IREI
folitécnico
1 daGuarda
I’olytechnic of GuardRELATÓRIO DE ESTÁGIO
Licenciatura em Farmácia
Relatório Profissional 1
Maria de Fátima Moreira de Sousa fevereiro
1
2015Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
Curso de Farmácia - 1ºCiclo
4º Ano / 1º Semestre
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I
Maria de Fátima Moreira de Sousa
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
Curso de Farmácia - 1ºCiclo
4º Ano / 1º Semestre
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I
Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE
Maria de Fátima Moreira de Sousa Docente orientador: Sara Filipa Flores Supervisor: Olga Novo Carqueijó
ABREVIATURAS ºC- Graus centígrados H- Horas
M- Minutos Mg- miligrama
SIGLAS
AO- Assistente Operacional AVC- Acidente Vascular Cerebral
CFLH- Camara de Fluxo Laminar Horizontal CFLV- Camara de Fluxo Laminar Vertical CFT- Comissão de Farmácia e Terapêutica
CPC/HS- Companhia Portuguesa de Computadores – Healthcare Solutions CS- Centro de Saúde
CTX- Citotóxicos
DAA- Distribuição por Armazéns Avançados DC- Distribuição Clássica
DCI- Denominação Comum Internacional
DIDDU- Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DM- Dispositivos Médicos
DP- Distribuição Personalizada
DRSN- Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados ESS- Escola Superior de Saúde
FEFO- First Expired First Out
FHNM- Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento HEPA- High Efficiency Particulate Air
HSL- Hospital de Santa Luzia IGV- Injetáveis de Grande Volume IPG- Instituto Politécnico da Guarda NP- Nutrição Parentérica
OBS- Observação PV- Prazo de Validade SC- Serviços Clínicos
SDM- Sistema de Distribuição de Medicamentos SFH- Serviços Farmacêuticos Hospitalares
SIGH- Sistema de Informação na Gestão Hospitalar TF- Técnico de Farmácia
UCI- Unidade de Cuidados Intensivos UCIM- Unidade de Cuidados Intermédios
ULSAM- Unidade Local Saúde Alto Minho USF- Unidade de Saúde Familiar
AGRADECIMENTOS
Os meus agradecimentos são sem dúvida dirigidos aos docentes da Escola Superior de Saúde da Guarda e a toda a equipa dos serviços farmacêuticos do hospital de Santa Luzia que contribuíram para que este estágio fosse possível. Quero agradecer à Drª Almerinda por me proporcionar a oportunidade de realizar este estágio nas instalações do hospital de Viana do Castelo. À minha supervisora Olga Novo Carqueijó um obrigado especial, por tudo o
que me ensinou e por me ajudar em todo o meu percurso durante o estágio. A toda a restante equipa desde técnicos de farmácia, farmacêuticos como assistentes operacionais que se disponibilizaram sempre para me esclarece qualquer dúvida e para me ajudar. Não podia deixar de agradecer à minha família que sempre me apoiou. Todos contribuíram de forma diferente para que eu conseguisse atingir os
objetivos a que me comprometi. A todos um muito obrigado
Não somos o que sabemos. Somos o que estamos dispostos a aprender.”
ÍNDICE DE TABELAS/ GRÁFICOS
Tabela 1:Horário dos SFH do HSL ... 14
Esquema 1: Circuito do Medicamento ... 17
Tabela 2: Periodicidade de reposição dos Stocks nivelados dos SC ... 24
Tabela 3: Periodicidade de reposição dos Pyxis® no HSL... 26
Tabela 4: Periodicidade de reposição dos Armazéns Avançados dos SC ... 28
Tabela 5: Periodicidade da reposição de soros dos Armazéns Avançados dos SC. ... 28
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Localização do HSL em Viana do Castelo ... 12
Figura 2: Armazém Geral dos SFH do HSL. ... 15
Figura 3: Área de Receção de encomendas do SFH do HSL ... 19
Figura 4: Carrinho de apoio para distribuição de medicamentos em unidose. ... 21
Figura 5:Stock nivelado móvel do SC do Bloco de Partos ... 24
Figura 6: Computador que se encontra conectado com todos os Pyxis® do HSL. ... 25
Figura 7: Kardex que auxilia a DIDDU ... 31
Figura 8: BlisPack – Grifols® ... 45
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 10
1. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO, E.P.E ... 11
1.1 LOCALIZAÇÃO ... 11
2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES ... 12
2.1 LOCALIZAÇÃO ... 12
2.2 HORÁRIO DE Funcionamento dos serviços farmaceuticos hospitalares ... 13
2.3 RECURSOS HUMANOS ... 13
2.4 ESPAÇO FÍSICO... 14
2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO NA GESTÃO HOSPITALAR ... 15
3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO ... 16
3.1 SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 17
3.2 RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 17
3.3 ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS .... 19
3.4 DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 21
3.4.1 Distribuição Clássica ... 21
3.4.2 Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados ... 22
3.4.3 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ... 28
3.4.4 Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório ... 33
3.4.5 Circuitos Especiais de Distribuição ... 34
3.5 FARMACOTECNIA ... 36
3.5.1 Preparações não estéreis ... 36
3.5.2 Preparações estéreis ... 37
3.5.3 Reembalamento ... 43
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 46
BIBLIOGRAFIA ... 47
ANEXOS ... 50
ANEXO I - PLANTA DAS INSTALAÇÕES DOS SFH DO HSL ... 51
ANEXO II- GUIA DE REMESSA DE UMA ENCOMENDA DOS SFH DO HSL ... 52
ANEXO III- GUIA DE SAÍDA DE SATISFAÇÃO DE UM PEDIDO ... 53
ANEXO IV- PERFIL DE UM SERVIÇO COM DRSN ... 54
ANEXO V- LISTAGEM PARA DISTRIBUIÇÃO DO SISTEMA PYXIS® ... 55
ANEXO VI- EXEMPLO DE UM MAPA DAS ALTERADAS ... 56
ANEXO VII- EXEMPLO DE UM ESQUEMA TERAPÊUTICO DE VARFARINA... 57
ANEXO VIII- FICHA TÉCNICA DE PREPARAÇÃO DE UM MANIPULADO NÃO ESTÉRIL ... 58
ANEXO IX- FICHA DE REGISTO DE UM MANIPULADO NÃO ESTÉRIL ... 59 ANEXO X- FOLHA DO REGISTO DE ETIQUETAGEM/REEMBALAGEM DE
INTRODUÇÃO
Este relatório surge no âmbito da Unidade Curricular (UC) de Estágio Profissional I, realizado pela aluna Maria de Fátima Sousa, do primeiro semestre, quarto ano do curso de Farmácia – 1º ciclo, da Escola Superior de Saúde (ESS) do Instituto Politécnico da Guarda (IPG).
Considerada a necessidade do desenvolvimento de novos conhecimentos e competências, sobretudo ao nível prático, surge este estágio que decorreu na Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM), mais especificamente no Hospital Santa Luzia (HSL), durante o período de dia 28 de Setembro 2015 a 18 de Janeiro de 2016. O estágio contou com a orientação da professora Sara Filipa Flores da ESS-IPG e supervisão da Técnica de Farmácia (TF) Olga Novo Carqueijó que, em conjunto com a restante equipa, me ajudou durante este período.
Segundo o Decreto-lei nº 44204/62 de 2 de Fevereiro [1] a farmácia hospitalar passa por um conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados, no sentido de participar nas funções de assistência que pertencem a esses organismos e serviços. Os objetivos da farmácia hospitalar centram-se sobretudo em assegurar a terapêutica necessária para o tratamento dos doentes com a máxima qualidade, segurança e eficácia.
Assim, como documentado no Decreto-lei nº 564/99 de 21 de Dezembro [2], o TF
integra a equipa multidisciplinar assumindo diversas responsabilidades, sendo possível juntamente com outros profissionais de saúde, garantir uma terapêutica farmacológica adequada, melhorando o estado de saúde do doente. É um profissional com um papel ativo no desenvolvimento de atividades no circuito do medicamento, tais como análises e ensaios farmacológicos, interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas farmacêuticas, bem como a sua preparação, identificação e distribuição.
