Maio
2018
Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Desequilíbrio na Idade Geriátrica
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Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Desequilíbrio na Idade Geriátrica
Sofia Marques
Orientado por:
Dr. Marco Simão
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Resumo
Os próximos 10 anos testemunharão um aumento de cerca de 236 milhões de pessoas com 65 anos ou mais em todo o mundo. Desequilíbrio, vertigem e tontura são sintomas muito comuns nesta população.
A perda de células, as alterações na morfologia da sinapse, as alterações fisiológicas no sistema vestíbulo-coclear e nos restantes sistemas e as alterações nos sistemas de apoio e de protecção são observadas no processo de envelhecimento do ser humano. A variabilidade deste processo aumentada com a idade juntamente com outras condicionantes físicas e ambientais contribuem para os sinais e sintomas da vertigem e da tontura.
A vertigem posicional paroxística benigna (BPPV), definida como um desarranjo do ouvido interno, caracterizada por episódios repetidos de vertigem posicional, no adulto, é o factor com mais peso na etiologia destas queixas, mas no idoso não podemos descurar as peculiaridades deste doente, uma vez que as suas doenças crónicas, a múltipla e diversa medicação habitual e as alterações dos sistemas fisiopatológicos, tornam o processo diagnóstico da etiologia da tontura e da vertigem mais complicado.
A conexão entre estas mudanças de envelhecimento observadas e o aumento da incidência de tontura e vertigem devem suscitar nos clínicos uma procura cuidadosa nos processos específicos da doença nos seus pacientes idosos que apresentam sintomas vestibulares.
As quedas são eventos muito comuns para as pessoas mais velhas sendo fácil ignorar as suas causas, os factores de risco e as suas consequências, muitas vezes gravosas para o indivíduo, a rede de apoio e os seus consideráveis custos para o sistema nacional de saúde e para o país.
Palavras-chave: Vertigem, Tontura, Idoso, Otorrinolaringologia, Patologias Otorrinolaringológicas Geriátricas
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Abstract
The next 10 years will witness an increase of about 236 million people aged 65 and over around the world. Imbalance, vertigo and dizziness are very common symptoms in this population.
Loss of cells, changes in synapse morphology, physiological changes in the vestibulo-cochlear system and in other systems and changes in the support and protection systems are observed in the aging process of the human being. The variability of this increased process with age along with other physical and environmental conditions contribute to the signs and symptoms of vertigo and dizziness.
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), defined as an internal ear disorder characterized by repeated episodes of positional vertigo in the adult, is the most important factor in the etiology of these complaints, but in the elderly we can not neglect the peculiarities of this patient, since their chronic diseases, multiple and diverse habitual medication and alterations of the pathophysiological systems, make the diagnostic process of the etiology of dizziness and vertigo more complicated.
The connection between these observed aging changes and the increased incidence of dizziness and vertigo should prompt clinicians to look carefully at specific disease processes in their elderly patients with vestibular symptoms.
Falls are very common events for older people and it is easy to ignore the causes, risk factors and their often burdensome consequences for the individual, the support network and its considerable costs to the national health system and for the country.
Key-words: Vertigo, Dizziness, Elderly, Otorhinolaryngology, Geriatric Otorhinolaryngological Pathologies
5 Índice Geral Agradecimentos ... 4 Resumo ... 5 Abstract ... 6 Índice de figuras ... 8 Índice de anexos ... 9 Introdução ... 11 Dimensão do Envelhecimento ... 13
Alterações Fisiológicas do Envelhecimento ... 20
Patologia Otorrinolaringológica Geriátrica, Tontura e Vertigem ... 26
Quedas: a Aparatosa Consequência da Tonturas e da Vertigem ... 50
Conclusão ... 61
Referências Bibliográficas ... 62
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Índice de Figuras
Figura 1 - População do Mundo e Regiões, 2017, 2030, 2050 e 2100 ... 13
Figura 2 - População por classes 65+ e <5 nos países desenvolvidos ... 13
Figura 3 - População por classes 65+ e <5 nos países em desenvolvimento ... 14
Figura 4 - Esperança de vida à nascença por classes de sexo e regiões do Mundo, 2015 e 2050 ... 14
Figura 5 - Percentagem de mudança na população mundial por classes de idade, 2000 e 2050 ... 16
Figura 6 - Percentagem das classes das NCDs, 2012 ... 17
Figura 7 - Percentagem da população residente em Portugal por classes de idade, 1971, 1994 e 2016 ... 18
Figura 8 - Índice de envelhecimento, 1961, 1989 e 2016 ... 19
Figura 9 - Envelhecimento normal e vida útil e como o envelhecimento acelerado e retardado pode influenciar a longevidade e os anos de vida independente, 2016 ... 20
Figura 10 - Os 9 marcadores do envelhecimento, em classes e a sua ligação, 2013 ... 22
Figura 11 - A relação entre os factores de risco, as síndromes geriátricas e consequências, 2015 ... 24
Figura 12 - Esquema dos mecanismos implicados no equilíbrio ... 30
Figura 13 - Representação da anatomia do sistema vestíbulo-coclear ... 31
Figura 14 - Modelo dinâmico do equilíbrio ... 34
Figura 15 - Classificação das vertigens periféricas (esquerda) e das vertigens centrais…38 Figura 16 - Diferenças entre vertigens periféricas e vertigens centrais ... 39
Figura 17 - Algoritmo da vertigem ... 41
Figura 18 - Exemplos de fármacos que frequentemente desencadeiam tontura ... 43
Figura 19 - Neurotransmissores do sistema vestibular ... 46
Figura 20 - Tratamento farmacológico da vertigem ... 48
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Figura 22 - Fisiopatologia da queda ... 51
Figura 23 - Factores extrínsecos de risco associados a quedas ... 53
Figura 24 - Algoritmo da avaliação da queda ... 55
Figura 25 - Ferramentas de avaliação para anormalidades de queda / marcha ... 56
Figura 26 - Alterações aconselhadas para o ambiente físico ... 57
Figura 27 - Four-test balance scale ... 60
Índice de Anexos Anexo 1 – Gráfico da esperança média de vida mundial, 1950, 2000, 2050 e 2100 ... 72
Anexo 2 - Mortalidade até aos 5 anos mundial, 1950, 2000, 2050, 2100………..………...73
Anexo 3 - O Burden das NCDs por classes de income, 2008 e 2030……..…………...…73
Anexo 4 - Lista dos 25 países e regiões mais envelhecidos no Mundo, 2015 e 2050……….………74
Anexo 5 - Número de casais com filhos, casais sem filhos e pessoas que vivem sozinhas, 1992, 2004 e 2016, 1992, 2004 e 2016…..………...……74
Anexo 6 - Percentagem de pessoas em risco de pobreza, 2003, 2009 e 2015…..……..…75
Anexo 7 - Tabela resumida das alterações pertinentes que ocorrem com o envelhecimento ... 76
Anexo 8 - Grau de surdez……..………...……79
Anexo 9 - Tipos de perda auditiva, 1) Condução, 2) Neurossensorial, 3) Mista……...…79
Anexo 10 - Etiologias frequentes na perda de audição nos idosos………79
Anexo 11 - Esquema da via vestibular……..………80
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Anexo 13 - Manobra de Epley………..81
Anexo 14 - Padrões da tontura em pessoas mais velhas……..………...81
Anexo 15 - Factores intrínsecos de risco associados a quedas………..……82
Anexo 16 - Patologias preexistentes associadas com a queda…...………82
Anexo 17 - Avaliação da queda……..………..……83
Anexo 18 - Testes simples de força, equilíbrio, marcha e risco de queda……….….……84
Anexo 19 - Avaliação de habilidades de mobilidade progressiva……….………84
Anexo 20 - Manual cuidador-prevenção de quedas em idosos no domicílio…..……...84
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Trabalho final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina, realizado sob orientação da Dr. Marco Simões, assistente convidado de Otorrinolaringologia na Clínica Universitária de Otorrinolaringologia, dirigida pela Prof. Doutor Óscar Dias.
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Agradecimentos
Gostaria de agradecer à minha família, especialmente ao meu avô Frutuoso e à minha avó Margarida pelo carinho e devoção e a quem dedico este trabalho.
