Desempenho da leitura em pacientes com glaucoma e acuidade visual de 20/20

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ARON BARBOSA CAIXETA GUIMARÃES

DESEMPENHO DA LEITURA EM PACIENTES COM

GLAUCOMA E ACUIDADE VISUAL DE 20/20

CAMPINAS

2015

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Universidade Estadual de Campinas

Faculdade de Ciências Médicas

ARON BARBOSA CAIXETA GUIMARÃES

DESEMPENHO DA LEITURA EM PACIENTES COM GLAUCOMA E

ACUIDADE VISUAL DE 20/20

Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas, área de concentração em Oftalmologia.

Orientadora: Profa. Dra. Keila Miriam Monteiro de Carvalho Co-orientação: Prof. Dr. Vital Paulino Costa

CAMPINAS

2015

Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pelo aluno ARON BARBOSA CAIXETA GUIMARÃES e orientado pela PROFA. DRA. KEILA MIRIAN MONTEIRO DE CARVALHO

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RESUMO

Objetivo: Investigar a influência dos defeitos do campo visual (CV) no

desempenho de leitura de pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e 20/20 de acuidade visual. Métodos: Realizou-se um estudo transversal em 35 pacientes com GPAA e 35 controles pareados por idade, todos com 20/20 de acuidade visual em pelo menos um dos olhos. Os indivíduos foram submetidos à biomicroscopia com lâmpada de fenda, tonometria de aplanação, gonioscopia, exame do nervo óptico com uma lente de 78 dioptrias e perimetria computadorizada com Humphrey Field Analyzer (Sita Standard 24-2). A velocidade de leitura monocular foi avaliada usando-se a tabela Minnesota Low

Vision Reading Test (MNREAD) em uma versão traduzida e validada para o

português. No grupo dos pacientes com glaucoma, caso ambos os olhos fossem elegíveis, o olho com maior defeito de CV, representado pelo menor

Mean Deviation (MD) foi incluído. No grupo controle o olho participante foi

escolhido aleatoriamente. Os parâmetros obtidos através do MNREAD foram a Velocidade Máxima de Leitura (VML), o Tamanho Crítico de Letra (TCL) e a Acuidade de Leitura (AL). Resultados: A média da VML nos pacientes com glaucoma (125,04 ± 38,36 palavras por minuto) foi significativamente menor do que no grupo controle (183,95 ± 15,54, p=0,001). A média do TCL nos pacientes (0,09 ± 0,16 palavras por minuto) foi significativamente maior do que no grupo controle (-0,01 ± 0,07, p=0,003). A média da AL nos pacientes (-0,17± 0,07) não apresentou diferença estatisticamente significativa em relação ao grupo controle (-0,19 ± 0,07, p=0,469). A VML apresentou uma correlação positiva muito forte com MD nos pacientes com glaucoma (r=0,954, p=0,01). TCL teve uma correlação negativa muito forte com MD no grupo dos pacientes (r=-0,827, p=0,01). AL apresentou uma correlação negativa substancial com MD no grupo dos pacientes (r=-0,624, p=0,01). No grupo controle verificou-se correlação negativa baixa entre VML e MD (r=-0,132, p=0,449), correlação negativa ínfima entre AL e MD (r=-0,076, p=0,664) e uma correlação negativa

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moderada entre TCL e MD (r=-0,375, p=0,026). Conclusões: Pacientes com glaucoma e acuidade visual 20/20 apresentam um comprometimento no desempenho de leitura que se relaciona com a gravidade do defeito no CV.

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ABSTRACT

Purpose: To investigate the influence of visual field defects on the reading

performance of patients with primary open-angle glaucoma (POAG) and 20/20 visual acuity. Methods: This was a Cross-sectional study of 35 POAG patients and 35 age-matched controls, all with 20/20 visual acuity in at least one eye. All individuals underwent slit-lamp biomicroscopy, applanation tonometry, gonioscopy, optic nerve examination with a 78-D lens and automated perimetry performed with the Humphrey Field Analyzer (Sita Standard 24-2). Monocular reading speed was assessed using the Minnesota Low Vision Reading chart (MNREAD) in a translated and validated Portuguese version. In the patient group, if both eyes were eligible, the eye with more advanced visual field defect, characterized by the lowest Mean Deviation (MD), was included. Only one eye of each healthy participant was randomly included in the study. The parameters obtained with the MNREAD were Maximum Reading Speed (MRS), Critical Print Size Size (CPS) and Reading Acuity (RA). Results: Mean MRS in the POAG group (125.04 ± 38.36 words per minute) was significantly lower than in the control group (183.95 ± 15.54; p=0.001). Mean CPS in the POAG group (0.09 ± 0.16 words per minute) was significantly larger than in the control group (-0.01 ± 0.07; p=0.003). Mean RA in the POAG group (-0.17 ± 0.07) showed no statistically significant difference from the control group (-0.19 ± 0.07, p=0.469). MRS presented a very strong positive correlation with visual field MD in the POAG group (r=0.954, p=0.01). CPS presented very strong negative correlation with MD in the POAG group (r=-0.827, p=0.01). RA presented a substantial negative correlation with MD in the POAG group (r=-0.624, p=0.01). MRS presented a weak negative correlation with visual field MD in the control group (r=-0.132, p=0.449). RA presented a very weak negative correlation with visual field MD in the control group (r=-0.076, p=0.664). CPS presented a moderate negative correlation with visual field MD in the control group (r=-0.375, p=0.026). Conclusions: Glaucoma patients with 20/20 visual acuity show impairment in reading performance that correlates with the severity of the visual field defect.

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SUMÁRIO Pág. RESUMO... _vii ABSTRACT... _ix DEDICATÓRIA... _xiii AGRADECIMENTOS... _xv

LISTA DE TABELAS... _xvii

LISTA DE FIGURAS... _xix

LISTA DE GRÁFICOS... _xxiii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... _xxv

1- INTRODUÇÃO... ₁

1.1- Definição e epidemiologia do glaucoma... ₁

1.2- Desempenho de leitura... ₃

1.3- Testes de velocidade de leitura... ₉

1.4- Velocidade de leitura em pacientes com glaucoma... ₃₁

1.5- Justificativa... ₃₆

2- OBJETIVOS... ₃₇

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4- RESULTADOS... ₅₃ 5- DISCUSSÃO... ₆₃ 6- CONCLUSÕES... ₆₉ 7- REFERÊNCIAS... ₇₁ 8- ANEXO... ₈₅ 9- APÊNDICES... ₈₉

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À minha esposa Silvia pelo apoio e pelas palavras que me encorajaram a seguir em frente.

À minha filha Julia, que nasceu durante a realização deste estudo, por trazer mais alegria à minha vida.

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AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, pelo esforço focado em minha educação.

À Tia Dani pelo carinho e ajuda em todas as fases da minha vida.

Aos meus sogros Valdemar e Vanda Malavolta pela imensa ajuda na revisão deste trabalho.

À minha orientadora Profa. Dra. Keila Monteiro de Carvalho, pela oportunidade na Unicamp, ensinamentos e dedicação.

Ao meu co-orientador Prof. Dr. Vital Paulino Costa pela dedicação e empenho além do esperado, inclusive abrindo seu consultório particular para recrutar pacientes.

Ao Prof. Dr. Jaime Frielich, físico e professor titular do Instituto de Física da Unicamp pela disponibilidade em nos ajudar com dúvidas referentes à iluminação.

Ao Prof. Dr. Gordon Legge, criador da tabela MNREAD, por ter respondido gentilmente às dúvidas apresentadas ao longo do trabalho.

Às residentes Camila e Manoela pela imensa ajuda na captação dos pacientes para o estudo.

