Rev. bras. ortop. vol.52 número4

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

Atualizac¸ão

É

seguro

o

uso

de

anestésico

local

com

adrenalina

na

cirurgia

da

mão?

Técnica

WALANT

夽

Pedro

José

Pires

Neto

∗

_,

_Leonardo

_de

_Andrade

_Moreira

_e

_Priscilla

_Pires

_de

_Las

_Casas

HospitalFelícioRocho,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,BeloHorizonte,MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30deagostode2016 Aceitoem5desetembrode2016

On-lineem5dejunhode2017

Palavras-chave:

Anestesialocal/métodos Anestesialocal/administrac¸ão

edosagem

Mão Cirurgia Adrenalina

r

e

s

u

m

o

Aprendemos quenão deveríamos usar um anestésico local comadrenalina para

pro-cedimentos nasextremidades. Esse dogmaé transmitido de geraçãoem geração. Não questionávamosasuaveracidadeouaorigemdadúvida.Emmuitassituaçõesnão enten-díamosobenefíciodouso,poismuitasvezespensávamosnãosernecessárioprolongaro efeitoanestésico,jáqueosprocedimentoseram,nasuamaioria,decurtaduração.Apósa divulgaçãodeestudosdoscirurgiõescanadenses,passamosaentenderqueosbenefícios seestendiamalémdotempodeanestesia.AtécnicaWALANTpermiteumcampocirúrgico semsangramento,possibilidadedetrocadeinformaçõescomopacienteduranteo procedi-mento,reduçãodematerialdedescarte,reduçãodecustosemelhoriadasegurança.Dessa forma,apóspassarpelafaseinicialdasdúvidasquantoaousodessatécnica,verificamos osseusbenefícioseasatisfaçãodospacientesempoderemretornardeimediatoparacasa apósosprocedimentos.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Is

it

safe

to

use

local

anesthesia

with

adrenaline

in

hand

surgery?

WALANT

technique

Keywords:

Localanesthesia/methods Localanesthesia/administration anddosage

Hand Surgery Adrenaline

a

b

s

t

r

a

c

t

Inthepastitwastaughtthatlocalanestheticshouldnotbeusedwithadrenalinefor proce-duresintheextremities.Thisdogmaistransmittedfromgenerationtogeneration.Itstruth hasnotbeenquestioned,northesourceofthedoubt.Inmanysituationsthebenefitofuse wasnotunderstood,becauseitwasoftenthoughtthatitwasnotnecessarytoprolongthe anestheticeffect,sincetheproceduresweremostlyofshortduration.Afterthedisclosure ofstudiesofCanadiansurgeons,cametounderstandthatthebenefitswentbeyondthe timeofanesthesia.TheWALANTtechniqueallowsasurgicalfieldwithoutbleeding, pos-sibilityofinformationexchangewiththepatientduringtheprocedure,reductionofwaste material,reductionofcosts,andimprovementofsafety.Thus,afterpassingthroughthe

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalFelícioRocho,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,BeloHorizonte,MG,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](P.J.PiresNeto).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.05.002

(2)

initialphaseofthedoubtsintheuseofthistechnique,theauthorsverifieditsbenefitsand thepatients’satisfactioninbeingabletoimmediatelyreturnhomeaftertheprocedures.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Existe um crescente interesse em fazer procedimentos

cirúrgicos na mão e no punho com anestesia local sem

sedac¸ão.Estudostêmmostradoqueprocedimentoscirúrgicos

podem ser feitos com seguranc¸a e em regime

ambulato-rial. A experiência tem mostrado que o uso da anestesia

local com epinefrina, além da seguranc¸a, permite um

controle intraoperatório da movimentac¸ão e avaliac¸ão da

func¸ão nos procedimentos de reparo ou transferência de

tendão.

Oobjetivodesteartigoédiscutirpossibilidadese concei-tos,avaliarasegurançaeastécnicas deusode anestésico localcomepinefrinananacirurgiadamão.Ospacientes ope-radoscomessetipodeanestesianãonecessitamdesedação, oquepossibilitaumatrocadeinformaçõesduranteo

proce-dimento,permiteamovimentac¸ãoativadomembrooperado

eumretornomaisrápidoparacasaapósaoperac¸ão.1

O

que

é

cirurgia

wide-awake

_ou

_WALANT?