O presente relatório descreve as atividades desenvolvidas durante o meu estágio curricular, permitindo a concretização de objetivos propostos como, integrar as aprendizagens que vão sendo desenvolvidas ao longo do curso, de modo a por em prática conhecimentos teóricos, preparar o estudante para dar resposta às exigências da sociedade, aplicar os principio éticos e deontológicos subjacentes à profissão e responder a desafios profissionais com inovação, criatividade e flexibilidade.
1. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO, E.P.E
A ULSAM, EPE foi criada em 2008 e constitui uma entidade pública empresarial integrada no Serviço Nacional de Saúde que agrega duas unidades hospitalares (Hospital de Santa Luzia de Viana do Castelo e o Hospital Conde de Bertiandos em Ponte de Lima), todos os Centros de Saúde (CS) do distrito de Viana do Castelo (Arcos de Valdevez, Caminha, Melgaço, Monção, Paredes de Coura, Ponte da Barca, Ponte de Lima, Valença, Viana do Castelo e Vila Nova de Cerveira). Encontram-se ainda em atividade, 9 Unidades de Saúde Familiares (USF), inseridas nos “Centros de Saúde” de Arcos de Valdevez (USF UArcos e USF Vale do Vez), Caminha (USF Vale do Âncora), Darque (USF Arquis Nova), Ponte de Lima (USF Lethes, USF Vale do Lima, USF Mais Saúde, USF Freixo) e Viana do Castelo (USF Gil Eeanes). [3]
É missão da ULSAM, EPE a identificação das necessidades de saúde da população da sua área de abrangência e a resposta compreensiva e integrada dessas necessidades, através da prestação de cuidados de saúde, adequados, em tempo útil, ou seja, garantindo a eficiência e eficácia. [4]
1.1 LOCALIZAÇÃO O HSL está situado na estrada de Santa Luzia em Viana do Castelo, como podemos ver na Figura 1. [5] Este local é perto do centro da cidade, sendo de fácil acesso para toda a
2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES
Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) são o serviço que asseguram a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, a eficácia e segurança dos medicamentos, integrando equipas de cuidados de saúde e promovendo ações de investigação científica e de ensino. São responsabilidades dos SFH a gestão (seleção, armazenamento e distribuição) do medicamento, bem como a de dispositivos médicos, a gestão de medicamentos experimentais e dos dispositivos utilizados para a sua administração, bem como os demais medicamentos já autorizados, eventualmente necessários ou complementares à realização dos ensaios clínicos e ainda a implementação e monitorização da política de medicamentos, definida no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT).
[6]
2.1 LOCALIZAÇÃO
A localização dos SFH é um fator com grande relevância e sempre que possível deve permitir o fácil acesso externo e interno, ter implementado todas as áreas dos SFH, incluindo os armazéns, no mesmo piso, o sector de distribuição de medicamentos a doentes ambulatórios, se existir, deve ser próximo da circulação normal deste tipo de doentes e devem ainda estar próximos de elevadores. [6]
No caso do HSL os SFH encontram-se localizados no piso três, divididos em várias áreas, mas próximas entre si, permitindo um bom fluxo da atividade dos serviços. Neste piso, perto dos SFH, encontra-se também uma porta com acesso ao exterior, por onde são rececionadas as encomendas e também elevadores de grande capacidade o que possibilita o transporte de medicamentos e DM para todos os serviços.
2.2 HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS FARMACEUTICOS HOSPITALARES
Em relação ao horário de funcionamento, este deve de ser instituído de acordo com as necessidades de cada hospital, no HSL os SFH estão abertos segundo o horário apresentado na tabela abaixo, que como podemos verificar abrange grande parte do dia, sendo que durante a noite se encontram encerrados, no entanto conseguem satisfazer as necessidades do hospital.
Horário dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares
Segunda-feira a Sexta-feira Das 8.30 h às 20.00 h
Sábados Das 9.00 h às 17.00 h
Domingos e feriados Encerrados
Tabela 1:Horário dos SFH do HSL
2.3 RECURSOS HUMANOS
Os recursos humanos são a base essencial do bom funcionamento dos SFH, pelo que deve ter-se em atenção a quantidade de profissionais existentes, bem como a qualidade dos mesmos, de modo a garantir a eficácia na prestação de serviços.
Os SFH do HSL são constituídos por dez TF, nove farmacêuticos, uma assistente administrativa e seis Assistentes Operacionais (AO).
As tarefas desempenhadas pelos TF são distribuídas segundo uma escala semanal elaborada pela técnica coordenadora. Assim, os TF realizam tarefas diferentes ao longo da semana, evitando a monotonia e diminuindo possíveis erros por habituação, encontrando-se assim aptos para desempenhar qualquer atividade dentro das suas áreas de intervenção. Existem ainda turnos diferentes ao longo da semana, de modo a garantir a prestação de serviços no horário em que os SFH estão abertos, sendo que este varia consoante o número de horas que cada profissional tem de trabalhar por semana. Assim, existem três turnos:
• Turno da manha: das 8.30h às 16.30h ou das 9.00h às 16.00h; • Turno Intermédio: das 9.30h às 17.30 ou das 10.00h às 17.00h; • Turno da Tarde: das 12.30h às 20.30h ou das 13.00h às 20.00h.
2.4 ESPAÇO FÍSICO
Os SFH são divididos em várias áreas (Anexo I) de modo a facilitar a organização dos medicamentos, das soluções Injetáveis de Grande Volume (IGV) e Dispositivos Médicos (DM). Todas a áreas são de fácil acesso, com dimensões apropriadas não colocando em risco as condições de armazenamento dos medicamentos e DM.
Cada área dos SFH é utilizada para diferentes atividades, sendo estes constituídos por três gabinetes utilizados para questões administrativas e de apoio aos farmacêuticos; zonas de apoio como vestiários e uma área de convívio; diferentes zonas de farmacotecnia, para preparação de medicamentos manipulados envolvendo técnicas não estéreis, medicamentos Citotóxicos (CTX), e Nutrição Parentérica (NP) e uma sala de reembalagem. Apesar de todas as áreas serem importantes para o bom funcionamento das SFH existem algumas que se destacam como:
• Sala de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU)- onde se realiza a distribuição da terapêutica por doente. Esta área está equipada com um sistema de distribuição semiautomático (KARDEX®), dois carrinhos de apoio com alguma medicação e a consola central do Pyxis®; • Armazém Geral- esta área é a que armazena a maioria dos medicamentos e DM. Está subdividida em pequenas zonas (Anexo 1) tendo assim uma área com prateleiras (Figura 2) para se armazenar os medicamentos com menor tamanho, outra área onde se encontram os IGV e frigoríficos para acondicionar medicamentos termolábeis. Encontra-se também no armazém um cofre onde se encontram os medicamentos psicotrópicos e
estupefacientes, um frigorífico e um armário para medicamentos hemoderivados. É nesta área que também se realiza a receção de encomendas.
• Ambulatório- nesta área é realizado a distribuição de medicamentos e DM a doentes em regime de ambulatório. Esta área é equipada com um balcão de atendimento, vários armários onde se armazenam os medicamentos e dois frigoríficos para os medicamentos termolábeis.
2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO NA GESTÃO HOSPITALAR
“A Tecnologia da Informação e seus sistemas informatizados são essenciais na área da saúde. Esses sistemas auxiliam não só nos diagnósticos médicos, mas na competitividade empresarial em saúde e na melhoria do atendimento em um serviço de necessidade básica. Porém, eles precisam garantir a integridade das informações mantidas e fornecidas por eles, a fim de evitar consequências graves, como processos judiciais ou indução ao erro médico”.[7]
De modo a facilitar o desempenho da atividade, os SFH do HSL adotaram o Sistema de Informação na Gestão Hospitalar (SIGH), da Companhia Portuguesa de Computadores – Healthcare Solutions (CPCǀHS), especializado na conceção e desenvolvimento de hardware de computação e software, e serviços de informação para o sector da defesa e da saúde.
Apesar de dispendioso este sistema facilita bastante o trabalho de toda a equipa, uma vez que através deste podemos consultar requisições realizadas pelos serviços, fazer transferências de medicamentos entre armazéns, gerir encomendas e stocks, gerar os mapas com a terapêutica de cada doente para auxiliar a DIDDU, entre outras funções.
