Vibrocompressão manual e aspiração nasotraqueal no pós-operatório
de lactentes cardiopatas
Manual vibrocompression and nasotracheal suctioning in post-operative period of infants with heart deffects
Maíra Seabra de Assumpção1, Renata Maba Gonçalves1, Lúcia Cristina Krygierowicz2, Ana Cristina T. Orlando2, Camila Isabel S. Schivinski1
Instituição: Hospital Pequeno Príncipe e Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc), Florianópolis, SC, Brasil
1Udesc, Florianópolis, SC, Brasil
2Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil RESUMO
Objetivo: Verificar a repercussão da vibrocompressão
manual e da aspiração nasotraqueal sobre os parâmetros cardiorrespiratórios de frequência cardíaca (fc) e respiratória (fr), saturação periférica de oxigênio (SpO2), dor e desconfor-to respiratório, em lactentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas.
Métodos: Estudo controlado e randomizado, com as
avaliações realizadas pela mesma fisioterapeuta, em dois momentos: antes e após o procedimento. Dividiu-se o total de lactentes, por sorteio simples, em dois grupos: Interven-ção (GI), com vibrocompressão manual torácica, aspiração nasotraqueal e repouso; e Controle (GC), com 30 minutos de repouso. Avaliaram-se os dados cardiorrespiratórios (SpO2;fc; fr), aplicando-se as escalas: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), para analisar a dor, e Boletim de Silvermann-Andersen (BSA), para verificar o desconforto respiratório. Os dados foram tratados por meio de análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas, sendo significante p≤0,05.
Resultados: Avaliaram-se 20 lactentes cardiopatas, dez
em cada grupo (sete acianóticos e três cianóticos), com idades de zero a 12 meses. Para analisar a interação entre o grupo e o tempo, observou-se diferença significativa na variação da SpO2 (p=0,016), sem alteração nas demais variáveis. Já o
com-portamento dos parâmetros nos tempos apresentou diferença significativa apenas na variação da fr (p=0,001). Quanto à avaliação do efeito no grupo, não houve diferença estatística em nenhum dos dados (SpO2 – p=0,77; fc – p=0,14; fr – p=0,17; NIPS – p=0,49 e BSA – p=0,51).
Conclusões: A vibrocompressão manual e a aspiração
nasotraqueal aplicadas em lactentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas não prejudicaram a SpO2 e a fr, além de não desencadearem dor e desconforto respirató-rio. [Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC): REQ: 1467].
Palavras-chave: modalidades de fisioterapia; lactente;
cirurgia torácica; dor; cuidados pós-operatórios.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the impact of manual
vibro-compression and nasotracheal suctioning on heart (hr) and respiratory (rr) rates, peripheral oxygen saturation (SpO2), pain and respiratory distress in infants in the postoperative period of a cardiac surgery.
Methods: Randomized controlled trial, in which the
assessments were performed by the same physiotherapist in two moments: before and after the procedure. The infants
Endereço para correspondência: Maíra Seabra de Assumpção
Rua Desembargador Pedro Silva, 2.034, bloco 07, apto: 24 – Coqueiros CEP 88080-700 – Florianópolis/SC
E-mail: mairaassumpcao@yahoo.com.br
Conflito de interesse: nada a declarar
were randomly divided into two groups: Intervention (IG), with manual chest vibrocompression, nasotracheal suctioning and resting; and Control CG), with 30 minutes of rest. Cardiorespiratory data (SpO2; hr; rr) were monitored and the following scales were used: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), for pain evaluation, and Bulletin of Silverman-Andersen (BSA), for respiratory distress assessment. The data were verified by analysis of variance (ANOVA) for repeated measures, being significant p≤0.05.
Results: 20 infants with heart disease, ten in each group (seven acyanotic and three cyanotic) were enrolled, with ages ranging from zero to 12 months. In the analysis of the inter-action between group and time, there was a significant dif-ference in the variation of SpO2 (p=0.016), without changes in the other variables. Considering the main effect on time, only rr showed a significant difference (p=0.001). As for the group main effect, there were no statistical differences (SpO2 – p=0.77, hr – p=0.14, rr – p=0.17, NIPS – p=0.49 and BSA – p=0.51 ).
