Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Nova de Lisboa
Ano lectivo 2013/2014
Relatório Final de Estágio
- Mestrado Integrado em Medicina -
Elaborado por:
Mafalda Rebordão Crisóstomo
Nº 2008138
“Whenever the art of medicine is loved, there is also a love of
humanity”
Hipócrates
Índice
Introdução ... 4
Síntese das Atividades Desenvolvidas ... 5
Estágio de Medicina Interna ... 5
Estágio de Ginecologia e Obstetrícia ... 6
Estágio de Pediatria ... 6
Estágio de Medicina Geral e Familiar ... 7
Estágio de Saúde Mental ... 8
Estágio de Cirurgia Geral ... 8
Unidade Curricular Opcional: Estágio Clínico ... 9
Unidade Curricular Preparação para a Prática Clínica... 10
Reflexão Crítica ... 10
Relatório Final de Estágio – Mestrado Integrado em Medicina 4
Introdução
O presente relatório visa sucintamente descrever as diversas atividades que desenvolvi ao longo do último ano do Mestrado Integrado em Medicina (M.I.M.) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM-UNL).
Sendo o 6º ano do M.I.M. um ano profissionalizante, os seus principais objectivos são por um lado a aquisição de autonomia na prática clínica, como base para o início da nossa formação especializada, e por outro lado fornecer uma visão geral da organização das equipas médicas. O seu cumprimento é feito através da integração dos alunos nessas equipas, englobando as principais áreas da Medicina: Medicina Interna, Cirurgia Geral, Medicina Geral e Familiar (MGF), Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria e Saúde Mental.
Tive a oportunidade de participar, durante o 6º ano, no programa de mobilidade Erasmus, no período compreendido entre 16 de Setembro de 2013 e 24 de Janeiro de 2014, ao abrigo do acordo com a Facultad de Medicina – Universidad de Alcalá de Henares. Durante este período, conclui os estágios práticos de Medicina Interna, Ginecologia-Obstetrícia e Pediatria, no Hospital
Ramon y Cajal, em Madrid.
As temáticas abordadas neste relatório incidirão principalmente nas unidades curriculares constituídas por Estágios Práticos, sendo posteriormente feita uma breve descrição da unidade curricular Preparação para a Prática Clínica: Integração de Conhecimentos. Após esta breve introdução, farei uma síntese das principais atividades desenvolvidas, em cada uma das áreas médicas onde tive oportunidade de estagiar, e de seguida uma análise crítica retrospectiva da globalidade dos estágios, incluindo uma avaliação pessoal.
Será ainda possível encontrar, na secção Anexos, documentação referente ao programa de mobilidade Erasmus, a referência à realização de um intercâmbio clínico em Ribeirão Preto (Brasil), uma breve descrição de uma formação que realizei durante o 6º ano, Formação a Voluntários
Internacionais – AMI, bem como do estágio clínico opcional, e ainda um artigo redigido, no
seguimento do caso clínico apresentado durante o estágio prático de Cirurgia Geral – Um pequeno
Síntese das Atividades Desenvolvidas
Os principais objectivos e expectativas para este ano prendiam-se essencialmente com o treino de competências práticas e com o aprofundamento e aplicação dos conteúdos teóricos anteriormente leccionados, para uma melhor abordagem e acompanhamento dos doentes. A aquisição de autonomia e responsabilidade na prática clinica, incidindo também na comunicação com o doente e seus familiares, bem como com todos os profissionais de saúde, foram também objectivos traçados por mim no início deste ano.
Seguidamente são descritos, de forma sucinta, as diferentes atividades que desenvolvi ao longo deste ano lectivo, respeitando a sua ordem cronológica.
Estágio de Medicina Interna
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O estágio de Medicina Interna teve lugar no Hospital Ramon y Cajal (Madrid) e foi distribuído por três períodos diferentes. Entre 23 de Setembro e 25 de Outubro de 2013 o estágio decorreu na enfermaria de Medicina (piso 4, controle C), sob a tutoria do Dr. Vicente Gomez Del Olmo, onde tive oportunidade de integrar a sua equipa, composta por mais dois internos de especialidade, Dra. Evelyn Ortiz (Medicina Interna) e Dra. Olga (MGF). Diariamente realizávamos a avaliação clínica dos doentes atribuídos à equipa, que estavam distribuídos pela enfermaria e por outros serviços médicos e cirúrgicos. Posteriormente procedíamos à discussão da marcha diagnóstica, abordagem terapêutica e requisição e interpretação de exames complementares de diagnóstico, bem como ao registo clinico de todos os doentes, sendo que, tinha oportunidade diariamente de efetuar cerca de dois registos. Em dias alternados, pude acompanhar o Dr. Vicente na avaliação de doentes na Sala de “Pré-ingressos”, cujo objectivo era determinar a necessidade de internamento dos mesmos. No âmbito da rotina diária da enfermaria tive ainda oportunidade de assistir a sessões clinicas multidisciplinares, onde eram realizadas apresentações de casos clínicos e artigos de revisão, sobre diversos temas transversais a várias especialidades.
