Reunião Internacional sobre Vigilância e Prevenção da Doença de
Chagas na Amazônia. Implementação da Iniciativa
Intergovernamental de Vigilância e Prevenção da
doença de Chagas na Amazônia
Manaus, Estado de Amazonas, Brasil, 19 a 22 de setembro de 2004
Os Delegados Ofic iais dos países amazônic os, e um painel de pe sq uisado r e s e té c nic o s, e spe c ialistas e m dive r so s aspec tos da pesquisa, da prevenç ão e do manejo da doenç a de Chagas, reunidos no Centro de Pesquisa Leônidas e Maria De ane FIOCRUZ Amazô nia, c o m a Se c r e tar ia Té c nic a da Organizaç ão Pan-Americ ana da Saúde ( OPAS) , e o patroc ínio e apoio da Chagas’ Disease Intervention Ac tivities-European Co m m u n i ty ( CD I A- E C) , e l a b o r a r a m u m gr u p o d e rec omendaç ões e diretrizes, agrupadas em quatro propostas temátic as:
A) Avaliaç ão do s r isc o s de e stab e le c ime nto da e nde mia c hagásic a na Amazônia.
B ) Pesquisa nec essár ia par a a vigilânc ia e pr evenç ão da doenç a de Chagas na Amazônia.
C) Proposta de medidas de vigilânc ia e prevenç ão da doenç a de Chagas.
D) Proposta de um sistema de c ooperaç ão internac ional para a vigilânc ia e prevenç ão da doenç a de Chagas na Amazônia ( AMCHA) .
A) Ava lia çã o do s r isco s de e sta be le cime nto da endemia chagásica na Amazô nia
Na maio r ia do s paíse s da b ac ia amazô nic a te m sido r e la ta da a in fe c ç ã o po r Tr yp a n o s o m a c r u z i e m s e r e s humano s, r eser vató r io s animais, tr iato míneo s e c aso s de doenç a de Chagas.
Embora Carlos Chagas, em seu momento históric o, tenha de sc r ito a pr e se nç a da pa r a sito se e m r e se r va tó r io s na Amazônia, até agora o problema tem rec ebido pouc a atenç ão e não é relatado habitualmente pelos serviç os de saúde. O c onhec imento da oc orrênc ia da doenç a ainda é limitado, mas algumas observaç ões e evidênc ias mostram que o problema pode ser muito mais grave do que se pensa.
Situaçõ es de tr ansmissão
1 . Tr ansmissão em zo nas r ur ais e per i- ur banas co m veto r es silvestr es
Essa transmissão está relacionada com Rho dnius ro b ustus
e R pictipe s, que invadem os domicílios sem colonizá-los, e
Pa n stro n gylu s ge n i c u la tu s, que tem sido enc ontrado em peridomic ílios. Isso traz um alerta ac erc a do potenc ial de transmissão da espécie.
Na Amazônia equatoriana e no Rio Negro, no B rasil, têm sido observados perfis epidemiológic os que mostram risc o c umulativo em r elaç ão à idade, assim c o mo tr ansmissão c ontínua já faz algumas déc adas. Situaç ões similares no c aso de outros vetores têm sido relatadas no Peru e na Colômbia, sendo possível que fenômenos parec idos oc orram em outras áreas de distribuiç ão desses vetores.
2 . Tr iato míneo s que co lo nizam de fo r ma incipiente o s do micílio s
2 .1 A situaç ão de T. m a c u la ta .
T. m a c u la ta , rec onhec ido na Venezuela c omo um vetor sec undário de importânc ia na área extra-amazônic a, está sendo c apturado c om freqüênc ia em habitaç ões humanas no Estado de Roraima, no B rasil.
2 .2 P. h e rre ri e R. e c u a d o ri e n si s no Peru.
P. he rre ri e R. e c ua do rie nsis são os principais vetor de localização intradomiciliar e intradomiciliar, respectivamente. Ambos têm sido encontrados infectados por T. cruzi e T. ra ngeli.
3 . Situaçõ es par ticular es de tr ansmissão 3 .1 Sur to s fo cais
Te m s i d o r e la ta d a a o c o r r ê n c i a d e s u r to s f o c a i s p ro va ve lm e n te a sso c i a d o s c o m a tra n sm i ssã o p e la vi a o ra l, e spe c i a lm e n te c o m su c o de a ç a í (Euterpe c atinga) . Nã o se e n c o n tro u o u tra e vi d ê n c i a sa ti sf a tó ri a .
Ac redita-se que triatomíneos infec tados e/ou suas fezes c ontaminam alguma fase do proc essamento e c onsumo do produto, e que essa seria a via de transmissão. Até 1 9 9 8 , tinham sido desc ritos 1 7 episódios envolvendo 8 5 c asos, sendo que a maioria oc orreu no Estado do Pará e os outros, no Amapá, Ac re e Amazonas mais rec entemente.