3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO
O circuito do medicamento tem como objetivos conseguir uma melhor gestão dos gastos com medicamentos, maior segurança dos doentes contribuindo para a diminuição de erros associados à dispensa e administração, garantir a disponibilidade do medicamento onde e quando é necessário, contribuir para a adesão à terapêutica e garantir o cumprimento dos procedimentos legais que envolvem o medicamento. [8]
Seleção e Aquisição Receção Armazenamento Distribuição Farmacotecnia Administração
3.1 SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A gestão de medicamentos é composta por várias fases, tendo início na sua seleção e aquisição.
A seleção de medicamentos para os SFH do HSL, tem por base o FHNM, a adenda ao FHNM e os consumos médios e necessidades terapêuticas dos doentes do hospital. Esta seleção é efetuada pela CFT, constituída pelo Diretor Clínico do hospital, pela Diretora dos SFH, um farmacêutico e o Diretor do Serviço de Aprovisionamento. [6]
Para uma seleção eficaz e rentável a CFT analisa quais os laboratórios que fabricam os medicamentos e DM necessários e os que oferecem as melhores condições de compra e, finalmente, efetua uma listagem de medicamentos e DM a adquirir, sendo esta listagem enviada para o Serviço de Aprovisionamento, que por sua vez, realiza a encomenda.
Contudo, a Diretora dos SFH faz um controlo diário do stock existente, emitindo uma listagem dos stocks mínimos pelo que, após análise da mesma, é enviado o pedido de encomenda ao Serviço de Aprovisionamento tendo por base a variabilidade de consumo do hospital.
Caso o stock de algum medicamento entre em rutura e se for necessário para algum doente do hospital, a Diretora dos SFH envia um pedido em impresso próprio a farmácias comunitárias que já têm um protocolo com o hospital para este tipo de situação (farmácias de apoio).
3.2 RECEÇÃO DE MEDIC AMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar, a zona de receção de encomendas deve respeitar determinados critérios, nomeadamente, o acesso direto ao exterior (cais exterior de acesso) e ter fácil acesso ao armazém dos medicamentos; deve ser separada do armazém mas ter fácil acesso a ele; deve ter uma porta com largura suficiente para entrada de grandes volumes; deve proteger devidamente as remessas em relação às con-dições climatéricas; deve constar de uma área de receção dos volumes e de uma área administrativa. [6]
Além do espaço físico, os SFH devem disponibilizar os devidos recursos humanos para efetuar e auxiliar a receção das encomendas. Os recursos humanos necessários são um TF, um AO e um assistente administrativo. No caso dos SFH do HSL quem efetua a
receção de encomendas são um TF e um AO e estes são responsáveis pela conferência das encomendas, passando posteriormente as informações para a assistente administrativa dar entrada do produto informaticamente.
.
A área de receção de encomendas do SFH do HSL, possui um cais de acesso direto ao exterior (Figura 3) com fácil
acesso ao armazém dos medicamen-tos e DM, possui ainda uma porta com largura suficiente para a entrada de grandes volumes e uma área ad-ministrativa.
Os medicamentos e DM que chegam aos SFH devem fazer-se acompanhar de uma Guia de Re-messa (Anexo II), Fatura ou então
Guia de Transporte e estes documentos devem vir em duplicado, uma vez que os SFH ficam com o documento original e devem entregar o duplicado, devidamente assinado e carimbado, à transportadora comprovando a receção da encomenda. Estes documentos devem possuir o número e data de emissão da nota da encomenda, o lote e o Prazo de Validade (PV) dos medicamentos, a quantidade e o preço (caso se trate de uma fatura).
A receção pretende instaurar um conjunto de procedimentos de controlo de quali-dade dos medicamentos, que tem como objetivo garantir a qualiquali-dade dos mesmos. Quando são rececionadas encomendas é necessário ter em atenção alguns aspetos funda-mentais como, se os medicamentos ou DM necessitam de condições de armazenamento especiais, como medicamentos termolábeis, dando-se prioridade a estes de maneira a que a sua estabilidade não seja comprometida, a integridade das embalagens e características organoléticas. É necessário verificar a Denominação Comum Internacional (DCI), dosa-gem, forma farmacêutica, quantidade encomendada e a quantidade rececionada, o lote e o PV dos medicamentos e DM.
Após tudo verificado e conferido é feito o registo da entrada da encomenda a nível informático, sendo que quem está responsável por essa tarefa é a assistente administrativa. No final do dia é retirado um mapa com todos os registos de entrada e é realizada uma comparação entre as informações que constam no mapa com os documentos de todas
Figura 3: Área de Receção de encomendas do SFH do HSL
as encomendas rececionadas. Esta confirmação deve ser feita por um TF que não tenha rececionado encomendas de modo a minimizar os erros.
Para além dos medicamentos termolábeis existem outros que necessitam de uma atenção especial como os produtos inflamáveis, que se encontram num armazém separado; CTX que devem vir separados de todos os restantes medicamentos; matérias-primas que de-vem fazer-se acompanhar por o boletim de análise e certificados de aprovação emitidos pelo; medicamentos estupefacientes/psicotrópicos e hemoderivados, sendo que estes para além de se fazer acompanhar com o boletim de análise e os certificados de autorização de utilização de lote são introduzidos no sistema informático e armazenados num cofre por um farmacêu-tico.
3.3 ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
O armazenamento de medicamentos e DM deve ser feito de modo a garantir as condições necessárias, no que diz respeito ao espaço onde são armazenados, luz, tempe-ratura, humidade e segurança dos medicamentos, e DM, de forma a garantir a boa quali-dade e estabiliquali-dade dos medicamentos e DM. [6]
Contudo, para um bom armazenamento há determinadas normas descritas que de-vem ser cumpridas, nomeadamente:
Facilidade de limpeza do armazém;
Condições que permitam a rotação de stock;
Portas largas por onde possam passar grandes volumes;
Dimensões adequadas à instalação de suportes para armazenamento de medicamentos e/ou soluções de grande volume, como prateleiras ou/e ar-mários;
Temperatura e humidades monitorizadas continuamente (temperatura in-ferior a 25ºC, abrigado da luz solar direta e humidade inin-ferior a 60%). [6] Existem medicamentos que dadas as suas especificidades requerem condições es-peciais de armazenamento, tais como os medicamentos CTX (armazenados separada-mente dos restantes medicamentos, em armário fechado na sala de apoio à preparação de CTX), os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (armazenados num cofre indivi-dualizado com fechadura de segurança, apenas acessível aos farmacêuticos), os produtos inflamáveis (armazenados no exterior do hospital, em local devidamente preparado), os
gases medicinais (armazenados no exterior do hospital), os medicamentos fotossensíveis (armazenados ao abrigo da luz) e os medicamentos termolábeis (armazenados em frigo-ríficos devidamente identificados, a uma temperatura entre 2ºC e 8ºC).
Nos SF do HSL, os medicamentos e DM encontram-se armazenados em diferentes áreas:
No Armazém Geral, onde se encontram soluções injetáveis de pequeno volume, antisséticos, desinfetantes, material para preparação de NP e CTX, material de penso, contracetivos orais, dietas alimentares e outros medicamentos dispostos em prateleiras. Encontram-se armazenados por grupos fármacoterapêuticos, segundo a classificação do FHNM. É também no armazém que se encontra um armário com os medicamentos e DM of-tálmicos, os frigoríficos onde se encontram armazenadas as vacinas, insu-linas e outros medicamentos que necessitam de refrigeração e ainda o cofre que contém os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos. As soluções IGV encontram-se também no armazém, dispostos em paletes, devida-mente identificados.
Na sala de dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório;
Na sala de DIDDU, onde existem carrinhos de apoio (Figura 4) com me-dicamentos preparados para distribuição em unidose, por ordem alfabética de DCI e por dose, e ainda o sistema semiautomatizado Kardex, que tam-bém armazena medicação preparada para a distribuição em unidose.
O armazenamento dos medicamentos e DM nos SFH é geralmente efetuado por um AO tendo em atenção que em primeiro lugar se devem arrumar os medicamentos que necessitam de conservação no frio.
