM identificou redução da
contratilidade desta câmara. Em todas as situações, existiram casos em que outros exames realizados não identificaram os defeitos contráteis. Estas características fazem da RM o exame de eleição para o diagnóstico não invasivo da contratilidade ventricular global 18.
O estudo da contratilidade regional pelos diferentes métodos diagnósticos sofre de várias limitações. A RM apresenta uma possibilidade de elevar em muito a precisão deste cálculo através de uma técnica de marcação magnética (tagging) do miocárdio. Por este processo, sequências específicas de ondas eletromagnéticas marcam segmentos do miocárdio ao final de diástole. Isto se traduz visualmente como faixas negras ao longo do miocárdio 16,17. As séries de aquisição dinâmica possibilitam acompanhar e quantificar a deformidade provocada em cada segmento do coração durante o período de sístole. A dificuldade que retarda o uso desta metodologia na investigação clínica da contratilidade segmentar reside na interpretação quantitativa dos resultados assim conseguidos. Todavia tão logo os fabricantes tornem acessíveis programas que agilizem esta interpretação a RM passará a ser uma alternativa importante para este tipo de estudo.
Miocardiopatias
A RM pode explorar plenamente a anatomia e informar sobre a natureza de tecidos cardíacos e intracardíacos 18. A cine-ressonância permite, da maneira descrita, avaliar a contratilidade ventricular, prestando-se, sobremaneira, ao diagnóstico e avaliação das miocardiopatias 19-23.
Kalil e col mostraram a sensibilidade da metodologia em diferenciar tecidos distintos no interior do coração, ao diagnosticar corretamente endomiocardiofibrose em 16 pacientes 18. Em outro experimento prospectivo esses autores identificaram padrões de comprometimento inflamatório em diferentes estágios da doença de Chagas. Abizaid e col determinaram que além de esclarecer precisamente as alterações teciduais, o exame avalia as alterações de volume e função dos ventrículos em casos de miocardiopatias restritivas, dilatadas e isquêmica 19. Estes grupos nacionais já demonstraram que a completa exploração diagnóstica é também factível para casos de miocardiopatia hipertrófica 24,25.
Por outro lado, há grande sensibilidade em definir a presença de processos inflamatórios, o que pode ser aprimorado pelo uso de metais paramagnéticos. Isto categoriza o exame como uma forma de avaliar pacientes com miocardite 23. Da mesma forma que acontece com as miocardiopatias, é possível identificar as regiões de hipersinal que caracterizam a inflamação e estimar os danos à contratilidade ventricular 26. Trabalhos preliminares sugerem que é até possível traçar um prognóstico a partir dos resultados do exame 16. Também simples e preciso é o acompanhamento destes pacientes e a avaliação da resposta ao tratamento, não apenas pela medida sequencial da fração de ejeção, mas também pela observação do comportamento das áreas de hipersinal ao longo do tratamento.
Em pacientes submetidos a transplante cardíaco pode-se identificar também a presença de processos inflamatórios, que podem sugerir rejeição 22,26. Naturalmente esta tarefa é melhor atingida pela espectroscopia por RM, mas as imagens têm demonstrado resultados satisfatórios, servindo ao menos como forma de triagem efetiva e de menor custo que a medicina nuclear.
Deve-se levar em consideração, porém, que as imagens definem a presença de miocardite e não especificamente a rejeição 26.
Isquemia e viabilidade miocárdica
A importância epidemiológica que a cardiopatia isquêmica tem, atualmente, direciona grandes esforços para desenvolver métodos não invasivos, que diagnostiquem com segurança o comprometimento das coronárias. Os melhores resultados são conseguidos através da medicina nuclear. A RM ainda não se mostrou competitiva neste campo.
Experiências iniciais, usando estímulo farmacológico com dobutamina ou dipiridamol, lograram resultados, no máximo, superponíveis aos da medicina nuclear. Linhas de pesquisa mais recente usando contrastes paramagnéticos e técnicas de ângio-ressonância das artérias coronárias, relatam conquistas importantes 27. Todavia, tratam-se de trabalhos iniciais, isolados, cujos resultados não podem ser extrapolados para a atividade clínica diária 28.
Por outro lado, a pesquisa da presença de viabilidade miocárdica é um dos temas de maior importância da cardiologia atual 27-29. A despeito desta relevância, e dos esforços para a determinação clínica desta entidade, a maioria dos exames mostra resultados conflitantes. Daí a RM ter crescente participação neste campo.