3 . 2 Ex tr a ç ã o da fibr a de pia ç a va (
Le o p o l d i n a
piassaba
)No No rte do Rio Ne gro , no Bra sil, te m sido do cum e nta da a tra nsm issã o de T cruzi re la cio na da co m a a tivida de de e xtra çã o da s fib ra s da pa lm e ira L piassaba, a fe ta ndo à s fa m ília s q ue e ntra m no e c o to po na tura l do ve to r, o R brethesi.
3 .3 Pr áticas cultur ais
Na Colômbia é c omum a ingestão de sangue de tatus e gambás c omo remédio na medic ina tradic ional de alguns grupos indígenas na Amazônia, o que representa um risc o de transmissão de T c ru zi . O mesmo papel poderia ter a inge stão de c ar ne de r e se r vató r io s po uc o c o zida o u apenas defumada em outros grupos na região amazônic a.
Atividades que podem aumentar o r isco de tr ansmissão
.
Destruiç ão da floresta c ausada por: c resc imento urbano;estabelec imento de grandes áreas de pasto;
aumento das plantaç ões de aç aí e pupunha, substituindo a floresta primária;
atividades extrativistas, c omo a c oleta de c astanhas na B olívia.
.
Aumento expressivo e repentino das populaç ões humanas..
Grupos de trabalho em atividades de mineraç ão e outras, sem medidas adequadas de proteç ão..
Turismo na floresta sem as devidas medidas de proteç ão.Risco s do ambiente do miciliar
·
Casas c onstruídas na floresta, c erc adas por árvores, inc luindo palmeiras.·
Pessoas c om alto risc o de c ontato c om triatomíneos·
Condiç ões propíc ias à presenç a de vetores, reservatórios doméstic os e silvestres nas c asas·
Habitaç ões c onstruídas c om materiais naturais dos ec otopos dos triatomíneos.·
A luz dos domic ílios abertos, servindo de isc a para atrair os triatomíneos.Per fil epidemio ló gico
·
As fo r m a s de e x p o s iç ã o a o r is c o de c o n ta to c o m triatomíneos são muito variadas na Amazônia.·
É provável que a ausênc ia de observaç ões relativas à domic iliaç ão dos triatomíneos na Amazônia tenha sugerido a idéia de que a endemic idade c hagásic a não c onstitui um problema para a região.·
A tr ansmissão po de o c o r r er em difer entes níveis de intensidade, relac ionados c om as distintas atividades humanas.·
O modo de transmissão vetorial c lássic o c onhec ido em outras zonas endêmic as, c onsistente natransmissão dependente da domic iliaç ão, parec e não ter se estabelecido de maneira significativa na Amazônia. Esse fato pode ter retardado a c ompreensão
epidemiológic a da doenç a de Chagas nessa região.
·
As informaç ões epidemiológic as ac erc a da endemia são insufic ientes para se c onhec er a verdadeira situaç ão. Conseqüentemente, ainda não é possível propor um c onjunto c ompleto de medidas de prevenç ão e c ontrole.·
A ausê nc ia de dado s so b r e a e nde m ia na Am azô nia e s tá r e l a c i o n a d a c o m a c a p a c i d a d e e x í gu a d e vigilânc ia epidemiológic a e entomológic a dos serviç os de saúde na região.Necessidades de pesquisa
·
Fo r tale c e r e r e finar as c apac idade s de diagnó stic o c línic o e laboratorial, determinando o signific ado de r e s ulta do s c r uza do s e de fin in do um pr o to c o lo de diagnóstic o sorológic o.·
Determinar quais reservatórios poderiam estar implic ados na transmissão de T. c ru zi na Amazônia.·
Ampliar os estudos soroepidemiológic os em áreas peri-urbanas e zonas c om transmissão c omprovada.·
Co m pr o va r a via de tr a n s m is s ã o n o s s ur to s fo c a is anteriormente desc ritos.·
Co n h e c e r a s c a r a c te r ís tic a s c lín ic a s da do e n ç a de Chagas na Amazônia.B) Pesquisa necessár ia à vigilância e pr evenção da do ença de Chagas na Amazô nia
Em termos gerais, o grupo entende que tem havido progresso no conhecimento da doença de Chagas na Amazônia ao longo dos últimos dois anos. As informações disponíveis, acrescidas dos recentes relatórios dos Países apresentados nesta Reunião, reforçam o consenso que se firma entre os estudiosos quanto aos dois principais pressupostos do presente workshop:
·
A tripanossomíase americ ana oc orre c om alta prevalênc ia e ampla dispersão c omo enzootia silvestre em toda a Amazônia, apresentando elementos favoráveis a sua expansão c omo endemia humana;c asos humanos agudos e c rônic os em pratic amente todos o s Pa ís e s da r e giã o , c r e s c e m a a ç ã o a ntr ó pic a e o c r e sc im e nto de m o gr áfic o na ár e a, e são de te c tado s inúmeros vetores e reservatórios naturalmente infec tados nas vastas extensões pesquisadas.
