Webpalestra - Protocolo pré-natal

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FORTALECIMENTO DO PRÉ-NATAL

Maria Simone Pan

Médica de Família e Comunidade- GHC/RS

Mestrado em Saúde e Meio Ambiente- Univille/SC

Doutoranda em Saúde Coletiva- UFSC

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 Acesso da gestante aos serviços de saúde, aos exames de

Pré-natal;

 Realização do Pré-natal na Atenção Básica;

 A participação do enfermeiro no cuidado do PN;

 Dificuldade em trabalhar em rede com os ponto de atenção,

incluindo fragilidade na referência e contra referência;

 Aumento de casos de sífilis e sífilis congênita, de transmissão

vertical HIV;

 Relatórios de Comitês de Investigação de Óbitos Maternos,

Fetais e Infantis apontam que a maior parte das causas base

está relacionada a Atenção Básica, ou com alguma

associação a dificuldades de acesso à rede.

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Acolhimento

Integralidade do cuidado a partir da recepção da usuária com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vínculo e da

avaliação de vulnerabilidades.

O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética e solidária. Não é uma etapa do processo, mas

uma ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos da atenção à saúde.

Porta de entrada da

gestante no Sistema de

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Equipe e gestantes: conhecer os

fluxos assistenciais da região

UBS PN de Risco Habitual Preventivo Acolhimento Referência de atendimento ginecológico (colposcopia, cirurgias, etc) Referência de atendimento a violência sexual e doméstica Referência Serviços diagnósticos:

laboratório e exames de imagem/USG Ambulatório PN de Alto Risco SAE DST/Aids Maternidade de referência

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ATENÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS:

 Uso consciente, criterioso e explícito das melhores evidências atuais para tomar decisões sobre o atendimento a pacientes

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Assegurar o desenvolvimento da gestação e o parto de um RN saudável, sem impacto para a saúde materna.

Objetivos do Pré-natal

 É o principal indicador do prognóstico ao nascimento;

 Indicador maior da qualidade dos cuidados maternos: início no

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Avaliação pré-concepcional

Consulta que o casal faz antes de uma gravidez:

objetiva identificar fatores de risco ou doenças que

possam alterar a evolução normal de uma futura

gestação (50%).

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 Atraso menstrual de mais de 15 dias;

 O ßHCG : detectado no sangue periférico da gestante entre 8 a 11 dias após a concepção;

 Se o atraso menstrual > 12 semanas: o diag. pode ser feito pela clínica.

Teste rápido de

gravidez

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Consultas:

 Intercaladas entre médico e enfermeiro;  Mensais até a 28ª semana;

 Quinzenais entre 28 e 36 semanas;  Semanais até o termo;

 40 sem: avaliação de bem estar fetal e acompanhamento obstétrico;  Com 41 semanas: encaminhar para indução;

 VD às gestantes e puérperas;

 Busca ativa das gestantes faltosas e à puérpera, na 1ª semana pós parto.

Plano geral de ação do PN:

Na primeira consulta: agendamento de todas as visitas

Entre 28 a 32 semanas: PENSAR EM PRÉ-ECLÂMPSIA (Consulta ou medir PA e Peso)

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Classificação do risco

gestacional

 A avaliação e classificação de risco gestacional deve ser um processo contínuo ao longo do acompanhamento pré-natal;  Iniciado no diagnóstico da gestação e reavaliado a cada

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INSTRUMENTO PARA CLASSIFICAÇÃO DE

RISCO GESTACIONAL

REDE CEGONHA – SANTA CATARINA

Critérios para encaminhamento para serviços

Ambulatoriais de Gestação de Alto Risco

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Calendário de

consultas

PRIMEIRO CONTATO

:

Classificar risco gestacional;

Iniciar Ác. Fólico e manter até 12ª sem. Não atrasar essa conduta; Orientar sobre imunizações;

Oferecer realização imediata dos testes rápidos;

Orientar que toda gestante deve passar por avaliação odontológica; Calcular DUM E DPP;

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 Exame físico geral:

 Tireóide, ACV e AP; sinais vitais (PA);

 Determinação do peso e da altura para cálculo do IMC;  Pesquisa de edema (membros, face, região sacra, tronco);  Exame físico específico (gineco-obstétrico):

 Palpação obstétrica;

 Medida e avaliação da altura uterina;  Ausculta dos batimentos cardiofetais;  Registro dos movimentos fetais;

 Exame clínico das mamas;

 Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular;

 Coleta de material para exame colpocitopatológico;  Toque vaginal.

