DOUTORADO
Suzeline Ferreira
(DES)ENCONTROS DOS CONHECIMENTOS FORMAIS E EXPERIENCIAIS NO TRABALHO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ENFERMAGEM
Santa Cruz do Sul 2016
(DES)ENCONTROS DOS CONHECIMENTOS FORMAIS E EXPERIENCIAIS NO TRABALHO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ENFERMAGEM
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Educação - Mestrado, Área de Concentração em Educação, Linha de Pesquisa em Educação, Trabalho e Emancipação, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC, como requisito parcial para obtenção do título de Mestra em Educação.
Orientador: Prof. Dr. Moacir Fernando Viegas
Santa Cruz do Sul 2016
F383d Ferreira, Suzeline
(Des)encontros dos conhecimentos formais e experienciais no trabalho de segurança do paciente na enfermagem / Suzeline Ferreira. – 2016.
93 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Educação) – Universidade de Santa Cruz do Sul, 2016.
Orientador: Prof. Dr. Moacir Fernando Viegas.
1. Segurança do paciente. 2. Serviços de saúde – Medidas de segurança. 3. Enfermagem do trabalho. I. Viegas, Moacir Fernando. II. Título.
CDD:
362.1068
Bibliotecária responsável: Edi Focking - CRB 10/1197
(DES) ENCONTROS DOS CONHECIMENTOS FORMAIS E EXPERIENCIAIS NO TRABALHO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ENFERMAGEM
Esta Dissertação foi submetida ao Programa de Pós-Graduação em Educação - Mestrado, Área de Concentração em Educação, Linha de Pesquisa em Educação, Trabalho e Emancipação, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC, como requisito parcial para obtenção do título de Mestra em Educação.
Dr. Moacir Fernando Viegas Professor orientador
Dr. Éder da Silva Silveira Professor examinador – UNISC
Drª Cláudia Tirelli
Professora examinadora – UNISC
Drª Janete de Souza Urbanetto Professora examinadora – PUCRS
Santa Cruz do Sul 2016
Chegado este momento de realização acadêmica, ao refletir sobre minha trajetória, penso ser relevante dedicar algumas linhas a pessoas que merecem o meu agradecimento juntamente com a retribuição de muito carinho.
Agradeço primeiramente ao meu noivo Jairo, por ter compreendido todos os meus momentos durante esta pesquisa, pela paciência dedicada a mim, pelo silêncio nos momentos de escrita e, por ter abdicado de suas vontades e principalmente ter se mostrado grande companheiro nas noites quentes e frias – do verão ao inverno, como em vários finais de semana.
Aos meus pais, que mesmo não achando necessário mais este investimento intelectual e profissional, me apoiaram e acreditaram no meu potencial. Vocês são sem dúvida meu espelho e inspiração. Obrigada por compartilharem desde as pequenas vitórias até as maiores angústias. A todos os demais familiares: irmãos, cunhados, sobrinhos e afilhados, o auxílio de vocês ao entender minhas ausências foi fundamental.
Colegas de trabalho e amigos de profissão, agradeço pelas conversas informais, por compartilharem comigo os ideais de uma enfermagem mais reconhecida e valorizada e acreditarem em um futuro onde a Segurança do Paciente seja objeto de trabalho de todos os profissionais da saúde.
Agradeço também à instituição sede da pesquisa por proporcionar que este estudo fosse possível e aos sujeitos que participaram pela disponibilidade e boa vontade.
Ao professor e orientador Moacir, agradeço pelo trabalho construído em conjunto durante o Mestrado em Educação. Sua sabedoria e experiência foram de grande valia.
“Todos nós um dia seremos pacientes”.
André Staffa Filho
O cenário atual dos estabelecimentos de saúde é composto por uma série de fatores em constante mutação, em que a busca por qualidade e segurança nos atendimentos tem sido um diferencial. No contexto dessa realidade, que envolve também renovação tecnológica constante, estão inseridos os trabalhadores da enfermagem, como esta pesquisadora. Justamente pela preocupação com este cenário e estar inserida nele, surge a intenção de pesquisar sobre o tema da segurança dos pacientes. Para tanto, buscamos compreender como está organizado o trabalho na enfermagem e as condições atuais em que este é desenvolvido.
Cientes de que esta prática social ocorre concomitante à utilização e aplicabilidade de vários saberes, surge a problemática de pesquisa: de que maneira os trabalhadores da equipe de enfermagem percebem a articulação entre os conhecimentos formais e os conhecimentos da experiência nas atividades profissionais, em benefício da segurança dos pacientes, em um hospital de médio porte do interior do Rio Grande do Sul? Como objetivo principal buscamos descrever, compreender e analisar como os trabalhadores da equipe de enfermagem percebem a articulação entre os conhecimentos formais e experienciais na assistência prestada aos pacientes baseada no cuidado seguro. A pesquisa se desenvolveu como um estudo qualitativo, utilizando como instrumento entrevista semiestruturada realizada com técnicos de enfermagem e enfermeiros assistenciais membros do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) da instituição. A partir da tabulação das informações foram elegidas quatro categorias de análise, as quais discorrem sobre os conhecimentos formais e experienciais, o cuidado, a organização e a carga de trabalho e educação permanente em saúde. Concluímos que os sujeitos da pesquisa utilizam diversos conhecimentos para compor a sua prática de trabalho, configurando um movimento entre os conhecimentos formais e experienciais, que denominamos aqui de “encontros” e “desencontros”. Em cada atividade a ser desenvolvida, cada procedimento a ser executado, o profissional da enfermagem define os conhecimentos que serão utilizados e a melhor maneira de relacioná-los, de maneira dinâmica. Além disso, os profissionais de enfermagem identificam como positivas as intervenções educativas propostas pela instituição, acreditando que elas auxiliam no aprimoramento de suas atividades laborais voltadas a um cuidado seguro.
saúde; enfermagem; segurança do paciente.
The current scenario of health institutions is compound by a series of factors in constant mutation, in which the search for quality and safety in attendance has been a differential. In the context of this reality, which also involves constant technological renewal, they are inserted the nursing workers, like this researcher. Precisely for worrying with this scenario and being inserted it, that there is the intention to search on the subject of safety of patients. Therefore, we seek to understand how the health work is organized and how current conditions in which it is developed. Aware that this practice occur concomitant with the use and applicability of diverse knowledge, the research problematic arises: in which way the nursing team workers use their knowledge and experience in their professional activities, in benefit to the patient’s safety in a medium-sized hospital located in the countryside of Rio Grande do Sul. As the main objective of this research we propose to describe, understand and analyze, as workers of the nursing staff perceive the relationship between the formal and experiential knowledge in patient care based on care insurance. The research was developed as a qualitative study using semi-structured interview as instrument performed with nursing technicians and nursing assistants· members of the Patient Safety Nucleus (NPS) of the institution. From the tabulation of information was elected four categories of analysis that discourse on formal and experiential knowledge, care, and organization and the workload and continuing education in health concluded that the research subject’s employees use diverse knowledge to compose your work practice by setting a move between formal and experiential knowledge, which we call here the “agreement” and “disagreement”. In each activity to be developed, each procedure to be executed, the nursing professional, in a dynamic manner decides which knowledge will be used and which the best method to relate them. Moreover, nursing professionals identify as positive educational interventions proposed by the institution, believing that they help in the improvement of their working activities related to safe care.
