ESTRESSE cOMO POSSíVEL FATOR DE RIScO PARA A
DOENÇA PERIODONTAL – REVISÃO DA LITERATURA
Stress as possible risk factor for periodontal disease – literature review
Lauro Garrastazu Ayub1, Arthur Belém Novaes Júnior2, Márcio Fernando de Moraes Grisi2, Sérgio Luís Scombatti de Souza2,
Daniela Bazan Palioto2, Christie Ramos Andrade Leite-Panissi3, Mário Taba Júnior2
RESUMO
Ao longo dos anos os estudos epidemiológicos têm demonstrado que a doença periodontal não afeta os pacientes de uma forma padrão. Isso fez com que os pesquisadores propusessem classificações para as diferentes formas da doença. Além disso, fatores de risco como diabetes mellitus, tabagismo, dentre outros, vêm sendo identificados como possíveis razões para as diferentes formas de progressão da doença. A relação entre estresse e doença periodontal é estudada desde a metade do século passado, sendo, a maioria dos casos, associados a formas necrosantes da doença. Nos últimos anos, estudos observacionais têm encontrado uma relação positiva entre o estresse e formas mais frequentes da doença, como a periodontite crônica. Esses estudos apontam o estresse como um possível fator de risco para a doença periodontal uma vez que, frequentemente, os fatores já conhecidos não são suficientes para explicar o início e progressão da doença. Assim, o objetivo desta revisão foi avaliar o estado atual de entendimento do estresse como um fator de predisposição ao desenvolvimento da doença periodontal.
UNITERMOS: estresse, fatores de risco, doença peri-odontal. R Periodontia 2010; 20:28-36.
1 Especialista e Mestrando em Periodontia da FORP – USP 2 Professor do Departamento de CTBMF e Periodontia da FORP – USP
3 Professora do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da FORP - USP
Recebimento: 30/06/10 - Correção: 04/08/10 - Aceite: 01/09/10
INTRODUÇÃO
A busca por causas que possam explicar variações nas formas de progressão das doenças inflamatórias, principalmente quando estas não podem ser atribuídas a fatores de risco já conhecidos, levou os pesquisadores a iniciarem estudos sobre a influência do estresse na doença periodontal (Moulton et al. 1952; Giddon et al. 1964;)
Apesar de ainda não se conhecer amplamente a magnitude das alterações provocadas por um evento estressante, sabe-se que tal acontecimento tem a capacidade de induzir modificações no sistema imunológico e no comportamento do indivíduo. A intensidade dessas alterações pode variar, consideravelmente, entre as pessoas. Uma das possíveis explicações para isto é a forma como cada indivíduo lida ou interpreta diferentes estímulos estressantes (Genco et al. 1998, 1999; Hugoson et al. 2002; Wimmer et al. 2002).
Assim, a evolução das pesquisas sobre estresse e sistema imunológico é relevante não apenas nos estudos da doença periodontal como também das diversas doenças inflamatórias. Ao mesmo tempo, outro ponto relevante questiona se as alterações imunológicas provocadas por um fato estressante
levam a uma mudança comportamental, ou ao contrário. A importância desta questão reside em elucidar a base de atuação de um evento estressante.
Além disso, o entendimento dos termos fator e indicador de risco têm extrema relevância. Fatores de risco podem ser definidos sucintamente como características, reconhecidos por estudos longitudinais, que aumentam a probabilidade de início e progressão da doença periodontal. Os efeitos sobre a patogênese da doença revelados por estudos prospectivos e caso-controle, como o estresse, até o presente momento são referidos como indicadores de risco (Albandar, 2002).
Esta revisão aborda o conhecimento atual sobre este tema e discute a sua relevância. O critério estabelecido para inclusão dos artigos baseou-se no fato dos mesmos encontrarem relação direta ou não do estresse com a doença periodontal.
REVISÃO DA LITERATURA
Relação entre o estado psicológico e diferentes formas de doença periodontal
A ideia de que alterações no estado psicológico causem um distúrbio no equilíbrio fisiológico ou na homeostase, podendo deixar um indivíduo mais susceptível a desenvolver doenças infecciosas, como a doença periodontal, não é nova. Muitos estudos já propuseram essa relação e, na Periodontia, desde a metade do século 20, o estresse vem sendo associado a formas necrosantes da doença periodontal (Moulton et al. 1952, Giddon et al. 1964, Johnson et al. 1986). Na última década, muitos estudos foram publicados mostrando uma possível relação entre estresse, depressão e/ou eventos negativos da vida e diferentes formas da doença periodontal (Monteiro da Silva et al. 1996, Genco et al. 1999).