No período de 28 de Outubro a 8 de Novembro de 2013, o estágio de Medicina Interna decorreu no Serviço de Urgência do mesmo hospital. Nesta vertente do estágio tive oportunidade
Relatório Final de Estágio – Mestrado Integrado em Medicina
de contactar com patologias mais simples (“azuis”), bem como com doentes com patologia mais complicada, de maior instabilidade (“amarelos e laranjas”).
A última parte do estágio, decorreu entre 11 e 15 de Novembro de 2013, tendo acompanhado novamente o Dr. Vicente Gomez Del Olmo na Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular
del Anciano (UICARV), numa consulta especializada e dirigida apenas para doentes com
insuficiência cardíaca.
Estágio de Ginecologia e Obstetrícia
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O estágio de Ginecologia e Obstetrícia decorreu no período de 18 de Novembro a 13 de Dezembro de 2013, tendo tido lugar no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ramon y
Cajal (Madrid) e do Hospital Príncipe das Asturías (Alcalá de Henares). Neste último, frequentei
apenas o Serviço de Urgência da especialidade, onde contactei com situações de urgência tanto do foro ginecológico como do foro da obstetrícia. No Hospital Ramon y Cajal, o estágio incidiu essencialmente na consulta externa de oncologia ginecológica, de patologia mamária e de ecografia fetal, tendo assistido e participado ativamente nas mesmas. Destaco a consulta de ecografia fetal, que realizei sob tutoria do Dr. Leopoldo Abarca e na qual tive oportunidade de aprofundar imenso os meus conhecimentos sobre variadas patologias fetais, bem como aprender a manejar a sonda de ecografia, quer abdominal, quer vaginal. Embora, em menor escala, participei também na consulta de infertilidade e na avaliação e registo de doentes internadas na enfermaria de Ginecologia.
Estágio de Pediatria
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O estágio de Pediatria teve também lugar no Hospital Ramon y Cajal (Madrid) e foi organizado da seguinte forma: no período de 16 de Dezembro de 2013 a 10 de Janeiro de 2014 integrei a equipa de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), e nas duas últimas semanas (13 a 24 de Janeiro de 2014) frequentei o Serviço de Urgência Pediátrico. Na UCIP era realizada diariamente, às 8h30, a passagem da Urgência Interna e às 12h era feita a discussão de todos os doentes, que incluía marcha diagnóstica e plano terapêutico. Durante a minha permanência na
UCIP acompanhei os especialistas e internos da especialidade na avaliação diária dos doentes, bem como na realização de procedimentos mais invasivos, nomeadamente realização de punções lombares, colocação de cateter venoso central (CVC), entubação endotraqueal com colocação de ventiladores de alta frequência e realização de biopsias ósseas. Tive ainda oportunidade de assistir a um pequeno seminário sobre Analgesia e Sedação em Cuidados Intensivos Pediátricos.
No Serviço de Urgência pude beneficiar de um trabalho mais autónomo, na realização de anamneses, exames objectivos e registos clínicos, permitindo-me a aquisição de competências no que toca à gestão de patologia pediátrica aguda e na comunicação com o doente e seus familiares (nomeadamente, os pais).
Ambas as vertentes do estágio de Pediatria permitiram-me contactar com lactentes, crianças e adolescentes com múltiplas patologias, agudas e crónicas, alguns com grande instabilidade hemodinâmica.
Estágio de Medicina Geral e Familiar
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O estágio de Medicina Geral e Familiar decorreu no período de 27 de Janeiro a 21 de Fevereiro de 2014, tendo sido realizado na sua totalidade no Centro de Saúde do Bombarral. Este estágio, embora não tenha sido o primeiro contacto com os cuidados de saúde primários, permitiu-me reconhecer a sua importância, quer localpermitiu-mente, através dos cuidados prestados à população, quer na sua integração no Sistema Nacional de Saúde (SNS), cujo bom funcionamento depende da execução e prestação da Medicina Geral e Familiar.
Durante a minha passagem pelo Centro de Saúde, acompanhei e participei nas consultas de seguimento, consultas de Saúde Infantil, consultas de Planeamento Familiar/Saúde Materna e também na consulta aberta. Tive a oportunidade de realizar algumas consultas de forma autónoma, nomeadamente de Saúde Infantil e Planeamento Familiar/Saúde Materna, tendo esse facto, sido fulcral para a minha formação como futura médica.