Conclusions: The manual vibrocompression and the
nasotracheal suctioning applied to infants in postoperative of cardiac surgery did not altered SpO2 and rr, and did not trigger pain and respiratory distress. [Brazilian Registry of Clinical Trials (ReBEC): REQ: 1467].
Key-words: physical therapy modalities; infant; thoracic
surgery; pain; postoperative care.
Introdução
As cardiopatias congênitas são uma das principais causas de morte em recém-nascidos(1) e sua etiologia, na maioria dos casos, ainda é desconhecida. Contudo, sabe-se que diversas variáveis associam-se à sua ocorrência, como fatores pré-natais e genéticos, além da idade materna(2).As cardiopatias con-gênitas podem ser classiicadas e divididas em dois grupos: acianóticas e cianóticas, com base nas condições de circula-ção pulmonar, como volemia, luxo, pressão venocapilar e resistência(3).
Nas últimas duas décadas, o avanço e o aprimoramento da tecnologia, tanto na identiicação como no tratamento das doenças cardíacas congênitas, contribuíram para o co-nhecimento de sua isiopatologia e suas repercussões. Nessa linha, hoje se sabe que as correções cirúrgicas cardíacas trazem uma série de complicações ao neonato e ao lactente, principalmente alterações respiratórias. Essas complicações relacionam-se à má condição das funções pulmonar e cardíaca
no pré-operatório, à circulação extracorpórea prolongada e ao grau elevado de sedação(4).
Nesse contexto, frequentemente, tais crianças apresentam anormalidades na mecânica respiratória. Os aumentos na pressão da artéria pulmonar e no luxo sanguíneo do pulmão associam-se à diminuição da sua complacência e ao aumento da resistência das vias aéreas(5).Com isso, alterações em dados cardiorrespiratórios são notáveis, bem como a manifestação de sinais de desconforto respiratório, deinidos, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, como aumento da frequên-cia respiratória, esforço ou excursão torácica inadequada, diminuição dos sons respiratórios periféricos, gemidos res-piratórios ou falta de ar, diminuição do nível de consciência ou da resposta dolorosa, redução do tônus muscular ou pre-sença de cianose(6). A análise desses parâmetros é rotina no manejo das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) que cuidam de lactentes cardiopatas. A mensuração e a quantiicação desses dados contribuem para avaliações mais completas, principalmente no controle de manipulações, terapêuticas e intervenções. A dor é outro elemento que merece atenção, pois provoca mudanças de comportamento devido à labili-dade desse grupo etário e à sua condição clínica.
Diante do comprometimento da respiração, comum no pós-operatório, a isioterapia respiratória é indicada. Seu papel é reconhecido na prevenção e no tratamento de com-plicações pulmonares, por meio de técnicas especíicas(7,8). No entanto, na população pediátrica cardiopata, ainda são poucos os estudos sobre as repercussões das técnicas respiratórias convencionais, descritas no Consenso de Lyon de 1994(9), como as destinadas à remoção de secreções brônquicas, destacando-se a vibração manual, a aspiração nasotraqueal, a drenagem postural, a percussão torácica, a compressão torácica e a tosse. Apesar disso, são técnicas ro-tineiras nas unidades de terapia intensiva(10), ou seja, embora a indicação para a isioterapia nesses pacientes seja relatada na literatura(11-13), as repercussões dessas técnicas são pou-co discutidas ou abordadas em lactentes pou-com diagnóstipou-co de cardiopatias acianóticas ou cianóticas, no pós-operatório de cirurgias cardíacas.
aspiração nasotraqueal — possam proporcionar repercussões positivas sobre os parâmetros supracitados.
