Leticia Lo Duca
O encontro com a mulher ferida: contratransferência
de psicólogas no atendimento às mulheres em
situação de violência conjugal
MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Psicologia Clínica, Núcleo de Estudos Junguianos, sob a orientação da Profª. Drª. Denise Gimenez Ramos.
Banca Examinadora
_______________________________________
_______________________________________
À Coordenação de aperfeiçoamento pessoal de nível superior-CAPES,
Pelo incentivo fornecido para a realização dessa pesquisa, sem o qual não seria possível minha dedicação ao estudo.
À Profª. Drª. Denise Gimenez Ramos,
Orientadora, incentivadora e grande referência como pesquisadora dos estudos junguianos, pelo apoio, atenção e significativa contribuição com meu trabalho.
Aos Profs. Drs. Durval, Liliana, Ceres, Byington, Marion e Noely,
Mestres queridos, pela valiosa contribuição para minha formação profissional. À Ângela, Marisa, Ana Rios, Gustavo, Izete e Flávia,
Meus novos amigos, pelo apoio e amizade durante esses anos de estudo e pesquisa. À Telma,
Minha analista, pela atenciosa colaboração com meu crescimento. À Natália, Carol, Tati e Glaucia,
Minhas amigas queridas, pelo apoio, amizade e acolhimento sempre. Á vovó e nonna,
Pelo amor, acolhimento e referência como grandes mulheres. Aos meus pais,
Pelo amor, incentivo, apoio e dedicação, minha eterna gratidão. Ao meu irmão, minha cunhada e meu sobrinho,
Por terem contribuído com a união de nossa família. Ao Marcelo,
Pelo amor, incentivo e querida companhia por toda minha vida. A Deus,
LO DUCA, Leticia. O encontro com a mulher ferida: contratransferência de psicólogas no atendimento às mulheres em situação de violência conjugal. São Paulo, 2010. 211 p. Dissertação (Mestrado em Psicologia Clínica)- Núcleo de Estudos Junguianos, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
A pesquisa visa observar a contratransferência de psicólogas na clínica com mulheres
em situação de violência conjugal. Espera-se que a identificação e o reconhecimento da
contratransferência possa facilitar às psicólogas a elaboração de seus sentimentos. Isso
tudo pode beneficiar a evolução do atendimento e também a manutenção da saúde
psíquica dessas profissionais. Partindo para um contexto mais amplo, o estudo pretende
contribuir na conscientização das feridas provocadas pela violência masculina perpetrada
na ordem patriarcal. Discute-se, primeiramente, o vínculo terapêutico com os conceitos
de transferência e contratransferência. Apresentam-se, em seguida, os conceitos de
trauma vicário e estresse secundário traumático, como possíveis sintomas, dos
profissionais, reativos à clínica do trauma. Debate-se o fenômeno da violência conjugal e
apresentam-se as atuais mudanças na legislação brasileira em favor da mulher agredida.
A pesquisa foi realizada com dez psicólogas que trabalham especificamente com a
clínica de violência contra a mulher, no serviço público, em uma metrópole brasileira.
Foram utilizados entrevista semidirigida com as psicólogas e registro semiestruturado de
um caso clínico, descrito pelas psicólogas logo após um atendimento. Os dados foram
analisados através do método qualitativo à luz da psicologia analítica. Os resultados
revelam que a violência contra a mulher ainda é assunto pouco explorado e pouco
valorizado. Revelam, ainda, que essa clínica faz emergir conteúdos intensos, com
questões ligadas ao feminino ferido as quais fazem parte do universo pessoal das
psicólogas. A maioria delas pareceu apresentar sintomas de estresse secundário
traumático. Alguns sentimentos contratransferenciais foram ignorados pelas psicólogas, o
que pode obscurecer o contato terapêutico. Concluindo, esse estudo ressalta a
necessidade de cuidado direcionado às psicólogas. Ressalta também a necessidade das
psicólogas resgatarem suas capacidades de percepção, discriminação e de colocação de
limites, a fim de facilitar o reconhecimento, a elaboração e o trabalho analítico das
reações contratransferenciais em favor da dinâmica terapêutica.
Palavras - chave: contratransferência, vínculo terapêutico, violência contra a mulher,
LO DUCA, Leticia. The meeting with wounded woman: psychologist’s countertransference in attendance of women in situation of partner violence. São Paulo, 2010. 211 p. Dissertation (Mestrado in Psychology Clinic)- Junguian Studies, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
The aim of the present research is to study the psychologist’s countertransference in the
clinic with women in situation of conjugal violence. We believe that the identification and
the recognition of countertransference can facilitate for the therapists to elaborate their
own feelings, which can benefit the evolution of clinical process and also the maintenance of these professional’s psychic health. In a wider context, the study intends to contribute to the conscience of the wounds provoked by masculine violence perpetrated in
patriarchal order. The work starts with the therapeutic entailment with the concepts of
transference and countertransference. Then, it presents the concepts of vicarious trauma and secondary traumatic stress, like professionals’ possible symptoms, reactive to the treatment of the trauma. It debates the partner violence phenomenon and the recent
changes in Brazilian legislation in behalf of attacked woman. The research was done with
ten psychologists that work specifically with the clinical treatment of woman which are
victims of violence, in public service, in a big Brazilian city. The instruments used were:
semi directed interview with the psychologists and semi structured register of a clinic
case, described by the psychologist right after one attendance. The data was analyzed
using a qualitative method in the light of analytical psychology. The results disclose that
the violence against woman is still a theme poorly explored and valued. It found that in the
treatment of these women emerge intense contents, connected to the wounded feminine
on the psychologist personal psyche. Most of them seem to present symptoms of
secondary traumatic stress. Some countertransference feelings were ignored by
psychotherapists; witch can obscure the therapeutic contact. Concluding, this study
emphasizes the necessity of the caring of the psychologist. It also emphasizes the
necessity of the psychologists to use their perception, discrimination and capacities to
work with clear limits, to facilitate the recognition, the elaboration and the analytical work
of countertransference reaction in behalf of the therapeutic dynamic.
