Ministério da Saúde Administração Regional de Saúde do Norte ACES Cávado I Braga USF S. Lourenço. Plano de Ação 2014/2016

(1)

ACES Cávado I – Braga USF S. Lourenço

Plano de Ação 2014/2016

(2)

ÍNDICE

INTRODUÇÃO 7

APRESENTAÇÃO DA USF S. LOURENÇO 9

CUIDADOS GERAIS 15

SAÚDE DA MULHER 22

PLANEAMENTOFAMILIAR 22

SAÚDEMATERNA 26

SAÚDE INFANTIL E JUVENIL 32

SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO 40

SAÚDEDOADULTO 40

SERVIÇOSMÍNIMOS 44

SAÚDEDOIDOSO 45

RASTREIODOCANCRODOCOLODOÚTEROEDAMAMA 52 RASTREIODOCANCRODOCÓLONERECTO(CCR) 55

DIABETESMELLITUS 63 HIPERTENSÃO 68 OBESIDADE 72 USODETABACO 74 ABUSODEÁLCOOL 76 CUIDADOS NO DOMICÍLIO 78 CONSULTA DE HIPOCOAGULADOS 81 DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE 82 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO 84 AVALIAÇÃO DE SATISFAÇÃO 87

DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA 89 INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS 93 INCUMPRIMENTOS DO PLANO AÇÃO ANTERIOR E ESTRATÉGIAS CORRETIVAS 94

(3)

ÍNDICE DE QUADROS

Quadro 1- Carga Horária Total ...8

Quadro 2 - Número de utentes e unidade ponderadas por médico ...9

Quadro 3 - População inscrita por médicos e grupo etário ...10

Quadro 4 - Inscritos por grupo etário e género ...10

Quadro 5 - Número de utentes inscritos por freguesia, excetuando freguesias de área atuação da USF ...13

Quadro 6 - Indicadores e Metas – Cuidados Gerais ...17

Quadro 7 - Atividades – Divulgação do guia do utente ...18

Quadro 8 - Atividades – Criação, divulgação e atualização do site da USF ...18

Quadro 9 - Atividades – Avaliação da Satisfação ...18

Quadro 10 - Atividades – Ações de formação interna...19

Quadro 11 - Indicadores e Metas – Planeamento Familiar ...24

Quadro 12 - Atividades – Realização da Consulta de Planeamento Familiar ...25

Quadro 13 - Carga Horária – Realização da Consulta de Planeamento Familiar ...26

Quadro 14 - Indicadores e Metas – Saúde Materna...28

Quadro 15 - Atividades – Realização da consulta de Saúde Materna ...29

Quadro 16 - Atividades – Realização de visitas domiciliárias a puérperas ...30

Quadro 17 - Atividades – Realização da consulta de Revisão de Puerpério ...30

Quadro 18 - Carga Horária – Realização da Consulta de Saúde Materna, Visita domiciliária a puérperas e Revisão Puerpério ...31

Quadro 19 - Carga Horária Total Saúde da Mulher ...31

Quadro 20 - Número crianças inscritas na USF por faixa etária ...32

Quadro 21 - Indicadores e Metas – Saúde Infantil e Juvenil ...35

Quadro 22 - Atividades – Realização da Consulta de Saúde Infantil e Juvenil ...36

Quadro 23 - Carga Horária – Realização da Consulta de Saúde Infantil e Juvenil ...38

Quadro 24 - Indicadores e Metas – Saúde do Adulto ...42

Quadro 25 - Atividades – Promoção da Consulta de Saúde do Adulto ...43

Quadro 26 - Atividades – Realização da Consulta médica e de enfermagem de Saúde do Adulto ...43

Quadro 27 - Atividades – Promover/ administrar a vacina tétano aos indivíduos com idade entre os 25 e os 64 anos ...44

Quadro 28 - Atividades – Administrar a vacina da gripe a utentes com idade entre os 25 e os 64 anos com doença crónica ...44

(4)

Quadro 30 - Indicadores e Metas – Saúde do Idoso ...48

Quadro 31 - Atividades – Caraterização quanto ao grau de dependência e autonomia ...49

Quadro 32 - Atividades – Realização de consulta de Saúde do Idoso ...49

Quadro 33 - Atividades – Administrar a vacina da gripe a utentes 65 anos...50

Quadro 34 - Atividades – Administrar a vacina do tétano a utentes65 anos...50

Quadro 35 - Carga Horária – Realização da Consulta médica e de enfermagem de Saúde do Idoso ...51

Quadro 36 - Indicadores e Metas – Rastreio Cancro do Colo Útero e da Mama ...53

Quadro 37 - Atividades- Realização da Consulta de Rastreio Cancro do Colo Útero ...54

Quadro 38 - Atividades- Realização da Consulta de Rastreio Cancro da Mama ...54

Quadro 39 - Carga Horária – Rastreio Cancro do Colo Útero e da Mama ...55

Quadro 40 - Indicadores e Metas – Rastreio de Cancro do Cólon Retal ...57

Quadro 41 - Atividades – Rastreio de Cancro do Cólon Retal ...57

Quadro 42 - Atividades – Registo do resultado ...58

Quadro 43 - Carga Horária Total –Consulta de Saúde do Adulto e Idoso ...58

Quadro 44 - Atividades – Divulgação do guia do utente ...61

Quadro 45- Atividades – Criação, divulgação e atualização do site da USF ...61

Quadro 46 - Indicadores e Metas – Consulta de Diabetes Mellitus ...65

Quadro 47 - Atividades – Realização da Consulta de Diabetes ...66

Quadro 48 - Carga Horária – Realização da Consulta de Diabetes ...67

Quadro 49 - Indicadores e Metas – Realização da Consulta de Hipertensão ...69

Quadro 50 - Atividades – Realização da Consulta de Hipertensão ...70

Quadro 51 - Carga Horária – Consulta de Hipertensão ...71

Quadro 52 - Carga Horária – Consulta de Diabetes e Hipertensão ...71

Quadro 53 - Indicadores e Metas – Consulta Obesidade ...73

Quadro 54 - Atividades – Realização de Consulta de Vigilância de Obesidade ...73

Quadro 55 - Indicadores e Metas – Uso de Tabaco ...74

Quadro 56 -Atividades – Registo Hábitos Tabágicos ...75

Quadro 57 - Atividades – Consulta Relacionada com Tabaco ...75

Quadro 58 - Indicadores e Metas – Abuso de Álcool ...77

Quadro 59 - Atividades - Consulta a utentes 14 anos com consumo excessivo de álcool ...77

Quadro 60 - Indicadores e Metas - Cuidados no Domicilio ...79

Quadro 61 - Atividades - Promover a visita domiciliária ...79

Quadro 62 - Carga Horária - Cuidados no Domicilio ...80

Quadro 63 - Plano Anual de Formação ...90 

(5)

Quadro 64 - Formação Ação 2014 ...91 Quadro 65 - Incumprimento do Plano de ação anterior...94

(6)

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Pirâmide etária da população inscrita na USF S. Lourenço 1/2014………11 Figura 2 – Freguesias do Concelho de Braga………...12

(7)

INTRODUÇÃO

O Plano de Ação da Unidade de Saúde Familiar (USF) S. Lourenço teve por base a portaria 1386/2007 da DGS, o Plano Nacional de Saúde (PNS), pelos documentos publicados pela ex. Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP) e pela ACSS, designadamente pelos que definem a carteira de serviços, a matriz de indicadores e o glossário e tendo em conta o modelo de plano de ação tipo da MCSP, referente às candidaturas a modelo B de USF.

O Plano de Ação da USF S. Lourenço, é o instrumento de trabalho que reflete as atividades a desenvolver na USF pela equipa multiprofissional. Toda a atividade médica, de enfermagem e do secretariado clínico (incluindo a carga horária) está organizada em função das previsões das necessidades dos utentes e do Plano de Ação, de acordo com as orientações da Direção Geral de Saúde (DGS) e da lista de serviços daí resultante, além dos resultados já alcançados pela USF, ao longo deste três anos de atividade.

