P P a a r r e e c c e e r r d d o o
G G r r u u p p o o T T é é c c n n i i c c o o d d e e A A u u d d i i t t o o r r i i a a e e m m S S a a ú ú d d e e
3 3 6 6 / / 2 2 0 0 0 0 9 9
Belo Horizonte Dezembro de 2009
T T e e m m a a : : Em E mb bo ol li iz za aç çã ão o de d e Va V ar ri iz ze es s Gá G ás st tr ri ic ca as s na n a
H H i i p p e e r r t t e e n n s s ã ã o o P P o o r r t t a a l l . .
Autores:
Lélia Maria de Almeida Carvalho Christiane Guilherme Bretas Izabel Cristina Alves Mendonça Marcos de Bastos
Silvana Márcia Bruschi Kelles
Bibliotecária: Rosana Velloso Montanari
Instituições parceiras:
Associação dos Hospitais de Minas Gerais – AHMG Associação Médica de Minas Gerais – AMMG
Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais – IPSEMG Federação Interfederativa das Unimeds do Estado de Minas Gerais
Federação Nacional das Cooperativas Médicas – FENCOM
Contato: gats@unimedbh.com.br
RESUMO
Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo, feito por acesso percutâneo à árvore vascular, seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado.
Como vantagem, possui baixo risco de complicações, sendo que o paciente recupera-se mais rapidamente se comparado à intervenção cirúrgica.
Apesar do notável avanço no manejo de varizes esofágicas (VE) e varizes gástricas (VG) nas duas últimas décadas, o sangramento varicoso permanece como uma das principais complicações da hipertensão portal e doença hepática crônica.
Particularmente, o sangramento devido a VG, que ocorre em torno de 20% a 50%
dos pacientes com hipertensão porta e é de difícil controle. Apesar da taxa de sangramento das VG ser de 10% até 30%, ou seja, inferior à taxa das varizes esofágicas, a taxa de mortalidade pode ser maior que 45%.
Atualmente as VG são mais bem tratadas por injeção intravaricosa de adesivo tissular (cola) pela via endoscópica, enquanto que as VE, por ligadura ou esclerose pela mesma via. No entanto, a presença de derivação portossistêmica espontânea em associação com as VG (o que ocorre em 65% a 80%) pode comprometer o tratamento endoscópico por embolização sistêmica do adesivo tissular através do shunt, além de contribuir para maior falha terapêutica, pois o fluxo leva o adesivo tissular para longe do seu local de atuação (varizes intragástricas). Ao contrário, o tratamento das VE não é influenciado pela presença das derivações portossistêmicas.
A técnica Balloon-ocluded retrograde transvenous obliteration (BRTO), consiste na injeção de agente esclerosante (oleato de etamolina 5%) diretamente nas VG e perigástricas após cateterismo superseletivo e oclusão temporária do shunt com balão, associado à embolização de derivações secundárias quando necessário, resultando em estase completa do fluxo.
Há indicação do tratamento de VG isoladas ou em associação com VE, pela técnica de BRTO, em pacientes portadores de hipertensão porta de qualquer causa, que
espontânea (gastrorenal ou gastrocaval).
OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade.
Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...5
1.1 Questão clínica... 5
1.2 Aspectos epidemiológicos...5
1.3 Descrição do medicamento avaliado e alternativas terapêuticas...5
2 MÉTODO...6
2.1 Bases de dados e estratégia de busca... 6
3 RESULTADOS... 6
4 CONSIDERAÇÕES ...10
5 RECOMENDAÇÕES...10
REFERÊNCIAS...11
ANEXOS...12
1 INTRODUÇÃO
1.1 Questão clínica
Quais os critérios de indicação de embolização no tratamento de varizes gástricas na hipertensão portal?
1.2 Aspectos Epidemiológicos e clínicos.
Apesar do notável avanço no manejo de varizes esofágicas (VE) e varizes gástricas (VG) nas duas últimas décadas, o sangramento varicoso permanece como uma das principais complicações da hipertensão portal e doença hepática crônica.
Particularmente, o sangramento devido VG, que ocorre em torno de 20% a 50% dos pacientes com hipertensão porta e é de difícil controle. Apesar da taxa de sangramento das VG ser de 10% até 30%, ou seja, inferior à taxa de sangramento das varizes esofágicas, o índice de mortalidade pode ser maior que 45%1,4,5.
A história natural da evolução de pacientes portadores de VG é diferente daqueles com varizes VE, tanto com relação ao tratamento, quanto ao prognóstico. Taxas de ressangramento e morbimortalidade são maiores na VG quando comparados às VE2.