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 Hemograma;

 Tipagem sanguínea e fator Rh;

 Coombs indireto (se for Rh negativo);  Glicemia em jejum;

 Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;  Teste rápido diagnóstico anti-HIV;

 Anti-HIV;

 Toxoplasmose IgM e IgG;

 Sorologia para hepatite B (HbsAg);

 Urocultura + urina tipo I (urinálise, EQU);  Ultrassonografia obstétrica;

 Citopatológico de colo de útero (se for necessário);

 Parasitológico de fezes (se anemia ou manifestações sugestivas);  Eletroforese de Hemoglobina (para todas).

Exames de rotina do 1º

trimestre

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 Coombs indireto (se for Rh negativo);

 TOTG jejum e após 2h, com 75 g de glicose;  Outros protocolos:

 Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL;  Teste rápido diagnóstico anti-HIV;

 Anti-HIV;

 Sorologia para hepatite B (HbsAg);  Urocultura

 Urina tipo I (urinálise, EQU);

Exames de rotina do 2º

trimestre

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 Hemograma;

 Coombs indireto (se for Rh negativo);  Glicemia em jejum;

 Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;  Teste rápido diagnóstico anti-HIV;

 Anti-HIV;

 Sorologia para hepatite B (HbsAg);

 Urocultura + urina tipo I (urinálise, EQU);

Exames de rotina do 3º

trimestre

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 Melhor determinar a idade gestacional;

 Idealmente, o exame deve ser realizado entre 10 e 13 semanas;  Para detecção do sexo fetal: a partir da 18 semana;

 Placenta que se estende através do OCI: novo US com 32 semanas;

 Auxilia na detecção precoce de gestações múltiplas e de malformações fetais clinicamente não suspeitas;

USG Obstétrico

11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela DUM são incorretas.

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USG Morfológico

 Caso a mulher demande a realização de USG morfológica deve-se fornecer as seguintes recomendações:

• Deve ser realizado entre 18 e 22 semanas; • Podem ocorrer falsos positivos;

• A legislação brasileira não permite intervenções diante de anormalidades na maioria dos casos.

 Não faz parte da rotina de PNRH, por não apresentar impacto nos desfechos da gestação;

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 Hb (g/dl)>11 (1ª consulta) ou >10,5 (28 semanas): ausência de anemia. Fazer suplementação profilática se fator de risco;

 Hb entre 8 e 11: anemia leve a moderada. Tratar na AB e avaliar resposta após 30 e 60 dias;

 Níveis aumentados, manter tto por 3 m. Níveis estacionários ou queda, PNAR;

 Hb <8: anemia grave. Encaminhar ao PNAR para manejo.

Anemia

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Tipagem sanguínea e

fator Rh

• Período pré-gestacional: Se identifica-se fator Rh negativo, pesquisa-se a presença do anticorpo anti-D, por meio do teste de Coombs indireto;

• Período pré-natal:

• Se Coombs indireto positivo: PNAR;

• Caso o Coombs indireto resulte negativo, ele deve ser novamente solicitado a cada 4 semanas, após a 24ª semana gestacional;

• Período pós-natal: tem o objetivo de proteger as gestações futuras. Se o recém-nascido for Rh positivo e seu Coombs direto for negativo, a mãe deverá receber a imunoglobulina protetora.

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 O rastreamento da bacteriúria assintomática: UROCULTURA > 10⁵ UFC;

 O tratamento deve ser guiado, sempre que possível, pelo teste de sensibilidade do agente observado no antibiograma, sendo

semelhante ao tratamento da cistite;  RISCO PARA PIELONEFRITE.

