A PESSOA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL EM TRATAMENTO
NO AMBULATÓRIO: CONSIDERAÇÕES GERAIS*
Parte I
Angela Maria Geraldo Pierin
PIERIN, A . M . G . A pessoa com hipertensão arterial em tratamento n o ambulatório: considerações ge-rais. Parte 1. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, 22(2):223-229, a g o . 1988.
O presente estudo analisa a problemática que envolve a pessoa com hipertensão arterial em trata-mento ambulatorial e a importância da assistência de enfermagem.
UN1TERMOS: Hipertensão. Atendimento ambulatorial.
I N T R O D U Ç Ã O
A pessoa p o r t a d o r a de hipertensão arterial, submetida a tratamento a m b u l a t o -rial, pode apresentar certos problemas que eventualmente dificultam o controle sa-tisfatório dos niveis tensionais. A o caracterizar os principais problemas que ocorrem na vida destas pessoas, a enfermeira, embasada em dados reais e concretos, terá sub-sídios para planejar e prestar assistência de enfermagem individualizada, que poderá auxiliar o controle dos níveis tensionais.
O controle dos hipertensos tem sido objeto de questionamentos e estudos, exi-gindo da equipe de saúde especial atenção e uma p r o g r a m a ç ã o conjunta, visando a manutenção dos niveis pressóricos dentro de limites considerados ideais. C o n t u d o , a prática tem d e m o n s t r a d o que a efetivação d o t r a t a m e n t o n ã o é tarefa fácil, apesar da eficiência das medidas terapêuticas atualmente existentes.
Alguns pacientes, principalmente os assintomáticos, recusam-se aceitar o trata-mento. É c o m u m ouvir dos hipertensos questionamentos tais c o m o : " N ã o sinto pro-blemas, por que devo tomar r e m é d i o s ? " ou então " N ã o preciso continuar a tomar remédios, pois a pressão já está b a i x a " ou mesmo " V o u deixar de tomar os remé-dios pois estão fazendo m a l . "
D A N I E L S & K O C H A R (1979) salientaram que a taxa de não aderência a o tra-tamento anti-hipertensivo está por volta de 3 0 % . P O D E L L (1979) a p o n t o u que os índices de recusa a t o m a r os medicamentos variam bastante, p o r é m , informam que um terço dos pacientes sempre toma seus remédios, o u t r o terço toma-os às vezes e, finalmente, um terço raramente ou nunca os t o m a .
* Extraído da monografia de Mestrado apresentada à E E U S P .
C o n d u t a s específicas de enfermagem têm sido a d o t a d a s com a finalidade de se obter maior adesão dos hipertensos ao t r a t a m e n t o . Uma dessas condutas é a orienta-ção sistematizada de enfermagem, com abordagem dos aspectos relacionados à terapêutica medicamentosa, c o m o dose, h o r á r i o , indicação, efeitos, dieta e sua c o m p o -sição, quantidade de calorias e de sal e hábitos de vida tais c o m o o uso de fumo e de bebida alcóolica, bem como atividades físicas, dentre o u t r o s .
A enfermeira, a o exercer o papel de educadora, promove condições favoráveis, j u n t o a o cliente, para o esclarecimento de dúvidas, o fortalecimento de hábitos de saúde e o direcionamento para o auto c u i d a d o .
Cabe salientar que outros elementos necessitam ser considerados na educação dos hipertensos. Os programas estabelecidos devem atender às reais necessidades da p o p u l a ç ã o . A enfermeira, a o implementar programas de educação para a saúde, in-dividuais ou para grupos, precisa avaliar determinados aspectos da q u e s t ã o , tais co-m o : situação social da clientela, nível educacional, idade, atividades que executa, sentimentos e conhecimentos sobre a doença, crenças de saúde, estilo de vida, dentre outros ( C O H E N , 1981; S Y R E D , 1981; D A N I E L S , 1979). Nesta mesma linha F O S -TER (1981) acrescenta outros dados que estão diretamente ligados à aderência d o hi-pertenso ao t r a t a m e n t o , expressos a seguir: experiência anterior com a hipertensão arterial no meio em que vive, percepção da seriedade do p r o b l e m a , complexidade d o t r a t a m e n t o , atitudes decorrentes do sistema de saúde vigente, efeitos colaterais da medicação e percepção social do p r o b l e m a . SILVA et alii (1984) salientam que moti-vos econômicos, instituição de esquemas terapêuticos complicados, aparecimento de efeitos colaterais e relacionamento i n a d e q u a d o entre médico e paciente merecem destaque na adesão d o hipertenso a o t r a t a m e n t o .