Atualmente as VG são mais bem tratadas por injeção intravaricosa de adesivo tissular (cola) pela via endoscópica, enquanto que as VE, por ligadura ou esclerose pela mesma via. No entanto, a presença de derivação portossistêmica espontânea em associação com as VG (o que ocorre em 65% a 80%) pode comprometer o tratamento endoscópico por embolização sistêmica do adesivo tissular através do shunt, além de contribuir para maior falha terapêutica, pois o fluxo leva o adesivo tissular para longe do seu local de atuação (varizes intragástricas). Ao contrário, o tratamento das VE não é influenciado pela presença das derivações portossistêmicas2. A técnica Balloon-ocluded retrograde transvenous obliteration (BRTO), Consiste na injeção de agente esclerosante (oleato de etamolina 5%) diretamente nas VG e perigástricas após cateterismo superseletivo e oclusão temporária do shunt com balão, associado à embolização de derivações secundárias quando necessário, resultando em estase completa do fluxo. Trinta minutos após a injeção da etamolina, retira-se o balão e o introdutor. A função renal e hepática são monitorizadas após o procedimento.
2 MÉTODO
2.1 Base de dados e estratégia de busca Biblioteca Cochrane. PubMed via Medline.
3 RESULTADOS
Estudos Tipo de Estudo
População Desfechos Resultados
Choi YS1 - 2008
Ensaio clínico não- randomizado.
G1 = 25 pacientes portadores de varizes gástricas sangrantes submetidos a
tratamento de varizes de fundo gástrico por esclerose através de acesso venoso retrógrado e oclusão com balão (BRTO).
G2 = 198 pacientes portadores de varizes gástricas não-
sangrantes (não submetidos à BRTO).
Este é o grupo controle.
Incidência de primeiro sangramento de varizes esofágicas (VE), após 48 meses.
Incidência de sangramento de VE com 1 e 3 anos.
Incidência de sangramento de VE com 5 e 7 anos.
Maior no grupo submetido à BRTO.
1 ano:
Sangramento VE G1=10,1%
Sangramento VE G2=12,9%
P=0,32 3 anos:
Sangramento VE G1=39,3%
Sangramento VE G2= 38,4%
P=0,57
Diferença pouco significativa entre 1 e 3 anos.
5 anos:
Sangramento VE G1= 72,2%
Sangramento VE G2= 48,5%
P=0,02.
7 anos:
Sangramento VE G1= 90,7%
Sangramento VE G2= 50,6%
P<0,01.
Aumento significativo de sangramento devido VE.
Comentários do autor: Nos pacientes do G1(portadores de varizes gástricas sangrantes
submetidos à BRTO), ocorreu aumento da taxa de sangramento de VE coexistentes em longo prazo.
São necessários monitoramento constante e profilaxia de sangramento de VE naqueles pacientes submetidos à BRTO para tratamento VG.
Artigo de revisão conduzido por Ryan 3 relata que o tratamento das VG permanece um desafio por diversas razões: 1) não existe consenso sobre o tratamento ideal; 2) VG não é uma entidade homogênea e a classificação acurada define a história
natural e deve ditar o manejo; 3) apesar das VG sangrarem menos que as VE, o sangramento das VG tende a ser mais grave, com maior necessidade de transfusão e elevada taxa de mortalidade; 4) após controle do sangramento agudo, as VG apresentam altas taxas de ressangramento (34% até 89%); 5) o manejo ideal das VG necessita de uma abordagem multiprofissional entre hepatogastroenterologistas e radiologia intervencionista. A abordagem através de acesso venoso retrógrado e oclusão com balão (BRTO) é aplicável apenas em pacientes sabidamente portadores de shunt gastro-renal o que significa quase 85% dos pacientes portadores de VG. Um estudo relatou que a hemostasia foi alcançada em 100% dos pacientes e a taxa de ressangramento foi 0% durante quase 2 anos de acompanhamento. As complicações mais freqüentes são hemoglobinúria, dor abdominal, febre transitória, efusão pleural, alteração das provas de função hepática. Complicações mais sérias como choque e fibrilação atrial também foram documentadas. Uma complicação potencial, em longo prazo, em pacientes submetidos à BRTO é o desenvolvimento ou piora de VE em 50% dos pacientes tratados com BRTO.
Estudos Tipo de Estudo
População Desfechos Resultados
Ninoi T4 - 2005
Estudo de coorte, não controlado, não- randomizado, retrospectivo.
N= 94 pacientes portadores de cirrose hepática e VG e shunt gastrorenal
espontâneo.
Recorrência após BRTO.
Ressangramento das VG após BRTO.
Piora das VE após BRTO.
Sobrevida após BRTO
Após 1 ano 2,7%
Com 3 anos 2,7%
Com 5 anos 2,7%
Após 1 ano 3,1%
Com 3 anos 3,1%
Com 5 anos 3,1%
Piora das VE em pacientes previamente portadores:
Após 1 ano 33%
Com 3 anos 66%
Com 5 anos 99%
Aparecimento das VE em pacientes não portadores:
Após 1 ano 21%
Com 3 anos 21%
Com 5 anos 29%
P<0,01.
