ARTIGO
ORIGINAL
Avaliação da capacidade aeróbia
de pacientes em hemodiálise
*
Paulo Ricardo Moreira
1, Rodrigo Plentz
2, Marco Aguirre
3e Elvino Barros
4* Trabalho realizado na Clínica de Medicina Esp ortiva e Reabilitação – Hosp ital Santa Lúcia, com convênio com a Universidade de Cruz Alta, Cruz Alta, RS.
1 . Médico nefrologista, esp ecialista em Medicina Esp ortiva, mestrando de Nefrologia, UFRGS.
2 . Fisioterap euta, esp ecialista em Fisiologia do Esforço; p rofessor de Fisio-terap ia, Universidade de Cruz Alta.
3 . Acadêmico de Fisioterap ia.
4 . Professor Adjunto, curso de p ós-graduação, Nefrologia, UFRGS. INTRO D UÇÃO
Pacientes com insuficiência renal crônica terminal em p rograma de hemodiálise ap resentam diminuição de sua capacidade de trabalho ou de exercício(8 ,3 2 ). O tratamento
dialítico permite maior sobrevida desses pacientes. Entre-tanto, é menos efetivo em promover sua reabilitação física e social(7 ,2 2 ,3 0 ). Os fatores que contribuem para a debilidade
física são comp lexos e variáveis. A anemia e a miop atia urêmicas são os dois fatores mais importantes(8 ,3 2 ). A
mio-cardiopatia, a hipertensão arterial, o hiperparatiroidismo, o metabolismo energético anormal, a neuropatia, a desnutri-ção e a depressão são outros fatores prejudiciais à capacida-de física(7 ,8 ,2 2 ,3 0 ,3 2 ).
Em nosso meio a capacidade aeróbia dos pacientes urê-micos não tem sido avaliada. Foi nosso objetivo o estudo da cap acidade funcional e aeróbia nos p acientes que fazem hemodiálise em três serviços associados da região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul.
MATERIAL E MÉTOD OS
Estudamos 1 1 0 pacientes que estavam em hemodiálise (HD) havia p elo menos 3 0 dias, no p eríodo de março a maio de 1 9 9 6 . Foram avaliados os seguintes dados: idade, sexo, temp o de H D, uso de eritrop oietina, hematócrito, hemoglobina, uréia e creatinina. Submetemos os pacientes a uma série inicial de três questionários: Escala de Atividade de Duke(2 0 ), Goldman(1 7 ) e Karnofsky modificado(2 1 ,2 5 ), que
avaliam o grau de desempenho funcional em atividades da vida diária. O questionário de Duke estima o consumo de oxigênio (VO2) através das atividades realizadas pelo paciente na vida diária, com valor mínimo de 9 ,6 ml/ kg/ min e
máxi-mo de 3 4 ,6 3 ml/ kg/ min. O questionário de Goldman avalia a capacidade funcional, de acordo com sua possibilidade de realizar determinadas atividades físicas, classificando o pa-ciente em quatro classes, sendo a classe I a superior e a classe IV a que corresponde ao indivíduo que necessita de autocuidados, semelhante à classificação de classe funcional da N ew York H eart A ssociation (NYHA)(4 2 ). O
questioná-rio de Karnofsky, que inicialmente foi utilizado para pacien-tes submetidos a quimioterapia para tratamento oncológi-co, afere o comprometimento da doença na vida diária do paciente. Esse teste, em pacientes de hemodiálise, tem sido utilizado como um índice de reabilitação. Os valores atribuí-dos variam de 3 0 (paciente hospitalizado, curso progressivo fatal) a 9 6 a 1 0 0 (para o paciente com vida normal). Um quarto questionário – Índice de Gravidade da Doença Renal (IGDR)(1 0 ) – também foi aplicado para quantificar as
compli-cações clínicas associadas à doença renal, apresentando um valor variando de 0 a 9 4 . Todos os pacientes com capacida-de física superior à classe 3 capacida-de Goldman e classificação capacida-de Karnofsky superior a 5 0 foram convidados a realizar uma avaliação da sua cap acidade aeróbia, constando de teste ergométrico em esteira com protocolo de Bruce modifica-do(6 ) e avaliação indireta do consumo de oxigênio. O teste
foi interrompido ao ser atingida a freqüência cardíaca máxi-ma (FC máx) calculada pela fórmula de Karvonen: 2 2 0 – idade(2 6 ). Os pacientes foram monitorizados utilizando-se a
derivação bipolar CM5 . A recuperação do teste foi ativa durante três minutos mantendo-se a esteira em 1 mph/ 0 % de inclinação, seguindo-se de um período de três minutos com o paciente sentado ou deitado. Para complementar a avaliação aeróbia utilizamos o teste de caminhada de 1 2 min(1 3 ,3 1 ). O teste de caminhada é um teste útil e fácil de ser
realizado, com boa aceitação pelo paciente, correlacionan-do-se com as atividades do dia-a-dia(1 9 ).