O armazenamento é feito segundo o método FEFO (“First expired, First out”), ou seja, o produto cujo PV é mais curto, deve ser o primeiro a ser usado.
3.4 DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS A dispensa de medicamentos, tarefa com maior visibilidade dos SFH, é “função da Farmácia Hospitalar que, com metodologia e circuitos próprios, torna disponível o medicamento correto, na quantidade e qualidade certas, para cumprimento da prescrição médica proposta, para cada doente e todos os doentes do hospital.
Sendo assim, a distribuição de medicamentos é o processo que permite assegurar uma utilização segura e eficaz do medicamento, tendo como principais objetivos a garan-tia do cumprimento da prescrição, a racionalização da distribuição dos medicamentos e, conjuntamente, dos custos com a terapêutica, e a diminuição dos erros relacionados com a medicação, ou seja, impedir que sejam administrados medicamentos não prescritos, que seja trocada a via de administração ou até que ocorram erros relativos às doses adminis-tradas. Dentro dos objetivos da distribuição de medicamentos inclui-se, ainda, a redução do tempo dedicado pelos enfermeiros à administração e manipulação de medicamentos.
[9]
Ao longo dos anos foram criados sistemas cada vez mais eficazes para atingir o máximo de qualidade na função da distribuição de medicamentos.
No HSL a distribuição de medicamentos é assegurada para doentes em regime de internamento, recorrendo-se à DIDDU, à Distribuição Clássica (DC), à Distribuição por Reposição de stocks Nivelados (DRSN). É, também, realizada a distribuição de medica-mentos sujeitos a legislação restritiva, ou seja, em circuitos especiais de distribuição, como é o caso dos medicamentos estupefacientes/psicotrópicos, CTX e hemoderivados.
3.4.1 Distribuição Clássica
O sistema de DC foi o primeiro sistema de distribuição a ser implementado e con-siste na existência de um stock fixo nos serviços clínicos (SC), cuja qualidade e quanti-dade é acordado entre o SC e os SFH tendo em conta os consumos dos últimos seis meses
e que pretende fazer face às necessidades em qualidade e quantidade desse mesmo ser-viço. [10]
No HSL a DC baseia-se nos níveis acordados entre o SC e os SFH, podendo ser pedido outro medicamento que não conste no perfil desse serviço e neste caso é necessário uma justificação. É o TF que está responsável pelo serviço interno (da escala de tarefas) que satisfaz este tipo de pedidos. Após debitar informaticamente os medicamentos soli-citados, coloca-os na linha de saída juntamente com o papel da Satisfação de Pedido (Anexo III), a qual é posteriormente assinada pelo enfermeiro do SC requisitante que recebe a medicação. É através desta Satisfação de Pedido que o enfermeiro confere o que foi enviado para o SC, sendo que o seu duplicado é depois enviado para os SFH assinado para comprovar que a entrega dos produtos foi feita. São os AO que se encarregam do transporte da medicação dos SFH para os SC requisitantes, pelo que quando existe medi-camentos termolábeis, estes são devidamente identificados por uma etiqueta com o nome do SC e colocada no frigorífico até à hora do AO proceder ao transporte.
No meu ponto de vista este é um Sistema de Distribuição de Medicamentos (SDM) acompanhado por várias desvantagens, uma vez que, com a existência destes
sto-cks fixos nos SC, não há interpretação e validação da prescrição por profissionais de
far-mácia que, assim, não acompanham o perfil farmacoterapêutico do doente, sendo esta interpretação exclusiva da equipa de enfermagem. Outra desvantagem é a grande possi-bilidade de acumulação excessiva de medicamentos no stock dos SC que se traduz no aumento da probabilidade de caducidade dos PV ou armazenamento indevido, pondo em risco a saúde do doente. Existem no entanto vantagens como a baixo custo na implemen-tação deste SDM, o facto do TF não precisar de dedicar muito tempo neste SDM e a disponibilidade imediata dos medicamentos no SC em caso de necessidade. [10]
3.4.2 Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados
A DRSN baseia-se na reposição de stocks nivelados de medicamentos cuja quan-tidade e qualidade é previamente definida pelos SFH e os SC com base nas necessidades terapêuticas habituais dos pacientes desse mesmo serviço. Para a sua implementação é então necessário estabelecer um stock fixo e estabelecer a frequência ótima de reposição que é própria de cada serviço [10].
No HSL a reposição de stocks efetua-se só para alguns serviços com a seguinte periodicidade (Tabela 2):
Dia Serviço Clinico
Segunda-feira Urgência
Terça-feira Neonatologia
Quarta-feira Urgência
Quinta-feira Obstetrícia (bloco de partos e grávidas) Sexta-feira Urgência e Neonatologia
Tabela 2: Periodicidade de reposição dos stocks nivelados dos SC
No HSL este SDM processa-se de duas formas: a mais usada, é quando os stocks nivelados são móveis (Figura 5) e, dessa forma, existem dois stocks iguais (um no SC e outro nos SFH) para que, quando o AO for ao SC levar o stock já resposto por um TF, possa trazer o que se encontra nos SC para posterior reposição nos SFH; a outra forma baseia-se na deslocação do TF ao SC com um carro contendo o stock desse serviço onde efetua a reposição do stock nivelado, sendo que desta forma apenas se efetua no serviço de Obstetrícia (Grávidas) e Neonatologia. Para tal, o TF imprime a listagem dos níveis dos stocks dos serviços (Anexo IV), faz a contagem dos medicamentos e compara a quan-tidade existente com a estipulada, repondo a quanquan-tidade em falta. Seguidamente, o TF debita informaticamente toda a medicação.
No meu ponto de vista, a DRSN apresenta como vantagens o baixo investimento em recursos materiais para a sua implementação, o pouco tempo despendido pelo pessoal dos SFH, o facto de serem os TF a controlar os stocks e, assim, não permitir que haja acumulação de medicação e DM. Contudo, apresenta também algumas desvantagens, que tal como a DC só o enfermeiro é que segue a terapêutica do doente.
3.4.2.1 Distribuição por Pyxis®
O Pyxis MedStation®System é um sistema semiautomático que consiste num
con-junto de armários controlados eletronicamente que são geridos por um software em co-municação com as aplicações informáticas existentes e é controlado pelos SFH, enfer-meiro-chefe e diretor do SC. Consoante o Pyxis® de cada serviço tem um determinado número de medicamentos em stock, sendo que para cada medicamento é definido um stock máximo e um stock mínimo pelos SFH, enfermeiro chefe e diretor do SC, tendo como base os consumos médios anuais nos respetivos serviços. [11]
Todos os dias é gerada automaticamente uma listagem (Anexo V) na consola cen-tral dos Pyxis® dos SFH (Figura 6) que se encontra ligado a todos os Pyxis® do hospital, listagem essa que mostra os valores do stock máximo, do stock mínimo, da quantidade existente e da quantidade a repor pelo TF, que se desloca ao respetivo SC para o efetuar.
São cinco os SC que no HSL possuem Pyxis®, sendo que a periodicidade de re-posição realiza-se consoante a tabela 3.
Dia Serviço Clinico
Segunda-feira
Urgência (admissão, triagem e agudos), Unidade de Cuidados Intensivos (UCI),
Unidade de Cuidado Intermédios (UCIM),
Bloco Central
Terça-feira Observações (OBS), UCI, UCIM, Bloco Central
Quarta-feira UCI, UCIM, Bloco Central
Quinta-feira
Urgência (admissão, triagem e agudos), UCI,
UCIM, Bloco Central Sexta-feira OBS, UCI, UCIM, Bloco Central
Sábado
Urgência (admissão, triagem e agudos), UCI,
UCIM, Bloco Central Tabela 3: Periodicidade de reposição dos Pyxis® no HSL
Os principais objetivos e vantagens deste sistema semiautomático são facilitar a disponibilidade da medicação para cobrir as necessidades terapêuticas do paciente através de um acesso seguro, rápido e controlado aos medicamentos; garantir a distribuição con-tinuada de medicamentos nos SC e um maior controlo dos stocks por parte dos TF.
Contudo, acarreta a desvantagem de não haver acompanhamento do perfil farma-coterapêutico dos doentes pelos profissionais de farmácia, o que pode resultar em erros de administração.
