Panorama Nacional da Segurança do Paciente

(1)

Luciana Yumi Ue

Programa Nacional de Segurança do Paciente

Coordenação Geral de Atenção Hospitalar

CGHOSP/DAHU/SAS /MS.

“Panorama Nacional da Segurança

do Paciente”

(2)

MISSÃO

Promover a Qualidade da atenção à saúde ao

liderar ações estratégicas para a Segurança do

(3)

OBJETIVO GERAL:

Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os

estabelecimentos de saúde do território nacional.

 Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente

nos estabelecimentos de saúde;

 Envolver os pacientes e familiares nas ações;

 Ampliar o acesso da sociedade às informações

 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e

 Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino

técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Programa Nacional de Segurança do

Paciente

(4)

Estratégias de implementação do

PNSP

• elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e

manuais

• promoção de processos de capacitação de gerentes,

profissionais e equipes de saúde

• inclusão da segurança do paciente nos processos de

contratualização e avaliação de serviços

• campanha de comunicação social

• vigilância e monitoramento de incidentes na assistência à

saúde

• promoção da cultura de segurança

• articulação com o MEC e o CNE para inclusão do tema nos

currículos

(5)

• PORTARIA N 529, DE 1 DE ABRIL DE 2013 - Institui o Programa

Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

Http://www.jusbrasil.com.br/diarios/52582397/dou-secao-1-02-04-2013-pg-43

• PORTARIA Nº 1.377, DE 9 DE JULHO DE 2013

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1377_09_07_2013.html

• PORTARIA Nº 2.095, DE 24 DE SETEMBRO DE

2013-http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=11

3&data=25/09/2013

Link:

www.saude.gov.br/consultapublica

Email:

[email protected]

(6)

Protocolos Básicos de Segurança do

Paciente

Duas questões motivaram a OMS a eleger esses

protocolos: o pouco investimento necessário para a sua

implantação e a magnitude dos erros e eventos adversos

decorrentes da falta deles.

Características:

• Protocolos Sistêmicos;

• Protocolos Gerenciados;

• Promovem a Melhoria da Comunicação;

• Constituem instrumentos para construir uma prática

assistencial segura;

• Oportunizam a vivência do trabalho em equipes;

• Gerenciamento de riscos.

(7)

Desafios do Programa Nacional de

Segurança do Paciente

1. Implantação dos Núcleos de Segurança do

Paciente

2. Elaboração de Planos de Segurança do Paciente

3. Implementação dos Protocolos Básicos de

Segurança do Paciente.

(8)

Figura A.2.2. O Marco Canadense: As competências de segurança:

Melhorando a segurança do paciente em todas as profissões de

saúde

Fonte: prof. Vera Marra

Domínio 1

Contribuir para

uma cultura de

segurança do

paciente

Domínio 2

Trabalhar em

equipe pela

segurança do

paciente

Domínio 3

Comunicar-se

de modo

eficiente para a

segurança do

paciente

Domínio 4

Gerenciar os

riscos de

segurança

Domínio 5

Otimizar fatores

humanos e

ambientais

Domínio 6

Reconhecer,

responder e

revelar eventos

adversos

Quais são as competências de

Segurança ?

(9)

(10)

Maio/2013

Jun/2013

Julho/2013

Agosto/2013

Lançamento do Programa Nacional de Segurança do

Paciente

Instituído 6 Protocolos Básicos de _{Segurança do Paciente}

Critérios de Segurança do Paciente: Inserção de itens

avaliativos-PNASS Pesquisa HPP – Formulário de Avaliação Oficina de Implementação do PNSP

Out/2013

2º Seminário Internacional de Segurança do Paciente Fiocruz/SAS/MS

Abril/201

3 Comitê de

Implementação do

PNSP

Participação GT Parto Seguro

HPP

(11)