Relatório Final de Estágio – Mestrado Integrado em Medicina
Estágio de Saúde Mental
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O estágio de Saúde Mental, teve uma duração total de 4 semanas (24 de Fevereiro a 21 de Março de 2014) e teve início com dois seminários teóricos leccionados pelo Professor Doutor Miguel Xavier, abordando casos clínicos frequentes num Serviço de Urgência. Seguidamente, juntamente com a minha colega Sara Pinto, integrei a Equipa Comunitária de Cascais do Departamento de Saúde Mental do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO), sendo as quatro semanas de estágio organizadas da seguinte forma: as duas primeiras acompanhei a Dra. Dóris Reis na Psiquiatria de Adultos, e as duas últimas semanas a Dra. Graciete Carvalho na Psiquiatria da Infância e Adolescência – Pedopsiquiatria.
Em ambas as especialidades a generalidade do estágio decorreu no acompanhamento de doentes na Consulta Comunitária. No entanto, tive também oportunidade de frequentar o Serviço de Urgência, na área da Psiquiatria de Adultos no Hospital São Francisco Xavier (HSFX) e Hospital de Santa Maria (HSM), e na área da Pedopsiquiatria no Hospital Dona Estefânia, onde contactei com os motivos de referenciação e internamento psiquiátrico, bem como com os procedimentos necessários para a realização de um internamento compulsivo.
Na área da Pedopsiquiatria tive ainda oportunidade de participar em reuniões do âmbito social, nomeadamente com a Comissão de Proteção de Crianças e Jovens em Risco de Cascais (CPCJ) e com o alguns elementos do Agrupamento de Escolas de Alvide. Também nesta área, juntamente com a minha colega Sara Pinto, realizámos algumas consultas de forma autónoma e vários relatórios de observação de primeiras consultas em que acompanhamos a Dra. Graciete. Durante o referido estágio, foi-nos proposto a realização de uma apresentação de um tema à nossa escolha, que tivemos a oportunidade de apresentar na reunião do serviço de Pedopsiquiatria do CHLO e que intitulámos “Reflexos da Parentalidade Disfuncional”.
Estágio de Cirurgia Geral
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O estágio de Cirurgia Geral teve lugar no Hospital Beatriz Ângelo e decorreu no período entre 24 de Março de 2014 e 23 de Maio de 2014. Ao longo das 8 semanas de estágio foram leccionadas diversas sessões teóricas com o objectivo de fornecer algumas bases fundamentais
para o exercício da profissão médica, bem como um conjunto de 10 sessões teórico-práticas com temas inerentes à prática cirúrgica do dia-a-dia.
Juntamente com as minhas colegas Ana Catarina Gaspar e Kátia Lourenço, integrei a equipa da Dra. Rita Garrido, constituída ainda pelo Dr. Gonçalo Luz e Dra. Marta dos Santos (interna da especialidade). Durante o estágio tive oportunidade de seguir e acompanhar os doentes pré e pós-cirúrgicos da enfermaria de forma autónoma, bem como observar e participar em diversos procedimentos cirúrgicos. Acompanhei ainda a Dra. Rita na consulta externa de Cirurgia Geral, onde contactei com os diversos protocolos pré-operatórios, assim como, o seguimento pós-cirúrgico dos doentes. Uma vez por semana, integrei a equipa fixa do Serviço de Urgência do mesmo hospital, no qual, pude observar e participar em variados procedimentos de pequena cirurgia. Sendo este o terceiro ano consecutivo em que realizo estágio de Cirurgia Geral, pretendi que este fosse uma continuação e uma sedimentação dos conhecimentos adquiridos nos anos anteriores, em todas as vertentes anteriormente descritas.
Além da vertente de Cirurgia Geral, tive oportunidade de realizar duas semanas de Gastrenterologia, na forma de estágio opcional. Durante este período frequentei o Bloco de Exames, onde assisti à realização de diferentes técnicas endoscópicas, nomeadamente endoscopias altas e baixas, CPRE e ecoendoscopias. Participei ainda, nas consultas externas de Gastrenterologia Geral, Hepatologia e Proctologia.
Juntamente com as minhas colegas, realizei uma apresentação de um Caso Clínico “Um pequeno Grande pormenor”, que resultou do seguimento de um doente durante o período de estágio.
Unidade Curricular Opcional: Estágio Clínico
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No âmbito desta unidade curricular, realizei um estágio clínico no serviço de Pediatria do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca. A escolha deste estágio prendeu-se sobretudo com o grande interesse e gosto pessoal pela área da Pediatria. Uma breve descrição do estágio e os doentes que acompanhei encontram-se na secção Anexos.