Às técnicas responsáveis pelos exames de perimetria computadorizada, Silvia e Márcia pela ajuda na captação de pacientes.

À Eliana e Claudemir do departamento de oftalmologia pela ajuda. A todos os pacientes que participaram do estudo.

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LISTADETABELAS

Pág. Tabela 1 Características dos pacientes com glaucoma e de controles

saudáveis... ₅₄

Tabela 2 Comparação dos parâmetros de leitura entre os dois grupos (GPAA e controle)... ₅₅

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LISTADEFIGURAS

Pág. Figura 1 Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart. Visualização de

letras com diferentes níveis de contraste... ₅

Figura 2 Ilustração de um fotômetro, com superfície de captação na região superior... ₆

Figura 3 Luxímetro digital portátil... ₇

Figura 4 Testes originais de Jager para teste de leitura. Apresentado nos idiomas alemão, francês e inglês... ₁₀

Figura 5 Cartões de leitura de Sloan com notação em M... ₁₁

Figura 6 Cartão de leitura de Bailey-Lovie, que se utiliza de uma progressão do tamanho da letra em logMAR... ₁₂

Figura 7 Teste de leitura Pepper Visual Skills for Reading Test (VSRT)... ₁₃

Figura 8 Teste de leitura International Reading Speed Texts (IReST)... ₁₄

Figura 9 Teste de leitura de Colenbrander, composto por sentenças de duas linhas que se alternam entre alto e baixo contraste... ₁₅

Figura 10 Demonstração do teste de leitura Rapid Serial Visual

Presentation (RSVP)...

16

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Figura 12 Ilustração de 4 textos apresentados no MNREAD em sua

versão inicial... ₁₉

Figura 13 Tabela MNREAD Protótipo 1 - Tabela 1 frente - no idioma português... ₂₁

Figura 14 Tabela MNREAD Protótipo 1 - Tabela 1 verso - no idioma português... ₂₂

Figura 15 Tabela MNREAD Protótipo 2 - Tabela 2 frente - no idioma português... ₂₃

Figura 16 Tabela MNREAD Protótipo 2 - Tabela 2 verso - no idioma português... ₂₄

Figura 17 Tabela MNREAD no idioma inglês... ₂₅

Figura 18 Tabela MNREAD versão grega... ₂₆

Figura 19 Tabela MNREAD versão japonesa... ₂₇

Figura 20 Versão reduzida da tabela MNREAD versão japonesa... ₂₈

Figura 21 MNREAD versão turca... ₂₉

Figura 22 MNREAD versão italiana... ₃₀

Figura 23 llustração do sítio eletrônico RAMDOM.ORG... ₄₂

Figura 24 Ficha de avaliação inicial... ₄₄

Figura 25 Tabela MNREAD em sua versão na língua portuguesa... ₄₆

Figura 26 Posicionamento da tabela em suporte inclinado em 60 graus... ₄₇

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Figura 27 Tabela utilizada pelo examinador para anotação do tempo de

leitura de cada sentença e erros cometidos... ₄₉

Figura 28 Gráfico utilizado para definição do Tamanho crítico de fonte

(TCL). Neste caso TCL representado por“*”... ₅₁

Figura 29 Faixas de correlação. Fonte: Triola MF. Introdução a

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LISTADEGRÁFICOS

Pág. Gráfico 1 Gráfico de dispersão mostrando Velocidade Máxima de Leitura

(VML unidade = ppm) vs. Mean Deviation (MD unidade = dB) no grupo dos pacientes com glaucoma (n=35) (r=0,954, p=0,01). ppm = palavras por minuto... ₅₆

Gráfico 2 Gráfico de dispersão mostrando Tamanho Crítico de Letra

(TCL unidade = LogMAR) vs. Mean deviation (MD unidade = dB) no grupo dos pacientes com glaucoma (n=35) (r=-0,827, p=0,01)... ₅₇

Gráfico 3 Gráfico de dispersão mostrando Acuidade de Leitura

(AL unidade = LogMAR) vs. Mean deviation (MD unidade = dB) no grupo dos pacientes com glaucoma (n=35) (r=-0,624, p=0,01)... ₅₈

Gráfico 4 Gráfico de dispersão mostrando Velocidade Máxima de Leitura

(VML unidade = ppm) vs. Mean Deviation (MD unidade = dB)

no grupo controle (n=35) (r=-0,132, p=0,449).

ppm = palavras por minuto ... ₅₉

Gráfico 5 Gráfico de dispersão mostrando Acuidade de Leitura

(AL unidade = LogMAR) vs. Mean Deviation (MD unidade = dB) no grupo controle (n=35) (r =-0,076, p=0,664)... ₆₀

Gráfico 6 Gráfico de dispersão mostrando Tamanho Crítico de Letra

(TCL unidade = LogMAR) vs. Mean Deviation (MD unidade = dB) no grupo controle (n=35) (r =-0,375, p=0,026)... ₆₁

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LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADVS Activities of Daily Vision Scale

AGIS Advanced Glaucoma Intervention Study

AL Acuidade de leitura

AV Acuidade visual

cd/m2 Candelas por metro quadrado

CV Campo visual

dB Decibel

DMRI Degeneração macular relacionada à idade

DO Disco óptico

DP Desvio padrão

ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

EUA Estados Unidos da América

GHT Glaucoma hemifield test

GPAA Glaucoma primário de ângulo aberto

HFA Humphrey Field Analyzer

IC Intervalo de confiança

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LFP Locus de fixação preferencial

M Unidade do tamanho do caracter utilizado em tabelas de leitura.

MD Mean deviation

MNREAD Minnesota Low Vision Reading Text

MNREAD-J MNREAD em sua versão japonesa

NEI-VFQ National Eye Institute Visual Function Questionnaire

OHTS Ocular Hypertension Treatment Study

OMS Organização Mundial da Saúde

ppm Palavras por minuto

PSD Pattern standard deviation

QoV Inventory Quality of Vision Questionnaire

RC Razão de chances

RSVP Rapid Serial Visual Presentation

SEE Salisbury Eye Evaluation

SITA Swedish Interactive Threshold Algorithm

TCL Tamanho crítico de letra

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

V Volt

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VML Velocidade máxima de leitura

vs Versus

VSRT Pepper Visual Skills for Reading Test

W Watt = Igual > Maior que < Menor que + Mais ± Mais ou menos % Porcento

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INTRODUÇÃO

1.1- Definição e epidemiologia do glaucoma

O glaucoma pode ser definido como uma neuropatia ótica, progressiva e irreversível, caracterizada pela perda dos axônios das células ganglionares da retina(1,2).

Uma das principais e mais antigas classificações do glaucoma baseia-se no achado gonioscópico e o subdivide em glaucoma de ângulo aberto e glaucoma de ângulo fechado(3). Caso o glaucoma seja atribuído a alguma outra doença específica e detectável, ele é denominado glaucoma secundário, caso contrário glaucoma primário(4). Em diversos estudos populacionais o glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) se mostrou como o subtipo mais prevalente, representando mais de 70% de todos os casos(5-12).

Os principais fatores de risco identificados para o desenvolvimento do GPAA são a pressão intraocular elevada, idade avançada, história familiar de glaucoma e espessura corneana central reduzida(5,11,13).

Apesar da elevação da pressão intraocular ser considerada um dos principais fatores responsáveis pela progressão da doença, em alguns casos verificamos essa progressão em pacientes com pressões intraoculares tidas como normais(14).