Em pacientes portadores de Carcinoma Hepatocelular (HCC):
Após 1 ano 83%
Com 3 anos 60%
Com 5 anos 18%
P<0,05
Em relação Child-Pugh classe A Após 1 ano 94%
Com 3 anos 87%
Com 5 anos 69%
Em relação Child-Pugh classe B e C
Após 1 ano 92%
Com 3 anos 46%
Com 5 anos 16%
P<0,05
Comentários do autor: BRTO é um método efetivo para tratamento de varizes gástricas com shunt gastrorenal com baixos índices de recorrência e ressangramento. Acredita-se que BRTO pose se tornar o tratamento padrão para tratamento de varizes gástricas em pacientes portadores de shunt gastrorenal, apesar do tratamento com BRTO piorar as VE sendo necessária a escleroterapia após BRTO.
Estudos Tipo de Estudo
População Desfechos Resultados
Hiraga N5 - 2007
Série de casos retrospectiva.
Pacientes portadores de Varizes gástricas.
N= 34 pacientes com varizes gástricas sangrantes foram tratados com BRTO.
Eficácia e complicações
Obliteração completa ocorreu em 31 dos 34 pacientes (91%).
Taxa de hemostasia foi de 31 em 33 (94%).
Taxa de erradicação das varizes gástricas foi de 91%.
Ressangramento devido a varizes de esôfago foi de 3 em 31 pacientes (10%).
Ressangramento devido a varizes gástricas não ocorreu.
Não ocorreu piora do score de Child-Pugh em nenhum paciente.
Taxa de piora cumulativa das varizes de esôfago após 5 anos foi de 52%. Os pacientes foram tratados com procedimento endoscópico com sucesso.
Taxa de sobrevida após 5 anos foi de 68%.
Comentários do autor: O tratamento de varizes gástricas com BRTO apresentou erradicação das varizes com baixas taxas de ressangramento, bom prognóstico e com melhora da função hepática.
Comentários do revisor: Em longo prazo ocorreu piora das varizes esofágicas, apesar de controladas por tratamento endoscópico.
O aparecimento ou piora de varizes esofágicas é uma importante complicação devido ao aumento da pressão portal após BRTO. Nishida6 publicou relato de caso de paciente com 76 anos, portador de cirrose classe B de Child-Pugh, causada por Hepatite C, admitido para tratamento de varizes gástricas. Para conhecimento dos autores, este foi o primeiro caso de realização de BRTO para oclusão das varizes gástricas em que houve preservação do shunt porto-cava. A utilização de Multidetector computed tomography (MDCT) durante a portografia da artéria mesentérica superior e esplênica foi de grande utilidade na confirmação das características morfológicas e desenvolvimento de planejamento terapêutico preciso.
4. CONSIDERAÇÕES
Estudos4, 6 relataram que o tratamento de VG com a técnica de BRTO está indicado em pacientes portadores de hipertensão porta e hemorragia digestiva na presença de derivação portossistêmica espontânea (gastrorenal ou gastrocaval).
Apesar da prevenção de sangramento recorrente com poucas complicações após BRTO para tratamento de VG, este procedimento pode provocar o sangramento de VE concomitantes, causado pela obliteração das veias colaterais com subseqüente aumento da pressão portal, caracterizando uma complicação potencialmente grave em longo prazo1,3,4,5,6.
5. RECOMENDAÇÃO
O tratamento de VG está indicado para varizes isoladas ou em associação com VE, através da técnica de BRTO, em pacientes portadores de hipertensão porta de qualquer causa, que apresentarem hemorragia digestiva alta e que tenham derivação portossistêmica espontânea (gastrorenal ou gastrocaval). Trata-se de procedimento com grande risco de induzir o desenvolvimento de varizes esofagianas. Nos casos em que se considere que há indicação do procedimento, a analise criteriosa dos potenciais riscos e benefícios deve ser individualizada.
OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade.
Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização.
REFERÊNCIAS
1. Choi YS, Lee JH, Sinn DH, Song YB, Gwak GY, Choi MS et al. Effect of balloon- occluded retrograde transvenous obliteration on the natural history of coexisting esophageal varices. J Clin Gastroenterol 2008; 42(9): 974-9.
2. Tratamento percutâneo de varizes de fundo gástrico por acesso venoso retrógrado por esclerose associada à oclusão temporária com balão (BRTO – balloon-ocluded retrograde transvenous obliteration). Acesso em: 2 dez. 2009.
Disponível em: http://www.sobrice.org.br/pdf/jornal_sobrice_mai_jun-09.pdf.
3. Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan M. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radilologic approach to the management of gastric varices.