Keywords: countertransference, therapeutic relation, violence against woman, domestic
Página
Tabela 1. Caracterização das psicólogas: idade, tempo de serviço na instituição e estado civil ... 65 Quadro 1. Síntese dos motivos que levaram as psicólogas a trabalhar
especificamente com mulheres em situação de violência ... 68 Quadro 2 Síntese sobre a maneira como as psicólogas avaliam a violência
conjugal ... 72 Quadro 3 Síntese sobre os sentimentos das psicólogas em relação ao
agressor ... 75 / 76 Quadro 4 Síntese sobre os sentimentos das psicólogas em relação às mulheres em situação de violência ... 79 / 80 Quadro 5 Síntese das sensações das psicólogas após um dia de trabalho . 82 / 83
Quadro 6 Síntese dos problemas de saúde que as psicólogas relacionam ao trabalho ... 85 Quadro 7 Síntese da influência do trabalho na vida pessoal e amorosa das
psicólogas ... 88 / 89 Quadro 8 Síntese dos ganhos e aprendizados obtidos através do trabalho . 91 / 92
Quadro 9 Caracterização das pacientes que geraram algum impacto significativo nas psicólogas: idade, tempo de atendimento e número de sessões ... 92 / 93 Quadro 10 Síntese do significado dessas pacientes para as psicólogas ... 96
Quadro 11 Síntese sobre as ocasiões em que as psicólogas pensaram nessas pacientes após o período de trabalho ... 99 Quadro 12 Síntese sobre a maneira como essas pacientes evocaram um impacto significativo nas psicólogas ... 101 / 102 Quadro 13 Síntese sobre as reações das psicólogas nos momentos de evolução e crescimento dessas pacientes ... 103 Quadro 14 Síntese sobre a contribuição do trabalho do psicólogo para as
paciente ... 112 Quadro 17 Síntese sobre a descrição de devaneios ou fantasias durante o
atendimento dessa paciente ... 114 Quadro 18 Síntese da descrição do relato dessa paciente no momento dos
1 INTRODUÇÃO ... 11
2 O ENCONTRO TERAPÊUTICO ... 15
2. 1 Definição do conceito de transferência ... 16
2.2 Definição do conceito de contratransferência ... 18
2.3 Ampliação dos conceitos... 19
3 O ENCONTRO COM A FERIDA ... 25
3.1 O profissional da saúde na clínica do trauma ... 26
3.2 O profissional da saúde na clínica com mulheres em situação de violência ... 29
3.3 O profissional ferido ... 31
3.4 O impacto que transforma ... 35
3.5 Obstáculos nos serviços ... 37
4 A MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA ... 39
4.1 A contribuição da Psicologia Analítica na compreensão do fenômeno da violência contra a mulher ... 40
4.2 Histórico do enfrentamento da violência ... 47
4.3 A reação da mulher ferida face ao agressor ... 50
4.4 Maria da Penha e a nova lei brasileira ... 51
4.5 A realidade de tantas outras mulheres brasileiras ... 54
5 MÉTODO ... 59
5.1 Objetivo ... 60
5.2 Local de coleta ... 60
5.3 Sujeitos ... 60
5.4 Instrumentos ... 61
5.5 Procedimentos ... 61
5.6 Cuidados éticos ... 62
6 RESULTADOS DA PESQUISA ... 63
mulheres em situação de violência ... 66
6.1.3 Maneira como as psicólogas avaliam a violência conjugal ... 69
6.1.4 Sentimentos das psicólogas em relação ao agressor ... 72
6.1.5 Sentimentos das psicólogas em relação às mulheres em situação de violência ... 76
6.1.6 Sensações das psicólogas após um dia de trabalho ... 81
6.1.7 Problemas de saúde que as psicólogas relacionam ao trabalho ... 83
6.1.8 Influência do trabalho na vida pessoal e amorosa das psicólogas ... 85
6.1.9 Ganhos e aprendizados obtidos através do trabalho ... 89
6.1.10 Caracterização das pacientes que geraram algum impacto significativo nas psicólogas ... 92
6.1.11 Significado dessas pacientes para as psicólogas ... 93
6.1.12 Ocasiões em que as psicólogas pensaram nessas pacientes após o período de trabalho ... 97
6.1.13 A maneira como essas pacientes evocaram um impacto significativo nas psicólogas ... 100
6.1.14 Reações das psicólogas nos momentos de evolução e crescimento dessas pacientes ... 102
6.1.15 A contribuição do trabalho do psicólogo para as mulheres em situação de violência ... 104
6.2 Análise dos registros ... 107
6.2.1 Formas de violência sofrida pela paciente descrita no registro ... 108
6.2.2 Sentimentos descritos logo após o atendimento dessa paciente ... 110
6.2.3 Descrição de devaneios ou fantasias durante o atendimento dessa paciente ... 112
6.2.4 Descrição do relato dessa paciente no momento dos devaneios ou fantasias ... 115
6.2.5 Descrição dos pensamentos das psicólogas a respeito do relato dessa paciente ... 116
9 REFERÊNCIAS ... 133
10 ANEXOS ... 140
ANEXO A – CARTA DE APRESENTAÇÃO DO PROJETO ... 141
ANEXO B- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 142
ANEXO C – ROTEIRO DA ENTREVISTA ... 143
ANEXO D – ROTEIRO DO REGISTRO ... 144
ANEXO E – ENTREVISTAS (ÍNTEGRA) ... 145
Desde a graduação em psicologia, a discussão sobre o tema “encontro terapêutico” era intrigante para mim. Naquela época, refletia sobre como era possível uma pessoa confiar suas experiências a alguém estranho de seu
convívio. Pensava também sobre o quê afinal acontecia com aquele que vinha em
busca de ajuda e com aquele que escutava e compartilhava tantas dores,
sofrimentos e experiências. Preocupava-me com a responsabilidade desse
encontro e, claro, com meus próprios receios e expectativas.
Essas questões permaneceram em minha vida profissional. Um ano
após formada, trabalhei em um hospital geral onde obtive grandiosos
aprendizados profissionais e pessoais. Lá me encontrei com pessoas bastante
doentes e vulneráveis, algumas experimentando o tênue limite entre a vida e a
morte. Isso tudo muitas vezes me despertava reações bastante sofridas e difíceis
de elaborar. Assim, foi através de análise pessoal, supervisão e conclusão de um
curso de pós-graduação, com realização de uma monografia a respeito do
encontro terapêutico no hospital geral, que pude compreender um pouco mais
aquilo que ocorre entre o paciente e o psicólogo.
Ao iniciar o mestrado, continuei com o interesse em aprimorar minha
investigação sobre o encontro terapêutico, porém agora adicionado ao tema “mulher”. Não sabia ao certo como relacioná-los. Realizei diversas combinações frustradas, pois meus objetivos nunca estavam claros. Até que minha orientadora
disse que eu precisava focalizar em uma clínica específica e sugeriu, na maior
espontaneidade, a clínica de mulheres vítimas de violência. No mesmo instante
neguei a mim mesma essa possibilidade. Pensei que seria pesado demais
realizar um trabalho como esse, que eu não me sentiria bem, que estava
cansada, entre outras coisas. Mas a sugestão permaneceu como uma
possibilidade “martelando” meus pensamentos. Então, com o mesmo ímpeto da minha orientadora, decidi que iria estudar o encontro terapêutico na clínica com
mulheres vítimas de violência conjugal. Lembrei-me das mulheres que chegam ao
meu consultório, daquelas que eu observo no cinema, na televisão, naquelas do
meu convívio e percebi que a maioria delas expõe uma ferida de relacionamento
Mas ainda assim, não conseguia delimitar meu tema e planejar um
roteiro de pesquisa. Então, olhei para mim mesma. A observação de sonhos em
minha análise pessoal revelou a importância desse tema em minha vida. Desde
muito menina eu me incomodava com brigas alheias e observava como as
mulheres reagiam às ofensas e aos maus tratos dos homens. Sempre fui uma
pessoa bastante sensível e tais observações me traziam muita angústia. Cresci
em um modelo patriarcal em mudanças; hoje, procuro constantemente resgatar a
força do feminino e o significado de ser mulher.
Ao perceber que desde criança testemunhei e senti em mim dores de
mulheres violentadas, agora, como psicóloga e pesquisadora decidi investigar os
sentimentos contratransferenciais de psicólogas no atendimento de mulheres em
situação de violência conjugal. Depois de concluído o tema, parece até que foi
simples chegar a até ele. Simples, se eu mesma não estivesse tão envolvida com
essa questão e, surpreendente, perceber como a espontaneidade de minha
orientadora foi, na verdade, um significativo exemplo de sincronicidade.
Foi também muito gratificante observar como o tema da violência
contra a mulher está sendo amplamente discutido em nosso país por conta da
recente mudança na legislação brasileira com a lei Maria da Penha, que tem
como objetivos prevenir e coibir a violência contra a mulher. E, na mesma época
em que cheguei ao tema da minha pesquisa, essa mulher, que se tornou o
símbolo nacional de luta contra a violência, a Maria da Penha, recebeu
indenização do governo como compensação aos atrasos da punição de seu
ex-marido. Fiquei especialmente motivada com meu tema de pesquisa por perceber
que ele é extremamente atual e de importante discussão para nosso
entendimento, crescimento e possibilidade de mudança da triste realidade dessas
famílias.