Mesmo assim, o grupo reconhece que esta tripanossomíase apresenta c arac terístic as próprias e muito partic ulares na Amazônia, que a diferenciam, substancialmente, dos padrões habituais da doença de Chagas que tem sido descrita e estudada principalmente no Cone Sul. Da mesma forma, reconhece-se a falta de uma longa série de informações sobre diversos aspectos da entidade, sendo ainda desconhecidos, por exemplo, desde aspectos elementares da bio-ecologia das populações dos vetores e parasitas envolvidos como detalhes e extensão da doença humana até as formas de transmissão na área. De permeio, grandes dificuldades operacionais e de locomoção, a miscigenação de agravos e múltiplos elementos antigênicos, o ambiente mutante e vários fatores geopolíticos complicam sobremaneira a realização de um diagnóstico claro da situação e tornam intempestiva e arriscada a implantação sumária de medidas tradicionais de controle. Por tudo isso, o componente de pesquisa deve ser considerado prioritário e imprescindível na gestão da Iniciativa que este workshop está propondo aos países integrantes da região.
Nesse sentido, o quadro básico da investigação proposta define-se, fundamentalmente, pelo caráter aplicado e de exeqüibilidade em relaç ão aos diversos aspec tos envolvidos na vigilânc ia e prevenção da doença de Chagas humana na Amazônia, esperando-se que a mesma esperando-seja comum a todos os paíesperando-ses da Iniciativa. Em termos de sustentação, o grupo vê como natural e pertinente que este c o mpo nente de pesquisa faç a parte da agenda e do s orç amentos regulares dos Governos partic ipantes, c abendo também prioridade junto às Agências Internacionais, como TDR, JICA, CE e outras.
Como forma de trabalho, o Grupo procurou relacionar as prioridades de linhas e cenários de risco, a partir de intensas discussões acerca dos principais componentes da história natural da tripanossomíase já identificados ou sugeridos em pesquisas anteriores na área, assim como das necessidades e dos problemas sentidos por vários pesquisadores presentes em relaç ão à pesquisa da doença de Chagas na Amazônia. Os tópicos indicados a seguir foram abordados e genericamente discriminados em termos de necessidades e propostas de investigação. É evidente que essa relação possui natureza meramente introdutória no presente documento, devendo ser complementada e aprimorada, ao longo da Inic iativa, pelos diferentes grupos de pesquisa envolvidos. Pela ordem, seguem-se os resumos das discussões e as propostas relativas a cada item.
1 ) Veto r es
Ape sar do s avanç o s signific ativo s, ainda há m uito a pesquisar nesse tema. Indagaç ões genéric as sobre quais são o s ve to r e s e xis te nte s e q ua is , o s pr inc ipa is ve to r e s na transmissão da infec ç ão humana, qual é a distribuiç ão das espéc ies e quais são os padrões gerais de sua distribuiç ão nos ambientes e paisagens. Em geral, ac eita-se que a imensa maioria dos vetores na Amazônia são silvestres e têm pouc a tendênc ia à domic iliaç ão em ec ótopos artific iais, o que pode sofrer modific aç ões e deve ser monitorado pela vigilânc ia. R e c o n h e c e m - s e d i ve r s a s e m ú l ti p l a s va r i e d a d e s d e mic roc limas e mic ro-ambientes na Amazônia c omo um todo, sendo ainda po uc o c o nhec ido s o s fato res de dispersão e c ontenç ão da maioria das espéc ies registradas. Em termos pr átic o s par a a Inic iativa, se pr o põ e duas atividade s de imediato, sendo:
a) Importante levantar, nos países da região, quais são a c apac idade e as c ompetênc ias existentes para c oletar e identific ar as espéc ies oc orrentes, assim c omo estudá-las em pro fundidade quanto ao s diverso s aspec to s de vigilânc ia e prevenç ão da doenç a de Chagas;
b) Importante que a Inic iativa estimule e apóie a elaboraç ão e public aç ão, por espec ialistas designados, de uma lista atualizada dos vetores já enc ontrados na Amazônia, c om os dados disponíveis de dispersão, taxas de infestaç ão domic iliar e c olonizaç ão e infec ç ão natural por T. c ru zi, ec ótopos de detec ç ão etc ., c omo base para revisões e atualizaç ões regulares, no futuro, observando-se, é c laro, as tendênc ias e mudanç as oc orridas.
No curto e meio prazos, é importante que os países disponham de Laboratórios de Entomologia de referência nacional, integrados em rede, entre si e com centros de excelência na região e no exterior, nos moldes da Rede “ECLAT1 “, aliás uma das entidades precursoras
desta e de outras iniciativas de controle da doença de Chagas.