Seguidamente, agradecer ao meu namorado, Miguel, pela gigantesca paciência, pelos abraços reconfortantes e pelas incansáveis palavras de encorajamento.
Agradecer, também à Carolina e ao Gustavo por serem os melhores amigos do mundo e me colocarem um sorriso na cara em todos os momentos que não tinha força!
Não esquecendo, agradecer à Miriam, amiga da vida e para a vida, aos Migos, pelos momentos inesquecíveis destes 6 anos de curso e, também, à Carola e à Patrícia por serem umas colegas de turma estupendas.
Tenho a agradecer ao Dr. Marco Simão por ter aceite o meu pedido de orientador da tese e à Dra. Sofia Duque, pela ajuda no “esqueleto” do trabalho.
Por fim, mas não de menor importância, ao Prof. Dr. Óscar Proença Dias pela pessoa extraordinária que é e pelo gosto do ensinamento e de aprendizagem que transmite sempre de uma forma inovadora e inspiradora!
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Introdução
Com o crescente aumento da esperança média de vida e do número da população idosa irá surgir a necessidade do estudo das particularidades desta faixa etária e de todas as suas complicações e desafios.
O envelhecimento ocorre de maneira implícita a partir do momento que nascemos, sendo demonstrado por alterações anatómicas e fisiológicas, em todos os indivíduos. Este resulta num declínio gradual, contínuo e irreversível de todos os sistemas de órgãos, tanto a nível celular como a nível sistemático, pela falência dos mecanismos de reparação celular e esgotamento da capacidade de reserva funcional do organismo, com consequente, acumulação de erros e detritos celulares, resultando numa maior vulnerabilidade a factores de stress extrínsecos e/ou intrínsecos, doenças crónicas, e por fim, na morte.
Posto isto, os idosos têm uma probabilidade maior, face às restantes classes cronológicas, de sofrer condições patológicas que carecem de uma atenção especial, uma vez que, o envelhecimento não torna somente mais prevalentes as doenças, como também modifica, frequentemente, os sinais e sintomas clássicos das patologias nos adultos não idosos. Aliado ao facto, de que muitas vezes existe uma pluripatologia e uma polimedicação, complicando a investigação de etiologias patológicas, atribuição de diagnósticos e de escolhas terapêuticas no nosso paciente idoso.
No que diz respeito à patologia do foro da Otorrinolaringologia, estas condições não são excepções. Se por um lado, com o envelhecimento surgem sintomas como o desequilíbrio, a vertigem e a tontura, como conseguiremos ter a certeza absoluta de que estas manifestações poderão ser somente atribuídas ao envelhecimento do ouvido e do sistema vestibular? Serão antes devido às co-morbilidades e à plurimedicação existentes ou por ventura à co-associação? E serão as queixas, do nosso idoso, de vertigem, tontura ou pré-sincope? Que implicações têm estas queixas no dia-a-dia do idoso? De salientar que no idoso os sinais e sintomas de tontura, vertigem e desequilíbrio são de origem multifactorial e, por isso, devem ser classificados e tratados como uma síndrome geriátrica. Apesar da complexidade destas patologias existem diversas soluções que podem ser oferecidas ao doente especialmente, se considerarmos esta problemática de uma forma holística tanto na sua avaliação como no seu tratamento e na sua prevenção. As quedas associadas a repercussões físicas e psíquicas requerem um olho clínico atento.
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Dada esta complexidade torna-se urgente o estudo pormenorizado e exaustivo destes doentes, não esquecendo a diferença dos adultos doentes e dos idosos doentes dentro do vasto campo da ORL.
Assim, este trabalho de revisão bibliográfica tem como objectivo tentar esclarecer a particularidade desta faixa etária, as mudanças do envelhecimento no adulto para o idoso e as patologias otorrinolaringológicas mais frequentes, com especial ênfase na tontura e na vertigem no idoso, discussão das suas diversas etiologias, terapêutica e prevenção. Adicionalmente serão abordadas as consequências e complicações destas patologias, nomeadamente a queda no idoso.
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Dimensão Do Envelhecimento
Década para década o número populacional mundial cresce a larga escala. Segundo os números publicados no World Population Prospects: The 2017 Revision das Nações Unidas, em 2017, a população seria de cerca de 7,6 mil milhões de pessoas, com previsão de um aumento de 67% em 2100 (ver Figura 1) (102).
Fragmentando estes números pelos grupos de idade observamos que 9% da população global tem menos de 5 anos, 26% são menores de 15 anos, 13% têm 60 anos ou mais e 2% têm 80 anos ou mais (102). Com estes números poderíamos pensar que o mundo não estaria a envelhecer, no entanto, se compararmos o número de pessoas com idade inferior a 5 anos e o número de pessoas com mais de 65 anos, dos países desenvolvidos vs. países em desenvolvimento, conseguimos perceber que o número de idosos já ultrapassou o número de crianças com menos de 5 anos nos países desenvolvidos, contrariamente ao que acontece nos países em desenvolvimento (ver Figura 2 e 3) (109).
Fig.1: População do Mundo e Regiões, 2017, 2030, 2050 e 2100 (102)
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As taxas de natalidade muito baixas nos países desenvolvidos, juntamente com a diminuição da taxa de natalidade na maioria dos países em desenvolvimento, à qual se tem assistido cada vez mais nestes países, resultarão num aumento da população de 65 anos, até ao ponto em que em 2050 a mesma será 2,5 vezes maior que a população com idade inferior a 5 anos (102, 109). Se hoje em dia, nos países desenvolvidos, o número de jovens com menos de 15 anos, já foi ultrapassado pelo número de idosos com mais de 60 anos, então, em 2050 pensa-se que este número será próximo do dobro do número de crianças com menos de 15 anos (30, 49).
Falando na esperança média de vida (EMV) global, que é outro factor importante, em 2015, esta encontrava-se nos 68,8 anos, em 2050, estimar-se-á nos 76,2 anos, com previsão de uma continuada subida para os 84 anos, em 2100 (ver Figura 4) (ver anexo 1) (49, 102). Especificamente, se olharmos, por exemplo, para a Serra Leoa, em 2015, a EMV situava-se nos 50,1 anos, em contrapartida, no Japão, esta encontrava-se nos 83,7 anos, evidenciando a grande diferença de EMV nestes 2 países (30, 97, 108).
Fig.3: População por classes 65+ e <5 nos países em desenvolvimento (109)
Fig.4: Esperança de vida à nascença por classes de sexo e regiões do Mundo, 2015 e 2050 (49)
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O aumento da EMV em relativamente pouco tempo ocorreu de uma forma exponencial (30, 63, 108). Se em 1900 os bebés nascidos não viviam após os 50 anos de idade, a expectativa de vida ao nascimento, agora ultrapassa esse número (49, 97). No entanto, nem todas as regiões compartilharam desta melhoria, já que uma excepção notável é a queda da expectativa de vida em muitas partes de África, especificamente África Subsariana, onde o HIV continua a ser uma epidemia que marca uma sentença precoce de morte pela escassez de recursos médicos (65, 102, 104, 107).
As notáveis melhorias na esperança média de vida ao longo do século passado deveram-se à mudança de padrão das principais causas de doença e, consequentemente, de morte dessa época (30, 49). Se no início do século XX as principais ameaças à saúde eram as doenças infecciosas e parasitárias que frequentemente reivindicavam a vida dos bebés e crianças, actualmente, as doenças não transmissíveis, que mais comumente afectam os adultos e os idosos impõem o maior fardo para a saúde global (63, 65, 107). Os projetos pioneiros de saúde pública do século XX, que imunizaram milhões de pessoas contra a varíola, a poliomielite e outras doenças tais, que eram consideradas as principais causas de morte na infância nesta altura, como o sarampo, marcaram o início da vitória contra as doenças infecciosas e parasitárias (104). Não esquecendo as melhorias nos padrões de vida, especialmente dietas mais nutritivas, acesso a água potável e a saneamento básico, o aumento das práticas de higiene, o surgimento dos antibióticos, contribuíram para a redução de infecções graves e na prevenção de mortes entre crianças (97, 102, 104). Assim, mais crianças sobreviveram aos seus primeiros anos de vida, ultrapassando esta fase vulnerável, e atingiram a idade adulta (ver anexo 2) (107).