Nesse estudo investigarei o encontro com as mulheres feridas. Assim,
apresento os seguintes questionamentos: quais são as motivações de mulheres
psicólogas que as levaram a trabalhar, especificamente, com a clínica de
mulheres em situação de violência? O que elas pensam a respeito da violência
conjugal? Quais são as reações e os sentimentos evocados nas psicólogas
mulheres vítimas de violência? O que essas clientes representam para as
psicólogas? Quais são os efeitos nas psicólogas resultantes desse trabalho? Essa
clínica trouxe ganhos ou aumentou a vulnerabilidade para desenvolver sinais de
estresse nas psicólogas?
Observando a contratransferência relacionada a essa clínica o
presente trabalho pretende contribuir na identificação e no reconhecimento
dessas reações, o que poderá facilitar às psicólogas a elaboração de seus
sentimentos. Essas compreensões poderão beneficiar a manutenção do contato
empático, a evolução do atendimento, bem como a manutenção da saúde
psíquica dessas profissionais. Além disso, esse trabalho procura avaliar os riscos
e ganhos dessa clínica como forma de alertar e/ou motivar novos profissionais
que se interessam por tal trabalho. É também um modo de inspirar coordenadores
de equipe, que trabalham com violência contra a mulher, na tomada de decisões
e atitudes que preservem a saúde de seus profissionais, garantindo a
permanência dos mesmos no trabalho e contribuindo para o aperfeiçoamento do
encontro com as vítimas.
Partindo para um contexto mais amplo, o presente estudo também
pretende trazer reflexões de modo a contribuir para o resgate e conscientização
das feridas provocadas pela violência masculina perpetrada na ordem patriarcal.
2.1 Definição do conceito de transferência.
Tradicionalmente a clínica, com embasamento teórico da Psicologia
Analítica, não considera a dinâmica transferencial como foco principal. Jung
([1971] 1985, p. 141) refere que “[...] cura-se apesar da transferência e não por causa dela”. De qualquer forma, o autor trouxe relevantes contribuições para a ampliação do conceito, as quais foram também explicitadas pelos demais autores
aqui apresentados.
O conceito de transferência é compreendido como um processo de
projeções de conteúdos inconscientes que descaracterizam uma relação
verdadeira no setting analítico. E surge da “[...] inconsciente necessidade interior de colocar a outra pessoa num determinado papel” (JACOBY, 1987, p. 73).
A relação verdadeira tem como ideal a retirada das projeções e a
integração desses conteúdos na psique do indivíduo. Nesse sentido, “o paciente voltar-se-á então para o analista como um objeto de relacionamento puramente humano, em que a cada indivíduo é garantido lugar” (Steinberg, [1990] 1995, p.15). A integração da personalidade, a descoberta do valor da individualidade e a
possibilidade de promover um relacionamento humano verdadeiro, são as
expectativas do tratamento da transferência. Dessa forma, Jung ([1946] 1999)
conclui que:
Visto por essa luz, o laço da transferência, por mais difícil de suportar e por mais incompreensível que pareça, é de importância vital, não só para o indivíduo como também para a sociedade, e, consequentemente, para o progresso moral e espiritual da humanidade como um todo (JUNG, [1946] 1999, p.101).
Apoiado no estudo dos simbolismos das figuras alquímicas do texto
Rosarium Philosophorum, Jung ([1946] 1999) generaliza a natureza individual e
única do relacionamento terapêutico e ilustra de uma maneira típica e universal,
trazendo conteúdos transpessoais, a complexidade das ligações que ocorrem
entre o analista e o analisando. De um modo geral, esse encontro traz a relação
consciente entre ambos, o chamado contrato terapêutico, o qual compreende o
tempo e o espaço do encontro, os honorários, as metas estabelecidas, entre
outros. Compreende também a relação entre o consciente de cada um dos
inconsciência mútua, em que os fatores estão ocultos para ambos, podendo levar
a uma espécie de fusão e por fim,
[...] a relação interior entre o consciente e o inconsciente do paciente; a relação equivalente por parte do analista. Essa constitui a interação vital dentro de cada uma das pessoas da díade, pois é o movimento rumo à integração das partes conscientes e inconscientes da pessoa que é a essência do processo de individuação. As demais interações podem ser consideradas subsidiárias à facilitação segura e efetiva dessa integração (HALL, [1984] 2005, p. 36).
Outra contribuição da Psicologia Analítica, para a compreensão dos
fenômenos, é a visão teleológica que abrange questões construtivas do
inconsciente, salientando a finalidade das mesmas. Assim, a atenção à dinâmica
da transferência também está voltada aos conteúdos criativos do inconsciente
(pertencentes ao inconsciente coletivo) e não apenas aos conteúdos reprimidos
(pertencentes ao inconsciente pessoal). Ou seja, a análise da transferência
também traz seu objetivo, sua finalidade, o caminho que aquele fenômeno
particular daquela relação específica do par terapêutico aponta na sua
significação, apresentando um potencial novo e criativo para o desenvolvimento
psíquico, além da busca pela causa e da constatação de repetições infantis.
Dessa forma, Jung ([1958] 1984) afirma que além de recordações do
passado, o paciente transfere ao analista elementos necessários para seu
desenvolvimento.
A transferência consiste em um evento importante, profundo e
frequente, podendo o fenômeno, por si mesmo, ser entendido como arquetípico.
Nessa dinâmica se encontram envolvidos elementos arquetípicos do inconsciente
coletivo, como projeções do arquétipo da totalidade e de figuras transcendentes,
através dos quais poderes sobre-humanos são depositados no analista. Assim, a
análise do fenômeno da transferência desloca-se de uma psicologia personalista
e inclui questões coletivas, que retratam condições tipicamente humanas, básicas
e universais (JACOBY, 1987).
O encontro terapêutico propõe oferecer confiança e receptividade para
dignificar aspectos trazidos do inconsciente pessoal e coletivo. Além disso,
consciência e o inconsciente e, assim, chegar a uma nova atitude. Nesta função do médico está uma das muitas significações importantes da
„transferência‟: por meio dela o paciente se agarra à pessoa que parece
lhe prometer uma renovação da atitude; com a transferência, ele procura mudança que lhe é vital, embora não tome consciência disto (JUNG, [1958] 1984, p. 6).
De acordo com Jung ([1958] 1984) a psique humana é considerada um
sistema autorregulatório; assim, o inconsciente se comporta de maneira
compensatória e complementar à atitude consciente e vice-versa. Como a dupla
terapêutica relaciona-se através de conexões conscientes e inconscientes, o
analista pode encontrar-se em uma posição compensatória à atitude do
analisando, fazendo-se de função transcendente e propiciando um novo nível de
desenvolvimento.
Para tanto, Jacoby (1999) afirma que o analista deve se esforçar para
encontrar espaço dentro do mundo subjetivo do analisando e então alcançar certo
grau de sintonia afetiva. A partir disso, ao mesmo tempo em que ele é capaz de
formar uma visão interna das condições emocionais do analisando, ele também é
capaz de escutar ativamente a si próprio. Segundo o autor, a Psicoterapia
Analítica acontece no campo interativo, no qual a dupla terapêutica está imersa e
onde ocorrem influências mútuas. O analista que se engaja plenamente no
processo do analisando percorre, por vezes, regiões emocionais nunca antes
exploradas, expande seu horizonte promovendo também sua própria
transformação. Deparamo-nos aqui, com o conceito de contratransferência.