A consulta de enfermagem foi relatada por F E R R E I R A & BRANT(1984) c o m o uma forma de a b o r d a r o hipertenso. As a u t o r a s observaram que: " É necessário le-var o indivíduo a participar constantemente d o t r a t a m e n t o , o sucesso d o t r a b a l h o dependerá das relações interpessoais enfermeiro-cliente; e este deve ouvir com aten-ção as queixas d o cliente para dar-lhe as informações necessárias. O enfermeiro, no processo educativo, deve informar sobre a morbidade e os riscos da falta de contro-le; porém é o próprio cliente quem deve identificar e decidir pela importância deste controle em sua situação específica".
Acredita-se que a enfermeira deve atuar de forma participante j u n t o a o hiper-tenso, utilizando o papel de educadora c o m o um m o d o de a t u a ç ã o que possibilite um tipo de relacionamento de a p o i o , visando cada vez mais a participação ativa d o cliente em seu a u t o cuidado: somente a partir d o m o m e n t o que ele estiver envolvido o suficiente com toda a problemática d o " c o n t i n u u m " saúde-doença é que se pode-rá controlar satisfatoriamente seus níveis de pressão arterial.
outro l a d o , no J a p ã o , onde o c o n s u m o deste ingrediente atinge quantidades eleva-das, a hipertensão arterial acomete cerca de 4 0 % da p o p u l a ç ã o . Estes mesmos auto-res concluíram que pessoas, com predisposição genética, desenvolvem a hipertensão arterial q u a n d o ingerem dieta rica em sal, e n q u a n t o o u t r o s , sem o fator genético, se-riam a ela resistentes.
Segundo P A G E (1976), B R E S E L I N & S W I N T O N (1980), L U N A (1980), e SIL-VA et alii (1984), a hipertensão arterial afeta de 10 a 2 0 % a população adulta nos países industrializados.
Estudos feitos no Brasil, por R I B E I R O et alii (1982), m o s t r a r a m que na G r a n d e São P a u l o a incidência de indivíduos hipertensos era de 1 8 , 1 % nos homens e 6,6% nas mulheres. No Rio G r a n d e d o Sul, estudo relatado por L U N A (1980) revelou essa incidência em 1 1 % na p o p u l a ç ã o a d u l t a .
C o m base nestes d a d o s , considera-se i m p o r t a n t e proporcionar a o hipertenso, condições que favoreçam controle eficaz da sua pressão arterial. A o atuar j u n t o a estas pessoas, constata-se que muitas vezes elas recorrem a o t r a t a m e n t o médico, buscando solução para a cura d a pressão elevada. L U N A (1980) afirmou que cerca de 6 0 % da p o p u l a ç ã o hipertensa é identificada e apenas um terço (20%) está sendo tratada a d e q u a d a m e n t e . P o r considerar-se g r a n d e o contingente de hipertensos não c o n t r o l a d o s , quer por desconhecimento da doença ou por i n a d e q u a ç ã o do tratamen-to, supõe-se q u e , a o realizar um trabalho c o n t a n d o com a participação de vários ele-mentos da equipe multiprofissional, possivelmente obter-se-ão melhores resultados na detecção e controle das pessoas hipertensas.