Na década de 1980, com o desenvolvimento da Psiconeuroimunologia, termo proposto por Robert Ader em 1975, alguns estudos mostraram associação entre solidão e uma pobre função imunológica induzindo maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de doenças (Kiecolt-Glaser et al. 1984a, b, (Kiecolt-Glaser et al. 1985, Kiecolt-(Kiecolt-Glaser and Glaser 1991). Isso possibilitou uma evolução no entendimento das alterações sistêmicas provocadas pelo estresse, levando em consideração o tempo e a intensidade deste evento.
A partir da metade da década de 1990, muitos estudos começaram a ser publicados na tentativa de esclarecer a relação entre fatores psicológicos, psicossociais e doença periodontal. Esses estudos têm como intuito verificar se o estresse poderia ser considerado um fator de risco real para a doença periodontal, uma vez que algumas variações de progressão e severidade da doença não são explicadas por
fatores de risco biológicos e comportamentais já conhecidos. Os resultados obtidos por Monteiro da Silva et al. (1996), apesar de não permitirem fortes conclusões, são consistentes com a hipótese de que fatores psicossociais são importantes para o início e evolução da periodontite de progressão rápida. Esses autores concluíram que o controle imunológico, em nível sistêmico ou local, é um importante fator no desenvolvimento da periodontite crônica, e poderia explicar, pelo menos em parte, variações de destruição periodontal entre pacientes.
Alguns pesquisadores analisaram o impacto de problemas no emprego e conjugais no status periodontal. Uma significante associação entre esses eventos e o grau de saúde periodontal foi verificada, mesmo após serem ajustadas possíveis influências comportamentais (Croucher et al. 1997). Além disso, Croucher et al., neste mesmo trabalho, relataram uma importante descoberta; enquanto eventos negativos foram associados com periodontite, eventos positivos refletiam uma melhor saúde periodontal.
Ao mesmo tempo, quando se procura definir o tipo de evento negativo, e em seguida analisar sua influência no início ou progressão de doenças infecciosas, nota-se que a gravidade deste acontecimento tem forte relação com o início e o desenvolvimento da doença. No entanto, a maneira como cada pessoa lida com essas situações estressantes tem-se mostrado determinante. Enquanto uma atitude positiva poderia proteger o indivíduo, uma visão negativa ou pessimista poderia causar alterações no sistema imunológico e endocrinológico. Tal fato aumentaria a susceptibilidade ao desenvolvimento da doença periodontal (Genco et al. 1998, 1999, Hugoson et al. 2002, Wimmer et al. 2002). Já existem na literatura algumas evidências de que fatores psicossociais estressantes, como por exemplo, pressões financeiras e exames de rendimento estão associados à doença periodontal. Uma das relações estudadas atualmente está entre os níveis de cortisol na saliva e a perda óssea alveolar em pacientes com doença periodontal avançada. Uma direta correlação entre esses parâmetros já foi demonstrada em pacientes com pobres estratégias para combater o estresse (Hugoson et al. 2002).
A relevância do atendimento multidisciplinar para pacientes com quadros de depressão em idade avançada foi enfatizada por Friedlander e Norman (2002). Esses pesquisadores alertam para a ocorrência frequente desses casos e destacam o alto risco ao desenvolvimento de doença periodontal grave, aumento do consumo de tabaco e uma resposta imunológica alterada. A xerostomia em função de medicações e a higiene oral negligenciada são apontadas como as principais causas.
estariam associados a periodontite não é confirmada por todos os estudos. Apesar disso, algumas pesquisas que não encontraram relação podem ter incluído pacientes com características inadequadas para essa análise, e esse fato foi relatado pelos pesquisadores (Solis et al. 2004).
Entretanto, os trabalhos que relatam uma estreita relação entre fatores psicossociais e o desenvolvimento da doença periodontal, também reconhecem a necessidade de estudos longitudinais que confirmem esses achados (Dolic et al. 2005).
Estresse como possível fator de risco para a doença periodontal
Uma vez que variações na severidade da doença periodontal não podem ser completamente explicadas por condições sistêmicas, genéticas, tabagismo, higiene bucal deficiente ou idade avançada, pesquisadores têm proposto que uma parte dessas variações pode ser compreendida pela atuação de fatores psicológicos como o estresse.
