Chlamydia trachomatis: A Epidemia Silenciosa

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Chlamydia trachomatis:

A Epidemia Silenciosa

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Sorotipo A, B, Ba, C B, D, E, F, G, K

L₁, L₂, L₃

Doença

Tracoma endêmico Óculo Genital

Uretrite/Síndrome uretral aguda Oftalmia

Cervicite Bartholinite Endometrite Salpingite (DIP) Peri-hepatite Pneumonia Síndrome de Reiter Câncer de colo uterino ???

Linfogranuloma venéreo

Quadro 2 - Doenças comumentes associadas com sorotipos de C. trachomatis

Os membros da família das Clamidiáceas são bactérias intracelulares obrigatórias com um extraordinário ciclo vital bifásico. Durante este ciclo, o corpo elementar (CE), uma forma extracelular, infecciosa, metabolicamente ina- tiva, alterna-se com o corpo reticulado (CR), uma forma intracelular, não infecciosa metabolicamente ativa e replicativa. Na primeira etapa do ciclo reprodutivo, os CEs infecciosos ligam-se a receptores de células hospedeiras não fagocitárias receptivas. O complexo receptor de CE é Figura 1 - Ciclo de desenvolvimento da C. trachomatis na célula hospedeira

gênero ao qual pertence a Chlamydia trachomatis é composto por espécies de bactérias com capacidade metabólica limitada e crescimento restrito ao meio intracelular, através de um ciclo reprodutivo peculiar. A Chlamydia trachomatis é um patógeno exclusivo de huma- nos, já a C. psittaci é encontrada em diversos mamíferos e pássaros psitáceos (papagaios, periquitos, pombos, perus e galinhas), sendo responsável pela zoonose ornitose (antes psitacose), transmitida por meio da inalação de partículas ao contato com aves infectadas.

Recentemente, uma nova espécie foi reconhecida como causadora de doença respiratória: a Chlamydia pneumoniae

anteriormente conhecida por TWAR parece ser transmitida por contato interpessoal e provoca infecção das vias aéreas superiores e pneumonia, apresentando, freqüentemente, índices de soroprevalência superiores a 50% em populações adultas.

Em virtude do pequeno tamanho e do parasitismo intracelular obrigatório, as clamídias foram consideradas vírus, desde sua descrição original até os anos 60. Entre- tanto, possuem parede celular característica, ribossomos, DNA, RNA e funções metabólicas que confirmam sua na- tureza bacteriana.

A primitiva correlação da clamídia com as doenças sexualmente transmissíveis (DST) ocorreu em 1910, quando foi descrita a associação de conjuntivite de inclusão em recém- nascidos, a uretrite não-gonocócica (UNG) e cervicite mater- nas. Nos anos 30, foi relacionada ao linfogranuloma venéreo (LGV). As cepas de C. trachomatis podem se classificadas por anti-soro ou por anticorpos monoclonais em 18 sorotipos prontamente distinguíveis. O tracoma endêmico geralmente é associado com infecção pelos sorotipos A, B, Ba e C, en- quanto a infecção óculo-genital não tracomatosa é causada pelos sorotipos B, C, D, E, F, G, K. Já o linfogranuloma venéreo relaciona-se aos sorotipos L₁, L₂ e L₃.

Quadro 1 - Características distintas das clamídias - Parasitas intracelulares obrigatórios

- Deficiência na produção de ATP endógeno

- Contém DNA, RNA e ribossomos procarióticos típicos - Membrana externa semelhante a de bactérias Gram-negativas - Ciclo de desenvolvimento dimórfico que ocorre na inclusão intracelular

citoplasmática

- Genoma pequeno (cerca de 1/8 Escherichia coli) - Extrema diversidade na homologia de DNA

Chlamydia trachomatis: A Epidemia Silenciosa

O

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internalizado num vacúolo revestido por uma membrana que inibe a fusão fagolisossômica. Os vacúolos contendo CE movem-se para formar uma inclusão citoplasmática.

Nessa inclusão, os CEs se diferenciam em CRs e inicia-se a síntese protéica. Os CRs começam a dividir-se por fissão binária, utilizando os recursos energéticos da célula hospedeira. A inclusão contendo CR cresce e os CRs são gra- dualmente transformados em CEs. Finalmente, a célula hospedeira morre e a inclusão se rompe, liberando nume- rosos CEs para infectar novas células.

EPIDEMIOLOGIA

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a estimativa de novos casos de infecção pela Chlamydia trachomatis em adultos era de 92 milhões em 1999, sendo que 9,5 milhões ocorreram na América Lati- na e Caribe. Nas estimativas dos Centros de Controle de Doenças e Prevenção (CDC), nos Estados Unidos, exis- tem mais casos novos diagnosticados de infecção pela clamídia do que qualquer outra DST, incluindo sífilis, gonorréia, condiloma acuminado, herpes e aids. Entre eles, é estimado que entre 3 e 4 milhões de casos novos de clamídia ocorram a cada ano.

No Brasil, não há muitos dados que demonstrem a situação da infecção pela Chlamydia trachomatis. Os dados publicados na literatura científica sobre prevalência dessa infecção são estudos isolados, em populações espe- cíficas, em serviços determinados, mas que mostram a importância dessa infecção silenciosa em nosso meio.

Estimativas da Coordenação Nacional de DST/aids apontam para a existência de 1.967.200 casos novos a cada ano. Nesses, a incidência em mulheres e homens sexualmente ativos é de 3,5% (1.508.500 casos novos/ano) e 2,32% (478.700 casos novos/ano), respec- tivamente.

A baixa idade é um dos fatores de risco mais impor- tantes entre os relatados nos estudos realizados. A idade inferior a 20 anos, ou a 25, dependendo da população estudada, é o principal fator de risco para a maioria dos autores. Alguns trabalhos e seus autores estão descritos na tabela 1.

Todos esses trabalhos possuem vários dados interes- santes. Do de Varella et al, que foi um estudo realizado numa cidade do interior do Estado do Rio de Janeiro, onde a taxa de positividade para clamídia no canal cervical de mulheres atendidas em consultas ginecológi-

Prevalência 18,0%

4,0%

9,0%

2,1%

6,6%

8,4%

8,5%

13%

8,9%

18,5%

5,0%

3,2%

20,2%

11,4%

0,6%

19,6%

Autor

Gonçalves Raddi et al Passos et al Amaral et al Simões et al Faundes et al Moherdaui et al Lowndes et al Miranda et al Melles et al Varella et al Frias et al Bastos et al Smith et al Miranda et al Ramos et al Araujo et al

N 142 186 122 328 407 348 796 119 189 108 100 123 424 149 155 296

Ano 1993 1995 1995 1997 1998 1998 1999 2000 2000 2000 2002 2002 2002 2002 2002 2002

Local Araraquara/SP Porto Alegre/RS São Paulo/SP Campinas/SP Campinas/SP Multicêntrico² Rio de Janeiro/RJ Vitória/ES São Paulo/SP Piraí/RJ Teresópolis/RJ Rio de Janeiro/RJ São Paulo/SP Vitória/ES Porto Alegre/RS Goiânia/GO

População

Ambulatório ginecologia Planejamento Familiar Pré-natal

Pré-natal

Planejamento familiar Serviços DST Ambulatório ginecologia Penitenciária feminina Ambulatório ginecologia Ambulatório ginecologia Clínica particular Clínica particular Ambulatório CA cervical PSF³ – Adolescentes PSF – Mulheres Ambulatório ginecologia

Método diagnóstico Cultura endocérvice IFD

ELISA IFD¹ IFD IFD IFD/ELISA ELISA

Cultura endocérvice ELISA

ELISA ELISA IFD LCR⁴ PCR⁵ PCR

Tabela 1 - Taxas de prevalência da infecção pela Chlamydia trachomatis em mulheres brasileiras relatadas na literatura

1. IFD = imunofluorescência direta – 2. Estudo multicêntrico: Manaus, Recife, Belo Horizonte, São Paulo e Porto Alegre

3. PSF = Programa da Saúde da Família – 4. LCR = Reação em cadeia da ligase – 5. PCR = Reação em cadeia da protease

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Em foco - Chlamydia trachomatis: A Epidemia Silenciosa é uma publicação periódica da PhOENIX Produções Editoriais, patrocinada por Farmoquímica. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (Mtb: 22.273-SP). Tiragem: 20.000 exemplares. Endereço: Rua Gomes Freire, 439 Cj. 6 CEP 05075-010 São Paulo SP. Tel.: (11) 3645-2171 Fax: (11) 3831-8560 E-mail: [email protected] Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitida em forma alguma, por qualquer procedimento.

Quadro 4 - Grupos de indivíduos com alto risco de DST por clamídia

• indivíduos com outras DST

• indivíduos com síndromes associadas à clamídia

• parceiros sexuais de indivíduos com gonorréia ou síndromes associadas à clamídia

• indivíduos mais jovens

• recém-nascidos de mães infectadas

Quadro 3 - Varella RQ et al: clínica privada 18,8% e posto de saúde 18%

• 50% em até 29 anos de idade

• 70% casada (relatando monogamia)

• 85% sem uso de preservativo

• 95% sem passado de DST

• 40% motivo da consulta: Rotina

• 30% motivo da consulta: Corrimento

• 30% motivo da consulta: Dor Pélvica

• 15% muco turvo

• 20% toque doloroso

• 70% usavam ACO (anticoncepção oral)

Técnica; Elfa Vidas DST - J bras Doenças Sex Transm 12(3):1-18,2000

cas foi de 18%, veja as principais características das mulheres infectadas no quadro abaixo (quadro3).

Vários estudos internacionais, entretanto, procuram de- terminar quem são os mais infectados por Chlamydia trachomatis. Assim, é aceito hoje que o perfil das doenças causadas pela clamídia atinjam as seguintes pessoas (quadro 4):

Pelo que já foi citado, fica evidente que mesmo em países desenvolvidos, como EUA, as infecções por Chlamydia trachomatis ainda são inadequadamente con- troladas pelos serviços de saúde, apesar da ênfase na pre- venção. Conscientes da situação, o CDC e a Associação Americana de Saúde Social, no ano passado, passaram a indicar rastreamento de rotina para todas as mulheres sexualmente ativas entre 15 e 25 anos.

No Brasil, nos serviços públicos, são raros os locais que oferecem sistematicamente a pesquisa desse patógeno. Nos serviços privados, normalmente só se pesquisa clamídia em casos sintomáticos ou quando um dos parceiros sexuais relata a presença da bactéria. Mesmo nessas situações, a pesquisa de Chlamydia trachomatis ainda não faz parte da rotina da maioria dos ginecologistas, urologistas ou médi-

cos que atendem DST. Muitos citam que o exame é caro.

Todavia, se for procurado na tabela de honorários sugerida pela Associação Médica Brasileira, poderá encontrar-se o valor de 90 CH (coeficiente de honorários-CH). Conside- rando um CH de R$ 0,30, uma pesquisa de clamídia por ELISA ou imunofluorescência tem o valor de R$ 27,00.

Honestamente, não pode-se alegar que é um valor proibitivo.

Infelizmente, o Brasil (serviços públicos, privados e sociedades médicas) carece de normas enfáticas com orien- tações para o rastreamento de Chlamydia trachomatis.

Seria importante um grande esforço envolvendo todos os seguimentos, no sentido de se promover a pesquisa siste- mática nos indivíduos potencialmente mais acometidos e, sobretudo, em mulheres sexualmente ativas com idade entre 15 e 25 anos. Isso porque, como veremos nas próximas separatas, as complicações e seqüelas causadas por uma doença clamidiana podem assumir grandes proporções or- gânicas, sociais, emocionais e econômicas para a pessoa portadora, bem como para o sistema de saúde, seja ele pú- blico ou privado. Tudo isso, sem contar com os vários dias perdidos na jornada de trabalho, o que fatalmente afetará a produtividade, caso o paciente tenha uma ocupação.

Pelo diagrama exposto, é possível perceber o quanto pode ser difícil controlar uma doença com poucos sinto- mas, como as causadas pela Chlamydia trachomatis. Vá- rios são os problemas a serem enfrentados. Desde a per- cepção de estar em risco para uma DST, seus sinais e sin- tomas, até o correto tratamento do parceiro sexual.

Observem que o diagnóstico laboratorial é vital no enfrentamento dos danos causados pela clamídia. Óbvio que não adianta diagnosticar e não disponibilizar, imedia- tamente, tratamento adequado. Todavia, se o parceiro sexual for esquecido ou negligenciado, a cadeia de trans- missão ainda será forte.

DST em uma população

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Autor:

Mauro Romero Leal Passos

Professor Adjunto Doutor, Chefe do Setor de DST e Coordenador do Programa de Pós-graduação em DST, Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ.

Colaboradores:

Renata de Queiroz Varella

Especialista em DST, Setor de DST, Universidade Federal Fluminense.

Angélica Espinosa Miranda

Núcleo de Doenças Infecciosas, Universidade Federal do Espírito Santo, aluna de Doutorado da Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ.

Referências Bibliográficas:

- Brasil, Ministério da Saúde, SPC-CNDST/aids. Manual de Controle de DST, 3^a. ed., Brasília, 1999.

- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted discases treatment guidelines 2002. MMWR 2002; 51 (No. RR-6): 32-36.

- Passos MRL et al. Doenças Sexualmente Transmissíveis, 4^a. ed. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1995.

- Passos MRL, Almeida GL. Atlas de DST e Diagnóstico Diferencial

Rio de Janeiro, Revinter, 2002.

- Schachter J, Barnes R. Infecções Causadas por Chlamydia trachomatis in Morse AS, Moreland AA, Holmes KK. Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, 2^a. ed., Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

- Varella RQ, Passos MRL, Pinheiro VMS et al. Pesquisa de Chlamydia trachomatis em mulheres do município de Piraí Rio de Janeiro.

DST - J brás Doenças Sex Transm 12(3): 27-44, 2000.