Método
Ensaio clínico controlado e randomizado, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, Paraná. Coletaram-se os dados do período de no-vembro de 2011 a fevereiro de 2012 da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cardiológica do referido hospital. Antes da inclusão dos lactentes, os responsáveis foram informados so-bre os objetivos, os procedimentos, os riscos e os benefícios do estudo e, diante da concordância na participação, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Lactentes de ambos os sexos, de zero a 12 meses e com diagnóstico de cardiopatia congênita acianótica ou cianótica no pós-operatório de cirurgia cardíaca participaram da pes-quisa (Tabela 1). Todos estavam extubados, hemodinamica-mente estáveis, sem uso de sedativos ou analgésicos na coleta de dados. Os pacientes só foram submetidos à isioterapia respiratória após autorização e prescrição médica.
Excluíram-se os lactentes com doenças neurológicas e/ou neuromusculares, alterações sindrômicas, tórax aberto, ins-tabilidades hemodinâmicas, em anasarca e diálise peritoneal. A Tabela 2 descreve as cardiopatias, de acordo com os grupos, quanto ao tipo de cardiopatia, correção cirúrgica, tempo de pós-operatório (PO), de circulação extracorpórea (CEC) e de uso de ventilação mecânica (VM).
Para o cálculo amostral, considerou-se variação de 3% na SpO2, com desvio-padrão igual a 3, levando-se em conta um nível de signiicância de 5% e poder de 85% em um teste de hipótese bicaudal(14), obtendo-se o total de nove indivíduos em cada grupo.
Após a veriicação dos prontuários e a avaliação do qua-dro clínico do paciente, juntamente com a equipe médica, distribuíram-se os lactentes selecionados randomicamente (por sorteio simples) em Grupo Controle (GC) e Grupo Intervenção (GI).
O GC permaneceu 30 minutos em repouso. Durante esse período, não se realizou nenhum tipo de contato manual, somente observação visual dos parâmetros avaliados. O GI foi submetido à técnica de vibrocompressão manual torá-cica por dez minutos (movimentos rítmicos e rápidos de contração isométrica de antebraço, aplicados manualmente sobre a região anterior do tórax, nos quadrantes de ápices pulmonares direito e esquerdo concomitantemente, na fase expiratória, associados à compressão torácica)(15). Na sequên-cia, realizou-se a aspiração nasotraqueal (aproximadamente 30 segundos)(16). Esse procedimento durou cinco minutos, contabilizando-se a preparação dos materiais, o início e o inal da manobra e o posicionamento do lactente no leito; em seguida, consideraram-se mais 15 minutos de repouso (observação visual pelo examinador). A sessão teve, então, duração total de 30 minutos (vibrocompressão manual torácica, aspiração nasotraqueal e repouso). A intervenção foi realizada uma única vez, sempre pela mesma isiotera-peuta (MSA), a qual também conduziu todas as avaliações descritas, respeitando sempre a ordem de execução. Para o estudo, consideraram-se os dados de um único atendimento para cada lactente.
Ambos os grupos foram avaliados primeiramente quanto aos parâmetros cardiorrespiratórios (fc, fr e SpO2) e, poste-riormente, quanto aos sinais de desconforto respiratório e dor, antes da intervenção ou do repouso (Tpré) e após (Tpós).
Na avaliação dos parâmetros cardiorrespiratórios, a fc e a SpO2 foram analisadas pela visualização do monitor dis-ponível na UTI cardiológica (Dixtal Monitor Dx2021®), registrando-se o valor predominante durante um minuto. A fr foi contada por um minuto, pela observação dos movi-mentos torácicos e abdominais do lactente, para conirmar o início e o im de cada ciclo respiratório.
Em seguida, para veriicar os sinais de desconforto respira-tório, aplicou-se o Boletim de Silvermann-Andersen (BSA), utilizado em outras pesquisas com lactentes(17-21) e descrito para uso fora do período neonatal na Série de Atualização de Reciclagem em Pneumologia da Sociedade Paulista de
Tabela 1 - Características demográicas dos pacientes estudados
Variável GC GI Valor p
Tempo pós-extubação (dias – média±DP) 2,10±1,60 2,40±2,50 0,97
Idade (meses – média±DP) 4,60±3,72 4,90±4,28 0,79
Sexo (Masculino/feminino) 5/5 6/4 0,66
Tipo de incisão cirúrgica (EM/TL) 8/2 8/2 1,00
Cardiopatias (cianóticas/acianóticas) 3/7 3/7 1,00
Pneumologia e Tisiologia (SPPT), em 2011(22). O BSA avalia os seguintes itens: gemido expiratório, batimento de asa de nariz, retração intercostal, retração esternal e respiração paradoxal. Sua pontuação varia de zero (sem desconforto respiratório) a dez (máximo desconforto respiratório), sendo a pontuação de um a cinco considerada como desconforto moderado e de seis a dez, grave(23).
Utilizou-se a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) na avaliação da dor. Essa escala considera os seguintes parâmetros: expres-são facial (zero ou um ponto), choro (zero, um ou dois pontos),
respiração (zero ou um ponto), posição das pernas (zero ou um ponto), posição dos braços (zero ou um ponto) e estado de sono/vigília (zero ou um ponto). A dor está presente quando a pontuação é superior ou igual a quatro(24). Utilizou-se a NIPS em lactentes com base no estudo de Pereira e Silva et al(25) e no documento de Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para proissionais de saúde(26). Nenhuma dessas referências valida a aplicação dessa escala fora do período neonatal. Apesar dessa limitação, justiica-se o uso pela escassez de instrumentos dessa natureza no referido grupo etário.
Tabela 2 - Descrição das cardiopatias cianóticas e acianóticas por grupos, quanto ao tipo de cardiopatia, correção cirúrgica, tempo
de pós-operatório em dias, circulação extracorpórea em minutos e ventilação mecânica em dias
Cardiopatia Correção cirúrgica PO (d) CEC (min) VM (d)
GC
Acianóticas
PCA/CIV ampla fechamento de CIV/ PCA 1 74 1
PCA/CIV ampla fechamento de CIV/PCA 1 80 1
CIV perimenbranosa ampla fechamento de CIV/bandagem 3 65 1
CIV subaórtica moderada correção de CIV subaórtica/sutura
e ligadura PCA 4 71 3
CIV perimembranosa ampla/PCA fechamento CIV/ligadura de PCA 2 79 1
CIAOS/VCSEP atrioseptoplastia 4 37 1
Prolapso e má formação da valva
mitral/estenose mitral implante de prótese biologica mitral 19 – 8
Cianóticas
atresia tricúspide/CIV moderada/
CIA
Blalock-Taussing 2 90 1
TGVB/AP/CIV/CIA/PCA/situs
inversus
Blalock-Taussing 2 – 2
Truncus tipo II fechamento CIV e CIA/separação
Ao da pulmonar 9 89 8
GI Acianóticas
DSAV/PCA amplo bandagem da artéria pulmonar/
fechamento PCA 6 – 5
CIV ampla/PCA fechamento CIV 4 108 1
CIV perimembranosa ampla/PCA correção septoplastia/ligadura e
secção PCA 5 75 3
IAAo tipo A com inversão
ventricular/CIV/PCA Damus Kaey/abertura CIA/anastomose pulmonar aorta 25 178 18
CIV/EP IV fechamento CIV com patch
goretex, ressecção infundibular 2 85 1
Isomerismo atrial/DSAVT/DVSVD/
estenose pulmonar moderada drenagem das veias pulmonares para AE 8 77 7
Janela aortopulmonar ampla/CIA
OS/aumento câmaras cardíacas correção da janela aorta pulmonar/fechamento CIA 4 36 2
Cianóticas
Atresia de tricúspide/VD Hipoplásico/CIV restritiva/CIA
Blalock-Hanlon/anastomose Blalock-Taussing
ressecção infundibular pulmonar/ fechamento da CIV
7 – 3
T4F/PCA 11 101 10
T4F de boa anatomia 3 115 4
GC: grupo controle; GI: grupo intervenção; d: dias; min: minuto; PCA: persistência do canal arterial; CIV: comunicação interventricular; CIA:
comunicação interatrial; CIAOS: comunicação interventricular ostiumsecundum; VCSEP: persistência da veia cava superior esquerda; TGVB:
Na análise dos dados obtidos, empregou-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0. Os resultados foram apresentados por estatística descritiva e de frequências e expressos em médias e desvio-padrão. Para analisar o comportamento das variáveis nos grupos (GI e GC) e nos dois momentos de coleta de dados, entre Tpré e Tpós, aplicou-se a análise de variância (ANOVA) para medidas re-petidas com três efeitos principais: tempo, grupo e interação de ambos, considerando-se signiicante p≤0,05.