Clinicamente, um dos mais importantes sinais que o glaucoma apresenta é o aumento da relação escavação/disco decorrente da perda de tecido da rima neural do disco óptico, que acarreta a uma alteração correspondente de campo visual (CV). Nas fases iniciais, a perda de CV é em geral periférica e posteriormente pode comprometer a visão central com campo temporal remanescente. Mesmo em estágios mais avançados, pacientes com glaucoma, podem apresentar uma ilha de visão central com correspondente acuidade visual (AV) de 20/20(15).

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Alguns autores tentaram classificar os tipos de defeitos campimétricos nos pacientes glaucomatosos(16,17). O Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) classificou mais de 5000 hemicampos, sendo que os mais comumente encontrados nos indivíduos com lesão glaucomatosa foram escotomas arqueados, escotomas paracentrais e degraus nasais(18). Outro estudo avaliou 1120 campos visuais e os defeitos mais encontrados foram escotomas arqueados, ilha de visão central, degrau nasal e escotoma altitudinal(19).

Um estudo que revisou diversos modelos de prevalência baseados em estudos populacionais indicou que, em 2020, haverá em todo o mundo cerca de 79.6 milhões de pessoas com glaucoma(20). Um estudo brasileiro de amostragem populacional conduzido na região sul do país encontrou uma prevalência geral de glaucoma de 3,4% (95% IC:2,5% a 4,3%) em um total de 1636 indivíduos acima de 40 anos de idade (23). Além de apresentar grande prevalência mundial, o glaucoma frequentemente requer tratamento medicamentoso crônico(22,23). Segundo dados recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS), o glaucoma é a principal causa de baixa visão irreversível e a terceira causa geral, ficando atrás somente de erros refracionais não corrigidos e catarata(24).

Verifica-se um aumento da prevalência do GPAA com o aumento da idade(25-28). Este aumento varia a depender da raça: a prevalência dobra a cada década de vida em pessoas da raça branca [razão de chances (RC) 2,05; IC:1,91-2,18], mas esse aumento é menor para a raça negra [RC:1,61; intervalo de confiança (IC):1,5-1,70] e para os asiáticos (RC:1,57; IC:1,46-1,68)(25). A prevalência do GPAA é 3 a 4 vezes maior na população negra em comparação com caucasianos(29-33). No Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS), verificou-se que na raça negra o dano no disco óptico (DO) ocorreu mais precocemente, o estágio do glaucoma era mais avançado na época do diagnóstico e o tratamento era mais refratário(34). A prevalência de GPAA, ajustada para idade e sexo, entre latino-hispânicos é comparável à prevalência em negros(35). Antecedente familiar positivo é um fator de risco para desenvolvimento do GPAA(36-40). A associação é mais forte se um irmão tem glaucoma (RC 3,69), quando comparado com pai (RC 2,17) ou filho (RC 1,12)(40).

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1.2- Desempenho de leitura

A leitura é uma atividade altamente complexa que envolve habilidades cognitivas, sensoriais e motoras(41,42).

Atualmente, nossa sociedade nela se apoia para orientação, captação de novos conhecimentos e comunicação. Supõe-se que os 5000 anos de alfabetização humana seja um período muito curto para a evolução de mecanismos visuais ou cerebrais especializados para uso em leitura e escrita(43). Desta forma, é provável que mecanismos cerebrais preexistentes sejam implementados para a condução da leitura e que estes mecanismos são sintonizados quando um indivíduo aprende a ler. Por exemplo, estudos de imagem cerebral humana revelaram uma região do cérebro que parece ser especialmente sensível à visualização das palavras e está implicada na transformação de formas de palavras visuais para suas representações fonéticas e semânticas. Essa área está localizada na região ventral do hemisfério esquerdo, perto do limite dos lobos occipital e temporal, mais especificamente, o giro fusiforme esquerdo e foi denominada "área de formação visual da palavra"(44). Em um estudo recente com uso de ressonância nuclear magnética funcional, demonstrou-se que um módulo cerebral deste tipo surge durante o curso de formação em leitura de um mês para adultos analfabetos chineses(45).

Os fatores envolvidos no processo da leitura têm sido matéria de estudos de muitos pesquisadores, mas somente há alguns anos têm se notado avanços no campo de estudo dos requisitos visuais mínimos para a leitura(46).

Muito desse progresso é oriundo de estudos baseados na manipulação de características do texto como contraste, luminância e tamanho de letra. Estes estudos utilizaram como estratégia a variação de alguns parâmetros críticos do estímulo como luminância e contraste, determinando valores adequados para o observador realizar a tarefa de ler. Medidas tradicionais da função visual como acuidade visual obtida na tabela de Snellen não predizem o desempenho nas tarefas do dia a dia, incluindo a leitura, principalmente em indivíduos com

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deficiência visual(47). Desta forma, a habilidade de leitura vem se tornando, cada vez mais, um padrão de medida da visão funcional, sendo a velocidade de leitura uma medida psicofísica(48).

Tinker introduziu em 1963 o conceito de velocidade de leitura em palavras por minuto como uma métrica para avaliar a legibilidade de impressão(49). Duas formas de apresentação do texto para a leitura são bastante utilizadas na atualidade. Em uma delas, os sujeitos são convidados a ler trechos curtos de texto em voz alta, com a maior rapidez e precisão possíveis, sendo o tempo gasto e o número de palavras lidas corretamente convertidos em velocidade de leitura. Na outra forma, o texto é apresentado de forma automatizada em um computador com rolagem horizontal das palavras da direita para a esquerda e a velocidade de rolagem da apresentação é aumentada até que o sujeito não seja capaz de ler o texto. A taxa mais rápida de apresentação destas palavras que o sujeito consegue ler, utilizando-se um critério de precisão de leitura (por exemplo, leitura correta de no mínimo 90% das palavras) é então tomada como a velocidade máxima de leitura(50).

A velocidade de leitura sofre influência de fatores relacionados ao texto apresentado e seu ambiente, dentre eles o tamanho da fonte, o contraste e a luminância(51).

Tinker e Paterson(52) em 1931 testaram a velocidade de leitura para 10 combinações de tintas coloridas e papéis coloridos, bem como tinta preta sobre papel branco. Eles observaram que a leitura foi mais rápida para o texto preto sobre o papel branco do que para qualquer outra de suas combinações de cores. Eles sugeriram que o contraste é um fator mais importante para a determinação da velocidade de leitura do que a cor. A figura 1 ilustra diferentes níveis de contraste em texto preto sobre papel branco.

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Fonte: Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart, disponível em:

http://www.psych.nyu.edu/pelli/pellirobson/chart.html

Figura 1- Pelli-Robson Contrast Sensitivity Chart. Visualização de letras com

diferentes níveis de contraste.

Luminância é a medida fotométrica da intensidade luminosa pela unidade de área que viaja numa dada direção. Trata-se, na verdade, da quantidade de luz que é emitida a partir de uma determinada área. O Sistema Internacional de Unidades adota como padrão para sua medida a candela por metro quadrado (cd/m2)(53).

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Frequentemente usa-se a luminância para se caracterizar a emissão ou a reflexão de superfícies planas. Ela é um indicativo do quanto de energia luminosa será detectada a partir de um determinado ângulo de visão e é usada, por exemplo, na indústria de vídeo para quantificar o brilho dos monitores. Um monitor de computador típico emite entre 50 e 300cd/m2(54,55). A figura 2 ilustra um fotômetro, equipamento utilizado para quantificar a luminância. Sua superfície de captação deve estar voltada para a superfície refletindo a luz. No caso de uma tabela de leitura, o fotômetro é posicionado no mesmo ponto que os olhos do paciente ao ler a tabela.

Fonte: Quantum Precision. Fotômetros portáteis. Disponível em:

http://www.qtm.com/index.php/products/photometers

Figura 2- Ilustração de um fotômetro, com superfície de captação na região

superior.