2.2 Definição do conceito de contratransferência.
Vimos que o encontro entre duas pessoas no vínculo terapêutico
possui como proposta o relacionamento verdadeiro. O analista também é afetado
nessa interação, ocorrendo naturalmente atuação de dinâmicas inconscientes
com potenciais de crescimentos em ambos os lados. De acordo com Jung ([1946]
1999):
Este vínculo pode ser tão intenso, que poderíamos falar de uma
„ligação‟. Quando duas substâncias químicas se ligam, ambas se
dano. Ele „assume‟, por assim dizer, o mal do paciente, compartilhando-o com ele. Assim sendo, por princípio, o médico está comprometido, e nem poderia deixar de estar (JUNG, [1946] 1999, p. 42).
Segundo Steinberg ([1990] 1995) existe uma oportunidade terapêutica
nesse processo, quando o analista é capaz de compreender o material ativado
em si mesmo e devolvê-lo ao analisando, para que o conteúdo seja integrado. O
autor afirma que a empatia, a tentativa de identificação e a imaginação,
possibilitam ao analista a compreensão do significado dessas experiências.
Então,
O analista, através do conhecimento da psique e da própria imaginação, vivencia empaticamente o mundo do paciente e permite que sua própria psique reaja como reagiria a do paciente. Se o analista possuir menos defesas que o paciente, sua imaginação fornecerá associações - imagens, sentimentos e pensamentos que indicam que é inconsciente no paciente. Este é um processo consciente, através do qual o analista se relaciona com o seu inconsciente de forma a poder entender alguma coisa sobre a outra pessoa (STEINBERG, [1990] 1995, p. 36).
Denomina-se contratransferência a reação do analista em relação à
transferência do analisando. Ocorre quando algum conteúdo no analista é ativado
sem que ele próprio tenha consciência. Jung ([1958] 1984) esclarece que,
A contratransferência é adequada e plena de sentido ou inibidora como a transferência do paciente, na medida em que tende a estabelecer relações mais favoráveis que são indispensáveis para a percepção da realidade de certos conteúdos inconscientes. Mas justamente como a transferência, também a contratransferência possui qualquer coisa de compulsivo, de mecânico, porque implica uma
identificação „mística‟, isto é inconsciente, com o sujeito (JUNG, [1958] 1984, p. 211).
Torna-se necessário o compromisso do analista em permanecer
constantemente em contato consigo próprio, com atenção aos seus sentimentos,
pensamentos e atitudes, para que suas próprias projeções não atrapalhem o
processo analítico.
2.3 Ampliação dos conceitos.
Como a Psicologia Analítica considera a influência da personalidade do
analista como inevitável, Fordham (1957) lembra que nessas condições o analista
contratransferência sintônica as reações do analista que trazem comunicações
anteriormente inconscientes ao analisando. Nessa dinâmica,
[...] it is as if what is put at the disposal of patients are parts of the analyst which are spontaneously responding to the patient in a way that he needs [...] (FORDHAM, 1957 p. 97).
[...] é como se aquilo que é colocado à disposição dos pacientes são partes do analista as quais estão espontaneamente respondendo ao paciente do modo como ele precisa [...] (FORDHAM, 1957 p. 97). (tradução nossa)
Assim, o analista conhece a projeção do analisando observando o
impacto sobre si mesmo, como se estivesse escutando o analisando, o que lhe
permite fazer inferências. Já, as formas de contratransferência que se referem
aos próprios complexos do analista ativados no contato com o analisando, foram
denominadas por Fordham (1957) de contratransferências ilusórias. Nessas,
ocorre a reativação de uma situação do passado do analista, que está
inconsciente ou vagamente consciente, ou mesmo a ativação de uma reação
arquetípica. Aqui, a ampliação da consciência de ambos, depende do exame do
analista a respeito de sua própria reação.
Além dessas categorias de interação analítica, Davidson (1966)
enfatiza um determinado modo de relacionamento terapêutico, através do qual o
drama inconsciente do analisando é percebido e vivenciado pelo analista, como
forma de imaginação ativa. Em sua visão não clássica a respeito do conceito, é o
analista quem deve possuir uma atitude favorável à imaginação ativa. Dessa
maneira, através da transferência o analista se encontra como um portador das
emoções, que seu analisando não é capaz de suportar no momento, e também do
potencial da função integrativa do ego do mesmo. A autora defende que:
Once the drama is understood inside the analyst he can respond correctly, in the sense that the patient‟s unconscious will have evoked in the analyst the response he basically needs- not the one he is consciously clamouring for, but a response to the emerging drama, which is the opposite of that which the patient thinks he wants. This attitude is also a technique which facilitates the analysis (DAVIDSON, 1966, p. 138).
paciente pensa que ele quer. Essa atitude é também uma técnica que facilita a análise. (DAVIDSON, 1966, p. 138) (tradução nossa)
A abertura e compreensão do analista capacitam que a fantasia do
analisando emerja, se torne consciente e vivenciada através da transferência.
Isso tudo configura um campo seguro para o analisando possuir e se relacionar
com suas próprias emoções e imagens ao invés de ser controlado
compulsivamente pelo drama inconsciente. Entretanto, a autora lembra que o
analista deve estar ciente a respeito da dinâmica da
transferência/contratransferência, ou seja, além de participar do relacionamento,
ele também deve observá-lo, permanecendo alerta e realizando conexões.
Compartilhando com a ideia de interação do par analítico, Goodheart
([1984] 2005) discute a saída do olhar privilegiado da perspectiva intrapsíquica
para incluir a perspectiva interacional. Nessa última, o analista se torna parte
integrante do processo do analisando deixando de lado o mito do observador-
intérprete inocente, no qual ele é visto simplesmente como um continente
facilitador do processo interior do analisando se colocando como “inocente” ao que se passa no campo interacional da psicoterapia. Assim, o autor afirma que o
analisando possui percepções, conscientes e inconscientes, dos comportamentos
e intenções do analista. O analisando pode introjetar essas percepções e
apresentá-las como um produto interacional, na forma de comportamento ou
discurso, na tentativa de expressar a interação ou até mesmo de compensar
atitudes menos equilibradas do analista.
Stein ([1984] 2005) apresenta três modelos de contratransferência, nas
quais cada uma delas possui imagens e ansiedades próprias além de padrões
arquetípicos específicos. A primeira categoria refere-se à contratransferência de
poder, em que o analista se encontra em posição de assumir o controle da
situação e de direcionar o cliente. Nessa situação observa-se uma clivagem, ou
seja, de um lado está o paciente doente e de outro o médico saudável. Quando
ocorre o inverso, o analista pode se encontrar em posição de renúncia ao poder e
de aceitação de sua impotência. O autor acrescenta que tal relação de poder
pode ocorrer com analistas que assumem conscientemente relações de
proximidade e amor, porém possuem atitudes inconscientes de
denominada como contratransferência xamânica em que os “[...] analistas se contaminam pela doença dos analisandos e então promovem a cura curando-se a
si mesmos e administrando o remédio que produzem em si ao analisando pela „influência‟” (STEIN, [1984] 2005, p. 73). Nesse processo, há diminuição das defesas do ego e as diferenças entre analista e analisando diminuem em favor de
uma identificação psicológica. Ocorre assim uma grande empatia, porém com
riscos de contaminação psíquica. No terceiro modelo, denominado
contratransferência maiêutica o analista apresenta uma postura de assistente de
um processo criativo do analisando no qual algo de novo, mais profundo e mais
amplo está em nascimento. Há uma receptividade ao inconsciente do analisando
com o compromisso da revelação do Self. O risco desse tipo de
contratransferência encontra-se na expectativa e até na pressão pelo eterno gerar
e criar. O analista pode projetar no analisando seu próprio processo criador. E o
analisando, para corresponder à demanda pode apresentar algo novo, mas que
nem sempre é verdadeiro.
