1) Introdução
• A mão é a região do membro superior distal à articulação do punho; podendo ser subdividida em três partes.
o Punho o Metacarpo
o Dedos (cinco, incluindo o polegar)
• A mão apresenta uma face anterior (palma) e uma dorsal (dorso da mão) • A abdução e a adução dos dedos da mão são baseadas em relação ao eixo
longitudinal do dedo médio
2) Ossos
• Existem três grupos de ossos na mão
o Os oitos ossos carpais, presentes no punho o Os cinco ossos metacarpais
o As falanges, os ossos dos dedos (polegar
apresenta somente duas, enquanto o restante dos dedos, três).
• Os ossos carpais e metarcapais dos dedos indicador, médio, anular e mínimo (II a V) tendem a funcionar como uma unidade, formando a maior parte do arcabouço ósseo da palma. O osso metacarpal do
poleagr funciona independentemente e tem flexibilidade aumentada na articulação carpometacarpal, para
proporcionar a oposição do polegar em relação aos outros dedos.
a) Ossos carpais
• São arranjados em duas fileiras: uma proximal e outra distal, cada uma consistindo de quatro ossos. o Proximal: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme
o Distal: trapézio, trapexóide, capitato e hamato (apresenta um gancho)
• Os ossos carpais possuem numerosas superfícies articulares, sendo que todas eles se articulam entre si. As superfícies proximais do escafoide e do semilunar articulam-se com o rádio, para formar a
articulação do punho.
• Com excessão do metacarpo do polegar, todos os movimentos dos ossos metacarpais nos ossos carpais são limitados.
• Os ossos carpais se alinham em um arco, o qual é coberto pelo retináculo dos músculos flexores, formando a parede anterior da estrutura conhecida como túnel do carpo
b) Ossos metacarpais
• Cada um dos cinco ossos metacarpais está relacionado com um dedo o Metacarpo I – polegar
o Metacarpo II a V – dedos indicador, médio, anular e mínimo • Cada metacarpo consiste de uma base, corpo e, distalmente, uma cabeça. c) Falanges
• São os ossos dos dedos.
• O polegar apresenta duas – uma proximal e outra distal
• O restante dos dedos apresentam três – uma proximal, uma média e outra distal
• Cada falange apresenta uma base, um corpo e, distalmente, uma cabeça (a qual não é articular) 3) Articulações
a) Articulação do punho
• É uma articulação sinovial entre a epífase distal do rádio e o disco articular sobre a epífase distal da ulna, o escafoide, o semilunar e o piramidal
• Permite movimentos ao redor de dois eixos, levando a abdução, adução, flexão e extensão da mão nessa articulação.
b) Articulação do carpo
• As articulações sinoviais entre os ossos carpais compartilham uma cavidade articular comum. • A cápsula articular das articulações é reforçada por numerosos ligamentos
• As articulações intercarpais são essenciais para estabilizar e no posicionamento da mão em abdução, adução, flexão e extensão.
c) Articulações carpometacarpais
• Existem cinco articulações carpometacarpais entre os metacarpos e a fileira distal de ossos carpais relacionados.
• A articulação do metacarpo I apresent uma forma de sela, o que permite uma grande mobilidade ao polegar, não presente nos outros dedos. As articulações dos outros dedos são muito menos moveis, permitindo somente leves deslizamentos. O movimento dessas articulações aumenta medialmente, logo o V metacarpo apresenta uma mobilidade maior.
d) Articulações metacarpofalangicas
• As articulações entre as cabeças distais dos metacarpos e as falanges proximais dos dedos são articulações condilares que permitem flexão, extensão, abdução, adução, circundução e extensão limitada.
• A cápsula de cada articulação é reforçada pelo ligamento palmar e colaterais medial e lateral.
• Os ligamentos metacarpais transversos profundos são faixas espessas de tecido conjuntivo que conectam os ligamentos palmares das articulações metacarpofalangicas dos dedos. São importantes, pois restringem o movimento desses ossos entre si auxiliando na formação de um arcabouço esquelético unificado na palma da mão.
4) Túnel do carpo e estruturas do punho
• O túnel do carpo é formado anteriormente no punho por um arco profundo do qual fazem parte os ossos carpais e o retináculo dos músculos flexores.
• A base do arco é formada medialmente pelo pisiforme e pelo hámulo do osso hamato e, lateralmente, pelos tubérculos do escafoide e do trapézio.