Keywords: work and education, formal and informal knowledge; education and health; nursing; patient safety.
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária CBO Cadastro Brasileiro de Ocupações CME Centro de Material Esterilizado CTI Centro de Terapia Intensiva
EA Evento Adverso
EPS Educação Permanente em Saúde GRS Grupo de Risco e Segurança HIV Vírus da Imunodeficiência Humana NSP Núcleo de Segurança do Paciente OMS Organização Mundial de Saúde
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente RDC Resolução da Diretoria Colegiada
REBRAENSP Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente RIENSP Rede Internacional de Enfermagem e Segurança do Paciente UNIRIO Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
UNISC Universidade de Santa Cruz do Sul
1 INTRODUÇÃO... 10
1.1 Questão norteadora... 14
1.2 Objetivo Geral... 14
1.3 Objetivos Específicos... 15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 16
2.1 Contextualizando o trabalho... 16
2.2 O trabalho em saúde e na enfermagem... 21
2.3 Conhecimentos e saberes no cotidiano do trabalho... 30
2.3.1 Saberes da experiência e saberes formais... 30
2.3.2 Compreendendo a transformação do conhecimento tácito em conhecimento explícito... 36
2.3.3 Conhecimento formal e não-formal... 38
2.4 Cenário atual do cuidado... 41
2.5 Práticas educativas na enfermagem... 48
2.6 Enfermagem e Segurança do Paciente... 50
3 PERCURSO METODOLÓGICO... 58
4 CONSIDERAÇÕES ACERCA DOS PILARES: SABERES, TRABALHO E SEGURANÇA DO PACIENTE... 62
4.1 Utilização dos conhecimentos formais e experienciais na atividade assistencial de enfermagem... 62
4.2 O cuidado como elemento propulsor da Segurança do Paciente... 68
4.3 Consequências da organização e carga de trabalho da enfermagem na assistência segura... 71
4.4 Educação Permanente para a Segurança do Paciente... 77
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 80
REFERÊNCIAS... 84
ANEXOS... 88
ANEXO A - Roteiro de entrevista com técnicos (as) de enfermagem... ANEXO B - Roteiro de entrevista com enfermeiros (as) assistenciais ... 88 90 ANEXO C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 92
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, é grande a relevância midiática sobre a relação entre qualidade no cuidado e segurança do paciente, o que pode ser identificado através do destaque dado aos casos de falhas na área da saúde. Além disso, é crescente o número de ações judiciais visando reverter ou amenizar danos físicos e morais decorrentes de algum procedimento ou intervenção de saúde. Agregamos a estes fatos o conhecimento cada vez maior dos pacientes e familiares acerca das patologias e tratamentos, devido à facilidade de informação no mundo globalizado.
Em contrapartida, a rapidez das transformações tecnológicas e a concorrência do mercado de trabalho modificam constantemente o perfil de profissional esperado no mercado de trabalho. Para manter-se na disputa por alguma vaga, o indivíduo tem a necessidade de apresentar habilidades e competências para o cargo, com exigência de formação adequada e atualizada.
Todas estas questões fazem com que a temática da Segurança do Paciente torne-se conhecida da população em geral, e sempre é importante avaliar a maneira em que as informações são tratadas e divulgadas. O tema teve propulsão mundial após uma publicação realizada pelo Instituto Médico Americano, do livro “Errar é humano” em 1999, com dados alarmantes sobre eventos adversos (EA) relacionados a saúde.
O relatório apontou que cerca de 100 mil pessoas morreram em hospitais a cada ano vítimas de EAs nos Estados Unidos da América (EUA). Essa alta incidência resultou em uma taxa de mortalidade maior do que as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de mama ou atropelamentos (BRASIL, 2013, p. 6).
Com isso, o Organização Mundial de Saúde – OMS lançou em 2004 a Aliança de Segurança do Paciente estimulando diversos países a trabalharem esta temática, e periodicamente lança desafios globais a serem atingidos a cada dois anos. No Brasil, a Anvisa foi precursora dos trabalhos na área por meio de ações de Farmacovigilância, Hemovigilância e Tecnovigilância, além da criação da Rede de Hospitais Sentinela. Em 2013, o Ministério da Saúde através da Portaria nº 529, lançou o Programa Nacional de Segurança do Paciente visando englobar ações neste sentido. Podemos dizer que ações sobre o tema são promissoras, mas ainda bastante insipientes em nosso país.
Não é possível estudarmos a Segurança dos Pacientes sem buscar compreender o contexto atual dos estabelecimentos de saúde e, principalmente, o cenário em que se encontram os diversos trabalhadores nesta área de atuação.
Portanto, nesta pesquisa, analisamos esta temática no contexto em que está organizado o trabalho em saúde, mais especificamente o trabalho na enfermagem e as condições em que este é desenvolvido.
As instituições de saúde atuam no fornecimento de serviços, e por vezes sofrem com declínios no quadro de trabalhadores, dificuldades de adaptação dos mesmos e/ou problemas financeiros. Fatores estes que acabam afetando diretamente no quadro funcional.
Os profissionais de saúde assumem na rotina diária de trabalho a função de auxiliar na recuperação, preservar a vida e manter o bem-estar dos pacientes.
Nestes momentos emerge a relação subjetiva com o trabalho, que está relacionada com a realização do indivíduo e com tudo o que espera de sua profissão. Nos colaboradores da saúde são comuns pensamentos de que estudaram para salvar vidas e ajudar o próximo.
Portanto, somente o comprometimento individual e os conhecimentos técnico- científicos não garantem uma assistência segura. Para atender a todo este contexto são necessários o envolvimento do profissional e de toda a equipe multiprofissional, aliados ao alinhamento dos processos da instituição visando facilitar e organizar a jornada de trabalho. Os serviços de saúde constituem ambiente de trabalho altamente complexo, e têm sido frequentemente comparados com o sistema de aviação e de usinas nucleares.
O nosso maior desafio é construir um modelo de assistência à saúde que seja ao mesmo tempo seguro e com custos compatíveis. A aviação é um exemplo excelente, na qual uma indústria de alto risco implementa uma coordenação e uma estratégia interligadas e eficientes para reduzir acidentes preveníveis, que tem como pilares: aprender com os erros, trabalhar na prevenção e evitar reincidências dos erros (FONSECA, PETERLINI, COSTA, 2014, p. 8).
A enfermagem ocupa uma posição privilegiada nas instituições de saúde, devido participar de toda a assistência prestada ao paciente, ou seja, durante 24h.
Por este motivo é uma das categorias profissionais mais suscetíveis a cometer erros durante sua jornada de trabalho. Todavia, esta ocupação configura um trabalho que pode ser aprimorado se aliado a condutas mais coerentes e efetivas, favorecendo a
redução da incidência de eventos adversos que atingem os clientes. Práticas assistenciais bem treinadas e experimentadas podem fazer a diferença para uma assistência segura, por serem mais confiáveis.