As consultas de Saúde Infantil e Juvenil (SIJ), de Saúde Materna (SM), Planeamento Familiar (PF), incluindo o Rastreio do Cancro do Colo do Útero (CCU), vigilância de Diabetes (DM) e de Hipertensos (HTA), realizadas de acordo com as normas da DGS, são efetuadas preferencialmente pelos médicos e enfermeiros de família, encontrando-se definida a atuação de cada elemento, incluindo o secretariado clínico, no modelo de Plano de Ação adotada na USF, complementado pelo próprio Regulamento Interno (RI) e Manual da Qualidade da USF.

De salientar que além deste instrumento poderoso de programação de atividades e do respetivo RI, todos os Programas do Plano de Ação serão monitorizados mensalmente, tendo em conta os indicadores de execução e de pilotagem.

Por sua vez, é de notar que este documento estará sempre aberto, à sua revisão, desde que haja pelo menos um profissional que deseje ver discutido esta matéria em conselho geral.

(8)

CARGA HORÁRIA

Quadro 1- Carga Horária Total

Programa

Horas/semana Horas/semana Horas/semana

Médico Enfermeiro Secretário Clínico

Saúde da Mulher 5h + 22 min 9h + 54 min 2h + 27 min

Saúde do Recém-Nascido, da Criança e

do Adolescente 3h+8 min 3h+47 min 56 min

Saúde do Adulto e do Idoso 6h+37 min 4h+55 min 3h + 56 min

Cuidados em Situação de Doença

Aguda 5h 4h 5h

Acompanhamento Clínico de Situações

de Doença Crónica e Patologia Múltipla 7h+42 min 7h+52 min 2h+28 min

Assistência Domiciliária 59 min 4h+40 min 1h + 4 min

Secretariado - - 18h

(9)

APRESENTAÇÃO DA USF S. LOURENÇO

CARACTERIZAÇÃO DA USF S. LOURENÇO Identificação da USF S. Lourenço

A USF S. Lourenço pertence ao ACES do Cávado I - Braga e depende da Administração Regional de Saúde do Norte.

Morada: Avenida 17 de Dezembro nº 1 - Celeirós, 4705-069 Braga Telefone: 253605150

Fax: 253605151

E-mail: usfslourenco@csbraga2.min-saude.pt

O nome da USF S. Lourenço foi selecionado por ser este o santo padroeiro da freguesia de Celeirós. O logótipo simboliza a família. A cor vermelha foi escolhida por se tratar de uma cor quente e forte.

Organização Funcional da USF S. Lourenço

Os grupos profissionais que constituem a USF S. Lourenço trabalham de forma integrada e articulada na prestação de cuidados de saúde primários aos utentes inscritos na mesma.

A equipa que compõe esta unidade é multiprofissional, unida e empenhada em objetivos comuns, vendo neste projeto uma oportunidade para contribuir para o desenvolvimento e modernização dos cuidados de saúde primários e aderindo simultaneamente a um modelo de gestão técnico-assistencial e funcional.

O quadro 1 mostra o número de utentes e unidades ponderadas por médicos inscritos na USF S Lourenço em Janeiro de 2014

Quadro 2 - Número de utentes e unidade ponderadas por médico

Médicos Utentes Unidades ponderadas M. Graça 1728 2003 M. Sepúlveda 1802 2132 M. Cerqueira 1693 1967

(10)

Maria José 1628 2034

Joana 1705 1950

Filipa 1890 2239

Total 10446 12324

Fonte: MIM@UF 1/2014

Quadro 3 - População inscrita por médicos e grupo etário

Médico 0-6 anos 7-64 anos 65-74 anos >75 anos Nº de inscritos

M. Graça 97 1439 124 68 1728 M. Sepúlveda 125 1458 122 97 1802 M. Cerqueira 123 1394 104 72 1693 Maria José 85 1256 134 153 1628 Joana 89 1455 82 79 1705 Filipa 130 1531 120 109 1890 Total 649 8533 686 578 10446 Fonte: MIM@UF 1/2014

Quadro 4 - Inscritos por grupo etário e género

Género

Grupo etário Feminino Masculino

0 - 6 anos 302 347 7 - 64 anos 4249 4284 65 - 74 anos 348 338 > 75 anos 344 234 Total 5243 5203 Fonte: MIM@UF 1/2014

(11)

Figura 1 – Pirâmide etária da população inscrita na USF S. Lourenço 1/2014 Fonte: MIM@UF 1/2014

Oferta e Disponibilidade de Serviço

A USF S Lourenço tem por missão prestar cuidados de saúde personalizados, globais, equitativos e de qualidade, promovendo a participação e autonomia dos cidadãos e o desenvolvimento profissional e pessoal dos seus colaboradores, visando a excelência dos cuidados de forma a melhorar o bem-estar e qualidade de vida de todos. Para isso, desenvolve um trabalho em equipa, com a colaboração de todos os utentes inscritos ou seus prestadores de cuidados.

A Unidade de saúde tem implementado programas que visam a melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados aos seus utentes, famílias e comunidade, tais como “Plano de Acompanhamento Interno” e o “Plano de Formação e Desenvolvimento Profissional”.

Na vertente da formação externa, a USF S Lourenço disponibiliza a receção e orientação de alunos de Enfermagem e Medicina, internos do Ano Comum e do Internos de Medicina Geral e Familiar.

Área Geográfica de Atuação

O concelho de Braga ocupa uma superfície de 183,4 km2 distribuídos por 62 freguesias com cerca de 181 474 habitantes, sendo a densidade populacional de 989 hab./ km2. O nº de utentes inscritos no ACES do

(12)

Destes cerca de 6671 habitantes (Censos 2011) são residentes na área de atuação da USF S. Lourenço. A USF S. Lourenço dará cobertura assistencial a três freguesias Celeirós, Aveleda e Santana de Vimieiro. Estas freguesias distam do centro da cidade de Braga aproximadamente 5 km.

Figura 2 – Freguesias do Concelho de Braga

Figura 2 – Freguesias do Concelho de Braga

A freguesia de Celeirós tem uma área de 2,36 km2 e 3289 habitantes (Censos 2011) o que dá uma densidade populacional de 1393,6 hab/km2.

É uma freguesia normalmente conhecida pelo seu grande complexo industrial assim como pelas tradições religiosas.

A freguesia de Aveleda tem uma área de 221 hectares, com uma população de 2149 residentes (Censos 2011).

A freguesia de Santana de Vimieiro tem uma área de 2,81 km2 e 1233 habitantes (Censos de 2011). Foi vila e sede de concelho com foral próprio passado em Lisboa por D Manuel I a 4 de Setembro de 1517.

(13)

seguinte quadro:

Quadro 5 - Número de utentes inscritos por freguesia, excetuando freguesias de área atuação da USF

Concelho Habitação

Freguesia habitação Métrica Nº Utentes Inscritos Amares 2 Barcelos 66 Braga Adaúfe 16 Crespos 10 Dume 7 Espinho 1 Esporões 65 Figueiredo 359 Gualtar 19 Lamas 204 Mire de Tibães 2 Navarra 9 Padim da Graça 13 Palmeira 27 Priscos 336 Real 77 Ruilhe 54 S. Vicente 99 S. Vítor 200 Semelhe 27 Sequeira 37 Sobreposta 1 Tadim 51 Tebosa 38 Vilaça 105 Fradelos 151

União das Freguesias de Arentim e Cunha 48

União das Freguesias de Maximinos, Sé e Cividade 283

União das Freguesias de S. José de S. Lazaro e de S. João de Souto 159 União das Freguesias de Cabreiros e S. Julião de Passos 108 União das Freguesias de Celeirós, Vimieiro e Aveleda 5488 União das Freguesias de Escudeiros, Santo Estevão e S. Vicente 22 União das Freguesias de S. Pedro de Este e S. Mamede 21

União das Freguesias de Ferreiros e Gondizalves 785

União das Freguesias de Guisande e S. Pedro de Oliveira 80

União das Freguesias de Lomar e Arcos 328

União das Freguesias de Merelim de S. Paio, Panoias e Parada Tibães 27 União das Freguesias de Merelim S. Pedro e Frossos 21

União das Freguesias de Moreira e Trandeiras 67

(14)

Guimarães 5 Póvoa de Lanhoso 2 Vieira do Minho 2 V. N. de Famalicão 189 Vila Verde 37 Vila do Conde 4

A freguesia de Celeirós está servida pelos Transportes Urbanos de Braga (TUB), com autocarros entre a Braga – Celeirós de 25 em 25 minutos, Braga – Aveleda de 45 em 45 minutos, Braga – Priscos de 45 em 45 minutos. Todas estas carreiras com paragem á frente da USF S. Lourenço.

