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RESULTADOS

Participaram do estudo 35 pacientes com diagnóstico de GPAA e 35 controles saudáveis. A Tabela 1 mostra os dados demográficos para ambos os grupos. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos nos seguintes quesitos:

 Distribuição por sexo (p=0,473);

 Olho Investigado (p=1,000);

 Média de idade (p=0,370);

 Média de anos de escolaridade (p=0,184).

Como esperado, o MD foi significativamente menor nos olhos glaucomatosos (p=0,001).

Tabela 1- Características dos pacientes com glaucoma e controles saudáveis Característica GPAA (n=35) Controle (n=35) P*

Olho 1.000 Direito 17 17 Esquerdo 18 18 Sexo 0.473 Masculino 16 19 Feminino 19 16 Idade (anos) 59.71 ± 16.08 56.26 ± 15.68 0.370 Amplitude total 28 - 82 31 - 84 Esférico (dioptrias) 0.36 ± 2.45 0.44 ± 0.86 0.858 Cilíndrico (dioptrias) -0.47 ± 0.66 -0.22 ± 0.35 0.053 Adição (dioptrias) 2.16 ± 1.07 2.16 ± 0.90 0.999 MD (dB) -10.22 ± 5.91 -0.84 ± 0.48 0.001 Amplitude total (-26.52) - (-2.81) (-1.90) - (-0.14) Anos de escolaridade 14.49 ± 2.77 13.49 ± 3.42 0.184

GPAA= Glaucoma primário de ângulo aberto; MD= Mean deviation; dB= Decibel

*Teste t de student; valores em negrito para teste qui-quadrado.

A Tabela 2 compara os parâmetros obtidos no teste de velocidade de leitura com a tabela MNREAD (VML, AL e TCL) em ambos os grupos. Olhos com GPAA apresentaram uma VML significativamente menor do que os controles

(p=0,001). TCL média no grupo dos pacientes com glaucoma

(0,09 ± 0,16 palavras por minuto) foi significativamente maior do que no grupo controle (-0,01 ± 0,07, p=0,003).

Tabela 2- Comparação dos parâmetros de leitura entre os dois grupos

(GPAA e controles).

Parâmetro GPAA (n=35) Controle (n=35) P*

VML (ppm) 125,04 ± 38,6 183,95 ± 15,54 0,001

AL (LogMAR) -0,17 ± 0,07 -0,19 ± 0,07 0,469

TCL (LogMAR) 0,09 ± 0,16 -0,01 ± 0,07 0,003

VML= Velocidade máxima de leitura; AL= Acuidade de leitura; TCL= Tamanho crítico

de letra; ppm: palavras por minuto. *Teste t de student

Possíveis correlações entre os parâmetros de leitura (VML, AL e TCL) e o defeito de CV (medido pelo MD) foram investigadas em ambos os grupos:

No grupo dos pacientes com glaucoma encontrou-se:

 Correlação positiva muito forte entre VML e MD (r=0,954, p=0,01) (Gráfico 1);

 Correlação negativa muito forte entre TCL e MD (r=-0,827, p=0,01) (Gráfico 2);

 Correlação negativa substancial entre AL e MD (r=-0,624, p=0,01) (Gráfico 3).

No grupo controle encontrou-se:

 Correlação negativa baixa entre VML e MD (r=-0,132, p=0,449) (Gráfico 4);

 Correlação negativa ínfima entre AL e MD (r=-0,076, p=0,664) (Gráfico 5);

Gráfico 1- Gráfico de dispersão mostrando Velocidade máxima de leitura

(VML; unidade=ppm) vs. Mean deviation (MD; unidade=dB) no grupo dos pacientes com glaucoma (n=35) (r=0,954, p=0,01). ppm=palavras por minuto.

Gráfico 2- Gráfico de dispersão mostrando Tamanho crítico de letra

(TCL; unidade=LogMAR) vs. Mean deviation (MD; unidade=dB) no grupo dos pacientes com glaucoma (n=35) (r=-0,827, p=0,01).

Gráfico 3- Gráfico de dispersão mostrando Acuidade de leitura (AL; unidade=LogMAR) vs. Mean deviation (MD; unidade=dB) no grupo dos pacientes com glaucoma (n=35) (r=-0,624, p=0,01).