A hipertensão arterial, q u a n d o n ã o t r a t a d a a d e q u a d a m e n t e , traz conseqüências graves para órgãos vitais c o m o cérebrc, coração e rins q u e , u m a vez comprometidos podem trazer seqüelas irreversíveis ou levarem o indivíduo à m o r t e . O estudo de Fra-minghan revelou que a hipertensão arterial é o principal fator precursor de insufi-ciência cardíaca e que os hipertensos apresentam de duas a q u a t r o vezes mais infarto d o miocardio do que as pessoas com pressão arterial n o r m a l e são q u a t r o vezes mais propensos a acidente vascular cerebral bem c o m o a hipertensão arterial afeta a fun-ção renal ( C H I A V E R I N I et alii, 1980). O u t r o s estudos reafirmam estes d a d o s , tais c o m o o de T H O N S O N (1978); este trabalhou com pacientes portadores de acidente vascular cerebral e identificou ser a hipertensão arterial o distúrbio associado que apareceu com maior freqüência ( 3 1 % ) . B A R R E T O (1980) a p o n t o u o acidente vas-cular cerebral, a insuficiência c o r o n a r i a n a , a insuficiência renal e os fenômenos arte-rioscleróticos c o m o conseqüências de hipertansão arterial severa.
Em face destes d a d o s , considera-se imprescindível que o hipertenso siga o trata-mento instituído, pois este reverterá em benefícios, os quais garantem sobrevida p r o l o n g a d a , destituída de alterações indesejáveis (BRESLIN & S W I N T O N , 1980; H U T C H I N S , 1981).
Vários autores são unânimes a o afirmarem que a educação para a saúde dos in-divíduos hipertensos é p o n t o relevante para o êxito no controle da pressão arterial elevada. Reforçam, t a m b é m , a necessidade d o cliente aprender o a u t o cuidado; aqui a enfermeira deve atuar a m p l a m e n t e c o m o elemento central diretivo do processo de educação ( L I N D E , 1979; G R A N C I O , 1981; L O W T H E R , 1981; S Y R E D , 1981; F1NK, 1981; S P R A T L E N , 1982).
participar ativamente no próprio t r a t a m e n t o ; ressaltou a importância da orientação do paciente no que se refere á ingestão de drogas antihipertensivas, a fim de ser o b -tida a m p l a colaboração deste no seu t r a t a m e n t o . Q u a n t o à interrupção d o tratamen-to, a a u t o r a referiu, c o m o possíveis causas, falta de informações a d e q u a d a s a o pa-ciente sobre o assunto, efeitos colaterais dos medicamentos, falta de apoio familiar, alto custo das drogas, t r a t a m e n t o longo, recusa do paciente em considerar-se doen-te, e baixo nível cultural que dificulta a compreensão do p r o b l e m a .
W A T S O N (1979) ao realizar estudo com g r u p o de pessoas hipertensas, subme-tidas a um p r o g r a m a de orientação, do qual faziam parte educadores de sáude, nu-tricionistas, enfermeiras e médicos, verificou participação mais significativa e maior interesse daqueles que faziam parte d o p r o g r a m a educativo. R O S E N F E L D & SIL-V E R B E R G (1979) relataram que a a t u a ç ã o de enfermeiras, j u n t a m e n t e com a equi-pe médica, na educação de hiequi-pertensos, elevou a taxa de controle de 3 9 , 2 % para 7 2 , 8 % , e a de a b a n d o n o foi reduzida de 3 0 % para 0 , 6 5 % . W E B B (1980), ao estudar a efetividade de programas de educação na aderência ou n ã o de hipertensos a o trata-m e n t o , ressaltou a itrata-mportância da atividade de enfertrata-meira c o trata-m o e d u c a d o r a .
S E C A F (1977) destacou q u e , dentre os profissionais de saúde, a enfermeira é quem tem maior n ú m e r o de oportunidades para desenvolver atividades j u n t o a o pa-ciente. P O H L (1971) estabeleceu que " A tarefa de ensinar é u m a das atividades que a enfermeira desempenha a fim de concretizar o objetivo principal da enfermagem: a p r o m o ç ã o da s a ú d e " .
Segundo S I L V E I R A (1976), K A M I Y A M A (1977) e C A R N E I R O (1983) a en-fermeira tem a t u a ç ã o relevante no processo de educação da população e, a o utilizar seus conhecimentos científicos, presta informações a d e q u a d a s que são fundamen-tais para u m a a p r o x i m a ç ã o d o nível ideal de saúde.
Estudo c o m p a r a t i v o , com o objetivo de avaliar o efeito da orientação no controle dos hipertensos, evidenciou que um g r u p o experimental, submetido à orientação, apresentou escores mais elevados, em testes de conhecimentos específicos sobre a hi-pertensão, do que o grupo de controle ( T A N N E R & P O O S E R , 1981).