Atualmente, o foco das pesquisas relacionadas ao estresse como possível fator de risco para a doença periodontal está no entendimento de como essas alterações ocorrem em nível endócrino-imunológico. Para isso a evolução no campo da Psiconeuroimunologia é de grande importância.
Há algum tempo já se conhece a importância da placa dental (fatores de virulência bacterianos) para o início e desenvolvimento da gengivite e da periodontite, tanto em pacientes saudáveis como em pacientes imunocomprometidos. Sabe-se também que fatores de defesa do hospedeiro podem determinar a progressão e severidade da doença periodontal. Portanto, se ocorrer uma diminuição da efetividade da resposta do hospedeiro frente a esse constante desafio bacteriano, o indivíduo estará mais susceptível ao surgimento da doença periodontal.
Nesse sentido, um número expressivo de estudos tem demonstrado que o estresse emocional pode alterar a secreção de produtos de defesa do hospedeiro. Um exemplo seria a diminuição da produção de imunoglobulina-A (IgA). Este é o anticorpo predominante na saliva e pode ser considerado o agente antibacteriano mais importante em um quadro de saúde (McCleland et al. 1985). A sua diminuição provoca destruição tecidual ativada por produtos bacterianos, provavelmente, mediada por meio de citocinas liberadas por células do sistema imune ativadas, entre outras, levando a um desequilíbrio na relação parasita–hospedeiro.
Um evento estressante é considerado a chave para a exacerbação ou diminuição das defesas do hospedeiro. Ambos os processos predispõem ao indivíduo o desenvolvimento de um processo inflamatório, como também a evolução da
doença periodontal.
Os efeitos do estresse emocional na imunidade e, consequentemente, em doenças infecciosas como a doença periodontal já foram relatados. O evento estressante se mostrou capaz de alterar os diferentes sistemas envolvidos e prejudicar com isso, o equilíbrio entre a resposta do hospedeiro e a agressão dos micro-organismos (Breivik et al. 1996).
Lamey et al. (1998) observaram em pacientes com desordens mentais que a resposta individual a um evento estressante é determinante e não ocorre de maneira uniforme entre os indivíduos. Tais evidências indicam que além de conhecer os mecanismos de interação entre os diferentes sistemas, deve-se entender também que as respostas a esses estímulos podem variar consideravelmente. Esta discrepância de respostas entre diferentes indivíduos pode ser pelo menos em parte, explicada pelo trabalho de Genco et al. (1999). Nesse estudo, os autores encontraram uma associação positiva entre eventos estressantes (problemas financeiros) e indicadores clínicos da doença periodontal (altos níveis de perda de inserção e perda óssea alveolar). O estudo mostrou que aqueles indivíduos que possuíam boas estratégias emocionais para lidar com situações estressantes exibiram pouco ou não exibiram índices superiores aos indivíduos que não experimentaram eventos estressantes. A variável “pobre cuidado com a higiene” foi ajustada por meio de visitas periódicas ao dentista. Desse modo, essa pesquisa foi a primeira a observar a influência de diferentes formas de encarar situações de estresse emocional.
De acordo com Le Moal (2007) o estresse é resultado não específico de qualquer demanda exacerbada sobre o organismo, sendo seu efeito somático ou emocional, onde a natureza do agente estressor é irrelevante. Dentro desse contexto, Breivik et al. (1996) acrescenta que o estresse não é o acontece com alguém, mas sim como alguém reage ao que acontece.
Ao analisar a imunidade humoral, Lopatin et al. (1999) encontraram uma evidente relação entre concentrações séricas de proteínas relacionadas ao estresse e a atividade periodontal.
A evolução da periodontite baseada na reatividade do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (eixo HPA) também foi estudada. Para isso, os autores de um estudo dividiram, didaticamente, os efeitos da variação na reatividade do eixo HPA em três passos. O primeiro descreve como ocorre a ativação do eixo por meio de um estímulo estressante. O segundo passo elucida as alterações ocorridas no sistema imune provocadas pela ativação do eixo HPA. Em linhas gerais, pode-se dizer que a modulação da resposta imune
acontece através de dois subtipos de células T-auxiliares (Th1 e Th2). As células Th1 estimulam a imunidade celular através da produção de interferon-γ (IFN-γ) e interleucina-2 (IL-2), enquanto as células Th2 promovem a diferenciação das células B e a imunidade humoral por meio da liberação da IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 (Mosmann e Sad 1998). Esses pesquisadores acreditam que, após a ativação do eixo HPA, a resposta imune é conduzida pelas células Th2, sendo a liberação dos glicocorticóides modulada por essas células. Por fim, o terceiro passo discute as consequências do domínio das células Th2 na resposta imunológica. Apesar de ser considerada mais eficiente, a resposta proporcionada por essas células provoca maior destruição tecidual. Assim, os autores concluem o trabalho propondo que maior susceptibilidade à periodontite pode ser dependente do domínio das células Th2 na resposta imunológica (Breivik et al. 2000).