Resultados
Participaram do estudo 20 lactentes, alocando-se dez em cada um dos grupos. A idade dos participantes va-riou de zero a 12 meses, com média de 4,7±3,6 meses no GC (0,2 a 9,0) e de 5,0±4,1 no GI (0,5 a 11,0) (p=0,79). A idade, a distribuição de sexo, o tempo de extubação, o tipo de cardiopatia corrigida e de incisão cirúrgica estão dispostas na Tabela 1.
Os dados descritivos de fc, fr e SpO2, no GI e no GC nos tempos analisados, são descritos na Tabela 3. Não houve diferença signiicativa nos parâmetros de SpO2 (p=0,77), fc (p=0,15), fr (p=0,17), NIPS (p=0,49) e BSA (p=0,51) entre Tpré e Tpós, em nenhum dos grupos.
Considerando-se a interação entre grupo e tempo, observou-se que o grupo no qual o lactente estava alocado nos dois tempos interferiu signiicativamente na variação da SpO2 (p=0,016), sendo que, no GC, essa variação diminuiu de 91,5±4,38% (no Tpré) a 90,5±6,22% (no Tpós); no GI, houve aumento de 89,0±8,73 para 91,2±8,26%, no Tpré e no Tpós, respectivamente. Já nos demais parâmetros (fc, fr, NIPS e BSA), a alocação por grupo não teve efeito signiicativo (p=0,87; 0,59; 0,85; 0,17, respectivamente) (Tabela 3).
Na análise do comportamento das variáveis nos tempos estudados, houve apenas diferença signiicativa na variação da fr (p=0,001). Em ambos os grupos, houve diminuição dessa variável do Tpré para o Tpós (de 56±11 para 51±12 no GI e de 49±12 para 45±11 no GC). Porém, não se obser-vou esse comportamento nas demais variáveis (Tabela 3). A alteração das médias da fr, da fc e da SpO2, antes e depois dos procedimentos (repouso ou intervenção), de acordo com cada um dos grupos (GC e GI), está representada graica-mente na Figura 1.
Na avaliação do efeito grupo, não houve diferença signi-icativa em nenhuma das variáveis estudadas: fr (p=0,17), fc (p=0,15), SpO2 (p=0,78), NIPS (p=0,49) e BSA (p=0,51) (Tabela 3).
No GI, a pontuação da NIPS variou de zero a sete (0,9±2,2); no GC, essa variação também foi de zero a sete pontos (1,7±2,1). No GI, um lactente apresentou pon-tuação compatível com quadro de dor no início do proce-dimento e manteve esse padrão ao término das avaliações. O mesmo ocorreu para um lactente do GC. Ainda nesse grupo, oito lactentes não apresentaram pontuação correspondente a dor, sendo que quatro não apresentaram alteração da pon-tuação antes e após o procedimento. Um lactente que, ini-cialmente, apresentava pontuação compatível com presença de dor teve pontuação referente à ausência do sintoma ao inal do procedimento.