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Unidade Curricular Preparação para a Prática Clínica
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Frequentei esta unidade curricular ao longo do segundo semestre do presente ano lectivo. O seu ensino decorreu quinzenalmente, sob a forma de seminários, nos quais foram leccionados sete temas diferentes: dor abdominal aguda, dor torácica, febre, cansaço, edema dos MIs, perda ponderal e síncope. Cada um deles, foi abordado por sob o ponto de vista de diferentes especialidades, por forma a fomentar o nosso raciocínio clinico, nomeadamente a capacidade de realizar diagnóstico diferencial.
Reflexão Crítica
O 6º ano do M.I.M., como ano profissionalizante, visa fazer a ponte entre o estatuto de alunos e faculdade, para o estatuto de médico interno e hospital. A aquisição de novos conhecimentos, a sedimentação dos adquiridos ao longo dos anos anteriores e o treino de competências e atitudes, são os principais objectivos deste ano, sendo todos essenciais à futura prática clínica. A concretização de parte do 6º ano no âmbito do programa Erasmus, foi também um dos objectivos a que me propus e que sem dúvida contribui muito para o meu crescimento quer a nível pessoal, quer a nível profissional. Esta experiência permitiu-me treinar a minha capacidade de adaptação a um meio culturalmente diferente, fortalecendo a minha autonomia, tanto a nível clínico, como a nível pessoal. Foi uma aventura que realizei em conjunto com a minha colega Rute Branco, e na qual tentámos conciliar a dedicação aos estágio e ao início do estudo para o exame da especialidade, com a oportunidade de viajar e conhecer novos lugares e pessoas. Para tudo isto contribuiu a ajuda dos administrativos e tutores do Hospital Ramon y Cajal, que sempre incentivaram a nossa integração e o nosso trabalho. Neste momento, posso afirmar que de forma geral, ao longo deste ano, todos os meus objectivos e expectativas foram atingidos.
Como aspecto mais importante deste ano profissionalizante, tenho a ressaltar a excelente integração que tive por parte de todas as equipas onde tive oportunidade de estagiar. A confiança demonstrada por parte dos tutores, bem como o acompanhamento feito pelos mesmos, contribuiu em grande escala para a aquisição de autonomia e de sentido de responsabilidade na prática
clinica. O rácio tutor-aluno, que na maioria dos estágios foi de 1:1 ou 1:2, foi um factor que também muito ajudou neste acompanhamento. Lamento que o mesmo não tenha sido possível no estágio de Cirurgia Geral, onde esse rácio foi de 1:3, mas considerando que cada equipa tem dois assistentes, no total éramos 6 alunos por equipa, tendo isto limitado muito a participação nos procedimentos cirúrgicos mais práticos. No entanto, não posso deixar de referir que, o estágio de cirurgia foi um dos que mais contribuiu, ao longo deste ano, para a minha formação.
O 6º ano permitiu-me ainda verificar a aplicabilidade prática dos conhecimentos anteriormente adquiridos, sedimentá-los e completá-los através dela, mas também verificar que existem algumas lacunas, as quais vou sempre tentando colmatar.
Este ano curricular fez-me acima de tudo, crescer imenso a nível pessoal e aprender a olhar para o doente como um todo, com as suas patologias, com os seus medos e receios, mas também como um indivíduo que é parte integrante de um ciclo relacional, que influencia em muito o seu prognóstico clínico e pessoal. Deste modo, torna-se essencial que o médico seja capaz de manter uma comunicação empática com os doentes, e por isso, esse foi um dos objectivos que fui aperfeiçoando ao longo deste ano. Para tudo isto, contribuiu bastante o meu percurso em Madrid, nomeadamente o estágio de Medicina Interna, e também o estágio de Saúde Mental, em especial na área de Psiquiatria da Infância e Adolescência.
Antes de concluir, gostava apenas de referir que no âmbito das atividades extracurriculares trabalhei como Monitora de Campos de Férias na empresa Ritmos Fortes, e integro de forma voluntária uma Equipa de Sonho da Associação Terra dos Sonhos, contribuindo ambas para o meu desenvolvimento pessoal e profissional, uma vez que me permitem trabalhar competências ao nível da abordagem e relacionamento com crianças e jovens, de trabalho em grupo e gestão de tempo e problemas.
Termino aqui esta etapa, muito satisfeita com tudo o que conquistei até então, mas com uma vontade imensa de continuar este percurso, de procurar novos desafios e novos saberes, para exercer sempre de forma digna e honesta, esta tão nobre profissão que é ser médico.
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Anexo I – Intercâmbio Clínico (Clinical Exchange)
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Em agosto de 2013 participei no programa de intercâmbio (Clinical Exchange), organizado pela Federação Internacional de Associações de Estudantes de Medicina – IFMSA (International
Federation of Medical Students’ Associations). A decisão de realizar este intercâmbio prendeu-se
com a vontade de conhecer uma realidade sociocultural e profissional bastante diferente daquela em que vivemos.