A USF deverá assumir o cumprimento integral da carteira de serviços contratualizados para todos os utentes nela inscrita. Poderá negociar com outras Unidades Funcionais ou com a direção do ACES visitas domiciliárias aos utentes inscritos na USF mas residentes fora da sua área de influência.

Compromisso também para o oposto: atender cidadãos inscritos noutras Unidades, mas residentes na área de influência da USF São Lourenço.

(15)

CUIDADOS GERAIS

INTRODUÇÃO

A equipa da USF S. Lourenço, acredita que alguns dos pilares fundamentais dos CSP são a qualidade e acessibilidade dos cuidados de saúde centrados no cidadão utilizador.

Associada à boa prática dos cuidados prestados, é tido em consideração o custo benefício e o custo efetividade de todos os atos praticados.

A satisfação do cidadão utilizador e a plena realização dos profissionais garantem a prestação de melhores cuidados de saúde.

POPULAÇÃO ALVO

Todos os utentes inscritos na USF (n= 10 446 utentes).

(Fonte: Fonte: MIM@UF 1/2014 – população inscrita na USF S. Lourenço).

OBJECTIVOS

Objetivos Gerais

Assegurar cuidados de saúde personalizados, no âmbito da promoção da saúde e da prevenção da doença, no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos problemas de saúde, no aconselhamento e na educação para a saúde, e ainda na gestão dos recursos ao dispor dos utentes;

Garantir a acessibilidade aos cuidados de saúde por parte de todos os utentes da USF;

Garantir uma boa acessibilidade aos utentes, em função das suas necessidades, de forma a facilitar a consulta pelo seu próprio médico de família e simultaneamente um efetivo encaminhamento em tempo útil para os restantes elementos da equipa;

Garantir a continuidade de cuidados de saúde aos utentes da USF mediante um adequado processo de organização e gestão da consulta;

Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os utentes da USF mesmo na ausência dos seus profissionais, através de um processo de intersubstituição entre eles;

(16)

Assegurar a continuidade de cuidados a todos os seus utentes mesmo na ausência dos seus profissionais pela definição de uma carteira de serviços mínimos a prestar pelos restantes;

Assegurar uma resposta adequada, de forma oportuna e pertinente, a todas as solicitações dos seus utentes; Assegurar uma adequada articulação com outros cuidados de saúde, nomeadamente hospitalares, através de um processo de referenciação oportuna e com troca de informação pertinente, que garanta a qualidade dos cuidados prestados;

Garantir a prestação de cuidados de saúde a todos os seus utentes mesmo quando acamados ou impossibilitados de se deslocarem à USF, através da visitação domiciliária;

Garantir o cumprimento das normas de orientação clínica de forma a prestar os melhores cuidados de saúde ao mais baixo custo.

Objetivos Específicos

Garantir que 77% das consultas são realizadas pelo médico de família; Garantir que 83% das consultas são realizadas pelo enfermeiro de família; Garantir uma taxa de global de consultas médicas nos últimos 3 anos de 95%;

Garantir que 88% dos utilizadores da USF se encontram satisfeitos ou muito satisfeitos; Garantir que a despesa com medicamentos prescritos, por utilizador é de 106 euros; Garantir que a despesa com MCDT’s prescritos por utilizador é de 45 euros.

ESTRATÉGIAS

Efetuar consulta aos utentes da USF, preferencialmente pelo seu médico e enfermeiro de família;

Conhecer e aplicar os fluxogramas e os vários procedimentos no atendimento ao utente, por todos os elementos da equipa, com particular relevância para os elementos do secretariado clínico;

Organizar a oferta de Consulta Programada, diária, em horários diversificados, incluindo o pós-laboral (18h – 20h);

(17)

Distribuir questionários de satisfação aos utentes e aos profissionais, e seu tratamento; Codificar segundo ICPC2, em todas as consultas realizadas pelo médico;

Racionalizar a prescrição de medicamentos e MCDT’S, atendendo à patologia dos utentes e de acordo com as normas de orientação existentes;

Atualizar regularmente os conhecimentos técnico-científicos pelos profissionais.

INDICADORES E METAS

Quadro 6 - Indicadores e Metas – Cuidados Gerais

INDICADOR METAS

Ref. Nome Histórico 2014 2015 2016

3.12.01 Proporção de consultas realizadas pelo

médico de família 77,21% 77% 77,5% 78%

3.12.02 Proporção de consultas realizadas pelo

enfermeiro de família 82,4% 82% 82,5% 83%

5.28 Proporção de consultas médicas

presenciais com registo ICPC2 99,5% 99,5% 99,5% 99,5%

8.07.02 Proporção de utilizadores satisfeitos e

muito satisfeitos 88% 88% 88,5% 89%

7.06.01 Despesa medicamentos prescritos, por

utilizador 108€ 107€ 107,5€ 106€

7.07.01 Despesa MCDT’s prescritos por

utilizador 49€ 44€ 44,5€ 45€

ATIVIDADES

Divulgar guia do utente, entregando-o sempre ao utente que visita a USF pela primeira vez ou que desconhece o modo de funcionamento da USF ou dos serviços prestados;

(18)

Proceder a avaliação da satisfação dos profissionais e utentes da USF, procedendo à divulgação dos resultados;

Efetuar ações de formação interna para os profissionais da USF, de modo a atualizar conhecimentos.

Quadro 7 - Atividades – Divulgação do guia do utente Atividade Divulgação do guia do utente

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Através de contacto pessoal

Onde USF

Quando Durante o ano

Avaliação Verificar a existência do guia do utente no balcão de atendimento e em todos os gabinetes

Quadro 8 - Atividades – Criação, divulgação e atualização do site da USF Atividade Criação, divulgação e atualização do site da USF

Quem Todos os profissionais da USF

Como Através de contacto pessoal e documentos da USF

Onde USF

Avaliação Existência de site atualizado

Quadro 9 - Atividades – Avaliação da Satisfação Actividade Avaliação da Satisfação

Quem Utentes e profissionais

Como Questionário Onde USF

Quando Dezembro 2014

(19)

Quadro 10 - Atividades – Ações de formação interna Atividade Ações de formação interna

Quem Todos os profissionais

Como Apresentação oral/resumo de tema, normas de avaliação clínica e avaliação de indicadores Onde USF

Quando Durante 11 meses do ano, apresentada na reunião semanal ou agendada para esse efeito

Avaliação Nº de ações de formação interna realizadas/nº de reuniões semanais realizadas x 100

SERVIÇOS MÍNIMOS

(20)

INTERSUBSTITUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS

REGIME DE INTERSUBSTITUIÇÃO MÉDICA

Intersubstituição não programada

Segundo o 26º artigo do Regulamento Interno da USF S. Lourenço, nas situações de ausência até quinze dias de qualquer dos elementos da equipa de saúde, com exceção das férias, a USF garante aos utentes, em sistema de intersubstituição, o atendimento dos seguintes serviços mínimos:

 Situações de doença aguda;

 Situações de urgência em planeamento familiar;

 Orientação das situações de interrupção voluntária de gravidez;

 Renovação de receituário crónico no caso de ausências superiores a dois dias úteis;

 Renovação dos certificados de incapacidade temporária para o trabalho no caso de ausências superiores a três dias úteis;

 Consultas de Saúde Materna se a situação de ausência interferir com a vigilância adequada da grávida, designadamente, a primeira consulta da gravidez, diagnóstico pré-natal quando aconselhado, controlo laboratorial e radiológico do segundo e terceiro trimestre, referenciação para consulta de termo e consulta de Revisão do Puerpério;

 Primeira consulta na vida do recém-nascido;  Vacinação;

 Consultas programadas não suscetíveis de alteração para outra data sem comprometimento da personalização dos cuidados ou que não foi possível desmarcar.