Gráfico 4- Gráfico de dispersão mostrando Velocidade Máxima de Leitura

(VML; unidade=ppm) vs. Mean deviation (MD; unidade=dB) no grupo controle (n=35) (r=-0,132, p=0,449). ppm=palavras por minuto.

Gráfico 5- Gráfico de dispersão mostrando Acuidade de leitura (AL; unidade=LogMAR) vs. Mean deviation (MD; unidade=dB) no grupo controle (n=35) (r=-0,076, p=0,664).

Gráfico 6- Gráfico de dispersão mostrando Tamanho crítico de letra

(TCL; unidade=LogMAR) vs. Mean deviation (MD; unidade=dB) no grupo controle (n=35) (r=-0,375, p=0,026).

DISCUSSÃO

Alguns estudos que abordaram o comprometimento da velocidade de leitura deram mais ênfase ao seu impacto na qualidade de vida do paciente do que nas características específicas da leitura. Considera-se que muitos destes estudos que se utilizaram de questionários de qualidade de vida, não realizaram uma adequada e completa avaliação da leitura. O NEI-VFQ-25, por exemplo, um dos questionários de função visual mais utilizados, contém apenas uma pergunta específica sobre a leitura. Porém, estes trabalhos nos dão uma visão geral do comprometimento visual do paciente e nos ajudam a entender suas principais dificuldades(104).

Ao se analisar alguns estudos baseados em auto-relatos (através de questionários de função visual) de pacientes com glaucoma, percebe-se que, entre estes, a leitura é um das atividades mais valorizadas. Já se mostrou que à medida que o glaucoma progride, ocorre um comprometimento da leitura, com redução da velocidade de leitura, nestes pacientes(103,109-112).

Nelson et al.(89) em um estudo que se utilizou de um questionário com 62 questões, objetivando medir a dificuldade do paciente em algumas questões específicas da vida diária, encontrou que mobilidade externa, dificuldade para lidar com ofuscamento, tarefas domésticas e leitura foram alguns dos itens de maior dificuldade citados pelos pacientes com glaucoma. Naturalmente, as dificuldades em tarefas que demandam uma visão periférica do paciente já eram esperadas, uma vez que se associam diretamente com a fisiopatogenia do glaucoma, que cursa, inicialmente, com perda de CV periférico. A dificuldade relatada na leitura por 43% dos pacientes foi um dado que chamou atenção nesse estudo, principalmente pelo fato da AV média ser de 6/6.

McKean-Cowdin et al.(101) utilizaram-se do NEI-VFQ-25 em 213 pacientes com glaucoma e encontraram escores mais baixos nos itens

Também encontraram escores mais baixos nos pacientes com maior perda de CV (menor MD). Observou-se uma estreita relação entre a perda de CV e o escore do NEI-VFQ-25 quando usados os dados de visão monocular (olhos com melhor ou pior AV) ou dados calculados de visão binocular. Estes dados sugerem que adultos com glaucoma tem uma perda mensurável da qualidade de vida, mesmo nos estágios precoces da doença e que a prevenção de pequenas perdas de CV é muito importante. Neste estudo, grande parte dos pacientes não tinha conhecimento prévio da doença, tendo sido diagnosticados através dos exames realizados no próprio estudo. As associações entre o escore de qualidade de vida e perda de CV persistiram mesmo após o controle estatístico para conhecimento prévio da doença.

Pacientes com glaucoma avançado bilateral foram cinco vezes mais propensos a relatar dificuldade com tarefas que exigissem visão de perto no estudo Salisbury Eye Evaluation (SEE) do que aqueles sem glaucoma(113).

Sobre a relação entre o desempenho auto-relatado da leitura e a medida objetiva da leitura, há de se ponderar que nem sempre a auto-avaliação do paciente apresenta correspondência com os parâmetros de perda visual observados no exame clínico. Jampel et al. avaliaram 237 pacientes com glaucoma e encontraram uma baixa correlação entre os resultados do NEI-VFQ-25 destes e seus testes de CV binocular de Esterman(107).