Estudos realizados por P O W E R S & W O O L D R I D G E (1982), com a finalidade de identificarem fatores que influenciam atitudes, conhecimentos e aderência ao tra-t a m e n tra-t o de hipertra-tensos, revelaram que p r o g r a m a s de educação podem a u m e n tra-t a r co-nhecimentos e responsabilidade d o paciente para c o m o a u t o - c u i d a d o . Estes estu-dos, p o r é m , não descobriram correlação direta entre a educação d o hipertenso e a diminuição da pressão arterial, d e m o n s t r a n d o que somente o a u m e n t o de conheci-mento n ã o promoveria elevação n o índice de aderência a o t r a t a m e n t o instituído; concluiu-se, p o r t a n t o , que outros fatores intrínsecos à condição d o p r ó p r i o indiví-d u o indiví-dificultam essa a indiví-d e s ã o . H E N S O N (1981) a p o n t o u possíveis problemas que indiví- difi-cultam o t r a t a m e n t o da pessoa com pressão alta, tais c o m o : m e d o , recusa em aceitar um t r a t a m e n t o longo, falta de apoio familiar, cronicidade da doença, custo d o tra-t a m e n tra-t o , crenças sócio-cultra-turais, estra-tilo de vida, efeitra-tos dos medicamentra-tos e não compreensão das instruções recebidas.
C A R R A S C O et alii (1979), a o identificarem as causas de a b a n d o n o d o trata-mento na hipertensão arterial, verificaram que a impossibilidade financeira para comprar remédios, a impressão de já estar c u r a d o e os efeitos colaterais dos medica-mentos contribuíram com 3 0 % , 1 3 % e 1 0 % , respectivamente, para o absenteísmo.
cusió d o t r a t a m e n t o , principalmente para pessoas pertencentes às classes sócio-eco-nômicas menos favorecidas. R O C C A (1984), a o analisar a economia brasileira, identificou que a inflação em 1984, em ascensão acelerada, q u a n d o c o m p a r a d a à dos anos de 1982 e 83, constituiu um obstáculo a o crescimento econômico, gerando desta forma intranqüilidade social. A pesquisadora, que a t u a j u n t o a u m a clientela hipertensa, parte deste contexto social e econômico, verificou freqüentemente que muitos deles n ã o estavam fazendo o t r a t a m e n t o medicamentoso devido à falta de re-cursos financeiros para a aquisição de remédios.
Q u a n d o a a u t o r a propôs-se realizar o presente estudo, considerou que a o esta-belecer um plano assistencial para a pessoa hipertensa, a enfermeira deve ter conhe-cimento das características da p o p u l a ç ã o , inclusive daquelas ligadas a o meio am-biente. C A M P O S (1984) comentou que os níveis de pressão arterial são influencia-dos por situações estressantes, onde estão intimamente ligainfluencia-dos mecanismos psíqui-cos e físipsíqui-cos; os psíquipsíqui-cos resultam de experiências de vida, ás quais se somariam ou-tros fatores c o m o idade, estado de saúde, educação, crenças, suportes sociais, inten-sidade e tipo de experiências atuais, dentre o u t r o s .
A o estabelecer os objetivos da assistência de enfermagem aos hipertensos, a en-fermeira deve levar em conta essas características para que possa identificar os facili-tadores e os dificuifacili-tadores da consecução dos objetivos traçados inicialmente, visan-do a m a n u t e n ç ã o visan-do controle da pressão arterial, sem c o n t u d o modificar substan-cialmente a vida destas pessoas.
Revisando a literatura pertinente, verificou-se a inexistência, em nosso meio, de trabalhos que caracterizam os problemas, as dificuldades, as expectativas destes clientes q u a n t o à sua doença e a o respectivo t r a t a m e n t o . Analisando-se a assistência de enfermagem prestada aos hipertensos, em a m b u l a t ó r i o s , observou-se, na maioria das vezes, a existência de ações especificas e padronizadas que conduzem uma pro-gramação baseada em orientações individuais ou em grupos.