Realizei o meu intercâmbio na cidade de Ribeirão Preto (São Paulo, Brasil), no Serviço de
Pediatria associado à Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). A escolha do país (Brasil)
baseou-se em primeiro lugar na língua, pois não queria que esse factor constituísse uma barreira, e em segundo lugar na abertura e à vontade do povo brasileiro.
Em relação ao estágio clinico, as atividades diárias realizavam-se em dois tempos: na parte da manhã acompanhava os doentes internados no Hospital Santa Lydia, e da parte da tarde a consulta externa no Hospital Electro Bonini. No Hospital de Santa Lydia, sob a tutoria do Dr. Ataíde Ademir Camara, tive oportunidade de acompanhar de forma autónoma os doentes internados na enfermaria e na Unidade de Cuidados Intermédios, com observação e registo clínico e posterior discussão da abordagem terapêutica. No Hospital Electro Bonini acompanhei e participei na consulta externa de Endocrinologia (incluindo Obesidade Infantil) e Imunologia Pediátricas. Na última semana de estágio, tive a oportunidade de acompanhar o Dr. Ataíde Camara na realização de consulta de Pediatria Geral (Puericultura), numa pequena cidade, Serrana, situada a cerca de 30 km de Ribeirão Preto.
A execução deste Intercâmbio permitiu-me contactar com uma realidade médica muito diferente da nossa, com condições em alguns casos precárias e com poucos recursos, no entanto, com uma marcha diagnóstica mais focada na observação e semiologia. Possibilitou-me também a criação de novas amizades e a inserção num grupo multicultural, que veio reforçar a importância do respeito mútuo e da tolerância, características essenciais a qualquer médico.
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Anexo III – Formação a Voluntários Internacionais – Geral (AMI)
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No seguimento de um protocolo realizado entre a Associação Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM) e a Assistência Médica Internacional (AMI) fui selecionada para participar na formação a Voluntários Internacionais, leccionada por colaboradores da AMI.
A formação teve lugar em Lisboa, nos dias 31 de Outubro e 1 de Novembro de 2013, destinando-se a voluntários que tenham exercido ou possam vir a exercer funções em Missões da AMI. O seu principal objectivo prendia-se com a transmissão dos conhecimentos essenciais para a realização de uma missão internacional.
Tendo em conta o meu enorme desejo de completar o meu trabalho de voluntariado com uma missão internacional na área da Medicina, achei que esta formação poderia não só fornecer-me as bases para a sua realização, mas também ser uma mais-valia de futuro.
A formação teve maioritariamente uma componente teórica, onde foram abordados os diferentes protocolos relacionados com as Missões de Desenvolvimento e de Emergência e também à gestão de ciclo de projetos. Foi ainda abordado o tema da Saúde Tropical, incidindo nas principais doenças encontradas nos países em desenvolvimento. A formação foi completada com uma componente prática, na qual foram retratadas possíveis situações encontradas em Missão, tanto de desenvolvimento, como de emergência.
Esta formação permitiu-me completar alguns conhecimentos anteriormente adquiridos no âmbito do voluntariado internacional, mais especificamente na área da saúde. No entanto, acho que a única forma de se estar totalmente preparado para se partir em Missão, só é possível depois de realizá-la!
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Anexo IV - Estágio Clínico Opcional
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No âmbito da Unidade Curricular Opcional, realizei um estágio clínico no Serviço de Pediatria do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca. Durante o estágio tive oportunidade de acompanhar de forma autónoma alguns doentes, realizando a avaliação clínica diária com respectivo registo e prescrição de exames complementares de diagnóstico. Executei também algumas notas de entrada e notas de alta. Frequentei ainda as reuniões de serviço que se realizavam diariamente e onde apresentei os doentes que tinha a meu cargo.
Em ambas as semanas de estágio, acompanhei a Dra. Catarina Garcia no Serviço de Urgência, onde pude contactar com diversas patologias pediátricas agudas e crónicas agudizadas. Tive também a oportunidade de realizar, durante este estágio, uma formação intitulada Maus Tratos
Infantis: Uma abordagem multidisciplinar, leccionada pelo Núcleo Hospitalar de Crianças e Jovens em Risco (NHCJR) do Hospital Prof. Dr. Fernando da Fonseca.
