RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS MANUAIS UTILIZADOS PARA
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA EM PACIENTES COM PNEUMONIA
NOSOCOMIAL
MANUAL PHYSIOTERAPY RESOURCES UTILIZED FOR BRONCHIAL CLEARING
IN PATIENTS WITH NOSOCOMIAL PNEUMONIA
Stfanie Priscila Rosseti de Souza1, Rafael dos Santos2, Mislene da Silva Correia Maini3, Bianca Kelli Brito4, Marcilene Mesquita5.
1- Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) – Governador Valadares - MG. E-mail: stfanie_pri@hotmail.com
2- Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) – Governador Valadares - MG. E-mail: fael1.0@hotmail.com
3- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) – Governador Valadares - MG. E-mail: mislenemaini@hotmail.com
4- Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) – Governador Valadares - MG. E-mail: b.kb@hotmail.com
5-Orientadora Professora da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) – Governador Valadares - MG. E-mail: mesquitar2@uol.com.br
Resumo: Pneumonia nosocomial é a infecção do trato respiratório que ocorre durante a internação, desde que não esteja presente ou em incubação no momento da admissão hospitalar. Os principais fatores de risco que predispõem os pacientes à pneumonia nosocomial são: pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, vítimas de aspiração com grande volume de secreção, ventilação mecânica, e aqueles com idade superior a 70 anos. A fisioterapia respiratória atua na prevenção e no tratamento através da desobstrução brônquica podendo utilizar recursos manuais como compressão/descompressão, percussão, vibrocompressão, vibração, tosse induzida e aceleração do fluxo expiratório. O objetivo deste estudo foi identificar os principais recursos fisioterapêuticos manuais que podem ser utilizados para desobstrução brônquica em pacientes com Pneumonia nosocomial, pois sua incidência varia de 4,2 a 7,7% e a taxa de mortalidade de 27% a 50% podendo elevar o tempo de internação hospitalar de 8 a 9 dias extras, aumentando assim os custos com a internação. Tendo uma importante relevância dentre as infecções nosocomiais, fez-se necessário uma revisão de literatura da intervenção fisioterapêutica com seus recursos manuais para direcionar um tratamento mais incisivo. A metodologia utilizada foi uma revisão de literatura em sites como: Scielo, Lilacs, Medline, periódicos e literaturas. Foram encontradas 35 referências sendo 25 utilizadas. Observa-se que as técnicas manuais são amplamente utilizadas, sendo na maioria das vezes, de forma associada entre elas ou a outros recursos como a drenagem postural. Seus efeitos e aplicabilidade ainda necessitam de mais estudos baseados em evidências para definir um melhor protocolo.
Palavras–chave: Pneumonia. Fisioterapia respiratória. Manobras. Pneumonia Nosocomial.
Abstract: Nosocomial pneumonia respiratory is a tract infection that hospitalization occurs during, since that present is not or in incubation at the time of hospital admission. The main risk factors predispose that patients to nosocomial pneumonia are: patients who underwent surgical procedures, victims of high-volume aspiration of secretions, ventilation, and those aged over 70 years. The respiratory fisioterapia acts in the prevention and the treatment through the brônquica removel of hindrance being able to use manual resources as compression/decompression, percussion, vibrocompressão, vibration, induced cough and acceleration of the expiratório flow. The objective of this study was to identify to the main manual fisioterapêuticos resources that can be used for brônquica removel of hindrance in patients with Nosocomial Pneumonia, therefore its incidence varies of 4,2 7.7% and the tax of mortality of 27% 50% being able to raise the time of hospital internment of 8 the 9 extra days, thus increasing the costs with the internment, making necessary a revision of literature of the fisioterapêutica intervention with its manual resources to direct a more incisive treatment. The used methodology was a revision of literature in sites as: Scielo, Lilacs, Medline, periodic and literatures. 35 used references being 25 had been found. It is observed that the manual techniques widely are used being, most of the time, of form associated between them or to other resources as the postural draining. Its effect and applicability still need more studies with bases of evidence to define one better protocol.
