Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal

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MTP&RehabJournal 2014, 12:439-454

Priscila de Souza Valente

Priscilane de Souza Valente

Augusta da Silva

Guilherme Peixoto Tinoco Arêas

Renato Campos Freire Júnior

Thiago dos Santos Maciel

Fernando Zanela da Silva Arêas

ISSN 2236-5435

Article type Research article

Submission date 7 March 2014

Acceptance date 11 June 2014

Publication date 18 June 2014

Article URL http://www.submission-mtprehabjournal.com

http://www.mtprehabjournal.com

Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal

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O Efeito da mobilização neural do plexo braquial sobre a flexibilidade do membro inferior: um

estudo experimental duplo cego.

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Mobilização do plexo braquial e flexibilidade do membro inferior.

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O Efeito da mobilização neural do plexo braquial sobre a

flexibilidade do membro inferior: um estudo experimental

duplo cego.

Effects of neural

mobilization in

the

force,

resistance

and

muscle

recruitment for wristflexors.

Instituto de saúde e biotecnologia, Universidade Federal do Amazonas (ISB/Coari),

Manaus (AM), Brazil.

Priscila de Souza Valente

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_{, Priscilane de Souza Valente}

(1)

_{, Augusta da Silva}

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_,

Guilherme Peixoto Tinoco Arêas

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_{, Renato Campos Freire Júnior}

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_{, Thiago dos}

Santos Maciel

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_{, Fernando Zanela da Silva Arêas}

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_.

1 – Fisioterapeuta, Universidade Federal do Amazonas (ISB/Coari), (AM), Brasil.

2 – Acadêmica do curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Amazonas (ISB/Coari), (AM), Brasil. 3 –Docente do curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Amazonas (ISB/Coari), Manaus (AM), Brasil. 4 - Doutor em Engenharia Biomédica, Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), São José dos Campos (SP), Brasil.

5 –Doutorando em neurociências; docente do curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Amazonas (ISB/Coari), (AM), Brasil.

Autor Correspondente:

Fernando Zanela da Silva Arêas.

Rodovia Amaro Antônio Vieira 2651, Itacorubi, Florianópolis – SC. CEP 88034-101. e-mail: fernandozanela@ufam.edu.br

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Priscila S Valente, Priscilane S Valente, Augusta Silva, Guilherme P T Arêas, Renato C Freire Jr, Thiago S Maciel, et al.

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RESUMO

Introdução: A técnica de mobilização neural promove facilidade na realização do

movimento e a elasticidade do sistema nervoso, gerando e aperfeiçoando suas funções normais, com consequente aumento da amplitude de movimento. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos da mobilização neural do plexo braquial sobre o ganho de amplitude de movimento nos membros inferiores em indivíduos assintomáticos.

Método: A avaliação foi realizada em três momentos, pré- mobilização neural,

pós-imediato e pós-tardio, por meio do teste do 3º dedo solo e da fleximetria. A técnica de mobilização neural do plexo braquial foi aplicada durante dez dias, sendo três sessões semanais até completar dez dias (período de quatro semanas), realizadas em dias alternados, com intervalo mínimo de 24 horas entre as sessões. A amostra foi composta por 17 estudantes universitárias sedentárias, na faixa etária de 18 a 30 anos, com idade média de 22,29 ± 2,62 anos. Toda a análise estatística foi realizada com p<0,05.

Resultados: Na avaliação dos músculos isquiotibiais e quadríceps com o flexímetro não

houve um ganho estatisticamente significante da amplitude de movimento após a mobilização neural, porém, houve um aumento significativo da flexibilidade global avaliada com o teste do 3º dedo solo para alcance do dedo esquerdo. Conclusão: No presente estudo a mobilização neural do plexo braquial não obteve eficácia para o ganho de amplitude de movimento dos membros inferiores em indivíduos assintomáticos. Entretanto, os resultados mostraram ganho da flexibilidade global para alcance do dedo esquerdo.