Em termos de vigilância e coleta regular, a exemplo das propostas da Bolívia, da Colômbia e do Equador, os agentes dos programas nacionais e regionais de malária poderiam participar das ações de busca ativa domiciliar, além de fomentar e viabilizar a detecção de triatomíneos pela população das áreas.
Nesse sentido é muito importante identificar os fatores e as circunstâncias ecológicas, culturais, sociais e ambientais que facultam a interação do homem com os triatomíneos nas diversas paisagens amazônicas, procurando, inclusive, elucidar situações próprias e específicas, como a transmissão da doença humana por triatomíneos invasores que não colonizam ( Equador) e surtos familiares ou vicinais de transmissão oral, sendo provável que os triatomíneos sejam a origem do parasita transmitido ( Brasil) .
Já no âmbito da pesquisa sobre as espécies e os ambiente silvestres, o grupo rec onhec e sua enorme importânc ia e as numerosas dificuldades inerentes a essa investigação, devendo a mesma ser empreendida por grupos e projetos especializados, da n do pr io r ida de à s á r e a s pr ó xim a s o u vin c ula da s a assentamentos humanos, ainda mais em situações de ocorrência da transmissão da doenç a e/ou detec ç ão de domic iliaç ão e invasão. Em geral, deve-se priorizar a pesquisa em palmeiras ( habitat preferencial do gênero mais importante na Amazônia (Rho dn i u s) , de preferênc ia através de sua dissec aç ão ou, alternativamente, pelo emprego de armadilhas já existentes ou que venham a ser desenvolvidas2.
Seria ideal dispor de um protoc olo mínimo para essas in ve s tiga ç õ e s , e m te r m o s de a m o s tr a ge m , e s tr a té gia s , indic adores e métodos, o que asseguraria a c omparabilidade entre diferentes estudos.
Como temas mais pontuais de investigação identificados neste item, assinalaram-se ainda ( lista que deve ser oportunamente revista e ampliada) as seguintes linhas de pesquisa.
·
Es tudo s e s pe c ífic o s s o b r e a s e s pé c ie s R. p r o li x u s eR. ro b ustus, objetivando melhor compreensão da interação de uma com a outra, seu potencial de hibridização na natureza, eventual potencial de R. ro b ustus de se domiciliar, facilidades e possibilidades de identificação taxonômica3, etc.
·
Estudos espec ífic os sobre a expansão de P. ge n i c u la tu spredomic iliado em áreas do Pará ( B rasil) e outros países da região.
·
Estudos c omparativos da morfologia e c apac idade vetorial de P. h e rre ri e P. li gn a ri u s em suas diferentes áreas de dispe r sã o , sa b e ndo - se q ue c o nc e itua do s a uto r e s a s c onsideram c omo uma únic a espéc ie;·
Estudos c omparativos e analític os sobre R. e c u a do ri e n si sno Equador ( basic amente silvestres) e no Peru ( sempre domic iliados) ;
·
Estudos específicos sobre a distribuição por espécie, a partir de microclimas, para os níveis “macro”, consolidando as informações e visando a prever a dispersão;·
Apoiar e c ontinuar os estudos de entomologia planejados pe lo Pr o gr a m a B o livia n o a tr a vé s do s la b o r a tó r io s regionais e agentes de c ontrole da malária.·
Estudar a po ssib ilidade de implantaç ão de “unidades sentinelas” para estudo e monitoramento de triatomíneos em regiões estratégic as;·
Estudar as c ulturas, os c ostumes, os hábitos e as atitudes das po pulaç õ e s nativas, e spe c ialme nte indíge nas, e m relaç ão aos triatomíneos;·
Estudar a influênc ia das aç ões de c ontrole químic o dos programas de c ontrole da malária nos triatomíneos da Amazônia, em termos tanto de sua repelênc ia c omo da e ve ntual po te nc iaç ão da r e sistê nc ia ao s pr aguic idas empregados no c ontrole dessa doenç a;·
Otim iza r o le va n ta m e n to de tr ia to m ín e o s e m á r e a s adjac entes a foc os detec tados da doenç a humana;·
Considerar a hipótese de se realizar sorologia em seres humanos nas loc alidades e/ou unidades domic iliares onde se enc ontrarem triatomíneos invasores ou domic iliados;·
Estudar c omparativamente e em seu c onjunto os padrões fí s i c o s d a s u n i d a d e s d o m i c i l i a r e s e n c o n tr a d a s c olonizadas, busc ando definir fatores de risc o;·
Atenç ão espec ial e monitoramento de regiões de migraç ão e assentamentos, visando à possível introduç ão passiva de espéc ies alóc tones.2 ) Reser vató r io s
Os reservatórios também são tema de grande importânc ia, visto as espec ific idades e a grande dispersão das populaç ões de T. c ru zi até agora detec tadas na Amazônia. É extensa a relaç ão das espéc ies enc ontradas infec tadas naturalmente, sendo que a última revisão geral dessa relaç ão foi realizada por Mauro B arretto ( B rasil) nos anos 1 9 6 0 . Por isto, existe c onsenso de que a Inic iativa deveria estimular a atualizaç ão dessa relaç ão, c omo base para revisões periódic as futuras. Co nfo r m e apo ntado ante r io r m e nte , a I nic iativa tam b é m de ve r ia e lab o r ar pr o to c o lo s padr o nizado s de pe sq uisa, visando à c omparabilidade dos ac hados.