Samuels (1985), em sua pesquisa com 26 analistas verifica duas
categorias de contratransferência, as quais já havia teorizado anteriormente. A
primeira é denominada contratransferência reflexiva, na qual o sentimento do
analista reflete o sentimento atual do analisando que até então permanecia
inconsciente a ambos. E a contratransferência denominada incorporada trata-se
da concretização, realizada pelo analista, da experiência emocional do analisando
em relação a alguma pessoa significativa, ou seja, o analista se torna parte do
mundo interno do analisando. Ambas são consideradas formas de comunicações
e são utilizadas como base para interpretação. O autor notou que analisandos
com questões instintuais, aquelas relacionadas à agressão, sexo e comida
evocam mais freqüentemente respostas contratransferenciais reflexivas e/ou
incorporadas. A conclusão é que todas as reações estudadas (agrupadas como
repostas corporais e comportamentais, repostas sentimentais e respostas
fantasiosas) podem ser consideradas imagens e visões corporais. Imagens, pois
permanecem ativas na psique do analista mesmo com a falta direta do estímulo e
visões corporais, pois o analista vivencia no seu próprio corpo, na sua imaginação
Samuels (1985) defende que o relacionamento terapêutico se constitui
na dimensão intermediária de realidade conhecida como mundus imaginalis, área
localizada entre impressões primárias sensitivas e intelectuais. Assim, as
contratransferências reflexiva e incorporada são consideradas visões relativas ao
mundo imaginário. Nessa área, o corpo do analista e as mensagens trazidas por
ele não são inteiramente pertencentes ao analista, já que o analista, em si
mesmo, é um intermediário, ou seja, é uma pessoa real, mas também alguém que
recebe projeções transferenciais. Além disso, o mundo compartilhado na relação
terapêutica é também o mundo imaginário do analisando.
Schaverien (2007) observa a contratransferência entendendo-a como
forma de imaginação ativa. A autora exemplifica, com relatos de casos, três
modelos diferentes de experiência imaginária no analista, as quais surgem na
dinâmica da transferência/ contratransferência. Na primeira descrição, a
contratransferência foi compreendida como um evento imaginativo. A imaginação
foi evocada no analista, através de uma experiência auditiva durante a análise,
para a qual foi desenvolvido um significado simbólico. A imagem
contratransferencial, processada pelo analista, trouxe esclarecimentos sobre o
drama interno inconsciente do analisando. Dessa forma, o potencial para
simbolização foi facilitado, mas não houve uma dinâmica total de imaginação
ativa, já que a imagem não se desenvolveu. Já no segundo caso, a
contratransferência foi descrita como um processo de imaginação ativa
desencadeada por uma imagem contratransferencial visual. O analista
permaneceu em uma posição integrada de ego e ao mesmo tempo permitiu que a
imagem se desenvolvesse. Assim, uma série de imagens tornou-se ativa em sua
mente. A função simbólica foi ativada no analista, contribuindo para a mediação
da consciência emergente no analisando. No terceiro exemplo, todo o campo
terapêutico foi permeado por um processo de imaginação ativa compartilhada, no
qual analista e analisando foram capazes de promover um relacionamento
simbólico. Nesse caso, a resposta inconsciente para a imaginação ativa do
analisando foi uma reação contratransferencial, experimentada como uma
distorção perceptiva, através do processo de imaginação ativa. Assim,
analista se colocou algumas vezes como testemunho e outras como participante
do processo.
Portanto, a função transcendente, que realiza uma ponte entre
consciente e inconsciente, pode surgir, primeiramente, no analista através das
reações contratransferenciais, experimentadas como vários tipos de imaginação.
Então o conteúdo novo pode se tornar disponível ao par analítico.
Giannoni (2009) descreveu os sonhos de um par analítico,
compreendendo a revelação de atitudes inconscientes de ambos. A perda de
empatia do analista tornou-se visível no sonho da analisanda e a agressividade
não elaborada da analisanda ativou a sombra agressiva do analista que foi notada
no sonho deste com ela. Dessa forma, a mente dos dois esteve contaminada e o
tema da agressividade, que obteve uma representação simbólica na mente do
analista, foi compreendido e elaborado.
Vemos como a dinâmica relacional entre analista e analisando é
complexa, exigindo um sério compromisso e respeito de ambos consigo próprios,
3.1 O profissional da saúde na clínica do trauma.
A pesquisa dos artigos apresentados nos capítulos seguintes foi
realizada, sem especificação de data, nos sites da biblioteca virtual de saúde,
periódicos capes, scielo, bireme, pubmed, lilacs e google. Foram feitas diversas
combinações entre as seguintes palavras chave: psicólogo, relação terapêutica,
vínculo terapêutico, encontro terapêutico, atendimento terapêutico, transferência,
contratransferência, crescimento, mudança, transformação, cuidados,
individuação, mulher, mulher ferida, feminino ferido, agressão, espancamento,
violência, violência doméstica, violência familiar, Maria da Penha e lei Maria da
Penha. Em inglês, as palavras utilizadas foram: therapeutic relation, treatment,
intervention, effects, implications, therapy, transference, countertransference,
psychologist, health care practioner, intimate violence, partner violence, woman
violence clinic, abused woman, wife battered, domestic violence e spousal
emotional abuse.
A prática clínica requer algo além do conhecimento teórico e técnico,
pois ela requer a capacidade de se relacionar com outro ser humano, de
estabelecer empatia, compreendê-lo e ajudá-lo. Nessa dinâmica do cuidar,
encontramos a figura do cuidador, o qual também possui suas próprias feridas,
sensibilidades, fragilidades e inseguranças. Estudos apontam que a clínica com
pessoas traumatizadas, nas quais mulheres em situação de violência podem estar
inseridas, evocam reações e sentimentos importantes nos psicólogos.
McCann e Pearlman (1990) defendem que o contato empático com
sobreviventes do trauma pode levar à alteração, temporária ou permanente, de
necessidades e do sistema de memória do terapeuta. As autoras discriminam
cinco necessidades psicológicas e duas necessidades de interesse fundamentais
dos terapeutas, as quais se referem à dependência-confiança, segurança, poder,
independência, estima, intimidade e referência. Uma vez que tais necessidades
são perturbadas no encontro terapêutico com pessoas traumatizadas, são
observadas reações de cinismo, suspeita, vulnerabilidade, fragilidade,
preocupação do terapeuta quanto à sua eficácia no mundo, atitude de dominância
em suas relações, depressão, desespero em relação às forças incontroláveis da
de liberdade na vida. Pode haver também sentimentos de amargor, pessimismo,
raiva e perda de idealismo. Quando ocorre rompimento nas necessidades de
intimidade e referência, são observadas sensações de alienação e separação das
outras pessoas, além de inquietude e desorientação. Com relação à alteração do
sistema de memória, os efeitos são intrusão de imagens e pensamentos, retorno
de fragmentos do relato fora do contexto clínico, sonhos e sensações corporais
desagradáveis.