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ABSTRACT

Introduction: The technique of neural mobilization promotes ease in carrying out the

movement and they elasticity of the nervous system, creating and perfecting straining their normal functions, with resulting increase in range of motion . Objective: The aim of this study was to evaluate the effects of neural mobilization of the brachial plexus on the gain range of motion in the lower limbs in asymptomatic individuals. Method: The evaluation was conducted in three steps , immediate post-neural pre-mobilization and post - late , by testing the 3rd_{finger to the ground test and fleximetry. The technique of}

brachial plexus neural mobilization was applied for ten days, with three weekly sessions to complete ten days (four weeks), performed on alternate days, with a minimum interval of 24 hours between sessions. The sample consisted of 17 sedentary college students, between 18 and30 years, . All statistical analysis was performed with (p<0.05).

Results: In assessing the hamstrings and quadriceps with fleximeter there was not a

statistically significant gain range of motion after neural mobilization , however, there was a significant increase in overall flexibility evaluated with the test of the 3rd_{finger soil}

to reach the left finger. Conclusion: In this study, neural mobilization brachial plexus got no efficacy to gain range of motion of the lower limbs in asymptomatic individuals. However, the overall results showed earned flexibility to reach the left finger.

Keywords: physiotherapy, neural mobilization, musculoskeletal manipulations, brachial

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INTRODUÇÃO

A mobilização neural (MN) tem sido bastante descrita na literatura nas últimas décadas. A ideia de aplicação da MN tem como fundamento promover a restauração do movimento funcional, através de movimentos oscilatórios passivos ou ativos. Ao longo dos anos a MN vem se aprimorando tanto na teoria quanto na aplicação clinica.(1,2)

O Sistema Nervoso (SN) tem como principal função a condução de impulsos sendo extremamente dependente de sua função mecânica para um bom funcionamento. A interligação da função mecânica e fisiológica do SN foi reunida no termo neurodinâmica. Se este sistema está apresentando harmonia neurodinâmica, significa que suas propriedades mecânicas e fisiológicas estão normais.(3)

A Mobilização Neural é realizada através do aumento de tensão sobre o sistema nervoso, mediado por determinadas posturas, seguida de movimentos lentos e rítmicos direcionados aos nervos periféricos e à medula espinhal, proporcionando melhora da condutibilidade do impulso nervoso. Esta técnica apresenta alguns efeitos como: restauração do movimento e a elasticidade do sistema nervoso (SN), o que promove o retorno às suas funções normais.(4)

A técnica de mobilização neural promove melhora na realização do movimento, aperfeiçoando suas funções normais, com aumento da amplitude. O efeito alcançado ocorre devido ao fato de que o sistema nervoso possui uma interface mecânica que consiste em tudo que reside próximo ao redor do nervo, como: tendão, músculo, osso, discos intervertebrais, ligamentos, fáscia e vasos sanguíneos; comporta-se como um telescópio flexível em que está contido o SN.(5)

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É natural que durante o cotidiano o sistema nervoso se adapte a alterações mecânicas, e passe por situações de: estiramentos, deslizamentos, mudanças transversais, e compressões mecânicas.(6)

A aplicação da mobilização neural tem aumentado significativamente nos últimos anos, entretanto, são escassas evidências sobre os efeitos desta técnica de terapia manual, o que justifica o aumento do interesse dos pesquisadores da área para investigar os efeitos mecânicos e fisiológicos da mobilização neural.

Dessa forma, com base nas informações apresentadas presume-se que a mobilização do membro superior resultaria numa maior amplitude de movimento (ADM) dos membros inferiores. Diante desse contexto, o presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da mobilização neural do plexo braquial sobre o ganho de amplitude de movimento nos membros inferiores em indivíduos neurologicamente assintomáticos.

MÉTODO

Desenho do Estudo

O presente estudo foi do tipo experimental, randomizado e cego, realizado no laboratório de Fisioterapia da Universidade Federal do Amazonas (UFAM) - Campus Médio Solimões.

Aspectos Éticos

Todas as voluntárias receberam informações para a participação no projeto e assinaram um termo de consentimento formal, concordando em participar da pesquisa, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Para tanto, os procedimentos realizados respeitaram os preceitos éticos postulados pelo comitê de Ética da Universidade Federal do Amazonas número 12739713.3.0000.5020.