À medida que a esperança média de vida aumenta, o número da proporção de pessoas em idades mais avançadas, ou seja, os "idosos mais velhos" (pessoas com 85 anos ou mais), também cresce na sua proporção, tornando-se cada vez mais comum as famílias de quatro gerações. O número estimado de pessoas com idade igual ou superior a 100 anos duplicou desde 1950 (49). Adicionalmente, a cada década, em países mais desenvolvidos, prevê-se que o número global de centenários aumente cerca de 10 vezes entre 2010 e 2050 (ver figura 5) (30). Se em meados da década de 1990, sociólogos, historiadores, antropólogos e cientistas estimaram que, ao longo da história humana, a probabilidade de viver desde o nascimento até os 100 anos era de 1 em 20 milhões, hoje
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em dia esta é de 1 em 50 mulheres em países de baixa mortalidade, como o Japão e a Suécia, resultando num recorde nunca antes considerado (65, 97).
Portanto com o avançar do tempo e da história, os avanços na medicina, na tecnologia e nas condições socioeconómicas, avanços estes mais favoráveis no que diz respeito à longevidade humana, conseguimos um aumento da EMV muito considerável, e, consequentemente, um aumento do crescimento da população idosa. Desta forma, é aqui que nos deparamos com dualidades como: quanto tempo esperam as pessoas idosas viver plenamente saudáveis? Quantos anos conseguem viver independentes? Quantos estarão a trabalhar? Terão os recursos necessários para pagar as suas despesas de saúde?
Os idosos são diferentes da restante população, sendo os centenários uma faixa etária ainda mais restricta dos mesmos, apresentando outras especificidades, tais como aspectos sociodemográficos, ou mesmo, a sua maior propensão a ter condições crónicas que requerem cuidados de longa duração. Portanto, podem consumir recursos públicos de forma exponencial e constituir um fardo mais pesado sobre os cuidados informais frequentemente fornecidos pelas famílias (30, 49). Esta faixa etária, também, abrange um amplo conjunto de mudanças nas principais causas de morte: agudizações de doenças/condições crónicas, também conhecidas como doenças não transmissíveis (DNT) (63, 65). Se restringirmos a atenção para as idades mais avançadas, as DNT, já
Fig.5: Percentagem de mudança na população mundial por classes de idade, 2000 e 2050 (30)
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representam mais de 87% do fardo para esta população em países de baixo, médio e alto
income (104, 107, 108).
Entre 1990 e 2013, o número de mortes por DNT aumentou 42%, e o maior aumento deu-se ao nível de mortes globais entre a população de ≥80 anos, estimando-se que 43% das mortes em todo o mundo ocorrem na população com 70 anos ou mais, sendo que 23% abrange a população com ≥80 anos (49, 102). As doenças cardiovasculares, pulmonares e as neoplasias são as principais causas de morte para a população com ≥ 60 anos (ver figura 6) (65, 104, 108). Os factores de mortalidade também variam consideravelmente por região e nível de desenvolvimento económico (97). O “peso” das doenças transmissíveis é mais elevado na região da Organização Mundial de Saúde (países de alto income) do que nos países de médio e baixo income (30, 63). Estas mesmas regiões também enfrentam um número significativo por doenças não transmissíveis e traumatismos (ver anexo 3) (63,
107).
À medida que se dão os avanços na medicina, há a possibilidade de atrasar a progressão da doença crónica para a incapacidade, ocorrendo uma diminuição da prevalência de morbilidade grave, tornando a doença crónica menos incapacitante ou mais “leve” (30, 49). Assim, reduzir a incapacidade severa de doenças e condições de saúde, não só é uma das chaves para permitir às pessoas desta faixa etária alcançar um potencial de velhice saudável
(ou perto do mais saudável possível) e activo, como também permite manter um equilíbrio nos custos sociais e da saúde (30, 97). Deste modo, o encargo económico e social das DNT pode ser atenuado se a pessoa idosa permanecer, o maior tempo possível, independente, móvel, capaz de manter os seus cuidados diários implícitos e necessários,
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proporcionando menores custos de cuidados de longa duração para as famílias e para a sociedade.
Esta tendência de envelhecimento também se reflecte no nosso país, com Portugal a ser colocado, em 2015, na lista dos 25 países e regiões mais envelhecidos do mundo, na 11ª posição (ver anexo 4) (49). Se olharmos para os números estatísticos nacionais, os idosos (≥ 65 anos) representam 21% da população em comparação com os jovens (≤15 anos) que representam somente 14% (ver figura 7) (35). Consequentemente, o índice de envelhecimento (idosos por 100 jovens) é de 149, o que constata ainda mais esta realidade (ver figura 8) (35).
No panorama nacional, 54% das pessoas que vivem sozinhas são idosos (ver anexo 5) (35), portanto a solidão e completa deriva na fragilidade, sem apoio, nesta idade é alarmante, e, adicionalmente, 18% destes encontram-se no limiar da pobreza (ver anexo 6) (35). Estes números alertam-nos para os constantes desafios às estruturas de saúde e de apoio social (35).
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Com o aumento contínuo do número de idosos, a falta de recursos, de leis legislativas e de políticas de incentivo, que visam o bem-estar e garantem as necessárias condições de vida do idoso, juntamente com o raro apoio às famílias ou mesmo a inexistência destas, a sociedade precisará de melhores estratégias e ferramentas para garantir o bem-estar do crescente número de pacientes idosos.
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Alterações Fisiológicas do Envelhecimento
O envelhecimento é definido como um processo biológico universal que se manifesta como um declínio na capacidade funcional, primeiro na reserva funcional e depois na função; e um aumento do risco de morbilidade e mortalidade ao longo do tempo (ver figura 9) (6). Embora seja definido como um processo universal, existe variabilidade significativa em relação a componentes deste processo, a particularidades únicas de cada indivíduo e a taxa em que este se desenrola no tempo (29, 112). Adicionalmente nem todas as mudanças biológicas associadas à idade estão necessariamente presentes numa pessoa mais velha, bem como estas não ocorrem em dois indivíduos na mesma proporção, mesmo ambos tendo a mesma idade cronológica (53, 112).
Se por um lado o envelhecer não constitui uma doença, o risco de desenvolver uma é maior, frequentemente de forma dramática, em função da idade (53). Ao envelhecer a composição bioquímica dos tecidos muda, diminui a capacidade fisiológica
Fig.9: Envelhecimento normal e vida útil e como o envelhecimento acelerado e retardado pode influenciar a longevidade e os anos de vida independente, 2016 (6)
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e surge, gradualmente, uma incapacidade de adaptação da homeostase face ao stress (112). Doenças acumuladas ao longo dos anos, factores extrínsecos ambientais, psicológicos e socioeconômicos, bem como os seus impactos, sobre a saúde e a capacidade funcional acarretam consequências neste processo natural (64, 86).
A pesquisa no campo do envelhecimento experimentou um avanço sem precedentes nos últimos anos, particularmente com a descoberta de que a taxa de envelhecimento é controlada, pelo menos em alguma extensão, por processos genéticos e bioquímicos (6). A biologia do envelhecimento destina-se a descrever as mudanças progressivas dos sistemas fisiológicos com o avançar da idade e os mecanismos biológicos subadjacentes durante o período de vida pós-maturação (6, 29).
Como esperado, os mecanismos biológicos do envelhecimento são complexos e permanecem ainda por ser elucidados na totalidade (112). Actualmente sabe-se que são nove vestígios experimentais que representam denominadores comuns de envelhecimento em diferentes organismos, com ênfase especial no envelhecimento dos mamíferos: instabilidade genómica, desgaste de telómeros, alterações epigenéticas, perda de proteostase, detecção de nutrientes desregulados, disfunção mitocondrial, senescência celular, exaustão das células-tronco e alterações na comunicação intercelular (ver figura10) (6, 64). Adicionalmente, os nove marcadores podem ser agrupados em três categorias principais:
- Marcadores principais, que causam alterações/mutações tendo puramente efeitos prejudiciais nas funções celulares, podendo-se acumular e com efeitos que só se virão a expressar na “vida tardia” quando a selecção contra estes é mais fraca. Esta teoria também pode explicar, pelo menos em parte, o desenvolvimento de neoplasias (6, 64).