Na tabela abaixo, destaco os 5 doentes que acompanhei ao longo das duas semanas de estágio:
Sexo Idade Motivo de Internamento
M 7A Desidratação leve a moderada (GEA)
M 23D Caso Social – mãe com paralisia cerebral
M 7A Amigdalite aguda complicada de abcesso parafaríngeo direito
M 17A Toracalgia e lipotimia – perturbação de pânico/ansiedade
Anexo V – Caso Clínico Um pequeno Grande pormenor
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No seguimento do caso clínico apresentado no estágio de Cirurgia Geral, juntamente com as minha colegas Ana Catarina Gaspar e Kátia Lourenço, elaborámos um artigo de revisão. A sua realização foi a título de curiosidade, uma vez que, se trata de um caso clínico que nos permitiu aprofundar conhecimentos numa área pouco abordada ao longo do curso e por nos fazer recordar a importância da realização de uma história clinica e exame objectivo completos.
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Tumor neuroendócrino do recto
“Um pequeno Grande pormenor”
Ana Catarina Gaspar1, Kátia Lourenço1, Mafalda Crisóstomo11Alunasdo 6º ano da Faculdade de Ciências Médicas | Universidade Nova de Lisboa
Resumo
As autoras apresentam o caso clínico de uma doente de 70 anos de idade, do sexo feminino, sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes, cujo motivo de seguimento em consulta de cirurgia geral era uma tumefacção inguinal que se revelou ser uma metástase de um tumor neuroendócrino de pequenas células do recto. Neste artigo são descritas as abordagens diagnósticas, de estadiamento e tratamento dos tumores neuroendócrinos do recto, num contexto multidisciplinar.
Introdução
Os tumores neuroendócrinos (NE) são neoplasias epiteliais com origem em células neuroendócrinas distribuídas por vários órgãos, e como tal, podem surgir em vários locais. O trato respiratório é a localização mais frequente (27,9%), seguido pelo trato gastrointestinal, onde se destaca o intestino delgado e o recto como as localizações mais frequentes.
Estas neoplasias caracterizam-se por expressarem um comportamento funcional e biológico já que na sua maioria são produtoras de substâncias ativas como a serotonina. Deste modo o prognóstico depende, não só da sua localização, mas também da sua capacidade secretora e das suas características histológicas. Em comum, têm o facto de todos expressarem os marcadores imunohistoquímicos cromogranina e sinaptofisina.
Caso Clinico
Doente do sexo feminino, de 70 anos, independente nas atividades da vida diária, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidémia e diabetes mellitus tipo 2 não insulinotratada, complicada de retinopatia. Estava medicada com amlodipina 5mg, lisinopril 5mg, losartan 100mg + hidroclorotiazida, sitaglipina + metformina 50/1000mg, glimepirida 8mg, omeprazol 20mg, furosemida 40mg, AAS 150mg e sinvastatina 20mg. Negava hábitos etanólicos, tabágicos ou toxifílicos. Não se apresenta antecedentes familiares relevantes.
Seguida em consulta de Cirurgia Geral desde Fevereiro de 2014 por adenopatia inguinal esquerda em estudo, tendo sido submetida a cirurgia eletiva em Março de 2014. Intra-operatoriamente foi identificado um conglomerado adenopático e realizada biópsia excisional de gânglio linfático com 5 x 2,5 x 2,8 cm, para estudo anátomo-patológico.
Recorreu ao Serviço de Urgência (SU) do Hospital Beatriz Ângelo a 4 de Abril de 2014 com um quadro de rectorragias, dor perianal e emissão de fezes de consistência semilíquida. À observação apresentava aparente bom estado geral, e do exame objectivo destaca-se ao toque rectal, a introdução do dedo muito dolorosa e a palpação de uma massa às 7h.
No dia 10 de Abril de 2014, a doente dirigiu-se à consulta pós-operatória de Cirurgia Geral, tendo o exame anátomo-patológico da peça cirúrgica revelado uma metástase de carcinoma neuroendócrino.
Perante este resultado, foram solicitados vários exames complementares de diagnóstico para confirmação do tumor primário nomeadamente que incluíram uma colonoscopia com biópsia, tomografia computorizada (TC) toraco-abdomino-pélvica e doseamento de marcadores neuroendócrinos como, cromogranina A sérica e o ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) em urina de 24 horas. À inspeção ano-rectal evidenciou-se um abaulamento perianal esquerdo, e ao toque rectal, a introdução do dedo muito dolorosa com palpação às 7 horas de tumefação fixa de consistência dura, contornos irregulares que se estende do canal anal ao 1/3 do recto com dedo de luva sem sangue, muco ou pus.
A colonoscopia revelou uma volumosa lesão infiltrativa e ulcerada logo acima do canal anal que se prolongava por 6-7 cm no recto (Fig. 1). Foram efetuadas múltiplas biópsias que revelaram tratar-se de um carcinoma neuroendócrino de pequenas células. A imunohistoquimica foi positiva para cromogranina e sinaptofisina e o marcador de proliferação celular índice Ki67 foi superior a 60% (Fig. 2).