Gastroenterology 2004; 126: 1175-89.
4. Ninoi T, Nishida N, Kaminou T, Sakai Y, Kitayama T, Hamuro M et al Balloon- occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices with gastrorenal shunt: long-term follow-up in 78 patients. AJR 2005; 184: 1340-6.
5. Hiraga N, Aikata H, Takaki S, Kodama H, Shirakawa H, Imamura M et al. The long-term outcome of patients with bleeding gastric varices after balloon- occluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol 2007; 42: 663- 72.
6. Nishida N, Ninoi T, Kitayama T, Tokunaga, M, Sakai Y, Hamuro M et al.
Selective balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varix with preservation of major portacaval shunt. AJR 2006; 186: 1155-7.
ANEXO 1 Resumo do Processo de Solicitação:
Tecnologias:
Embolização de varizes gástricas na hipertensão portal (hemorragia digestiva no qual existe contra-indicação de tratamento endoscópico (shunt porto-sistêmico calibroso com risco de embolia da cola, por exemplo).
Indicações:
Tratamento das hemorragias quando o tratamento endoscópico falha.
Caracterização da tecnologia
Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo feito por acesso percutâneo à árvore vascular seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado.
Como vantagem possui baixo risco de complicações, sendo de mais rápida recuperação se comparado à intervenção cirúrgica.
Dados do processo
Solicitante Dr. Gustavo de Moraes Ramalho em 07/04/2009 sob o protocolo 157394.
Hemodinamicista do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora.
ANEXO 2
LEITURA COMPLEMENTAR - AGENTES EMBÓLICOS
Autor: Nestor Hugo Kisilevzky
Especialista em Radiologia Intervencionista drnestor@embolution.com.br
De forma geral, qualquer material que seja biocompatível e biotolerável pode ser utilizado como agente embólico. Ao longo dos anos varias empresas de produtos médicos produziram numerosos tipos de insumos para serem utilizados como agentes embólicos. Os “embolizantes” podem ser agrupados de várias maneiras:
pelas suas características físicas, pelo tempo de duração da oclusão que provocam, pelo nível de oclusão que provocam (proximal ou distal), pela facilidade do seu manuseio, pelo tipo de condutor que requerem (cateter regular ou microcateter), pelo seu custo e disponibilidade.
Características físicas:
• Agentes particulados (gelfoam, Polivinil-Alcool PVA, microesferas);
• Espirais metálicas (de aço inox, de platina, de tungstênio) com ou sem fibras, com controle de liberação ou de liberação livre;
• Fluidos (álcool, histoacryl, Onyx, Glubran, outros esclerosantes);
• Balões destacáveis e cateteres com balão de oclusão (tipo Fogarty).
Com exceção dos fluidos esclerosantes, os agentes embólicos agem provocando obstrução mecânica e a ativação da agregação das plaquetas e dos mecanismos de coagulação próprios do paciente. Portanto, há que se considerar que as alterações da coagulação bem como a trombocitopenia podem sempre comprometer a eficácia da embolização.
Tempo de oclusão: Existem agentes que provocam oclusão temporária (cateter com balão de oclusão), agentes reabsorvíveis que provocam uma oclusão de curta duração (partículas de gelfoam) e agentes que provocam oclusão permanente (PVA, coils, balões, fluidos e esclerosantes em geral, etc.).
Nível de oclusão: Este é um aspecto fundamental da emboloterapia e é um dos
fatores que mais influencia a escolha do agente embólico. O objetivo pode ser embolizar o vaso a nível capilar, como acontece em geral com os tumores, malformações arteriovenosas (MAVs) ou fístulas AV ou pode-se pretender uma embolização de ramos principais como no trauma de lesões arteriais. É necessário que se tenha sempre em mente que a utilização de fluidos ou partículas muito pequenas pode provocar duas complicações que devem ser evitadas: a isquemia e necrose de tecidos fora do alvo da embolização e a passagem do agente embólico para o sistema venoso com conseqüente embolização pulmonar.
Tipo de condutor: Os microcateteres são um exemplo da evolução tecnológica que a indústria promoveu na área de emboloterapia. Na atualidade, há mais de 40 tipos diferentes de microcateteres. A vantagem dessa ferramenta é que os cateteres permitem alcançar áreas cada vez mais distantes da anatomia vascular humana.
Isto tem sido desenvolvido principalmente na área de neurorradiologia em virtude da extensa rede vascular do sistema nervoso central que condiciona a necessidade de chegar bem próximo da lesão (cateterismo superseletivo) com intuito de se evitar a embolização fora do alvo. Os microcateteres são fundamentais para acesso por tortuosidades acentuadas e irregularidades dos vasos e para lidar com variações anatômicas. Por terem um diâmetro, em relação aos cateteres regulares, eles ocupam menos espaço dentro da luz vascular, portanto, possibilitam um fluxo maior nesta área o que deve ser considerado na escolha do agente embólico. Pode-se dizer que, em geral, os microcateteres provocam menos espasmo em alguns territórios vasculares quando comparados aos cateteres angiográficos regulares.