Keywords: Pneumonia. Respiratory therapy. Maneuvers. Pneumonia Nosocomial. 1.0 INTRODUÇÃO
Fatores peculiares ao ambiente hospitalar favorecem a epidemiologia das infecções adquiridas no mesmo apesar dos esforços em manter seu ambiente em condições adequadas (ROCHA; COLOSIO; FONZAR; 2008).
Pneumonia nosocomial é a infecção do trato respiratório que ocorre durante a internação, desde que não esteja presente ou em incubação no momento da admissão hospitalar (ROCHA; COLOSIO; FONZAR; 2008; FREIRE; FARIAS; RAMOS, 2006). Segundo estudos recentes, incluindo os NNIS Studies, pacientes que se submetem a procedimentos cirúrgicos, tem maior predisposição de desenvolverem Pneumonia nosocomial. Outros fatores também foram considerados como: intubação endotraqueal e /ou ventilação mecânica; depressão do nível de consciência; vítimas de aspiração com grande volume de secreção; portadores de DPOC e aqueles com idade superior a 70 anos (CARDOSO; MENEZES; LEMOS et al., 2001).
A pneumonia é caracterizada por um processo inflamatório, geralmente agudo, que compromete os alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial dificultando a hematose podendo estar alguns ou todos os alvéolos preenchidos com líquido e células sanguíneas (BRUNETTO; PAULIN, 2002; GUYTON; HALL, 2002).
No exame radiológico apresenta infiltrado no parênquima pulmonar. Os sinais clínicos observados são: febre, tosse improdutiva ou produtiva, geralmente com secreção purulenta, dispnéia, hipoxemia e leucocitose (YOKOTA; GODOY; CERIBELLI, 2006).
A fisioterapia respiratória atua tanto na prevenção quanto no tratamento da Pneumonia
nosocomial, com medidas específicas para diminuição e controle da infecção, sua atuação é através de posicionamentos, técnicas manuais e mecânicas. Sendo os principais recursos para desobstrução brônquica: vibrocompressão, vibração, compressão/descompressão torácica, percussão, Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP), hiper-insuflação manual, drenagem postural, Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE) e tosse induzida, relacionando o tratamento com a redução da incidência de pneumonia. (LEMES; GUIMARÃES 2007; GODOY et al., 2004; LAMARI et al., 2006; ROSA
et al., 2007; YOKOTA, GODOY, CERIBELLI
2006; JERRE, SILVA, BERALDO et al., 2007; DENEHY; BERNEY, 2006).
Observa-se que a pneumonia é a segunda maior incidência de infecção nosocomial segundo dados da vigilância do
National Nosocomial Infection Surveillance
(NNIS) do Central of Disease Control (CDC) (ZEITOUN et al, 2001). Sua incidência é de 6 por 1.000 altas hospitalares variando de 4,2 a 7,7% de acordo com o tipo do hospital e da população de pacientes. Estima-se que a mortalidade da pneumonia nosocomial seja de 27% a 50%, e que esta pode elevar o tempo de internação hospitalar por 8 a 9 dias extras, aumentando assim os custos hospitalares (SILVA et al., 2001). Frente ao exposto em que se verifica a necessidade da intervenção fisioterapêutica com seus recursos manuais é que se fez necessário a elaboração da presente revisão bibliográfica para obtenção de informações concretas sobre o assunto, a fim de direcionar um tratamento mais incisivo.
O presente estudo tem como objetivo identificar os principais recursos fisioterapêuticos manuais que podem ser utilizados para
desobstrução brônquica em pacientes com Pneumonia nosocomial.
2.0 METODOLOGIA
A metodologia utilizada para elaboração do referido estudo foi uma variada revisão de literatura baseada em sites de busca como: Scielo, Lílacs, Medline, literaturas e periódicos como o Jornal Brasileiro de Pneumologia. Realizou-se a pesquisa utilizando os seguintes termos: Pneumonia, Fisioterapia respiratória, Manobras e Pneumonia Nosocomial. Foram encontrados trinta e cinco referências em língua portuguesa e inglesa no período de 2000 a 2009, das quais, vinte e cinco foram utilizadas. Foram excluídos artigos com datas inferiores ao ano de 2000.
3.0 RESULTADOS/ DISCUSSÃO
Considerando a instalação da pneumonia nosocomial cabe ao fisioterapeuta participar de todo o processo de higiene brônquica que visa a melhora da mecânica respiratória aumentando a complacência pulmonar dinâmica e diminuição da resistência do sistema respiratório, através do conhecimento e domínio das principais técnicas manuais utilizadas (ROSA et al., 2007).
Segundo Bruneto; Paulin (2002), as manobras de higiene brônquica são: percussão, vibração, vibrocompressão e variantes de tosse, as mesmas podem estar associadas ou não à drenagem postural, que serão descritas a seguir.
Segundo Avena et al., (2008) compressão/descompressão é uma técnica que durante a fase expiratória comprime a parede do tórax e descomprime na fase inspiratória facilitando a mobilização de secreção das vias aéreas periféricas para as áreas centrais, podendo ser chamada de compressão torácica
manual ou tosse manualmente assistida, pois, o aumento da força de compressão na expiração aumenta a velocidade do ar expirado e é útil na mobilização das secreções para a traquéia sendo removidas através da tosse induzida ou aspiração. As mãos são posicionadas bilateralmente sobre o terço inferior do tórax ou unilateralmente com as mãos sobre o terço médio e inferior do tórax ou simultaneamente sobre o tórax e abdome, com uma das mãos ventralmente sobre o esterno e a outra na região do abdome.
A tosse induzida é uma manobra que estimula o reflexo de tosse quando se estimula mecanicamente os receptores laríngeos comprimindo a região abaixo da traquéia ou acima da fúrcula esternal, sendo utilizada quando a tosse voluntária está abolida ou em pacientes não cooperativos (SARMENTO, 2005).
Vibração é uma técnica que consiste em exercer uma pressão sobre a parede do tórax com movimentos oscilatórios rápidos ritmados de pequena amplitude caracterizados por contração isométrica repetidas de grupos musculares de membros superiores. As vibrações partem dos ombros e membros superiores do terapeuta. O posicionamento dos dedos é feito de forma que fique alinhado com os arcos costais seguindo a anatomia das costelas sendo aplicada a força em toda a mão na fase expiratória (YOKOTA; GODOY; CERIBELLI, 2006).
A vibrocompressão constitui vibrações associadas a compressões torácicas sobre o tórax ou hemitórax a ser tratado, de modo intermitente, durante a fase expiratória. As vibrações são realizadas juntamente com compressão e descompressão torácica no sentido anatômico dos arcos costais com os dedos colocados entre eles e a força distribuída entre os dedos e a palma da mão facilitando a
mobilização de secreção das vias aéreas centrais e inferiores e fazendo a reexpansão pulmonar (GODOY et al., 2004; YOKOTA, GODOY, CERIBELLI, 2006).
A manobra de percussão é aplicada com os cotovelos do fisioterapeuta parcialmente fletidos, as mãos em forma de concha com o punho ou com os dedos nos lados ventral, lateral e dorsal do tórax de forma ritmada com mesma força alternando-se as mãos que tocam o tórax, podendo ser de forma direta na qual o tórax recebe o contato da região hipotenar das mãos do fisioterapeuta com os dedos fletidos em movimentos sequenciais de desvio radioulnar ou indireta sendo o movimento realizado sobre a outra mão do fisioterapeuta espalmada sobre o tórax promovendo a mobilização de secreção por meio de seu estremecimento em varias posições de drenagem do paciente (SARMENTO, 2005; LAMARI et al., 2006; BRUNETTO; PAULIN, 2002).
A aceleração do fluxo expiratório consiste em deprimir o gradil costal do paciente, além daquele que ele consegue realizar na fase expiratória. Pode ser feita com o paciente em decúbito dorsal onde o fisioterapeuta posiciona as mãos ou apenas uma das mãos sobre a região paraesternal do paciente acompanhando o movimento torácico. A pressão na fase expiratória prolonga essa fase devido à pressão no sentido craniocaudal. Essa técnica pode ser realizada também em decúbito lateral com a pressão no mesmo sentido com uma das mãos sendo a outra mão usada para fixar a região torácica posterior. As mãos devem estar abertas, dedos aduzidos, punhos e cotovelos fixos. Sendo a pressão proveniente do ombro e tendo como objetivo estimular a tosse para higienização brônquica (COSTA, 2004; IRWIN; TECKLIN, 2003).
A maioria dos estudos compara isoladamente as técnicas e a combinação entre elas. Em estudo que avaliou os efeitos da fisioterapia respiratória e aspiração traqueal com intervalo de 24hs de um protocolo para o outro, utilizando como técnica compressão/ descompressão torácica para auxiliar na higiene brônquica em pacientes sob VMI, observou-se que a complacência pulmonar, volume corrente e volume minuto não alteraram de forma significativa em nenhum dos protocolos. A resistência do sistema respiratório diminuiu significativamente apenas no protocolo de fisioterapia sugerindo que este promove a higiene brônquica eficaz através do deslocamento das secreções das vias aéreas de menor calibre para as mais centrais fazendo com que maior volume de secreção seja removido com a aspiração (ROSA et al., 2007).
Ao estudar os efeitos da compressão/descompressão torácica versus a manobra de Pressão Expiratória Final Positiva - Pressão Expiratória Final Zero (PEEP-ZEEP) na complacência pulmonar de pacientes em VMI, verificaram que essa não se difere entre aplicação de trinta minutos em ambas as técnicas sendo a saturação periférica de oxigênio favorável no grupo que recebeu compressão/descompressão (SANTOS et al., 2009).
Ao comparar aspiração endotraqueal com e sem associação da compressão torácica por 5 minutos, evidencia-se que no grupo que utilizou a manobra houve maior quantidade de secreção eliminada em relação ao grupo que recebeu apenas a aspiração (JERRE et al., 2007).
Em revisão de literatura sobre os efeitos da drenagem postural, verifica-se que é uma técnica usada para promover deslocamento do
muco brônquico, mas sua efetividade de forma isolada não é muito abordada sendo mais investigada de forma combinada com outras técnicas de desobstrução brônquica. O que indica a necessidade de novas pesquisas (IKEA
et al., 2006).
Ao verificar a eficácia da drenagem postural e da percussão na higiene brônquica, seus efeitos e associação a outras técnicas observam-se que vários estudos indicam que ambas as técnicas são eficazes sendo comprovadas por meio de aumento da velocidade do muco transportado, das trocas gasosas e melhora da função pulmonar, porém a pressão expiratória positiva tem melhora significativa em comparação com essas técnicas (LAMARI et al., 2006).
A percussão associada a drenagem postural facilita a mobilização da secreção para as vias aéreas de maior calibre e mais proximais reduzindo tempo de tratamento por aumentar os efeitos gravitacionais da drenagem postural (GAMBAROTO, 2006).
Ao comparar a fisioterapia convencional como percussão, vibração e drenagem postural com o uso do Flutter em pacientes hipersecretores tendo como base a quantidade de secreção expectorada, observa-se que ambos são igualmente eficazes tendo diferentes indicações de acordo com o grau de independência do paciente (ROMEIRO et al., 2006).
Em relação à Drenagem postural, vibração e percussão; estudos clínicos apresentam dados inconclusivos com metodologias distintas de aplicação e população variável quando observados seus efeitos fisiológicos em aplicação isolada de cada manobra (JERRE et al., 2007).
Segundo Stiller (2000), as técnicas mais usadas na UTI são percussão, vibração e estímulo a tosse, geralmente usada de forma combinada. Podendo ser usadas de forma isolada quando tem indicação específica, entretanto que não reduz a incidência de pneumonia nosocomial havendo pouca evidência da efetividade das técnicas de forma individual.
Devido à escassez de estudos é difícil afirmar a eficácia da Percussão e da Vibração pelo fato das técnicas serem usadas geralmente como parte do tratamento e não isoladamente (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000).