Klain e Paviae (1999) alertam que é preciso considerar qual é o papel
que o terapeuta assume na relação com pacientes diagnosticados com transtorno
do estresse pós-traumático a fim de que não ocorra repetição do trauma. Por um
lado, o terapeuta pode estar envolvido dentro da membrana traumática
tornando-se um protetor, confortador ou mesmo um socorredor. Porém, pode estar
envolvido fora da membrana traumática, com atitudes julgadoras, assumindo o
papel do carrasco. Paradoxalmente, no esforço de mudar de papel, o terapeuta
pode se encontrar em uma posição de vítima e se sentir atacado pelo paciente
que, então, assume o papel do algoz. Os autores enumeram quatro categorias de
empatia que ocorrem no tratamento desses clientes. A primeira delas é
denominada afastamento empático na qual o esforço dos terapeutas em
preservar sua visão de mundo produz sentimentos desagradáveis como horror,
receio, medo, hostilidade ou vingança. Outra categoria denominada repressão
empática é vivenciada por terapeutas que já presenciaram e continuam sofrendo
com seus próprios traumas. Dessa forma, as dores dos traumas não são
adequadamente compreendidas ou expressas no processo terapêutico, ocorrendo
repressão, negação e distanciamento do terapeuta. Na terceira categoria,
denominada mistura empática, os terapeutas consideram os traumas como seus
próprios, sendo evocados sentimentos de medo, superproteção, culpa e
excessiva responsabilidade. A última categoria é denominada desequilíbrio
empático, vivenciado por aqueles terapeutas ingênuos sobre as possíveis
consequências do trabalho. Assim, ocorrem intrusões de imagens, de afetos
indiscriminados, vergonha existencial, incerteza, impossibilidade de escolha,
fadiga, desespero e vulnerabilidade.
Eizirik et al. (2006) ressaltam a importância no aprofundamento dos
psíquico. Os autores também afirmam que entrar em contato empático e
compreender o sofrimento dessas pessoas pode causar perturbações e
sofrimento psíquico aos psicólogos, evidenciando suas fragilidades e impotências
devido à importante carga emocional envolvida nas sessões. Assim, uma melhor
compreensão pode favorecer o tratamento, a relação terapêutica, bem como
preservar a saúde mental dos psicólogos. Dessa forma:
O atendimento inicial às vítimas de trauma é fundamental para o tratamento posterior. A atitude do profissional, sua conduta frente ao paciente e o destino que dá aos seus próprios sentimentos poderão influenciar o encaminhamento do tratamento e seu prognóstico (EIZIRIK et al., 2006, p. 316).
Simith, Kleijn, Hutschmaekers (2007) investigaram reações de 26
psicólogos frente situações clínicas consideradas difíceis. Quinze deles trabalham
em um instituto especializado no tratamento de clientes traumatizados, são
especialistas em trauma e possuem menos de vinte anos de profissão. Os outros
11 são psicólogos experientes, com mais de vinte anos de profissão que
trabalham em diversos locais. As reações mais evocadas na clínica do transtorno
do estresse pós-traumático foram choque, confusão e ansiedade. Em situações
definidas como dificuldade interacional, os psicólogos referiram sentir-se
desamparados, provocados ou manipulados pelos pacientes, além de
perceberem que nessas situações ocorre maior investimento emocional por parte
deles. Em situações que foram caracterizadas como problemas existenciais dos
pacientes ou dilemas dos terapeutas, foi evocado, predominantemente, o
sentimento de responsabilidade pelo cliente e pelo processo terapêutico. Além
disso, os terapeutas tenderam a se manter mais pensativos depois dessas
sessões. Fato curioso foi o reconhecimento de que os terapeutas experientes do
estudo relataram mais reações de choque e intrusão, em imagens e sonhos, do
que os terapeutas menos experientes que trabalham no instituto do trauma. Os
menos experientes tendem a reagir com intervenções mais ativas. As hipóteses
levantadas no estudo sobre esse dado são que intervenções ativas podem servir
como defesa contra a opressão da experiência traumática relatada, ou então, a
traumatização vicária1. Por fim, pode ser que eles estejam mais habituados em
reconhecer e lidar com as histórias traumáticas. Os autores apresentaram
também a hipótese de que terapeutas mais experientes tendem a agir de uma
maneira mais reflexiva.
3.2 O profissional da saúde na clínica com mulheres em situação de violência.
Dentre os clientes traumatizados podemos encontrar mulheres agredidas,
na maioria das vezes dentro de suas próprias casas pelos seus companheiros. Os
estudos revelam que o contato terapêutico, nesses casos, também merece
atenção.
Os conselheiros de violência sexual entrevistados por Schauben e Frazier
(1995) relatam dificuldades em manter limites no setting terapêutico ao lidar com
as emoções das pacientes. Além disso, as autoras perceberam que as pacientes
vítimas de violência sexual possuem dificuldade em estabelecer vínculo de
confiança com os conselheiros, o que atrapalha, atrasa ou provoca um término
prematuro do processo de aconselhamento.
Kohler, Scherer e Narvaz (1999) retratam suas experiências no
atendimento de uma família na qual a mulher é violentada pelo seu companheiro.
Descrevem que ao se deparar com uma situação de violência, o psicólogo fica
mobilizado por diversos sentimentos como raiva, revolta, frustração, pena e medo.
Elas se perceberam diante suas próprias necessidades, imaturidades e
vulnerabilidades. Notaram também que com a finalidade de evitar intimidade, por
vezes se colocavam como demasiadamente técnicas e distantes do
relacionamento com a família. Além disso, apresentaram desejos de proteção à
família, bem como de competição e derrota do agressor.
Iliffe e Steed (2000) investigaram a contratransferência em conselheiros de
violência doméstica. No geral, eles referiram se sentir inadequados, impotentes,
1
ineficazes e algumas vezes estressados e ansiosos diante dos atendimentos.
Identificaram também dificuldades em respeitar as escolhas que seus pacientes
faziam e dificuldades em não julgar os agressores. Além disso, quase todos os
conselheiros disseram que ficam preocupados com a segurança de suas
pacientes e se sentem responsáveis em providenciar o melhor suporte possível a
elas. Porém, todos disseram que alguma vez já se sentiram impotentes em
relação à garantia da segurança de suas pacientes pela falta de suporte do
sistema social e judiciário. Tal preocupação muitas vezes é levada para casa.
Outro tema discutido foi o impacto pessoal ao escutar materiais traumáticos. A
maioria dos conselheiros sentiu tristeza, raiva, além de ficarem horrorizados,
produzindo imagens visuais daquilo que haviam escutado das vítimas. As
respostas físicas mais relatadas foram agitação no estômago, peso, náusea e
tontura. A maioria das mulheres disse sentir-se emocionalmente esgotada e
algumas vezes fisicamente exausta pelo trabalho. Entretanto, todos os homens e
algumas outras mulheres disseram sentir-se energizados pelo trabalho em grupo
com os agressores. Muitos conselheiros perceberam-se isolados em relação à
família e amigos os quais julgam, ou não se interessam por violência doméstica.
As autoras concluem que o trabalho dos conselheiros tende a deixá-los
adaptados às situações difíceis, porém surge o risco da falta de um
reconhecimento efetivo deles mesmos e da instituição onde trabalham, sobre o
cuidado direcionado aos conselheiros. Há que se considerar que os sujeitos
dessa pesquisa não possuem preparo acadêmico.