Muitos casos de embolização não poderiam ser realizados sem os microcateteres.
Há agentes embólicos para serem utilizados com cateteres regulares e outros específicos para serem usados somente com microcateteres.
Facilidade para manuseio: alguns agentes são de utilização muitos simples, principalmente quando o objetivo é fazer uma embolização não seletiva; é o caso dos cateteres com balão de oclusão, do gelfoam ou alguns tipos de espirais. Há outros agentes que requerem um manuseio mais cuidadoso como, por exemplo, a utilização de histoacryl, onyx, álcool, balões destacáveis e espirais do tipo GDC, hidrocoils ou similares.
Tipos de Agentes Embólicos
Gelfoam: É uma esponja gelatinosa, não tóxica, comumente utilizada para hemostasia em cirurgias. Este material funciona ativando a agregação plaquetária e a cascada da coagulação. Adicionalmente, induz a inflamação da parede vascular. O Gelfoam é vendido na forma de placas de diferentes tamanhos e espessuras; como embolizante pode ser utilizado com várias técnicas: injetado através do cateter, em partículas ou fragmentos cortados com tesoura com tamanho de 1 ou 2mm que são misturados numa solução com contraste e injetados através do cateter pela força hidrostática gerada por uma seringa pequena (1 – 3cc); em tampones ou torpedos de dimensões maiores que são colocados no bico da seringa ou no próprio cateter para sua injeção; ou fragmentos maiores misturados com contraste através de um sistema de duas seringas e uma chave de três vias até se obter uma pasta homogênea. É um agente re-absorvível que provoca oclusão temporária, possibilitando a re-canalização ao redor 3-6 semanas. Isto tem vantagem em situações onde se requer uma oclusão vascular temporária com preservação da vascularização original. É o caso de situações como o trauma pélvico, a hemorragia pós-parto, o priapismo ou hemorragia digestiva decorrente de doença péptica. A injeção de Gelfoam deve ser realizada sob pressão constante para evitar que aja refluxo e eventualmente, migração do material para vasos que não sejam o alvo.
Embora o Gelfoam seja injetado comumente através de cateteres regulares 4 ou 5F, pode também ser injetado através de microcateteres. Isto requer a preparação adequada de fragmentos bem pequenos e tempo mais prolongado para a injeção.
Fragmentos de Esponja Hemostática Gelfoam (Figura1)
Polivinil-Alcool (PVA): é um polímero derivado do petróleo parecido com o PVC, que produz oclusão vascular permanente. O PVA causa obstrução mecânica direta e induz uma reação de tipo corpo estranho e formação de tecido de granulação.
Embora considerado com um agente que provoca embolização permanente sabe-se que com o tempo (meses ou anos) existe recanalização de vasos embolizados com PVA. É comercializado em forma de partículas secas com tamanho de 50 a 2000 mícra, o que permite a sua adequação para diferentes situações clínicas. Este agente é injetado através de cateter em forma de suspensão. As partículas são misturadas com solução salina e contraste numa cuba ou através de duas seringas e uma chave de três vias. O PVA clássico é obtido raspando placas ou blocos de material plástico inerte. O material resultante é passado por diversas peneiras para separação das partículas por tamanho. As partículas de PVA assim obtidas têm forma irregular e tendência de flocular em solução. Por isto costumam provocar acúmulos ou grumos nos vasos e como conseqüência, obstrução mais proximal do que o desejado. Pode também provocar entupimento de cateteres, principalmente de microcateteres com diâmetro interno reduzido (0,018 –0,021). Para evitar isto é aconselhável que antes de injetar pelo cateter, o PVA seja agitado em sua suspensão para se obter uma solução uniforme. Como qualquer material particulado, quanto maior sua diluição, maior será a facilidade de injeção. O PVA é mais utilizado para embolização de tumores (fígado, rim, mioma, meningiomas, glomus, etc), lesões brônquicas, epistaxe ou para devascularização pré-operatória de outras lesões. Recentemente algumas companhias como a Boston Scientific e a Terumo lançaram no mercado um PVA esférico que tem as mesmas propriedades do PVA clássico, mas com a vantagem de ter uma forma regular.