Legge et al. mediram a velocidade de leitura se utilizando de letras brancas sobre fundo escuro em um paciente equipado com filtros de densidade neutra montados em armação de prova. Um período de adaptação ao escuro

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precedia cada medição. Neste experimento a luminância variou de 0,3-300cd/m², tendo a velocidade de leitura aumentado de 110 palavras/minuto (luminância de 0,3cd/m²), para 190 palavras/minuto (luminância de 300cd/m²)(47).

Outra medida frequentemente utilizada em testes de velocidade de leitura é a iluminância. Esta, diferentemente da luminância, representa a quantidade de luz incidente em determinada superfície. Sua unidade é o lux e utiliza-se um luxímetro (Figura 3) para sua medição, devendo ser este direcionado diretamente para a fonte de luz e não na área de observação, como o fotômetro(53,54).

Fonte: Ferramentas Gerais. Luxímetros Digitais. http://www.fg.com.br/categorias/medicao/luximetro

Figura 3- Luxímetro digital portátil.

Além das variáveis do texto, as funções visuais do sujeito influenciam a velocidade de leitura. As duas principais variáveis envolvidas são: CV e AV. A relação entre defeitos de CV e velocidade máxima de leitura vem sendo investigada há algum tempo. Legge et al. mostraram que pacientes com perda de

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campo central apresentaram, em geral, valores de Velocidade Máxima de Leitura (VML) muito baixos (média de 25 palavras por minuto), enquanto controles normais, com campos centrais intactos tiveram VML de pelo menos 90 palavras por minuto(56). Sabe-se também que a baixa acuidade visual tem relação direta com a velocidade de leitura(57). Legge et al. mostraram que pacientes com redução da acuidade visual apresentam níveis de velocidade de leitura mais baixos do que controles normais. O estudo envolveu 24 pacientes com comprometimento da AV por diversas causas (média de AV de 20/277) que apresentaram Velocidade Máxima de Leitura média de 103,8 palavras por minuto, bem inferior aos mais de 200 palavras por minuto dos controles com AV de 20/20(58).

Além da velocidade máxima de leitura (maior velocidade em palavras por minuto que o paciente consegue ler) outros dois parâmetros são frequentemente calculados quando se avalia o desempenho de leitura de um paciente(59):

(1) Tamanho crítico de letra (TCL): menor tamanho de impressão (fonte) que o

paciente consegue ler com a sua VML. Esta é uma medida importante, pois indica a ampliação mínima exigida para uma leitura fácil em pacientes com perda visual que necessitam de auxílios ópticos para ampliação da imagem;

(2) Acuidade de leitura (AL): menor tamanho de impressão (fonte) que o paciente

consegue ler sem cometer erros significativos.

O desempenho da leitura tem sido utilizado como uma das principais variáveis em vários ensaios clínicos sobre a eficácia da reabilitação em baixa visão(60) e em ensaios clínicos que realizaram tratamento cirúrgico e/ou farmacológico de várias doenças oculares, incluindo a fotocoagulação a laser(61), cirurgia macular(62), tratamento com anti-angiogênico(63), tratamentos diversos para DMRI, e comparação entre lentes intraoculares seguindo a cirurgia para retirada de catarata(64).

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1.3- Testes de velocidade de leitura

Embora os testes clínicos de leitura pareçam ter um desenvolvimento relativamente recente, o primeiro ensaio conhecido foi criado por Eduard von Jaeger em 1854, antes da introdução dos testes de acuidade visual de Snellen nos anos 1870(65).

O teste de Jaeger (Figura 4) foi baseado em uma série de fragmentos de sentenças graduadas em tamanho crescente, sendo a notação utilizada J1, J2, J3 e assim por diante. Este é ainda um dos testes de leitura mais utilizados na prática clínica em todo o mundo, porém seu uso tem sido criticado pela falta de consistência entre os fabricantes e pela incapacidade de seguir uma progressão de tamanho que facilite adaptações de auxílios óticos. Diferentemente do que ocorre hoje, os textos originais de Jaeger seguiam uma rigorosa progressão geométrica, predizendo a introdução dos cartões de leitura de Bailey-Lovie por mais de 125 anos. Porém, quando publicados pela primeira vez nos Estados Unidos da América (EUA) perderam sua calibragem original, adotando a progressão de tamanho semelhante a que persiste atualmente(66).

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Fonte: Rubin GS. Measuring reading performance. Vision Res. 2013;90:43-51

Figura 4- Testes originais de Jaeger para avaliar a leitura. Apresentado nos

idiomas alemão, francês e inglês.

Um grande avanço nos testes de leitura clínicos foram os cartões de texto contínuo de Sloan, com o tamanho do texto especificado em unidades M. A notação M designa a distância (em metros) em que os objetos subentendem 5 minutos de arco. Portanto, a impressão 1M subentende 5 minutos de arco a 1m. Os cartões de leitura de Sloan apresentam um curto trecho de texto com um tamanho distinto por cartão (Figura 5). A quantidade de texto por cartão varia de apenas algumas palavras em 20M para um parágrafo inteiro em 1M. Embora sejam usados em algumas clínicas de baixa visão, estes cartões não se popularizaram na prática clínica(67).

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Fonte: Rubin GS. Measuring reading performance. Vision Res. 2013; 90:43-51

Figura 5- Cartões de leitura de Sloan com notação em M.

O próximo avanço significativo na avaliação de leitura foi a introdução do cartão de leitura de Bailey-Lovie criado em 1980(68). Estes cartões apresentam de duas a seis palavras não relacionadas entre si por linha e o tamanho do texto diminui numa porcentagem fixa e contínua linha a linha (Figura 6). O tamanho do texto é apresentado na unidade LogMAR (log10 do mínimo ângulo de resolução),

que evolui geometricamente. Desta forma, 20/20 na notação de Snelen representa LogMAR 0.0 enquanto 20/200 representa LogMAR 1.0. Embora às vezes seja criticada em razão de apresentar algumas palavras muito longas (até 10 letras) e de ser difícil para alguns leitores, ainda são largamente utilizados para determinar a ampliação necessária para a leitura de tamanhos de impressão normais.

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Figura 6- Cartão de leitura de Bailey-Lovie, que se utiliza de uma progressão do

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Um teste de leitura bastante incomum, o Pepper Visual Skills for

Reading Test (VSRT) foi publicado em 1986 por Watson et al(69). O VSRT progride de letras individuais bem espaçadas, para letras bastante agrupadas e também usa palavras dispostas em parágrafo (Figura 7). As palavras utilizadas, em geral, não são relacionadas entre si. O teste é cronometrado e pontuado pela soma do número correto de letras e palavras lidas corretamente.

Figura 7- Teste de leitura Pepper Visual Skills for Reading Test (VSRT).

O International Reading Speed Texts (IReST) foi desenvolvido com intuito de ser facilmente comparável entre diferentes idiomas. Ele é constituído de parágrafos de cerca de 170 palavras que são cuidadosamente equacionados para diversos idiomas em relação à frequência das palavras e complexidade sintática.

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Originalmente publicado em quatro idiomas do continente europeu, o IReST(70) (Figura 8) foi recentemente ampliado para 17 idiomas com dados normativos para jovens adultos com visão normal(71).

Fonte: IReST- International Reading Speed Texts. Disponível em

http://www.vision-research.eu/fileadmin/user_upload/documents/pdf/irest_2011/Irest_Flyer_310111.pdf

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Colenbrander et al. desenvolveram uma tabela de leitura que alterna linhas com palavras apresentando alto (>90%) e baixo (10%) contraste (Figura 9)(72). Esta tabela apresenta as seguintes características:

 A tabela segue um espaçamento proporcional e progressão logarítmica;

 Os tamanhos de impressão são expressos em unidades M;

 Os cartões estão disponíveis em vários idiomas: Inglês, Espanhol, Francês, Português, Alemão, Sueco, Holandês, Finlandês e Turco.