Otermowide-awakeindicaacirurgiadamãocomopaciente totalmenteacordado.WALANTéotermomaisatuale prefe-ridoparaexplicarqueoprocedimentoéfeitocomopaciente nãosedado,sobanestesialocalesemtorniquete.Corresponde àprimeiraletradaspalavraswide-awakelocalanesthesiano tor-niquet.Nessatécnicasomentedoismedicamentossãousados nospacientes,lidocaínaeepinefrina.2

Adrenalina

ou

epinefrina

A adrenalina ou epinefrina é um hormônio

simpaticomi-méticoeneurotransmissor3_derivado_da_{modificac¸ão}_de_um

aminoácido aromático (tirosina), secretado pelasglândulas

suprarrenais,assimchamadas porestaremacimadosrins.

Usou-se então ad-(prefixo queindica proximidade), renalis

(relativoaosrins)eosufixo-ina,queseaplicaaalgumas subs-tânciasquímicas(asaminas).

Afeta tanto os receptores beta1_{-adrenérgico} _(cardíaco)

e beta2_{-adrenérgico} _(pulmonar). _Tem _propriedades

alfa--adrenérgicasque resultamemvasoconstric¸ão.NoBrasil a preferênciaépelousodonomeadrenalina.

Hemostasia

em

vez

de

um

torniquete

para

cirurgia

da

mão

Muitoscirurgiõesdemãotêmtrocadoacirurgiatradicional

comumtorniqueteeasedac¸ãoporumaabordagemqueusa

anestesia localcomo pacientetotalmente acordadoesem

torniquete(WALANT).Lidocaínaeepinefrinasãoosúnicos

medicamentosinjetadosparaaanestesiaehemostasianos

locaisdedissecc¸ãoeondeserãoinseridososfiosdeKirschner noscasosdeumaosteossíntese.

BenefíciosdoWALANT

1) Nãosedac¸ãoenenhumtorniquete,oqueaumentao

con-fortodopacienteeaconveniência.Ospacientespodem

seroperadosda mãodamesma formaqueumpequeno

procedimentonodentista;

2) Aeliminac¸ãodoscomponentesdeanestesiologia/sedac¸ão diminuiotempocirúrgicoparaosprocedimentosde

tra-tamento da síndrome do túnel do carpo, tenossinovite

estenosantedeDeQuervainededoemgatilho;

3) Duranteoprocedimento,apossibilidadedeverecorrigiros tendõessuturadoseverificaraestabilidadedeuma osteos-síntesecomagamacompletadosmovimentosativosede formaconfortávelecooperativa,pelopaciente,possibilita melhoresresultadosnoreparodotendão,transferênciade tendãoefixac¸ãodeumafraturadefalange.

4) WALANTnãoéindicadopara todosospacientes,masa

maioriadosquepodemfazertratamentosodontológicos

semsedac¸ãotambémpodeterasmãosoperadasporessa técnica.1

É

seguro

o

uso

de

adrenalina

no

dedo?

A seguranc¸adouso da adrenalinano dedosignifica anão

necessidadedetorniquete.

Aascensãoeaquedadomitodoperigodeinjetar adre-nalinanodedoremontaaoperíodoanteriora1950,noqual existiaumacrenc¸aentreoscirurgiõesde queaadrenalina provocavanecrosedodedo.Essedogmasedifundiue

enrai-zou nos ensinamentos nasescolasde medicina, nasquais

sempre nos foi dito que não devemos injetar adrenalina

nasextremidades. Sãoelas:dedosdasmãos,nariz, pênise pés.Amedicinabaseadaemevidênciasjáalterouesse

equí-voco.Aseguirpoderemosentenderahistóriadecomoisso

aconteceu.