O enfermeiro, em conjunto com a equipe de enfermagem e todos os outros profissionais que compõem o atendimento integral de saúde, têm a oportunidade de atender a todas às exigências de qualidade nas instituições hospitalares dentro de suas atribuições assistenciais. Deste modo, estudar a temática de Segurança do Paciente traz a oportunidade de conhecer tudo o que se pode fazer para interferir positivamente no atendimento prestado e, em contrapartida, não conhecer a temática pode prejudicar o planejamento da assistência de enfermagem.
Assim sendo, são necessárias ações educativas para aprimoramento dos conhecimentos destes profissionais no âmbito do trabalho. Eis a importância da Educação Permanente em Saúde (EPS), aliada aos conhecimentos formais trazidos por cada indivíduo em consonância com os saberes acumulados por experiências pessoais e profissionais. Esta relação dinâmica e dialética entre estes saberes compõem o foco central desta pesquisa, com o intuito de identificar esta diversidade de saberes no ambiente laboral e compreender como são utilizados e articulados pelos sujeitos.
Gradualmente as instituições de ensino e prestadoras de serviço começam a estudar e promover a segurança do paciente, tentando substituir a cultura de culpa dos profissionais que erram pela cultura educacional, de aperfeiçoamento. O que ocorre normalmente pelo estímulo a notificação, ou seja, tomar conhecimento dos incidentes que acontecem em cada realidade, estudá-los e aprender com estes, para posterior implementação de medidas de melhoria. Estas atitudes são indispensáveis e essenciais para a disseminação da cultura de segurança, já que o objetivo principal a que se propõem é prevenir erros e danos provenientes do cuidado prestado.
[...] Documentar os erros, analisar suas causas sistêmicas, gerar medidas de discussão em equipe sobre o tema, identificar soluções e tecnologias capazes de prevenir sua recorrência de maneira constante e compartilhada com o paciente e família é o que promove a criação e sustentação de uma cultura de segurança (FONSECA, PETERLINI, COSTA, 2014, p. 36-37).
Mesmo a segurança sendo um princípio fundamental do cuidado é necessário reforçar e divulgar que esta não é responsabilidade exclusiva da equipe de
enfermagem. Estes são com certeza os profissionais com maior tempo de dedicação ao cuidado, mas a segurança envolve todas as áreas e disciplinas, bem como todos os sujeitos e agentes neste processo.
Diante deste cenário e realidade dos setores da saúde, desenvolve-se a trajetória profissional desta pesquisadora, atuante na enfermagem há mais de dez anos. Tendo atuado como técnica em enfermagem, posteriormente como enfermeira e nos dias de hoje mais ligada à gestão de áreas específicas, passando por setores vistos como de assistência a pacientes críticos, como o Centro Cirúrgico e a Unidade de Terapia Intensiva, além de experiências em áreas como Controle de Infecção e Segurança do Paciente, tivemos a oportunidade de vivenciar as características de cada ambiente hospitalar.
Durante este período desempenhando funções na prática assistencial, percebemos muitas vezes as equipes tentando evitar desfechos desagradáveis no trabalho com os pacientes, na busca por um atendimento seguro e de qualidade. O que nem sempre é possível, devido a vários fatores, mas, principalmente, porque todos os indivíduos que atuam na área, como quaisquer seres humanos, são falíveis e passíveis de cometer erros.
O interesse na área de Segurança do Paciente surgiu de uma pesquisa que realizamos para o trabalho de conclusão de especialização em Auditoria em Saúde.
Na ocasião, estudamos as interferências da segurança e qualidade no âmbito da auditoria. Coincidentemente, logo após surgiu a proposta profissional de criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), incialmente como um grupo de trabalho sobre a temática. Aos poucos a afinidade com o assunto foi ficando cada vez mais evidente.
A expansão do grupo veio em conjunto com a dedicação dos demais profissionais, e pequenas conquistas foram acontecendo e desencadeando novas descobertas, estudos e propostas. Disseminar a cultura de segurança não é tarefa fácil, mas sempre foi o principal objetivo do grupo, hoje com cinco anos de caminhada, sob nossa coordenação. Esta abordagem está sendo inserida na instituição através de conversas com as equipes, reivindicações junto à administração, alteração de processos, implantação de rotinas e muitas capacitações. O grupo faz parte do núcleo regional da REBRAENSP (Rede Brasileira de Enfermagem em Segurança dos Pacientes), vinculado à rede estadual e nacional. Nos encontros predeterminados, acontecem trocas de experiências e
conhecimentos com os demais estabelecimentos de saúde, momento importante já que todos estão inseridos no mesmo contexto.
Diante do cenário exposto e buscando atender algumas inquietações enquanto profissional e pesquisadora, este estudo desenvolve-se sob quatro pilares importantes e de grande interferência para o foco central da Segurança dos Paciente e aqui já justificados: os conhecimentos utilizados pelos trabalhadores no ambiente laboral – de cunho formal e experiencial, a influência da organização e carga de trabalho da enfermagem ao prestar uma assistência eficaz, o cuidado humano relacionado com segurança dos indivíduos e as ações educativas voltadas para o aprimoramento dos colaboradores no âmbito do trabalho.
Buscando compreender esta realidade e de que maneira a aprendizagem da equipe de enfermagem dentro do ambiente de trabalho e em suas relações interpessoais auxilia no desenvolvimento de novos conhecimentos em prol de um cuidado mais seguro e eficaz aos clientes, surge esta problemática de pesquisa.
1.1 Questão norteadora
No contexto da prática laboral hospitalar preocupada em dispensar um cuidado eficaz e seguro aos pacientes, perguntamos: de que maneira os trabalhadores da equipe de enfermagem percebem a articulação entre os conhecimentos formais e os conhecimentos da experiência nas atividades profissionais, em benefício da segurança dos pacientes, num hospital de médio porte do interior do Rio Grande do Sul?
1.2 Objetivo Geral
Descrever, compreender e analisar a maneira como os trabalhadores da equipe de enfermagem percebem a articulação entre conhecimentos formais e experienciais na assistência prestada aos pacientes baseada no cuidado seguro, em um hospital de médio porte do interior do Rio Grande do Sul.
1.3 Objetivos Específicos
Conhecer, identificar e analisar os conhecimentos dos profissionais de enfermagem que interferem no cuidado seguro dos pacientes e de que maneira estes conhecimentos se apresentam.
Verificar, descrever e analisar os benefícios da utilização destes conhecimentos em uma prática laboral para a Segurança dos Pacientes.
Identificar a existência de práticas educativas que contribuam para o aprimoramento de condutas em prol da segurança dos pacientes.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Contextualizando o trabalho
À palavra “trabalho” podem ser atribuídos vários significados, além da variedade de sinônimos que podem ser usados para referenciá-lo, como: labor, ofício, ocupação, labuta, emprego, entre outros. Junto com esta diversidade de palavras, vem toda sua significação. Albornoz, em seu livro denominado “O que é trabalho?” Reflete sobre a questão:
Em português, apesar de haver labor e trabalho, é possível achar na mesma palavra trabalho ambas as significações: a de realizar uma obra que te expresse, que dê reconhecimento social e permaneça além da tua vida; e a de esforço rotineiro e repetitivo, sem liberdade, de resultado consumível e incômodo inevitável (ALBORNOZ, 1994, p. 9).