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Critério de Inclusão e Exclusão

Participaram do estudo 19 voluntárias, alunas da Universidade Federal do Amazonas, com idade média de 22,29 ± 2,62 anos. Os critérios de inclusão foram: ter idade entre 18 e 30 anos; ser do sexo feminino, para garantir maior homogeneidade da amostra; sedentárias de acordo com o Questionário Internacional de Atividade Física versão 8 (IPAQ-8); e se propor a não participar de nenhum programa de exercício durante o treinamento, consentir em participar do estudo e assinar o termo de consentimento, livre e esclarecido. Critérios de exclusão: apresentação de patologias limitantes da amplitude de movimento, presença de patologias neurológicas, musculoesqueléticas, reumáticas e tráumato-ortopédicas, voluntárias com alteração de pressão arterial, portadoras de diabetes mellitus, com problemas cardíacos, se referir dor, ou que não comparecessem às avaliações e/ou intervenções. Três participantes, devido às faltas, não completaram o tratamento. Dessa forma, a amostra final foi constituída por 16 mulheres.

Instrumentação

Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram: uma ficha de identificação; o Questionário Internacional de Atividade Física, versão curta; uma balança digital da marca Balg 1FW, máx. 150 Kg, d=– 0,1Kg G.TECH; um estadiômetro portátil (Edulab); um esfignomanômetro; um flexímetro produzido pelo Instituto Code de Pesquisa e Comércio Ltda., uma fita métrica; um rolo e maca para as sessões de mobilização.

Procedimentos

As coletas dos dados foram realizadas por três pessoas: a primeira avaliadora preencheu uma ficha de identificação e avaliação do nível de atividade física. Todos os voluntários responderam ao questionário International Physical Activity Questionnaire

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versão 8 (IPAQ-8), forma curta, validada no Brasil. Este teve sua validade testada no Brasil por Matsudo et al. O IPAQ, versão 8, em sua forma curta, aborda a quantidade de dias e minutos das atividades físicas realizadas como atividades de lazer, ocupacionais, locomoção e trabalho doméstico. A pontuação foi obtida pela soma da quantidade de dias e minutos ou horas das atividades físicas realizadas na semana anterior ao preenchimento do questionário. Considerando os critérios frequência, intensidade e duração, os níveis de atividade física foram assim classificados: sedentário, insuficientemente ativo, ativo e muito ativo. Dos quais somente os indivíduos classificados como sedentários foram selecionados.

A segunda avaliadora fez a avaliação da flexibilidade através do “Teste do Terceiro Dedo ao Solo” e da fleximetria dos músculos quadríceps e isquiotibiais. A referida pesquisa teve três etapas de avaliação da flexibilidade: antes da intervenção (pré-mobilização); logo após a aplicação da mobilização neural (pós-imediato, primeira sessão); e 10 dias após a última intervenção (pós-tardio). Para o mesmo foi feito um sorteio aleatório dos métodos de avaliação, dos membros (direito e esquerdo), e músculos a serem avaliados primeiro, seguindo a mesma ordem na reavaliação pós-imediata e pós-tardia.

O primeiro método de avaliação consistiu na flexão de joelho com o indivíduo em decúbito ventral, com um rolo acima da região da patela para e com a utilização de um flexímetro fixado ao tornozelo das voluntárias. Durante essa flexão de joelho (até o individuo referir alongamento dos músculos posteriores da coxa) o aparelho indicava o valor obtido em graus (°) pelo indivíduo em cada tentativa, que foi imediatamente anotado pelo avaliador. O segundo consistiu na extensão da perna com o indivíduo em

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decúbito dorsal (até o individuo referir alongamento dos músculos posteriores da coxa), com o flexímetro fixado na mesma área que na posição anterior.

A terceira avaliação foi através do Teste 3º Dedo Solo mede a flexibilidade global

do individuo, em flexão máxima de tronco, sem flexão de joelhos e com a cabeça relaxada. Com uma fita métrica deve ser medida a distância entre o terceiro dedo das duas mãos e o solo. Os voluntários realizaram três tentativas em ambos os métodos de avaliação e apenas a média foi considerada na análise dos dados. O fluxograma resume os procedimentos realizados, neste estudo (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma do estudo.