O

mito

Afontedomitoepinefrina,criadoentre1920e1945,resultou dousodeprocaína(Novocaine).4_Era_o_“novo_Caine”_inventado

(3)

dosEstadosUnidospublicounoJournaloftheAmericanMedical AssociationqueencontraramlotesdeprocaínacomumpHde 1destinadoainjec¸ãoemsereshumanos.6

É

possível

reverter

o

efeito

da

adrenalina?

Evidênciasmostraramqueafentolamina,umbloqueadoralfa quesetornoudisponívelem1957,revertiadeformaconfiável aac¸ãovasoconstrictoradaadrenalina.7_No_entanto,_seu_uso_é

raramentenecessárionapráticaclinica.8

Naliteratura,existemestudosnosquaisaadrenalina clí-nicatemsidousadaseminduzirnecrose.8,9

Alémdisso,nãohácasosdenecroserelatadosmesmocom doseselevadasdeadrenalina(1:1000)apósinjec¸õesacidentais deadrenalinaemumdedo.10,11

Porissoéimprovável quea adrenalinacause lesão nos

dedos a uma concentrac¸ão de 1:100.000. Mais casos de

lesõesnos dedos têmsido relatados com torniquetes

digi-tais usados indevidamente do que com a lidocaína com

adrenalina.12,13

Dosagem

segura

de

lidocaína

com

adrenalina

• Adosemáximaamplamentecitadadelidocaínacom

epi-nefrinaéde7mg/kg.Essadosagemjáerasugeridaantesde 1950,noiníciodousodelidocaína.Desdeentão,Burketal.14

relataram níveissanguíneossegurosdelidocaínaquando

injetados35mg/kgparalipoaspirac¸ão.

• Como a maioria dos pacientes operados pela técnica

WALANT éambulatorial,sugerimos ficardentroda dose

muitosegurade7mg/kgparafazeramaioriadascirurgias namão.Emumadultode70kg,issosignificaoseguinte:

• Dosagemsegura:lidocaína/epinefrina.

<50ml:1/100.000 50–100ml:0,5/200.000 100–200ml:0,25/400.000

Concentrac¸ões

de

epinefrina

pré-misturada

com

lidocaína

variam

de

acordo

com

o

país

• NoCanadá enos EstadosUnidos,oanestésico vem

pré--misturadocomolidocaínaa1%comadrenalina1:100.000.

• Atéopresentemomento,1%delidocaínacomepinefrina

1:200.000estádisponívelcomoumasoluc¸ãopré-misturada

com lidocaína em muitos países europeus e isso

funci-ona muito bem para os cirurgiões. Em Israel, lidocaína

pré-misturadacomadrenalinanãoestádisponíveleos pró-prioscirurgiõestêmdefazeressamistura.EmHongKonge noBrasilestádisponívelcomopré-misturadaalidocaínaa 2%comadrenalina1:200.000.JáoEgitotempré-misturado alidocaínaa2%com1:100.000deadrenalina.AIndonésia temlidocaínaa2%com1:80.000deepinefrina.

• Ainda não dispomos de evidências em publicac¸ões que

comprovemedirecionamparaumaconcentrac¸ãoideale

únicadeadrenalina.

Como

injetar

anestésico

local

com

o

mínimo

de

dor

Épossíveleéfácilaprendereensinarosnossosestudantes demedicinaeresidentescomoinjetaranestésicolocalpara ascirurgiasnamão.Usamosagulhafina(13x4,5)e minimiza-mosadordaprimeirapicada.Ospacientesirãoapreciarmuito

omédicoqueteminvestidootemponecessáriopara

apren-derasdezregrassimpleslistadasabaixo.Asmaisimportantes são asregras7, 8,9e10.Nossospacientes ficarão surpre-soseencantadoscomadiscretadorquesentirãoduranteas injec¸ões.15–27

REGRA1.Tampão:lidocaína1%,adrenalina1:100.000ecom 10:1debicarbonatodesódioa8,4%;

REGRA2.Nãousaroanestésicolocalrefrigerado;

REGRA3.Anestesialocalcomagulhadepequenocalibre (13x4,5);

REGRA4.Criarumadistrac¸ãosensorialnaáreadainjec¸ão; REGRA5.Estabilizaraseringacomambasasmãosedeixar opolegarpreparadoparaacionaroêmboloparaevitarador

deumaagulhaquesemove;