É necessário que se diferenciem duas situações: pacientes que sofreram um importante evento isquêmico recente, e os casos de insuficiência coronária crônica, com manifestação de insuficiência cardíaca. Em relação ao esclarecimento da condição miocárdica precocemente após um evento isquêmico já foi demonstrado que o exame consegue apontar zonas de necrose com segurança. Recentemente foi observado que era possível detectar necrose e diferenciá-la de partes que sofrem isquemia, por mais intensa que esta seja. Kalil e col e Pinto e col, em nosso meio, demonstraram que a RM pode identificar a permeabilidade da artéria relacionada ao infarto 29. Trabalhos revelaram que a análise combinada da intensidade do sinal e o tipo de alteração do mesmo após a injeção de metal paramagnético distingue regiões normais, isquêmicas e necróticas. O acompanhamento tardio dos pacientes submetidos a este tipo de análise revelou que as áreas definidas como isquêmicas, mas viáveis pela RM, melhoram a contratilidade ao cabo de 6-8 semanas. Comportamento oposto tem as regiões que a RM definiu como necrótica 30. Estas não mostram qualquer alteração significativa da contratilidade ao término do período de seguimento. Dados semelhantes ainda não são disponíveis para a espectroscopia, mas a análise deste material sugere que a imagem por RM parece ter o potencial de identificar miocárdio viável após eventos isquêmicos agudos. Nos casos de isquemia crônica, em que há hipocinesia acompanhada de hipofluxo coronário, a RM vem se mostrando uma forma de avaliação elegante e precisa. A avaliação do comportamento do sinal em imagens adquiridas antes e depois da infusão de dobutamina, parece esclarecer a situação do músculo cardíaco. Séries bem documentadas já revelaram que quando a RM mostra viabilidade, há recuperação da contratilidade global e regional do ventrículo após a revascularização miocárdica. O contrário acontece quando as imagens demonstram existir somente necrose. Estes casos têm maior mortalidade per-operatória e não revelam benefício do procedimento para a contratilidade global e regional do VE. A espectroscopia ainda está no início de sua aplicação clínica e requer maiores análises. A imagem por sua vez é segura, efetiva e permite a avaliação concomitante da função ventricular global e regional.
Parece lícito concluir, portanto, que na identificação de miocárdio viável a espectroscopia e a imagem por RM são métodos úteis, que fornecem dados importantes. O uso destes, isoladamente ou em associação, entre si ou com outros métodos, deve ser considerado uma etapa importante neste tipo de pesquisa.
No estudo dos aneurismas ventriculares a RM contribui determinando as modificações estruturais do ventrículo que caracterizam o remodelamento ventricular. Ela revela ainda a qualidade do músculo residual, indicando sofrimento do mesmo quando presente. Estes dados têm importância na condução dos pacientes e são plenamente esclarecidos pela RM.
Doenças da aorta
Tanto a RM como a tomografia computadorizada promovem uma exploração ampla e satisfatória das aortopatias. Um avanço tecnológico notável foi conseguido com o advento da tomografia computadorizada helicoidal. Este método permite realizar reconstruções tridimensionais satisfatórias da aorta, a partir da aquisição de imagens transversais, realizadas num rápido intervalo de tempo. Seu único inconveniente reside na necessidade de injetar contraste iodado, num volume de 80 a 120ml, o que aumenta o risco do exame. Contudo a experiência adquirida com este exame ainda é inicial e há a necessidade de se realizar trabalhos comparativos para determinar a sua real utilidade.
Seria importante porém vislumbrar o papel da RM comparado ao da tomografia helicoidal e ao da Doppler-ecocardiografia transesofágica. A revisão da literatura disponível demonstra que as vantagens da RM em relação a Doppler-ecocardiografia transesofágica residem na melhor exploração da croça da aorta, da aorta abdominal e dos ramos da aorta. Estudos que compararam ambas modalidades em pacientes com dissecção da aorta confirmam estas afirmações 31. Contudo, o exame transesofágico é realizado em período mais curto de tempo e pode ser realizado à beira do leito. Comparações com a tomografia helicoidal ainda constituem relatos esporádicos. A RM mostra a vantagem de dispensar o uso de contraste iodado e de avaliar a função ventricular e a valva aórtica com maior exatidão. Já o exame tomográfico requer o uso de contraste iodado, mas tem menor tempo de realização 31.
Portanto, todos estes métodos exploram totalmente os pacientes com doenças da aorta 32-34. A escolha final deve recair sobre a experiência de cada grupo e as caraterísticas próprias de cada paciente. As últimas podem impedir o uso de contraste, ou exigir que o paciente permaneça imóvel no leito. Contudo, é inegável que a RM constitui uma forma capaz de explorar plenamente estes pacientes.
