Hepa%te C Crônica e Doença Hematológica: Há espaço para o uso inibidores de protease?

Prof Cristiane Alves Villela Nogueira! Universidade Federal do Rio de Janeiro!

Hepa%te  C  Crônica  e  Doença  Hematológica:  

Há  espaço  para  o  uso  inibidores  de  

protease?

Hepa%te  C  e  Manifestações  

extrahepá%cas  

ü a  introdução  desses  

medicamentos  está   recomendada  para   pacientes  que   apresentem  os   seguintes  critérios...   ü ...  incluindo  aqueles   com  manifestações   extrahepá%cas.   Min Saúde, 2013

Crioglobulinemia  mista  (CM)  

monoclonal)  que  precipitam  em  temperaturas  <  37°C.    

ü  Formação  de  imunocomplexos  entre  anJgeno  HCV  ,  IgG  an%  HCV  e  fator  

reumatóide  IgM  policlonal  –  depósito  na  parede  dos  vasos  –  resposta   inflamatória    (vasculite)–  síndrome  clínica  

ü  Artralgia,  púrpura  palpável,  neuropa%a  e  glomerulonefrite  (membranosa)  

ü  Crio  iden%ficada  em  cerca  de  50%  dos  pacientes  com  hepa%te  C  crônica  

ü  CM  sintomá%ca  aumenta  em  35  x  o  risco  de  desenvolver  linfoma  não  

Hodgkin    

Agnello et al, NEJM 1992; Agnello et al,Clin Experim Rheumatol 1995; Monti et al, Arch Int Med 2005

Crioglobulinemia  mista  

Diagnós%co:  

ü  Presença  de  crioglobulinemia  

ü  Fator  reumatóide  posi%vo  

ü  Complemento  baixo  (  C1  e  C4)  

ü  Sinais  de  glomerulopa%a  presentes  ou  não  (hematúria,  

clindrúria  hemá%ca,  proteinúria)  

ü  VHS  elevado  

ü  Disfunção  renal    

Crioglobulinemia  mista  

Tratamento:  

ü  A  maioria  dos  pacientes  respondem  ao  tratamento  com  

erradicação  viral    (RVS)  

ü  A  ausência  de  RVS  associa-­‐se  com  recidiva  do  quadro  

ü  Pacientes  com  quadro  grave  com  doença  renal  progressiva  ou  

doença  neurológica  (plasmaferese,  rituximab,  cor%cóide  em   altas  doses)  

Linfomas  não  Hodgking  (LNH)  

ü EsJmulo  an%gênico  con%nuo  sobre  células  B  

(associada  a  reservatório  viral  em  células   mononucleares  periféricas)    

ü Pode  levar  à  proliferação  maligna  de  células  B  

ü Pode  ou  não  estar  associado  à  síndrome  

crioglobulinêmica  

Oberhag et al; J Hepatol 2013: 59:169

Linfomas  não  Hodgking  (LNH)  

Mais  comumente  associados  a  HCV:  

ü Linfoma  B  difuso  de  grandes  céls  

ü Linfoma  de  zona  marginal  (MALT)  

ü Linfoma  linfoplasmocí%co  

ü Linfoma  B  Folicular    

ü Leucemia  linfocí%ca  crônica  de  cesl  B  

ü Linfoma  de  pequenos  linfócitos  

Manejo  dos  LNH  

ü Racional  para  terapia  an%viral  no  contexto  de  HCV  

(+)  NHL  independente  do  sub%po  histológico.  

ü Correlação  clara  entre  a  redução  da  carga  viral  e  

resposta  clínica  (resolução  do  LNH  em  75%  dos   casos).    

ü Nos  LNH  de  grau  intermediário/alto  grau,  QT    deve  

ser  considerada  antes  do    lo  an%viral  –  monitorar   hepatotoxicidade  

ü tratamento  de  manutenção  após  o  término  da  QT  

Manifestações  hematológicas  –  IP?  