REGRA6.Injetar0,5mlcomagulhaemsentido

perpen-dicularlogoabaixodadermeedepoisfazer umapausaaté

queopacienterelatequeadordapicadatenhadesaparecido (fig.1);

REGRA7.Nuncadeixaragulhaprogredirnafrentedo anes-tésicolocal,“injetarlentamenteedepoisprogredir”(blowslow beforeyougo)(figs.2e3);

Figura1–Técnicadeinjec¸ão.Aagulhapenetra

(4)

Figura2–Técnicadeinjec¸ão:“blowslowbeforeyougo” Injetarlentamenteantesdeprogrediraagulha.Dessa formaasterminac¸õesnervosasestarãobloqueadaspelo anestésicoevaiserindolor(CortesiaDonaldLalond).

REGRA8.Reinseriraagulhapelomenos1cmparadentro daárea jáinjetada. Issoépossíveldefinirsepalparmosou avaliarmosacolorac¸ãodapele;

REGRA9.Pedirparacadapacientedarumanota(0a10)em relac¸ãoàintensidadededor,duranteainjec¸ãodoanestésico; REGRA10.Anestésicolocalamaisémelhordoque anes-tésicolocalinsuficiente.

Cicatrizes

e

pregas

palmar

e

dorsal

são

barreiras

naturais

à

difusão

da

soluc¸ão

anestésica

local

• Oanestésico localnão difundebem nascicatrizes. Você

vainamaioriadasvezesprecisarinjetaranestésicolocal emambos oslados deumacicatrizlinear.Para asáreas amplamentemarcadasporcicatriz,tenteiniciarainjec¸ão deproximalparadistalenotecidosubcutâneosaudável. Depoisterminarsobacicatriz,senecessário.

Figura3–Bloqueiocomlidocaínaeadrenalina30minutos antesdoprocedimentocirúrgicoparaliberac¸ãodotúnel docarpo.

• Todasaspregasnaturaisdapelenamãoepunho,assimcom

aspregas entreos dedoseapalma,têm ligamentosque

fixamapeleaestruturasmaisprofundas,comoabainha dosflexores.Essespodemretardaradifusãodoanestésico localintumescidoparaooutroladodaprega.Oanestésico localirácruzarabaixodapregadapele,masapenas

len-tamente, sob pressãoecom grandesvolumes. Ésensato

injetaremambososladosdaspregasnaturais,deproximal paradistal,paradiminuiradordainjec¸ão(fig.4).

Reac¸ão

adversa

a

adrenalina

e

ataque

vasovagal

Apesardelidocaínaeepinefrinaseremprovavelmentedois

dosmedicamentosmaissegurosemuso,injetá-lospode pro-vocarefeitosadversosrelativamentecomuns.Apósinjeçãode anestésicolocalcomadrenalinaopacientepodetersintomas deagitação,tremoresenervosismo.Areaçãovasovagalpode apareceremrespostaàpenetraçãodaagulha.

Aperdadeconsciênciaapósumataquevasovagalou

des-maio ocorre porque não há sangue suficiente indo para o

cérebro. A soluc¸ão da natureza, com o desmaio, élevar a

cabec¸aparabaixoparapermitirquemaissanguepossachegar aocérebropeloefeitodagravidade.

Jávimosqueumasimplesmudanc¸adeataduradecrepom ouaretiradadeumgessopodeprovocardesmaios.Apicada

deumaagulha,comousemanestesialocal,tambéméoutro

gatilhocomumparaumdesmaio(ataquevasovagal).

Se o paciente demonstrar sinais de que está prestes a

desmaiar,podemosenviarmaissangueparaocérebrocom

simplesmanobrasdemudanc¸adegravidade.

Seopacienteestiversentadopodemosdeitá-lo.Nãoé reco-mendadaainjec¸ãodeanestésiconaposic¸ãosentada.

Seopacienteestiverdeitado,pedirparacolocarasmãos sobosjoelhoselevantá-losfazendoaflexãodosquadrisedos joelhosparaqueosanguedosmembrosinferioresaumentea irrigac¸ãocerebral.