Dez/2013 Jan/ 2014 Mar/2014 Abril/ 2014

Nov/2013

Grupos de trabalho no Comitê PORTARIA Nº 183, DE 30 DE JANEIRO DE 2014

Protocolos do SAMU x Segurança do Paciente DAHU/ MS/ ANVISA

PNSP AVALIAÇÃO

ANNUAL Fiocruz/SAS/MS DOCUMENTO DE

REFERÊNCIA ESPECIALIZAÇÃO Qualidade e Segurança do Paciente SGTES/DAHU/FIOCRUZ

Set/2014

VIG. EPID. HOSPITALAR X NSP VÍDEOS PROQUALIS FIOCRUZ-SAS 1.HIGIENE DAS MÃOS

2.PREVENÇÃO DE UPP

Maio/ 2014

Congresso Internacional de Segurança do Paciente – ISMP-Brasil/ DAHU/ MS/ ANVISA

(12)

Nov/2014 Mar/ 2015

Jul/2015 Ago/ 2015

Out/2014

PNASS

RESOLUÇÃO Nº 3, DE 20 DE JUNHO DE 2014 CERTIFICAÇÃO HOSPITAIS DE ENSINO PT Interministerial nº 285/2015 RESIDÊNCIA EM SAÚDE Resolução CNRMS Nº 5 DE 07/11/2014

Out/2015

PROADI –SUS 30 HOSPITAIS

Set/ 2015

GHC / SAS / SGEP SEMINÁRIO

CERTIFICAÇÃO

ESPECIALIZAÇÃO Qualidade e Segurança do Paciente – 1000 ALUNOS SGTES/SAS/FIOCRUZ

Linha do Tempo – Programa Nacional de Segurança do Paciente

DIREITO E A SEGURANÇA DO

(13)

/2016 Maio/ 2016 Jul/2016 Ago/ 2015

Abril/2016

PNASS –

Avaliação e Manual

Abril pela Segurança do Paciente

HOSPITAIS DE ENSINO

ABRAHUEFórum Segurança do Paciente: desafios para a prática

TRADUÇÃO CURRICULO OMS

Nov/2016

PROADI –SUS 50 HOSPITAIS

Out/ 2016

ESPECIALIZAÇÃO - RUE Qualidade e Segurança do Paciente – 1100 ALUNOS SGTES/SAS/FIOCRUZ

Projeto Visita

Ampliada e Alta

Segura

Linha do Tempo – Programa Nacional de Segurança do Paciente

PROJETO PACIENTE SEGURO

(14)

Ministério Saúde – PROADI-SUS

14 Projetos

Capacitação

RH

Pesquisa de

Interesse

Público

Estudos de

Incorporação

de Tecnologias

Técnicas e

Operações de

Gestão

Art. 11 da Lei nº 12.101/2009:

(15)

Ministério Saúde – PROADI-SUS

15 Contribuição:



Desenvolvimento, incorporação e transferência de experiências em

gestão;



Geração de novos conhecimentos e práticas;



Qualificação de áreas estratégicas relacionadas ao cuidado e a gestão.

Melhoria da prestação de serviços saúde no

país.

(16)

Fortalecimento da

comunicação regional

Aperfeiçoamento das

práticas de cuidado ou

gestão

Capacitação

Implantação do

PNSP

• Definir critérios de seleção das

instituições

• Desenvolver

plano de engajamento

• Estabelecer parceria com

instituição e gestor local

• Definir estratégia de intervenção

• Definir ferramentas aplicáveis

• Apoiar o desenvolvimento das

ações nos hospitais

• Estabelecer parceria entre as

instituições do projeto e o gestor

local

• Participação de todos os membros

na criação das soluções.

