Preparações estéreis

O profissional de farmácia é responsável pela elaboração e dispensa de prepara- ções estéreis com a correta composição, pureza, estabilidade e esterilidade, com um acon- dicionamento adequado e uma identificação precisa e apropriada para o doente. Devido ao seu modo de administração (muitas vezes por via parentérica), as preparações estéreis necessitam de requisitos especiais aquando da sua preparação, com o intuito de minimizar os riscos de contaminação microbiológica e por agentes pirogénicos. [16]

A produção de preparações estéreis deve ser feita em áreas limpas, em que a en- trada de pessoal é feita por antecâmaras, onde os profissionais de farmácia se equipam com o vestuário adequado. As áreas limpas devem ser mantidas num estado de limpeza pré-estabelecido e com ar adequadamente filtrado.

Todo o pessoal envolvido neste tipo de preparação deve receber formação contí- nua sobre os procedimentos assim como devem ser feitos registos de todas as operações efetuadas, por exemplo, do tempo de preparação, o operador, o número de lote dos pro- dutos e a data de preparação. Devido à especificidade destas preparações, todos os pro- cedimentos devem ser devidamente validados e rigorosamente seguidos.

No HSL são preparadas bolsas de NP e manipulação de CTX, cujos procedimen- tos irão ser descritos de seguida.

3.5.2.1 Preparação de bolsas de Nutrição Parentérica

Em diversas situações, a única forma de alimentar o doente é através da corrente sanguínea. Este tipo de alimentação artificial por via intravenosa ou NP, consiste, por- tanto, no fornecimento de todos os nutrientes essenciais, devidamente preparados, através da corrente sanguínea. A NP está indicada em casos em que não é possível utilizar a via oral ou entérica. Por ser a via menos fisiológica, é aquela a que se recorre em último lugar, uma vez que os nutrientes não passam pela fase da absorção e metabolização hepática.

[17]

As bolsas de NP são constituídas por diversos componentes (proteínas, hidratos de carbono e lípidos, que constituem o grupo dos macronutrientes, e vitaminas, minerais, eletrólitos e oligoelementos, que constituem o grupo dos micronutrientes), estes podem ser incompatíveis, de estabilidade limitada ou de fácil contaminação, podendo constituir um risco para o doente. [16]

Estas preparações têm a funcionalidade de satisfazer as necessidades de cada do- ente, garantindo que as quantidades e concentrações dos nutrientes são adequados para cada doente seja adulto ou pediátrico. Assim, a terapêutica nutricional é instituída após a avaliação nutricional do doente, resultando daí uma prescrição. [16]

Para este tipo de formulações deve haver procedimentos escritos, elaborados e assinado. Também o farmacêutico é responsável pela validação da prescrição, devendo comprovar as concentrações finais, estabilidade, incompatibilidades, posologia, volume prescrito e duração do tratamento, sempre tendo em consideração as características do doente. Depois de validada a prescrição, devem ser geradas informaticamente todas as informações necessárias para serem impressas etiquetas com a identificação correta do doente e do SC onde este está internado, composição qualitativa e quantitativa da mistura, via de administração, volume total da bolsa, ritmo de perfusão e PV. Estas etiquetas de-

saco opaco que a reveste de modo a protege-la da luz. Deve, ainda, ser elaborada uma folha de trabalho normalizada para a preparação da mistura.

A Unidade de Preparação de bolsas de NP é constituída por três zonas distintas com graus de contaminação diferentes:

 Zona suja ou negra (vestiários), onde os profissionais de farmácia vestem a farda (calças e túnica) esterilizada, lavam as mãos e calçam protetores de sapatos apenas na transição para a zona cinzenta para que seja diminuído o risco de contamina- ções;

 Zona cinzenta (antecâmara), onde os operadores lavam as mãos assepticamente com clorohexidina a 4%, secam-nas em secador de mãos. Seguidamente vestem bata esterilizada descartável, touca, máscara e o primeiro par de luvas;

 Zona branca ou limpa, os profissionais desinfetam a câmara de fluxo laminar ho- rizontal (CFLH) com gaze e álcool a 70%, do interior para o exterior da câmara (ou seja, área menos contaminada para a mais contaminada). Posteriormente de- sinfetam as mãos com álcool a 70% e calçam o segundo par de luvas esterilizadas, sendo que este só deve ser colocado na altura da preparação, de modo a garantir a menor contaminação possível. Na zona branca a pressão do ar é positiva, para que seja impedida a entrada de ar exterior que, porventura, pode contaminar a prepa- ração. Também a CFLH é utilizada com a finalidade de reduzir os riscos de con- taminação externa, uma vez que o fluxo de ar opõe-se à entrada de ar exterior, protegendo o produto mas não o operador. A CFLH possui, ainda, filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), capazes de reter 99,97% das partículas com ta- manho igual ou superior a 0,3 micrómetros. [18]