Sessões de mobilização

A terceira pessoa aplicou a técnica de mobilização do plexo braquial do primeiro ao décimo dia. O procedimento foi realizado em quatro etapas em uma série de movimentos passivos e oscilatórios durante 40 segundos. O terceiro avaliador posicionou

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o participante em decúbito dorsal (DD) sobre uma maca para submetê-lo ao mobilização do plexo braquial.

Envolve a aplicação de movimentos, em sequência, de depressão da cintura escapular, abdução do ombro a 90°, rotação lateral do ombro, supinação do antebraço, extensão do punho e dedos, extensão do cotovelo, além de flexão cervical para o lado oposto como manobra de sensibilização. Teste de avaliação neurodinâmica do nervo mediano 1 (ULTT1). O programa constou de quatro etapas:

 Etapa 1: movimentos oscilatórios de depressão da cintura escapular;

 Etapa 2: movimentos oscilatórios de flexão cervical;

 Etapa 3: movimentos oscilatórios de depressão da cintura escapular associado a flexão cervical;

 Etapa 4: movimentos oscilatórios de depressão da cintura escapular seguido de flexão cervical.

Foram realizadas 10 sessões, sendo três sessões semanais até completar dez dias (período de quatro semanas), realizadas em dias alternados, com intervalo mínimo de 24 horas entre as sessões. As técnicas eram realizadas com intervalo de 1 minuto entre as etapas e mantidas até o final do tratamento.

Os dados foram tabulados através da média ± desvio padrão da média (DP). Para determinar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro – Wilk. Para os valores paramétricos foi utilizado o teste de ANOVA. Para o teste não paramétrico foi utilizado o teste de Friedman Foi aceito como valor significante p < 0,05. O programa estatístico utilizado foi o BioEstat.5.0®_{. (Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil).}

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RESULTADOS

A amostra estudada apresentou idade média de 22,29 ± 2,62 anos, a tabela 1 mostra o comportamento do grupo controle nas três etapas do programa na avaliação com o flexímetro: pré, pós-imediato e pós-tardio. No flexímetro (tabela 1), o grupo obteve como médias, em relação aos momentos pré, pós-imediato e pós-tardio, respectivamente: 124º (± 8,9), 128º (± 17,2), 123º (± 9,3) para quadríceps direito; 122º (± 8,8), 120º (± 9,4), 122º (± 10,3) para quadríceps esquerdo; 67º (± 11,5), 66º (± 11,7), 69º (± 9,4) para isquiotibiais direito; 68º (± 13,1), 70º (± 10,2), 69º (± 9,8) para isquiotibiais esquerdo, não apresentando diferença estatisticamente significante entre os grupos estudado (p >0,05).

Tabela 1. Valores da fleximetria dos membros inferiores antes, imediatamente após e

tardiamente após a mobilização neural dos membros superiores. Dados expressos como média ± DP (n = 17)

Antes Imediatamente Após Tardiamente Após Quadríceps Direito 124º ± 8,9 128º ± 17,2 123º ± 9,3

Quadríceps Esquerdo 122º ± 8,8 120º ± 9,4 122º ± 10,3 Isquiostibiais Direito 67º ± 11.5 66º ± 11,7 69º ± 9,4 Isquiostibiais Esquerdo 68º ± 13,1 70º ± 10,2 69º ± 9,8

A tabela 2 apresenta os dados relacionados ao teste do 3o_{dedo ao solo}

podendo-se obpodendo-servar os podendo-seguintes valores nos três momentos: 6,7cm (± 6,8), 5,7cm (± 6,3) e 3,3cm (± 4,5) para o alcance do dedo direito e 7,6cm (± 7), 6,4cm (± 6,4) e 3,9cm (± 4,8) para o alcance do dedo esquerdo. Apesar de não se obter diferença estatística (p>0,05), a variação observada do pré ao pós-tardio obteve uma redução de 3,4cm no membro direito. Todavia, do pré ao pós-tardio o alcance do dedo esquerdo apresentou

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Tabela 2. Valores do teste do 3o_{dedo ao solo antes, imediatamente após e tardiamente}

após a mobilização neural dos membros superiores. Dados expressos como média ± DP (n = 17).

Antes Imediatamente Após Tardiamente Após Direito 6,7cm ±6,8 5,7cm ± 6,3 3,3cm ± 4,5 Esquerdo 7,6cm ±7,0 6,4cm ± 6,4 3,9cm ± 4,8*

* Diferença entre Antes e Tardiamente após (p < 0,05)

DISCUSSÃO

Os benefícios da mobilização neural têm sido amplamente pesquisados no diagnóstico clínicos de neuropatias como, por exemplo, a síndrome do túnel do carpo(7)_e

também como recurso terapêutico manual, visando o aumento nas atividades musculares e manutenção dos níveis de força buscando-se retarda o processo de fadiga muscular(2)

além disso tem se buscado verificar a eficácia da técnica quanto ao ganho de amplitude movimento em indivíduos assintomáticos.(8)

O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos da mobilização neural do plexo braquial sobre o ganho de amplitude de movimento nos membros inferiores em indivíduos assintomáticos. Os resultados mostraram que na avaliação de flexibilidade dos músculos isquiotibiais e quadríceps com o flexímetro não houve um ganho significativo da amplitude de movimento após a mobilização neural, porém, houve um aumento significativo da flexibilidade global avaliada com o teste do 3º dedo solo para alcance do dedo esquerdo.

Muitas disfunções do sistema músculo esquelético são provenientes de alterações do sistema nervoso, ou repercute no mesmo. A mobilização neural é uma técnica

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terapêutica indicada para o tratamento destas disfunções, mas as técnicas de tratamento sugeridas apresentam limitadas evidências.(9)

Os mecanismos fisiológicos responsáveis pelos efeitos terapêuticos da mobilização neural não são claros, entretanto um dos efeitos da mobilização neural mais descritos na literatura está relacionada à flexibilidade.(10)(11)(12)(13)_{A tixotropia neural ocorre de}

maneira global, pois o sistema nervoso está interligado, sendo assim ao se realizar um movimento em uma extremidade automaticamente favorece a elasticidade dos tecidos nos demais seguimentos.(1)(14)(15)(16)(17)(18)

Os resultados desta pesquisa, de certa forma é antagonista com a teoria de que a mobilização neural atua de forma indireta no lado contra-lateral ao do dimidio alvo do tratamento, idéia esta baseada na continuidade do tecido nervoso periférico. Importante ressaltar que não existem estudos que mostram mais evidências sobre o efeito da mobilização neural de forma indireda, ou seja, no quadrande oposto ou lado oposto ao do tratamento. Em um estudo, Brown et al demonstrou que o fluido interno do nervo de cadáveres se movimentou após a aplicação da mobilização neural, sugerindo que esta técnica favorece o transporte axonal e consequentemente o funcionamento do nervo periférico.

Em outro trabalho, Shacklock demonstra a influencia da mobilição neural na tensão dos nervos, melhorando a flexibilidade por diminuir a tensão do nervo e do tecido muscular. No presente estudo embora a flexibilidade isolada dos músculos do membro inferior não tenham se alterado de forma significativa, a flexibilidade global analisada por meio do teste do terceiro dedo foi alterada, sugerindo que a mobilização do plexo( que foi realizada somente de um lado) tenha diminuído a tensão neural de todo o membro

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superior alterado a flexibilidade da coluna lombar. Mais estudos são necessários para identificar as variáveis somente nos membros inferiores, ou, de um mesmo dimidio, ou estudos futuros podem mostrar que a mobilização neural pode alterar a flexibilidade em lugares específicos.

CONCLUSÃO

No presente estudo conclui-se que a mobilização neural não alterou de forma significativa a flexibilidade nos membros inferiores, no entanto houve diferença na flexibilidade global, sugerindo a necessidade de mais estudos sobre o assunto e para uma melhorar identificação sobre os reais efeitos indiretos da mobilização neural.

REFERÊNCIAS

1. Schaklock MO. Neurodinamica clínica, primeira edição, butterworth heinemann elsevier, 2007.

2. Maciel TS, da Cruz VWC, Jorge FS, Areas FZS, Ribeiro Junior SM. Efeitos da mobilização neural na força, resistência e recrutamento muscular dos flexores de punho. Ter Man. 2012; 10 (50): 411-416.

3. Ekstron RA, Holden K. Examination of and intervention for a patient with chronic lateral elbow pain with signs of nerve entreptament. Phys Ther. 2002; 82: 1077-1082. 4. Coppieters MW, Butler DS. Do ‘sliders’ slide and ‘tensioners’ tension? An analysis of neurodynamic tchniques and considerations regarding their application. Manual therapy. 2008;13: 213-221.

5. Coppieters MW, Kurz K, Mortensen TE, Richards NL, Skaret IA, Mclaughlin LM, et al. The impact of neurodynamic testing on the perception of experimentally induced muscle pain. Manual therapy. 2005; 10: 52-60.

(15)

453

6. Butler DS. Mobilização do sistema nervoso. 1 ed. São Paulo: Manole, 2003.

7. Coppieters MW, Ali MA, Paul WH. An experimental pain model to investigate the specificity of the neurodynamic test for the median nerve in the differential diagnosis of hand symptoms. phys med rehabilitation. 2006; 87: 1412-1418.

8. Balster S, Jull J. Upper trapezius muscles activity during the brachial plexus tension test in asymptomatic subject. Manual Therapy. 1997; 2(3): 144-149.

9. Ellis JR, Hing WA. Neural mobilization: A systematic revei of randomized controlled trials with. The journal of manual & manipulative therapy. 2008; 16(1): 8 – 22.

10. Abreu ACD, Godinho IO, Aquino MS. Efeito da técnica neurodinâmica na mobilidade da coluna lombar. Terapia manual. 2007; 5(22); 322-325.

11. Coppieters MW, Stappaerts K, Janssens K, Jull G. Realiability of detecting ‘onset of pain’ and ‘submaximal pain’ during neural provocation testing of the upper quadrant. Physioterapy research international. 2002; 7(3): 146-156.

12. Greening J, Leary R. Improving application of neurodynamic (neural tension) and treatments: a message to researchers and clinicians. Manual Therapy. 2007; 122-126. 13. Coppieters MW, Stappaerts KH, Staes FF, Everaert GD. Shoulder girdle elevation during neurodynamic testing: and assessable sign? Manual therapy. 2008; 6(2): 88-96 14. Butler DS, Glifford LS. The concept of adverse mechanical tension in the nervous system. Physiother. Manual Therapy. 1989; 75: 629-636.

15. Godoi J, Keppers II, Rossi LP, Corrêa FI, Costa RV, Corrêa JC, et al. Eletromyographic analysis of bíceps brachii muscle following neural mobilization in patientes with stroke. Eletromiograp clin neurophisiol. 2010; 50(1); 55-60.

16. Hall TM , Zusman M, Elvey R. Adverse mechanical tension the nervous system? Analysis of straight leg raise. Manual Therapy. 1998; 3(3): 140-146.

17. Hall TM, Elvey RL. Nerve trunk pain: Physical diagnosis and treatment. Manual Therapy. 1999; 15: 132-131.

(16)

454

18. Herrington L, Bendix K, Cornwell C, Fielden N, Hankey K. What is the normal response to structural differentiation within the slump and straigt leg raise tests? Manual Therapy. 2008; 13: 289-294.

19. Brown CL, Gilbert KK, Brismee JM, Sizer PS, James CR, Smith MP. The effects of neurodynamic mobilization on fluid dispersion within the tibial nerve at the ankle: an unembalmed cadaveric study. Journal of manual and manipul therp. 2011; 19(1): 26-34. 20. Schacklock MO. Clinical aplication of neurodynamic ( neuro tension) testing and treatments: A message to researches and clinicians. Manual Therapy. 2005; 10: 175-179.