Figura 9- Teste de leitura de Colenbrander, composto por sentenças de duas

(44)

Um modo radicalmente diferente de apresentação do texto é o utilizado no teste Rapid Serial Visual Presentation (RSVP). Ele consiste, como o nome já indica, em uma apresentação visual seriada e rápida de palavras e foi usado pela primeira vez em 1970 para estudar o processamento cognitivo durante a leitura(73). Com o RSVP, palavras isoladas são apresentadas sequencialmente em um local fixo em um monitor de vídeo (a sequência é ilustrada na Figura. 10). Rubin et al.(74) introduziram o RSVP como um meio para superar dificuldades de leitura estimulando movimentos oculares sacádicos eficientes com um locus de fixação preferencial (LFP). Eles observaram que as pessoas com visão central intacta liam 2-4 vezes mais rápido com o RSVP em comparação com a apresentação estática convencional, enquanto aqueles com escotomas centrais liam apenas cerca de 40% mais rápido com o RSVP.

Figura 10- Demonstração do teste de leitura “Rapid Serial Visual Presentation”

(RSVP). Palavras simples são apresentadas sequencialmente, centradas numa localização fixa. O teste é utilizado para medir velocidade de leitura sem a necessidade de movimentos oculares.

(45)

Radner et al. desenvolveram as tabelas de leitura de Radner (Figura 11), que apresentam pequenas frases de 3 linhas cada. Estas frases são altamente comparáveis em termos de número de palavras (14 palavras), comprimento da palavra, posição das palavras e complexidade sintática(75).

(46)

Fonte: Maaijwee K, Mulder P, Radner W, Van Meurs JC. Reliability testing of the Dutch

version of the Radner Reading Charts. Optom Vis Sci. 2008;85(5):353-8

(47)

Legge et al. introduziram o Minnesota Low Vision Reading Test (MNREAD) em 1989, originalmente um teste baseado em computador(76) que apresentava rolagens de textos em um monitor (Figura 12), mas que posteriormente foi convertido em cartões impressos(77).

Fonte: Legge GE, Ross JA, Luebker A, LaMay JM. Psychophysics of reading. VIII.

The Minnesota Low-Vision Reading Test. Optom Vis Sci. 1989;66(12):843-53

Figura 12- Ilustração de 4 textos apresentados no MNREAD em sua versão inicial.

A tabela MNREAD consiste em 19 sentenças de 60 caracteres. Cada uma dessas sentenças é escrita em 3 linhas e o tamanho de cada sentença vai se reduzindo, variando de 1,3 à -0,5 logMAR (a uma distância de 40cm), o que equivale à 20/400 - 20/6 na tabela de Snellen. Ela apresenta alto índice de confiabilidade mesmo quando aplicada em diferentes distâncias(78).

(48)

Foi desenvolvida no Laboratório para pesquisa em baixa visão da Universidade de Minnesota, Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos da América (EUA). Três parâmetros principais são obtidos através do uso da tabela(59):

(1) Velocidade máxima de leitura (VML); (2) Tamanho crítico de letra (TCL); (3) Acuidade de leitura (AL).

Castro et al.(79) traduziram e validaram o teste MNREAD para o português, aplicando um protótipo da tabela em 36 indivíduos, sendo 20 adultos e 16 crianças. Todos possuíam acuidade visual de 20/20 para longe (testada com a tabela Early Treatment Diabetic Retinopathy Study a 4 metros) e 20/20 para perto (testada com a tabela Lighthouse Near Visual Acuity Test a 40cm). Todos os testes foram feitos em condição binocular na distância de 40cm, com iluminação padronizada de 80 candelas/m2. As frases que compõe esta tabela de acuidade e velocidade de leitura foram elaboradas seguindo-se o critério da tabela MNREAD americana: todas as frases têm que ter o mesmo comprimento e 60 caracteres distribuídos em 3 linhas que se encaixam em uma caixa retangular de aspecto proporcional fixo. As frases foram compostas de palavras de vocabulário simples mais comumente usadas por crianças das 2ª e 3ª séries do ensino fundamental e a escolha foi baseada em livros infantis e em estudos da área de linguística(80-83).

O processo de escolha das 38 sentenças que compõe a tabela passou por duas etapas: na primeira, as 110 sentenças foram lidas por adultos e na segunda, algumas sentenças pré-selecionadas foram lidas por crianças. Foram elaboradas duas tabelas de acuidade, o protótipo 1 (Figuras 13 e 14) e o protótipo 2 (Figuras 15 e 16) com 19 sentenças cada uma. A ordem em que as 38 frases finais foram incluídas na tabela foi aleatória e os critérios de inclusão e exclusão das frases foram baseados na velocidade de leitura, erros cometidos durante a leitura, desvio padrão de velocidade e comentários dos examinados, como “frase difícil” ou “estranha”(79)

(49)

Fonte: Castro CT. Elaboração e Validação de Tabela de Texto Contínuo para Medida de Acuidade

Visual e Velocidade de Leitura para Perto no Idioma Português [Tese Doutorado]. São Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo; 2004.

(50)

Fonte: Castro CT. Elaboração e Validação de Tabela de Texto Contínuo para Medida de

Acuidade Visual e Velocidade de Leitura para Perto no Idioma Português [Tese Doutorado]. São Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo; 2004.

(51)

(52)

(53)

As tabelas MNREAD estão atualmente disponíveis nos idiomas Inglês (Figura 17), Grego (Figura 18), Japonês (Figuras 19 e 20), Turco (Figura 21), Italiano (Figura 22), Francês, Espanhol e Português.

Fonte: Mansfield JS, Legge GE, Luebker A, Cunningham K. MNREAD ACUITY CHARTS

Continuous-text reading-acuity charts for normal and low vision. Disponível em: http://gandalf.psych.umn.edu/groups/gellab/MNREAD/mnread.pdf

(54)

Fonte: Mataftsi A, Bourtoulamaiou A, Haidich AB, Antoniadis A, Kilintzis V, Tsinopoulos IT, et al.

Development and validation of the Greek version of the MNREAD acuity chart. Clin Exp Optom. 2013;96(1):25-31

(55)

Fonte: Castro CT. Elaboração e Validação de Tabela de Texto Contínuo para Medida de Acuidade

Visual e Velocidade de Leitura para Perto no Idioma Português [Tese Doutorado]. São Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo; 2004.

(56)

(57)

Fonte: İdil ŞA, Çalişkan D, İdil NB. Development and validation of the Turkish version of the

MNREAD visual acuity charts. Turk J Med Sci. 2011;41(4):565-70

(58)

(59)

Outra forma descrita de se avaliar a velocidade de leitura é através da leitura silenciosa, na qual o paciente lê um texto silenciosamente e ao terminar informa o examinador, que cronometra o tempo despendido. Na prática, é muito mais complexo avaliar a velocidade de leitura desta forma. É difícil garantir que a leitura silenciosa do texto foi totalmente e corretamente realizada. Embora a leitura silenciosa seja geralmente mais rápida do que a leitura em voz alta, as duas formas de leitura são afetadas de forma semelhante quando alteramos o tamanho da letra(84). Ramulu et al.(85) desenvolveram um teste de leitura silenciosa no qual são realizadas leituras de pelo menos 30 minutos usando textos com cerca de 7000 palavras e em seguida o paciente responde de 16 a 20 perguntas para medir sua compreensão. O teste de leitura silenciosa tem-se mostrado uma medida válida e confiável de desempenho de leitura sustentada.