coeficien-te de correlação de Spearman. Para a coleta e análise dos dados foi utilizado o programa de epidemiologia e estatísti-ca. Epi-info e o Statist.
RES ULTAD O S
A média de idade dos 1 1 0 pacientes foi de 4 6 ± 1 7 anos, com tempo médio de HD de 4 2 ± 3 7 meses. A taxa média de uréia foi de 1 4 6 ± 3 5 mg/ dl, a creatinina média foi de 1 0 ± 3 mg/ dl, o hematócrito de 2 7 ± 5 % e a hemoglobina de 9 ± 2 mg/ dl. Trinta (2 7 %) pacientes estavam em uso de eritro-poietina. O Índice de Gravidade da Doença Renal (IGDR) médio foi de 1 2 ± 9 .
Os resultados da avaliação funcional através de questio-nários estão na tabela 1 , separados em dois grupos: 1 ) 6 1 (5 5 ,4 5 %) pacientes que não realizaram avaliação física; e 2 ) 4 9 (4 4 ,5 5 %) pacientes que a realizaram.
produto maior do que 3 0 .0 0 0 . O VO2 máximo médio foi de 2 0 ,0 3 ± 8 ml/ kg/ min, correspondendo a 5 ,8 ± 2 ,5 unida-des metabólicas (METs). Apenas oito (1 6 %) pacientes apre-sentaram VO2 maior do que 3 0 ml/ kg/ min. Os motivos de interrupção do teste ergométrico são apresentados na tabe-la 2 . Os resultados do eletrocardiograma de esforço estão descritos na tabela 3 . Seis pacientes apresentaram depres-são do segmento S-T maior que 0 ,1 mV por 8 0 msec, preen-chendo um critério de isquemia miocárdica. Seis pacientes apresentaram arritmias relacionadas ao esforço. Um paciente apresentou, durante a recuperação, extra-sístoles ventricu-lares em salva, que cederam espontaneamente.
TABELA 1
Karnofsky Duke Goldman
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2
77 ± 14 85 ± 9* 21 ± 6 26 ± 7* 2,9 ± 0,6 2,5 ± 0,5*
* p > 0,05
Quarenta e nove (4 5 %) pacientes consideraram-se em con-dições de realizar a avaliação aeróbia, sendo 2 5 (5 1 %) do sexo feminino e 2 4 (4 9 %) do masculino. Outros 1 7 (1 5 ,4 6 %) pacientes julgados aptos negaram-se a realizá-la. Nenhum paciente com VO2 inferior a1 3 ,3 2 ml/ kg/ min, estimado pela escala de atividade de Duke, realizou a avaliação aeróbia. Assim, o escore mínimo encontrado, utilizando-se a escala de Karnofsky, foi 6 4 , e a menor classe funcional encontrada na escala de Goldman foi a III. Os pacientes do grupo 1 tinham média de idade de 5 3 ± 1 6 anos, significativamente superior (p < 0 ,0 5 ) à média de 3 7 ± 2 anos do grupo 2 . O tempo médio em hemodiálise desse grupo foi de 3 8 ± 3 1 meses, inferior, mas não significativamente, ao tempo mé-dio de 4 6 ± 4 3 meses do grupo que realizou avaliação físi-ca. O hematócrito foi de 2 7 ± 5 %, igual em ambos os gru-pos. Vinte pacientes estavam em uso de eritropoietina re-combinante humana no grupo avaliado e dez pacientes no grupo não submetido à avaliação aeróbia.