O Pyxis® é um sistema de elevado nível de segurança, em que apenas quem esti-ver registado no sistema é que consegue aceder às gavetas ou armários. O TF ou enfer-meiro que necessite de recorrer ao Pyxis® (TF para repor e o enferenfer-meiro para retirar os produtos farmacêuticos) tem de introduzir no sistema os seus dados de utilizador e pala-vra-passe e/ou identificação biométrica. A partir daí, o enfermeiro tem de selecionar o doente a que se destina o produto e, de seguida, é aberta automaticamente a gaveta ou armário correspondente. Por sua vez, o TF seleciona o produto farmacêutico que quer repor, a gaveta ou armário abre automaticamente e o sistema dá a informação do número de produto aí existente. Seguidamente, o TF deve confirmar se esse valor está correto ou,
caso esteja errado, deve retifica-lo. Só depois pode repor o stock, registando o número de unidades que introduziu na gaveta ou armário.
Relativamente à segurança das gavetas/armário, estes são classificados como sendo de baixa, média e alta segurança. Sendo que nas gavetas de baixa segurança o en-fermeiro tem acesso a toda a medicação lá existente. Nas de média segurança a gaveta só abre o compartimento com a medicação que foi registada pelo enfermeiro, no entanto este pode tirar mais do que registou não havendo um controlo na quantidade. As gavetas de alta segurança armazenam, normalmente, medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, e só os TF é que têm acesso à totalidade da gaveta, pelo que os enfermeiros apenas con-seguem aceder a um compartimento da gaveta que tem um único produto.
3.4.2.2 Distribuição por armazéns avançados
A Distribuição por Armazéns Avançados (DAA) é um SDM que consiste na exis-tência de armazéns nos SC que contêm medicamentos e DM para satisfazer as necessida-des dos doentes necessida-desses mesmos serviços. As quantidanecessida-des de cada produto são definidas pelos SFH em conjunto com os SC tendo em conta os consumos dos últimos seis meses e as necessidades do serviço, sendo com isto muito semelhante DC.
Neste SDM, cada vez que um enfermeiro retira do armazém avançado um medi-camento ou DM deve passar o respetivo código por um scanner próprio do sistema, que debita automaticamente o produto no sistema informático dos SFH. Ao ser debitado, o sistema informático assume desde logo que esse produto deve ser reposto no mesmo ar-mazém por estar abaixo do nível previamente acordado. A reposição dos armazéns trata-se de uma transferência de produtos dos SF para o SC.
A reposição dos armazéns avançados é feita de duas formas, tal como a DRSN: numa das formas, o TF prepara os medicamentos a repor e o AO é que os transporta até ao respetivo SC; noutra forma, é o TF que prepara e repõe os medicamentos no próprio SC, o que no HSL acontece unicamente com o armazém do Bloco Ambulatório.
No HSL verifica-se a existência de armazéns avançados na maioria dos SC, sendo que a periodicidade de reposição pelos SFH foi acordada entre todos consoante mostra a tabela 4.
Requisição Semanal
Dia Serviço Clinico
Segunda-feira UCI
Terça-feira
Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8), Bloco Opera-tório de AmbulaOpera-tório, Bloco OperaOpera-tório Central, Esterilização, Unidade de
Aci-dente Vascular Cerebral (AVC) Quarta-feira Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades
Ci-rúrgicas, Patologia Clinica Quinta-feira Bloco Operatório de ambulatório,
Orto-pedia 1, UCI
Sexta-feira Bloco Operatório Central, Técnicas de Gastrenterológicas, Anatomia Patológica
Sábado Urgências
Tabela 4: Periodicidade de reposição dos Armazéns Avançados dos SC
Para além da requisição semanal onde se fornece toda a medicação em falta bem como desinfetantes, pensos, pomadas, etc., existe a requisição de soluções IGV que é gerada pelos TF e posteriormente abastecida pelos AO sendo por fim conferida e debitada por um TF antes de ir para um SC. A periodicidade de reposição das soluções IGV difere da requisição da medicação sendo que esta foi também acordada entre os SFH e o SC. Na tabela 5 mostra a periodicidade desta requisição.
Distribuição de soros
Dia Serviço Clinico
Segunda-feira
Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades ci-rúrgicas, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8),
Or-topedia 1, Unidade de AVC e UCI Terça-feira Bloco Ambulatório e Bloco Central
Quarta-feira
Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades Ci-rúrgicas, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8),
Uni-dade de AVC e Ortopedia 1 Quinta-feira Bloco Ambulatório e UCI
Sexta-feira
Bloco Central, Cirurgia 1, Cirurgia 2, Es-pecialidades Cirúrgicas, Medicina 1 (pi-sos 6, 7 e 8), Unidade de AVC e
Ortope-dia 1
Sábado Urgências
Tabela 5: Periodicidade da reposição de soros dos Armazéns Avançados dos SC.
Os CS, Unidades de Convalescença e USF do distrito recebem toda a medicação aí existente através dos SFH do HSL, que adotou este SDM para lhes fazer chegar todos os medicamentos necessitados. Esta atividade insere-se na tarefa “Serviço Externo”, sendo que a periodicidade de reposição destes armazéns avançados é registada em im-presso próprio e guardado no dossier. A periodicidade de abastecimento destas unidades pode ser semanalmente, quinzenal ou mensal consoante o gasto de cada uma e a popula-ção que abrange.
3.4.3 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
A DIDDU consiste na distribuição diária de medicamentos, por doente, para um período de 24 horas (das 15h às 15h, no caso específico do HSL). O objetivo principal deste SDM é aumentar a qualidade de vida do doente, garantindo o cumprimento da pres-crição médica. Uma vez que os SFH estão encerrados ao domingo, no sábado deve ser preparada a medicação para 48 horas, ou seja, até segunda-feira.
Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar, os hospitais devem, sempre que pos-sível, implementar este SDM, uma vez que assim se evitam desperdícios de medicamen-tos e a sua incorreta utilização, impedindo de igual modo que cada enfermaria se trans-forme numa farmácia autossuficiente, com as consequentes irracionalidades. Este SDM surge, então, para garantir o cumprimento da prescrição médica, diminuir a ocorrência de erros de medicação e aumentar a qualidade dos serviços prestados ao doente. [6]
Os SC abrangidos por este SDM são a Pediatria, Ginecologia, Ortopedia 1, Orto-pedia 2, Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades cirúrgicas, Psiquiatria, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8) e Unidade de AVC.
Também este SDM pode ser considerado um circuito sendo representado pelo es-quema 2.
O circuito inicia-se com a prescrição médica, a qual chega aos SFH via online, sendo esta interpretada e validada pelos farmacêuticos através da análise da medicação e do doente. Seguidamente, e só depois da validação das prescrições, o TF gera o mapa farmacoterapêutico de cada SC que deve conter a identificação do doente, número de cama, perfil farmacoterapêutico, identificação do SC, a DCI dos medicamentos, forma farmacêutica, dosagem, quantidade a dispensar, frequência das tomas e via de adminis-tração. De seguida, toda a informação é enviada para o Kardex, um sistema de dispensa semiautomático usado neste SDM.
Para fazer a distribuição de medicamentos por doente, que se inicia por volta das 12 horas, são necessários dois TF: um para retirar a medicação do Kardex e o outro para a colocar dentro da gaveta da DIDDU.
Prescrição Médica Validação da terapêutica Distribuição dos medicamentos e PS pelas gavetas individuais Alteração à terapêutica Envio da medicação ao SC Administração da medicação Retorno da medicação que não foi administrada aos SFH
Caso o doente ainda não tenha cama atribuída, e em vez do número da cama apa-rece no Kardex “PPP” ou “MAC”, a medicação deve ser colocada numa gaveta sem nu-meração, sendo que esta deve ser devidamente identificada com uma etiqueta contendo o nome do doente. A medicação que, devido à sua dimensão, não cabe nas gavetas é colo-cada nos gavetões do respetivo carro da DIDDU, devidamente identificolo-cada com o nome do doente.