- Marcadores antagonistas na resposta aos danos supracitados. Em contraste com os marcadores principais, os marcadores antagonistas têm efeitos opostos dependendo da sua intensidade, ou seja, em níveis baixos, medeiam efeitos benéficos, mas em níveis elevados, tornam-se deletérios. Estes marcadores “foram desenhados” para proteger o organismo de danos ou de escassez de nutrientes, mas quando exacerbados ou crónicos, subvertem a sua finalidade e geram mais danos (6, 64).
- Marcadores integrativos, que são o resultado do fenótipo clínico, que, em última instância, contribui para os efeitos clínicos do envelhecimento, como é visto na
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perda fisiológica da reserva, no declínio orgânico e, posteriormente, na função reduzida (ver figura 10) (6, 64).
A fisiologia de uma pessoa é um estado complexo e em constante restruturação e, especialmente, com mudanças relacionadas com o envelhecimento, que ocorrem ao nível estrutural, funcional e molecular (29). Se olharmos para os sistemas de órgãos principais vemos que experimentam mudanças fisiológicas com o tempo:
- As alterações no sistema nervoso expressam-se, principalmente, em deficiências cognitivas, quadros demenciais e perda de sensibilidade térmica e álgica (4, 58);
- As alterações no sistema cardiovascular resultam no aumento da pressão arterial sistólica com a perda de distensibilidade arterial, declínio na frequência cardíaca máxima, arritmia e redução geral da reserva cardiovascular (4, 58);
- As alterações no sistema respiratório observam-se pelo enfraquecimento dos músculos respiratórios e pela maior rigidez da parede torácica, que reduz a ventilação efectiva; pela diminuição da capacidade vital forçada e aumento do volume residual; pelo reflexo da tosse, que com a idade “entra em colapso” prejudicando a tosse efectiva; pelo
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declínio no número de células ciliares e da sua actividade, e pela diminuição da reserva respiratória para tolerar uma demanda mais alta (4, 58);
- As alterações no sistema gastrointestinal resultam no esvaziamento gástrico mais tardio, na redução do metabolismo hepático, na diminuição do tónus muscular intestinal, na lentificação do peristaltismo e no aumento do trânsito intestinal, que levam a quadros de obstipação crónicos (4, 58);
- As alterações no sistema renal experimentam uma diminuição na taxa de filtração glomerular, na perda de células tubulares renais e no espessamento das paredes dos túbulos, o que prejudica a capacidade do rim concentrar ou diluir a urina, na perda do tónus muscular, que pode levar ao incompleto esvaziamento da bexiga, ao maior risco de infecção do tracto urinário e, no caso dos homens, à hiperplasia benigna da próstata (ver anexo 7) (4, 58).
Estas mudanças juntamente com a diminuição da massa muscular, da massa óssea, da percentagem de água no corpo e com o aumento da percentagem de massa gorda (até cerca dos 70 anos, depois ocorre o inverso) tornam o acto de prescricção médica um desafio, já que são entraves para a correcta farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos prescritos (54, 66).
Todas estas alterações criam uma condição fisiológica complexa e são variáveis de doente para doente. Esta única fisiologia deve ser levada em consideração no paciente geriátrico (77).
Nesta faixa etária é importante salientar 2 aspectos que são relevantes para entender as particularidades clínicas do doente idoso: as síndromes geriátricas e o idoso frágil (106).
Frequentemente os quadros clínicos que ocorrem nos idosos são caracterizados por uma apresentação atípica e/ou inespecífica da doença que, muitas vezes, não revela sintomatologia directamente relacionada com a etiologia e é demasiado pobre, sendo atribuída às mudanças fisiológicas do envelhecimento, à redução da reserva funcional e à fragilidade (70). Algumas destas manifestações e apresentações atípicas, denominadas síndromes geriátricos, constituem problemas de saúde muito prevalentes em idades avançadas, caracterizando-se por já não serem específicas de certos órgãos e sistemas, com origem multifactorial e que podem ser precipitadas por um episódio agudo, que por
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si só, nesta faixa etária, é um factor de mau prognóstico, de morbilidade, de institucionalização e de mortalidade (70). As síndromes geriátricas mais comuns são: deficiência cognitiva e delírio, depressão, instabilidade postural e quedas, deterioração funcional, úlceras de pressão, incontinência, obstipação e desnutrição (20, 93). Uma vez que, por um lado, múltiplos factores fisiológicos subjacentes são transversais e contribuem para a apresentação do quadro clínico, e, por outro, múltiplos sistemas de órgãos estão envolvidos, com esta presença de sintomas não claramente relacionados à lesão patológica, torna-se urgente o reconhecimento destas síndromes geriátricas ao olharmos para o doente e na, posterior tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas, não esquecendo as restantes patologias e as suas interacções (20, 93). Só assim é possível fazermos uma abordagem completa e correcta do doente idoso (ver imagem 11).
Adicionalmente, para entendermos melhor o específico estado de saúde do idoso é necessário, também perceber o conceito de idoso frágil. Esta fragilidade envolve a alteração de múltiplos domínios: físico, psicológico, funcional, emocional e social. Esta condição multidimensional é caracterizada por um estado de vulnerabilidade acrescida e de perda de resistência a episódios de stress, mesmo sendo estes mínimos, que desencadeiam alterações desproporcionais no estado de saúde (46). Tal como as síndromes, a fragilidade ocorre como consequência do declínio, ao longo da vida, das reservas homeostáticas e funcionais, que levam a uma disfunção nos diversos sistemas orgânicos, na resposta dos sistemas de defesa e na resposta das medidas terapêuticas, de reabilitação e de interacção com o meio (70). A sua avaliação é útil no campo da Geriatria, já que a sua detecção precoce permite uma melhor gerência de diferentes intervenções e na recuperação. Para ser considerado frágil, o idoso deve ter 3 ou mais das seguintes características:
- Reduzida actividade física;
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- Fraqueza muscular, sendo avaliada pelo índice de massa corporal de acordo com o sexo;
- Desempenho lento, de acordo com a avaliação do tempo da marcha de 4,6 m;
- Fadiga ou exaustão, expressada pelo cansaço sentido pelo idoso;
- Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou > 5% do peso corporal no período de 1 ano (23, 77).
Importa salientar que existem diversos meios de calcular a fragilidade, no entanto a mais comumente usada, e acima descrita, é a escala de Fried (23, 70). Se pensarmos numa infecção simples, que pode causar, num idoso frágil, mais danos ou mesmo a morte, acrescidas de uma desnutrição e sarcopenia marcadas; em comparação com um indivíduo da mesma idade “não frágil”, o primeiro apresentará, com maior probabilidade, um quadro mais grave (66). Assim, tal como as síndromes geriátricas, a fragilidade está associada a um risco aumentado de eventos adversos para a saúde, tais como: restabelecimento difícil após a doença, quedas, deficiência, dependência, institucionalização e morte (58). Posto isto torna-se necessário um modelo de cuidados que vise maximizar a detecção e a função de doentes frágeis para implementação de protocolos/tratamentos que evitem este processo e as suas consequências, com o consequente benefício para o paciente e para o sistema de saúde.
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Patologia Otorrinolaringológica Geriátrica, Tontura e Vertigem
Muitas vezes, é difícil distinguir as mudanças do envelhecimento fisiológico, na componente otorrinolaringológica, de outros factores contribuintes, como o tabaco, fontes ambientais de ruído, drogas ototóxicas e doenças de risco como a diabetes, a arteriosclerose e a hipertensão.
Segundo estudos, as causas mais comuns das visitas de pacientes geriátricos à consulta de ORL devem-se a queixas de distúrbios, do ouvido e da audição, epistaxis, distúrbios do equilíbrio, patologias da faringe e traumatismo da cabeça e da face (75). Por sua vez quando se olhava para o motivo das visitas ao SU, as mais comuns devem-se a epistaxis, distúrbios do equilíbrio, traumatismo da cabeça e da face e queixas relacionadas com a deglutição (26).