Os 4 9 pacientes que realizaram o teste ergométrico obti-veram duração média de 9 ,2 min, sendo que os 2 4 pacien-tes do sexo feminino tiveram tempo de pacien-teste médio de 8 ,8 ± 3 ,6 minutos, inferior mas não estatisticamente significati-vo ao obtido pelos 2 5 do sexo masculino, que foi de 9 ,6 ± 4 min. A freqüência cardíaca final média foi de 1 5 0 ± 2 4 bpm. O percentual da freqüência cardíaca máxima predita médio foi de 8 1 ,7 ± 1 2 %.O duplo-produto médio foi de 2 7 .7 7 7 ± 6 .7 1 5 . Vinte e dois (4 5 %) pacientes apresentaram
duplo-TABELA 2
M otivos de interrupção do teste ergométrico
Freqüência Percentagem
Cansaço m uscular 32 65
FC m áx 4 8
Infradesnivelam ento 2 4
Fadiga geral 2 4
Tontura 2 4
Dor nos pés 2 4
Extra-sístoles 2 4
Incoordenação m otora 1 2
Angina 1 2
HAS 1 2
Total 49 100
TABELA 3
Resultado do ECG de esforço
Freqüência Percentagem
Norm al 27 55
ST infradesnivelam ento horizontal 4 8
Extra-sístoles supraventriculares 2 4
ST ascendente lento 1 2
ST supradesnivelam ento 1 2
Taquicardia ventricular 1 2
Bigem inism o – recuperação 1 2
Total 49 100
O teste de caminhada de 1 2 minutos demonstrou valor médio de 8 6 3 ± 3 4 2 metros. Catorze pacientes não con-cluíram o teste ou sentiram-se incapacitados de realizar no mesmo dia o teste ergométrico e o de caminhada.
D IS CUS S ÃO
Pacientes com insuficiência renal crônica terminal em programa de hemodiálise têm incapacidade física que lhes limita o desempenho de atividades da vida diária. Muitos são incapazes de realizar atividades físicas além das neces-sárias ao autocuidado(1 8 ). A tolerância aos exercícios,
medi-da pelo consumo de oxigênio (VO2), obtida nos pacientes urêmicos, tem sido muito inferior à esperada nos indivíduos sedentários normais(4 0 ). A anemia, as alterações do
metabo-lismo muscular em relação aos carboidratos, lipídios e car-nitina, a miocardiopatia e o descondicionamento físico têm sido fatores causais implicados na baixa capacidade física associada à insuficiência renal crônica(4 3 ).
O grupo de pacientes estudados por nós apresentou VO2 máx médio de 2 0 ml/ kg/ min, pelo menos 5 0 % do espera-do p ara um sedentário adulto normal – 3 0 ml/ kg/ min e metade do nível considerado de aptidão física – 4 0 ml/ kg/ min(1 4 ). Outros autores, avaliando pacientes em HD,
encon-traram resultados semelhantes(5 ,2 4 ,3 8 ,4 1 ). Somente 4 9 (4 5 %)
dos 1 1 0 pacientes de hemodiálise entrevistados sentiram-se em condições clínicas de ser submetidos a avaliação de ca-pacidade aeróbia. Outros 1 7 (1 5 ,4 %) pacientes poderiam ter realizado a avaliação e não o fizeram. Fatores como res-trição de atividade física, depressão, sentimentos de hostili-dade em relação à equipe médica e adesão ao tratamento são muito importantes na cooperação do paciente(2 8 ,4 5 ).
A utilização de questionários de avaliação funcional mos-trou ser útil na avaliação da capacidade física dos pacientes. Os valores obtidos na escala de atividade de Duke e na esca-la de Karnofsky foram significativamente mais altos para o grupo de pacientes que se submeteu à avaliação física em relação ao que não se submeteu. Nenhum paciente com índice de Karnofsky inferior a 6 4 se julgou apto à realização da avaliação física, correspondendo a um grupo de pacien-tes que tem atividades limitadas ao espaço de sua casa. O índice de Duke mínimo entre os pacientes que realizaram a avaliação física foi de 1 3 ,3 2 ml/ kh/ min, correspondendo a um paciente que refere poder subir um lance de escadas ou caminhar uma ladeira acima. Nenhum paciente que, ao ser entrevistado, referiu caminhar apenas uma ou duas quadras se sentiu em condições de submeter-se à avaliação física.