A prática do dia a dia tem revelado a necessidade de um c o n t a t o da enfermeira com o cliente, que possibilite condições para que ele verbalize seus problemas. P E N -DER (1974) salientou que ao ajudar os pacientes a verbalizarem suas necessidades cognitivas referentes á sua condição e seu t r a t a m e n t o , a enfermeira estará identifi-c a n d o as informações que deverão ser aidentifi-cresidentifi-centadas a o plano assistenidentifi-cial.
A enfermeira pode ajudar o hipertenso a identificar condições que contribuem para a elevação do seu nível tensional e estabelecer com ele um plano assistencialque favoreça o controle de sua doença. Segundo BEL A N D & P A S S O S (1979), a enfer-dar a o paciente apoio emocional e a o mesmo tempo orientação q u a n t o à doença e a o t r a t a m e n t o .
PIERIN, A . M . G . The person with the arterial hypertension in ambulatory treatment: general consider-ations. Part I. Rev. Esc. Enf. USP, Sâo Paulo, 22(2):223-229, Aug. 1988.
The present study analyses the problems related to the person affected by arterial hypertension, un-der ambulatory treatment and the importance of nursing care.
U N I T E R M S : Hypertension. Ambulatory care.
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
1. B A R R E T O , A . C . P . Complicações cardiovasculares da hipertensão arterial. IN: S I M P Ó S I O I N T E R N A C I O N A L SOBRE H I P E R T E N S Ã O A R T E R I A L E S U A S C O M P L I C A Ç Õ E S , Sâo Paulo, a g o . 1980. p. 43-48.
2. B E L A N D , I. & P A S S O S , J. Enfermagem clinica. Sâo P a u l o , E P U , 1979. v . 2 , p. 173-184. 3. BRESL1N, 1. & S W I N T O N , W . N . Hypertension and cerebrovascular disease. Primary Care,
Phila-delphia, 7(1):49-59, Mar. 1980.
4 . C A M P O S , E . P . Fisiopatologia da hipertensão arterial, uma perspectiva integrada. Dialogo M é d . , Sâo Paulo, 10(4):30-34, 1984.
5. C A R N E I R O , T.G. et alii. A importância da educação em sáude desenvolvida nas salas de espera do ambulatório d o Hospital Universitário Regional d o Norte d o Paraná. Trabalho apresentado no C O N G R E S S O BRASILEIRO DE E N F E R M A G E M , 35, Sâo Paulo, 24-30. set. 1983.
6. C A R R A S C O , R.M. et alii. Causas de abandono d o tratamento na hipertensão arterial. Ars. Curandi Cardiol., Rio de Janeiro, 1(8):54-61, fev. 1979.
7. CH1AVER1N1, R. et alii. Doença hipertensiva: diagnóstico, etiopatogênese, tratamento. Rio de Ja-neiro, Atheneu, 1980. 311 p.
8. C O H E N , S.A. Patient education: a review of the literature. J. A d v . Nurs., Oxford, 6(1):11-18, Jan. 1981.
9. D A N I E L S , L.M. & K O C H A R , M . S . What influences adherence to hypertension therapy. Nurs. Forum, Hillsdale, 18(3):231-245, Aug. 1979.
10. F E R R E I R A , A . A . & B R A N D T , M . J . C . G . C . Atuação d o enfermeiro no auto cuidado d o cliente hi-pertenso. Trabalho apresentado no C O N G R E S S O BRASILEIRO DE E N F E R M A G E M , 36, Belo Horizonte, 28 jul.-ago. 1984.
11. FINK J.W. The challenge o f high blood pressure control. Nurs. Clin. North A m . , Philadelphia, 16(2):301-8, June 1981.
12. FOSTER, S.B. & K O U S C H , D. Adherence to therapy in hypertensive patients. Nurs. Clin. North - A m . , Philadelphia, 16(2):331-41, June 1981.
13. G R A N C I O , S . D . Opportunities for nurses in high blood pressure control. Nurs. Clin. North A m . , Philadelphia, 16(2):309-20, June 1981.
14. H E N S O N , M . A . Long term control of hypertension. Nurs. Clin. North A m . , Philadelphia, 16(2):343-7, June 1981.
15. H U T C H 1 N S , L . N . Drug treatment of high blood pressure. Nurs. Clin. North A m . , Philadelphia, 16(2):365-376. June 1981.