Independente da época histórica – escravagista, feudal ou industrial – há uma característica comum: trata-se da subordinação de quem vive do trabalho prestado a alguém. Nos três períodos citados, existia uma necessidade de que os trabalhadores vendessem sua força de trabalho em troca de um salário para sua sobrevivência – o que Wood (2003, p. 170) denomina de “disciplina econômica”. Atualmente ainda se acredita ser um ato de exercício da cidadania o trabalhador vender/trocar suas habilidades e virtudes por um salário.
É inegável a importância do trabalho na sociedade e vida dos indivíduos. De maneira geral, ele vem se modificando, se adequando, aperfeiçoando e se desenvolvendo conforme o contexto em que está inserido. Culturalmente tem o poder de dignificar o indivíduo, pois em muitas comunidades o homem só tem valor se é útil a sociedade, ou seja, se desenvolve alguma atividade trabalhista. Neste sentido, mesmo quando resultado de um cenário histórico específico, o ócio ou a preguiça são bastante condenados, como no final do século XVIII, conforme Wood (p. 170, 2003) relata:
[...] ao passo que nos países em que a escravidão não existia, os cidadãos, obrigados a trabalhar para garantir a própria sobrevivência, não tinham tanta disponibilidade para se empregar [...]. [...] Na realidade, o cidadão encontrava poucos empregos, tinha pouco a fazer; a falta de ocupação logo o tornava indolente.
A vadiagem e o ócio ainda hoje são extremamente mal vistos, talvez por serem momentos propícios para reflexões profundas e não interessar ao sistema econômico em que estamos imersos. No entanto, é relevante relacionar o capitalismo hoje predominante com o surgimento da burguesia, para compreendermos como esta relação influencia no que entendemos por trabalho.
Os mais bem-sucedidos entre tais comerciantes empregavam trabalhadores – artesãos, carregadores, marinheiros, artistas, criados domésticos, e aos poucos se estabelece uma hierarquia baseada no dinheiro e um mercado onde os produtos agrícolas podem ser vendidos por dinheiro. Tais burgos, cujo surgimento na história medieval europeia bem como na modernidade latino-americana é fácil de reconhecer e acompanhar, são o nascedouro desta classe – a burguesia, que ainda no mundo de hoje é a classe dominadora em nossas sociedades capitalistas, sendo quem determina em grande parte as formas pelas quais se realiza hoje o trabalho (ALBORNOZ, 1994, p. 20-21).
Portanto, na sociedade capitalista, o trabalhador é visto na maioria das circunstâncias como mercadoria do mundo do trabalho, ou seja, apenas como parte necessária para o acontecimento da produção e lucratividade. Fato este, observado e descrito por Marx já em 1844:
[...] o trabalhador afunda até um nível de mercadoria, e uma mercadoria das mais deploráveis; que a miséria do trabalhador aumenta com o poder e o volume de sua produção; que o resultado forçoso da competição é o acúmulo de capital em poucas mãos, e assim uma restauração do monopólio da forma mais terrível [...] (MARX, 1844, p. 89).
Partindo dos pressupostos da Economia Política, que entende a execução do trabalho como uma perversão do trabalhador e a objetificação como uma servidão ao objeto e a alienação, poderíamos dividir a sociedade capitalista em duas classes:
os possuidores de propriedades e os trabalhadores sem propriedades. Deriva deste fato a relação inversa entre a desvalorização do mundo humano e a valorização do mundo das coisas. Quer dizer que o trabalhador fica mais pobre e mais barato à medida que cria e produz mais. Conforme Codo (1985, p. 18), “aqui o trabalho se volta contra o seu criador, quem produz riqueza colhe miséria”.
O trabalhador torna-se escravo do objeto, porque quanto mais ele produz, mais se faz necessário que continue aumentando a produção, inclusive como meios de subsistência. Por isso, podemos afirmar que a relação mais importante do trabalho é a relação do trabalhador com a produção, mas em contraponto, este não tem controle sobre ela.
[...] Sob dois aspectos, portanto, o trabalhador se converte em escravo do objeto: primeiro por receber um objeto de trabalho, isto é, receber trabalho, e em segundo lugar por receber meios de subsistência. Assim, o objeto o habilita a existir primeiro como trabalhador e depois como sujeito físico. O apogeu dessa escravização é ele só poder manter-se como sujeito físico na medida em que um é trabalhador, e de ele só como sujeito físico poder ser um trabalhador (MARX, 1844, p. 92).
Atualmente, a produção através da linha de produção faz com que o homem produza muitas unidades do mesmo objeto, mas na verdade não sabe fazer nenhuma sozinho. O indivíduo não tem compreensão do produto final de sua atividade, que está inserida em um contexto extremamente fragmentado. Entramos então, na questão da alienação do trabalho, e de que maneira atinge o trabalhador.
[...] produz, mas não domina a técnica de produção. Aquele conhecimento a que eu me referi continua existindo, só que ao invés de você se apropriar dele, foi ele que se apropriou de você. Quem diria, o trabalho, que é o meio de se dominar o mundo, dominou você (CODO, 1985, p. 17).
A alienação do trabalho traz sofrimento ao trabalhador já que não permite o desenvolvimento de suas energias mentais e físicas. Nenhum usa sua criatividade ou seu raciocínio, bem como ninguém domina todo o processo - foram transformados em força de trabalho. Portanto, o homem pratica um trabalho forçado, não tem controle sobre a produção e nem sobre seu ritmo de trabalho:
[...] a mercadoria empresta um ritmo de produção e troca seu trabalho pelo preço dessa produção. [...] O que significa que a mercadoria impõe um ritmo de trabalho, rouba a decisão do homem sobre o tempo gasto no seu trabalho (CODO, 1985, p. 25).
Diante do exposto, porque ainda acreditamos no trabalho como algo essencial ao indivíduo e tratado com tal status social que os sobreviventes através do ócio chegam a ser marginalizados? Os homens para viver precisam fazer história e para tal precisam satisfazer as necessidades de produção e da vida material. O trabalho seria então, um meio para satisfazer outras necessidades, e o meio de vida do homem, o que o torna vivo.
Em outras palavras, o trabalho é também uma via de identificação com o outro, nos insere num grupo, numa espécie, nos iguala e nos diferencia dos outros; pela via do trabalho eu significo algo para o outro e o outro significa algo para mim (CODO, 1985, p. 33).
Albornoz (1994, p. 24) ressalta que “o indivíduo moderno encontra dificuldade em dar sentido à sua vida se não for pelo trabalho”, e completa, citando Hannah Arendt, quando esta afirma que “cada vez mais temos uma alma operária”. Codo (1985, p. 12) também discursa sobre a interação social do indivíduo que trabalha:
“através do trabalho você se iguala e se diferencia de si e do outro em uma ciranda quase mágica, se exercita socialmente, transforma o outro e é transformado por ele”.
É na busca pela significação do trabalho, que os profissionais acabam, de certa maneira, “burlando as regras”, agindo em desconformidade com os protocolos pré-estabelecidos, pois o trabalho concreto, a atividade prática do trabalho, não está posta como foi concebida e nem prevista quando foi organizada. Este ponto, alimenta o limiar entre prazer e sofrimento no trabalho, já que em diversos momentos, para atender as necessidades que surgem no cotidiano profissional, são necessárias condutas divergentes daqueles esperadas.