Os pacientes submetidos à avaliação física tinham média de idade significativamente menor do que os que não a rea-lizaram, o que é esperado. Dessa forma, encontramos cor-relação negativa entre a idade e o desempenho ergométri-co. Há um declínio funcional com o envelhecimento, causa-do por alterações estruturais em tocausa-dos os órgãos(3 ). O
tem-po em que o paciente está em programa de hemodiálise não foi significativamente maior no grupo submetido à ava-liação física. Também não há correlação entre o tempo de hemodiálise e o VO2. Ou seja, o tempo em que o paciente está em hemodiálise, portanto acumulando os efeitos
dele-térios da doença primária que levou à insuficiência renal terminal, e a persistência da uremia não deterioraram sua capacidade física. Talvez este efeito do tempo não tenha sido encontrado porque nossa população tem tempo médio em diálise relativamente pequeno. Há um efeito deletério da hemodiálise adicional à síndrome urêmica, o que resulta em “cicatrizes metabólicas” após uma década de diálise(2 9 ).
No entanto, Ifudu et al.(2 3 ), avaliando pacientes que estavam
em programa de HD entre 1 0 -2 4 anos, encontraram níveis de atividade física pela escala de Karnofsky semelhantes aos dos pacientes com menos de três anos de HD.
Os resultados do teste ergométrico não mostraram dife-renças significativas entre os sexos, com tendência de as mulheres terem desempenho menor. A freqüência cardíaca final média foi de 1 4 9 ,6 bpm, alcançando percentual médio da freqüência cardíaca máxima predita de 8 2 %. Nossos re-sultados são semelhantes aos encontrados na literatura(4 ,3 5 ),
demonstrando que os pacientes renais crônicos têm inibi-ção cronotróp ica. Moore(3 3 ) e Painter(3 7 ) encontraram FC
máx de 7 7 a 7 0 % da FCmáx p revista, resp ectivamente. Desde que os pacientes transplantados tem FCmáx normal, a inibição cronotrópica é provavelmente uma disfunção au-tonômica secundária à uremia(3 6 ). O duplo-produto médio
foi de 2 7 .7 7 7 , inferior à faixa de 2 9 .0 0 0 -3 9 .0 0 0 descrito como indicativo de boa capacidade miocárdica(4 4 ). O VO
2
máximo médio foi de 2 0 ,0 3 ml/ kg/ min, semelhante ao en-contrado na literatura, variando de 1 5 ,4 a 2 8 ,6 ml/ kg/ min(1 6 ).
Somente oito (1 6 ,3 3 %) pacientes tiveram VO2 superior a 3 0 ml/ kg/ min, o mínimo esperado para um indivíduo nor-mal sedentário. O tempo médio do teste ergométrico para o protocolo de Bruce modificado foi de 9 ,2 min. O principal motivo de interrupção do teste foi o cansaço muscular; um p aciente ap resentou angina p ect oris, dois ap resentaram extra-sístoles, outros dois apresentaram tonturas. Estes cin-co pacientes estavam cin-com a FC ao redor da máxima predi-ta. Esse fato faz-nos crer que o teste ergométrico, para ava-liação funcional, deve ser interrompido ao ser atingida a FC submáxima. Seis pacientes apresentaram teste ergométrico positivo para cardiopatia isquêmica. No entanto, as altera-ções eletrocardiográficas são difíceis de ser valorizadas. Não há estudos na literatura do uso do teste ergométrico em urêmicos com a finalidade de diagnóstico de cardiopatia is-quêmica. Os urêmicos apresentam várias alterações como anemia, doença valvular, cardiomiopatia, anormalidades ele-trolíticas, hipertrofia ventricular esquerda e hipertensão que podem produzir resultados falsos-positivos(1 5 ).
entre os testes de 2 , 6 e 1 2 minutos, considerando-os mais apropriados para o examinador, pois consome menos tem-po e é menos exaustivo para o paciente. O teste de cami-nhada apresentou boa correlação como teste ergométrico.
