RevBrasAnestesiol.2017;67(6):615---618
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Comparac
¸ão
de
granisetrona
e
lidocaína
na
reduc
¸ão
da
dor
causada
pela
injec
¸ão
de
etomidato:
estudo
randômico
e
controlado
Alireza
Saliminia
a,
Omid
Azimaraghi
a,
Amir
Javadi
b,
Maryam
Abdoulahpoor
be
Ali
Movafegh
a,∗aTehranUniversityofMedicalSciences,Dr.AliShariatiHospital,DepartmentofAnesthesiologyandCriticalCare,Tehran,Iran bTehranUniversityofMedicalSciences,Dr.AliShariatiHospital,AnesthesiologyResearchDevelopmentCenter,Tehran,Iran
Recebidoem6dejulhode2015;aceitoem4deabrilde2017
DisponívelnaInternetem18deagostode2017
PALAVRAS-CHAVE
Granisetrona; Lidocaína; Etomidato; Dor
Resumo
Justificativaeobjetivos: Areduc¸ãodadorcausadapelainjec¸ãodeanestésicoséimportante paratodososanestesiologistas.Nesteestudobuscamosdefinirseopré-tratamentocom grani-setronareduzadorcausadapelainjec¸ãodeetomidatodeformasemelhanteàlidocaína. Métodos: Trinta pacientes entre 18 e 50 anos, estado físico ASA I ouII (deacordo com a classificac¸ãodaSociedadeAmericanadeAnestesiologistas)ecandidatosàcolecistectomia lapa-roscópicaeletivaforamincluídosnesteestudo.Duascânulasdecalibre20foraminseridasnas veiasdo dorsodeambas asmãos e100mLde sorofisiológicoforamadministrados durante 10minutosatravésdecadacânula.Comumtorniqueteelástico,adrenagemvenosadeambas asmãosfoiocluída.Granisetrona(2mL)foiadministradoemumadasmãoselidocaínaa2% (2mL)naoutramão ao mesmotempo.Apósum minuto,otorniquete foiafrouxadoe 2mL deetomidatoforamadministradosemvelocidadeigualacadaumadasmãos.Solicitamosdos pacientesumaclassificac¸ãode0a10paraadorsentidaemcadaumadasmãos(0=semdor, 10=dorintensa).
Resultados: Doispacientesestavamprofundamentesedadosapósainjec¸ãodeetomidatoe, portanto,incapazesderesponderaqualquerpergunta.Oescoremédiodeclassificac¸ãodador àinjec¸ãodeetomidatoadministradoporviaendovenosaapósgranisetronaintravenosofoide 2,3±1,7,oquefoimenoremcomparac¸ãocomadorsentidaàadministrac¸ãointravenosade etomidatoapósaadministrac¸ãodelidocaínaa2%(4,6±1,8),p<0,05.
Conclusão:Oresultadodesteestudodemonstrouquegranisetronareduzadorcausadapela injec¸ãodeetomidatocommaiseficáciadoquelidocaína.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeAnestesiologia. Este ´eum artigo Open Access sob umalicenc¸aCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.Movafegh).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.027
616 A.Saliminiaetal.
KEYWORDS
Granisetron; Lidocaine; Etomidate; Pain
Comparisonofgranisetronandlidocaineonreducinginjectionpainofetomidate: acontrolledrandomizedstudy
Abstract
Backgroundandobjectives: Reducingpain oninjectionofanesthetic drugs isofimportance toeveryanesthesiologist.In thisstudy wepursuedtodefine ifpretreatmentby granisetron reducesthepainoninjectionofetomidatesimilartolidocaine.
Methods:Thirtypatientsagedbetween18and50yearsofAmericanSocietyofAnesthesiologists physicalstatusclassIorII,whomwerecandidatesforelectivelaparoscopiccholecystectomy surgerywereenrolledinthisstudy.Two20gaugecannulaswereinsertedintotheveinsonthe dorsum ofbothhandsand100mLofnormalsalinewas administeredduringa10min period fromeachcannula.Usinganelasticbandasatourniquet,venousdrainageofbothhandswas occluded.2mLofgranisetronwasadministeredintoonehandand2mLoflidocaine2%atthe same timeintothe otherhand. One minutelatertheelastic bandwas openedand2mLof etomidatewasadministeredtoeachhandwithequalrates.Thepatientswereaskedtogivea scorefrom0to10(0=nopain,10=severepain)toeachthepainsensedineachhand. Results:Twopatientsweredeeplysedatedafterinjectionofetomidateandunabletoanswer anyquestions.Themeannumericalratingscoreforinjectionpainofintravenouslyadministered etomidateafterintravenousgranisetronwas2.3±1.7,whichwaslowerwhencomparedwith painsensedduetointravenouslyadministeredetomidateafteradministrationoflidocaine2% (4.6±1.8),p<0.05.