Bacteriúria

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 Se diferencia pelos sintomas (disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria, dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal;

 O tratamento é iniciado antes que o resultado da cultura esteja

disponível. A escolha do antibiótico é direcionada para cobertura de germes comuns e pode ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade;

 Cafalexina, amoxicilina, nitrofurantoína, ampicilina.

 Controle da Cura: URO após 7 dias do término do tratamento.

Cistite aguda

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Gestantes com queixas urinárias devem ter o acesso ao atendimento facilitado e com a maior brevidade possível.

 Nitrofurantoína (100mg), a Ampicilina (500mg) ou a Cefalexina

(500mg) por via oral, com uma dose à noite, até duas semana após o parto.

 As gestantes devem ser orientadas a manter uma ingestão adequada de líquidos e urinar com frequência.

Cistite de

repetição na

gestação

Na ocorrência de 2 ou

+ episódios de ITU na

gestação, mesmo sem

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 Doença grave, pode cursar com sepse e TPP;

 Diagnóstico: queda do estado geral com febre, calafrios, cefaleia, náuseas, vômitos, PPL+,

 Tratamento precoce hospitalar, inicia com EV e mantém até ficar afebril. Passar para VO por mais 10 dias;

 Profilaxia (Nitro, Ampi, Amoxi, Cefalexina);

 Controle de cura: URO mensais após 7 dias do término do tratamento.

Pielonefrite

aguda na

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Toxoplasmose

IgM não reagente e IgG reagente: doença prévia – não repetir o exame; IgG e IgM reagentes:

 Avidez de IgG fraca ou gestação > 16 semanas: possibilidade de infecção na gestação – iniciar tratamento imediatamente;

 Avidez forte e gestação < 16 semanas: doença prévia – não repetir exame;

IgM reagente e IgG não reagente: doença recente – iniciar tratamento imediatamente com espiramicina e repetir o exame após três semanas. (Ver protocolo específico);

IgM e IgG não reagente: suscetível – orientar medidas de prevenção e repetir o exame no 3º trimestre.

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 HBsAg não reagente • Vacina Hep. B.

• Vacinação incompleta: devem completar o esquema vacinal já iniciado;

 Se for HBsAg reagente - HBeAg e transaminases; Monitoramento do RN:

 Vacina;

• Mãe: HBsAg reagente e HBeAg reagente, 1ª dose da vacina Hep. B e a imunoglobulina específica contra Hep. B,

preferencialmente nas primeiras 12 h após o nascimento;

 Para o RN assintomático, complete as doses da vacina para hepatite B e, aos 9 e 15 meses, solicite o anti-HbsAg;

 No caso de RN sintomático, serviço de referência.

Hepatite B

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 TR1 não reagente: “Amostra Não Reagente para HIV”. Se existir a suspeita de infecção pelo HIV, realizar nova testagem após 30 dias;

 TR1 reagente: TR2. Amostras com resultados reagentes no TR1 e no TR2 terão seu resultado definido como: “Amostra Reagente para HIV”, sem a necessidade de nenhum teste adicional;

HIV

 As gestantes portadoras de HIV devem ser acompanhadas por serviço de referência, devendo a equipe da Atenção Primária envolver-se na

coordenação do cuidado;

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NOTA TÉCNICA Nº. 007/DIVE/SES/2016

Assunto: Recomendação para tratamento imediato da gestante

com teste treponêmico positivo (reagente) para sífilis, frente ao

atual cenário epidemiológico.

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 Seja realizado TR para sífilis no momento da confirmação da gestação ou na primeira consulta de pré-natal da gestante;

 Teste treponêmico (TR ou sérico) positivo para sífilis: receber a primeira dose de Penicilina Benzatina imediatamente, sem esperar o resultado do teste não-treponêmico (VDRL);

 O parceiro da gestante, quando presente no momento do atendimento à gestante, seja igualmente tratado com a primeira dose de Penicilina

Benzatina, independentemente da realização de exames diagnósticos;

O parceiro da gestante, se ausente no momento do diagnóstico, já receba a prescrição da primeira dose de Penicilina Benzatina, independentemente da realização de exames diagnósticos, o mais rapidamente possível.