Diversos estudos têm demonstrado a relação do estresse e doença periodontal. Assim, os achados de Genco et al. (1999) foram confirmados por outros estudos, sugerindo-se que adequadas formas de lidar com situações estressantes seriam capazes de anular os possíveis efeitos maléficos causados pelo estresse (Wimmer et al. 2002). Além disso, esses autores abordaram a ideia atual de que dois conceitos hipotéticos poderiam explicar a influência do estresse em pacientes que apresentam pobres estratégias para controle do mesmo; o modelo psiconeuroimunológico e o modelo comportamental.
A possibilidade de o estresse causar um efeito pró ou antiinflamatório dependente de sua intensidade também foi relatada. Nesse sentido, a ativação do sistema imune pelo aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias circulantes (por exemplo, IL-1 e IL-6), estimularia a secreção de ACTH (hormônio adenocorticotrópico) pela glândula pituitária (lobo anterior) e cortisol pela glândula adrenal – os maiores moduladores do estresse (LeResche e Dworkin, 2002).
Em um estudo de caso-controle foi encontrada uma relação desigual dos efeitos do estresse nos indicadores clínicos de doença. Os autores justificaram esses achados pelo fato dos pacientes, possivelmente, apresentarem graus diferentes de estresse. Ainda assim, o estudo demonstrou uma correlação positiva entre ansiedade e parâmetros clínicos da doença periodontal (Vettore et al. 2003).
A relevância das estratégias para lidar com eventos estressantes voltou a ser afirmada na resposta a terapia periodontal não-cirúrgica em pacientes com periodontite crônica. Os autores sugerem nesse estudo que os pacientes com estratégias passivas no controle de situações estressantes possuem forte impacto na resposta ao tratamento e na
manutenção dos resultados obtidos, levando a acreditar que o mesmo efeito pode ser esperado no tratamento cirúrgico (Wimmer et al. 2005).
No ano seguinte, um estudo transversal utilizando o nível de cortisol na saliva para avaliar a relação estresse - periodontite crônica em 235 pacientes com idade a partir de 50 anos, encontrou elevados níveis de cortisol associados com a extensão e o grau de severidade da doença, mesmo após serem ajustadas importantes variáveis. Os autores, também, associaram os resultados com a maneira como os indivíduos lidam com o estresse e ressaltaram a importância de avaliar o papel da hiperativação do eixo HPA na doença periodontal por níveis salivares de cortisol (Hilgert et al. 2006).
Uma revisão sistemática foi publicada nos últimos anos, na tentativa de definir se o estresse e fatores psicológicos poderiam ser considerados fatores de risco para a doença periodontal (Peruzzo et al. 2007). Foram analisados 14 estudos com humanos (sete estudos de caso-controle, seis estudos transversais e um estudo de acompanhamento clínico por um período de dois anos). Os resultados foram contundentes, uma vez que, oito estudos (57,1%) mostraram uma associação positiva entre fatores psicossociais/estresse e doença periodontal, quatro estudos (28,5%) encontraram uma relação positiva pelo menos para algumas características e, apenas dois trabalhos (14,2%) verificaram um resultado negativo quando analisaram essa possível relação.
Apesar disso, deve-se levar em consideração a falta de padronização das metodologias aplicadas nesses estudos, tanto na análise dos indicadores clínicos, quanto na mensuração do estresse, além dos fatores comportamentais e variações entre pacientes na forma de encarar situações adversas.
A hipótese de o estresse crônico modular a progressão da doença periodontal foi avaliada em estudo com animais. Foram analisados, através da técnica de extração de RNA os níveis de alguns biomarcadores da doença relacionados ao estresse crônico. Os autores concluíram que o estresse crônico aumenta significativamente a perda óssea, ocasionada pela periodontite induzida, por aumento local de fatores pró-inflamatórios (IL-1β, -6, IFN-γ) e pró-reabsorção (RANKL) (Peruzzo et al. 2008).
Mais recentemente, Rosania et al. (2009) discutiram se os mecanismos do estresse e da depressão que influenciam a doença periodontal são resultados de alterações na resposta inflamatória e imunológica, mudanças comportamentais, ou ainda, pela atuação simultânea desses processos. Além das análises dos dados clínicos e psicológicos, foram coletadas amostras de saliva para medição dos níveis de cortisol. Os autores relataram que o cortisol, um glicocorticóide que ajuda
a regular a resposta inflamatória e a atividade linfocitária, parece estar relacionado com o estado periodontal, uma vez que, pacientes com níveis elevados de cortisol apresentavam um número maior de sítios com profundidade de sondagem e nível clínico de inserção entre 5 e 7 milímetros. Os pesquisadores justificaram esses resultados baseados na ideia de que elevações nos níveis de cortisol, por um curto período de tempo, reduzem a inflamação através da imunoestimulação. Contudo, quando esses níveis persistem por um período de tempo maior, o que se observa, é um quadro de imunossupressão, pois o glicocorticóide perde a habilidade de inibir a resposta inflamatória (Glassman e Miller, 2007). Assim, o estudo conclui que o estresse, a depressão e o cortisol influenciam diretamente a doença periodontal, independentemente dos hábitos de higiene do paciente. Desse modo, é provável, que o estresse e a depressão estejam relacionados com a destruição periodontal por mecanismos fisiopatológicos e comportamentais.
Alterações mediadas por eventos estressantes nos sistemas nervoso, endócrino e imunológico
Nos últimos anos, alguns pesquisadores vêm propondo que o estresse, além de causar imunossupressão em quadros crônicos, pode também proporcionar uma maior proteção ao indivíduo, através de melhora da função imune em casos de estresse agudo. Além de o estresse agudo induzir significativa redistribuição de leucócitos dos vasos sanguíneos para os tecidos por influência de hormônios adrenais (Dhabhar et al. 1996), alguns estudos têm mostrado também melhora da imunidade humoral, através do aumento dos níveis de alguns anticorpos, como das imunoglobulinas G e M (IgG e IgM) (Carr et al. 1992); como também melhora de parâmetros da imunidade inata (barreiras físicas e aspectos vascular e celular das respostas inflamatórias) (Dhabhar & McEwen 2008).
Todavia, quando um quadro de estresse se prolonga por um tempo maior, tornando-se crônico, o que se observa, na maioria das vezes, é a supressão das funções imunes, aumentando com isso, a susceptibilidade a infecções. Neste caso, os hormônios glicocorticóides, como o cortisol, exercem efeitos imunossupressivos, inibindo a produção ou as ações das moléculas pró-inflamatórias. Ocorre, portanto, um desequilíbrio, levando a um domínio das células Th2 (resposta por anticorpos) sobre as células Th1 (resposta celular), promovendo aumento na produção da interleucina-4 (IL-4) e diminuição na produção da interleucina-2 (IL-2) (Dhabhar & McEwen 2008).
Além disso, é importante lembrar que a maior parte dos efeitos do estresse é mediada por dois sistemas principais: o sistema nervoso simpático (SNS) e o eixo
hipotálamo-pituitária-adrenal (eixo HPA). A ativação do primeiro (SNS) causa a produção, em maior escala, das catecolaminas, enquanto a ativação do segundo (eixo HPA) resulta em maior produção de glicocorticóides. Os glicocorticóides, além de continuar estimulando o hipotálamo a produzir o hormônio liberador de corticotropina (CRH), seguindo o ciclo de ativação do eixo, também atuam na redução da resposta inflamatória (imunossupressão). O CRH, além de estimular a produção de ACTH, estimula a liberação de citocinas por células imunes, como a interleucina-1 (IL-1) pelos macrófagos. Com isso, aumenta a proliferação das células T-auxiliares (Th1 e Th2), ocorrendo uma maior produção e liberação dos seus produtos. As células Th1 produzem IL-2 e interferon-γ (IFN-γ) e as células Th2 produzem 4, 5, 6, 10 e IL-13. Como já foi discutido anteriormente, parece haver um domínio da resposta mediada por anticorpos (Th2) em um determinado momento, acarretando maior dano tecidual pela especificidade, efetividade e tempo de atuação dessa resposta.