• O retináculo é um espesso ligamento de tecido conjuntivo que une o espaço entre as faces medial e lateral da base do arco e converte o arco em túnel do carpo. Essa estrutura mantém os tendões no plano ósseo do pulso e previne o seu arqueamento
• Por esse túnel, passam:
o Os quatro tendões do flexor profundo dos dedos o Os quatro tendões do flexor superficial dos dedos o Tendão do flexor longo do polegar
o Nervo mediano – é anterior aos tendões, no túnel do carpo.
• A artéria ulnar, o nervo ulnar e o tendão do palmar lngo dirigem-se para a mão anterior ao retináculo flexor, desta forma, não passando através do túnel do carpo.
• O movimento livre dos tendões no túnel do carpo é facilitado pelas bainhas sinoviais que envolvem os tendões. O nervo mediano é anterior aos tendões, no túnel do carpo.
• A artéria radial passa dorsalmente ao redor da face lateral do punho e situa-se adjacente à face lateral do escafoide.
• Os tendões extensores passam pela mão nas faces medial, lateral e posterior do punho, em seis compartimentos definidos por um retináculo extensor e delimitado por bainhas sinoviais.
o Os tendões do extensor dos dedos e extensor do indicador compartilham um compartimento e uma bainha sinovial na face posterior do punho
o Os tendões do extensor ulnar do carpo e extensor do dedo mínimo tem compartimentos e bainhas separados, na face medial do punho
o Os tendões dos músculos abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo e extensor longo do polegar passam através de três compartimentos, na face lateral do punho.
• A aponeurose palmar é uma condensação em forma de triângulo, da fáscia profunda que recobre a palma e é ancorada à pele nas regiões distais. Fibras transversais
interconectam os feixes arranjados mais longitudinalmente, que se continuam para os dedos. Os vasos, nervos e tendões do flexor longo profundo repousam profundamente à aponeurose palmar. • O músculo palmar curto é um pequeno músculo intrínseco da
mão, originando-se da aponeurose palmar e se insere na derme da margem medial da mão. Age deprimindo a concavidade da palma, tracionando a pele sobre a eminencia hipotênar e formando uma crista distinta, o que pode melhorar a preensão.
• A tabaqueira anatômica é uma importante região clínica, pois o escafoide se torna palpável nessa região quando a mão está em desvio ulnar, permitindo a avaliação de fraturas. Historicamente, essa região equivale a região onde o pó de tabaco era colocado
• Após a saída do túnel do carpo, os tendões dos músculos flexores superficial e profundo dos dedos cruzam a palma e entram nas bainhas fibrosas na
região palmar dos dedos. Essas bainhas são formadas por arcos fibrosos e ligamentos cruzados, que são inseridos posteriormente nas margens das falanges e ligamentos palmares associados Às articulações metacarpofalângicas e interfalângicas, que fixam os tendões ao plano ósseo e previnem o arqueamento dos tendões quando os dedos são fletidos.
• Os tendões dos músculos extensores dos dedos e longo do polegar passam na face dorsal dos dedos e expandem-se sobre as falanges proximais para formar o capuz extensor. Os tendões dos múculos
extensor do dedo mínimo, extensor do indicador e extensor curto do polegar unem estas expansões. Muitos dos músculos intrínsecos da mão inserem-se na margem livre das expansões de cada lado, o que os capacita a realizar movimentos delicados e complexos que não poderiam ser realizados somente com os tendões flexores e extensores longos.
5) Músculos
• Os músculos intrínsecos da mão são:
o Interósseos – estão inseridos nos metacarpais, a partir desses se inserem na falange proximal de cada dedo e na expansão extensora, sendo divididos nos grupos interósseos dorsais e palmares. Agem na abdução e adução dos dedos.
▪ Interósseos dorsais: são quatro pequenos músculos inseridos entre as bainhas dos ossos metacarpais adjacentes.