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 Sífilis primária, sífilis secundária e latente recente (até um ano de

duração): Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2

milhão UI em cada glúteo);

 Sífilis latente tardia (mais de um ano de duração), ou sífilis terciária, ou com duração ignorada: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI;

Se parcerias(s) com teste negativo, dose profilática de Penicilina Benzatina (2.400.000UI)

dose única.

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 O teste para sífilis, o seu diagnóstico e o tratamento devem ser registrados no prontuário e na caderneta da gestante;

 Na gestação, tratamentos não penicilínicos são considerados inadequados e só devem ser considerados como opção nas contraindicações absolutas ao uso da penicilina;

 Para as gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina, recomenda-se a dessensibilização, em serviço terciário, de acordo com protocolos existentes;  O tratamento imediato da gestante com teste treponêmico positivo só pode ser dispensado se houver comprovação do tratamento completo registrado. Nesse caso pode-se aguardar o resultado do VDRL para definir diagnóstico e tratamento;

 Controle de cura: VDRL mensal, os títulos devem cair de forma progressiva, permanecendo negativos ou inferir a 1/8. Se houver elevação de duas

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www.dive.sc.gov.br

Vídeos, webs, perguntas frequentes

para profissionais e público em geral.

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Hipertensão

Arterial na

gestação

• PAS ≥140 ou PAD ≥ 90 mmHg;

• HAS crônica: detectada antes de 20 semanas de gestação, ou persistente por mais de 12 semanas depois do parto;

• Pré-eclâmsia: Hipertensão com proteinúria (≥ 300mg em 24h) iniciada após 20 semanas de gestação;

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 No puerpério, pode-se reintroduzir o uso dos IECA (Captopril e Enalapril), pois tratam-se de drogas seguras na amamentação.

 Suspender (IECA - D) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina

(BRA) imediatamente após a confirmação da gestação. O Atenolol também não deve ser utilizado;

 Pode-se usar medicamentos Metildopa, Hidralazina . A Hidroclorotiazida não deve ser iniciada, mas pode ser mantida;

Condutas com a gestante com Hipertensão crônica:

 Solicitar US precoce pra datação acurada da IG: avaliar crescimento fetal;  Solicitar Cr sérica e EQU no 1º trimestre. Se proteinúria solicitar proteinúria

de 24h;

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Condutas com a gestante com suspeita de pré-eclâmpsia

 Encaminhamento para Urgência obstétrica;

 Se elegível para acompanhamento ambulatorial, deve ser acompanhada no PNAR;

 Independente da etiologia: PAS≥160 e/ou PAD≥110 mmHg devem ser sempre reduzidos de maneira aguda (confirmar aferição em 15 min antes de intervir);  Se houver disponibilidade dos medicamentos na AB, pode-se usar Hidralazina IV

ou Nifedipina VO (liberação intermediária). Medir PA em 30 min e respeitar a dose máxima das medicações.

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 Diabetes prévio à gestação e

 Diabetes gestacional, em geral a partir das semanas 24-28 de gestação;

 Estão associadas a desfechos adversos gestacionais, como macrossomia, distócia de ombro e pré-eclâmpsia;

 A gestante deve saber que na maior parte dos casos, DMG responde a dieta e exercícios físicos;

 10 a 20% necessitarão de tratamento medicamentoso.

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• Se > 110 mg/dl: repetir glicemia de jejum. Se >110 mg/dl confirmar diagnóstico de DMG;

DIABETES NA GESTAÇÃO

Glicemia de jejum:

• Entre 85-90 mg/dl sem fatores de risco: normal;

• TOTG – jejum e 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose: é diagnóstico com qualquer dos valores: em jejum >110 e após 2h >140mg/dl.

• Entre 85 e 90 mg/dl com fatores de risco ou 90 – 110mg/dl:

rastreamento positivo. Medidas de prevenção 1ª – dieta e atividade física e TOTG;

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