Ao analisar o impacto da fisioterapia respiratória em pacientes pediátricos com os sinais e sintomas da pneumonia, quanto à prevenção de reincidiva, à diminuição da mortalidade e à redução do tempo de internação hospitalar, utilizando 10 pacientes submetidos ao tratamento fisioterapêutico por 30 minutos, uma vez ao dia, utilizando manobras de vibração e compressão-descompressão associadas às posturas de drenagem para descolar secreção, verificou que a fisioterapia respiratória reduziu a freqüência cardíaca, a freqüência respiratória e a quantidade de roncos e crepitações apresentados na ausculta respiratória, minimizando a necessidade da utilização de ventilação mecânica (SANTOS; CERQUEIRA NETO; COSTA, 2009).
5.0 CONCLUSÁO
Observa-se que as técnicas manuais como compressão/descompressão, percussão, vibrocompressão, vibração, tosse induzida e aceleração do fluxo expiratório são amplamente utilizadas em pacientes com pneumonia nosocomial, sendo na maioria das vezes, de forma associada entre elas ou a outros recursos como a drenagem postural. Seus efeitos e
aplicabilidade ainda necessitam de mais estudos baseados em evidência para que de acordo com a necessidade de cada paciente possa definir um melhor protocolo.
6.0 REFERÊNCIAS
AVENA, K. M.; DUARTE, A. C. M.; CRAVO, S. L. D.; et al. Efeitos da Tosse Manualmente Assistida sobre a Mecânica do Sistema Respiratório de Paciente em Suporte Ventilatório Total. J. Bras. Pneumol., São Paulo, v. 34, n. 6, p. 380-386, Jun. 2008.
BRUNETTO, A. F.; PAULIN, E. Importância da Fisioterapia Pulmonar no Tratamento de Pneumonia em Crianças. Rev. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 15, n. 1, p.39-45, Abr./Set. 2002.
CARDOSO, A. P.; MENEZES, A. M. B.; LEMOS, A. C. M.; TORRES, B.; et al. Consenso Brasileiro de Pneumonias em Indivíduos Adultos Imunocompetentes. J. Brás. Pneumol. São Paulo, v. 27(Supl 1), p. 22-41, Abr. 2001.
COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, 2004. 127 p.
DENEHY, L.; BERNEY, S. Fhysiotherapy in the Intensive Care Unit. Phisical Therapy Reviews, Melbourne, Austrália v. 11, p. 49-56. 2006.
FREIRE, I. L. S.; FARIAS, G. M.; RAMOS,C. S. Prevenindo Pneumonia Nosocomial:cuidados da equipe de saúde ao paciente em ventilação mecânica invasiva. Revista Eletrônica de Enfermagem. Goiânia, v. 8, n. 3, p. 377-397, Jun./ Jul. 2006
Disponível em:http://www.fen.ufg.br
GAMBAROTO, G. Fisioterapia Respiratória: em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Atheneu, 2006. 329 p.
GODOY, A. C. F.; MARCHINI, J. S.; VIEIRA, R. J.; et al. Fisioterapia Respiratória por Vibro-Compressão Torácica Não ocasiona Refluxo da Dieta Enteral do Estômago para Orofaringe. Rev. Ciênci. Méd., Campinas, v. 13, n. 3, p. 215-221, Jul./Set. 2004.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 623p
IKEA, D.; LORENZOB, V. A. D.; COSTAC,D.; et
al. Drenagem Postural: Prática e Evidência.
Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.22, n.1, p.11-17, Jan./Mar. 2006.
IRWIN, S.; TECKLIN, J. S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 3. Ed. Barueri: Manole, 2003. 620 p.
JERRE, G.; SILVA, T. J.; BERALDO, M. A.; et al. Fisioterapia no Paciente Sob Ventilação Mecânica. Rev. Bras. Ter. Intensiva, São Paulo, v. 19, n. 3, p. 142-150, Jul./Set. 2007.