1.4- Velocidade de leitura em pacientes com glaucoma

Já se provou que a perda de CV central leva a um grande comprometimento da capacidade de leitura, incluindo o parâmetro velocidade de leitura(47), provavelmente pelo fato de que a visão periférica seja limitada na habilidade de reconhecimento de padrões complexos. Desta forma, doenças como degeneração macular relacionada à idade (DMRI), buraco de mácula e outras que cursam com comprometimento do CV central, causam redução significativa da velocidade de leitura(51).

Estudos prévios que avaliaram a velocidade de leitura em indivíduos com deficiência visual por várias causas, quase sempre atribuíram o seu déficit a alterações de acuidade visual secundárias a erros de refração, catarata, ou ainda doença macular(47,86,87).

Existiu por algum tempo a ideia de que a leitura não era afetada por doenças que causavam perda de CV periférico, como o glaucoma, especialmente em suas fases mais precoces(88).

(60)

Uma das alterações mais características dos pacientes com glaucoma é o defeito de CV, inicialmente periférico, sendo que atualmente se sabe que os escotomas existentes podem gerar queixas de leitura e de visualização de pequenos objetos, mesmo em fases iniciais da doença(89).

Diversos estudos baseados em questionários mostraram que a leitura é de fato uma das queixas mais frequentes dos pacientes com glaucoma(90-93). Há muitos instrumentos baseados em questionários que possibilitam a avaliação de queixas relacionadas à leitura, dentre eles:

 Activities of Daily Vision Scale (ADVS)(94);

 Visual function index (VF-14)(95);

 National Eye Institute Visual Function Questionnaire com 51 questões (NEI-VFQ-51)(96);

 National Eye Institute Visual Function Questionnaire com 25 questões (NEI-VFQ-25)(97);

 Massof Activity Inventory(98);

 Inventory Quality of Vision Questionnaire (QoV)(99).

O NEI-VFQ-25 é um dos questionários de função visual mais utilizados na atualidade e foi recentemente traduzido e validado para o português. Para fins de pontuação deste questionário, as 25 perguntas que contém são reunidas em 12 subitens, sendo um deles a de visão para perto, que engloba a leitura(100).

Diversos estudos em pacientes com glaucoma mostraram que queixas relacionadas à leitura são comuns.

(61)

Nelson et al.(89) avaliaram 63 pacientes com glaucoma (31 homens e 32 mulheres), utilizando-se de um questionário com 62 questões cobrindo 10 subitens da vida diária. A idade média dos pacientes foi de 70 anos (DP 14 anos), variando de 45 a 90 anos. A acuidade visual variou de 6/4 a 6/36, com o valor médio de 6/6. Oitenta por cento dos pacientes apresentavam GPAA e o restante outros tipos de glaucoma. A dificuldade de leitura de textos como jornais foi o quarto problema mais citado (43% dos pacientes), precedida de ofuscamento (70%), dificuldade em adaptação a diferentes níveis de iluminação (54%) e dificuldade para subir e descer degraus e calçadas (49%).

Mangione et al.(96), utilizando-se do NEI-VFQ-51, entrevistaram 82 pacientes com glaucoma, sendo a dificuldade de leitura a terceira queixa mais frequente: 34% mencionaram dificuldade de dirigir automóveis à noite, 32% de dirigir automóveis durante o dia e 29% relataram dificuldade na leitura.

McKean-Cowdin et al.(101) avaliaram 213 pacientes com glaucoma, apresentando idade média de 65,6 anos (variando de 40-93 anos). Nesta amostra 26% dos pacientes tinham também o diagnóstico de diabetes mellitus. Em relação ao CV realizado com Humphrey Field Analyzer II (SITA Standard 24-2), 30 pacientes (17%) não apresentavam defeito (MD>-2dB), 46 (27%) apresentavam defeito unilateral periférico, 52 (30%) apresentavam defeito bilateral periférico e 44 (26%) apresentavam, defeitos de campo central. O estudo mostrou que aqueles pacientes com maior perda de CV, baseado no Mean Deviation (MD),

tiveram escores mais baixos em alguns dos itens NEI-VFQ-25,

incluindo atividades de visão de perto como a leitura.

Gutierrez et al.(92) aplicaram o NEI-VFQ-51 em 147 pacientes com glaucoma e encontraram associação significativa entre defeito de CV no melhor olho e escore do questionário. Quanto maior o defeito de CV no melhor olho, menores eram os escores no NEI-VFQ-51.

Aspinall et al.(102) entrevistaram 72 pacientes com glaucoma, sendo 38 homens e 34 mulheres apresentando idade média de 71,8 anos (DP=+11.0). Destes, 49 (68%) tinham GPAA e 23 (32%) outros tipos de glaucoma.

(62)

Com relação ao defeito de CV realizado com Humphrey Field Analyzer (SITA Standard 24-2), 41 pacientes (57%) não apresentavam defeito nos 20 graus centrais (MD médio do melhor olho= -2,86), 20 pacientes (28%) apresentavam entre 1 e 5 pontos com sensibilidade menor ou igual a 10dB nos 20 graus centrais (MD médio do melhor olho= -5,51) e 11 pacientes (15%) apresentavam mais de 6 pontos com sensibilidade menor ou igual a 10 dB nos 20 graus centrais (MD médio do melhor olho= -15,34). Utilizando-se três questionários de qualidade de vida diferentes, concluíram que as tarefas consideradas mais difíceis pelos pacientes foram em ordem decrescente a leitura, a locomoção fora de casa, lidar com ofuscamento, evitar esbarrar em objetos e realizar tarefas domésticas.

Nguyen et al.(103) estudaram 63 pacientes com glaucoma e 59 controles com o objetivo de obter informações mais apuradas sobre a dificuldade e interesse de leitura no dia-a-dia em diferentes instrumentos. A avaliação se deu através de um questionário administrado oralmente a indivíduos durante uma entrevista. Este continha 10 itens diferentes de leitura: revistas, artigos de jornais, contas, demonstrativos financeiros, cardápios de restaurantes, textos religiosos, livros, caça palavras, cartas digitadas, e notas escritas à mão. Os 10 itens de leitura usados foram retirados de um questionário de função visual desenvolvido e validado por Massof et al.(104) para medir a capacidade visual em pacientes com baixa visão. Os participantes foram convidados a responder o quão importante cada atividade era para eles. As categorias de resposta eram: ''não é importante'', ''um pouco importante'', ''moderadamente importante'' e ''muito importante''. Se o sujeito respondesse '' não é importante'', em seguida, o entrevistador movia-se para a próxima tarefa. Se a tarefa fosse avaliada com qualquer outra categoria de importância, o entrevistador solicitava que o assunto fosse avaliado quanto a sua dificuldade de realização, sem a ajuda de outra pessoa. As categorias de resposta de dificuldade eram: ''não é difícil'', ''um pouco difícil'', ''moderadamente difícil'',''muito difícil'',''extremamente difícil'' e ''impossível'. A porcentagem de pacientes com glaucoma, descrevendo pelo menos dificuldade leve de leitura (“um pouco difícil”) variou de 16,5% a 41,5% entre todo o espectro de tarefas de leitura. Em todas as tarefas, mais sujeitos com glaucoma

(63)

descreveram dificuldade moderada a grave do que os controles. Utilizando-se o modelo de regressão dos mínimos quadrados ponderados, indivíduos com glaucoma apresentaram uma capacidade de leitura significativamente menor do que o controles (-1.60 logits, 95% CI=-2,54 a -0.66, P<0.001).