Partículas de PVA (Figura 2)
Embosferas de gelatina: são esferas calibradas com precisão, hidrofílicas, não re- absorvíveis fabricadas de um co-polímero acrílico conectado de forma cruzada com gelatina. Isto outorga à partícula uma importante característica: sua compressibilidade e recuperação da forma; isto é, pode ser injetada através de microcateteres adquirindo uma forma cilíndrica e quando liberada na luz vascular recupera rapidamente a sua forma esférica. As esferas são comercializadas no Brasil em vidros contendo 2cc de esferas diluídas em 3cc de solução salina e com calibres variáveis de 150 a 1200 mícra. Há recomendação para diluir cada vidro de esferas com 3 a 5cc de contraste. As esferas devem permanecer pelo menos 5 minutos em contato com o contraste para aumentar o seu poder de flutuação. Por suas características físicas (forma regular e compressibilidade) a esfera consegue tamponar distalmente o leito vascular, portanto, uma boa escolha do tamanho é fundamental para evitar uma embolização fora do alvo. Outra característica que deve ser considerada é que a esfera costuma sofrer uma re-distribuição após obstruir o leito vascular. Assim, antes de dar por concluída uma embolização com esferas calibradas recomenda-se esperar 5 minutos e fazer um novo controle angiográfico para verificar se o nível da embolização ficou mantido. As embosferas são utilizadas para embolizar mioma uterino, tumores de fígado e tumores hipervascularizados em geral.
Esferas calibradas de gelatina (Figura 3)
Espirais Metálicas: conhecidas também como “coils” , foram idealizadas na década de 70 por Gianturco, Anderson e Wallace. Consistem em fragmentos de fio guia de aço inox ao qual foi adicionado fibras de lã. Ao longo dos anos sofreram numerosas modificações sendo que na atualidade há coils construídos de diversos metais e
quase todos os tamanhos de 2 a 30 mm e com fibras de seda, poliéster ou dacron tecidas ao coil para aumentar sua trombogenicidade. Os coils são comercializados dentro de estojos ou bainhas metálicas cilíndricas que se adaptam ao extremo do cateter. Há várias configurações: cilíndrica, cônica, espiralada, etc. Os coils produzem oclusão focal e permanente mantendo integra a porção distal do vaso. A oclusão provocada pelo coil se assemelha à produzida por uma ligadura cirúrgica. O tamanho da espiral deve corresponder, com precisão, ao tamanho do vaso que será embolizado; isto porque uma espiral de tamanho menor irá migrar distalmente e uma espiral de tamanho maior provocará a retração do cateter com liberação do coil fora da área desejada. Os coils de tamanho maior que o vaso não poderão também adquirir a sua configuração pré-determinada, reduzindo assim sua eficácia trombogênica. Em geral existem coils para serem introduzidos através de cateteres regulares com luz interna de 0,035 ou 0,038 polegadas e outros produzidos para se utilizar com microcateteres e com diâmetro do fio de 0,018 polegadas. Os coils podem ser introduzidos através de dois sistemas diferentes: empurrados por um fio guia de diâmetro similar (0,035 ou 0,018) ou empurrados pela força hidrostática de uma seringa. A utilização de espirais implica necessariamente que a ponta do cateter esteja posicionada exatamente no local onde se deseja interromper o fluxo.
Uma desvantagem dos coils é a possível recanalização do vaso embolizado. Para evitar isto é recomendável a colocação de vários tamanhos diferentes de coils na forma de ninho e assim produzir um êmbolo compacto. Alguns coils como os Nester® e Tornado® (ambos da Cook) podem ajudar neste sentido. Esses coils têm uma configuração espiralada (Nester®) ou helicoidal (Tornado®) que permitem um tamponamento denso de vários outros coils introduzidos na seqüência. Coils compatíveis com microcateteres têm sido disponibilizado por varias empresas. Além dos Tornado® (Cook), existem os Vortx® (Boston Scientific) que são mais duros e geralmente mais úteis como primeiro coil. Também existem os Trufill® (Cordis). A necessidade da segurança nas embolizações de neurorradiologia trouxe ao mercado os coils com controle de liberação. Estes coils estão unidos a uma guia introdutora e somente se separam desta através de um mecanismo de liberação acionado pelo operador quando estão na posição correta. Na atualidade existem também, espirais metálicas com controle de liberação mecânica para utilização no território periférico.
Essas espirais são fabricadas e comercializadas no Brasil pela empresa Braile Biomédica. As espirais metálicas são freqüentemente utilizadas para ocluir lesões
vasculares decorrentes de traumas, aneurismas, fístulas AV pulmonar, etc.
Diferentes tipos de espirais Metálicas (Figura 4)
Balões: Os balões destacáveis de Serbinenko® e Debrun® são minúsculas bolsas de látex, que são adaptadas à ponta de um microcatéter próprio. Estas bolsas, ainda vazias, são levadas até o local a ser ocluído na ponta do seu cateter, por dentro de um cateter guia geralmente de calibre 6 ou 7F.. São, então, insufladas com contraste, e, a seguir, destacadas por outro catéter telescopado que desliza sobre o primeiro (técnica de Debrun). O balão tem uma válvula que impede a sua deflação quando se desprende. Balões causam oclusão mecânica com formação de trombos proximal e distalmente ao balão. As vantagens deste material incluem sua precisão para liberação e a possibilidade de retirada. A desvantagem é que o balão pode se desprender acidentalmente causando embolização fora do alvo. Esses balões são os dispositivos mais adequados para o fechamento das fístulas AV com alto fluxo.