Várias ferramentas podem ser usadas para proporcionar uma medida quantitativa da velocidade de leitura; testes aplicados em monitores de computador que executam softwares específicos e tabelas impressas tais como a

Radner reading chart e a MNREAD estão entre os métodos mais comumente

utilizados atualmente(76-78,114). A escolha do Minnesota Low Vision Reading Test (MNREAD) para este trabalho baseou-se na sua alta reprodutibilidade e o fato de ser um teste traduzido e validado para o português(79,115). A tabela MNREAD mostrou ser altamente confiável, mesmo quando aplicada de diferentes distâncias(115).

Testes de velocidade de leitura podem ser realizados binocularmente ou monocularmente. Na aplicação monocular, Duponsel e Overbury(116) demonstraram não haver diferença estatisticamente significativa da velocidade de leitura entre o olho dominante e o não dominante, caso ambos tenham o mesmo nível de acuidade visual e as mesmas características de CV.

Estudos realizados com a tabela MNREAD encontraram reduções significativas nas velocidades de leitura de pacientes com degeneração macular relacionada à idade (DMRI), retinose pigmentar, dislexia, albinismo e glaucoma, quando comparados com os controles com visão normal(117-119).

Um estudo que utilizou a tabela MNREAD-J (versão japonesa da tabela MNREAD) em 11 pacientes com glaucoma e acuidade visual maior ou igual a 1,0 e que apresentavam escotoma absoluto nos 3 graus centrais do CV, não encontrou nenhuma redução significativa na velocidade de leitura destes em relação aos controles normais. Dificuldade de leitura subjetiva foi relatada apenas por pacientes nos quais o escotoma envolvia mais de dois quadrantes adjacentes. Este estudo, no entanto, mediu a velocidade de leitura binocular e não tentou correlacionar o nível de perda de CV, avaliada, por exemplo, em termos de MD, com a velocidade de leitura(108).

Ramulu et al.(109) avaliaram a velocidade de leitura em 68 pacientes com glaucoma unilateral (AV média = 0,11logMAR) e 64 pacientes com glaucoma bilateral (AV média = 0,13 ogMAR). Todos os olhos glaucomatosos apresentavam dano do nervo óptico e um evidente defeito do CV. Um texto estático foi exibido em uma tela e os pacientes convidados a ler, em voz alta, binocularmente. Pacientes com glaucoma unilateral tiveram velocidades de leitura semelhantes aos controles sem glaucoma (p=0,12). Pacientes com glaucoma bilateral leram 29 palavras por minuto a menos do que aqueles sem glaucoma (p<0,001). Deficiência de leitura, definida como uma velocidade de leitura menor do que 90 palavras por minuto foi encontrada apenas nos pacientes com perda de CV bilateral (desvio médio <-17dB).

Como a perda de CV pode afetar o desempenho da leitura através da redução da acuidade visual, foram construídos modelos com e sem a acuidade visual como uma variável. A velocidade de leitura diminuiu no olho com menor MD (maior defeito de CV) (p=0,004), quando a acuidade foi omitida do modelo; este efeito desapareceu (p=0,83) quando a acuidade foi incluída no modelo como uma variável independente, sugerindo que o efeito da perda de CV sobre a velocidade de leitura foi mediado pela redução de acuidade visual(109).

Com base na discrepância entre os resultados de leitura auto-relatados e os objetivamente medidos em pacientes com glaucoma, uma vez que apesar da queixa ser muito frequente, apenas pacientes com grandes alterações em ambos os olhos tinham a velocidade de leitura reduzida significativamente, fez-se a hipótese de que a perda de CV no glaucoma teria pouco ou nenhum efeito sobre a leitura em voz alta, mas poderia comprometer o desempenho da leitura quando realizada por longos períodos. Desta forma os autores desenvolveram e validaram um teste de leitura sustentada silenciosa(120) e constataram que pacientes com glaucoma e perda de CV bilateral apresentaram taxas de velocidade de leitura menores que controles, provavelmente por conta de uma fadiga ao longo do tempo(121).

De fato, Burton et al. mediram o desempenho de leitura em pacientes com glaucoma e defeitos de CV avançados usando passagens curtas de texto e relataram que apenas alguns portadores de glaucoma leram mais lentamente do que os controles(110).