LAMARI, N. M.; MARTINS, A. L. Q.; OLIVEIRA, J. V.; et al. Bronquiectasia e Fisioterapia Desobstrutiva: ênfase em drenagem postural e percussão. J. Bras. Cardiovasc., São José do Rio Preto, v. 21, n. 2, p. 206-210, Mai. 2006. LEMES, D. A.; GUIMARÃES, F. S. O Uso de Hiperinsuflação como Recurso Fisioterapêutico em Unidade de Terapia Intensiva. Rev. Bras. Ter. Intensiva, Rio de Janeiro, v. 19, n. 2, p. 221-225, Abr./Jun. 2007
.
ROCHA, M. M. P.; COLOSIO, R. C.; FONZAR,V. D. Incidência de pneumonia nosocomial em uma unidade de terapia intensiva do município de Maringá, estado do Paraná. Rev. Saúde e Pesquisa, Maringá, v. 1, n. 1, p. 39-43, Jan./Abr. 2008.
ROMEIRO, L. L.; BRITO, R. R.; BRANT, T. C. S.;
et al. Uso do Flutter na Higiene Brônquica de
Pacientes Hipersecretores; Revisão de Literatura. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.19, n.3, p.65-74, Jul./Set. 2006.
ROSA, F. K.; ROESE, C. A.; SAVI, A.; et al. Comportamento da Mecânica Pulmonar após a Aplicação de Protocolo de Fisioterapia Respiratória e Aspiração Traqueal em Pacientes com Ventilação Mecânica Invasiva. Rev. Bras. Ter. Intensiva, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p. 170-175, Abr./Jun. 2007.
SADER, H. S.; MENDES, R. E.; GALES, A. C.;
et al. Perfil de sensibilidade a antimicrobianos de
bactérias isoladas do trato respiratório baixo de pacientes com pneumonia internados em hospitais brasileiros: Resultados do programa SENTRY, 1997 e 1998. J. Bras. Pneumol., São Paulo, v. 27, n. 2, p. 59-67, Jun. 2001.
SANTOS, A. G.; CERQUEIRA NETO, M. L.; COSTA, A. C. S. M. Análise do Impacto da Fisioterapia Respiratória em Pacientes Pediátricos com os Sinais Clínicos apresentados
na Pneumonia. Revista Eletrônica Inspirar. Curitiba, v. 1, n. 1, p. 14-18, Jun./ Jul. 2009 Disponível em: http://www.inspirar.com.br
SANTOS, F. R. A.; SCHNEIDER JÚNIOR, L. C.; FORGIARINI JUNIOR, L. A.; et al. Efeitos da Compressão Torácica Manual versus a Manobra de PEEP-ZEEP na Complacência do Sistema Respiratório e na Oxigenação de Pacientes Submetidos à Ventilação Mecânica Invasiva. Rev. Bras. Ter. Intensiva, Porto Alegre, v.21, n. 2, p. 155-161, Mai. 2009.
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico: rotinas clínicas. Barueri: Manole, 2005. 582 p.
SCANLAN, C. L.; WILKINS, R. L.; STOLLER, J. K. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7. ed. São Paulo: Manole, 2000. 1284 p. SILVA, L. C. C.; PEREIRA, C. A. C.; ZAMBONI, M. M. et al. Consenso Brasileiro de Pneumonias em Indivíduos Adultos Imunocompetentes. J. Bras. Pneumol., São Paulo, v. 27, n. 1, p. 22-41, Abr. 2001.
STILLER, K. Phisioteray in Intensive Care: Towards Evidence-Based Practice. Chest, Adelaide South Austrália, v.118, n.6, p. 1801-1813, Dec. 2000
YOKOTA, C. O.; GODOY, A. C. F.; CERIBELLI, M. I. P. F. Fisioterapia Respiratória em Pacientes sob Ventilação Mecânica. Rev. Ciênc. Med., Campinas, v.15, n. 4, p. 339-345, Jul./Ago. 2006. ZEITOUN, S. S.; BARROS, A. L. B. L.; DICCINI, S.; et al. Incidência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Pacientes Submetidos à Aspiração Endotraqueal pelos Sistemas Aberto e Fechado: estudo prospectivo – dados preliminares. Rev. Latino-Am: enfermagem, Ribeirão Preto, v. 9, n.1, p. 46-52, Jan. 2001.