3.4.3.1 Sistema de Distribuição Semiautomático- Kardex®
Os sistemas de distribuição semiautomática têm vindo a aumentar a eficácia da distribuição de medicamentos. O objetivo destes sistemas é aumentar a eficiência do pro-cesso de distribuição de medicamentos, a melhor gestão da informação e reduzir os custos associados à distribuição. [10]
No HSL o sistema semiautomatizado que existe é o Kardex (Figura 7) que é um dispositivo rotativo vertical composto por prateleiras com várias gavetas, cada uma con-tendo um medicamento específico. Este sistema é gerido por um software próprio que, para além de estar ligado ao sistema informático do hospital, permite ainda gerar o stock nele existente.
Figura 7: Kardex que auxilia a DIDDU
Toda a medicação armazenada no Kardex deve estar na sua forma individual, ou seja, unidose, e devidamente identificada com DCI, dosagem, lote e PV. Diariamente, é
impressa uma listagem onde constam os medicamentos que alcançaram o stock mínimo, para que possa ser preparada uma nova reposição.
Para recarregar o Kardex, o TF deve introduzir no sistema informático os dados dos medicamentos a repor, entre eles DCI, dosagem e forma farmacêutica, lote, PV e quantidade que vai ser introduzida. Sendo a introdução do PV nos dados do medicamento muito importante, uma vez que o Kardex disponibiliza primeiro os medicamentos com PV mais curto.
Relativamente à DIDDU, no início da preparação do carro de cada serviço são impressas duas folhas: uma referente aos medicamentos externos que, como o próprio nome indica, refere-se aos medicamentos que não são armazenados no Kardex devido às suas dimensões ou características de armazenamento (por exemplo, medicamentos que necessitam de refrigeração); e outra onde constam os medicamentos que fazem parte do
Stock do Kardex mas que não existiam em quantidades suficientes para satisfazer os pe-didos das prescrições (Incidências). Nestes dois casos, o TF deve recorrer ao armazém ou aos carros de apoio à DIDDU e colocar a medicação no carro correspondente. Os medi-camentos termolábeis só são colocados no carro na hora do AO o levar para o SC e devem estar identificados com uma etiqueta com a indicação de “Frigorifico”.
Quando todos estes processos estão concluídos, os carros são fechados e transpor-tados por AO para os respetivos SC, onde são trocados pelos carros correspondentes à distribuição anterior.
3.4.3.2 Alterações à terapêutica
Por vezes a equipa médica tem necessidade de alterar a medicação de alguns do-entes, ou prescrever medicação para um novo paciente. Uma vez que nos carros da DI-DDU vai a terapêutica para um período de 24 horas, é necessário gerar novos mapas farmacoterapêuticos para ver essas alterações (mapa de alteradas), que também têm de ser validadas.
Existem diferentes momentos em que se geram mapas de alteradas (Anexo VI), sendo que por volta das 14h30 são gerados os mapas das alteradas que consistem nas alterações que foram feitas às prescrições entre o momento em que foi gerado o mapa farmacoterapêutico e o fim da preparação do carro, seja por motivo de alta, transferência de serviço ou cama, ou outros motivos que o médico prescritor considere pertinentes. Assim sendo, os TF procedem à retificação da medicação conforme o mapa das alteradas, podendo ser adicionada (representado por um “+”) ou retirada (representado por um “-“).
Pode também ser necessário fazer trocas de medicação entre gavetas, caso o doente tenha mudado de cama.
Outro dos momentos em que é gerado mapas de alteradas é após a saída dos carros de distribuição para os SC até as 20h (até o fecho da farmácia). Estas alterações são pre-paradas em sacos individualizados por camas, sendo que este tem de ir identificado com o respetivo nome do SC, nome do paciente e número de cama.
Por fim são também gerados mapas de alteradas de manhã por volta das 9h30m, de modo a garantir a medicação para todos os pacientes até à 15 h, ou seja até se gerar um novo mapa farmacoterapêutico para cada SC.
3.4.3.3 Devolução da medicação aos Serviços Farmacêuticos Hospitalares
Toda a medicação que não foi administrada (seja por alta do doente ou alteração da prescrição, por exemplo) é devolvida aos SFH nos carros, pelo que um TF se respon-sabiliza por contabiliza-la e, de seguida, introduzi-la de novo no stock do SFH através do sistema informático. Todos os medicamentos devolvidos aos SFH são armazenados nos carros de apoio à DIDDU ou introduzidos no Kardex, sendo que neste último caso o PV atribuído aos medicamentos é inferior ao original, passando a ter validade até ao final do mês. A este processo de devolução de medicação dá-se o nome de Revertências.
3.4.3.4 Listagem específica para distribuição da Varfarina
Adicionalmente, os TF devem prestar atenção à dispensa de Varfarina, pois como este é medicamento de alto risco (anticoagulante oral) a sua prescrição é feita pelo um grupo médicos hematologistas. Os TF têm que imprimir a listagem com os nomes de todos os doentes que foi prescrita Varfarina. Seguidamente o TF tem de verificar o es-quema da Varfarina (Anexo VII), que é entregue nos SFH e posteriormente colocada junto dos documentos do respetivo SC no carro da DIDDU, e fazer a distribuição da Var-farina segundo o esquema. A VarVar-farina pode ser prescrita em diferentes doses, 1.25 mg (um quarto do comprimido), 2.50 mg (meio comprimido) e 5mg (um comprimido com-pleto). Por vezes, alguns doentes não possuem nenhum esquema atribuído, sendo que nesses casos a Varfarina não é dispensada e é colocada uma etiqueta com a informação “Falta esquema” na gaveta do doente.
3.4.4 Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório
“A cedência de medicamentos em ambiente hospitalar para utilização em regime de ambulatório adquiriu uma elevada importância nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS).”[12]
O doente em regime de ambulatório é todo aquele que, assistido em qualquer uni-dade hospitalar, pode efetuar a sua medicação prescrita no domicílio em regime de não internamento sendo que, no meu ponto de vista, a dispensa de fármacos neste regime é duplamente benéfica: para o doente, que pode realizar o tratamento em privacidade e no conforto do ambiente familiar e que vê diminuído o risco inerente a um internamento (infeções nosocomiais, por exemplo), e para o hospital, que reduz os gastos relacionados com o internamento hospitalar.
Neste SDM apenas são dispensados medicamentos passíveis de serem adminis-trados por via oral, rectal ou tópica, em formulações orais sólidas ou liquidas, supositórios ou colírios.
Este ato de dispensa de medicamento resulta da necessidade de haver um maior controlo e vigilância em determinadas terapêuticas que podem ter efeitos secundários graves, necessidade de assegurar a adesão à terapêutica e, também, pelo facto de alguns medicamentos só serem 100% comparticipados se dispensados nos SFH. [12]
Os profissionais envolvidos neste tipo de distribuição devem estar devidamente identificados (nome e função). A interpretação da prescrição médica pelo farmacêutico passa pela validação da sua conformidade, nomeadamente em relação à obrigatoriedade de identificação da substância prescrita por DCI, dosagem, forma farmacêutica, posologia e duração do tratamento, assim como da identificação do utente, que deve apresentar o bilhete de identidade/cartão de cidadão e número de utente. Na prescrição devem constar, ainda, a identificação da instituição e do médico prescritor. [12]
Para além da dispensa de medicamentos, é importante que o farmacêutico dê ao utente a informação necessária sobre o tratamento, sendo que esta deve ser clara e sim-ples, utilizando sempre uma linguagem adaptada a cada utente. [12]
3.4.5 Circuitos Especiais de Distribuição
Medicamentos como derivados do plasma humano, CTX, psicotrópicos/estupefa-cientes e ensaios clínicos, por motivos inerentes à sua especificidade, apresentam maior perigo para a saúde e precisam de ser mais controlados. Por este mesmo motivo, não são distribuídos nem pela DIDDU nem pela DC, pois é necessário que a sua administração seja altamente controlada.
3.4.5.1 Distribuição Personalizada
O circuito da Distribuição Personalizada (DP) inicia com a prescrição médica, em impresso oficial específico ou em impressos da própria instituição. Após ser enviada para os SFH, a prescrição é interpretada e validada por um farmacêutico, preparada e dispen-sada.
No HSL os medicamentos dispensados a partir deste SDM são os derivados do plasma humano e os CTX.