Não encontramos correlação entre o hematócrito e o de-sempenho no teste ergométrico. Kettner et al.(2 7 ), avaliando
3 6 pacientes, não encontraram correlação entre a capaci-dade cardiovascular e a taxa de hemoglobina, salientando que era uma observação surpreendente. Diesel et al.(1 1 )
en-contraram correlação entre a tolerância a exercícios e a for-ça muscular isocinética, mas não com a hemoglobina. Cly-ne et al.(9 ) demonstraram um declínio gradual na
capacida-de capacida-de exercício e hemoglobina total com a progressão da uremia. Moore et al.(3 4 ) assinalaram que o baixo VO
2 máx
dos urêmicos era provocado pela liberação periférica limita-da de oxigênio, causalimita-da pela anemia e pela FCmáx dimi-nuída. Por outro lado, o uso da eritropoietina mostrou ele-vação do VO2 inferior ao esperado em função do aumento da hemoglobina, mostrando que há limitação muscular da capacidade de extrair a oferta aumentada de oxigênio pro-p orcionada em função dos níveis maiores de hemoglobi-na(2 ). Park et al.(3 9 ) mostraram que há aumento na
fosforila-ção oxidativa em pacientes urêmicos tratados com eritro-poietina. Fagher et al.(1 2 ) encontraram aumento do
metabo-lismo muscular, medido através de microcalorimetria, nos pacientes tratados com EPO, concluindo que a anemia per
se parece ser uma causa importante da miopatia urêmica.
Entretanto, Thompson et al.(4 3 ), em trabalho recente,
utili-zando a técnica de ressonância magnética, não encontra-ram nenhuma alteração no metabolismo muscular seguindo a correção da anemia, sugerindo que a disponibilidade de oxigênio não é o fator limitante exclusivo no metabolismo aeróbio de pacientes urêmicos.
CO NCLUS ÃO
Os pacientes com insuficiência renal crônica em progra-ma de hemodiálise têm capacidade física muito baixa. Me-nos da metade deles se sente em condições físicas para sub-meter-se a um teste de aptidão física. Os pacientes que rea-lizaram o teste ergométrico para avaliação da capacidade aeróbia obtiveram cap acidade aeróbia corresp ondente à metade da obtida nos indivíduos normais. Apenas 1 6 % dos pacientes teriam capacidade aeróbia equiparada aos indiví-duos normais sedentários. Esse baixo desempenho físico ex-plica os baixos índices de reabilitação social encontrados na literatura. Esses pacientes de hemodiálise certamente terão melhora da sua qualidade de vida com um p rograma de reabilitação física.
REFERÊNCIAS
1 . Arthur WU et al: Two, six, and 1 2 -minute walking tests in resp iratory disease. Br Med J 2 8 4 : 1 6 0 7 -1 6 0 8 , 1 9 8 2 .
2 . Barany P et al: Treatment of anemia in haemodialysis p atients with erythrop oietin longterm effects on exercise cap acity. Clin S ci 8 4 : 4 4 1 -4 -4 7 , 1 9 9 3 .
3 . Barry HC, Eathorne SW: Exercise and aging-issue for the p ractitioner. Med Clin N ort h A m 7 8 : 3 5 7 -3 7 6 , 1 9 9 4 .
4 . Blake J W et al: Left ventricular resp onse to exercise and autonomic control mechanisms in end-stage renal disease. A rch In t ern Med 1 4 9 : 4 3 3 -4 3 6 , 1 9 8 9 .
5 . Boone J L: Exercise and the hemodialysis p atient. Dial Tran s 1 6 : 2 4 3 -2 4 9 , 1 9 8 7 .
6 . Bruce RA, Kusumi F, Hosmer D: Maximal oxygen intake and normo-grap hic assessment of functional aerobic imp airment in cardiovascular. A m H eart J 8 5 : 5 4 6 -5 6 2 , 1 9 7 3 .