Remover o travesseiro que estiver debaixo da cabec¸a e colocá-losobospés.

Baixaracabeceiradamacaparaaposic¸ãodeTrendelenburg (cabec¸aparabaixoeospésparacima).28,29

Dicas

sobre

como

falar

com

os

pacientes

sobre

WALANT

Paraospacientes,omedododesconhecidoeaansiedadesobre

adorsãoasduasmaiores preocupac¸õesde estaracordado

duranteacirurgianamão.Noentanto,seexplicarmoso pro-cessoparaospacientesdeformacalma,claraecomconfianc¸a

podemos acabarcom o medo dodesconhecido.Ao ganhar

oconhecimentodoprocedimento,opacientepodesentir-se

comoumparticipanteativonoprocessodetratamento, acor-dadoecooperativo.Seainjec¸ãodoanestésicolocalacontecer conformedescritoanteriormenteecomagulhafina,o paci-entevaisesurpreendercomoquãobreveediscretoseráo desconforto.

Devemosinformaraospacientessobreodiadacirurgia.

Otempodepermanêncianohospitalserámenordoque

(5)

Figura4–A,bloqueiocomlidocaína/adrenalinaanteseapósapregadopunho;B,iníciodoefeitodevasocontric¸ão após15minutos;C,efeitocompletoapós30minutos.

O paciente poderá conversar com o médico durante a

injeçãodoanestésicolocal.Ainjeçãolentavaidoermenos. Depoisdeterminarainjeçãopodesesentirumpouco ner-vosoouumpoucoagitado,comosetivessetomadomuitocafé.

Nãosãoseusnervos,esimporqueháumpoucode

adrena-linanamedicac¸ãoanestésica.Essasensac¸ãoécompletamente normalenãoéperigosa.Seissoacontecer,éimportantefalar quevaidesaparecerem5a30minutos.Issonãosignificaque algoestejaerrado.

Falarquevaisentir amãofriaeúmidaequedurante a cirurgiasentirápuxaremovimentarolocaloperado.

Apósacirurgiavaisimplesmenteselevantareirparacasa

comasuamãoparecendosermaiordoqueoseucorac¸ão.

Teráalgumarestric¸ão.Deverámanteromembroelevadopara permitirareduc¸ãodoedemaedador.

Falando

com

os

pacientes

durante

a

cirurgia

Quando fazemos a cirurgia da mão com sedac¸ão não é

possível orientar os pacientes durante o procedimento.

Asedac¸ãonão permiteao pacientelembrar oquefalamos

comelesporcausadosmedicamentosquecausamamnésia.

Com o paciente totalmente acordado (wide-awake) verifica-mosqueaorientac¸ãodopacienteduranteacirurgiaémuito

útil. Você pode orientar seus pacientes sobre os cuidados

pós-operatóriosecomo evitarcomplicac¸ões enquanto você

estiveroperando.

Otempoquevocêinvesteconversandocomospacientes

duranteacirurgiaconsistenumtempoquevocêeconomiza

antesouapósacirurgia.

Estetempovaiajudarnareduc¸ãodascomplicac¸õesque podemacontecernopós-operatório.

Coisas

que

não

devemos

dizer

e

fazer

durante

cirurgia

Nuncadigaalgocomo“oops”.Devemoscriarumaatmosfera

decalma,eficiênciaecompetência.

Umcirurgiãosilenciosopodeparecerbastantecompetente,

enquanto aquele quefala muitosem ouviropaciente não

conseguetranquilizá-lo.

Opacientevaiestartotalmenteacordadoeatentoatudo

que acontece. Portanto, ao pedirmos instrumentos, para a

enfermeiradesala,devemosfazerporsinaisouusartermos comonúmero15emvezdelâminadebisturi15.Únicogancho emvezdeganchodepele.

Evitarpassarascompressasougazeouinstrumentoscom sanguenafrentedopaciente.