Parrish et al.(105) encontraram apenas correlações moderadas entre a perda de CV binocular usando a pontuação do teste binocular de Esterman e o NEI-VFQ-51. Já Noe et al.(106) não encontraram associação significativa entre o teste binocular de Esterman e queixas visuais usando o questionário Impact of

Vision Impairment.

Jampel(107) avaliou 237 pacientes com glaucoma e encontrou uma baixa correlação entre os resultados do NEI-VFQ-25 destes e seus testes de CV binocular de Esterman.

Grande parte dos estudos que objetivaram medir a velocidade de leitura em pacientes com glaucoma, utilizou-se de pacientes com acuidades visuais variadas, encontrando, em alguns casos, valores de velocidade de leitura inferiores aos controles(109-112).

Fujita et al.(108) utilizaram a tabela MNREAD-J (versão japonesa da tabela MNREAD) em 11 pacientes com glaucoma e acuidade visual maior ou igual a 1,0 e que apresentavam escotoma absoluto nos 3 graus centrais do CV, não encontrando nenhuma redução significativa na velocidade de leitura destes em relação aos controles normais. Dificuldade de leitura subjetiva foi relatada apenas por pacientes nos quais o escotoma envolvia mais de dois quadrantes adjacentes.

Ramulu et al.(109) avaliaram a velocidade de leitura em 68 pacientes com glaucoma unilateral (AV média= 0,11 logMAR) e 64 pacientes com glaucoma bilateral (AV média= 0,13 logMAR). Todos os olhos glaucomatosos apresentavam dano do nervo óptico e um evidente defeito do CV. Um texto estático foi exibido em uma tela e os pacientes convidados a ler em voz alta binocularmente.

(64)

Pacientes com glaucoma unilateral tiveram velocidades de leitura semelhantes aos controles sem glaucoma (p=0,12). Pacientes com glaucoma bilateral leram 29 palavras por minuto a menos do que aqueles sem glaucoma (p<0,001). Deficiência de leitura, definida como uma velocidade de leitura menor do que 90 palavras por minuto foi encontrada apenas nos pacientes com perda de CV bilateral (desvio médio <-17dB).

Burton et al.(110) mediram o desempenho de leitura em pacientes com glaucoma e defeitos de CV avançados usando passagens curtas de texto e descobriu que alguns, mas não todos, leram mais lentamente do que os controles.

Ishii et al.(111) também investigaram a velocidade de leitura binocular usando a tabela MNREAD-J, desta vez em pacientes com defeitos de CV que apresentassem acuidade visual ≥1,0 em seu melhor olho e ≥0,7 em seu pior. Pacientes com glaucoma apresentaram VML menor e TCL maior do que os controles saudáveis. Também encontraram AL, nos pacientes com glaucoma menor do que nos controles. Correlações entre os parâmetros de desempenho de leitura e de campo visual também foram exploradas. Em pacientes com glaucoma, TCL foi negativamente correlacionado com MDs obtidos nos programas 30-2 e 10-2 no melhor olho (r=-0,304, p=0,034 e r=-0,402, p=0,004, respectivamente; análise de regressão linear). Não houve correlações entre VML ou AL com MD no melhor olho.

1.5- Justificativa

Sabe-se que a velocidade de leitura em pacientes com glaucoma com perdas de CV, pode ser reduzida, quando comparada com controles normais(109).

Estudos prévios avaliaram a velocidade de leitura em pacientes com glaucoma e correlacionaram a mesma com o nível de defeito do CV, baseado em MD, porém, nenhum destes estudos, utilizou-se de uma acuidade visual padronizada de 20/20(109-111). Desta forma, estes estudos, não deixaram claro se a redução da velocidade de leitura foi secundária ao defeito de CV, à redução da acuidade visual ou ambos.

(65)

OBJETIVOS

Este estudo objetiva:

1- Investigar a influência dos defeitos do CV nos indicadores de desempenho de

leitura (VML, TCL e AL) de pacientes com GPAA e 20/20 de acuidade visual.

2- Pesquisar possíveis correlações entre a intensidade do defeito de CV e os

(66)

(67)

MATERIAL E MÉTODOS

Este foi um estudo transversal com 35 pacientes com GPAA captados do ambulatório de Oftalmologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e de uma clínica privada na cidade de São Paulo. Também estudamos 35 sujeitos saudáveis pareados por idade, todos eles acompanhantes dos pacientes estudados.

Todos os procedimentos foram realizados em acordo com a Declaração de Helsinki e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (Parecer número: 188.164/2013) (Anexo 1). Foi obtido consentimento informado de todos os participantes (Apêndices 1 e 2).

3.1- Critérios de Inclusão dos pacientes com glaucoma

Os seguintes critérios tinham que ser preenchidos para que um paciente fosse incluído no grupo com glaucoma:

3.1.1- Idade: Maior ou igual a 15 anos

3.1.2- Diagnóstico de GPAA caracterizado por: 3.1.2.1- Ângulo aberto na gonioscopia

3.1.2.2- Defeitos glaucomatosos no CV em pelo menos um olho, com base na perimetria computadorizada Humphrey Field Analyzer (HFA; Humphrey Systems, Dublin, CA, EUA), 24-2 com algoritmo Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA) padrão

(68)

Um olho foi definido como tendo defeitos glaucomatosos no CV, quando apresentasse pelo menos dois dos seguintes critérios:

 Conjunto de 3 pontos com uma probabilidade <5% no mapa de desvio padrão em um único hemicampo incluindo ≥1 ponto com probabilidade de <1%;

 Glaucoma hemifield test (GHT) acima de 99% da distribuição normal específica para a idade;

 Pattern standard deviation (PSD) acima de 95% da distribuição normal.

Exames de perimetria computadorizada tinham que apresentar boa confiabilidade (erros falso positivos <33%, erros falso negativos <33% e perdas de fixação <20%) e reprodutibilidade em pelo menos três exames.

3.1.2.3- Aparência glaucomatosa do disco óptico, definida como a presença de pelo menos dois dos seguintes achados:

 Relação escavação-disco superior a 0,6;

 Defeitos focais da borda neurorretiniana;

 Fosseta adquirida do nervo óptico;

 Hemorragia peripapilar.

3.1.3- Acuidade visual de 20/20 no olho testado 3.1.4- Mínimo de oito anos de escolaridade

Caso ambos os olhos fossem elegíveis o que apresentou defeito de CV mais avançado (menor MD) foi incluído.

(69)

3.2- Critérios de Inclusão para o grupo controle

3.2.1- Ausência de doenças oculares

3.2.2- Exame de perimetria visual computadorizada (HFA 24-2 SITA-Standard) normal e confiável

3.2.3- Acuidade visual de 20/20 no olho testado 3.2.4- Mínimo de oito anos de escolaridade

Apenas um olho de cada paciente do grupo controle foi testado, tendo sido randomicamente selecionado através do mecanismo eletrônico de seleção aleatória, que foi desenvolvido pela Escola de Ciências da Computação e Estatística do Colégio Trinity (Dublin, Irlanda). O sistema sorteia entre um número mínimo e um máximo definido pelo usuário. Definimos como mínimo o número “1” e máximo o número “2”. Utilizou-se o número “1” para olho direito e número “2” para o olho esquerdo. O procedimento foi realizado para cada sujeito do grupo

controle. O mecanismo pode ser encontrado no sítio eletrônico

(70)

Fonte: Sítio eletrônico www.random.org.

Figura 23- Ilustração do sítio eletrônico RAMDOM.ORG. À direita da tela o quadro

azul é o que foi utilizado para determinar a quantidade de números a serem sorteados. No exemplo o sistema sorteou entre os números “1” e “2” e obteve como resultado o número “1”.