Eizirik et al. (2007) avaliaram a contratransferência de médicos residentes
durante o atendimento inicial de mulheres vítimas de violência sexual e urbana,
investigando a influência do gênero do médico, da natureza e do momento do
trauma. Os autores encontraram predomínio de sentimentos de aproximação
(como empatia, interesse e tristeza) de médicos de ambos os sexos no
atendimento inicial de vítimas de violência sexual. Os médicos foram capazes de
criar empatia e se aproximar das pacientes. Não foram observadas diferenças
significativas nas reações contratransferenciais em relação aos momentos
distintos do desenvolvimento da mulher em que ocorreu a agressão (durante a
infância ou na atualidade). Entretanto houve um predomínio de repostas de
desvalorização) nos homens nos casos de violência urbana. A suposição dos
autores sobre tal reação é que os homens se sentem mais vulneráveis com
relação a esse tipo de violência, tendo em vista a maior prevalência de violência
urbana na população masculina.
Evidenciando a relevância e atualidade do tema do presente estudo, o
Conselho Federal de Psicologia através do CREPOP (2008) pesquisou 103
psicólogos que trabalham em programas de atenção à mulher em situação de
violência. De acordo com os dados quantitativos dessa pesquisa, a grande
maioria dos psicólogos estudados é do sexo feminino e 42,7% são jovens adultos
com idade entre 24 a 35 anos. Um pouco mais do que a metade (56,3%) possui
até quatro anos de atuação profissional como psicólogos e a maioria deles
trabalha nesse serviço há menos de quatro anos. Quase que a metade deles
(48,5%) trabalha até quarenta horas semanais sendo que mais do que a metade
desses psicólogos (65%) não contam com supervisão clínica na instituição onde
trabalham. Metade deles atua no sudeste, a maioria refere que o acolhimento e
aconselhamento são as práticas mais exercidas e 67% refere que assistência e
tratamento psicológico são as atividades mais desenvolvidas.
Durante a pesquisa atual, foram encontrados estudos que revelam
associações entre a clínica do trauma e distúrbios psíquicos nos profissionais da
saúde. Ademais, houve o reconhecimento de que testemunhar, ou mesmo saber,
sobre um evento que envolva morte, ameaça à integridade física, um sério dano
ou ofensa sofridos por algum membro da família ou por alguma pessoa próxima
podem provocar o transtorno do estresse pós-traumático de uma maneira indireta
(POSTTRAUMATIC...). Nesse contato indireto estão inseridos, portanto, os
profissionais de saúde. Veremos a seguir, definições que caracterizam o impacto
desse trabalho nos profissionais.
3.3 O profissional ferido.
Os estudos relacionados à clínica do trauma e, assim, relacionados às
mulheres vítimas de violência, trazem definições que procuram esclarecer os
discutidos são a traumatização vicária (vicarious traumatization- VT) e o estresse
secundário traumático (secondary traumatic stress- STS).
McCann e Pearlman (1990) desenvolveram o conceito denominado
traumatização vicária, com embasamento na teoria cognitiva. As autoras
defendem a idéia de que no engajamento empático com pacientes traumatizados,
o terapeuta se torna testemunha da crueldade humana, podendo experimentar
efeitos psicológicos profundos tanto a curto como em longo prazo. Tais efeitos
podem ser penetrantes e afetar toda a vida do terapeuta, bem como podem ser
cumulativos, em que cada história do paciente estimula a mudança gradual dos
esquemas cognitivos do terapeuta. Esses efeitos podem ser permanentes, com
uma mudança completa das estruturas cognitivas e crenças do terapeuta. As
mudanças podem ser sutis ou chocantes dependendo da divergência entre as
memórias traumáticas dos pacientes e os esquemas existentes no terapeuta.
Our major hypothesis is that trauma can disrupt these schemas and that the unique way that trauma is experienced depends in part upon which schemas are central or salient for the individual. [...] The therapist‟s unique reactions will be determined by centrality or salience of these schemas to himself or herself (MCCANN; PEARLMAN, 1990, p. 137)
Nossa maior hipótese é que o trauma pode romper esses esquemas e que o caminho singular que o trauma é vivenciado depende em parte sobre quais esquemas são centrais ou salientes para o indivíduo. [...] A reação singular do terapeuta será determinada pela centralidade ou saliência desses esquemas para ele ou ela mesma. (MCCANN; PEARLMAN, 1990, p. 137) (tradução nossa)
Assim, as reações mais dolorosas aos terapeutas geralmente se
centralizam ao redor de seus núcleos mais importantes. O auxílio dessa pesquisa
consiste em alertar os terapeutas em relação aos seus esquemas mais salientes,
para que eles reconheçam quando ocorre alteração nos mesmos e sejam
capazes de moldar a maneira como irão responder aos seus pacientes. Já que:
If these feelings are not openly acknowledged and resolved, there is the risk that the helper may begin to feel numb or emotionally distant, thus unable to maintain a warm, empathetic, and responsive stance with clients (MCCANN; PEARLMAN, 1990, p. 144).
Figley (1995, p. 1) afirma que “there is a cost to caring”2 ou seja, há um risco ocupacional dos profissionais que trabalham com trauma desenvolverem
sintomas de estresse. O autor vem estudando o conceito de estresse secundário
traumático há mais de vinte anos, o qual é descrito como emoções e
comportamentos resultantes do conhecimento de um evento traumático
vivenciado por uma pessoa significativa. O quadro de sintomas é parecido com o
do transtorno do estresse pós-traumático, exceto que a exposição ao trauma não
é direta, é secundária no caso dos profissionais. O autor renomeou o conceito
definido acima como fadiga da compaixão (compassion fatigue) percebendo que,
além da exposição secundária ao trauma, a capacidade de empatia é o principal
motivo envolvido na suscetibilidade a essa desordem.
Desde a definição desses conceitos, vários pesquisadores têm
investigado se os profissionais da saúde apresentam ou não trauma vicário e
estresse secundário traumático. A discussão ainda é polêmica, Sabin-Farrel e
Turpin (2003) afirmam que os resultados das pesquisas são insuficientes e
inconsistentes para confirmar os conceitos de trauma vicário, já que ainda não
existe um questionário que examine o conceito como um todo. Os autores
apontam que existem poucas e inconstantes correlações entre a exposição ao
trauma com os sintomas e esquemas alterados de cognição e crença. Entretanto,
os autores afirmam que pesquisas qualitativas trazem resultados mais
satisfatórios na evidência do trauma vicário e que essa área de pesquisa
necessita de futuras investigações.
Foram encontrados estudos que revelam evidências de mudanças nos
esquemas cognitivos dos terapeutas e outros que revelam apenas sintomas e
respostas emocionais reativos ao trabalho na clínica do trauma.
Schauben e Frazier (1995), em sua pesquisa realizada com 30
conselheiros de violência sexual, descobriram que aqueles que atendem mais
pacientes com histórico de violência sexual reportaram mais sintomas de estresse
pós-traumático e mais sintomas de trauma vicário, com especial prevalência na
ruptura da crença relacionada à bondade das pessoas. Como as autoras não
encontraram relações entre os sintomas e o histórico pessoal de violência dos
2
profissionais, pois os conselheiros com experiências anteriores de vitimização
sexual não apresentaram mais sinais de estresse do que os outros, elas
concluem que os sintomas sejam de natureza vicária.
Entretanto, Brady et al. (1999) descobriram que não houve efeitos nos
esquemas cognitivos e nas crenças, das 446 psicoterapeutas investigadas que
trabalham com sobreviventes de abuso sexual. Ou seja, não houve alteração na
percepção de si mesmas e do mundo devido a exposição ao material traumático
das pacientes. Porém, aquelas psicoterapeutas com maior número de casos de
abuso sexual, ou que tiveram um grande número de casos de sobreviventes
durante sua carreira, evidenciaram de uma maneira significativa sintomas
parecidos com o do transtorno do estresse pós-traumático. Os sintomas
apresentados foram relativamente suaves, porém os autores alertam que essas
mulheres devem permanecer atentas.
Já Iliffe e Steed (2000) notaram que mais do que a metade dos
conselheiros de violência doméstica entrevistados relataram mudanças em seus
esquemas cognitivos, tal como sensação de segurança pessoal diminuída. Os
homens do estudo reportaram preocupação com a segurança de suas parceiras e
de suas crianças. Alguns sujeitos sugeriram mais segurança em seu ambiente de
trabalho. A maioria deles relatou que o conhecimento da violência doméstica
refletiu em mudanças em sua visão de mundo. Eles disseram que se tornaram
mais atentos às relações de poder e de controle em seu ambiente e na sociedade
como um todo. Alguns sentiram que se tornaram mais realistas, enquanto outros
disseram que algumas vezes sua visão em relação aos homens se tornou
distorcida. Mesmo assim, a maioria dos conselheiros afirmou que seu trabalho
não teve impacto em sua habilidade em confiar nas pessoas em geral.
Diferenças nos treinamentos e nas formações acadêmicas podem
ocasionar impactos diversos, já que dois dos estudos apresentados acima
revelam alterações nas crenças de conselheiros de violência doméstica, enquanto
que o outro estudo mostra que as psicoterapeutas expressam sintomas reativos à
clínica. Embora a exposição dos profissionais ao trauma tenha sido um fator
inconclusivo para confirmar alterações nas crenças e sintomas pós-traumáticos
essa área merece atenção, uma vez que alguns resultados evidenciam estresse
físico e emocional nos profissionais. Há diversos fatores que podem contribuir
com a vulnerabilidade a essas reações nocivas.
Brady et al. (1999) sugerem que variáveis como o nível de
engajamento empático, o perfil da personalidade do terapeuta e o esclarecimento
dos limites entre pessoal e profissional devem exercer um significativo papel
nessa dinâmica.
Além disso, Linley, Joseph e Loumidis (2005) encontraram que
terapeutas com maiores pontuações em senso de coerência3, apresentaram mais
mudanças positivas e menos mudanças negativas com relação ao seu trabalho
com trauma. Portanto, os autores concluem que o fator de personalidade senso
de coerência, influencia a qualidade de adaptação no contato com experiências
traumáticas dos pacientes.
Seguindo para outras respostas à clínica do trauma, há que se
considerar a contribuição dessa clínica no enriquecimento e crescimento pessoal
dos profissionais
3.4 O impacto que transforma.
As pesquisas também apresentam mudanças positivas relacionadas ao
trabalho com trauma. Dentre elas o aumento da sensibilidade e da capacidade de
empatia, o compromisso com o trabalho, enriquecimento e aumento da
autoestima por estar envolvido em um problema social importante e por auxiliar as
vítimas do trauma a resgatar o sentido da vida, um profundo senso de esperança
sobre a capacidade humana de perseverar, superar e até mesmo transformar sua
experiência traumática, e por fim, a aquisição de uma visão mais realista do
mundo que integra o lado mais sombrio da humanidade. (MCCANN; PEARLMAN,
1990. SCHAUBEN; FRAZIER, 1995. ILIFFE; STEED, 2000)
3
Outro dado interessante encontrado por Brady et al. (1999) foi que as
psicoterapeutas que atendem maior número de casos relataram possuir uma vida
existencial e espiritualmente mais satisfatória. Na clínica, o contato com questões
como esperança, significado e entendimento espiritual, fez com que a fé das
psicoterapeutas emergisse de uma maneira mais intensa.
A fim de preservar a relação terapêutica e a saúde dos profissionais
são necessárias estratégias de manejo no trabalho com trauma. As necessidades
de supervisão clínica e autocuidado foram apontadas por todos os autores como
essenciais. Dentre outras estratégias encontramos atendimento em coterapia e
grupos de trabalho (KOHLER; SCHERER; NARVAZ, 1999. KLAIN; PAVIAE,
1999), além do investimento em treinamentos e em relacionamentos positivos
(SMITH; KLEIJN; HUTSCHMAEKERS, 2007).
McCann e Pearlman (1990) compartilham suas próprias estratégias de
enfrentamento no trabalho com vítimas de trauma. Dentre elas estão o esforço em
equilibrar os limites da vida pessoal e profissional, em balancear o trabalho com
outras funções profissionais como pesquisa e ensino, além de se dividir no
atendimento de pessoas não vítimas. É preciso estar atento e respeitar os limites
pessoais, permanecer consciente das próprias áreas conflitantes e traumas
pessoais, preservar a noite e os finais de semana, como também desenvolver
expectativas realistas sobre si e sobre o trabalho. Por fim, é importante procurar
atividades fora do trabalho que não estejam relacionadas com vitimização, para
trazer esperança e otimismo.
Klain e Paviae (1999) lembram da importância da seleção cuidadosa
dos terapeutas para trabalharem com essa clínica. Iliffe e Steed (2000) mostram
que atividade física e outras atividades de lazer, com preservação da vida familiar
e social foram mencionadas pela maioria dos sujeitos. Outra atenção ao impacto
da clínica da violência doméstica é limitar o número de casos atendidos. Além
disso, os sujeitos perceberam que estar envolvido com grupos sóciopolíticos é
uma maneira saudável de lidar com seus sentimentos de raiva e impotência.
Brady et al. (1999) acrescentam que são as organizações que
saúde física, além de fornecer oportunidades para educação continuada e manter
um ambiente de trabalho seguro e respeitoso. Dessa forma, os autores apontam
para a necessidade de tratamentos preventivos e adaptativos para os estudantes
e terapeutas em sua prática clínica, a fim de amenizar as consequências
negativas do tratamento do trauma e manter a qualidade do serviço prestado aos
pacientes.
A capacidade de sustentação da empatia é fundamental para promover
um contexto de recuperação do trauma, fornecendo um espaço seguro e
protegido, apropriado para a expressão e elaboração da ansiedade e da
vulnerabilidade. (KLAIN; PAVIAE, 1999. EIZIRIK et. al., 2006)
No geral, os autores concordam que a possibilidade de entender as
reações emocionais despertadas na clínica do trauma pode facilitar aos
terapeutas o reconhecimento e manejo de seus sentimentos. Dessa forma,
haveria menores chances das reações contratransferenciais se tornarem
obstáculos para a compreensão do paciente e para a adequada relação
terapêutica. (SCHAUBEN; FRAZIER, 1995. KLAIN; PAVIAE,1999. EIZIRIK;
POLANCZYK, et al., 2007)
3.5 Obstáculos nos serviços.
Estudos revelam que as equipes de saúde e os serviços apresentam
alguns empecilhos no enfrentamento da violência. Scharaiber e D´Oliveira (2002)
relatam que muitas queixas apresentadas pelas mulheres nas unidades básicas
de saúde como insônia, depressão e infecção urinária crônica estão relacionadas
com a violência doméstica e sexual. Na prática, os profissionais de saúde
reconhecem o problema, mas geralmente a violência é desprezada, não
trabalhada e não notificada. A sub-notificação foi citada por outros autores como
Deslandes, Gomes e Silva (2000) e Mota, Vasconcelos e Assis (2007).
Esse fato foi também encontrado na pesquisa de Diniz et al. (2002) a
qual revela que apenas 14% dos casos foram associados com violência