Há sempre imprevistos, bloqueios, disfuncionamentos, incidentes em todo o tipo de trabalho. O que está prescrito é o que designamos sob o nome de tarefa. O que concretamente fazem os trabalhadores é a atividade.
Resumindo, trabalhar é constantemente ajustar, adaptar, reparar, arranjar.
Aquele que não sabe fazer batota ou que não o tenta fazer é um mal profissional. Porque aquele que se limita a uma execução estrita das prescrições peca por excesso de zelo. Nenhuma empresa, nenhuma oficina, nenhuma organização pode funcionar se as pessoas se limitarem à execução dos procedimentos oficiais (DEJOURS, 2013, p. 11).
A relação entre sofrimento e prazer no trabalho é um campo de pesquisa científica recente. A distância entre o que foi estabelecido previamente, prescrito, com o que foi realizado, efetivo, é minimizada com a utilização de habilidades e conhecimentos dos próprios trabalhadores.
Quando este consenso é menos identificado, ocorre o sofrimento decorrente das atividades laborais. O que igualmente ocorre quando o indivíduo dotado de várias habilidades e aptidões se dá conta que também necessita buscar novos conhecimentos, visto que o cotidiano está em constante transformação.
No entanto, no âmbito de trabalho em saúde, principalmente na prestação de serviços como o cuidado, é impossível que um indivíduo compreenda todas as habilidades e competências, até porque estas mudam de acordo com a necessidade dos clientes, situação de saúde e contexto social encontrado. É necessário se adaptar e reinventar os modos de ação no trabalho.
Trabalhar é principalmente falhar. Mas é também em seguida mostrar-se capaz de encaixar o falhanço, tentar de outra forma, falhar de novo, voltar à obra, não abandonar, pensar nisso fora do trabalho, aceitar certa invasão da preocupação com o real e com a sua resistência, mesmo no espaço privado (DEJOURS, 2013, p. 13).
Aliado a este contexto, estão os vários requisitos do mercado de trabalho e competitividade profissional, visto que cada vez mais são acrescentadas novas atribuições e tarefas, no nosso caso, ao enfermeiro, exigindo desenvolvimento e destreza em novos campos e áreas de atuação como gestão de pessoas e de conflitos, liderança, auditoria e atividades burocráticas.
Assim, no trabalho de enfermagem, inserido no modelo atual do capital cujo foco está na poli-Valência, na flexibilidade, nos resultados e na exigência de altos níveis de performance, há uma forte tendência a não valorizar a contribuição deste trabalhador, com fortes impactos sobre a sua saúde (TRAESEL, MERLO, 2011, p. 42).
Por vezes em contraponto ao sofrimento, em outras em conjunto, o prazer é outro sentimento atribuído ao trabalho. Sendo em muitos casos motivo de significação de atividade laboral para o trabalhador. Este, é comumente relacionado ao reconhecimento pelas ações desempenhadas. O julgamento para o reconhecimento pode ser por autoridade, do chefe com o seu subordinado, ou do subordinado avaliando por sua concepção o chefe, entre colegas e seus pares, ou ainda dos beneficiários da assistência, dos usuários do serviço.
A retribuição simbólica esperada toma normalmente a forma do reconhecimento. Na sua dupla acepção: reconhecimento no sentido de gratidão pelo serviço prestado; e reconhecimento no sentido de julgamento sobre a qualidade do trabalho realizado (DEJOURS, 2013, p. 13).
É este julgamento, que se for positivo, proporciona prazer relacionado ao trabalho ao sujeito, pois configura um status de como está sendo visto pela sociedade. Caso contrário, se for negativo, entende-se como desencadeador de sofrimento, já que o indivíduo no desempenho de suas atividades, mesmo que por vezes as tenha desenvolvido respondendo a todas as atribuições, não tenha atendido as exigências e expectativas.
O ciclo continua quando este reconhecimento, fonte do prazer, gera competitividade e concorrência entre os profissionais, desencadeando sofrimento. O que acontece muito através dos planos de carreira e programa de desenvolvimento
individual, nos quais o reconhecimento surge através de premiações, gratificações e/ou recompensas, geradas em grande parte por avaliações individuais. Dejours (2013, p. 21), problematiza esta questão ao afirmar que “[...] a avaliação individualizada não mede o trabalho! No melhor dos casos, mede o resultado do trabalho”.
No geral, percebemos a necessidade de aprimoramento dos estudos sobre o contexto do trabalho, que implicam a necessidade da imersão na realidade e a apropriação de várias áreas do conhecimento: educação, saúde física, mental e emocional, ergonomia e ergologia, engenharias e segurança. Mas, essencialmente, que as ações realizadas visem promover os conhecimentos já existentes dos trabalhadores e suas experiências.
2.2 O trabalho em saúde e na enfermagem
Da mesma maneira que o trabalho em geral, o trabalho em saúde tem um amplo histórico, e foi se modificando e reestruturando com o passar dos anos, se moldando às inovações tecnológicas e descobertas científicas nessa área.
É sabido que as práticas de saúde são tão antigas quanto à humanidade, visto que se configuram essenciais para a sobrevivência. Independentemente da localização geográfica, todos os povos primitivos e primeiras civilizações contribuíram com suas doutrinas, crenças e dogmas, conforme podemos acompanhar no quadro abaixo, elaborado por esta autora, baseando-se nas ideias propostas por Geovanini et. al (2010).
Assíria e Babilônia Nestas localizações, a medicina era baseada em crendices e magias, e a cura acontecia como milagre de Deus. Não se tem registros de hospitais e nem do trabalho da Enfermagem.
China Cuidavam dos doentes com plantas medicinais vendidas pelos sacerdotes.
Construíram hospitais, conheciam a cirurgia, a anestesia com ópio e tratavam as doenças de pele. Foram os únicos a descrever ações que mais tarde iriam representar um diagnóstico (ver, sentir, observar, indagar).
Egito Nos tratamentos, as receitas deveriam ser utilizadas em conjunto com fórmulas mágico-religiosas. Também utilizavam interpretação de sonhos para a cura.
Índia Contribuíram para o desenvolvimento da enfermagem e medicina como profissões. Construíram hospitais onde tratavam de forma lúdica os enfermos. Deixaram testemunhos de vários procedimentos e, através destes, foram os únicos que citam os enfermeiros.
Japão Utilizavam muito hidroterapia para a cura. Favoreciam e estimulavam a eutanásia.
Grécia Os conhecidos “profissionais da cura” eram sacerdotes e cirurgiões
barbeiros. Hipócrates deu uma versão mais científica a Medicina. Utilizavam recursos da natureza para tratamento e recuperação, como: ar puro, água pura, massagens, banho de sol.
Roma Destacavam-se pela preocupação com higiene e saúde pública, percebida através de construções com esgotos, aquedutos, banhos públicos. A Medicina estava aliada ao religioso, mágico e popular.
Durante muito tempo, o trabalhador com habilidades para lidar com os males do corpo e da alma tinha um status importante perante a sociedade, e era, por vezes, tido como santo ou iluminado, pois seu objeto de trabalho era o corpo humano. O que fica explícito na citação a seguir:
Na sua dimensão particular, o trabalho em saúde aparece como um trabalho nobre, em que a maioria das ações desempenhadas tem cunho predominantemente intelectual. Seu objeto de trabalho e o produto final ocupam o mesmo espaço: o corpo do indivíduo, que deve ser trabalhado de forma a possibilitar a permanência ou à volta a normalidade (GEOVANINI, et. al, 2002, p. 145).
A conduta dos “responsáveis pela cura” jamais era questionada, tanto nos casos em que obtinham sucesso, quanto nos casos com resultados negativos e/ou inesperados. O desfecho era resultado sempre do portador da enfermidade, conforme segue:
Nos grupamentos humanos primitivos, o curador de doenças reunia diversas funções. A doença era enfocada como posse de maus espíritos, e a ação do curador era dirigida no sentido de afastar o mal aplicado à fúria das divindades. O misticismo era, na época, a ênfase do conceito de saúde, e o resultado dos tratamentos estava diretamente relacionado à aceitação ou não dos rituais por parte dos espíritos. Não era colocado em jogo o poder ou a competência do curador, e o insucesso era atribuído a problemas místicos do doente (GEOVANINI, et. Al, 2002, p. 283).
Ainda conforme escritos do autor acima, na sociedade primitiva os estabelecimentos que recebiam e acolhiam pessoas doentes não tinham nenhum tipo de preparo específico para atendê-los e muito menos tratá-los assistencialmente. Eram oferecidos abrigo, consolo e alguns cuidados domésticos como higiene e alimentação – e ainda estes, precários. Este panorama foi suscetível para a proliferação de pragas e pestes, sendo favorável também para a criação e disseminação das casas de saúde – os hospitais.
Toda a atenção dispensada era no sentido de curar, ou seja, tratar a doença já instalada. Não existiam ações preventivas de nenhuma espécie. Nesses ambientes ainda não estava definido e especificado, quem seria o profissional
responsável por prestar o atendimento e como isso seria feito, ocorrendo então, de maneira aleatória e diversificada. A seguir um breve relato dos estabelecimentos da época:
Paixão nos mostra que os hospitais da antiga Índia tinham regulamentos que exigiam das pessoas que cuidavam dos doentes bom trato pessoal, uso de roupas brancas, e boas maneiras na relação com os enfermos. Existiam músicos, contadores de histórias e poetas que se ocupavam da distração dos doentes. A música servia como agente importante no relaxamento das tensões emocionais do doente. Os contadores de histórias falavam de fábulas que proporcionavam um retorno aos valores culturais e às relações do doente com suas fantasias existenciais. A poesia falava do sentimento humano, da natureza e da integração do doente com o universo (GEOVANINI, et. al, 2002, p. 283).
Talvez este autor faça alguma das primeiras citações sobre trabalho multiprofissional e interdisciplinar, hoje mundialmente difundido. Cada um entendendo o seu papel como importante para o processo de reestabelecimento da doença em busca da cura, contudo, respeitando o trabalho e as habilidades do próximo.
Realidade diferente da encontrada na Europa, e bem provavelmente na América, quando a doença também era culpa exclusivamente do indivíduo portador e, muitos leigos, aliados a um período de extremo fervor religioso, procuram ao assistir os enfermos, praticar atos de caridade. Conforme Geovanini (2010, p. 14)
“os primeiros hospitais foram inicialmente destinados aos monges e, só mais tarde, surgiram outros, para atender os estrangeiros, pobre e enfermos [...]”.
Neste contexto de precárias condições de higiene, que se sobressaem ao acúmulo de pacientes e miscelânea de população, devido a guerras e epidemias recorrentes, surgem os primeiros relatos sobre o profissional de enfermagem:
Enquanto os hospitais da Europa eram dirigidos por ordens religiosas, além de caracterizados morredouros e amontoados de pobres doentes, os cuidados dispensados aos enfermos tinham um ar de serviço de caridade.
Passavam como uma dádiva concedida aos enfermos, em nome da graça de Deus e do espírito de sacrifício e quem os executava. Não havia vínculo que caracterizasse como profissional a atividade; os enfermeiros eram pessoas procedentes de camadas pobres da população, trabalhavam em troca de proteção, alojamento e alimentação (GEOVANINI, et. al, 2002, p.
283).
Neste período, ainda não ocorre nos hospitais uma prática médica concreta, e a prática de enfermagem está relacionada ao trabalho como caridade, por forte
motivação religiosa e cristã, ou seja, se caracteriza extremamente como prática leiga. Ambas as práticas (medicina e enfermagem) estão ainda desvinculadas de conhecimentos científicos.
Foi um período que deixou como legado uma série de valores que, com o passar dos tempos, foram aos poucos, legitimados e aceitados pela sociedade como características inerentes à Enfermagem. A abnegação, o espírito de serviço, a obediência e outros atributos desse tipo vieram consolidar-se como a herança dessa época remota, dando à Enfermagem, não uma conotação de prática profissional, mas de sacerdócio (GEOVANINI et al., 2010, p.15).
Portanto, todo ser humano, em algum momento da vida, acaba praticando o cuidado com pessoas próximas e afins, baseado em experiências próprias ou no aprendizado do senso comum. Historicamente estamos acostumados com o cuidado familiar e doméstico, praticado com os ensinamentos provavelmente passados de geração em geração.
Cada um a seu tempo aprendeu que, para combater os males do corpo, deveria utilizar os recursos de que dispunha, com base na experiência.
Sempre deparamos com a mãe que atende seu bebê enfermo e realiza mil cuidados para socorrê-lo. Nossos olhos se acostumaram a focá-la nessa lida, o que sugere imaginá-la realmente como a primeira enfermeira da humanidade (PADILHA, BORENSTEIN, SANTOS, 2011, p. 40).
Com a aceleração do desenvolvimento mundial e exigências por maior produção para sobrevivência, os indivíduos acabaram ficando cada vez menos tempo em suas casas, sem conseguir acompanhar quem precisasse de maior dedicação e cuidados. Este contexto social acabou influenciando no surgimento dos profissionais e serviços de saúde, e está relatado a seguir:
À medida que os membros da família exercem, cada vez mais, algum tipo de trabalho fora do lar, tornam-se, cada vez menos aptos e disponíveis a cuidarem uns dos outros, [...] para excluir responsabilidades onerosas, o cuidado de uns para com os outros torna-se cada vez mais institucionalizado. [...] Aí neste espaço é que se insere o trabalho dos profissionais de saúde, na sua forma atual, consoante às exigências e necessidades geradas pelo progressivo avanço do modo de produção a que está submetida e se submete a maior parte da população (FILHO, LEOPARDI, 1999, p. 68).
Assim foi ocorrendo a profissionalização do cuidado e todas as transformações no que se refere ao tratamento e manutenção da saúde.
Concomitantemente começam a surgir as categorias profissionais da saúde, ficando este campo mais amplo e diversificado.
Tornando-se trabalho, o cuidado humano em relação a saúde adquire características particulares, embora assimile a estrutura geral nas relações de produção. O trabalho em saúde passa a ser, progressivamente, desenvolvido por diferentes ramos de especialidades profissionais, nas quais diferentes grupos de indivíduos cooperam entre si (FILHO, LEOPARDI, 1999, p. 69).