A prospeção básica deveria ser realizada usando métodos parasitológicos convencionais ( xenodiagnóstico e hemocultura) , ac resc idos de téc nic as molec ulares e de anatomo-patologia, quando disponíveis.
As pesquisas de laboratório podem ajudar a melhorar a c ompreensão da c irc ulaç ão do parasita pela via oral, entre reservatórios silvestres e, eventualmente, no homem.
Atenç ão espec ial deve ser dada a marsupiais e roedores silvestres, por suas c arac terístic as sinantrópic as. No c aso dos marsupiais, seria interessante pesquisar o c ic lo partic ular do T. c ru zi nas glândulas anais.
É importante promover parc erias dos pesquisadores c om grupos espec ializados em ec ologia e sistemátic a das espéc ies envolvidas. Em partic ular, sugere-se que os países membros proc urem identific ar c entros de referênc ia em taxonomia zo o ló gic a, apr o veitando as o po r tunidades de c o o per aç ão nac ional e internac ional.
2 . Nesse po nto , a asso c iaç ão e c o o peraç ão do s ento mo lo gistas, ec o lo gistas e espec ialistas em palmeiras mo stra-se muito impo rtante e j á tem tido exc elentes resultado s prátic o s nas várias experiênc ias relatadas.
No âmbito doméstico, o grupo acredita ser particularmente importante a investigaç ão sistemátic a da infec ç ão por T. c ru zi
em c ães e gatos que vivem em volta das habitaç ões humanas e podem ser c ontaminados pelo parasita por diferentes vias, espec ialmente a oral, ingerindo triatomíneos ou roedores infe c tado s. Alé m disso , de ve r ia se e studar, e m ár e as de c irc ulaç ão do parasita, a mobilidade de espéc ies c omo Rattus rattus entre as habitaç ões humanas e o ambiente silvestre.
3 ) O par asita
Reconhece-se a complexidade e dificuldade de estudo deste tópic o na Amazônia, de modo geral. Existe um grande leque de po pula ç õ e s , e s pe c ia lm e n te n a s á r e a s s ilve s tr e s , e , aparentemente, têm sido isolados e c arac terizados na região apenas indivíduo s das linhagens I e III ( c lassific aç ão do Consenso de 1 9 9 9 , Memórias do IOC 9 4 , supl. 1 ) . Seria ideal se esses trabalhos pudessem ser realizados integralmente na própria região, em laboratórios de exc elênc ia c om c apac idade para isolar e c arac terizar bioquimic a e molec ularmente os parasitas. Em espec ial, c irc ulam, na Amazônia, muitos outros flagelados similares a T. c ru zi, c omo T. sa im irii, T. ra n ge li e
Ph yto m o n a s sp, e ntr e o utr o s, o q ue não só c o mplic a a identific aç ão desses organismos usando mic rosc opia c omum, c omo ainda c onfunde os resultados de sorologia em seres humanos e mamíferos reservatórios.
No caso da fase aguda em seres humanos, a pesquisa clássica usando técnicas parasitológicas diretas e indiretas constitui a metodologia de exc elênc ia e deveria ser implementada nos laboratórios de diagnóstico. Para laboratórios de referência, que dispõem de protocolos atualizados da FIOCRUZ, recomenda-se a implantação da metodologia de PCR, cuja finalidade básica é aumentar a espec ific idade dos diagnóstic os, fato importante princ ipalmente na Amazônia. A téc nic a também serve para auxiliar na tipagem por grupo, que é mais complicada e implica maiores exigênc ias de qualidade téc nic a, mas é importante, especialmente nos estudos relativos à Amazônia.
Quanto à diferenciação com T. ra nge li, a técnica molecular está disponível, sugerindo-se sua implantação nos laboratórios na r e gião Am azô nic a. Par a o tim izar a ide ntific aç ão e m reservatórios e triatomíneos, o melhor seria isolar e cultivar o parasita, o que nem sempre é muito fácil, especialmente com cepas do grupo I.
Todos esses estudos são muito importantes no campo vigilância epidemiológica e serão fundamentais para mapear as tendências da infe c ç ão po r T. c ru z i na r e gião . Tamb é m inte r e ssa a caracterização do parasita em pacientes crônicos, o que deve ser feito a partir de isolamentos. Isso tem se mostrado bastante difícil em alguns estudos na Amazônia. Finalmente, é importante a manutenção de bancos de cepas da região, o que pode se viabilizar de maneira simples em alguns dos laboratórios de referência.