3.3- Critérios de Exclusão dos pacientes com glaucoma

3.3.1- Portadores de retardo mental

3.3.2- Portadores de distúrbios de aprendizagem, incluindo dislexia 3.3.3- Portadores de outras doenças oculares que não o glaucoma 3.3.4- Portadores de glaucoma secundários

(71)

3.4- Critérios de Exclusão do grupo controle

3.4.1- Portadores de retardo mental

3.4.2- Portadores de distúrbios de aprendizagem, incluindo dislexia 3.4.3- Portadores de qualquer doença ocular

3.5- Procedimentos adotados

3.5.1- Ficha de avaliação inicial

A figura 24 mostra a ficha de avaliação inicial, preenchida para todos os participantes do estudo. Ela resume os dados principais de identificação e exame oftalmológico. Alguns dados clínicos não são colocados nesta ficha, mas em documentos separados, como é o caso das perimetrias visuais computadorizadas e os dados do desempenho de leitura.

A ficha de avaliação inicial contém: 3.5.1.1- Dados de identificação:  Nome;  Data de nascimento;  Sexo;  Tempo de diagnóstico;  Escolaridade em anos.

(72)

3.5.1.2- Exame oftalmológico:

 Refração para longe;

 Refração para perto;

 Acuidade visual para longe;

 Escavação do disco óptico;

 Tonometria.

3.5.1.3- Defeitos de CV:

 MD para cada um dos olhos;

 Critérios de confiabilidade.

Fonte: Arquivo pessoal.

(73)

3.5.2- Avaliação oftalmológica

Todos os participantes foram submetidos aos seguintes exames oftalmológicos:

 Acuidade visual para longe (com melhor correção), avaliada pela tabela Early

Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS; Lighthouse, New York, EUA) a

4 metros;

 Biomicroscopia com lâmpada de fenda Haag-Streit BM 900 (Haag-Streit AG, Bern, Switzerland);

 Tonometria de aplanação com tonômetro de Goldmann AT 900 (Haag-Streit AG, Bern, Switzerland);

 Gonioscopia com lente de Posner (Ocular Instruments, Bellevue, EUA);

 Exame do fundo de olho com lente de 78 dioptrias (Volk Optical, Mentor, Ohio, Estados Unidos da América).

3.5.3- Perimetria visual computadorizada

Todos os pacientes com glaucoma apresentaram pelo menos três exames de perimetria visual computadorizada realizadas no Humphrey Field Analyzer (HFA; Humphrey Systems, Dublin, Califórnia, EUA), 24-2 com protocolo SITA STANDARD.

Nos sujeitos saudáveis, apenas um exame normal (HFA, 24-2 SITA padrão), com bons índices de confiabilidade (também já descritos no item 3.1.2.2) foi considerado para o estudo.

(74)

3.5.4- Avaliação da velocidade de leitura

A velocidade de leitura foi avaliada pela tabela Minnesota Low Vision

Reading Test (MNREAD), já descrita anteriormente (Figura 25)(77-79).

(75)

A tabela MNREAD foi montada em um suporte com inclinação de 60 graus, sobre uma mesa. O paciente sentava-se em uma cadeira com regulagem de altura a 40cm da tabela (distância medida da fronte do paciente até o centro da tabela). A 1m da tabela, posicionou-se um foco de luz com lâmpada incandescente de 60W (Osram - 127V) conectado à um mecanismo de dimmer, de forma a se poder controlar a intensidade da luz emitida. O foco voltava-se diretamente para tabela, não havendo ofuscamento direto ao paciente, por este encontrar-se numa posição mais posterior do que a dos olhos. Antes de cada avaliação da velocidade de leitura, a luminância era medida por um fotômetro (Photometer LX - Quantum Instruments, Barlett, Illinois - EUA) e a intensidade da luz ajustada no dimmer de forma a obter-se 85cd/m2, valor recomendado pelo

National Research Council Committee on Vision(112). A figura 26 ilustra a tabela sobre o suporte.

(76)

O paciente foi instruído a ler cada sentença em voz alta, o mais rápido e da forma mais precisa possível. Iniciou-se o teste das sentenças de tamanho maior para as de tamanho menor e enquanto o paciente lia uma sentença, as demais abaixo eram ocluídas para prevenir sua visualização e memorização prévia. Um cronômetro foi usado para determinar o tempo (em décimos de segundo) despendido para a leitura da sentença. Cada erro cometido na sentença em questão era anotado.

O examinador utilizou-se de uma tabela própria (Figura 27) para anotar o tempo de leitura de cada sentença e erros cometidos (riscando a palavra que foi lida incorretamente).

(77)

Fonte: Arquivo pessoal

Figura 27- Tabela utilizada pelo examinador para anotação do tempo de leitura

(em segundos) de cada sentença e erros cometidos.

A velocidade de leitura em palavras por minuto foi calculada pela seguinte fórmula: Velocidade de leitura = 60 x (10-erros) / tempo em segundos. “Erros” foi o número de palavras lida de forma incorreta pelo paciente. Todas as sentenças tiveram sua velocidade de leitura calculada.

Três parâmetros(78) foram obtidos após a leitura de todas as sentenças do MNREAD pelo paciente e cálculo da velocidade de leitura para cada sentença:

(78)

1- Velocidade máxima de leitura (VML): Definida como a maior velocidade de

leitura entre todas as sentenças lidas pelo paciente. VML é expressa em palavras por minuto.

2- Acuidade de leitura (AL): Definida pela seguinte fórmula: 1,4 - (número de

sentenças lidas x 0,1) + (número de palavras lidas incorretamente x 0,01); A MNREAD possui um total de 19 sentenças, sendo que muitas vezes os pacientes não conseguem ler todas elas. Desta forma, o número de sentenças que o paciente leu será aqui utilizado juntamente com palavras lidas incorretamente para determinar a AL, expressa em logMAR.

3- Tamanho crítico de letra (TCL): Definido como o último tamanho da fonte em

que o paciente tem sua velocidade de leitura próxima da VML. É obtido por inspeção visual do gráfico de velocidade de leitura por tamanho de impressão. Para cada sujeito do estudo, criou-se um gráfico deste, no qual seu TCL, em LogMAR, foi obtido (Figura 28).

(79)

Fonte: Arquivo pessoal

Figura 28- Gráfico utilizado para definição do Tamanho crítico de fonte (TCL).

Neste caso TCL representado por“*”.

Análise estatística

Utilizou-se o teste de Bartlett para avaliar se as variáveis contínuas apresentavam ou não distribuição normal. As variáveis contínuas de distribuição normal foram analisadas pelo teste t de Student, enquanto as variáveis contínuas de distribuição anormal pelo teste de Mann-Whitney. Variáveis categóricas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Associações entre os parâmetros de velocidade de leitura (VML, AL e TCL) e MD do último exame de CV dos sujeitos foram avaliadas pelo coeficiente de correlação de Pearson.

As correlações foram descritas seguindo-se o indicado na figura abaixo (para os valores negativos, segue-se a mesma relação) (Figura 29).

(80)

Fonte: Triola MF. Introdução a Estatística. 9ª edição - 2005

Figura 29- Faixas de correlação.

Valores com p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Foram utilizados dois softwares para os cálculos estatísticos:

1- Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 19.0 (National

Opinion Research Center, Chicago, EUA);

(81)

RESULTADOS

Participaram do estudo 35 pacientes com diagnóstico de GPAA e 35 controles saudáveis. A Tabela 1 mostra os dados demográficos para ambos os grupos. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos nos seguintes quesitos:

 Distribuição por sexo (p=0,473);

 Olho Investigado (p=1,000);

 Média de idade (p=0,370);

 Média de anos de escolaridade (p=0,184).

Como esperado, o MD foi significativamente menor nos olhos glaucomatosos (p=0,001).