Mudanças comportamentais provocadas pelo estresse
Como já foi abordado anteriormente existem duas linhas de pesquisa sobre a influência do estresse no desenvolvimento de doenças infecciosas. Uma sugere que isto ocorra em função de alterações imunológicas que poderiam, inclusive, levar a mudanças comportamentais. A outra linha, aposta que essa maior predisposição acontece em função de mudança nos hábitos dos pacientes. Há ainda outra, e nova hipótese, que indica que isso ocorra por uma associação, ou uma sobreposição, desses processos (Rosania et al. 2009).
Sabe-se que é difícil determinar se um acontecimento leva ao desenvolvimento do outro ou vice-versa, uma vez que, essas alterações, provavelmente, iniciam no mesmo momento do evento estressante e são determinadas pela forma como cada indivíduo contorna tal situação (Genco et al. 1999). Levando-se em consideração o comportamento do indivíduo, está bastante claro que uma higiene bucal deficiente, assim como, uma dieta rica em carboidratos, fumo, alta ingestão de álcool e medicamentos, aumentam, sem dúvida alguma, a chance de um indivíduo desenvolver alguma forma de doença periodontal. Portanto, assim como se deve buscar um melhor entendimento da relação entre psiconeuroimunologia e doença periodontal; deve-se, sobretudo, orientar os pacientes quanto à prática de hábitos saudáveis, evitando com que esses indivíduos fiquem expostos aos demais fatores de risco.
A Tabela 1 e Quadro 1 apresentam de forma esquemática os resultados observados nos estudos analisados.
Autores Resumo Conclusões
Monteiro da Silva et al. 1996 Grupo 1: periodontite de progressão rápida Grupo 2: periodontite crônica Grupo 3: sem periodontite
Há relação (Grupo 1).
Breivik et al. 1996 Influência do estresse emocional sobre imunidade, gengivite e periodontite. Há relação (estresse modula a resposta imune). Croucher et al. 1997 Influência de eventos estressantes na periodontite. Há relação.
Lamey et al. 1998 Revisão sobre: “Desordens mentais e periodontia” Há relação (estresse aumenta susceptibilidade). Genco et al. 1999 Estresse e formas severas da doença periodontal. Há relação.
Lopatin et al. 1999 Nível de proteínas do estresse e doença periodontal. Há relação. Breivik et al. 2000 Reativação do eixo HPA no desenvolvimento da periodontite (modelo animal). Há relação. Hugoson et al. 2002 Eventos negativos (fatores psicológicos) e doença periodontal. Há relação. Friedlander e Norman 2002 Implicações de fatores psicológicos na odontologia (doença periodontal) Há relação. Wimmer et al. 2002 Periodontite crônica e inadequadas formas de lidar com o estresse Há relação. LeResche e Dworkin 2002 Estresse e doenças inflamatórias (doença periodontal). Há relação. Vettore et al. 2003
Grupo 1: periodontite crônica leve e moderada Grupo 2: periodontite crônica grave
Grupo 3: controle.
Não há relação (estresse) Há relação (ansiedade) Solis et al. 2004 Estresse psicossocial e doença periodontal. Não há relação. Dolic et al. 2005 Estresse psicológico e perda óssea alveolar severa. Há relação. Wimmer et al. 2005 Estresse e tratamento periodontal não-cirúrgico (periodontite crônica). Há relação. Hilgert et al. 2006 Níveis de cortisol na saliva e periodontite. Há relação. Peruzzo et al. 2007 Estresse e fatores psicológicos e doença periodontal (revisão sistemática). Há relação. Peruzzo et al. 2008 Estresse crônico e aumento da perda óssea alveolar (modelo animal). Há relação. Rosania et al. 2009 Estresse, depressão, cortisol e doença periodontal. Há relação. Tabela 1
DIScUSSÃO
Sabe-se que a doença periodontal acontece apenas quando ocorre um desequilíbrio entre a resposta do hospedeiro e a agressão causada pelos microrganismos. Assim, sempre que se estuda se determinado hábito ou alteração sistêmica seja ela congênita ou adquirida, deve ser visto como um fator de risco para a doença periodontal deve-se considerar o que isto pode acarretar na resposta/ resistência do hospedeiro.