4 ) Diagnó stico de caso s cr ô nico s humano s
Ro tineir amente, no Co ne Sul e em o utr as r egiõ es, o diagnóstic o é efetuado mediante sorologia c onvenc ional, a qual apresenta problemas de sensibilidade e, espec ialmente,
de especificidade na Amazônia. Seria a ferramenta básica dos estudos soro-epidemiológicos, mas deve ser revista e considerada com cautela na Região Amazônica, devido, principalmente, ao gr ande númer o de falso s po sitivo s o c o r r ido em diver so s levantamentos. Nas pesquisas do Alto Rio Negro ( Brasil) , a caracterização final dos soros é realizada, habitualmente, usando o Western Blot, pois duas técnicas clássicas convencionais não são sufic ie nte s. Esse assunto de ve r ia se r pe sq uisado e m profundidade na Amazônia, por meio de um estudo específico de sorologia na área, envolvendo vários laboratórios. Em paralelo, o grupo sugere pesquisas objetivando o aperfeiçoamento de métodos moleculares para o diagnóstico complementar de casos humanos na Amazônia.
5 ) Clínica e infecção humana
Apar entemente, a do enç a de Chagas humana aguda é similar na Amazônia e no Cone Sul no toc ante à parasitemia e às taxas de mortalidade, embora existam diferenç as no perfil c línic o. Sugere-se um protoc olo padronizado de avaliaç ão e c arac terizaç ão c línic as desses c asos, tanto os detec tados em pac ientes febris isolados ( lâminas de malária) c omo aqueles detec tados em episódios familiares.
Em par tic ular, se r ia muito inte r e ssante q ue a via de transmissão fic asse esc larec ida e c arac terizada em detalhe e m to do s e s s e s c a s o s , a b r in do e s pa ç o pa r a a ç õ e s de vigilânc ia melhores e mais efetivas.
Para os casos agudos, em termos de prevenção secundária, é imperioso iniciar o tratamento específico, sendo muito conveniente fazer estudos longitudinais de seguimento clínico e laboratorial, a posteriori. Em particular, reitera-se a recomendação de seminários anteriores ( Santarém 2001, Palmari 2002) no sentido de a rede de laboratórios de diagnóstico de malária participar ativamente da pesquisa de casos agudos de doença de Chagas através da capacitação ( e supervisão sistemática) dos laboratoristas de campo que realizam hemoscopia.
Para os c asos c rônic os, além da proc ura de um melhor diagnóstic o etiológic o, deveriam ser desenvolvidos protoc olos de seguimento visando à melhor c arac terizaç ão das formas c línic a s, inc lusive pr o c ur a ndo ide ntific a r q ua is sã o o s quadros c línic os mais c arac terístic os da Região.
Co mo linhas de investigaç ão c o mplementar no s c aso s c r ô nic o s, suge r iu-se pe squisa r e gular e apr o fundada e m banc os de sangue e nos serviç os de verific aç ão de óbitos, padronizada em toda a Região.
Entre as sugestões de pesquisa pontual adic ional estão a investigaç ão e implementaç ão da vigilânc ia nos munic ípios c om maior inc idênc ia de episódios familiares no Estado do Pará, no B rasil, e a investigaç ão experimental c om PCR em pac ientes não-agudos c om sorologia c onvenc ional negativa.
C) Pr o po sta de medidas de vigilância e pr evenção da do ença de Chagas
Intr o dução
É nec essário enfatizar que existem elementos, estruturas, objetivos e perspec tivas c omuns a todos os países relativos ao desenvolvimento da vigilânc ia da doenç a de Chagas na Sub-região Amazônic a.
A proposta fundamenta-se na c onservaç ão da identidade do sistema de vigilânc ia de c ada país, em termo s de sua organizaç ão e seu func ionamento, assim c omo de seu sistema de saúde e sua gestão ambiental nac ional.
Definição
Propõe-se a implementaç ão de um sistema de vigilânc ia integrada da doença de Chagas que empregue os sistemas de vigilânc ia de doenç as transmitidas por vetores e vigilânc ia epidemiológica já existentes nos países, com um desenvolvimento progressivo visando à intersetorialidade e boa articulação com as estruturas nacionais de Atenção Primaria de Saúde ( APS) , procurando assegurar sua eficácia, eficiência, sensibilidade, oportunidade de ação e sustentabilidade.
Objetivo s
Os objetivos propostos são:
·
detec tar a infec ç ão humana por T. c ru zi,·
detec tar as situaç ões de risc o devido a c ontato dos seres humanos c om os triatomíneos e·
detec tar situaç ões de risc o, em funç ão de fatores: - soc iais,- étnic os, - ec onômic os, - produtivos e
- c ulturais,
- entre outros possíveis.