Ausência de Profissional Médico

O secretário clínico efetua marcação dos utentes no período de consulta aberta mais próximo da hora agendada até atingir o seu limite. Caso o número de marcações ultrapasse o limite do período de consulta aberta, as consultas serão distribuídas pelos médicos presentes na USF, mediante disponibilidade.

Para efeito de intersubstituição, ficarão por preencher duas consultas no primeiro período de consulta aberta de cada dia.

(21)

Ausência de Profissional de Enfermagem

O secretário clínico ativa os utentes na agenda do enfermeiro ausente e os elementos da equipa de enfermagem presentes na USF efetuam o atendimento mediante a disponibilidade.

CARGA HORÁRIA

ATIVIDADE MÉDICA

Consulta aberta 5 h Consulta programada 28 h e 48 min Atividades não assistenciais: - para contratos de 42h/sem. 4h - para contratos de 40h/sem. 2h - para contratos de 35h/sem. 4h Reuniões 1 h

ATIVIDADE ENFERMAGEM

Consulta aberta 4 h Atividades programadas 35 h e 52 min Reuniões 1 h

ATIVIDADE SECRETARIADO CLÍNICO

Consulta aberta 5 h Secretariado 34 h e 50 min Reuniões 1 h

(22)

SAÚDE DA MULHER

INTRODUÇÃO

O conjunto das mulheres em idade fértil, constitui um grupo vulnerável a exigir a maior atenção constituindo assim uma das áreas de intervenção prioritária do Plano Nacional de Saúde.

Os cuidados de saúde a prestar ao longo do ciclo de vida da mulher, tornam-se ainda mais justificativos e merecedores de um enfoque particular, pelo facto de nos encontrarmos num concelho dos mais jovens do país e onde o nº de gravidezes na adolescência adquire uma dimensão especial.

É também desejável incrementar o hábito e a cultura de programar a gravidez com a criação, divulgação e melhor acessibilidade à consulta pré-concecional.

A existência de uma equipa sintonizada com a melhoria dos cuidados a prestar a este grupo vulnerável, desenvolverá atividades adequadas a prevenir e responder às necessidades existentes nesta área.

PLANEAMENTO FAMILIAR

POPULAÇÃO ALVO

Mulheres em idade fértil entre:- 15 – 54 anos (n = 3152).

OBJETIVOS

Evitar a gravidez indesejada, ajudando a regular a fertilidade dos casais de acordo com o desejo dos mesmos, proporcionando informação sobre sexualidade e meios contracetivos, bem como orientação nos casos de infertilidade;

Evitar a gravidez na adolescência;

Reduzir a incidência das DTS e as suas consequências, nomeadamente a infertilidade; Proporcionar consultas preconceção, promovendo a maternidade responsável e saudável.

(23)

Até 2016:

Efetuar vigilância médica em planeamento familiar a 67% das mulheres em idade fértil;

Efetuar vigilância de enfermagem em planeamento familiar a 70% das mulheres em idade fértil; Obter uma proporção de 74% de mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado.

ESTRATÉGIAS

Efetuar consultas de planeamento familiar segundo procedimento relativo Consulta Planeamento Familiar do Manual da Qualidade da USF;

Fornecimento de informação sobre a importância da consulta anual de planeamento familiar; Calendarização das consultas programadas de planeamento familiar;

Convocação para consulta de planeamento familiar as mulheres sem consulta de planeamento familiar no último ano;

Convocação das mulheres que falhem o calendário de consultas recomendado pelas orientações técnicas da DGS e pelos programas de rastreio oncológico;

Divulgação e distribuição gratuita de métodos contracetivos a todas as utilizadoras da consulta, em especial junto de adolescentes;

Preenchimento do Boletim de Planeamento Familiar e registo no SAM e no SAPE;

Distribuição de brochuras sobre métodos contracetivos, auto exame da mama, doenças sexualmente transmissíveis e gravidez na adolescência, a entregar aos utentes da USF e em especial à sua população adolescente;

Convocação das utentes para a realização consulta S. Juvenil dos 15 anos e iniciar programa de Saúde Reprodutiva e Planeamento Familiar;

(24)

Realização oportunista da consulta de planeamento familiar às mulheres da população alvo, que recorram à USF por outros motivos.

INDICADORES E METAS

Quadro 11 - Indicadores e Metas – Planeamento Familiar

3.22.03

Taxa de utilização de consultas de PF

(médicas) 66,02% 66% 66,5% 67%

3.22.02

Taxa de utilização das Consultas de

PF (enfermagem) 69,6% 69% 69,5% 70%

6.30

Proporção de mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado em PF

73,3% 73% 73,5% 74%

ATIVIDADES

Promover um atendimento acessível, personalizado e gratuito na consulta de PF;

Incentivar a realização de consultas de PF pelas utentes menores de 18 anos sexualmente ativas e inscritas na USF;

Realizar a citologia cervico-vaginal, sempre que necessário e de acordo com as normas do programa de rastreio oncológico, às utentes que frequentam a consulta de PF;

Desenvolver o programa de rastreio do cancro do colo do útero;

Divulgar e incentivar a adesão ao programa de rastreio do cancro da mama;

Diagnosticar e encaminhar precocemente as lesões pré malignas ou malignas para os cuidados hospitalares, conforme o Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero.

(25)

Efetuar ensinos individuais ou em grupo que permitam a dissipação de dúvidas e contribuam para uma melhor saúde sexual ou reprodutiva;

Incentivar a consulta pré-concecional a todas as mulheres que desejem engravidar; Identificar e orientar os casais com infertilidade e com desajustes sexuais.

Quadro 12 - Atividades – Realização da Consulta de Planeamento Familiar

Atividade Realização da Consulta de Planeamento Familiar Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como A pedido do utente e por iniciativa da equipa

Onde Consultório médico / consultório de enfermagem

Avaliação

Nº 1ªs consultas PF médicas no ano x100/ nº mulheres 15-54 anos

Nº 1ªs consultas PF de enfermagem no ano x 100/ nº mulheres 15-54 anos

Nº mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado em PF x 100/ nº mulheres 15-54 anos

Tempo 30minutos para enfermeiro e 30 minutos para médico

5 minutos para secretário clínico

Utilização Consulta médica: 1 x por ano

Consulta de enfermagem: 2 x por ano

SERVIÇOS MÍNIMOS

Situações de urgência em planeamento familiar.

Fornecimento de métodos contracetivos, incluindo a contraceção de emergência e o encaminhamento para a interrupção voluntária de gravidez.

(26)

CARGA HORÁRIA

Quadro 13 - Carga Horária – Realização da Consulta de Planeamento Familiar

Atividade

Número de Horas para o Primeiro Ano

Médico Enfermeiro Secretário Clínico

Nº cons Min/ Con s Total (tempo) Nº cons Mi n/ con s Total (tempo) Nº cons Min/

cons Total (tempo)

Realização de

consulta de PF 2300 30 4h+21’ 4600 30 8h+42’ 4600 5 2h+10’

SAÚDE MATERNA

INTRODUÇÃO

Este programa visa prestar a todas as grávidas da USF os cuidados de saúde necessários a uma gravidez saudável, integrando os procedimentos do âmbito dos cuidados primários prestados pela equipa da USF, no seu ambiente e comunidade.

A consulta de Saúde Materna é uma consulta de acompanhamento da gravidez adequada e da preparação para o parto. É também dada indicação relativamente à alimentação saudável, de preparação para o aleitamento materno e hábitos a evitar.

Será também importante avaliar o risco da gravidez e decidir da eventual necessidade de referenciação para Unidade de Cuidados Diferenciados (Hospital de Braga), para o qual temos protocolo de referenciação.

POPULAÇÃO ALVO

Todas as grávidas inscritas na USF S. Lourenço n = 84 (n.º baseado no n.º de crianças com idade ‹1ano nascidas em 2013).

(27)

OBJETIVOS

Melhorar a qualidade da vigilância prestada a todas as grávidas da USF.

Até 2016:

Obter uma proporção de 89% das grávidas com consulta médica de vigilância no 1º trimestre; Obter uma proporção de 94% das grávidas com mais de 6 consultas de vigilância;

Realizar domicílios de enfermagem a 89% das puérperas;

Obter uma proporção de 88% grávidas com consulta de puerpério efetuada; Obter uma proporção de grávidas com acompanhamento adequado de 50%.

ESTRATÉGIAS

Alertar as mulheres em idade fértil da importância da realização da 1ª consulta de gravidez o mais precocemente possível.

Promoção da consulta de Saúde Materna junto dos utentes da USF; Distribuição do Boletim de Saúde da Grávida a todas as grávidas da USF; Utilização das normas da DGS no protocolo da vigilância das grávidas;

Efetuar consultas de vigilância às grávidas segundo procedimento relativo Consulta Saúde Materna do Manual da Qualidade da USF;

Remarcação de consulta SM nas 48h posteriores à falta da grávida à consulta de SM; Preenchimento do BSG e ficha clínica do SAM / SAPE em todas as consultas; Utilização do protocolo da UCF SM para envio de grávidas de risco;

(28)

Realização de consulta de revisão de puerpério a todas as grávidas da USF segundo as normas da DGS e até 42 dias pós o parto;

Promoção da visitação domiciliária puerperal a todas as grávidas da USF, durante as consultas de vigilância do último trimestre de gravidez;

Ensino individual e em grupo sobre aspetos inerentes ao desenvolvimento da gravidez, parto e puerpério; Incentivo da participação das grávidas no Curso de Preparação para a Parentalidade da UCC Colina;

Referenciação das grávidas para o Curso de Preparação para a Parentalidade da UCC Colina às 20 semanas de gestação, segundo protocolo de referenciação;

Distribuição de brochuras sobre a gravidez, desenvolvimento fetal e puerpério, a entregar a todas as grávidas da USF;

Promoção de ações de formação aos profissionais no âmbito da SM;

INDICADORES E METAS

Quadro 14 - Indicadores e Metas – Saúde Materna

Ref. Nome Histórico 2014 2015 2016

6.09.01 Proporção de grávidas com consulta

médica vigilância no 1º trimestre 88,4% 88% 88,5% 89% 6.26.01 Proporção de grávidas com mais de 6

consultas de vigilância de enfermagem 93,5% 93% 93,5% 94% 6.42.01 Proporção de puérperas com domicílio de

enfermagem 88,1% 88% 88,5% 89%

6.04.01 Proporção de grávidas com consulta de

revisão de puerpério efetuada 78,1% 87% 87,5% 88%

6.33 Proporção de grávidas com

(29)

ATIVIDADES

Identificar precocemente novos casos de gravidez e promover o seu correto acompanhamento; Desenvolver a consulta de Saúde Materna de acordo com as normas da DGS;

Registar os dados da grávida no Boletim de Saúde da Grávida bem como, registo no SAM e no SAPE; Detetar as gravidezes de risco e fazer a sua referenciação para a consulta hospitalar;

Detetar as gravidezes de risco psicossocial e promover o seu encaminhamento para a Consulta de Psicologia; Realizar a visitação domiciliária a grávidas de risco psicossocial;

Realizar a visitação domiciliária a todas as puérperas;

Realizar consulta de revisão de puerpério a todas as puérperas até 42 dias pós o parto;

Promover ações de educação para a saúde sobre aspetos inerentes ao bom desenvolvimento da gravidez; Aplicar o programa de acompanhamento interno no fim de cada semestre às grávidas inscritas na USF.

Quadro 15 - Atividades – Realização da consulta de Saúde Materna Atividade Realização da Consulta de Saúde Materna

Quando Todo o ano

Avaliação

Nº 1ªs Consultas médicas de vigilância de SM x 100/ nº total de grávidas Nº grávidas com mais de 6 consultas de enfermagem em saúde materna x 100/ nº total de grávidas da USF

Nº de grávidas com acompanhamento adequado x 100/ nº total de grávidas

Tempo 30 minutos para enfermeiro e 30 minutos para médico

(30)

Quadro 16 - Atividades – Realização de visitas domiciliárias a puérperas Descrição Realização de visitas domiciliárias a puérperas Quem Enfermeiros.

Como Por iniciativa do enfermeiro

Onde Domicílio

Avaliação Nº de visitas domiciliárias de enfermagem a puérperas / Nº total de grávidas

da USF.

Tempo 40 minutos para visita domiciliária de enfermagem

Quadro 17 - Atividades – Realização da consulta de Revisão de Puerpério Descrição Realização da consulta de Revisão de Puerpério

Como Por iniciativa da equipa

Avaliação Nº puérperas com consulta de revisão de puerpério efetuada x 100/ nº total

de grávidas da USF

Tempo 30 minutos para enfermeiro e 30 minutos para médico

SERVIÇOS MÍNIMOS

Consultas de saúde materna se a situação de ausência do profissional interferir com a vigilância adequada da grávida, designadamente, primeira consulta, diagnóstico pré-natal quando aconselhado, controlo laboratorial e radiológico do segundo e terceiro trimestre, referenciação para consulta de termo (às 36 semanas) e consulta de revisão do puerpério.

(31)

CARGA HORÁRIA

Quadro 18 - Carga Horária – Realização da Consulta de Saúde Materna, Visita domiciliária a puérperas e Revisão Puerpério

Atividade

Médicos Enfermeiros Secretários Clínicos

Nº cons Min/ cons Total (temp o) Nº cons Min/ cons Total (tempo ) Nº cons Min/

cons Total (tempo)

Realização consulta SM 504 30 53’ 504 30 53’ 504 5 13’ Realização de domicílios de enfermagem a puérperas - - - 84 40 11’ 84 5 2’ Realização de consulta de Revisão de Puerpério 84 30 8’ 84 30 8’ 84 5 2’ Total 588 1h+1’ 672 1h+1’ 672 17’

CARGA HORÁRIA TOTAL SAÚDE DA MULHER

Quadro 19 - Carga Horária Total Saúde da Mulher

Atividade

Nº cons Min/ cons

Total

(h) Nº cons

Min/

cons Total (h) Nº cons

Min/

cons Total (h)

PF 2300 4h+21’ 4600 8h+42’ 4600 2h+10’

SM 588 1h+1’ 672 1h+12’ 672 17’

(32)

SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

INTRODUÇÃO

O programa de Saúde do Recém-Nascido, da Criança e do Adolescente, visa a promoção de saúde e a prevenção de doença de todas as crianças inscritas na Unidade de Saúde Familiar.

Pretende-se proporcionar ao recém-nascido, criança e ao adolescente/jovens uma vigilância de saúde adequada, cumprindo as orientações técnicas emanadas pela Direção Geral de Saúde.

POPULAÇÃO ALVO

Todas as crianças e jovens dos 0 aos 15 anos inscritos na USF (n=1145) e segundo os grupos

Quadro 20 - Número crianças inscritas na USF por faixa etária Distribuição por faixa etária N.º Crianças

0 – 11 meses 85 12 – 23 meses 94 2 anos 89 3 anos 93 4 anos 85 5 anos 110 7 anos 117 8 anos 129 10 anos 110 12 anos 107 15 anos 126 Total 1145

(33)

OBJETIVOS

Objetivos Gerais:

Avaliar o desenvolvimento estato-ponderal e psico-motor das crianças; Assegurar o cumprimento do Plano Nacional de Vacinação (PNV); Estimular a prática de comportamentos saudáveis;

Contribuir para a prevenção de acidentes e intoxicações;

Detetar precocemente situações que possam afetar negativamente o desenvolvimento da criança;

Sinalizar e proporcionar apoio continuado às crianças com doença crónica ou deficiência e às suas famílias; Contribuir para a diminuição do afluxo às urgências pediátricas hospitalares, garantindo a maior acessibilidade à USF, durante todo o período de funcionamento da própria USF;

Intervir na prevenção e tratamento da obesidade na população infantil e juvenil inscrita na USF.