Toda esta reflexão é importante para desmistificar o trabalho da enfermagem desde o seu surgimento. É nítida através das descrições bibliográficas a relação entre esta categoria profissional e o cuidado. As demais áreas de atuação em saúde também tratam do corpo, das doenças, dos sintomas e inclusive atuam na prevenção. Porém, nenhuma outra profissão tem esta intimidade com o cuidar e esta característica e especificidade tão difundida.
[...] a enfermagem tem uma relação muito próxima com a evolução dos cuidados materiais e deve ter coexistido com estes a todo momento. É uma ciência ligada estritamente com a arte de cuidar. E esse cuidado, por sua vez, está relacionado com o conceito de saúde e doença. Segundo a enfermeira francesa Françoise Colliére os cuidados existiram desde que surgiu a vida, uma vez que os seres humanos deles necessitam para sua sobrevivência (PADILHA, BORENSTEIN, SANTOS, 2011, p. 40).
Como vemos, o trabalho em enfermagem está intimamente ligado com o cuidado e historicamente marcado pela caridade. Para compreendermos o contexto atual do trabalhador de enfermagem, é interessante nos remetermos ao passado da profissão.
A História é uma ciência que nos auxilia a entender o presente ao lançar um olhar retrospectivo ao passado, permitindo observar a construção, a constituição e o desenrolar dos fatos. Para realizar esse estudo, ela recorre a Arqueologia. Esta, por sua vez, realiza seus estudos baseada em registros de pedras, objetos, instrumentos, inscrições (hieroglíficas ou cuneiformes), papiros, livros e documentos. Assim, para resgatar a História da enfermagem, também se faz uso desses instrumentos. Os povos da Antiguidade nos legaram escritos poupados da fúria do tempo, que lançam luz sobre a luta do homem contra o mal físico, a doença (PADILHA, BORENSTEIN, SANTOS, 2011, p. 40).
Durante muitos anos a prática da Enfermagem foi negligenciada. O cuidado foi praticado por sacerdotes, feiticeiros, mulheres com conhecimentos no preparo de ervas, entre outros. Portanto, “já neste período, os hindus exigiam inúmeras
qualidades daqueles que pretendiam cuidar de doentes, como: asseio, habilidade, inteligência, pureza e dedicação, entre outras” (GEOVANINI, 2010, p. 12).
Relacionada ao ambiente insalubre dos hospitais, conhecidos por amontoados de indivíduos em pequenos leitos, a Enfermagem entra em decadência e sofre importante crise. As conhecidas enfermeiras, que trabalhavam sem nenhum conhecimento formal, exerciam tarefas essencialmente domésticas por vezes utilizado como moeda de troca por abrigo e comida. Todos esses fatos culminaram no desprestígio do serviço.
Posteriormente, a enfermagem foi relacionada durante anos às práticas religiosas e, pode-se dizer que foram através destas iniciativas se buscou melhorar as condições dos hospitais e do pessoal. Através deste modelo, começou a ser estruturado o profissional de enfermagem atual.
Tal concepção da enfermagem permanece por muitos séculos, exercida por religiosas que não possuíam conhecimentos próprios que pudessem fundamentar suas atividades, enquanto no mesmo século, com o desenvolvimento das cidades, transforma-se o caráter das atividades médicas em prática técnico-profissional, cuja profissionalização era até então combatida pela Igreja. Na prática urbano-corporativa, a medicina é constituída como profissão e não como sacerdócio, mas o mesmo não se dá com a enfermagem (MELO, 1986, p. 35).
Relatos bibliográficos mostram que no início do século XIX o trabalho realizado pela enfermagem começa a ser dividido entre chefes de enfermagem - ladies ou matron - que dirigiam o serviço; e enfermeiras encarregadas dos cuidados assistenciais nas enfermarias – nurses ou sister - que executavam o trabalho.
A dicotomia entre o trabalho manual e o trabalho intelectual, como reflexo das transformações econômicas e políticas que marcaram a queda do feudalismo e o surgimento do mercantilismo, é caracterizada na Enfermagem pela divisão social que, nos hospitais, era dirigido pela matron e executado pela sister (GEOVANINI, 2010, p. 20).
Este panorama da enfermagem permanece até a Revolução Industrial, quando, com o desenvolvimento do capitalismo, começam a surgir movimentos de reformas valorizando os profissionais dos hospitais e serviços oferecidos. O hospital aparece como meio de consumo coletivo. Em consequência destas transformações, a enfermagem se institucionaliza enquanto profissão.
É dentro deste novo hospital – muitos deles especializados em consequência do desenvolvimento da medicina – que ocorre a reforma da enfermagem, consubstanciada na separação da prática religiosa à prática técnico-profissional, uma exigência básica para contribuir na modificação da qualidade e dos resultados da assistência prestada (MELO, 1986, p. 42).
O surgimento da Enfermagem Moderna – que mantém o caráter de divisão técnica e social do trabalho - tendo como ícone Florence, acontece em conjunto com a mudança de hierarquia dentro do hospital, quando o poder de administração passa da Igreja para o médico. É o médico que detém o monopólio do saber, o poder de cura através da Medicina Moderna. Mantém-se, portanto, a fragmentação da assistência.
Esta forma de divisão deu-se, principalmente, em atenção às diferenças de classe e para possibilitar a expansão dos interesses capitalistas no setor saúde no decorrer do tempo, e à medida que ocorreram os avanços técnico- científicos e a consequente parcelização da medicina, em suas várias especialidades, a enfermagem foi chamada a incorporar inúmeras funções manuais, antes do domínio da medicina, tidas, porém, como subordinadas ao trabalho médico (FILHO, LEOPARDI, 1999, p. 74).
Inicia-se então uma transformação lenta nos serviços de saúde, com o surgimento dos cursos de formação, bastante relacionados com as pesquisas científicas na área, e prenunciando uma importante evolução.
Florence nasceu no dia 12 de maio de 1820, em Florença na Itália, mas era filha de ingleses. Mesmo sem o conhecimento sobre microorganismos (eles ainda não tinham sido descobertos), tinha grande preocupação com higiene e limpeza.
Tinha inteligência incomum para a época e dominava várias línguas.
[...] Florence Nightingale (1820-1910) é convidada pelo Ministro da Guerra da Inglaterra, para trabalhar junto aos soldados feridos em combate na Guerra da Criméia (1854-1856) e que, por falta de cuidados, morriam em grande número nos hospitais militares, chamando a atenção das autoridades inglesas (GEOVANINI et. al. 2010, p. 25).
Seus ensinamentos perpetuam até os dias de hoje. Como fazia parte da elite inglesa, começou a selecionar criteriosamente (moral e intelectualmente) suas candidatas a atuarem com ela. Como a Enfermagem tinha uma imagem bastante negativa, era necessário reconstruir a imagem profissional perante a sociedade. Por tudo isso, a Enfermagem continuava a obedecer a princípios e ordens. Assim como Hipócrates, defendia o foco central da saúde no doente e não da doença.
As concepções teórico-filosóficas da Enfermagem desenvolvidas por Florence Nightingale apoiaram-se em observações sistematizadas e registros estáticos, extraídos de sua experiência prática no cuidado aos doentes e destacavam quatro conceitos fundamentais: ser humano, meio ambiente, saúde e Enfermagem. Esses conceitos, considerados revolucionários para sua época, foram revistos e, ainda hoje, identificam-se com as bases humanísticas da Enfermagem [...] (GEOVANINI et al., 2010, p. 25-26).