Uma estratégia interessante de diagnóstico parece ser a associação da Doppler-ecocardiografia transesofágica e da RM em pacientes com dissecções da aorta. A primeira poderia ser vista como o exame a ser inicialmente realizado, em pacientes que chegam precocemente ao hospital.
A RM então complementaria a investigação, sempre que necessário, particularmente em pacientes mais estáveis, e seria excelente alternativa para o acompanhamento dos pacientes mantidos em tratamento clínico (tipo B).
Outras indicações para a realização da mesma seriam: dúvidas quanto ao comprometimento dos vasos da base ou das artérias renais, situação em que a RM mostra excelentes resultados; exploração mais detalhada da aorta abdominal; incerteza quanto ao comprometimento da aorta ascendente (Doppler-ecocardiografia
transesofágica tem 10% de falso positivos para comprometimento deste segmento aórtico); instabilização de pacientes com dissecções do tipo B.
Outros tipos de exames podem ser realizados. O ultra-som, por exemplo, pode ser útil no acompanhamento ambulatorial de pacientes com aneurismas localizados na aorta abdominal. Já a angiografia invasiva pode ser realizada, mas deve ser vista fundamentalmente, como um método de investigação das coronárias.
Ramos da aorta
A RM permite realizar angiografias dos principais ramos aórticos (carótidas, ilíacas, renais), há cerca de 3 anos. Tradicionalmente, é descrito que o exame identifica corretamente a existência de estenoses, mas que tende a superestimar a gravidade das mesmas. Trabalhos mais recentes demonstraram que a associação destas imagens angiográficas, com aquisições perpendiculares aos vasos, aprimoram a estimativa da importância destas lesões 35,36. Assim, o método vem ganhando espaço na investigação não invasiva dos ramos da aorta e tem lugar definido como forma de triagem. Em casos selecionados, todavia, esta pode ser a única forma de exploração destes pacientes, suficiente para a tomada de decisão quanto à conduta a ser tomada em cada caso 37,38. Desta forma parece correto propor uma linha de investigação associando o uso do duplex com a RM. O primeiro seria uma ótima forma de rastreamento populacional. Em casos de dúvida ou se há indicação de estenoses obstruindo mais que 50% da luz do vaso, esta indicaria a realização da RM.
A grande resolução anatômica da RM vem tornando-a uma arma potente no acompanhamento da progressão e regressão de placas de ateroma. Seu uso neste campo também pode assumir relevância clínica.
Perspectivas futuras
A RM representa, no momento, um dos mais recentes e interessantes frutos da associação entre a tecnologia física e a medicina. Seu uso ganhou aceitação e ela difundiu-se mais rapidamente do que aconteceu com a maioria dos métodos diagnósticos e, hoje, embora ainda se desenvolvendo, é disponível em quase todos os grandes centros.
As contribuições que a RM trouxe à pesquisa e prática clínica já se fazem
sentir em todas as especialidades
médicas. Naturalmente, limitações
existem, tendo muitas delas sido ressaltadas acima.
É em relação a estas limitações que este último tópico se dirige. Rapidamente novas técnicas vêm se desenvolvendo. A associação de técnicas de subtração digital vai tornar ainda mais claro o exame de artérias e veias. Técnicas usando TE curto vão potencializar a identificação de trombos nas artérias pulmonares e o exame do parênquima pulmonar. A aquisição de seqüências acopladas a velocidade e direção
do fluxo pulmonar permitirá em breve, o cálculo preciso de gradientes e pressões intracavitários.
Mais importante que estes aspectos,
porém, é o desenvolvimento de
modalidades ultra-rápidas de aquisição e as mudanças na estrutura dos magnetos usados para a realização do exame. A técnica conhecida como eco-planar já
vem mostrando resultados práticos
aceitáveis. Quando estiver totalmente desenvolvida ela possibilitará a aquisição e projeção, em tempo real, de diferentes imagens, em diversas fases do ciclo cardíaco. Esta técnica, associada ao aperfeiçoamento da ângioressonância, poderá tornar realidade a realização da coronariografia por RM. Trabalhos iniciais relatam a realização completa de um exame avaliando perfusão, função e viabilidade miocárdica em 5min. Outros citam a avaliação completa da anatomia e do fluxo pela aorta em 2,5min.