Até 2016:

Obter a proporção de 95% recém-nascidos com TSHPKU realizado até ao 6º dia de vida;

Obter a proporção de 89% de recém-nascidos com domicílio de enfermagem realizado até aos 15ºdia de vida;

Obter a proporção de 97% de recém-nascidos com consulta médica de vigilância até aos 28 dias de vida; Obter a proporção de 88% de crianças 0-11 meses com pelo menos 6 consultas de vigilância;

Obter a proporção de 92% de crianças 12-23 meses com pelo menos 3 consultas de vigilância; Obter a proporção de 93% de crianças com 1 ano com acompanhamento adequado;

(34)

Obter a proporção de 98% de jovens com 14 anos com registo de peso e altura registado no intervalo 11-14 anos;

Obter a proporção de 99% de crianças com 2 anos com Plano Nacional de Vacinação (PNV) cumprido até 2º ano;

Obter a proporção de 98% de crianças com 7 anos com Plano Nacional de Vacinação (PNV) cumprido até 7º ano;

Obter a proporção de 98% de jovens com 14 anos com Plano Nacional de Vacinação (PNV) cumprido até 14º ano.

ESTRATÉGIAS

Promoção da consulta de Saúde Infantil e Juvenil junto dos utentes da USF;

Calendarização das consultas de Saúde Infantil e Juvenil de acordo com as normas da DGS e tendo em conta o PNV;

Preenchimento do Boletim de Saúde Infantil, registo no SAM e no SAPE em todas as consultas;

Efetuar consultas de vigilância aos recém-nascidos, crianças e jovens segundo procedimento relativo Consulta Saúde S. Infantil e Juvenil do Manual da Qualidade da USF;

Deteção precoce de situações de risco e sua articulação com entidades de apoio social, judicial, cuidados diferenciados ou outros;

Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças e jovens, que faltem à consulta de Saúde Infantil e Juvenil;

Convocação, via telefone ou postal, de todas as crianças com PNV desatualizado;

Realização da visita domiciliária a todos os recém-nascidos inscritos na USF até ao 15º dia de vida; Realização da visita domiciliária a crianças com PNV desatualizado;

(35)

Registo do aleitamento materno no site DGS, para todas crianças até 18 meses em cada consulta de S. Infantil de Enfermagem;

Identificar e classificar as crianças obesas 2-18 anos, procedendo á realização de consultas de S. Infantil e Juvenil, incluindo intervenções de ensino sobre hábitos e estilos de vida saudáveis e referenciação para consulta de nutrição.

INDICADORES E METAS

Total de 6 consultas dos 0 aos 11 meses Total de 3 consultas dos 12 aos 23 meses

Total de 1 consulta aos 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 12, e 15 anos de vida

Quadro 21 - Indicadores e Metas – Saúde Infantil e Juvenil

Ref. Nome Histórico 2014 2015 2016

6.13.01 Proporção de recém-nascidos com

TSHPKU realizado até ao 6º dia de vida 93% 94% 94,5% 95%

6.43.01

Proporção de recém-nascidos com domicílio de enfermagem realizado até aos 15ºdia de vida

78,6% 88% 88,5% 89%

6.12.01

Proporção de recém-nascidos com consulta médica de vigilância até aos 28 dias de vida

95,7% 96% 96,5% 97%

4.9 Proporção de crianças 0-11 meses com

pelo menos 6 consultas de vigilância 87,2% 87% 87,5% 88% 4.10 Proporção de crianças 12-23 meses com

pelo menos 3 consultas de vigilância 90,2% 90% 91% 92%

6.31 Proporção de crianças com 1 ano com

(36)

6.32 Proporção de crianças com 2 anos com

acompanhamento adequado 97,2% 97% 97,5% 98%

5.13.02 Proporção de crianças com 2 anos com

registo de peso e altura no último ano 78,02% 91% 91,5% 92%

5.13.04

Proporção de jovens com 14 anos com registo de peso e altura registado no intervalo 11-14 anos

87,8% 97% 97,5% 98%

6.01.01

Proporção de crianças com 2 anos com Plano Nacional de Vacinação (PNV) cumprido até 2º ano

98,90% 98% 98,5% 99%

6.01.02 Proporção de crianças com 7 anos com Plano Nacional de Vacinação (PNV) cumprido até 7º ano

97,50% 98% 98% 98%

6.01.03

Proporção de jovens com 14 anos com Plano Nacional de Vacinação (PNV) cumprido até 14º ano

95,7% 97% 97,5% 98%

ATIVIDADES

Promover o atendimento a crianças e jovens em consulta programada de acordo com as normas da DGS e de forma a facilitar o cumprimento do Plano Nacional de Vacinação,

Efetuar diagnóstico precoce entre o 3º e 6º dia de vida, a todos os recém nascidos inscritos na USF que ainda não o tenham efetuado;

Incentivar a adoção de estilos de vida saudáveis através de ensinos personalizados; Realizar a visita domiciliária do RN até 15º dia de vida;

Realizar visitação domiciliária programada a crianças ou jovens consideradas como de risco psicossocial.

Quadro 22 - Atividades – Realização da Consulta de Saúde Infantil e Juvenil Atividade Realização da Consulta de Saúde Infantil

(37)

Onde Consultório médico / consultório de enfermagem / domicílio

Avaliação

Nº recém-nascidos com TSHPKU realizado até ao 6º dia de vida x 100/n.º total de recém-nascidos inscritos na USF

N.º de recém-nascidos com domicílio de enfermagem realizado até aos 15ºdia de vida x 100/n.º total de recém-nascidos inscritos na USF

N.º de recém nascidos com consulta médica de vigilância até aos 28 dias de vida x 100/nº total de recém-nascidos inscritos na USF

N.º de crianças com 1 ano com acompanhamento adequado x 100/nº total de crianças com 1 ano

N.º de crianças com 2 anos com acompanhamento adequado x 100/nº total de crianças com 2 anos

Nº crianças com 2 anos com registo de peso e altura no último ano x 100/ nº total crianças com 2 anos

Nº jovens com 14 anos com registo de peso e altura registado no intervalo 11-14 anos x 100/ nº total crianças com 14 anos

Nº crianças com 2 anos com Plano Nacional de Vacinação (PNV) cumprido até 2º ano x 100/nº total crianças com 2 anos

Nº crianças com 7 anos com Plano Nacional de Vacinação (PNV) cumprido até 7º ano x 100/nº total crianças com 6 anos

Nº jovens com 14 anos com Plano Nacional de Vacinação (PNV) cumprido até 14º ano x 100/nº total utentes inscritos com 13 anos

Tempo

30 minutos para médico, 30 minutos para enfermeiro e 5 minutos para secretário clínico

40 minutos para visita domiciliária de enfermagem

Utilização

Consulta médica e de enfermagem - 0 aos 11 meses - 6 consultas - 12 aos 23 meses - 3 consultas

(38)

SERVIÇOS MÍNIMOS

Consultas de Saúde Infantil e Juvenil se a situação de ausência do profissional interferir com a vigilância adequada dos recém nascidos, crianças e jovens, designadamente, a 1ª consulta de vida até aos 7 dias, realização de diagnóstico precoce, visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida e realização de consulta de 1º mês.