Campo

estéril

para

casos

simples

Nocampoestérilusamospequenoscamposdotamanhode

compressaseumcampode40x40cmefenestrado.O cirur-gião usamáscara, luvas estéreis enão usaavental estéril. Portanto,somenteocampocirúrgicoestaráestéril,comofeito nosprocedimentosderemoc¸ãodecâncerdepele.Estudostêm

mostradoqueparaalgunsprocedimentosdacirurgiadamão

ocampoestérilésuficiente,nãoaumentaoriscodeinfecc¸ão ereduzemquatrovezesoumaisocusto.30–33

O uso da sala cirúrgica principal se justifica pela

esterilidade que será necessário nos casos de

osteossín-tese, transferências de tendões complexas,

procedimen-tos de reconstruc¸ão de tendão, artroplastias ou grandes

(6)

Figura5–A,acessoparacirurgiadeliberac¸ãodotúneldocarposobefeitodelidocaína/adrenalina;B,apósoprocedimento eaindasobefeitodalidocaína/adrenalinaemantendocampooperatóriosemsangramento.

Aumento

da

receita

e

reduc¸ão

dos

custos

com

WALANT

• Seeliminarmosanecessidadedeumtorniquetee

injetar-mosanestésico local,que quasenão dói,removemos as

duasprincipaisrazõesparaanecessidadedesedac¸ão na

maioriadas cirurgiasdamão.Umavezqueospacientes

entendamasconveniênciasdoWALANT,amaiorianãovai

querersedac¸ãoparacirurgiademão(fig.5).

• Aeliminac¸ãodesedac¸ãotambémsignificaquevocêpode

facilmenteexecutarmuitoscasosdecirurgiademão,em salasdeprocedimentosmenores,comesterilidadesomente

docampooperatórioedamesmaformaqueseremovemos

tumoresdepele.

• Aeliminac¸ãodotorniquete,dasedac¸ãoedanecessidadede

umasalacirúrgicacomesterilidadecompletaparacirurgia

da mão, no WALANT, aumenta a seguranc¸a e

conveni-ência do paciente enquanto diminui os custos. Reduz a

produc¸ão desnecessária de lixo e mais pacientes serão

beneficiados.33

• Eventualmente,ascompanhiasde seguroseosgovernos

vãoentenderqueasedac¸ãonãoénecessáriaparamuitas cirurgias da mão. Eles vão se tornar receptivos ao con-ceitodeaumentaraseguranc¸adopacienteeconveniência, enquantodiminuioscustos.

• Eventualmente,companhiasdeseguroseosgovernosvão

tomarconhecimentodemedicinabaseadaemevidências

queapoiaoconceitodequeémuitomenosdispendiosoe seguroumcampoestérilparamuitascirurgiasdamão.Isso irádiminuirosseuscustos.

• Seránecessáriaanegociac¸ãoentreosprestadores,

convê-nios,seguradorasegoverno,paraapossibilidadedefazer

algumascirurgiasdamãopelatécnicaWALANTemsalas

cirúrgicasmaissimples.Certamentetodosestarão recep-tivosaoconceitodeaumentaraseguranc¸adopacientee conveniência,enquantodiminuioscustos.

Credenciamento de uma sala cirúrgica que não usa

sedac¸ão émenos oneroso doque umainstalac¸ão que usa

sedac¸ão ou anestesia geral. Se você não usar sedac¸ão, os

custosdeequipamentosemedicamentosrelacionadoscoma

sedac¸ãovãodesaparecer.

Considerac¸ões

finais

Os procedimentoscirúrgicos namãocom opaciente

total-menteacordadotêmsidopraticadosporumnúmerocrescente

decirurgiõesdamãonamaioriadospaísesdomundo.Isso

tende aaumentar,porqueessatécnicaémaissegura,mais

convenienteemuitomaisacessíveltantoparaospacientes quantoparaoscirurgiões.

Essas alterac¸ões dependem de mudanc¸as culturais dos

médicos,dospacientes,dasinstituic¸õesedosplanosdesaúde ouseguradorasresponsáveispelaremunerac¸ãodos

procedi-mentos.Devemoslembrarquetambémsomosresponsáveis

peloscustos.AmaioriadoscirurgiõesquetestaramoWALANT continuaausá-lo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

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