Geram movimento de flexão e extensão dos dedos pela inserção no capuz extensor e são importantes abdutores. ▪ Interósseos palmares: são
anteriores aos dorsais, realizando a adução dos dedos. Podem produzir
movimentos de flexão e extensão por se inserirem nas expansões extensoras.
o Adutor do polegar – é um grande músculo triangular situado em um plano anterior aos interósseos, que cruza a palma. Apresenta duas cabeças: a transversa e a oblíqua. Age na oposição dos dedos aos demais na preensão.
o Eminência tenar – apresenta três músculos principais: o oponente do polegar, flexor curto do polegar e abdutor curto do polegar. Associam-se à oposição do polegar aos demais dedos e aos seus movimentos finos.
o Eminência hipotênar – apresenta três músculos principais: o oponente do dedo mínimo, abdutor do dedo mínimo e flexor curto do dedo mínimo, os quais contribuem para elevação no lado medial da palma, na base do dedo mínimo. São inervados pelo ramo profundo do nervo ulnar.
o Lumbricais – são quatro, sendo cada um associado a um dedo; sendo dois mediais e dois laterais. Os laterais se associam aos dedos indicador e médio (nervo mediano), enquanto os mediais se associam aos dedos médios e anular (nervo ulnar). São músculos únicos porque unem os tendões flexores com os tendões extensores, participando da flexão das articulações
metacarpofalângicas e estendem as articulações interfalângicas.
• Ao contrário dos extrínsecos, que se originam no antebraço e se inserem na mão, atuando principalmente aumentando a força de pressão, os músculos intrínsecos apresentam o papel de aumentar a precisão dos movimentos.
• Quase todos os músculos intrínsecos da mão são inervados pelos ramos profundos do nervo ulnar, exceto os três músculos da eminencia tenar e os dois músculos lumbricais laterais, que recebem
6) Artérias e veias
• O suprimento sanguíneo ocorre pelas artérias radial e ulnar, formando dois arcos vasculares interconectados na região da palma: o arco superficial e o profundo.
o A artéria radial supre o polegar e a face lateral do indicador o Os dedos remanescentes são irrigados pela artéria ulnar.
• A artéria ulnar penetra pela região medial do punho, formando parte do arco palmar superficial. Um de seus remos é o ramo palmar profundo, que acessa o plano profundo da região palmar e se anastomosa com o arco palmar profundo derivado da artéria radial.
• A artéria radial curva-se ao redor da face lateral do punho e segue para o plano profundo da região palmar, penetrando até o dorso da mão, originando o arco palmar profundo.
• As principais veias são a cefálica e a basílica. A cefálica (“radial”) se origina da face lateral da rede venosa dorsal, enquanto a basílica (“ulnar”) se origina da face medial da rede venosa dorsal.
7) Nervos
• A mão é inervada pelos nervos ulnar, mediano e radial. Os três contribuem para a inervação cutânea e sesnsitiva desse membro.
o O nervo ulnar inerva todos os músculos intrínsecos da mão, exceto os três da eminência tenar e os dois lumbricais laterais
o O nervo mediano inerva os músculos da eminência tenar e os dois lumbricais laterais o O nervo radial inerva a pele apenas na face dorsolateral da mão.
• O nervo ulnar penetra a mão lateralmente ao pisiforme e dorsomedialmente à artéria ulnar. Distalmente ao músculo pisiforme se divide em dois ramos: o profundo, predominantemente motor e o superficial, predominantemente sensitivo.
o Como o ramo profundo passa cruzando a palma, ele repousa em um túnel osteofibroso, denominado de canal de Guyon, localizado entre o hámulo do hamato e os tendões flexores. o O ramo superficial supre a pele da superfície palmar do dedo mínimo e a metade medial do
dedo anular, fornecendo sensitividade.
• O nervo mediano é o nervo sensitivo mais importante da mão! Inerva a pele dos dedos polegar, indicador e médio, além da face lateral do dedo anular. Além disso, inerva os músculos da eminencia tenar, responsáveis pela oposição do polegar em relação aos outros dedos.
o Esse nervo entra na mão passando através do túnel do carpo, e divide-se em um ramo recorrente e ramos digitais palmares.
o Seus ramos musculares (oriundo do ramo recorrente) inervam os músculos tenares.
o Seus ramos digitais palmares cruzam a palma profundamente e penetram nos dedos. Agem inervando a pele sobre a face palmar dos três dedos laterais e metade do quarto dedo e regiões cutâneas sobre o dorso das falanges distais dos mesmos dedos.
• A única parte do nervo radial que entra na mão é o seu ramo superficial, que passa acima da tabaqueira anatômica, na região dorsomedial do punho. Esse ramo inerva a pele sobre a face dorsolateral da pele e face dorsal dos três dedos laterais, além da metade do quarto dedo distalmente.