Como percebemos, os conceitos criados por Florence, continuam embasando a profissão na contemporaneidade. Continua sendo um desafio tratar o indivíduo como um todo, no conceito mais amplo de saúde, e enxergá-lo no contexto do ambiente em que vive. A Enfermagem segue prestando assistência integral ao ser humano, devendo manter o cuidado para não o tratar como patologias, número de leitos, etc.
Florence enfatizou em seus dois livros, Notas sobre Hospitais (1858) e Notas sobre Enfermagem (1859), que a arte da Enfermagem consistia em cuidar tanto dos seres humanos sadios quanto dos doentes, entendendo como ações interligadas da Enfermagem o triângulo cuidar-educar- pesquisar. Entendeu, também, que a cura não resultava da ação médica ou de Enfermagem, mas que era um privilégio da natureza; portanto, as ações de Enfermagem deveriam visar à manutenção do doente em condições favoráveis à cura para que a natureza pudesse atuar sobre ele. Considerou que o conhecimento e as ações de Enfermagem são diferentes das ações e dos conhecimentos médicos, uma vez que o interesse da Enfermagem está centrado no ser humano sadio ou doente e não na doença e na saúde propriamente ditas (GEOVANINI et al., 2010, p. 26).
Após a guerra, Florence criou a primeira escola de Enfermagem, que após foi difundida e serviu de modelo para as demais escolas fundadas, criando o estilo
“nightingaleana”, que formavam duas categorias: as ladies e as nurses. Nestas escolas, o médico ainda era a única pessoa qualificada para ensinar e tanto nas aulas, como na prática hospitalar, decidia o que poderia passar para as enfermeiras.
Isto foi sendo transformado e modificado somente com a ascensão tecnológica e o desenvolvimento das práticas médicas. Enquanto os médicos ficam com a parte intelectual correspondente a diagnósticos, hipóteses, prescrição e tratamento; vai delegando atividades práticas e manuais para a equipe de enfermagem executar (GEOVANINI et al., 2010).
Lógico que não podemos ser ingênuos e deixar de relacionar este panorama com a relação de poder e status do profissional da medicina, fato antigo que hoje se relaciona com a polêmica envolvendo a Lei do Ato Médico. Malagutti e Miranda (2011, p. 86) relatam que “havia um dilema na época: preparar o profissional para
torná-lo competente e ao mesmo tempo enfrentar o receio de que isso induzisse o enfermeiro a se tornar prepotente e pretender a ‘cura por sua conta’”.
Compreendendo esta visão, conseguimos analisar criticamente a posição hierárquica das profissões hoje.
Outra particularidade que persiste nos dias de hoje é o fato das atribuições do enfermeiro e do técnico de enfermagem se confundirem na prática e no ambiente de trabalho, ora por déficit de pessoal, ora por despreparo dos mesmos e incapacidade técnica. Realidade explanada pelos autores Malagutti e Miranda (2011, p. 85):
“Florence Nightingale e Anna Nery prestam, na maioria das vezes, os cuidados mais complexos e administram os demais cuidados, por não existirem enfermeiros suficientes para ‘o cuidar direto’”.
A história da Enfermagem no Brasil é bastante relacionada com Anna Nery, principalmente no período em que ainda não existiam as classes profissionais bem definidas, o que atualmente corresponde aos níveis técnico e superior. No entanto, a personagem acima referida era conhecida como enfermeira, assim como outras figuras que sem o conhecimento científico necessário se aventuraram a cuidar dos doentes e aliviar sofrimentos. Personalidades de coragem que merecem todo nosso respeito.
No Brasil, também os doentes eram cuidados como ato de caridade cristã por religiosos ou como obrigação, por escravos e índios, e não dentro de uma perspectiva profissional, com direito à remuneração. Tais pessoas eram consideradas pejorativamente atendentes de enfermagem ou cuidadores, e não enfermeiros. Foram autoridades ou a literatura que lhes deu o título de enfermeiros (as), como no caso de Francisca de Sande, Frei Fabiano de Cristo, Anna Nery e Maria José Barroso, chamada pelos soldados de Maria Soldado, a negra que cuidou dos combatentes feridos na Revolução Constitucionalista de 1932, em São Paulo (OGUISSO;
CAMPOS, 2013, p. 51-52).
Com a expansão comercial e industrial do Brasil, assim como ocorreu em outros países, o governo assume a assistência à saúde. Cenário propício para a criação das escolas de enfermagem, que iniciaram suas atividades no mesmo formato estruturado na França, Inglaterra e Estados Unidos. A primeira escola de Enfermagem do Brasil teve formação em conformidade com escolas da França e foi criada no Rio de Janeiro em 1980 – hoje pertence à Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Após, declarada a I Guerra Mundial (1914), a Cruz Vermelha passou a preparar voluntárias para cuidar dos feridos. A Escola de
Enfermagem Anna Nery foi criada por Carlos Chagas, diretor do Departamento Nacional de Saúde Pública em 1923 com ensino através de enfermeiras americanas enviadas até o país (GEOVANINI et al., 2010).
No século XIX, enfermeiras americanas basicamente cuidavam de doentes nos hospitais provendo alimentação, cuidados de higiene pessoal e do ambiente das enfermarias, além de administração de medicamentos.
Criaram rotinas hospitalares para facilitar a execução das prescrições médicas, persuadindo esses profissionais a trazerem os pacientes para os hospitais em vez de deixá-los aos cuidados das famílias em suas casas. No campo hospitalar, a enfermagem encontrou seu lugar, simbolizando uma moderna solução para os problemas do cuidar de pessoas, embora ainda como atividade doméstica. Somente com educação formal específica as mulheres tiveram, enfim, oportunidade de realizar um trabalho útil e remunerado, que as libertariam da dependência familiar (OGUISSO;
CAMPOS, 2013, p. 51).
Podemos perceber a postura inovadora e inteligente dos profissionais da época, que vagarosamente foram comprovando a eficácia do trabalho de enfermagem e conquistando confiança para que os necessitados ficassem aos seus cuidados. Isso tudo, mesmo com recursos escassos e conhecimento científico raso.
A evolução do serviço da enfermagem também se relaciona com a independência profissional e financeira das mulheres, visto que a classe era composta exclusivamente por este gênero – o que também persiste atualmente.
As orientações e tratamento coletivo embasadas em ações preventivas são historicamente recentes. Aliados a essa nova proposta de pensar saúde, está o trabalho da equipe multiprofissional, bastante difundido na Saúde Pública e ainda experimental em hospitais devido hierarquias e status de classes profissionais resistentes, como os autores descrevem:
[...] Mesmo a Saúde Pública se insere nessa lógica. Ao ter como objetivos atingir o coletivo dos indivíduos, o faz com base no corpo biológico, e suas ações, ainda que diferentes as da Medicina curativa, o são no aspecto puramente quantitativo – ao invés de serem direcionadas a um indivíduo, o são a vários.”(GEOVANINI, et. al, 2002, p. 145).
2.3 Conhecimentos e saberes no cotidiano do trabalho
2.3.1 Saberes da experiência e saberes formais
Com a crise do capitalismo em meados de 1970 na Europa, aconteceram mudanças sociais e econômicas que acabaram valorizando a subjetividade no