Quando se analisa um quadro de estresse, não restam dúvidas de que este é capaz de levar a uma “quebra” da homeostase, através da ativação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (eixo HPA) e do sistema nervoso simpático (SNS), além de mudanças comportamentais, muitas vezes, maléficas à resistência do hospedeiro. Portanto, fica-se diante de uma situação capaz de modificar a resposta do indivíduo. Porém, é importante ressaltar que essas modificações não ocorrem de maneira uniforme entre os indivíduos, sendo este talvez, o motivo pelo qual ainda se encontre diferenças significativas entre os estudos.
É necessário, portanto, o estabelecimento de padrões de pesquisa e de seleção de pacientes, para que seja possível realizar análises comparativas e, dessa forma, determinar a real participação do estresse no início e desenvolvimento de diferentes formas da doença periodontal. Contudo, é bastante provável que o estresse atue como um fator de risco real para todas as formas desta doença, assim como já é considerado, desde a metade do século vinte, para os casos de doença periodontal necrosante (Moulton et al. 1952, Giddon et al. 1964, Johnson et al. 1986).
Ainda não existe na literatura estudos longitudinais com um grande número de pacientes, fato que impossibilita a obtenção de evidências mais contundentes da relação entre
estresse e doença periodontal. Em função disso, fatores psicossociais como o estresse, depressão e ansiedade são considerados atualmente indicadores de risco, sendo capazes de contribuir com a evolução da periodontite.
Na revisão sistemática realizada por Peruzzo et al. (2007), inicialmente, foram identificados 58 artigos, porém apenas 14 puderam ser incluídos, em função dos critérios, mostrando a dificuldade que ainda existe em se encontrar trabalhos com metodologias padronizadas.
Assim como Peruzzo et al. (2007) que encontraram em 57,1% dos estudos analisados, uma associação positiva entre estresse e doença periodontal e em 28,5% uma associação positiva para pelo menos alguma característica, essa revisão, que analisou 19 trabalhos, encontrou em apenas dois deles (Vettore et al. 2003 e Solis et al. 2004), uma falta de relação entre o estresse e diferentes formas da doença periodontal (Tabela 1) (Quadro 1).
cONcLUSÕES
A importância do estresse como um possível fator de risco para a doença periodontal é indiscutível. Os trabalhos publicados até o momento, em sua grande maioria, têm mostrado que quadros de estresse que acometem indivíduos com pobres estratégias para o seu manuseio podem alterar significativamente a resposta do hospedeiro, tanto pela via imunológica, como pela via comportamental.
Tendo conhecimento de que uma maior susceptibilidade para a doença ocorre em função de um desequilíbrio entre a resposta do hospedeiro e a ação patogênica dos microrganismos, pode-se concluir que essas alterações devem predispor o indivíduo ao desenvolvimento da doença periodontal.
Assim, é bem provável que o estresse deva ser considerado um fator de risco real para as diferentes formas da doença periodontal assim que se obtiverem evidências científicas mais sólidas através de estudos longitudinais com metodologias padronizadas.
Portanto, é de fundamental importância levar em consideração o estado emocional dos pacientes quando se planeja um tratamento periodontal. Mesmo os pacientes que realizam Terapia Periodontal de Suporte podem, em um dado momento, apresentar quadros de exacerbação da doença provocados por eventos estressantes capazes de ocasionar alterações fisiológicas e comportamentais.
ABSTRAcT
A long of the years epidemiological studies have been Quadro 1
O gráfico representa os 19 trabalhos analisados nesta revisão de literatura dividindo-os em trabalhos que mostraram ou não relação entre o estresse e a doença periodontal.
demonstrated that periodontal disease do not affect patients in the same pattern way. Because of this fact, classifications have been proposed for researchers for different kinds of the disease. Beyond that, risk factors have been identified such as, diabetes mellitus, smoking, and others, have been identified as possible reasons for different ways of the disease progression. The relation between stress and periodontal disease has been studied since the middle of last century. Most of the times, it is related with necrotizing forms of the disease. In the last years, observational studies have found a positive relation
between stress and more common forms of the disease, such as chronic periodontites. Those studies indicated the stress as a possible risk factor for periodontal disease, once, in many cases, the risk factors already known are not enough to explain the beginning and progression of the periodontal disease. Thus, the aim of this study was to evaluate the actual status about stress as a factor of predisposition to the development of periodontal disease.
UNITERMS: stress, risk factors, periodontal disease.
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Endereço para correspondência: Mário Taba Júnior
Avenida do Café s/n, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Periodontia –
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto CEP: 14040-904 – São Paulo, Brasil E-mail: mtaba@forp.usp.br