Caso  Clínico  (1):  

Paciente  54  anos,  branca,  diabé%ca,  portadora  

de  hepa%te  crônica  C,  virgem  de  lo.  Dá  

entrada  no  HUCFF  com  quadro  de  dor  em  

joelho  E  de  forte  intensidade  há  2  dias  

Exames  laboratoriais:  

ü  Albumina=  3,3  g/l  

ü  Crea%nina=  2  mg/dl  

ü  Plaquetas  =  90.000  cels  

ü  Carga  viral  =  1500.000  UI/ml  

ü  FR  =  (+)  1:320  

ü  C4  diminuído  

ü  EAS:  hematúria  

ü  Impressão:  Cirrose  descompensada  +  Crioglobulinemia  

ü  Discussão:  Contra  indicado  o  uso  de  terapia  tripla  ou  dupla  

ü  Tentado  RBV  isoladamente  –  rash  

ü  Paciente  tratada  com  rituximab  (  1g  15/15  d)e  cor%coterapia  

(  60  mg)  

ü  Em  acompanhamento  no  ambulatório  

ü  Ribavirina  isolada  

Con%nuação  (  caso  1)  

ü

Discussão:  Contra  indicado  o  uso  de  terapia  

tripla  ou  dupla  

ü

Tentado  RBV  isoladamente  –  rash  

ü

Paciente  tratada  com  rituximab  (  1g  15/15  d)e  

cor%coterapia  (  60  mg)  

ü

Em  acompanhamento  no  ambulatório  

Con%nuação  (  caso  1)  

ü

 abril  2014)  

com  melhora  

do  

laboratório  e  

regressão  

das  lesões  

cutâneas.  

Con%nuação  (  caso  1)  

ü

 Iniciado  PEG  monoterapia  

ü

Na  4ª  semana  de  lo  com  PEG  :  queda  de  

2    log  CV  

ü

Reintroduzido  RBV  500  mg  

ü

Plano:  Iniciar  telaprevir    

Caso  clínico  (2):  

Masc,  52  anos,  nat  Macaé,  an%-­‐HCV  (+).    BH  

A1F1,  gen  1.  

Diagnós%co  de  linfoma  B  de  zona  marginal  (lesão  

dermatológica  em  dorso).  

Carga  viral:5.154.352  (6,71  log)  

Iniciado  lo  em  Macaé  (RJ)  com  PEG  alfa  2a+RBV  

PET-­‐scan  (2  sem  pós  início  de  lo)revelando    

novas  áreas  de  captação  em  linfonodos  

intercavais  

Evolução:  

CV  pré  (08/2013)   CV  sem  12  

(11/2013)   CV  sem  28  (02/2014)  

5.154.352   2.248.851   3.227.284  

6,71  log   6,35   6,51  

PET  scan  sem  24:    Involução  metabólica  completa  das  lesões,  sem   novas  lesões.    

• O  que    fazer??  

• Não  respondedor  nulo  a  IP.  

•   Involução  das  lesões  com  terapia  dupla  somente  com  queda  da   viremia  sem  critério  de  resposta  virológica.  

Man%do  lo.  

Vem  para  con%nuação  de  lo  no  RJ  na  semana  11.    

Em  resumo...  

ü É  jus%ficado    o  uso  de  IP  (terapia  tripla)  nas  manifestações  

hematológicas  da  hepa%te  crônica  C  

ü No  entanto,  é  possível  que  alguns  pacientes  não  tolerem  o  

tratamento  –  avaliar  caso  a  caso    

ü O  retratamento  de  pacientes  previamente  nulos  de  

resposta  com  IP  deve  ser  avaliado  

ü Com  a  chegada  das  terapias  “IFN-­‐Free”  é  possível  que  

pacientes  com  manifestações  extrahepá%cas  tenham   substancial  chance  de  cura  dessas  manifestações.  

OBRIGADA