Já estão em operação experimental magnetos abertos que aumentam o conforto do paciente e alguns fabricantes já desenvolveram a escopia por RM. Esta associação permitirá a realização de intervenções percutâneas em ambiente magnético, livre de radiação ionizante e, graças às técnicas de ângio-ressonância, sem a necessidade de injetar meios de contraste. Tais técnicas se refletirão também na maior rapidez e facilidade de execução da espectroscopia, o que poderá tornar as informações metabólicas que este exame fornece, parte da atividade clínica diária.
A perspectiva futura da RM poderá incluir, portanto, num futuro não muito distante, a possibilidade da investigação clínica, do diagnóstico anatômico e metabólico e, em certas situações, até o tratamento do paciente num mesmo procedimento.
Todas estas possibilidades terão de passar por trabalhos de comprovação e de validação, e enquanto não se tornam realidade, as conclusões deste consenso devem servir para orientar os cardiologistas na indicação da RM na prática clínica diária.
AVANÇOS NO TRATAMENTO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
Dr. Johnny Wesley Gonçalves Martins
Neurocirurgia e Cirurgia da Coluna Vertebral
A hérnia de disco lombar é uma das doenças mais freqüentes na prática clínica dos neurocirurgiões e ortopedistas.
Estima-se que 30% dos gastos com dores lombares nos EUA são em decorrência de pacientes portadores de hérnia de disco (3).
As causas intrínsecas dessa herniação discal se devem às diferenças histológicas na composição e disposição das fibras colágenas do ânulo fibroso; essas fibras possuem uma disposição lamelar descontínua e incompleta na porção posterior do ânulo fibroso, o que facilita a protusão do núcleo pulposo que comprime a raiz nervosa, produzindo os sintomas.
Outros fatores também considerados importantes por alguns setores são ligamento longitudinal posterior estreito nessa região da coluna, os processos degenerativos próprios do envelhecimento, traumas etc.
A freqüência das herniações discais lombares aumentam rostro-caudalmente nos níveis situados entre L1 e S1.
O tratamento, ao contrário do que muitos pensam é a princípio conservador, ou seja, a cirurgia é indicada somente em pacientes com sintomas refratários ao tratamento com:
- Repouso (absoluto por uma semana e relativo por mais três semanas) (2): - analgésicos (não esteróides), relaxantes musculares, e às vezes, benzo-diazepínicos.
Nesse período pode também ser útil o uso de calor local. Após essa fase de repouso poderá ser utilizado o tratamento fisioterápico.
A realização correta desse tratamento evitará que aproximadamente 80% dos pacientes se submetam à cirurgia.
Todavia, é importante ressaltar que em casos de compressão de cauda equina que resulte em distúrbios esfincterianos ou déficit motor súbito, a cirurgia deve ser indicada de urgência.
Em relação aos exames de imagem, os mais indicados são a tomografia computadorizada e a ressonância magnética (4).
A associação de mielografia e tomografia computadorizada promove um alto grau de sensibilidade para o diagnóstico (1), porém tem o inconveniente de ser um exame mais invasivo para o paciente.
Os maiores avanços vêm acontecendo no que diz respeito ao tratamento cirúrgico dessa doença. Essas cirurgias para pacientes portadores de hérnia de disco lombar vêm evoluindo no sentido de se tornarem cada vez menos invasivas.
Técnicas como laminectomias bilaterais ou mesmo unilaterais (realizadas a olho nu), hoje já foram superadas.
Atualmente damos especial importância ao uso do microscópio cirúrgico e instrumentais para microcirurgia, onde apenas o ligamento amarelo é retirado, (e às vezes nem mesmo retirado mas apenas deslocado, e ao término do procedimento é reposicionado na sua localização anatômica original).
Outras opções são as cirurgias percutâneas ou endoscópicas. Essas podem ser realizadas por vias anterior, póstero-lateral ou posterior.
No caso de se usar a via anterior ou a póstero-lateral existe o inconveniente de conseguir bons resultados em apenas poucos casos, ou seja, naqueles onde existe apenas um abaulamento ("bulging") do ânulo fibroso para dentro do canal medular (10% dos casos operáveis).
Pela via posterior podem ser operados mesmo os casos com protusão discal importante, atingindo resultados semelhantes aos comparados com a cirurgia aberta. Nessa técnica posterior videoassistida não se faz incisão na pele, mas sim uma dilatação da mesma, e o procedimento cirúrgico é realizado por uma abertura de apenas 16mm.
Obviamente essas técnicas mais recentes e modernas têm como objetivo principal o menor gasto com material cirúrgico, menor tempo de internação e um pós-operatório mais tranqüilo e confortável para o paciente.