Na pontuação do BSA para desconforto respiratório, três lactentes tiveram melhora dos sinais (de moderado para ausência) e nenhum manifestou desconforto moderado ou grave após a intervenção no GI. No GC, quatro lactentes não apresentaram alterações em nenhum dos tempos e três apre-sentaram melhora, sendo dois casos de grave para moderado e um de moderado para ausência.
Tabela 3 - Dados descritivos dos parâmetros cardiorrespiratórios de fc, fr e SpO2, no GI e no GC, antes e após um dos
procedi-mentos (intervenção ou repouso), e resultado da comparação dos parâmetros avaliados no Tpré e no Tpós, de acordo com o teste
ANOVA para medidas repetidas
Grupos fc (A) fr (B) SpO2 (C)
Mín Máx Média±DP Valor p Mín Máx Média±DP Valor p Mín Máx Média±DP Valor p
GC Tpré 92 154 130±20 0,26*
0,87**
0,15***
30 70 49±11 0,001*
0,59**
0,17***
82 97 92±4 0,33*
0,02**
0,78***
Tpós 96 175 133±24 30 67 45±11 78 100 91±6
GI Tpré 127 155 141±10 43 78 56±11 74 97 89±9
Tpós 123 161 145±14 31 72 51±12 76 100 91±8
fr: frequência respiratória; fc: frequência cardíaca; SpO2: saturação periférica de oxigênio; GC: Grupo Controle; GI: Grupo Intervenção; Tpré: antes
dos procedimentos (somente repouso ou atendimento+aspiração nasotraqueal+repouso); Tpós: após os procedimentos (somente repouso ou
atendimento+aspiração nasotraqueal+repouso); Mín: mínimo; Máx: máximo; DP: desvio-padrão; Valor p: *referente à análise do comportamento
Discussão
Apesar da indicação frequente de isioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca e da ampla gama de técnicas isioterapêuticas utilizadas para reverter a disfunção pulmonar ou as mudanças isiopatológicas negativas(12,27) nes-se período, não existe connes-senso acerca da melhor modalidade a ser utilizada(28).
A vibrocompressão manual objetiva uma melhor delação pulmonar, para avançar as secreções de vias aéreas médias para as vias aéreas proximais e, consequentemente, para a traqueia, facilitando o processo de eliminação do muco(29-31). Esse mecanismo de ação é uma consideração importante quando se quer avaliar a eicácia de técnicas manuais em cuidados intensivos(32), como é o caso da presente pesquisa.
Neste estudo, complementou-se a vibrocompressão manual com a aspiração nasotraqueal, pois os lactentes cardiopatas apresentam mecanismos isiológicos de remoção de secreções ineicientes e a aspiração nasotraqueal é considerada um méto-do de desobstrução das vias aéreas indicaméto-do nessas situações(16). A preocupação de veriicar o efeito de técnicas isioterapêuticas associadas (vibrocompressão manual e aspiração nasotraqueal) teve como inalidade retratar a rotina assistencial de isiote-rapeutas na UTI quanto ao manejo de lactentes cardiopatas, uma vez que o comprometimento da função e da mecânica respiratória é frequente nessa situação clínica(11,33).
Diante disso, observou-se que os resultados apresentados não causaram repercussões negativas sobre os parâmetros cardiorrespiratórios avaliados. Houve aumento na SpO2 após a terapêutica, o que não ocorreu com o grupo que não recebeu a intervenção (GC). Apesar de esse aumento de 2% (de 89% para 91%) apresentar relevância clínica discutível, por ser uma variação pequena e que se encontra na margem de erro da oximetria de pulso, evidencia-se que o procedimento isioterapêutico não é deletério para esse tipo de paciente, discussão que rotineiramente está em pauta no manejo pós-operatório de cardiopatas. Isso porque os procedimentos isioterapêuticos aqui analisados não provocaram prejuízos clínicos, como instabilidade hemodinâmica, taquicardia ou bradicardia, taquipneia e dessaturação. Ao contrário, houve aumento da oxigenação e redução da frequência respiratória, o que merece novas investigações. A ampliação do tamanho amostral poderia mostrar diferenças maiores entre os grupos.