No HSL são TF que preparam as bolsas de NP acompanhados por um farmacêu- tico. As bolsas que são maioritariamente preparadas são bolsas standard (que já possuem uma quantidade pré estabelecida de aminoácidos, lípidos e glicose), sendo só necessário completar a bolsa de acordo com a prescrição. As bolsas para recém nascidos e prematu- ros são preparadas de raiz, neste caso os lípidos enviam-se numa seringa separadamente da restante mistura nutritiva para garantir a estabilidade da bolsa.

Antes de iniciar o procedimento os operadores devem garantir que estão na posse de todo o material necessário, que entra para a zona branca (através de um transfer) e que este se encontra em boas condições. Os constituintes da bolsa devem ser colocados na câmara por ordem de introdução na mesma, com o material mais indicado para a sua

transferência ao seu lado, sendo que as superfícies de todas as embalagens devem ser desinfetadas com gaze e álcool a 70%.

Após a saída da unidade de preparação de bolsas de NP, o TF e o farmacêutico que procederam à sua preparação conferem todas as bolsas, com o intuito de verificar alguma inconformidade relativa à identificação dos sacos.

É importante referir, também, que um AO limpa a sala de preparação diariamente, antes e depois da manipulação. Esta limpeza começa pela CFLH, com álcool a 70%, pas- sando depois para as paredes e chão, estes com hipoclorito de sódio a 5%. Finalizada a limpeza, o AO liga a luz ultravioleta da câmara, sendo esta depois desligada pelo TF que prepara a bolsa. O controlo microbiológico é feito duas vezes por semana, com a introdu- ção de placas de Petri com meio de cultura, para posterior análise e de modo a garantir que não existe contaminações dentro da unidade de preparação.

A preparação de bolsas de NP faz-se de segunda a sexta-feira, sendo que na sexta- feira essa preparação é feita em triplicado para que seja possível cobrir as necessidades dos doentes durante o fim-de-semana.

Neste estágio foi apenas possível realizar um estágio observacional por não ser permitida a entrada de mais pessoal na câmara. Apesar de ter sido possível observar todos os procedimentos a partir da sala de apoio, a competência de execução não foi treinada.

3.5.2.2 Medicamentos Citotóxicos

A oncologia médica é uma das áreas da saúde que tem apresentado maior desen- volvimento científico nos últimos anos. A descoberta de novos produtos CTX tem pro- porcionado maior longevidade, qualidade de vida e bem-estar aos doentes. [19]

Os medicamentos CTX são utilizados no tratamento do cancro e de doenças como esclerose múltipla e artrite reumatoide.

“São compostos farmacológicos que intervêm no crescimento e proliferação ce- lular, quer através de uma ligação direta ao material genético nuclear, quer afetando a síntese proteica celular. Geralmente, não conseguem distinguir as células cancerígenas das normais, o que leva a uma destruição celular inespecifica, revelando-se, por isso, fármacos altamente tóxicos para as células.” [20]

Devido à sua toxicidade os medicamentos CTX requerem um cuidado especial no seu manuseamento por parte do operador, podendo colocar em risco a saúde do mesmo.

essencial o uso correto de todo o equipamento de proteção, bem como visitas mais regu- lares ao médico afim de efetuar exames de rotina para constatar-se se encontra tudo bem.

[20]

No HSL a preparação de CTX é feita por um TF e um farmacêutico, sendo que este se encontra fora da unidade de preparação.

O circuito de preparação de CTX inicia-se com a prescrição médica realizada por um oncologista, que é enviada para os SFH através do sistema informático. O farmacêu- tico é quem valida a prescrição confere se está tudo correto, ou seja, se contém toda a informação necessária para interpretação da prescrição, imprimindo o mapa de produção e os rótulos. Antes da manipulação propriamente dita o farmacêutico tem de preparar as matérias-primas que irão ser utilizadas. [19]

A unidade de preparação de CTX é constituída por três zonas, sendo elas:

 Zona suja ou negra (sala de apoio) é onde o farmacêutico prepara todas as matérias-primas necessárias para cada prescrição, colocando-as num tabu- leiro e desinfetando-as aquando da passagem pelo transfer para a zona limpa. É nesta zona que o TF retira a bata e todos os restantes adornos encontrando-se já com a farda para a preparação. Os protetores de sapatos são calçados na passagem entre a zona suja e a antecâmera;

 Zona cinzenta (antecâmera) que funciona como limite entre a zona suja e a zona limpa. Nesta zona existe um lavatório com pedal onde se procede à lavagem e desinfeção das mãos com clorohexidina a 4% e o vestuário ne- cessário para a preparação de CTX (equipamento de proteção individual), que consiste em touca, bata (com mangascompridas, punhos elásticos, de apertar atrás, com decote chegado e impermeável a qualquer salpico ou derrame), máscara de proteção respiratória, óculos e primeiro par de luvas (que deve cobrir os punhos da bata, garantindo que nenhuma área da pele fica a descoberto);

 Zona limpa ou branca (área de preparação), que deve ter condições de as- sepsia para minimizar os riscos de contaminação, dispondo para isso de uma Camara de Fluxo Laminar Vertical (CFLV) classe II tipo B2. Esta câmara, com 100% de exaustão para o ar exterior e com pressão negativa, tem fluxo vertical descendente de ar filtrado por um filtro HEPA. É nesta zona que o manipulador calça o segundo par de luvas, as quais devem ser mudadas de hora em hora ou sempre que ocorrer derrame/contacto com

superfícies contaminadas. A área de preparação possui um transfer, por onde passam os materiais e medicamentos necessários para a preparação, sendo que tudo o que lá entra é desinfetado com álcool a 70%. Para se evitar a troca de etiquetas, o transfer é usado de forma única por CTX/do- ente, evitando o uso simultâneo do transfer com diferentes CTX.

A utilização de uma CFLV deve-se ao facto de, ao contrário da preparação de bolsas de NP, ser imprescindível a proteção do manipulador. Para efetuar as preparações na CFLV são necessários diversos procedimentos, entre os quais:

 Ligar CFLV 30 minutos a 1 hora antes de começar a manipular, de modo a estabilizar o fluxo, e desligar a luz ultravioleta;

 Desinfetar a CFLV com uma compressa limpa, isenta de pó e que não deixe fios, humedecida com álcool a 70%;

 Colocar dentro da CFLV só o material necessário para a manipulação;

 Manipular sempre com o vidro de proteção da CFLV o máximo fechado;

 Desinfetar com compressa humedecida com álcool a 70% as ampolas, bor- rachas dos frascos de soro, conexões agulha-seringa e salpicos;

 Retirar todo o material da CFLV depois de terminado o trabalho, incluindo todo o material que foi descartado para o contentor amarelo, o qual é fe- chado hermeticamente e colocado num saco vermelho de maiores dimen- sões para posterior incineração;

 Desinfetar novamente a CFLV;

 Deixar a CFLV em aspiração durante algum tempo, entre 30 minutos a 1 hora, para haver descontaminação do ar.[19]

No final de cada preparação, o farmacêutico presente na sala de apoio confirma o volume final de CTX que existe na seringa (caso seja esta a forma de apresentação final) e inspeciona a preparação quanto a defeitos ou alterações físicas que possam indicar in- compatibilidade ou degradação. Seguidamente, as preparações são colocadas dentro de sacos pretos para proteção da luz e enviados ao Hospital Dia onde o paciente estará à espera para lhe ser administrado o CTX.

No final de cada dia, é efetuada a limpeza da Unidade de Preparação de CTX por um AO, o qual, deviamente munido com equipamento de proteção individual, desinfeta as paredes e o chão com hipoclorito de sódio a 5%, seguindo-se a CFLV com álcool a 70%.

No sentido de avaliar a contaminação microbiológica da CFLV e da sala de pre- paração, são colocadas regularmente no seu interior placas de Petri com meios de cultura adequados, as quais são depois enviadas para o laboratório para posterior análise.

No interior da sala de preparação de CTX do HSL existe um kit próprio para uso em caso de derrame que contém protetores plásticos de sapatos, toucas, máscaras de pro- teção respiratória, batas descartáveis, luvas, compressas e toalhas descartáveis, um inati- vador de CTX, pá de recolha de restos de materiais, contentor para recolha de restos de material, contentor para recolha de material cortante e cartaz que alerta para o derrame.

[20]

Apesar de ter sido dada a oportunidade de entrar na sala de preparação e observar todos os procedimentos, não foi possível treinar a capacidade de execução.