Todas as restantes consultas, se a situação de ausência do profissional interferir com a vigilância adequada: Realização de consultas de vigilância 2.º mês; 4.º mês; 6.º mês; 9.º mês;

Realização de 3 consultas de vigilância dos 12 aos 23 meses; Realização de 1ª consulta de vigilância aos 2 anos;

Realização de 1ª consulta de vigilância aos 3 anos; Realização de 1ª consulta de vigilância aos 4 anos;

Realização de 1ª consulta de vigilância aos 5 anos – exame global de saúde;

Realização de 1ª consulta de vigilância às crianças de 7 anos (final 1.º ano de escolaridade) – saúde escolar; Realização de 1ª consulta de vigilância aos 8 anos;

Realização de 1ª consulta de vigilância aos 10 anos (ano do início do 2.º ciclo do ensino básico) – saúde escolar;

Realização de 1ª consulta de vigilância aos 12 anos – exame global de saúde; Realização de 1ª consulta de vigilância aos 15 anos.

CARGA HORÁRIA

Quadro 23 - Carga Horária – Realização da Consulta de Saúde Infantil e Juvenil

Atividade

(39)

Cons Cons (min) Cons Cons (min) Cons Cons

TSHPKU realizado

até ao 6º dia de vida - - - 80 30 9’ 80 5 2’

Domicílios de

enfermagem

realizados a recém-nascidos até aos 15 dias de vida

- - - 75 40 11’ 75 5 2’

Consultas médicas

de vigilância

efetuadas até aos 28 dias de vida

82 30 9’ 82 30 9’ 82 5 2’

Consulta dos 0 aos

11 meses 444 30 50’ 444 30 50’ 444 5 12’

Consulta dos 12 aos

23 meses 254 30 29’ 254 30 29’ 254 5 7’

Consulta dos 2 anos 81 30 9’ 81 30 9’ 81 5

2’

Consulta dos 5 anos 100 30 11’ 100 30 11’ 100 5 _3’

Consulta dos 7 anos 106 30 12’ 106 30 12’ 106 5 3’

Consulta dos 8 anos 117 30 13’ 117 30 13’ 117 5 3’

Consulta dos 10 anos 100 30 11’ 100 30 11’ 100 5 3’ Consulta dos 12 anos 104 30 12’ 104 30 12’ 104 5 3’ Consulta dos 15 anos 115 30 13’ 115 30 13’ 115 5 3’ Vacinação dos 0 – 12 meses - - - 250 20 19’ 250 5 7’ Total 1665 188’ 2070 227’ 2070 56’

(40)

SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO

SAÚDE DO ADULTO

INTRODUÇÃO

Os enormes progressos científicos e a melhoria geral das condições de vida, operadas nas últimas décadas, tiveram um papel preponderante no aumento da longevidade. Contudo é sabido que, para muitos estes anos conquistados são, ainda hoje, acompanhados de situações de fragilidade e de incapacidade que, frequentemente, estão relacionados com situações suscetíveis de prevenção.

Hoje a grande preocupação não é dar anos à vida, é sim, dar mais vida a esses já muitos anos conquistados. Essa vida onde a autonomia e a independência funcionem como pano de fundo.

Tendo em conta as determinantes comportamentais da Saúde, a adoção de estilos de vida mais saudáveis será fundamental para conseguir o propósito de viver com mais saúde e por mais anos.

A manutenção e a melhoria do estado de Saúde deverão ser uma “máxima” na vida de cada indivíduo, e uma preocupação “major” de toda a comunidade.

Com o aumento da longevidade aumenta, também, a probabilidade do aparecimento de doenças crónicas potencialmente incapacitantes. Perante tal cenário deve ser preocupação a prevenção e o controlo das referidas doenças de forma a retardar o mais possível o seu aparecimento, e uma vez instaladas, as suas complicações.

POPULAÇÃO ALVO

Indivíduos inscritos na USF com idade compreendida entre os 19 e os 64 anos do sexo masculino (n= 3491 utentes).

(41)

OBJETIVOS

Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações dos utentes de acordo com as suas necessidades e as caraterísticas dos seus problemas de saúde;

Incentivar todos os seus utentes a aderir aos Programas de Rastreio Oncológico em curso ou que se venham a desenvolver junto da população;

Promover junto de todos os utentes da USF, o despiste sistemático dos fatores de risco cardiovascular, oncológico e profissional.

Até 2016:

Garantir uma taxa de global de consultas médicas nos últimos 3 anos de 95%; Garantir uma taxa de global de consultas de enfermagem nos últimos 3 anos de 70%.

Obter um a proporção de 94% relativamente aos utentes com idade ≥25 anos com vacina do tétano atualizada.

ESTRATÉGIAS

Organizar a oferta de Consulta Programada, diária, em horários diversificados, incluindo o pós-laboral (18h – 20h).

(42)

Promover em todas as consultas o preenchimento da Ficha Individual de Saúde (SAM) com rastreio dos FRCV, IMC, consumo de álcool e hábitos tabágicos;

Incentivar os utentes à participação nos Programas de Rastreio Oncológico e promover os estilos de vida saudável, nomeadamente pelo estímulo da atividade física e da alimentação equilibrada;

Pesquisar fatores de risco familiar da doença e identificar as famílias de risco psicossocial elevado;

Atualizar o estado vacinal de todos os adultos, aproveitando todos os contactos com os profissionais de saúde da USF;

Incentivar junto de todos doentes crónicos a utilização da vacina da gripe.

INDICADORES E METAS

Quadro 24 - Indicadores e Metas – Saúde do Adulto

INDICADOR 1 METAS

3.15 Taxa de utilização global de consultas

médicas nos últimos 3 anos 82,6% 94% 94,5% 95%

3.15.03 Taxa de utilização global de consultas

de enfermagem a 3 anos 68,7% 69% 69,5% 70%

6.01.08 Proporção de inscritos ≥25 anos com vacina tétano.

93,4% 93% 93,5% 94%

ATIVIDADES

Promover a consulta programada de S. do Adulto, de modo a promover a vigilância do estado de saúde, a identificação de fatores de risco cardiovascular, oncológico e profissional, a eliminação de hábitos nocivos e a adoção de hábitos e estilos de vida saudáveis;

Convocar todos os adultos com vacina do tétano desatualizada. Agendar consulta de enfermagem programada de S. Adulto para o enfermeiro de família e proceder á devida atualização;

(43)

Convocar todos os adultos com doença crónica para atualização da vacina da gripe. Agendar consulta de enfermagem programada para o enfermeiro de família e proceder á devida atualização.

Quadro 25 - Atividades – Promoção da Consulta de Saúde do Adulto Atividade Promoção da Consulta Programada de Saúde do Adulto

Como Contactos pessoais, cartazes, folhetos informativos

Onde USF/ Domicílio

Quando Ao longo do ano, de acordo com os programas específicos deste grupo

Avaliação Verificação da existência de cartazes, folhetos e outras iniciativas

Quadro 26 - Atividades – Realização da Consulta médica e de enfermagem de Saúde do Adulto Atividade Consulta médica e de enfermagem de Saúde do Adulto

Quem Médicos Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Convocatória por iniciativa da equipa; marcação a pedido do utente; marcação

oportunista

Quando No horário da consulta de Saúde do Adulto, permitindo flexibilidade

Avaliação

Nº 1ªs consultas no ano a utentes dos 19 - 44 anos x 100 / nº de inscritos na USF com idade entre os 19 - 44 anos

Nº 1ªs consultas no ano a utentes dos 45 - 64 anos x 100 /nº de inscritos na USF com idade entre os 45 - 64 anos

(44)

Quadro 27 - Atividades – Promover/ administrar a vacina tétano aos indivíduos com idade entre os 25 e os 64 anos

Atividade

Promover/ administrar a vacina tétano aos indivíduos com idade entre os 25 e os 64 anos

Como Convocatória por iniciativa da equipa; marcação a pedido do utente; marcação/

realização oportunista

Onde USF/ Domicílio/ Comunidade

Quando _{Durante todo o ano}

Avaliação Nº utentes com idade 25 anos com registo de vacina tétano nos últimos dez anos x 100/

nº total utentes com idade 25 anos

Tempo Tempo diluído na consulta de S. Adulto

Quadro 28 - Atividades – Administrar a vacina da gripe a utentes com idade entre os 25 e os 64 anos com doença crónica

Atividade Administrar a vacina da gripe a utentes com idade entre os 25 e os 64 anos com doença crónica

Quem Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Convocatória por iniciativa da equipa; atendimento oportunista; marcação a pedido do

utente

Quando Durante os meses de Outubro, Novembro e Dezembro

Avaliação Nº utentes 25-64 ano com doença crónica com vacina gripe x 100 / Nº utentes 25-64

anos com doença crónica

Tempo Tempo diluído na consulta de S. Adulto

SERVIÇOS MÍNIMOS

Situações de doença aguda/crónica agudizada e processos administrativos inadiáveis.