Balão Destacável de Látex (Figura 5)
Cateteres de oclusão: são cateteres de dupla via que têm um balão de látex no seu extremo, portanto, diferentes dos cateteres para angioplastia. A sua via central facilita a correta e rápida colocação sob fio guia. São muito úteis para testes de
oclusão sem risco de desprendimento acidental do balão. Também podem ser salvadores como tamponamento temporário em situações de hemorragias agudas como no trauma acidental, perfuração de vasos durante procedimentos endovasculares, durante o parto em pacientes com alterações placentárias (placenta prévia), etc. Outra utilidade é o seu uso para evitar refluxo de substanciais quimioterápicas ou esclerosantes.
Cateteres com balão de oclusão (Fig. 6)
Substâncias esclerosantes: o Álcool absoluto é o esclerosante mais utilizado como agente embólico. O álcool age por desnaturação e precipitação de proteínas e destruição do endotélio o que resulta em trombose e oclusão vascular definitiva. A oclusão vascular ocorre desde a artéria principal até o capilar. Em geral os esclerosantes são extremamente tóxicos e devem ser usados com cuidado. O grande desafio quando se utiliza este fluído é controlar a sua difusão. A sua injeção pode ser feita através de um balão de oclusão para evitar refluxo para o vaso portador. O álcool absoluto tem sido muito usado para produzir ablação renal em pacientes com tumores ou hipertensão, em programa de hemodiálise. Outra aplicação que tem ganhado muitos adeptos é o tratamento de malformações AV.
Outras substancias esclerosantes incluem: sotradecol (tetradecil sulfato de sódio) glicose hipertônica, contraste quente, oleato de etanolamina e etilene vinil álcool. A ação da glicose hipertônica a 50% se deve à sua hipertonicidade em relação ao território vascular, onde é injetada. A eficácia dos esclerosantes é maior no sistema venoso, por isso são preferidos no tratamento das varizes esofagianas e das microvarizes periféricas. O etilene-vinil álcool (Onyx®) é um novo esclerosante fluido que consiste num polímero misturado com metrizimide ou tântalo em uma base de dimetil sufoxide (DMSO). O material pode ser injetado através do cateter e em contato com o sangue o DMSO difunde para fora da solução permitindo que o polímero de etilene-vinil álcool precipite com formação de uma massa esponjosa que
age com embolo compacto provocando oclusão mecânica direta. Uma vantagem do Onyx® é que, por não ser uma substancia adesiva, não há risco de colar o cateter.
O seu uso esta restrito a embolização de aneurismas cerebrais e malformações.
Formação da massa de Ônix quando injetado através do cateter (Fig. 7)
Substâncias adesivas: A mais utilizada é o Histoacryl® (B. Braun). Trata-se de substância que é injetada sob a forma líquida e se polimeriza e endurece quando entra em contato com soluções iônicas (soro, sangue) Para retardar o tempo de polimerização, o Histoacryl® é misturado com lipiodol em concentrações variáveis de 1:2 (1 de histoacryl® 2 de Lipiodol = 33%) até 1:5. O tempo de polimerização depende da concentração desta mistura. A utilização de histoacryl® demanda numerosos cuidados. Para começar, nenhum material como agulhas, seringas ou torneiras que tenham estado em contato com soro devem ficar no campo de trabalho para evitar que aja polimerização precoce. O cateter por onde será injetada a mistura deve ser intensamente lavado com solução de glicose 5 ou 10 %. A distancia que o histoacryl® irá alcançar dentro da circulação após injetado é um evento complexo que depende a concentração e viscosidade da mistura com lipiodol, da velocidade do fluxo do vaso e da técnica de injeção. O histoacryl® tem sido bastante utilizado para embolizar malformações AV, pseudoaneurismas, arcadas vasculares e varizes esofagianas. Outra substancia adesiva utilizada para embolização é o Glubran® (Ciclomed). É um monômero derivado do cyanoacrilato, com características adesivas semelhantes ao Histoacryl®, porém mais homogêneo e com capacidade de difusão mais compacta. A maneira de usá-la é semelhante ao Histoacryl®.
Tubo contendo 0,5 ml de Histoacryl (azul) e ampola de Lipiodol para diluição (Fig.8)
Condutores de Agentes Embólicos
Para a correta técnica de embolização, além da escolha do agente embólico, há o cuidado com a decisão do tipo de cateter que irá conduzir e liberar este agente.
Existem basicamente dois tipos de cateteres: os regulares para realizar angiografias e os microcateteres. A diferença entre eles é o seu calibre. Os cateteres regulares se apresentam com calibre superior a 4F (3F = 1mm) enquanto os microcateteres apresentam diâmetro igual ou inferior a 3F (1mm). Os cateteres regulares de angiografia podem ser construídos de diferentes tipos de material plástico e podem apresentar várias formas, tamanhos e configurações para se adequar à anatomia vascular de cada região.
Diferentes configurações dos cateteres regulares de angiografia (9)
É importante a certeza de que o agente embólico escolhido será depositado no
ponto alvo através do cateter que se pretende utilizar. Partículas grandes de Gelfoam ou PVA podem rapidamente ocluir a luz reduzida de alguns microcateteres.
Quando se pretende usar espirais (coils) metálicas deve-se lembrar de não devem ser usados cateteres com furo distal lateral para evitar que a espiral saia pelo lado ou fique preso ao cateter. Cateteres de poliuretana são em geral incompatíveis com o uso de espirais metálicas já que o coeficiente de ficção é muito alto e a espiral pode ficar presa dentro do cateter. Cateteres hidrofílicos e microcateteres devem ser permanentemente lavados com soro para minimizar a fricção tanto quanto possível.
A lavagem irá também diminuir a chance de oclusão do cateter por material embólico. Quando se pretende usar coils, é importante inicialmente passar a guia que ira empurrar os coils para comprovar a assertividade da configuração do cateter.
Se o cateter não estiver numa posição estável poderá se deslocar durante a passagem do coil podendo provocar a sua migração ou embolização fora do alvo. O mesmo deve ser considerado quando se pretende a injeção de micro coils através de microcateteres em posição instável. É importante sempre usar introdutores vasculares quando se realiza uma embolização. Assim, se houver entupimento, o cateter poderá ser retirado sem perder o acesso vascular. Quando se comprova entupimento do cateter o mesmo deve ser retirado do vaso. A tentativa de desentupimento brusco de um cateter com material embólico no seu interior torna imprevisível o destino deste material. A obstrução da luz de alguns microcateteres no seu extremo distal pode provocar certa dilatação quando se injeta sob pressão para tentar desobstruí-lo. Isto pode ser causa de lesão vascular indesejada.
Os microcateteres e microguias são ferramentas que a evolução tecnológica produziu para emboloterapia e profissionais que empregam estas técnicas devem ter intimidade absoluta com o seu uso e manuseio. De forma geral existem dois tipos de microcacteteres: o fluxo dependente e os hidrofílicos de baixo perfil. Os microcateteres fluxo dependente são de uso quase exclusivo da neurorradiologia.
Estes microcateteres são construídos com um corpo trançado com arame (braided) e uma ponta mole sem trançado (unbraided) de cumprimento variável. Isto permite que sejam conduzidos dentro de vasos com calibre reduzido e com tortuosidade acentuada. O seu diâmetro interno é também reduzido geralmente variando entre 0,011 e 0,013 polegadas (279 – 330 mícra) que pode colapsar quando o cateter passa por curvaturas acentuadas. Estes microcateteres podem ser empregados para injetar partículas menores de 300 mícra (bem diluídas) e fluídos (histoacryl®).
Exemplos de cateteres fluxo dependente são: Spinnaker Elite® 1,5 e 1,8 (Target/Boston Scientific), UltraFlow HPC® (MTI) e Magic® 1,8 – 1,5 e 1,2 (Balt). Os microcateteres hidrofílicos de baixo perfil são mais úteis para embolização no território extra-craniano. Construídos em material hidrofílico, têm um trançado de arame (brained) em todo o seu cumprimento. Isto lhes confere maior navegabilidade dentro dos vasos evitando a redução da sua luz em curvaturas e tortuosidades abruptas. O extremo distal do microcateter varia de 2,4 a 3 F (<1mm) o que os torna passíveis de serem introduzidos por dentro de cateteres regulares 5F. O seu diâmetro interno pode variar de 0,015 a 0,028 polegadas. (veja quadro) O diâmetro interno é um grande diferencial, não somente para facilitar a liberação de material embólico, mas também para possibilitar a injeção de contraste em suficiente quantidade, ritmo e pressão para realizar um estudo angiográfico. Exemplos de microcateteres hidrofílicos são: Turbo Tracker®, Renegade®, Excelsior®, Excel®
(Target/Boston Scientific) Transit®, Rapid Transit®, Prowler® (Cordis), Microferr®
(Cook), Embocath® (Biosphere Medical), Reabar® (MTI).
Microcateter para emboloterapia (10) Alguns Microcateteres disponíveis
Referência:
1 - http://www.embolution.com.br/emboloterapia/emboloterapia.html. Último acesso em 11/01/2010.