7 . Carlson DM, J ohnson WJ , Kjellsstrand CM: Functional status of patients with end stage renal disease. Mayo Clin Proc 6 2 : 3 3 8 -3 4 4 , 1 9 8 7 . 8 . Clyne N et al: Progressive decline in renal function induces a gradual
decrease in total hemoglobin and exercise cap acity. N ephron 6 7 : 3 2 2 -3 2 6 , 1 9 9 4 .
9 . Clyne N, J ogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK: Progressive decline in renal function induces a gradual decrease in total hemoglobin and exer-cise cap acity. N ephron 6 7 : 3 3 2 -3 2 6 , 1 9 9 4 .
1 0 . Craven J , Littlefield C, Rodin G, Murray M: The end-stage renal disease severity index (ESRD-SI). Psychol Med 2 1 : 2 3 7 -2 4 3 , 1 9 9 1 . 1 1 . Diesel W et al: Isokinetic muscle strength p redicts maximum exercise
tolerance in renal p atients on chronic hemodialysis. A m J Kid n ey Dis 1 6 : 1 0 9 -1 1 4 , 1 9 9 0 .
1 2 . Fagher B, Thysell H, Monti M: Effect of erythropoietin on muscle meta-bolic rate, as measured by direct microcalorimetry, and ATP in hemo-dialysis p atients. N ephron 6 7 : 1 6 7 -1 7 1 , 1 9 9 4 .
1 3 . Fitts SS, Guthrie MR: Six-minute walk by p eop le with chronic renal failure. A m J Ph ys Med R eh abil 7 4 : 5 4 -5 8 , 1 9 9 5 .
1 4 . Froelicher V, Myers J , Follansbee WP, Labovitz AJ : Ex ercise an d t h e h eart , 3 rd ed., Mosby, 1 9 9 3 , p . 7 1 .
1 5 . Froelicher VF, Myers J , Follansbee WB, Labovitz AJ : Ex ercise an d t h e h eart , 3 rd ed., Mosby, 1 9 9 3 , p . 1 1 6 .
1 6 . Goldberg AP et al: Therap eutic benefits of exercise training for hemo-dialysis p atients. Kid n ey In t 2 4 (S1 6 ): S3 0 3 -S3 0 9 , 1 9 8 3 .
1 7 . Goldman L, Hashimoto B,Cook EF, Loscalzo A: Comp arative rep ro-ducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class; advantages of a new specific activity scale. Circulation 6 4 : 1 2 2 7 -1 2 3 4 , -1 9 8 -1 .
1 8 . Gutman RA, Stead WW, Robinson RR: Physical activity and emp loy-ment status of p atients on maintenance dialysis. N En gl J Med 3 0 4 : 3 0 9 -3 1 3 , 1 9 8 1 .
1 9 . Guyatt GH et al: The 6 -minute walk: a new measure of exercise cap acity in p atients with chronic heart failure. Can Med A ssoc J 1 3 2 : 9 1 9 -9 2 3 , 1 -9 8 5 .
2 0 . Hlatky M, Boineau R, Higgenbotham M et al: A brief, self-administered questionaire to determine functional cap acity (the Duke Activity Status Index). A m J Card iol 6 4 : 6 5 1 -6 5 4 , 1 9 8 9 .
2 1 . Hutchinson TA, Boyd NF, Feinstein AR: Scientific p roblems in clinical scales, as demonstrated in the Karnofsky index of performance status. J Chron ic Dis 2 3 : 3 9 4 -4 0 0 , 1 9 7 9 .
2 2 . Ifudu O et al: Pervasive failed rehabilitation in center-based maintenance hemodialysis p atients. A m J Kid n ey Dis 2 3 : 3 9 4 -4 0 0 , 1 9 9 4 . 2 3 . Ifudu O et al: Pathobiology and functional status of long-ter m
hemodia-lysis p atients. A m J N ep h rol 1 5 : 3 7 9 -3 8 5 , 1 9 9 5 .
2 4 . J ette M, Posen G, Gardarelli C: Effects of a exercise p rogramme in a p atient undergoing hemodialysis treatment. J S p ort s Med 1 7 : 1 8 1 , 1 9 7 7 .
erap eu t ic agen t s, New York, Columbia University Press, 1 9 4 9 , p . 1 9 1 -2 0 5 .