Os medicamentos derivados do plasma humano (hemoderivados) constituem um grupo particular e diferenciado dentro das especialidades farmacêuticas. Estes medica-mentos são obtidos de plasma de dadores humanos. Devido às suas características os he-moderivados, quando não produzidos sob controlo rigoroso, podem transmitir doenças infecto-contagiosas, pelo que este constitui o principal motivo da sua inserção nos Cir-cuitos Especiais de Distribuição. [13]
Os hemoderivados são distribuídos por doente e para todo o tempo de tratamento, ao contrário da medicação distribuída pela DIDDU. Devem ser efetuados registos obri-gatórios de todos os atos de prescrição (pelo médico), de distribuição (pelos SFH) e de administração (pela enfermagem); estes atos devem ser registados em impresso oficial usado em qualquer estabelecimento de saúde público ou privado.
Este tipo de distribuição é essencial para os hemoderivados uma vez que, se al-guma administração induzir algum tipo de reação num doente, é facilmente identificado o lote de que faz parte o produto administrado, assim como quem o administrou e quem o prescreveu.
O outro grupo de medicamentos abrangidos pela DP, os CTX, apresenta uma mar-gem de segurança estreita, existindo então a necessidade de monitorizar o tratamento e a terapêutica, que é de elevado custo. Assim sendo, este tipo de medicação não deve ser
O circuito de distribuição inicia-se com a prescrição médica num impresso próprio do HSL que deve conter a identificação do serviço requisitante, a identificação do doente, diagnóstico, esquema e protocolo terapêutico, dados relativos à administração do medi-camento (mês, dia e hora), dados relativos à constituição do doente (peso e altura), iden-tificação do médico e data de prescrição e ideniden-tificação do farmacêutico que procedeu à validação e distribuição da medicação.
3.4.5.2 Distribuição Mista
Neste SDM, em que a medicação é enviada para o SC apesar de ser registada e solicitada por doente, apenas se integram os medicamentos estupefacientes/psicotrópicos. Este grupo de medicamentos insere-se neste tipo de distribuição devido às altera-ções que provocam no comportamento dos indivíduos que os consomem, devido à depen-dência que causam e ainda pela possibilidade de serem usados de forma abusiva e ilícita.
A requisição destes medicamentos é feita em impresso oficial que é numerado e contém vários campos de preenchimento, como a identificação do medicamento (DCI, forma farmacêutica, dosagem), identificação do doente (nome, cama, quantidade pres-crita, enfermeiro que administra, quantidade fornecida) e identificação do médico (assi-natura legível do diretor de serviço ou legal substituto e data).
3.5 FARMACOTECNIA
Atualmente são poucos os medicamentos que se produzem nos hospitais, ao trário do que sucedia há alguns anos atrás. O objetivo da secção da Farmacotecnia con-siste em proporcionar, a qualquer momento e independentemente das disponibilidades do mercado, dosagens adequadas às necessidades específicas do hospital, ou de determina-dos pacientes, mantendo um nível de qualidade apropriado. Hoje em dia, as preparações destinam-se essencialmente a recém-nascidos, doentes pediátricos, idosos e doentes com patologias especiais. [14]
Dentro da secção da Farmacotecnia encontram-se os procedimentos de reembala-gem de doses unitárias sólidas, as preparações assépticas (soluções e diluições de desin-fetantes) e as preparações estéreis, sendo que as áreas destinadas a cada uma destas tarefas deverão ter em conta o tipo e o nível de exigência das preparações farmacêuticas de forma a manter a segurança e a qualidade. Como tal, da secção de Farmacotecnia do HSL fazem parte o laboratório, a Unidade de Preparação de bolsas de NP (câmara de fluxo laminar horizontal), a unidade de manipulação de CTX (câmara de fluxo laminar vertical) e a unidade de reembalagem.
3.5.1 Preparações não estéreis
Do conjunto de preparações não estéreis fazem parte as preparações oficinais (ou seja, aquelas que estão descritas nas farmacopeias ou em formulários) e as preparações magistrais (ou seja, aquelas que vêm descritas em prescrições médicas). [15]
No HSL as preparações não estéreis são efetuadas no laboratório, onde existe uma bancada para a preparação de manipulados, uma balança de precisão, uma hotte, material de acondicionamento e todo o material necessário à manipulação, como gobelés, funis, almofarizes, etc.
No HSL são os TF que executam as preparações não estéreis, sendo que todas as operações são supervisionadas por um farmacêutico.
O procedimento dá início com uma prescrição médica ou com um pedido de um SC, sendo de seguida impressa a Ficha Técnica de Preparação (Anexo VIII), documento próprio de cada hospital que tem como objetivo auxiliar o TF na preparação do manipu-lado.
Existe ainda a ficha de registo de manipulados (Anexo IX) que permite a avaliação da qualidade dos produtos preparados através da análise das suas características organolé-ticas e constam, entre muitos outros pontos, as matérias-primas, material/equipamento utilizado, procedimento, cuidados de armazenamento e o rótulo.
Em todas as preparações o TF deve usar bata, luvas, touca e máscara. Antes de iniciar a preparação do manipulado, o TF deve certificar-se que estão asseguradas todas as condições de higiene e segurança, desinfetando a bancada com álcool a 70%, e que está na posse de todas as matérias-primas, equipamentos, material e documentos neces-sários à manipulação, preparando devidamente o campo de trabalho. Devem ser feitos previamente todos os cálculos necessários.
Após todas as condições reunidas o TF procede então à manipulação das prepara-ções consoante o que for descrito ou na Farmacopeia Portuguesa ou então de acordo com a prescrição médica.
Outro aspeto importante a ter em conta é o material do recipiente de acondiciona-mento que deve ser compatível com o manipulado e deve satisfazer as exigências da Far-macopeia Portuguesa (por exemplo, se necessita de refrigeração ou se deve ser protegido da luz). No rótulo devem estar presentes informações como a instituição onde foi produ-zido o manipulado, DCI, forma farmacêutica, dosagem, matérias-primas e respetiva quan-tidade, PV, lote atribuído pelo hospital à preparação e informações que são importantes para o doente, como, por exemplo, “Conservar no frigorífico”, “Uso externo” e Agitar antes de usar”.
3.5.2 Preparações estéreis
O profissional de farmácia é responsável pela elaboração e dispensa de prepara-ções estéreis com a correta composição, pureza, estabilidade e esterilidade, com um acon-dicionamento adequado e uma identificação precisa e apropriada para o doente. Devido ao seu modo de administração (muitas vezes por via parentérica), as preparações estéreis necessitam de requisitos especiais aquando da sua preparação, com o intuito de minimizar os riscos de contaminação microbiológica e por agentes pirogénicos. [16]
A produção de preparações estéreis deve ser feita em áreas limpas, em que a en-trada de pessoal é feita por antecâmaras, onde os profissionais de farmácia se equipam com o vestuário adequado. As áreas limpas devem ser mantidas num estado de limpeza pré-estabelecido e com ar adequadamente filtrado.
Todo o pessoal envolvido neste tipo de preparação deve receber formação contí-nua sobre os procedimentos assim como devem ser feitos registos de todas as operações efetuadas, por exemplo, do tempo de preparação, o operador, o número de lote dos dutos e a data de preparação. Devido à especificidade destas preparações, todos os pro-cedimentos devem ser devidamente validados e rigorosamente seguidos.
No HSL são preparadas bolsas de NP e manipulação de CTX, cujos procedimen-tos irão ser descriprocedimen-tos de seguida.
3.5.2.1 Preparação de bolsas de Nutrição Parentérica
Em diversas situações, a única forma de alimentar o doente é através da corrente sanguínea. Este tipo de alimentação artificial por via intravenosa ou NP, consiste, por-tanto, no fornecimento de todos os nutrientes essenciais, devidamente preparados, através da corrente sanguínea. A NP está indicada em casos em que não é possível utilizar a via oral ou entérica. Por ser a via menos fisiológica, é aquela a que se recorre em último lugar, uma vez que os nutrientes não passam pela fase da absorção e metabolização hepática.