16. KAMI Y A M A , Y. et alii. Educação para a saúde: experiência de integração de hospital-escola de en-fermagem. Enf. Novas Dimens., Sao Paulo, 3(5):300-305, s e t . / o u t . 1977.
17. L I N D E , B.J. & J A N S , N . M . Effect of a teaching program on knowledge and compliance o f cardiac patients. Nurs. Res., New York, 2*(5):282-286, Sept./Oct. 1979.
18. L O W T H E R , N . & C A R T E R , V . D . How to increase compliance in hypertensives. A m . J. Nurs., New York, 81(5):963, May 1981.
19. L U N A , R.L. Epidemiología da hipertensão arterial. In: Simpósio I N T E R N A C I O N A L SOBRE H I P E R T E N S Ã O A R T E R I A L E S U A S C O M P L I C A Ç Õ E S , São Paulo, ago. 1980. p. 21-33. 20. N A K A M A E , D . D . Anti hipertensivos em enfermagem em geral. Rev. Esc. Enf. U S P , Sâo Paulo,
11(1):20-27, abr. 1977.
21. P A G E , B.L. Epidemiologic evidence on the etiology of human hypertension and its possible prevention. A m . Heart. J., Saint Louis, 91(4):527-534. Apr. 1976.
22. P E N D E R , N . J . Patients identification of health information received during hospitalization. Nurs. Res., New York, 23(3):262-267, M a y / J u n e 1974.
24. P O H L , M . L . Teaching activities ot the nursing praclioner. Nurs. Res., New York, 14(1):4-11, Jan. 1971.
25. P O W E R S , M. & W O O L D R 1 D G E , P. Factors influencing knowledge, attitudes and compliance of hypertensive patients. Res. Nurs. Health, New York, 5(4):171-182, Dec. 1982.
26. RIBEIRO, M . D . R . el alii. Prevalência da hipertensão arterial na força de trabalho da Grande São Paulo: influencia da idade, sexo c grupo étnico. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, 28(9/10):209-211, s e t . / o u t . 1982.
27
. R O C C A , C A . Economia: as barreiras no caminho da recuperação. Prob. Bras., São Paulo, 21(241):4-20, nov. 1984.
28. ROSENFEL.D, J.B. & S1LVERBERG, D . S . Status of hypertension treatment in Israel. Isr. J. Med. Sei., Jerusalém, 15(12):1014-1016, Dec. 1979.
29. S E C A F , V. Atividade educativa da enfermeira: preparo c desempenho. São Paulo, 1977. 110 p. (Dissertação de mestrado — Escola de Enfermagem da U S P ) .
30. SILVA, H . B . et alii. Hipertensão arterial. In: M A R C O N D E S , M. et alii. Clínica médica propedêu-tica e fisiología. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1984. cap. 2 1 , p. 838-862.
31. SILVEIRA, C . C . X . A importância das informações ao paciente recém hospitalizado. Salvador, 1976. 125 p. (Tese de livre docência — Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia). 32. S P R A T L E N , L . P . Nurse role dimensions of a school based hypertension screening, education and
follow up program. J . Sch. Health, Kent, 52(3):174-178, Mar. 1982.
33. S Y R E D , M.E.J. The abdications of the role of health education by hospital nurses. J. A d v . Nurs., Oxford, 6(1):27-33, Jan. 1981.
34. TANNER, G . A . & POOSER, D.J. The effect of instruction on control of blood pressure in indivi-duals with essencial hypertension. J. Adv. Nurs., Oxford, 6(1):99-106, Jan. 1981.
35. T H O N S O N , N . C . Incidence and prognosis of acute cerebrovascular accident admissions to a leach-ing hospital durleach-ing one year. Br. J . Clin. Pract., London, 32(71):189-190, July 1978.
36. W A T S O N , D . S . Health education for hypertensive patients, Aust. Fam. Physician, Sydney, 8:315-320, Mar. 1979.
37. W E B B , P . A . Effectiveness of paliem education and pysichosocial conseling in promotion compli-ance and control among hypertension patients. J. Fam. Pract., San Francisco, 10(6):1047-1055,
