REGULAMENTO SUBSÍDIO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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-CAPÍTULO I

DO OBJETIVO

Art. 1º - Subsidiar despesas com materiais, medicamentos e

serviços médicos e odontológicos, nas condições previstas neste

Regulamento e nos Quesitos específicos de cada aparelho ou

objeto, comercializados e reconhecidos no país, conforme parágrafo

primeiro do artigo 15 do Estatuto.

CAPÍTULO II

DA ELEGIBILIDADE

Art. 2º - O subsídio é um benefício exclusivo dos beneficiários

inscritos no Plano da Assistência Direta.

Parágrafo único – Para usufruir do benefício de medicamentos,

o usuário deverá se cadastrar, antecipadamente, na área logada

do Portal Cabesp, no controle de tratamento de doentes crônicos e

acompanhar as orientações da equipe especializada.

CAPÍTULO III

DA ABRANGÊNCIA

Art. 3º - Os serviços incluídos são:

I. Na área médica

a) Medicamentos diretamente relacionados a doenças crônicas e

degenerativas de base;

b) Materiais, equipamentos e aparelhos ortopédicos prescritos por

profissionais especializados.

II. Na área odontológica

a) Próteses totais e parciais removíveis básicas e respectivas

próteses provisórias

b) Próteses odontológicas;

c) Implantes e próteses sobre implantes;

d) Ortodontia, inclusive a manutenção semestral.

§ 1º – O percentual do subsídio médico é de 50% do valor aprovado,

exceto aparelho auditivo que é de 30%.

§ 2º - Os percentuais de subsídio odontológico conforme Tabela

Cabesp são:

a) 90% para próteses totais e parciais removíveis;

b) 30% demais próteses;

c) 20% implantes, próteses sobre implantes e Ortodontia.

§ 3º - Estão excluídos os tratamentos prescritos por profissionais

não habilitados e os procedimentos não consagrados pelos órgãos

oficiais da saúde.

CAPÍTULO IV

DOS QUESITOS PARA SOLICITAÇÃO

Art. 4º - As especificações e valores para cada tipo de subsídio

constarão de normas técnicas e administrativas definidas nos

Quesitos necessários para sua obtenção.

I. QUESITOS PARA SUBSÍDIO MÉDICO:

a) Patologias relacionadas a especialidades médicas, associadas

a doenças crônicas;

b) Aparelho Auditivo;

c) CPAP;

d) Materiais e Equipamentos Ortopédicos.

Art. 5º - A liberação do subsídio, além do enquadramento nos

quesitos previstos no artigo anterior, fica sujeita a avaliação

técnica, médica ou odontológica, sempre que necessário.

§ 1º - O prazo de pagamento do pedido de subsídio é de até 30

dias de seu recebimento na Cabesp, desde que a documentação

comprobatória esteja completa e correta.

§ 2º - Quando se tratar de subsidio de medicamento, adquirido

diretamente nas farmácias conveniadas pelo serviço PBM -

Programa de Benefícios em Medicamentos -, o beneficiário arcará

com o pagamento de 50% do valor despendido no ato da compra.

CAPÍTULO V

DA PARTICIPAÇÃO FINANCEIRA

Art. 6º - Será permitida a participação financeira parcelada, por

manifestação expressa do titular, de no mínimo 10% do salário

base da contribuição, vigente na data da liberação do subsídio, para

os aparelhos especificados no artigo 4º, inciso I, exceto alínea “a”.

§ 1º - Quando se tratar de Aparelho Auditivo, o parcelamento será

permitido até ao valor estabelecido em seu Quesito;

§ 2º - O percentual previsto no “caput” deste artigo será majorado,

pro-gressivamente, para liquidação do parcelamento até o limite de 12 meses;

§ 3º - O não enquadramento no caput deste artigo, caberá ao

titular somente o subsídio previsto no artigo 3º, § 1º, condicionado

ao valor limite fixado nos quesitos de Aparelho Auditivo;

§ 4º A participação financeira parcelada não possui qualquer

correlação com a coparticipação médica e odontológica, previstas

no artigo 27 do Estatuto e no Regulamento de Coparticipação;

§ 5º A cobrança da participação financeira parcelada será efetuada

no mês subsequente ao da ocorrência prevista no parágrafo 1º

do artigo 5º, em parcelas iguais, consecutivas e não onerosas,

mediante débito em conta corrente ou boleto bancário, no dia 20

de cada mês ou no dia útil imediatamente anterior.

CAPÍTULO VI

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 7º - O Titular é responsável por todas as informações

declaradas para obtenção do benefício previsto neste regulamento

e pela idoneidade da documentação apresentada.

Parágrafo Único - O descumprimento deste artigo será

considerado como fraude.

Art. 8º - O associado inadimplente ou que não cumpra com as

exigên-cias do artigo anterior, fica sujeito ao Regulamento de Penalidades.

Art. 9º - O envio de documentos incorretos ou incompletos será

comunicado e/ou devolvido pela Cabesp ao solicitante.

Parágrafo Único - A regularização da documentação pelo Titular

deverá ser finalizada no prazo máximo de até 30 (trinta) dias da

data do comunicado, findo os quais, o processo será encerrado.

Art. 10 - Este Regulamento entrou em vigência em 08/01/2009,

foi revisado e atualizado em 10/12/2010 e 19/06/2017.

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QUESITOS PARA O SUBSÍDIO MÉDICO

MEDICAMENTOS

DA DOCUMENTAÇÃO

1. Preencher e assinar a guia de subsidio médico, através do formulário MCABESP 1139, exceto para medicamentos adquiridos diretamente nas farmácias conveniadas pelo serviço de PBM;

2. O diagnóstico médico deverá estar incluso numa das patologias relacionadas abaixo;

3. O subsídio pode ser solicitado pelo próprio beneficiário, desde que maior de 18 anos ou pelo titular do plano;

4. ANEXAR :

a. CÓPIA recente de pedido ou relatório médico com prescrição do produto;

b. CÓPIA do recibo e/ou Nota Fiscal do fornecedor ou prestador de serviço do produto adquirido;

5. O prazo de validade do recibo é de 90 dias da data de sua emissão ou da Nota Fiscal;

6. Informações que deverão constar na guia de subsídio:

• Nome do Paciente atendido;

 CPF do beneficiário atendido;

 Nº do cartão Cabesp vigente;

• Identificação do fornecedor:

 CPF/CNPJ;

 Nome;

• Identificação do solicitante:

 CPF/CNPJ;

 Nome;

 Nº do Conselho Profissional – CRM, CRN, CRP. CREFITO, etc...

DAS PATOLOGIAS E ESPECIALIDADES

PATOLOGIA

ESPECIALIDADE

DISLIPIDEMIA

CARDIOLÓGICA

HIPERTENSÃO

CARDIOLÓGICA

ARRITMIA CARDÍACA

CARDIOLÓGICA

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ANSIEDADE

PSIQUIÁTRICA

PSICOSE

PSIQUIÁTRICA

ESQUIZOFRENIA

PSIQUIÁTRICA

TAB (TRANSTORNO AFETIVO E

BIPOLAR)

PSIQUIÁTRICA

ALZHEIMER

NEUROLÓGICA

EPILEPSIA

NEUROLÓGICA

ELA

NEUROLÓGICA

PARKISON

NEUROLÓGICA

DIABETES

ENDOCRINOLÓGICA

HIPOTIREOIDISMO

ENDOCRINOLÓGICA

TRANSPLANTES

CLÍNICA

GLAUCOMA

OFTALMOLÓGICA

GOTA

REUMATOLÓGICA

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QUESITOS PARA O SUBSÍDIO MÉDICO

APARELHO AUDITIVO

(APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL – AASI)

DA INDICAÇÃO MÉDICA

1. O subsídio de aparelho auditivo está condicionado à indicação de prótese auditiva prescrita por médico otorrinolaringologista, através de relatório específico,

acompanhado de exame de audiometria tonal, vocal e imitanciometria.

2. Anexar relatório de Fonoaudiologia com o modelo escolhido, sua adaptação e ganho.

3. Os aparelhos auditivos serão subsidiados somente em casos de:

a) Indivíduos adultos com perda auditiva neurosenssorial ou mista bilateral permanente em ambos os ouvidos, com média dos limiares tonais nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 HZ, acima de 40 dBNA; b) crianças (até 15 anos incompletos) com perda auditiva bilateral

permanente em ambos os ouvidos, com média dos limiares tonais nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 HZ, acima de 30 dBNA;

c) Para crianças portadoras de disacusia neurossensorial profunda bilateral, as quais terão um aprendizado ao longo da vida, necessitando de

alfabetização e que, sem o aparelho, não terão contato auditivo com o meio sócio-familiar, deve ser abonado o aparelho que o quadro

apresentado exigir.

DAS LIMITAÇÕES

1. O valor máximo do aparelho a ser subsidiado será de até R$ 6.000,00, por unidade.

2. Os aparelhos com valores acima de R$ 6.000,01, não desfrutarão de qualquer subsidio ou parcelamento.

3. O percentual do subsidio será de 30% do valor da nota fiscal.

4. O intervalo para aquisição de um novo aparelho é de 3 (três) anos, contados da data de autorização do subsídio anterior;

5. A data de emissão da Nota Fiscal não pode ser superior a 90 (noventa) dias da data do pedido de subsídio.

(5)

1. Preencher e assinar a guia de subsidio médico, através do formulário MCABESP 1139;

2. O subsídio pode ser solicitado pelo próprio beneficiário, desde que maior de 18 anos ou pelo titular do plano, e quando for parcelado somente pelo último.

3. ANEXAR :

a. CÓPIA de relatório do médico otorrino com prescrição da prótese auditiva, consubstanciado por exame audiométrico;

b. CÓPIA da Nota Fiscal do fornecedor do produto adquirido, com suas especificações técnicas.

• Nome do Paciente atendido;

 CPF do beneficiário atendido;

 Nº do cartão Cabesp vigente;

• Identificação do fornecedor:

 CNPJ;

 Nome;

• Identificação do solicitante:

 CPF;

 Nome;

 Nº do CRM do Profissional.

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QUESITOS PARA O SUBSÍDIO MÉDICO

APARELHO CPAP

(APARELHO DE PRESSÃO POSITIVA CONTINUA NA VIA AÉREA)

DA INDICAÇÃO MÉDICA

1. O subsídio de aparelho CPAP está condicionado a uma prescrição médica específica, acompanhado de Exame de Polissonografia.

DO BENEFÍCIO

1. Será facultado o aluguel do aparelho CPAP no 1º mês de seu uso, com subsidio de até 100% de seu valor.

2. O subsídio será de 50% para: a) CPAP;

b) Umidificador, se constar da prescrição médica.

3. Após o 1º mês de uso via aluguel, caso haja adaptação e o usuário optar pela aquisição do aparelho CPAP, o valor do subsídio será de 50% do menor orçamento de 3 apresentados.

DAS LIMITAÇÕES

1. O aluguel do aparelho CPAP fica limitado ao valor de R$ 300,00;

2. O subsídio do aparelho CPAP, em conjunto com o umidificador, quando necessário, fica limitado ao valor de R$ 1.000,00;

3. O intervalo para aquisição de um novo aparelho, tanto do CPAP como do umidificador é de 3 (três) anos, contados da data de autorização do subsídio anterior;

DA DOCUMENTAÇÃO

1. Preencher e assinar a guia de subsidio médico, através do formulário MCABESP 1139;

2. O subsídio pode ser solicitado pelo próprio beneficiário, desde que maior de 18 anos ou pelo titular do plano e, quando for parcelado somente pelo último.

(7)

b. CÓPIA da Nota Fiscal do fornecedor do produto alugado ou adquirido, com suas especificações técnicas.

• Nome do Paciente atendido;

 CPF do beneficiário atendido;

 Nº do cartão Cabesp vigente;

• Identificação do fornecedor:

 CNPJ;

 Nome;

• Identificação do solicitante:

 CPF;

 Nome;

 Nº do CRM do Profissional.

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QUESITOS PARA O SUBSÍDIO MÉDICO

MATERIAIS E EQUIPAMENTOS ORTOPÉDICOS

DA INDICAÇÃO MÉDICA

1. O subsídio de materiais e equipamentos ortopédicos está condicionado a uma necessidade específica, substanciado por relatório médico.

DO BENEFÍCIO

1. O benefício é extensivo aos seguintes produtos:

a) Cadeira de Rodas Convencional; b) Palmilha;

c) Colete;

d) Bota Ortopédica.

2. O subsídio será de 50% do valor do produto adquirido.

DA DOCUMENTAÇÃO

1. Preencher e assinar a guia de subsidio médico, através do formulário MCABESP 1139.

2. O subsídio pode ser solicitado pelo próprio beneficiário, desde que maior de 18 anos ou pelo titular do plano, e quando for parcelado somente pelo último.

4. ANEXAR :

a) CÓPIA de prescrição médica;

b) CÓPIA da Nota Fiscal do fornecedor do produto adquirido.

• Nome do Paciente atendido;

 CPF do beneficiário atendido;

 Nº do cartão Cabesp vigente;

• Identificação do fornecedor:

 CNPJ;

 Nome;

• Identificação do solicitante:

 CPF;

 Nome;

 Nº do CRM do Profissional.

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PRÓTESES, IMPLANTES E ORTODONTIA

DA DOCUMENTAÇÃO

1. Preencher e assinar a guia de subsidio odontológico, através do formulário MCABESP 1140;

2. O subsídio pode ser solicitado pelo próprio beneficiário, desde que maior de 18 anos ou pelo titular do plano;

3. O prazo de validade do recibo é de 90 dias, da data de sua emissão ou da Nota Fiscal;

DO BENEFÍCIO

4. Os procedimentos realizados deverão ser especificados, valorizados unitariamente, e anexada a documentação comprobatória.

5. As coberturas subsidiadas são:

a) Prótese Fixa: dentes tratados e material utilizado;

b) Prótese Removível: arcada superior e/ou inferior e dentes repostos; c) Implante: dentes repostos e o seu tipo;

d) Ortodontia: arcada superior e/ou inferior, tipo de aparelho e manutenções.

6. Todos os procedimentos deverão ser comprovados por Radiografia Periapical e/ou Panorâmica, identificada e datada, pré e pós-tratamento.

a) Para Ortodontia acrescentar Documentação Ortodôntica;

7. O prazo de validade entre as datas das 2 Radiografias é de até 90 dias, exceto do Implante.

8. ANEXAR :

a. CÓPIA do recibo e/ou Nota Fiscal do profissional com a descrição detalhada do serviço realizado;