Relativamente à patologia nasossinusal é de salientar:
- distúrbios na permeabilidade nasal, causados pela obstrução de anomalias anatómicas que se vão gerando, pelas mudanças gravitacionais do nariz com a idade, já que a ponta nasal projecta-se no sentido anteroinferior e o órgão alonga-se e estreita-se. Como consequência, ocorre estreitamento da válvula nasal, área de maior resistência no nariz, dificultando o fluxo aéreo, o que se traduz em obstrução nasal; o ângulo entre a columela nasal e o lábio superior diminui porque a pele fica mais laxa e a cartilagem das asas nasais dilata e perde a firmeza. A obstrução nasal é possível se a queda é significativa ou se as cartilagens alares se fecham contra o septo durante a inspiração; pela obstrução bilateral devido a rinite alérgica e vasomotora, por disfunção do SNA com predomínio parassimpático, ou pela obstrução unilateral devido a tumefacção nasal ou pólipos. Estes últimos, se associados a hemorragia podem ser devidos a neoplasia dos seios ou do nariz (2, 42, 56);
- epistaxis associada à secura nasal, já que com a idade a mucosa vai-se tornando mais fina, o número e tamanho das fibras elásticas e a quantidade do tecido submucoso diminuem e as estruturas secretoras do muco atrofiam, com a consequente diminuição na produção desta substância; e à fragilidade capilar, agravada por crises hipertensivas, arteriosclerose e toma de anticoagulantes e de antiagregantes, tornam a epistaxis relativamente comum nos idosos (2, 42, 94);
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- rinofima, em que o aumento do número de glândulas sebáceas do tecido conjuntivo da pele do nariz traduz-se em queixas de rosácea e hipertrofia da ponta nasal (2, 42).
Quanto à patologia da orofaringe não devemos esquecer que a grande maioria dos idosos apresenta prótese dentária, o que poderá contribuir para quadros de queilite angular e granuloma da prótese dentária, seja por má adaptação da mesma com consequente defeituosa oclusão da mordida, bem como por traumatismo local recorrente, da prótese, com irritação da mucosa (14, 33). Além disso a disfagia é muito comum, normalmente associada a transtorno neuromusculares com origem em patologia do sistema nervosos central (ELA, Parkinson e AVC) e também por distúrbios na deglutição que resultam em corpos estranhos na via digestiva alta, como espinhas de peixe, ossos ou impactação alimentar. E, por fim, a faringite crónica que se expressa por uma constante sensação de corpo estranho faríngeo com pigarrear e tentativas de “escarrar” e, que à observação constata-se a mucosa da parede posterior da faringe seca, brilhante e com muco espesso aderente à mesma (76).
Quanto à laringe é frequente a:
- laringite atrófica ou presbifonia. Com a idade há uma degeneração atrófica das cordas vocais e uma perda de tónus do músculo tirearitenóideo, resultando, por parte do doente, num cansaço na fonação e por uma voz debilitada, trémula e aguda. A qualidade da voz piora pela curvatura das cordas vocais, devido à diminuição da elasticidade e massa muscular, com a formação de uma fenda entre as duas cordas durante a fonação (cordas em adução) (42);
- laringite por refluxo, ou seja, a inflamação da laringe devido ao refluxo gástrico nocturno. Esta pode ser secundária à doença do refluxo gastroesofágico (GERD) já que nesta faixa etária são mais prováveis as anomalias do peristaltismo esofágico e a diminuição do tónus do esfíncter esofágico inferior (42).
O correcto funcionamento da audição depende da integração de três componentes: a periférica, compreendendo o ouvido externo, o ouvido médio e o ouvido interno; a neurossensitiva, englobando o nervo vestíbulo-coclear; e a central, correspondendo ao tronco cerebral e ao córtex (72).
Com o envelhecimento, há uma série de processos estruturais e fisiopatológicos associados a alterações nos componentes funcionais do ouvido. As alterações incluem:
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- no ouvido externo ocorre um espessamento do tambor da orelha, as paredes do canal tornam-se mais finas com a idade e a sua pele fica mais seca, o que contribui para o prurido; há uma diminuição do número de glândulas ceruminosas e diminuição da actividade do suor apócrino, permitindo que o cerúmen seque e se acumule formando rolhões. A impactação de cerúmen é a causa mais comum de perda auditiva reversível nos idosos (72, 82, 94);
- no ouvido médio ocorrem alterações dos músculos e das articulações entre os ossículos, sendo que a cartilagem torna-se mais fina, desgastada, com perda de espaço articular, e por vezes cria calcificação. No entanto estas alterações artríticas não interferem na audição (72, 82, 94);
- no ouvido interno as alterações relacionadas com a idade produzem uma diminuição nas funções auditivas e vestibulares (ver anexo 8) (12). Das alterações degenerativas salienta-se: rigidez da corrente ossicular, desgaste e endurecimento da membrana timpânica, com aumento da espessura e largura, diminuição do número das células ciliadas e das células ganglionares do núcleo coclear, com degeneração do oitavo nervo e dos neurónios do centro medular, resultando numa perda auditiva neurossensorial, bilateral e simétrica, lentamente progressiva que é mais predominante em altas frequências, a denominada presbiacusia (ver anexo 9) (5, 12). Esta é o tipo mais comum de deficiência auditiva nos idosos, sendo devida ao envelhecimento e que pode conduzir a uma série de dificuldades na comunicação oral, bem como, muito frequentemente, na relação familiar e social (16). Todo o funcionamento auditivo que envolve não só o "ouvir", mas a compreensão do que é "ouvido" fica comprometido (82). Juntamente há influência de outros sistemas, como o metabólico, já que várias anormalidades metabólicas podem resultar na perda de audição neurossensorial (56). A diabetes altera a fisiologia dos pequenos vasos, que pode resultar na isquémia coclear. Outras causas incluem hipo / hipertiroidismo, sífilis, anemia, distúrbios nos leucócitos (105). Adicionalmente a iatrogenia também é importante. Lesões no ouvido interno podem resultar na perda de audição e podem ocorrer durante procedimentos cirúrgicos, após radioterapia ou medicação, pelos efeitos colaterais ototóxicos, especialmente os aminoglicosídeos, salicilatos, NSAIDs (naproxeno, ibuprofeno e diclofenac), diuréticos (furosemida e ácido etacrínico) e agentes quimioterapêuticos (bleomicina, cisplatina, vinblastina e metotrexato) (ver anexo 10) (56).
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Acufenos são percepções auditivas que não correspondem a um som ou ruído externo, mas que é visto como vindo de dentro do ouvido, de ambos, de dentro da cabeça ou na proximidade desta, na ausência de uma fonte externa; podem ser contínuos ou intermitentes (27, 69). Existem dois tipos distintivos de acufenos: subjectivos e objectivos. Os subjectivos são causados por actividade neural anormal gerada no ouvido, no nervo auditivo ou no SNC, que não é evocada pelo som e é audível apenas para o indivíduo afectado (9, 68, 78). Os objectivos são causados por sons gerados no corpo e são claramente audíveis para a pessoa afectada e para o ouvinte. Estes são sons criados em algum lugar do corpo e geralmente são de causa muscular ou vascular (9, 68, 78). A fisiopatologia fundamental dos acufenos subjectivos, ainda não é clara, existindo várias formas de acufenos subjectivos, sendo que na maioria das vezes resultam de anomalias do sistema auditivo, frequentemente de etiologia inexplicada (68). Foi proposto que as alterações estejam nas vias auditivas, no córtex auditivo e/ou no sistema límbico emocional, e que o seu envolvimento pode explicar alguns dos sintomas como a fonofobia e sintomas depressivos (62). Podem estar associados à perda auditiva neurossensorial, medicamentos ototóxicos, infecção, isquémia vascular ou neuroma acústico (78). Os acufenos pulsáteis são geralmente de natureza vascular e requerem uma investigação mais elaborada. É importante notar a importância de factores como, a ansiedade ou a depressão que colocam o paciente numa pior situação para tolerar o quadro (78).