Um estudo que avaliou as repercussões da vibração manual em lactentes com bronquiolite viral aguda, conduzido por Pupin et al(34), associou essa manobra à drenagem postural e a comparou com a técnica de aumento do luxo expiratório
Figura 1 - Comportamento das médias dos valores de
frequên-cia respiratória, de frequênfrequên-cia cardíaca e de saturação periférica de oxigênio (SpO2) dos lactentes cardiopatas quanto aos tempos
em cada um dos dois grupos do estudo
Tpré
Saturação periférica de oxigênio (%)
95 94
93 92
91
90 89
88 87
86
85
Frequência cardíaca (bpm)
110 120 130 140 150 160
Frequência respiratória (ipm)
61 59 57 55 53 51 49 47 45 43 41 39 37 35
Tpós
Tpré Tpós
Tpré Tpós
Grupo
Controle Intervenção
(AFE). Na amostra de 27 lactentes submetidos à vibração manual (grupo intervenção), não se constatou benefício sobre a oxigenação. Nenhuma das técnicas utilizadas repercutiu em melhora dos parâmetros cardiorrespiratórios de fc, fr e SpO2. Os autores relatam que o efeito das duas terapêuticas, quando analisado no decorrer do tempo (após dez minutos do término do procedimento), pareceu contribuir somente para diminuir a fr.
Nessa mesma linha de estudos, que avaliaram as reper-cussões da vibração manual sobre parâmetros cardiorrespi-ratórios, Lanza et al(35) avaliaram o comportamento de 13 recém-nascidos prematuros, após a aplicação da manobra, por aproximadamente 17 minutos. Não se detectaram efeitos no-civos após essa terapêutica quanto aos sinais de dor (segundo a escala Neonatal Facial Coding System) e aos parâmetros de fr, fc e SpO2, quepermaneceramem uma faixa considerada dentro dos limites de normalidade. De forma descritiva, os autores observaram aumento da fc imediatamente após a manobra, diminuição da fr e aumento da SpO2, que se mantiveram após 30 minutos.
Quanto às repercussões do procedimento de aspiração nasotraqueal, Falcão e Silva(36) veriicaram queda na SpO
2 de 13 recém-nascidos submetidos ao procedimento isolado, comparados ao grupo que recebeu o mesmo procedimento, porém associado às manobras de contenção. A fc também sofreu maior variação após a aplicação da aspiração nasotra-queal isolada.
É importante ressaltar que confrontar os achados da presente investigação com estudos envolvendo diferentes populações justiica-se pela ausência de ensaios clínicos com crianças cardiopatas.
Uma das poucas pesquisas sobre o tema foi desenvolvida por Reines et al(37), que não evidenciaram os benefícios da isioterapia respiratória em pacientes submetidos a cirurgias para correção de cardiopatias congênitas. Esse estudo incluiu 44 crianças, de três meses a nove anos de idade, randomizadas em dois grupos. Um deles foi submetido às manobras de drenagem postural, vibração, decúbitos, aspiração nasotra-queal das vias aéreas, respiração profunda e tosse solicitada ou estimulada. No outro grupo, os pacientes receberam somente aspiração nasotraqueal, respiração profunda e tosse solicitada ou estimulada, sem serem submetidos às manobras de isioterapia. Para os autores, deve-se indicar a isioterapia respiratória aos pacientes nos quais os benefícios sejam com-provados, especialmente naqueles com grande produção de secreção, e não como rotina para a proilaxia de atelectasias no pós-operatório, pois o grupo que recebeu as manobras de
isioterapia desenvolveu atelectasia com frequência signiica-tivamente maior do que o grupo que não recebeu.