Opçõ es de Estr utur a
A) Sistema mínimo de vigilânc ia
- baseado em definiç ões operac ionais preestabelec idas; - integrado aos sistemas de vigilânc ia já existentes na
Sub-región: malária, doenç as emergentes e atenç ão primaria de saúde;
- c om c omponente de vigilânc ia passiva assoc iado à malária ( lâminas) e às doenças emergentes ( sorologia) ;
- c o m c o m po ne nte de vigilâ nc ia a tiva : le va nta m e nto s sorológic os e pesquisa foc al em situaç ões de risc o;
- de se nvo lvime nto de um siste ma de no tific aç ão , pe las c omunidades, às autoridades sanitárias, da presenç a de triato míneo s em âmbito s do mic iliares o u em diversas situaç ões de risc o por c ontato vetor-homen, c om espec ial ênfase no uso do sistema de ensino básic o; e
- com componente de controle e tratamento conseqüentes.
B) Sistema de vigilância máxima, co m integr ação inter seto r ial e extr a- seto r ial
- meio ambiente,
- educ aç ão, - agric ultura,
- organizaç ões da soc iedade c ivil,
- organizaç ões étnic as e
- projetos produtivos,
- entre outros.
Co mpo nentes
1 . Vigilânc ia epidemiológic a, baseada em um sistema de informaç ão, diagnóstic o, tratamento, promoç ão da saúde, p a r ti c i p a ç ã o c o m u n i tá r i a e i n fo r m a ç ã o , e d u c a ç ã o e c omunic aç ão em saúde ( IEC) .
2 . Vigilânc ia ambiental que inc lua:
- vigilânc ia entomológic a,
- qualidade ambiental ( c lima, c ontaminaç ão, etc .) ,
- saneamento ambiental ( habitaç ão, peridomic ílio, etc .) e
- ec ossistemas ( reservatórios, vegetaç ão) .
3 . Desenvolvimento de um c omponente de investigaç ão c om retroalimentaç ão (fe e db a c k) pesquisa« vigilânc ia e vigilânc ia« investigaç ão.
4 . Inserç ão das aç ões de c ontrole da doenç a de Chagas na APS.
5 . Capac itaç ão de rec ursos humanos pertenc entes a sistemas em func ionamento e à APS nac ional em diagnóstic o e entomologia, basic amente:
- mic rosc opistas que trabalham c om malária e dos serviç os de saúde,
- auxiliares de entomologia do sistema de saúde,
- téc nic os ambientalistas de diversos sistemas e
O sistema dever á o per ar c o m um p o n to f o c a l n a c i o n a l
po r país ( Delegado Ofic ial na Co missão Intergo vernamental da Inic iativa, c o m sua instituiç ão de apo io ) e um p o n to f o c a l su b re gi o n a l ( Grupo Téc nic o -Exec utivo da Inic iativa) , que de ve r ão e lab o r ar um r e lató r io anual das atividade s, po r país e sub -r egió n, no fo r mato que fo r ac o r dado . Esse r e la tó r io de ve r á s e r a pr e s e n ta do n a r e un iã o a n ua l da Inic iativa.
To do mês, o s pro gramas nac io nais, po r meio de seus pontos foc ais, enc aminharão suas informaç ões via Internet, a endereç o eletrônic o a ser definido.
Observe-se que a implementaç ão do sistema pressupõe ( para os países e outros integrantes) um investimento mínimo em c apac itaç ão e equipamento básic o a serem financ iados sem a c riaç ão de estruturas paralelas.
A presente proposta está sujeita a avaliaç ões periódic as, de maneira a efetuar ajustes e reengenharia dos proc essos propostos em funç ão da experiênc ia operac ional ac umulada.
D) P r o p o s t a d e u m s i s t e m a d e c o o p e r a ç ã o inter nacio nal par a vigilância e pr evenção da do ença de Chagas na Amazô nia ( AMCHA)
Os d e l e ga d o s d o s p a í s e s d a R e gi ã o Am a zô n i c a , partic ipantes da Reunião Internac io nal so bre Vigilânc ia e Prevenç ão da doenç a de Chagas, propõem a c riaç ão de una
“Iniciativa do s países amazô nico s par a a vigilância e o c o ntr o le da do e nç a de Cha ga s ” ( AMCHA) , a se r formalmente c onstituída por dec isão e vontade polític a dos Ministros da Saúde de B olívia, B rasil, Colômbia, Equador, Franç a, Guiana, Peru, Suriname e Venezuela.