• Desenvolver do plano de

comunicação e feedback

PROJETO COLABORATIVO DE MELHORIA

GESTÃO

EDUCAÇÃO (ENSINO-APRENDIZAGEM)

PRÁTICAS COMPARTILHADAS

(17)

PROJETOS PROADI - SUS

HOSPITAL PROJETO

INSTITUIÇÕES / HOSPITAIS PARTICIPANTES DO PROJETO

Associação do Sanatório Sírio - Hospital do

Coração Hcor

QUALITI/HOSPITALAR -Qualificação da atenção e gestão hospitalar, com foco nas

ferramentas de segurança do paciente/gestão da clínica

BAHIA: Hospital Especializado Octavio Mangabeira / Hospital Geral Ernesto

Simões Filho/ Maternidade Tsylla Balbino /Hospital Geral do Estado

CEARÁ:Hospital São Jose de Doencas Infecciosas / Hospital Distrital Gonzaga

Mota de Messejana/ Hospital de Messejana Dr Carlos Alberto Studart Gomes/ Hospital Infantil Albert Sabin

ALAGOAS: Hospital Geral do Estado Prof. Osvaldo Brandão Vilela/ Maternidade

Escola Santa Mônica/ Hospital Escola Dr Hélvio Auto/ Hospital Daniel Uoly

Hospital Alemão Oswaldo Cruz HAOC

Reestruturação de Hospitais Públicos

RONDÔNIA: CEMETRON/ Hospital Cosme e Damiao/ Hospital Maternidade Mae

Esperanca/ Hospital de Base

PARÁ: Hospital de Clinicas Gaspar Viana/ Hospital Ophir Loyola/ Hospital Pronto

Socorro Humberto Maradei/ Santa Casa de Misericordia do Pará

MARANHÃO: Maternidade Carmosina Coutinho PIAUÍ: Maternidade Dona Evangelina Rosa / HGV

PERNAMBUCO: Hospital Otavio de Freitas/ Hospital Oswaldo Cruz/ Procape /

Hospital Pelopidas Silveira / HGV

DISTRITO FEDERAL: Hospital de Base

MS/Fiocruz Especialização em Segurança do Paciente

2100 vagas em todos os estados do País Associação Hospitalar

Moinhos de Vento HMV

Projeto Estratégias para Segurança e Qualificação do

Cuidado do Paciente Crítico _{20 hospitais} Hospital Sirio Libanes Segurança do Paciente:

Educação em Saúde _{Aproximadamente 400 vagas em Especialização para Educação em Saúde} Associação Hospitalar

Moinhos de Vento HMV Paciente Seguro 15 hospitais, sendo 3 hospitais em cada uma das 5 regiões do país, validado pela MS/ANVISA/FIOCRUZ (Comitê)

(18)

(19)

DCN Medicina 2014

Seção I

Da Atenção à Saúde

Art. 5º Na Atenção à Saúde, o graduando será formado para considerar

sempre as dimensões da diversidade biológica, subjetiva, étnico-racial, de

gênero, orientação sexual, socioeconômica, política, ambiental, cultural,

ética e demais aspectos que compõem o espectro da diversidade humana

que singularizam cada pessoa ou cada grupo social, no sentido de

concretizar:

IV -

segurança

na realização de processos e procedimentos, referenciados

nos mais altos padrões da prática médica,

de modo a evitar riscos,

efeitos adversos e danos

aos usuários, a si mesmo e aos profissionais do

sistema de saúde, com base em reconhecimento clínico-epidemiológico,

nos riscos e vulnerabilidades das pessoas e grupos sociais.

VII - comunicação, por meio de linguagem verbal e não verbal, com

usuários, familiares, comunidades e membros das equipes profissionais,

com empatia, sensibilidade e interesse, preservando a confidencialidade,

a compreensão, a autonomia e a

segurança

da pessoa sob cuidado;

(20)

(21)

Fonte: SisCNRMS/SESu/MEC

Programa de Residências em Áreas da Saúde

Resolução CNRMS Nº 5 DE 07/11/2014

Conteúdo Teórico Obrigatório: Resolução CNRMS nº 05/2014

 Politicas Públicas de Saúde/Sistema Único de Saúde.

 Politicas Públicas de Saúde relacionadas a área de concentração.

 Epidemiologia Geral e Loco-regional

 Ética e Bioética

 Metodologia de Pesquisa

 Segurança do Paciente

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(23)