2 6 . Karvonen M, Kentala K, Musta O: The effects of training heart rate: a longitudinal study. A n n Med Ex p Biol Fen n 3 5 : 3 0 7 -3 1 5 , 1 9 5 7 . 2 7 . Kettner A, Weib M, Huber W: Physical work cap acity in chronic renal
disease. In t J Org 1 0 : 2 2 -3 0 ,1 9 8 7 .
2 8 . King AC et al: Determinants of p hysical activity and interventions in adults. Med S ci S p ort s Ex erc 2 4 (S6 ): S2 2 1 -S2 3 6 , 1 9 9 3 .
2 9 . Lazarus J M, Hakim RM: Medical asp ects of hemodialysis; in Brenner BM, Rector FC (eds.): T h e k id n ey, Philadelp hia, Saunders, 1 9 9 1 , p . 2 2 2 3 -2 2 9 8 .
3 0 . Kutner NG, Cardenas DD, Bower J D: Rehabilitation, aging and chronic renal disease. A m J Ph ys Med R eh abil 7 1 : 9 7 -1 0 1 , 1 9 9 2 .
3 1 . McGavin CR, Gup ta SP, Mchardy GJ R: Twelve-minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis. Br Med J 1 : 8 2 2 -8 2 3 , 1 9 7 6 . 3 2 . Moore GE et al: Determinants of VO2 p eak in p atients with end-stage renal disease: on and off dialysis. Med S ci S p ort s Ex erc 2 5 : 1 8 -2 3 , 1 9 9 3 .
3 3 . Moore GE et al: Uremic myopathy limits aerobic capacity in hemodialy-sis p atients. A m J Kid n ey Dis 2 2 : 2 2 7 -2 8 7 , 1 9 9 3 .
3 4 . Moore GE, Mitchel J H: VO2 peak and end-stage renal disease-response (letter). Med S ci S p ort s Ex erc 2 6 : 1 4 3 0 -1 4 3 1 , 1 9 9 3 .
3 5 . Noakes TD, Diesel W: VO2 p eak and end-stage renal disease (letter).
Med S ci S p ort s Ex erc 2 6 : 1 4 2 9 -1 4 3 0 , 1 9 9 3 .
3 6 . Painter PL et al: Exercise tolerance changes following renal transplanta-tion. A m J Kid n ey Dis 1 0 : 4 5 2 -4 5 6 , 1 9 8 7 .
3 7 . Painter PL, Hanson P: A model for clinical exercise p rescrip tion: ap p li-cation to hemodialysis p atients. J Card iop u l R eh abil 7 : 1 7 7 , 1 9 8 7 . 3 8 . Painter PI: Exercise in end-stage renal disease. Ex erc S port S ci R ev 1 6 :
3 3 5 -3 3 9 , 1 9 8 8 .
3 9 . Park SJ et al: Effect of recombinant human erythrop oietin on muscle energy metabolism in p atients with end-stage renal disease: a P-nuclear magnetic resonance sp ectroscop ic study. A m J Kid n ey Dis 2 1 : 6 1 2 -6 1 8 , 1 9 9 3 .
4 0 . Sagiv M: Exercise tolerance of endstage renal disease p atients. N ep h -ron 5 7 : 4 2 4 -4 2 7 , 1 9 9 1 .
4 1 . Shalom R et al: Feasibility and benefits of exercise training in p atients on maintenance dialysis. Kid n ey In t 2 5 : 9 5 8 -9 6 3 , 1 9 8 4 .
4 2 . Smith TW, Braunwald E, Kelly RA: The management of heart failure. In Braunwald E (ed.): H eart d iseases, 4 th ed., Philadelp hia, W.B. Saun-ders, 1 9 9 2 .
4 3 . Thomp son RT et al: Effect of anemia correction on skeletal muscle me-tabolism in patients with end-stage renal disease: P magnetic resonance sp ectroscop y assessment. N ephron 7 3 : 4 3 6 -4 4 1 , 1 9 9 6 .
4 4 . Vivacqua R, Freitas RH: Ergom etria e reabilitação em cardiologia, Ed. Medsi, 1 9 9 2 , p . 1 2 8 .