Fig. 1 Lesão do recto observada por colonoscopia.
3 Perante o resultado da colonoscopia, e
quando questionada a doente refere que o quadro clínico teve inicio há cerca de 5 meses, com uma perda ponderal de 8 a 9 Kg (12,5%) acompanhada de incontinência de esfíncteres, e posteriormente, coincidindo com o aparecimento da tumefação inguinal, refere o início de rectorragias, dor perianal e fezes em fita com sensação de corpo estranho.
No entanto, a doente nunca valorizou as queixas até se ter dirigido ao serviço de urgência em Abril de 2014.
A TC toraco-abdomino-pélvica (Fig. 3 e 4) revelou uma volumosa massa neoformativa pélvica com ponto de partida na parede lateral esquerda do recto, com extensão ao espaço meso-rectal, aderência à fáscia meso-rectal esquerda e ao septo recto-vaginal, bem como ao útero e anexo esquerdo. Descreve também um extenso componente adenopático ilíaco interno e externo e inguinal, bilateralmente, e ainda lombo-aórtico.
O doseamento de cromogranina A sérica foi positivo com valor de 358 ng/ml (valor de referência <100 ng/ml) e o 5-HIAA normal com valor de 5,6 mg/24 horas (valor de referência <10 mg/24 horas).
Em reunião multidisciplinar de Tumores Neuroendócrinos do Hospital Beatriz Ângelo, com base no carácter irresecável e o estadiamento T4N1M1, foi decidido iniciar tratamento de quimioterapia com cisplatina e ectoposido.
Fig. 2 – Índice Ki67 (marcador de proliferação celular) > 60%
Fig. 4 – TC pélvica (corte axial). Massa neoformativa delimitada a vermelho
Fig. 3 – TC abdomino-pélvica (corte coronal). Massa neoformativa delimitada a vermelho. Útero delimitado a verde e anexos a amarelo
Discussão
Os tumores neuroendócrinos (NETs) do recto constituem o segundo grupo mais frequente de tumores neuroendócrinos gastrointestinais, representando cerca de 27% destes tumores e sendo apenas ultrapassado pelos NETs do intestino delgado. A idade média de diagnóstico destes tumores é de 56 anos.
A incidência destes tumores tem vindo a aumentar, algo que se pode justificar pelo aumento dos diagnósticos através de exames endoscópicos para rastreio de cancro colo-rectal, já que cerca de 40% dos diagnósticos são achados acidentais nestes exames. Geralmente são lesões polipoides localizadas na parede anterior ou lateral do recto, situados 4 a 20 cm acima da linha dentada.
Estes tumores são não funcionantes, ao contrário dos NETs do intestino delgado, ou seja, não são produtores de serotonina (responsável pelo típico síndrome carcinoide que se caracteriza por um quadro de diarreia e flushing). As manifestações são locais e incluem rectorragias, tenesmo dor perianal, ente outras.
Nos últimos 20 anos, a terminologia destes tumores sofreu uma grande evolução, sendo que atualmente a Organização Mundial de Saúde considera dois grandes grupos (Tabela 1):
Tumores bem diferenciados que por sua vez se subdividem em tumores neuroendócrinos
de baixo grau ou grau 1 (G1) e de grau intermédio ou grau 2 (G2). Estes tumores eram anteriormente conhecidos como “carcinoides”, porém este termo está em desuso, já que não reflete o potencial maligno que estes tumores podem ter.
Tumores pouco diferenciados, de alto grau ou de grau 3 (G3) que são considerados
carcinomas neuroendócrinos (NEC).
Estas três subdivisões são obtidas através de marcadores de proliferação, como o índice Ki67 e o índice mitótico que são determinantes no prognóstico. O tumor descrito neste caso clínico apresentava um índice Ki67>60%, sendo por isso, inserindo no terceiro subtipo (G3) - carcinoma neuroendócrino (NEC), e com base no estudo histológico, de pequenas células.
Os carcinomas neuroendócrinos do recto são raros constituindo cerca de 0,1-3,9% dos tumores colorrectais. São neoplasias pouco diferenciadas com um elevado potencial de malignidade e um curso clínico muito rápido. Estas dividem-se em dois subtipos, com comportamento semelhante aos seus equivalentes pulmonares: carcinoma de grandes células e o carcinoma de pequenas células. O carcinoma de pequenas células representa apenas 25% dos NEC colorrectais e afeta predominantemente o colon descendente e recto, podendo atingir índices Ki 67 de 50-100%.