Um estudo mais recente envolvendo lactentes cardiopatas relatou uma série de 14 bebês com diagnóstico de cardio-patias congênitas acianóticas. Estes foram randomizados em três grupos: controle; placebo (somente contato manual leve no tórax); e grupo intervenção, cujos participantes recebe-ram dois apoios do método de reequilíbrio toracoabdominal (RTA) durante dez minutos. Analisaram-se os parâmetros cardiorrespiratórios, o desconforto respiratório e a dor, por meio dos mesmos instrumentos da presente pesquisa. Os resultados demonstraram que os quatro lactentes do grupo intervenção apresentaram aumento da fc e da SpO2, com diminuição da fr. Nenhum lactente manifestou dor após a intervenção isioterapêutica com o RTA(38). Apesar de esse estudo analisar uma técnica isioterapêutica diferente da utilizada nesta investigação, ambos os trabalhos evidenciam resultados positivos com a isioterapia respiratória aplicada lactentes cardiopatas.
Independentemente do tipo de incisão, tanto na lateral quanto na esternotomia mediana (que correspondeu a 80% dos casos), a precaução foi a mesma.
Outro ponto importante refere-se às escalas utilizadas neste trabalho. A pequena amostra analisada incluiu recém-nascidos e lactentes, aplicando-se escalas de dor e de desconforto respiratório validadas para neonatos (NIPS e BSA), uma vez que a literatura não apresenta ferramentas especíicas compatíveis que contemplem pre-cisamente o segundo grupo etário (lactentes). No entanto, outros pesquisadores que avaliaram lactentes utilizaram instrumentos semelhantes em suas pesquisas(17-21,25,26). Essas escalas são simples, baseadas na avaliação de sinais clínicos rotineiramente observados no manejo do paciente pediátrico e, por isso, optou-se por sua aplicação em toda a amostra, homogeneizando o instrumento de avalia-ção. Porém, futuros estudos devem ser conduzidos para elaborar escalas destinadas a esse tipo de avaliação para lactentes, contribuindo para a adequação metodológica e dos resultados obtidos nessa linha de investigação.
Diante do exposto, a associação das técnicas de vibro-compressão manual e aspiração nasotraqueal foi satisfatória no pós-operatório de cirurgias cardíacas pediátricas, tanto pelo aumento numérico da SpO2 e diminuição da fr quanto pela ausência de efeitos deletérios nos parâmetros de dor e desconforto respiratório. Estudos indicam a efetividade da isioterapia nesses casos, enfatizando seu emprego como procedimento de rotina para redução de complicações pul-monares(13,41,42). No entanto, faltam evidências cientíicas
quanto às técnicas mais apropriadas e seus efeitos nesse contexto e nessa faixa etária. As pesquisas existentes também apresentam amostras pequenas, variabilidade nos protocolos terapêuticos e diferentes situações clínicas, o que diiculta as comparações. É consenso(31) que a escolha da terapia pediátrica para depuração das vias aéreas deve ter como princípios básicos as diferenças anatômicas e isiológicas, os processos patológicos vigentes e as especiicidades dos grupos etários(43).
É importante apontar algumas limitações na condução deste estudo. A coleta de dados foi um procedimento difícil, devido à complexidade dos casos e ao rigor do pro-tocolo isioterapêutico. Isso impediu que a amostra fosse maior. A classiicação da gravidade clínica dos pacientes em leve, moderada ou grave também poderia contribuir ainda mais para a qualidade da investigação. Outro fator que merece ser discutido refere-se à utilização das escalas neonatais (NIPS e BSA) em crianças maiores. A aplicação de instrumentos especíicos para lactentes pode melho-rar a acurácia dos resultados. Por último, a escassez de pesquisas referentes ao assunto inviabilizou análises mais detalhadas e comparações dos resultados obtidos com os de outros métodos e condutas.
Pode-se considerar que as técnicas isioterapêuticas de vibrocompressão manual e aspiração nasotraqueal, aplicadas em lactentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas, não prejudicaram os parâmetros cardiorrespiratórios de SpO2 e fr no grupo tratado e demonstraram não desencadear sinais de dor e de desconforto respiratório.
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