O o bjetivo gener al da Iniciativa AMCHA é:
P r e ve n i r o e s ta b e l e c i m e n to e m a m p l a e s c a l a d a transmissão vetorial endêmic a da doenç a de Chagas na região amazônic a através dos seguintes objetivos espec ífic os:
·
i m p l a n ta r /i m p l e m e n ta r u m s i s te m a d e vi gi l â n c i a epidemiológic a regular, integrado e c om aproveitamento máximo dos rec ursos, serviç os e programas de saúde já existentes;·
desenvolver métodos e/ou téc nic as de c ontrole ajustados a o s m e c a n i s m o s d e tr a n s m i s s ã o j á c o n h e c i d o s ( tr a n s m is s ã o ve to r ia l e x tr a do m ic ilia r, tr a n s m is s ã o domic iliar sem c olonizaç ão pelo vetor, transmissão oral) ;·
gerar novos c onhec imentos ac erc a da epidemiologia da do enç a na r egião ( segundo as pautas de investigaç ão definidas no item B )Para a o btenç ão desses o bj etivo s e o perac io nalizaç ão dessas atividades propõe-se c omo estr utur a de apo io a c onstituiç ão de:
i) una Comissão Intergovernamental ( CI) a ser c onstituída p o r e x p r e s s a e fo r m a l de le ga ç ã o da s a uto r ida de s sanitárias dos países quando a proposta aqui explic itada for homologada pelos Ministros da Saúde;
ii) uma Sec retaria Téc nic a, a c argo da OPAS/OMS, por meio de sua Representaç ão no B rasil; e
iii) um Gr upo de Co o r de n a ç ã o Té c n ic a - Exe c utiva c o m atribuições específicas e sede rotativa de dois anos, definidas pelos delegados dos países membros. A missão desse grupo de c oordenaç ão téc nic a será a de artic ular os esforç os nacionais para dar cumprimento às recomendações e aos mandatos da CI. Seria conveniente, em vista das necessidades de pesquisa da Região, que fossem inc orporados, c omo assessores da Comissão de Coordenação Técnica-Executiva, dois membros representativos da comunidade científica para supervisionar, estimular e coordenar as investigações em andamento.
Nesta Reunião determinou-se que o Brasil será o primeiro país-sede do grupo de Coordenaç ão Téc nic a-Exec utiva da Iniciativa, cuja tarefa imediata será propor o estabelecimento e a padronização dos procedimentos da vigilância epidemiológica. Essa proposta deverá ser discutida numa próxima reunião ad-hoc com pessoal técnico especializado indicado por cada país membro.
A responsabilidade do grupo de Coordenaç ão Téc nic a-Exec utiva estará a c argo de uma instituiç ão a ser indic ada pelo Governo do país-sede, c om base em c ompetênc ias e requisitos a serem definidos pela Sec retaria Téc nic a da Inic iativa.
Par a a o pe r ac io nalizaç ão das atividade s da Inic iativa propõe-se:
1 . Reunião anual da CI, em sedes rotativas, para analisar os avanç os, as realizaç ões e as limitaç ões do proc esso de implementaç ão da Inic iativa, assim c omo estabelec er as metas anuais a serem c umpridas.
2 . Utilizar os projetos de c ooperaç ão téc nic a entre dois ou m ais paíse s ( TCCs/OPAS) , pr inc ipalm e nte ne sta fase inic ial, c o nside r ando q ue o gr au de ac um ulaç ão de c onhec imentos é muito diverso.
3 . Co m b a s e n a s pa r c e r ia s j á e x is te n te s , q ue po de m c ontinuar trazendo benefíc ios para a Inic iativa, c riar foros de interc âmbio entre os países e as instituiç ões assoc iadas ou que venham a se assoc iar à Inic iativa, tais c omo CDIA/ ECLAT, OTCA, Mé dic o s s e m Fr o n te ir a s , Co o pe r a ç ã o Européia.
próxima Reunião de Ministros da Saúde da América do sul, a ser realizada em março de 2005, na cidade de Santiago de Chile, ou antes, se houver uma oportunidade. Isso significa que é necessário apresentar a devida justificativa aos respetivos governos, para o qual se acorda a implementação das seguintes ações:
·
solic itar que a OTCA inc lua a Inic iativa AMCHA em sua Comissão Espec ial de Saúde Públic a ( CESAM) e que tome para si os objetivos da mesma,·
solicitar que a OPAS dissemine e divulgue o presente documento* Ausênc ia Justific ada
·
solic itar que o ORAS-CONHU e as Representaç ões da OPAS nos países desenvolvam atividades de ‘advoc ac ia’ junto aos Ministros da Saúde para que ac eitem a inc lusão da proposta de c riaç ão da Inic iativa na Agenda da próxima reunião de Ministros da Saúde ( Santiago de Chile, 2 0 0 5 ) .·
Os Delegados dos Países presentes a esta reunião levarão, a suas respec tivas autoridades, a proposta de c riaç ão da Inic iativa c omo rec omendaç ão da presente reunião.Manaus, Estado de Amazonas, Brasil, 22 de setembro de 2004