A incidência de outros distúrbios otológicos, como a otite externa, otite média serosa, otite crónica supurativa, perfuração timpânica, o colesteatoma, a otosclerose e os tumores benignos, paragangliomas e o neuroma acústico, são semelhantes nas pessoas idosas e nas mais jovens. No entanto, os tumores malignos, o carcinoma de células escamosas e o carcinoma basocelular do ouvido, tendem a ser mais frequentes nos idosos (42).
O sistema vestibular também é afetado pelo envelhecimento com mudanças degenerativas em toda a sua via. Com a idade ocorre um declínio de 20% nas células ciliares do sáculo e utrículo e uma redução de 40% nas células ciliares dos canais semicirculares (81). Juntamente ocorrem alterações degenerativas nas máculas otolíticas, na integridade estrutural do nervo vestibular (perda de 25% do número de neurónios vestibulares ao nível do gânglio de Scarpa, e de neurónios vestibulares nos núcleos vestibulares do tronco cerebral), redução do fluxo sanguíneo ao nível da microvascularização do ouvido interno e redução do RVO bilateral (81). A alteração do
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equilíbrio produzida pelas mudanças degenerativas no receptor vestibular é chamada presbivertigem e a alteração do equilíbrio, consequente das alterações nos diversos sistemas que participam na sua manutenção chamamos presbiataxia (79). Ambas são um desequilíbrio derivado à idade quando não é observada outra condição patológica (79).
Mas, importa compreender como é composta a fisiologia do equilíbrio e o papel do sistema vestibular.
O equilíbrio é uma função complexa pela qual o indivíduo não cai, conhece o seu lugar no espaço e é capaz de manter uma posição erecta, durante a marcha e a bipedestação (79). Este está dependente dos inputs sensoriais dos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo, da sua integração ao nível do SNC (cerebelo, sistema reticular e sistema extrapiramidal) com posterior geracção de acção pelas eferências para os sistemas nervoso periférico, muscular e osteoarticular (ver figura 12) (95).
- Sistema visual: informa-nos sobre a nossa posição corporal e situação no espaço com os movimentos. Este sistema não só nos proporciona uma estrutura visual do ambiente envolvente, como também nos oferece informações críticas sobre a nossa localização espacial em relação aos objetos, calculando a sua distância. Assim, uma vez começada a movimentação no espaço, a visão ajuda-nos a realizá-la de uma forma segura, antecipando mudanças na superfície que pisamos e evitando os obstáculos no nosso percurso (95).
- Sistema vestibular: composto pelo periférico (SVP) e o central (SVC), fornece informações ao sistema nervoso central (SNC), através dos órgãos otolíticos, o utrículo e o sáculo, e dos canais semicirculares, transformando as forças associadas à aceleração da cabeça em potenciais de acção, produzindo consciência da posição da cabeça no espaço (orientação) e reflexos motores para a estabilidade postural e ocular (ver figura 13) (87).
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No ouvido interno encontramos o labirinto, composto por uma parte óssea, externa, e por uma parte membranosa, interna. No meio destas 2 estrutras encontra-se a perilinfa, com características semelhantes ao líquor. No interior do labirinto membranoso, por sua vez, encontra-se a endolinfa, com características semelhantes ao liquido intracelular. Podemos também dividir, o labirinto, em 2 porções: a anterior, contendo a cóclea e relacionada com a audição, que não irei abordar; e a posterior, contendo os canais semicirculares e o vestíbulo. Esta última porção é a porção relacionada com o equilíbrio corporal (5, 16).
O vestíbulo é constituído pelo utrículo e pelo sáculo, diferenciando-se, em mácula, especificamente, utricular ou lápilus, e, sacular ou rágata, respectivamente, como órgãos sensoriais. A lápilus, quase horizontal, desempenha um papel importante na determinação da orientação da cabeça quando a pessoa está em ortostatismo. Enquanto, a rágata está localizada no plano vertical e é importante para o equilíbrio quando a pessoa está em decúbito (1, 5, 72).
As máculas, utricular e sacular, apresentam células ciliadas sensitivas cobertas por uma camada gelatinosa, na qual estão mergulhados os otólitos, formações de carbonato de cálcio. Estas células projectam os seus cílios para dentro da camada gelatinosa. Assim,
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mediante a movimentação ou mudança de orientação, o peso dos otólitos inclinará os cílios na direção da força de gravidade, provocando a sua deslocação (1). O utrículo e o sáculo encarregam-se de informar a posição da cabeça em respeito ao plano horizontal e vertical; respondem à aceleração linear e enviam constantemente impulsos aos núcleos vestibulares, de maneira que mesmo que a cabeça esteja numa posição estática tenhamos informações da sua posição no espaço. Se movimentarmos a cabeça para a esquerda, dá-se: um deslocamento dos otólitos na direcção contrária e, consequentemente, dos estereocilios em relação aos cinocilios, ocorrendo um aumento dos estímulos nervosos aferentes nesse lado e uma diminuição no lado contralateral, que neste caso seria o direito (1, 5).
Por sua vez, os canais semicirculares monitorizam a aceleração angular (1). Os canais semicirculares são três pequenos canais interconectados, dispostos posteriorrmente ao vestíbulo, com calibres semelhantes que iniciam e terminam neste (87). Podemos dividi-los em 2 verticais (anterior/superior e posterior) e em 1 horizontal (ou lateral). Os 2 canais verticais são sensíveis à movimentação cefálica em rotação para cima e para baixo, e os canais laterais são sensíveis à movimentação cefálica em rotação horizontal. Estão colocados espacialmente de forma a serem pares sinérgicos: os 2 canais lateriais entre si; o canal anterior direito com o canal posterior esquerdo; e o canal anterior esquerdo com o canal posterior direito. Assim, são criados ângulos, quase rectos, uns com os outros, aproximando-se um deles do plano transversal, outro do plano frontal e o último do plano sagital. Esta disposição permite detectar o movimento em todas as direções (5).
O órgão sensorial destes é a cúpula encontrando-se dentro das ampolas (cada canal semicircular possui 1 ampola em 1 das suas 2 extremidades). A cúpula, que se trata de uma substância gelatinosa e, que “banha” as células ciliadas, altamente diferenciadas, na função sensitiva, forma, com estas células, a crista ampular. Por sua vez, cada célula possui vários estereocilios e 1 cinocilio. As suas movimentações permitem a percepção dos movimentos rotatórios (1).
Quando ocorre um movimento da cabeça, a endolinfa como que gira na direcção contrária ao movimento, pela inércia, acabando por ficar parada. Esta situação provoca o deslocamento da cúpula e, consequentemente, o deslocamento dos cílios (72).
As cúpulas diferenciam-se das máculas, uma vez que não enviam continuadamente informação aos núcleos nervosos, senão quando é gerada uma
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aceleração angular, ou seja, quando a cabeça gira sobre um eixo. Quando a cabeça se move numa dada direção, a endolinfa (liquido presente na ampola) não se move à mesma velocidade que os canais semicirculares, essa diferença provoca a deslocação da cúpula numa direção oposta à do movimento da cabeça, produzindo um movimento relativo entre a cúpula e a endolinfa (1, 5, 72).
- Sistema propioceptivo: permite a percepção constante do movimento e a apreciação da posição do segmento corporal relativamente a outro, procedendo dos músculos, tendões, articulações e ligamentos (79, 95).
Logo, a informação dos receptores sensoriais no aparelho vestibular interage com informação visual e somatossensorial para produzir o alinhamento correto do corpo e do controle postural (ver figura 14) (79).
A integração e o processamento central da informação sensorial é o segundo passo fisiológico (72). Pode ser considerado como a configuração da resposta postural e “procura” a localização do centro de gravidade, organizando de forma adaptativa a resposta ao estímulo através da pré-programação de estratégias sensoriomotoras posturais (79). Estas baseiam-se nas condições biomecânicas do corpo, na informação sensorial disponível, no contexto ambiental e nas experiências-respostas anteriores, já experimentadas e aprendidas (5, 95).
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O nervo vestibular possui dois ramos: o ramo superior, proveniente do utrículo e dos ductos semicirculares superior e lateral; e o ramo inferior, proveniente do sáculo e do ducto semicircular posterior. Ambos os ramos possuem os seus corpos celulares no gânglio de Scarpa, próximo do meato acústico interno. Seguidamente, o nervo vestibular une-se ao nervo coclear para formar o nervo vestíbulo-coclear. Este, exclusivamente sensitivo, atravessa o meato acústico interno, penetrando na ponte, no ângulo ponto-cerebelar. As fibras sensitivas seguem em direção aos núcleos vestibulares da ponte (72, 79).
As fibras provenientes do ramo vestibular do VII par projetam-se principalmente sobre os núcleos vestibulares principais ipsilaterais, existindo relações estreitas com diversas estruturas centrais como o cerebelo, a formação reticular, os tubérculos quadrigeminais, o tálamo e o córtex cerebral. Estes centros vestibulares também se conectam com os núcleos contralaterais, através das fibras comissurais, com os centros
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medulares e os núcleos oculomotores, constituindo suporte anatómico dos reflexos vestíbulo-espinhais e vestíbulo-oculares (ver anexo 11) (72, 79).
Estes reflexos ou respostas estereotipadas são movimentos oculares e respostas posturais compensatórios, durante os movimentos da cabeça, estimulando os receptores labirínticos, e que ajudam a resolver informações conflituosas das imagens visuais e do movimento real:
- Reflexos envolvidos na estabilização da cabeça no espaço: os reflexos vestíbulo-espinhal e vestibulo-cervical (1, 72);
- Reflexos envolvidos na estabilização do olho no espaço: os reflexos vestíbulo-oculares (RVO ou VOR), reflexo optocinético, reflexo cervico-ocular e do seguimento lento ou de perseguição (1, 72).
Estima-se que dos 40 para os 93 anos dá-se uma perda neuronal de 3% por década (81). As mudanças relacionadas com a idade na morfologia do sistema vestibular correspondem a alterações na função vestibular e que se podem observar através de testes calóricos, ou seja, colocar em contacto o canal auditivo com água quente ou fria e examinar as respostas oculares (79). Pacientes jovens respondem com movimentos oculares involuntários de alta frequência e de grande amplitude em comparação com as pessoas com mais de 60 anos. As mudanças relacionadas com a idade no sistema vestíbulo-espinhal são mais difíceis de avaliar devido à sobreposição proeminente da função de outras vias sensorio-motoras. Não está claro se estas mudanças reflectem uma alteração na integridade do labirinto, na modulação diminuída do SNC ou nas alterações vasculares (79, 81).
Mas sabemos que uma grande consequência destas degenerações no sistema vestibular é o desequilíbrio, e a literatura sugere que, este pode ser atribuído ao envelhecimento normal do sistema vestibular, além de outros factores, que incluem patologia vestibular, mudanças nos outros sistemas sensoriais, intervenientes na fisiologia do equilíbrio e mudanças no sistema motor (81, 92).
As alterações do equilíbrio no idoso podem ter origem no próprio ouvido interno, após infecções virais e/ou pós-trauma, mas deve-se estar atento às múltiplas doenças que o idoso pode apresentar em associação à polifarmácia (60). Assim a perda de equilíbrio corporal pode-se tratar de uma síndrome geriátrica com múltiplos factores de risco e que
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representam a deterioração ou patologias associadas a todos os órgãos envolvidos nesta função (74). Sabe-se que uma das consequências próprias do envelhecimento é a perda da plasticidade, pelo que se compreende que a função do equilíbrio do idoso esteja alterada, ou seja, nestes doentes, a organização sensorial, que é a capacidade do SNC selecionar as informações importantes e apropriadas para orquestrarem os movimentos corporais, encontra-se danificada (81). Se no adulto jovem, a estabilidade postural, que se trata de respostas rápidas automáticas pré-programada e de movimentos lentos contínuos, dependentes de inputs internos e externos, do feedback visual, vestibular e proprioceptivo, ocorre em plenitude, nos idosos o mesmo já não ocorre (92). Juntamente com as restantes limitações: como alteração da marcha, que vai colocando o tronco em ligeira anteflexão, flexão dos membros superiores e inferiores, oscilação diminuída dos braços durante a marcha; envelhecimento do sistema proprioceptivo, com declínio da detecção dos limiares de vibração e pressão, afectando a informação táctil dos pés em contacto com o chão, e consequentemente, a capacidade de detecção da posição e do movimento articular; envelhecimento do sistema visual, com redução da acuidade visual, da profundidade e contraste, de acomodação e adaptação ao escuro; do sistema vestibulococlear e do sistema musculoesquelético torna-se evidente a complexidade deste processo (51).
Certas doenças cardiovasculares também são mais comuns em pacientes idosos e podem-se manifestar sob a forma de tontura e/ou vertigem (91). Por outro lado, uma maior prevalência de hipotensão ortostática é encontrada nestes pacientes, provavelmente devido a uma maior sensibilidade dos barorreceptores, além do uso inadequado de medicação hemodinâmica (7, 91). Com a idade também há alterações endócrinas e hidroeletrolíticas, consequentemente, a diabetes tipo 2 ou alterações no sistema renina-angiotensina-aldosterona podem precipitar por diferentes mecanismos o aparecimento do desequilíbrio (60, 81).
Apesar de identificarmos alterações fisiológicas a nível vestibular e nos restantes órgãos sensitivos nos idosos, o resultado destas no desequilíbrio e na instabilidade ainda é mal compreendido (92, 99). Pensa-se que a disfunção vestibular associada ao envelhecimento, e que nos jovens não afecta o equilíbrio, originaa sinais e sintomas no idoso, dado que, em associação há um compromisso dos restantes órgãos e sistemas e comorbilidades envolvidos neste processo (71).
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A vertigem designa-se como a sensação ilusória de movimento corporal, do próprio individuo (vertigem interna) ou do ambiente circundante (vertigem externa). A vertigem pode também ser rotatória (falsa sensação de rotação) ou não rotatória (falsa sensação de balanço, oscilação, inclinação) (1). Já a tontura é a desorientação espacial, sem sensação de movimento, ou seja, um conflicto de informações do sistema visual, vestibular e somato-sensorial, provocando uma perturbação da orientação espacial. Sensações como fraqueza geral, cabeça leve, iminente perda de consciência, podem ocorrer numa pré-síncope, hipotensão, problemas cardíacos, anemia, hipoglicemia, fármacos, etc. Outra sensação que pode ser confundida com a vertigem é a sensação de
desequilíbrio. Esta é a perda de equilíbrio corporal experimentada na marcha, em
ortostatismo, e que cessa com o decúbito, ou seja, sensação de instabilidade e queda (7, 48, 72). A distinção da tontura, também não é fácil, nos quadros de grande ansiedade ou quando a tontura ocorre num contexto de uma doença psiquiátrica (48, 72). Torna-se assim imperativo distinguir vertigem de tontura: a tontura é uma designação genérica, um sintoma mais inespecífico e com um grande espectro diagnóstico que engloba todas as situações onde ocorre um distúrbio das relações do indivíduo com o espaço, devendo as vertigens ser consideradas uma forma particular de tontura. Em suma, a sensação de tontura pode esta presente: na vertigem, na pré-síncope, no desequilíbrio, como efeito adversos de fármacos e/ou associada a problemas psíquicos ou distúrbios orgânicos.
De um modo geral, a vertigen integra-se num vasto conjunto de perturbações, ditas vestibulares, que são muito comuns; e que pode resultar de uma lesão ao nível do ouvido interno, dos seus receptores periféricos, das vias que conduzem as informações recolhidas ou ao nível dos centros do SNC que processam essa informação. As perturbações da visão e da sensibilidade propriocetiva, existente no sistema musculoesquelético e osteoarticular, podem também provocar tonturas cuja distinção das vertigens pode ser muito difícil (48).
A vertigem é muitas vezes dividida em vertigem periférica e vertigem central (ver figura 15) (15). Por vezes também existem casos mistos, em que se devem a modificações de aferências e zonas de integração. As causas centrais são menos comuns do que as causas periféricas, no entanto, podem ocorrer, especialmente nesta faixa etária, em associação com outros défices do tronco (43).