(45)

CARGA HORÁRIA

Quadro 29 - Carga Horária – Realização da Consulta médica e de enfermagem de Saúde do Adulto

Atividades

Nº cons Min/ cons Total (min) Nº cons Min/ cons Total (min) Nº cons Min/

cons Total (min)

Consulta Médica a utentes 19 – 64 anos 3282 20 249’ - - - 3282 5 93’ Consulta de Enfermagem a utentes 19-64 anos - - - 2409 20 182’ 2409 5 68’ Total 3282 249’ 2409 182’ 5691 161’

SAÚDE DO IDOSO

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), atualmente existem cerca de 600 milhões de pessoas com mais de 60 anos, número que duplicará em 2025 e que poderá alcançar os quase 2 mil milhões em 2050. O mundo assiste a um processo de envelhecimento que ocorre em consequência do aumento da esperança média de vida, decorrente de todos os avanços técnicos e científicos que vieram introduzir alterações socioculturais na organização das sociedades, governos e famílias. “Segundo o INE, entre 1960 e 2001 a esperança média de vida em Portugal, cresceu cerca de 11 anos para os homens e cerca de 13 anos para as mulheres”.

O Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas da DGS tem como finalidade a contribuição “para a generalização e prática do conceito de envelhecimento ativo nas pessoas com 65 e mais anos de idade, assim como para a atuação sobre os determinantes da perda de autonomia e de independência, tendo como objetivo geral: “obter ganhos em anos de vida com independência.”

(46)

 Adequar os cuidados às necessidades das pessoas idosas.  Promover o desenvolvimento de ambientes capacitantes.

A finalidade da USF S. Lourenço, no que diz respeito à Saúde do Idoso, é contribuir para o cumprimento dos objetivos da DGS no que se referem à acessibilidade aos cuidados, humanização dos cuidados direcionando-os para a importância do envelhecimento ativo, informação acerca da promoção da saúde e prevenção da doença e também cuidados relativos a situações de doença instalada. Pretendemos ainda dar especial atenção a situações de maior vulnerabilidade como a idade avançada, alterações sensoriais, AVC, doença crónica, depressão, isolamento, demência, desnutrição, acidentes, úlceras e polimedicação. Por último, é também nosso objetivo aumentar a cobertura vacinal contra a gripe e tétano.

Pretendemos, assim, contribuir para que o envelhecimento individual e populacional ocorre de forma mais saudável e ativa reconhecendo as necessidades específicas dos maiores e facilitando-lhes o acesso a cuidados de saúde que os integrem numa “sociedade para todas as idades” (lema do Ano Internacional das Pessoas de Idade – Nações Unidas, 1999).

POPULAÇÃO ALVO

Todos os utentes com idade  65 anos (n=1264).

OBJETIVOS

Promover a marcação de consultas em tempo oportuno, dando resposta às solicitações dos utentes de acordo com as suas necessidades e as caraterísticas dos seus problemas de saúde;

Incentivar todos os seus utentes a aderir aos Programas de Rastreio Oncológico em curso ou que se venham a desenvolver junto da população;

(47)

Promover junto de todos os utentes da USF, o despiste sistemático dos fatores de risco cardiovascular e oncológico.

Até 2016:

Obter uma proporção de 90% na caraterização dos utentes quanto ao grau de dependência e autonomia (índice de Barthel);

Efetuar consulta médica a 90% dos utentes  65 anos;

Garantir uma taxa de global de consultas de enfermagem nos últimos 3 anos de 70%. Obter uma proporção de 50% de utentes  75 anos com prescrição crónica ≤5 fármacos; Obter uma proporção de 71% de idosos, sem ansiolíticos/sedativos/hipnóticos.

Administrar vacina da gripe a 60% de toda a população com idade  65 anos; Atualizar vacina do tétano a 96% de toda a população  65 anos;

ESTRATÉGIAS

Organizar a oferta de Consulta Programada, diária, em horários diversificados.

Promover a marcação prévia de consulta por iniciativa do utente, preferencialmente de forma não presencial, com utilização do telefone, correio eletrónico ou internet;

Promover em todas as consultas o registo no SAPE e SAM com rastreio dos FRCV, IMC, consumo de álcool e hábitos tabágicos;

Caracterizar todos os idosos quanto ao grau de dependência e autonomia;

Incentivar os utentes à participação nos Programas de Rastreio Oncológico e promover os estilos de vida saudável, nomeadamente pelo estímulo da atividade física e da alimentação equilibrada;

(48)

da USF;

Incentivar junto de todos idosos a utilização da vacina da gripe;

Incentivar junto de todos idosos a utilização da vacina contra pneumonia (Pn23).

Incentivar todos os idosos para realização da vacina contra a pneumonia (Pn23). Agendar consulta de enfermagem programada para o enfermeiro de família e proceder á devida administração;

INDICADORES E METAS

Quadro 30 - Indicadores e Metas – Saúde do Idoso

INDICADOR 1 METAS

3.21 Taxa de utilização de consultas para

utentes  65 anos 77,6% 89% 89,5% 90%

3.15.03 Taxa de utilização global de consultas

de enfermagem a 3 anos 68,7% 69% 69,5% 70%

5.22 Proporção de utentes  75 anos com

prescrição crónica ≤5 fármacos 43,2% 49% 49,5% 50%

5.21.01 Proporção de idosos, sem

ansiolíticos/sedativos/hipnóticos 60,8% 70% 70,5% 71% 6.01.04 Proporção de utentes  65 anos ou

com doença crónica com vacina gripe 59,8% 59% 59,5% 60% 6.01.08 Proporção de utentes  65 anos com

vacina tétano 96% 95% 95,5% 96%

ATIVIDADES

Promover a consulta programada de S. do Idoso, de modo a promover a vigilância do estado de saúde, a identificação de fatores de risco cardiovascular, oncológico e profissional, a eliminação de hábitos nocivos e a adoção de hábitos e estilos de vida saudáveis;

Caracterizar todos os idosos quanto ao grau de dependência e autonomia, através da aplicação do Índice de Barthel;

(49)

Convocar todos os idosos com vacina do tétano desatualizada. Agendar consulta de enfermagem programada de S. Idoso para o enfermeiro de família e proceder á devida atualização;

Convocar e incentivar todos os idosos para atualização da vacina da gripe. Agendar consulta de enfermagem programada para o enfermeiro de família e proceder á devida atualização;

Quadro 31 - Atividades – Caraterização quanto ao grau de dependência e autonomia Atividade Caraterização quanto ao grau de dependência e autonomia

Quem Médicos e Enfermeiros

Como Índice de Barthel

Onde SINUS/SAM/ SAPE

Quando Durante todo o ano

Avaliação Nº de idosos caraterizados x 100 / nº total de idosos inscritos na USF

Tempo Tempo diluído nas consultas programadas de S. Idoso

Quadro 32 - Atividades – Realização de consulta de Saúde do Idoso Atividade Realização de consulta de Saúde do Idoso

Quem Médicos Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Convocatória por iniciativa da equipa; marcação a pedido do utente; marcação

oportunista

Onde USF/Domicílio

Quando Durante todo o ano, nas consultas médicas e de enfermagem

Avaliação

Nº 1ªs consultas médicas no ano a utentes  65 anos x 100/ nº total de utentes  65 anos

Nº 1ªs consultas de enfermagem no ano a utentes  65 anos x 100/ nº total de utentes  65 anos

Nº utentes  75 anos com prescrição crónica ≤5 fármacos x 100/ nº total de utentes  75 anos