[17]
As bolsas de NP são constituídas por diversos componentes (proteínas, hidratos de carbono e lípidos, que constituem o grupo dos macronutrientes, e vitaminas, minerais, eletrólitos e oligoelementos, que constituem o grupo dos micronutrientes), estes podem ser incompatíveis, de estabilidade limitada ou de fácil contaminação, podendo constituir um risco para o doente. [16]
Estas preparações têm a funcionalidade de satisfazer as necessidades de cada do-ente, garantindo que as quantidades e concentrações dos nutrientes são adequados para cada doente seja adulto ou pediátrico. Assim, a terapêutica nutricional é instituída após a avaliação nutricional do doente, resultando daí uma prescrição. [16]
Para este tipo de formulações deve haver procedimentos escritos, elaborados e assinado. Também o farmacêutico é responsável pela validação da prescrição, devendo comprovar as concentrações finais, estabilidade, incompatibilidades, posologia, volume prescrito e duração do tratamento, sempre tendo em consideração as características do doente. Depois de validada a prescrição, devem ser geradas informaticamente todas as informações necessárias para serem impressas etiquetas com a identificação correta do doente e do SC onde este está internado, composição qualitativa e quantitativa da mistura, via de administração, volume total da bolsa, ritmo de perfusão e PV. Estas etiquetas
de-saco opaco que a reveste de modo a protege-la da luz. Deve, ainda, ser elaborada uma folha de trabalho normalizada para a preparação da mistura.
A Unidade de Preparação de bolsas de NP é constituída por três zonas distintas com graus de contaminação diferentes:
Zona suja ou negra (vestiários), onde os profissionais de farmácia vestem a farda (calças e túnica) esterilizada, lavam as mãos e calçam protetores de sapatos apenas na transição para a zona cinzenta para que seja diminuído o risco de contamina-ções;
Zona cinzenta (antecâmara), onde os operadores lavam as mãos assepticamente com clorohexidina a 4%, secam-nas em secador de mãos. Seguidamente vestem bata esterilizada descartável, touca, máscara e o primeiro par de luvas;
Zona branca ou limpa, os profissionais desinfetam a câmara de fluxo laminar ho-rizontal (CFLH) com gaze e álcool a 70%, do interior para o exterior da câmara (ou seja, área menos contaminada para a mais contaminada). Posteriormente de-sinfetam as mãos com álcool a 70% e calçam o segundo par de luvas esterilizadas, sendo que este só deve ser colocado na altura da preparação, de modo a garantir a menor contaminação possível. Na zona branca a pressão do ar é positiva, para que seja impedida a entrada de ar exterior que, porventura, pode contaminar a prepa-ração. Também a CFLH é utilizada com a finalidade de reduzir os riscos de con-taminação externa, uma vez que o fluxo de ar opõe-se à entrada de ar exterior, protegendo o produto mas não o operador. A CFLH possui, ainda, filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), capazes de reter 99,97% das partículas com ta-manho igual ou superior a 0,3 micrómetros. [18]
No HSL são TF que preparam as bolsas de NP acompanhados por um farmacêu-tico. As bolsas que são maioritariamente preparadas são bolsas standard (que já possuem uma quantidade pré estabelecida de aminoácidos, lípidos e glicose), sendo só necessário completar a bolsa de acordo com a prescrição. As bolsas para recém nascidos e prematu-ros são preparadas de raiz, neste caso os lípidos enviam-se numa seringa separadamente da restante mistura nutritiva para garantir a estabilidade da bolsa.
Antes de iniciar o procedimento os operadores devem garantir que estão na posse de todo o material necessário, que entra para a zona branca (através de um transfer) e que este se encontra em boas condições. Os constituintes da bolsa devem ser colocados na câmara por ordem de introdução na mesma, com o material mais indicado para a sua
transferência ao seu lado, sendo que as superfícies de todas as embalagens devem ser desinfetadas com gaze e álcool a 70%.
Após a saída da unidade de preparação de bolsas de NP, o TF e o farmacêutico que procederam à sua preparação conferem todas as bolsas, com o intuito de verificar alguma inconformidade relativa à identificação dos sacos.
É importante referir, também, que um AO limpa a sala de preparação diariamente, antes e depois da manipulação. Esta limpeza começa pela CFLH, com álcool a 70%, pas-sando depois para as paredes e chão, estes com hipoclorito de sódio a 5%. Finalizada a limpeza, o AO liga a luz ultravioleta da câmara, sendo esta depois desligada pelo TF que prepara a bolsa. O controlo microbiológico é feito duas vezes por semana, com a introdu-ção de placas de Petri com meio de cultura, para posterior análise e de modo a garantir que não existe contaminações dentro da unidade de preparação.
A preparação de bolsas de NP faz-se de segunda a feira, sendo que na sexta-feira essa preparação é feita em triplicado para que seja possível cobrir as necessidades dos doentes durante o fim-de-semana.
Neste estágio foi apenas possível realizar um estágio observacional por não ser permitida a entrada de mais pessoal na câmara. Apesar de ter sido possível observar todos os procedimentos a partir da sala de apoio, a competência de execução não foi treinada.
3.5.2.2 Medicamentos Citotóxicos
A oncologia médica é uma das áreas da saúde que tem apresentado maior desen-volvimento científico nos últimos anos. A descoberta de novos produtos CTX tem pro-porcionado maior longevidade, qualidade de vida e bem-estar aos doentes. [19]
Os medicamentos CTX são utilizados no tratamento do cancro e de doenças como esclerose múltipla e artrite reumatoide.
“São compostos farmacológicos que intervêm no crescimento e proliferação ce-lular, quer através de uma ligação direta ao material genético nuclear, quer afetando a síntese proteica celular. Geralmente, não conseguem distinguir as células cancerígenas das normais, o que leva a uma destruição celular inespecifica, revelando-se, por isso, fármacos altamente tóxicos para as células.” [20]
Devido à sua toxicidade os medicamentos CTX requerem um cuidado especial no seu manuseamento por parte do operador, podendo colocar em risco a saúde do mesmo.
essencial o uso correto de todo o equipamento de proteção, bem como visitas mais regu-lares ao médico afim de efetuar exames de rotina para constatar-se se encontra tudo bem.
[20]
No HSL a preparação de CTX é feita por um TF e um farmacêutico, sendo que este se encontra fora da unidade de preparação.
O circuito de preparação de CTX inicia-se com a prescrição médica realizada por um oncologista, que é enviada para os SFH através do sistema informático. O farmacêu-tico é quem valida a prescrição confere se está tudo correto, ou seja, se contém toda a informação necessária para interpretação da prescrição, imprimindo o mapa de produção e os rótulos. Antes da manipulação propriamente dita o farmacêutico tem de preparar as matérias-primas que irão ser utilizadas. [19]
A unidade de preparação de CTX é constituída por três zonas, sendo elas:
Zona suja ou negra (sala de apoio) é onde o farmacêutico prepara todas as matérias-primas necessárias para cada prescrição, colocando-as num tabu-leiro e desinfetando-as aquando da passagem pelo transfer para a zona limpa. É nesta zona que o TF retira a bata e todos os restantes adornos encontrando-se já com a farda para a preparação. Os protetores de sapatos são calçados na passagem entre a zona suja e a antecâmera;
Zona cinzenta (antecâmera) que funciona como limite entre a zona suja e a zona limpa. Nesta zona existe um lavatório com pedal onde se procede à lavagem e desinfeção das mãos com clorohexidina a 4% e o vestuário ne-cessário para a preparação de CTX (equipamento de proteção individual), que consiste em touca, bata (com mangas compridas, punhos elásticos, de apertar atrás, com decote chegado e impermeável a qualquer salpico ou derrame), máscara de proteção respiratória, óculos e primeiro par de luvas (que deve cobrir os punhos da bata, garantindo que nenhuma área da pele fica a descoberto);
Zona limpa ou branca (área de preparação), que deve ter condições de as-sepsia para minimizar os riscos de contaminação, dispondo para isso de uma Camara de Fluxo Laminar Vertical (CFLV) classe II tipo B2. Esta câmara, com 100% de exaustão para o ar exterior e com pressão negativa, tem fluxo vertical descendente de ar filtrado por um filtro HEPA. É nesta zona que o manipulador calça o segundo par de luvas, as quais devem ser mudadas de hora em hora ou sempre que ocorrer derrame/contacto com