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Devido ao seu significado clínico e terapêutico, o diagnóstico diferencial entre vertigem de origem periférica e de origem central é obrigatório. Portanto as causas periféricas resultam da disfunção do órgão final vestibular: canais semicirculares, utrículo, sáculo e oitavo nervo. As causas centrais são causadas pelo envolvimento das vias vestibulares que se espalham dos núcleos vestibulares na medula para as porções vestibulares do cerebelo, núcleos oculomotores, para os centros de integração no mesencéfalo, tálamo e as áreas corticais vestibulares multissensoriais no córtex temporoparietal (92).
Assim, na vertigem devemos incidir nas queixas que o paciente nos dá e fazer uma anamnese completa é muito importante com uma descrição detalhada dos sintomas, duração, frequência, história otológica, sintomas associados, factores desencadeantes para seguidamente fazer um correcto diagnóstico (90). Por vezes a complexidade e os sintomas compartilhados entre estas duas entidades sindrómicas tornam difícil incluir o paciente em uma categoria ou outra (ver figura 16) (42).
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A investigação da etiologia da vertigem passa sempre por:
a) Anamnese Rigorosa:
- Orientação temporal sobre o aparecimento da primeira crise e descrição detalhada da mesma. Não só é importante saber quando surgiram os primeiros sintomas, mas também para entender se realmente era uma crise vertiginosa ou outra alteração não dependente do sistema vestibular, como tontura pré-sincopa, ansiedade, hipoglicemia, deficiências visuais e assim por diante (24, 36, 90);
- Frequência: a vertigem de Ménière e a tontura paroxística caracteristicamente se manifestam com intermitência. No entanto, a vertigem central tem crises contínuas, assim como a neuronite vestibular. É interessante observar como a neurite vestibular ocorre apenas uma vez na vida e que a vertigem de Ménière é tão recorrente (24, 36, 90);
- Duração: é muito importante conhecer a duração da crise vertiginosa e diferenciá-la da fase pós-crítica. As crises podem durar alguns segundos, como a vertigem posicional. A vertigem na síndrome de Ménière dura quase sempre algumas horas, enquanto a relacionada à neurite vestibular pode durar alguns dias. Quando a tontura é persistente deve-se pensar em vestibulotoxicidade por fármacos, problemas neurológicos fixos e tumores do SNC (24, 36, 90);
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- Intensidade: descreve a interferência da vertigem na qualidade de vida e no desenvolvimento das actividades diárias por parte do paciente. Esta fornece uma avaliação qualitativa da vertigem, além de orientar a eficácia do tratamento (24, 36, 90);
- Fatores desencadeantes e de alívio: posicional, movimentação cefálica, estímulo visual e/ou auditivo, valsalva, estímulo ortostático, exercício (24, 36, 90);
- Sintomas associados: sintomas neurovegetativos (náuseas, vómitos, sudorese, palidez, taquicardia), sintomas otológicos (perda auditiva, acufenos, plenitude auricular), sintomas posturais (desiquilibrio, sensação de queda iminente, queda), sintomas vestíbulo-visuais (oscilopsia, atraso visual, visão borrada), cefaleia, perda de consciência. O envolvimento vertiginoso periférico é frequentemente acompanhado de sintomas otológicos, enquanto nas formas centrais, são identificados sintomas como diplopia, disartria, disfagia, dismetria e ataxia (24, 36, 90).
- Horários e/ou alimentos preferenciais
- Antecedentes pessoais e familiares: hipertensão arterial, arteriosclerose, arritmia, dislipidemia, hipotiroidismo, medicação habitual, traumatismos;
b) Exames otorrinolaringológico e neurológico detalhados:
- Otoscopia: mediante a otoscopia é possível valorizar o estado das estructuras do ouvido médio e externo, juntamente o estado da pele dessa zona para, descartando assim possíveis infecções, inflamações, obstruções e malformações (8, 12, 16);
- Audiometria tonal: o estudo auditivo realiza-se mediante uma audiometria tonal, que nos fornece uma valiosa informação sobre o estado da cóclea, que com as provas de Rinne e Weber para descartar uma anomalia de condução ou neurossensorial. No primeiro caso o Rinne do lado afectado é positivo e o Weber no lado saudável é lateralizado. Por sua vez no segundo caso reconhece-se um Rinne negativo e um Weber lateralizado no lado afectado (8, 12, 16);
- Avaliação do reflexo vestíbulo-ocular (RVO): definido como sucessão de oscilações rítmicas e involuntárias dos olhos, com uma fase lenta e rápida. É realizada com a olho nu ou com óculos Frenzel (bloqueiam o efeito inibidor da fixação ocular) e são descritas a direcção (fornecida pela fase rápida), os graus (I a III) e as características do nistagmo observado. A pessoa é convidada a olhar, durante cerca de 20 segundos, para o centro, para a direita e para a esquerda. A avaliação do nistagmo deve incluir pesquisa
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de nistagmo posicional (caso da VPPB com recurso às manobras de Dix-Hallpike e Head Roull), calibração e movimentos sacádicos fixos e aleatórios, pesquisa do nistagmo espontâneo, nistagmo de head shake, head impulse test (HIT), pesquisa do rastreio pendular vertical e horizontal, pesquisa do nistagmo optocinético, pesquisa do nistagmo pós-calórico, nistagmo pós-rotatório (prova de Bárány) e o teste de Skew, incluído assim também a avaliação dos reflexos oculo-motores. Além disso também estão disponíveis equipamentos próprios para registro das provas, como electronistagmografia (ENG), vectoeletronistagmografia (VENG) e videonistagmografia. (ver figura 17) (8, 56);
- Avaliação da marcha e do equilíbrio corporal: os testes para o estudo da ataxia e do reflexo vestibulospinhal são: o teste da marcha com os olhos abertos e fechados, o teste de Romberg clássico e sensibilizado, a prova dos braços estendidos, teste de Fukuda ou de Unterberger e teste de Babinski-Weil (8, 10, 24, 34);
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- Valorização da sensibilidade intersegmentária (24, 90);
- Avaliação dos pares cranianos (especialmente da função cerebelar): as provas antes mencionadas complementam-se com estas (36).
Podem ser necessários mais ECD, como a posturografia dinâmica computadorizada (PDC), que por base tem 2 testes: o Sensory Organization Test (SOT), que nos informa a respeito da organização sensorial e o Motor Control Test (MCT), que nos permite avaliar a intensidade e coordenação da resposta motora aos estímulos recebidos na postura ortostática. De igual maneira, deve-se valorizar o estado mental do paciente, o seu estado de alerta, a sua orientação temporo-espacial e o estado da sua memória, olhando para o doente como um todo (13).
Na elaboração da história clínica, lembrar que quando o paciente usa o termo vertigem, em muitas ocasiões não é realmente um problema do aparelho vestibular, mas a expressão de outros desconfortos especialmente relacionados com outros problemas, como ansiedade, depressão, confusão, desorientação, efeitos e interacções medicamentosas e acima de tudo, a “desconexão funcional”. Ao longo da vida, perdem-se certas habilidades que atenuam a eficácia dos sistemas participantes no equilíbrio. O exercício escasso, a redução da estimulação física e mental com o isolamento, a dor ou consequências da depressão originam perda de capacidades que são importantes para manter o equilíbrio, como a marcha e a mobilidade. Nestes casos, além da avaliação e tratamento multidimensional, um programa de reeducação e reforço físico com ênfase na marcha e no equilíbrio oferece resultados muito favoráveis. Esta medida de reabilitação também é muito útil em casos de vertigem real (99).
A tontura e a vertigem são sintomas descritos como efeitos adversos na maioria das bulas. Os medicamentos anti-vertiginosos, agentes vasoactivos, tranquilizantes benzodiazepínicos, anti-convulsivos, neurolépticos e anti-eméticos, indicados para quadros de labirintopatias, podem deprimir reflexos e aumentar a morbi-mortalidade dos idosos (51). A polifarmácia aqui também tem um valor etiológico: ansiolíticos, anti-depressivos, anti-convulsivos, anti-inflamatórios, anti-hipertensores, juntamente à múltipla patologia do idoso, como o parkinsonismo, epilepsia, insuficiência cardíaca, arritmia, anemia, infeção em qualquer sistema, desidratação, hipoglicémia, estão associados a um maior risco de hipotensão postural, disfunção cerebelar, diminuição da atenção, podendo resultar em quedas. É fundamental salientar que as quedas, como