Ishii et al.(111) também investigaram a velocidade de leitura binocular usando a tabela MNREAD-J, desta vez em pacientes com defeitos de CV que apresentassem acuidade visual ≥1,0 em seu melhor olho e ≥0,7 em seu pior. Pacientes com glaucoma apresentaram VML menor e TCL maior do que os controles saudáveis, resultado semelhante ao nosso. No entanto, diferente do nosso estudo, encontraram AL, nos pacientes com glaucoma menor do que nos controles. Correlações entre os parâmetros de desempenho de leitura e de CV também foram exploradas. Em pacientes com glaucoma, o TCL foi negativamente

correlacionado com MDs obtidos nos programas 30-2 e 10-2 no melhor olho (r=-0,304, p=0,034 e r=-0,402, p=0,004, respectivamente). Não houve correlações significativas entre VML ou AL com MD no melhor olho(52). No entanto, como este estudo incluiu pacientes com diminuição da acuidade visual (0,7 ou superior), não ficou claro se as alterações observadas nos pacientes com glaucoma foram consequência do déficit de acuidade visual, do defeito no CV, ou de ambos.

No estudo atual, foram avaliados pacientes com diferentes níveis de perda de CV que apresentassem apenas acuidade visual de 20/20, objetivando isolar o déficit causado pela perda do CV dos efeitos causados por redução da acuidade visual, efeitos estes que já mostraram afetar a velocidade de leitura(47,56).

Optou-se por medir a velocidade de leitura monocularmente, no intuito de tornar mais precisa a correlação entre a velocidade de leitura e a extensão do defeito do CV. A avaliação da influência do defeito do CV monocular sobre a velocidade de leitura já apresenta limitações importantes, como por exemplo, a variabilidade decorrente da localização do defeito. A utilização do CV binocular torna essa avaliação ainda mais complexa, pois permite a combinação de defeitos de CV com localizações distintas.

Os resultados do presente trabalho ressaltam os problemas que os pacientes monoculares (com visão em apenas um dos olhos) e acuidade visual de 20/20 enfrentam no dia a dia.

Ficou demonstrado que a velocidade de leitura, em um olho com glaucoma, é menor do que a de um olho saudável (Tabela 2). No entanto, as velocidades de leitura medidas neste estudo não correspondem as que a maioria dos pacientes estudados deve alcançar no seu cotidiano, uma vez que a leitura é em geral realizada com ambos os olhos e fora de um ambiente controlado.

West et al.(122) abordaram esta questão com nível maior de detalhes. Cem participantes foram selecionados aleatoriamente a partir do grupo original de 2520 participantes vivendo na cidade de Salisbury, Maryland, Estados Unidos da América. Todos tinham idades entre 65 e 85 anos. Os participantes tiveram sua AV testada, responderam a questionários sobre a dificuldade com atividades diárias e tiveram seu desempenho de leitura avaliado com um teste em um monitor de computador. Parágrafos curtos (com cerca de 100 palavras) eram exibidos no monitor do computador por 15 segundos e os participantes tinham que ler as palavras em voz alta. O tempo para ler o texto foi medido com um cronômetro, o número de palavras lidas corretamente foi contado e a velocidade de leitura em palavras/minuto foi calculada. Os participantes também realizaram um teste de leitura em casa, sendo que para este teste eles foram convidados a ler em voz alta um parágrafo selecionado a partir de um jornal local. O participante posicionava à sua vontade a iluminação e distância de visualização, sendo livre para usar qualquer instrumento de auxílio visual que por ventura utilizasse rotineiramente. Era depois instruído a cronometrar o tempo de leitura da mesma forma que tinha sido submetido no teste controlado. Os resultados da velocidade de leitura obtidas em laboratório e na casa foram analisados estatisticamente. A correlação entre elas foi muito alta (r=0,87), apresentando a seguinte equação de regressão:

Velocidade de leitura em casa = Velocidade de leitura clínica x 0,7 + 24,7

O presente estudo demonstrou uma diminuição da velocidade de leitura em indivíduos com glaucoma e acuidade visual de 20/20, e mostrou que esta redução é diretamente proporcional à extensão da perda de CV. Em estudos posteriores, pretendemos avaliar a influência do local do defeito no CV na velocidade de leitura.

CONCLUSÕES

Este estudo permite concluir que, ao avaliar o desempenho da leitura monocular em pacientes com GPAA e acuidade visual de 20/20: