Câncer de próstata
Cirurgia vs Observação em pacientes de
baixo risco
Álvaro S. Sarkis
Professor Livre Docente de Urologia Faculdade de Medicina da USP
Conflito de interesses
• Participação em eventos
Objetivos do tratamento do câncer de próstata
localizado
•
Cura•
Minimizar o impacto na qualidade de vida e nasobrevida causados pela progressão do câncer ou por sequelas do tratamento
•
Custo benefício na seleção do melhor manejoExemplo: Imagine que você é diagnosticado com uma doença e tem dez anos de vida.
Tratamento iria prolongar a sobrevida por um ano ou alguns meses, mas também poderia
causar cegueira ou tetraplegia.
Primum non nocere
Boas decisões médicas consideram Quantidade e
Qualidade de Vida
Anos de beneficio da prostatectomia
radical Vs. Watchful Waiting
AGE Kattan MW et al., JGIM 12:299-305,1997.
Nos de beneficio da prostatectomia radical Vs. Watchful Waiting por CHARLSON Comorbidity Index 1 e 2
AGE
GRADE
Time from RP (years) 20 15 10 5 0 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 99% 92% 98% 86%
Time from RP (years)
20 15 10 5 0 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 94% 90% 59% 90% 49% 52% ORGAN CONFINED
NON -ORGAN CONFINED
PR: CaP localizado é geralmente curável
Confinado ou não à próstataSobrevida sem recidiva de PSA Sobrevida câncer específica ORGAN CONFINED
NON -ORGAN CONFINED
98%
“ “ “
“Is cure possible when it is
necessary?
Is cure necessary when it is possible?““““
diferenciar o joio do trigo
Is the difference between the incidence and the mortality rates
of prostate cancer due to the beneficial effects of treatment or the benign natural history of the disease?
Trifecta Outcomes (recovery of normal continence
and EF, and free of cancer) after RP
QOL Outcome among Prostate-Cancer Survivors. Sanda M et al, NEJM 358(12):1250, 2008
PR x WW
PR vs WW: SPCG-4
•
n =695•
SPCG-4Seguimento 12,8 anos
•
Estimativa para 15 anosAtualizacao do NEJM SPCG-4
Pivot trial
Elegíveis n= 5023
Declinaram n= 4292
Randomizados n= 731
PIVOT
•
≤ 75 anos
•
T1-2 NxMx (todos os graus)
•
PSA < 50
•
Diagnosticado < 12 meses
•
Candidatos a PR
Impacto da prostatectomia nos diagnosticados em screening HR 0.6; 95% CI: 0.4, 1.1; P = 0.09 HR 0.9; 95% CI: 0.7, 1.1; P = 0.2 Mortalidade global Possível beneficio da RP para PSA > 10 e D’’’’Amico int- alto rico
Mortalitdade câncer específica
Possível beneficio da RP PSA > 10 ng/mL e alto risco (DAmico
Wilt et al. N Engl J Med 2012
N = 731
Mediana FU: 10 anos
Mortalidade pelo Câncer de Próstata
Homens que morrerão de CaP a despeito do
tratamento curativo
Pequena % de homens beneficiados
História natural —
Homens que poderiam evitar o tratameno
Mortalidade pelo
Câncer de Próstata
active surveillance
versus SPCG4
1.Bill-Axelson et al. N Engl J Med 2011 2. Toronto Experience
Eggener SE et al, AUA 2010
Idade 60-69 anos
24.341 PR
12.000 GLEASON 2-6 Seg. 20 anos
Morte por CaP = 0,2%
20 Year Prostate Cancer Specific Mortality After Radical Prostatectomy. Eggener S, Scardino P, Walsh P et al
J Urol 185 (3),869-875 March 2011
Does Gleason Score <=6 Metastasize to Lymph Nodes?
Ross HM et al American Journal of Surgical Pathology 36(9), September 2012, p 1346–1352
•
14,123 cases of path. confirmed Gleason 6•
22 cases with positive LN.•
100% of these had higher grade than originally reported•
NOT A SINGLE CASE of confirmed Gleason 6 tumor with LN metsGleason 3 lacks hallmarks of cancer
Characteristic/Pathway Gleason 3 Gleason4
Expression of pro-proliferation embryonic, neuronal, hematopoietic stem cell genes, EGF, EGFR
No Overexpressed AKT pathway: MAP2K4, RALA, PHLPP, PML No Aberrant
HER2/neu No Amplified
Insensitivity to Antigrowth signals (Cyclin D2 methylation, CKDN1β)
Expressed Absent
Resisting apoptosis: DAD1 Negative Strong Exp BCL2 Mostly Neg. Upregulated Absence of senescence: TMPRSS2-ERG ERG normal Increased Sustained angiogenesis: VEGF Expression low Increased Expression of other pro-angiogenic factors , microvessel
density
Normal Increased
Tissue invasion/metastasis markers (CXCR4, others) Normal Overexpressed Clinical evidence of metastasis/mortality Absent Present
Active surveillance
Sobrevida câncer específica
Klotz LJ et al Clin Oncol 28:126, 2009
CSS e OS CSS
Observacao e intervencao postergada em
casos selecionados
•
Risco favoravel (D’’’’Amico)– PSA < 10
– Gleason < 6
– T1c/T2a
•
Pacientes mais jovens (Epstein)– < 1/3 das Bxs
– < 50% de todas os fragmentos
•
Hipotese– Maioria pode ser so observada
– Tratamento postergado efetivo em pacientes considerados de alto risco no decorrer do tempo
Identificando os de maior risco
• PSA-DT rapido
– PSA a cada 3 meses por 2 anos
– Depois a cada 6 meses
– Decisao para intervir apos 2 anos em geral (8 a 9 PSAs)
– (PSA DT < 3 anos em 20%)
• Progressao do Gleason – Biopsia em 1 ano
– Depois a cada 4 a 5 anos
– Tratar se Gleason 7(4+3) ou mais (em 5%)
• Progressao para T3 inequivocamente (3%)
Author N Median F/U mo
pT3 in RP pts
OS CSS
Van As Eur Uro 326 22 8/18 44% 98 100
Carter J Urol 407 41 10/49 20% 98 100 PRIAS 533-1000 48 4/24 17% 90 99 Soloway 99 45 0/2 100 100 Roemeling 278 41 89 100 Khatami 270 63 Not stated 100 Klotz JCO 452 73 14/24 (58%) 82 97 @ 10 yrs Total 2130-3000 43 90 99.7
Dutasterida esurveillance: tempo para a progressao patologica
Relative Risk Reduction 44.3% 57.4%% %
P = 0.009 P = 0.007
REDEEM: DS Figure 7.1, Table 7.4
• 302 patients randomized between dutasterida and placebo
Biopsy Biopsy
Gleason score 7 screen-detected prostate cancers initially managed expectantly
• Gleason 7
• n = 50
• Idade med.= 69 anos
• 29/50 (58%) ideais para AS 100% CSS 68% OS Sobrevida S u rv iv a l ra te % anos
Potenciais alterações da vigilância ativa
•
Classificação de risco mais precisa•
Avaliar melhor as mudanças de riscoCirurgia para falha do
“
“
“
“
active surveillance
”
”
”
”
•
Oferecida a todos os com Gleason 6, PSA ≤ 10 ( proposta bem aceita pela maioria)•
PSA DT nao é confiável•
Bx confirmatorias em 1 ano, almejando tambem os cornosanteriores e antero-laterais
•
Repetir biopsia a cada 3-5 years ate os 80•
RNM-MP para PSA DT < 3 anos ou aumento de volume ou 3+Gleason 4 terciario