5 Para diagnóstico destes tumores está recomendada a realização de colonoscopia com biópsias e estudo anatomopatológico com marcadores de imunohistoquímica que incluem cromogranina, sinaptofisina e Ki67. Histologicamente as células dos NECs de pequenas células são pequenas, com pouco citoplasma e núcleo redondo ou ovoide, com agregados de cromatina e nucléolos não visíveis.
Os exames laboratoriais incluem o doseamento sanguíneo de cromogranina A (V: 358 ng/mL), que está aumentada nestes tumores e se correlaciona com extensão do mesmo. O doseamento do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) na urina de 24 h (V: 5,6 mg/24h), como seria de esperar neste tipo de tumor é negativo, já que este é um metabolito da serotonina.
A Organização Mundial de Saúde considera que este tipo de tumores devem ser consideradas neoplasias malignas, devendo ser estadiadas segundo uma classificação TNM específica de local, neste caso do recto (Tabela 2). Para estadiamento está preconizada a realização de TC toraco-abdomino-pélvica.
Existe a opção de realizar nos tumores bem diferenciados que expressam recetores de somatostatina, exames que utilizam octriótido, um análogo deste recetor, como marcador para deteção de metástases (Indium-111 octriotide scannig ou PET com octriótido galium 68). Como no caso desta doente, os tumores pouco diferenciados não expressão receptores de somatostatina, teria que ser utilizada PET com FDG. Porém, esta hipótese não foi posta em prática no caso descrito, já que se tratava de um carcinoma em estadio 4, e a realização desse exame não alteraria a abordagem terapêutica e iria atrasar o início do tratamento. Para
Differentiation Grade Mitotic count
Ki-67
index Traditional ENETS/WHO
Well differentiated Low grade (G1) <2 per HPF < 3%
Carcinoid, islet cell, pancreatic (neuro) endocrine tumor Neuroendocrine tumor, Grade 1 Intermediate (G2) 2-20 per HPF 3-20% Carcinoid, atypical carcinoid, islet cell, pancreatic (neuro) endocrine tumor Neuroendocrine tumor, Grade 2 Poorly differentiated High grade (G3) >20 per HPF >20 % Small cell carcinoma Neuroendocrine carcinoma, Grade 3, small cell Large cell neuroendocrine carcinoma Neuroendocrine carcinoma, Grade 3, large cell
estadiamento local em tumores potencialmente ressecáveis está indicada ainda a realização de ecografia endorectal ou de RMN pélvica, mas dada as características do tumor apresentado, não houve indicação para a realização das mesmas nesta doente.
Relativamente às abordagens terapêuticas disponíveis para os tumores NE do recto, dividem-nos em dois grandes grupos: nos tumores ressecáveis e nos não ressecáveis ou que têm metástases à distância. Os tumores ressecáveis, têm normalmente dimensões inferiores a 2cm e o tratamento “Gold Standart” é a resseção cirúrgica R0/R1. Os tumores não ressecáveis ou metastáticos, não têm indicação cirúrgica, sendo o papel primordial atribuído aos tratamentos de quimioterapia. Esta terapêutica é também distinta, conforme se trata de um tumor bem diferenciado (G1/G2) ou pouco diferenciado (G3). Para os carcinomas NE, o tratamento atualmente preconizado baseia-se na utilização de cisplatina e etoposido, existindo, no entanto, novos fármacos em estudo que parecem apresentar uma ligeira melhoria da sobrevida relativamente ao primeiro. Se existir resposta à quimioterapia, pode considerar-se a resseção cirúrgica destes tumores.
7 No entanto, de acordo com a literatura, o prognóstico dos tumores pouco diferenciados do recto é muito reservado, uma vez que, mesmo que exista alguma taxa de resposta à quimioterapia, a sobrevida livre de doença é muito pequena (8-9meses). No caso apresentado, pelo facto de se tratar de uma apresentação num estadio muito avançado, com dimensões muito consideráveis e com metástases à distância, o prognóstico é sombrio. Podem no entanto ser consideradas medidas paliativas, para alívio sintomático, como a radioterapia.
Considerações Finais
Os tumores neuroendócrinos pouco diferenciados do recto são raros. Este caso clínico é interessante dado o diagnóstico atípico de um tumor neuroendócrino com base numa metástase ganglionar, não nos conduziria para este final. No entanto, neste caso concreto, uma anamnese cuidada, bem como um exame objectivo completo numa primeira fase, poderiam ter sido fortes indicadores do local primário. Embora, este facto, não alterasse a conduta diagnóstica, nem o inicio do tratamento, é revelador da importância de uma boa história clinica e de um exame objectivo completo.
O caso demonstra ainda a importância de uma abordagem multidisciplinar com a intervenção de várias especialidades cirúrgicas, médicas e de técnicas de diagnóstico, mostrando a importância da formação desta equipas em todas as áreas da medicina.
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