Conclusion:Theresultofthisstudydemonstratedthat,granisetronreducespainoninjection ofetomidatemoreefficientlythanlidocaine.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradeAnestesiologia. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Etomidato é um agente anestésico intravenoso quase popular, com perfil hemodinâmico quase único após sua administrac¸ãoporviaintravenosa(IV)porque,geralmente, nãoháalterac¸ãohemodinâmica;demodoqueetomidatofoi consideradoparapacientestermodinamicamenteinstáveis. Etomidatoéformuladoempropilenoglicol;portanto,pode causardanosaoendotéliovascularapósainjec¸ãoIVe, con-sequentemente, dor.1 Considerando a importância do uso
deetomidato para uma induc¸ão suaveda anestesia geral sem alterac¸ão hemodinâmica significativa, especialmente nos casos de distúrbios cardiovasculares ou traumatismo craniano,aprevenc¸ãodadorcausadapelainjec¸ãode eto-midatopareceserlógica.
Paraatingiresseobjetivo,muitospré-tratamentosforam testados com vários fármacos, como lidocaína, dexame-tasona e sulfato de magnésio2,3 Lidocaína reduzde modo
significativoaincidência e gravidadedador causadapela injec¸ãodeanestésicos.4
Granisetrona é um inibidor seletivo dos receptores serotonérgicos Tipo 3 (5-HT3) que tem sido usado como antiemético em pacientes com câncer que recebem qui-mioterapia. A ampla distribuic¸ão de cinco receptores de hidroxitriptamina(5-HT3)nocorpohumanoforneceuabase paraainvestigac¸ãodegranisetronacomoantagonista sele-tivodoreceptor5-HT3deserotoninaemnovasaplicac¸ões. Antagonistas de receptores serotonérgicos foram usados paradiminuiradorcausadapelainjec¸ãodealgunsagentes anestésicos comresultados variáveis.5---7 Provavelmente, a
inibic¸ãodosreceptoresserotonérgicosTipo3consigareduzir a dor causada pela injec¸ão de fármacos por via intrave-nosa.
Nopresenteestudo,nossahipótesefoiquegranisetrona poderiareduziradorcausadapelainjec¸ãoIVdeetomidato, deformasemelhanteouatésuperioràlidocaína.
O efeito do pré-tratamento com granisetrona IV sobre a dor causadapela induc¸ão deetomidato foiconsiderado comodesfechoprimário.
Métodos
Comparac¸ãodegranisetronaelidocaínanareduc¸ãodador 617
Nachegadaàsaladeoperac¸ão,todosospacientesforam monitoradoscomeletrocardiograma(ECG),pressãoarterial nãoinvasivaeoximetriadepulso.
Duascânulasdecalibre20Gforaminseridasemveiasdo dorsodeambasasmãose100mLdesoluc¸ãosalinanormal foramadministradospor10minutosviacada cânula.Com uma faixa elástica como torniquete, a drenagem venosa deambasasmãosfoiocluída.Doisanestesiologistas---que nãofizeramaclassificac¸ãodosescoresdedoreeramcegos para as soluc¸ões farmacológicas --- permaneceram um em cadaladodopaciente.Umanestesiologistaquenãoestava envolvido no estudo preparou as soluc¸ões. Granisetrona (2mL)foiadministradaemumadasmãoselidocaína a2% (2mL) na outra mão ao mesmo tempo. Após umminuto, o torniquete foi afrouxado e 2mL de etomidato foram administrados a cada umadas mãos, ao mesmo tempoe com velocidades iguais. Os pacientes foram solicitados a atribuirumapontuac¸ãodezeroadez(0=semdor,10=dor intensa)aoterceiroanestesiologistaparaadorsentidaem cadaumadasmãos.
A escolha da técnica usada para induc¸ão de aneste-sia foi deixadaa critériodoanestesiologista dopaciente. Ospacientes,bemcomo oanestesiologista,desconheciam a natureza dos medicamentos de intervenc¸ão; portanto, ambosestavamcegadosparaosgrupostestados. Arbitrari-amente, codificamososfármacos como AB(Apara amão esquerda e B para a mão direita) ou BA (B para a mão esquerda e A para a mão direita). Com um código com-putadorizado gerado aleatoriamente, 32 pacientes foram alocados parareceberABouBAem quatroblocosde seis edoisblocosdequatro.
Combaseemtrabalhosanterioreseemestudode dese-nho pareado, 30 pares de mãos seriam suficientes para detectar uma reduc¸ão de 50% na porcentagem de NRS, considerando␣=0,05,80%depotênciae10%deperda.
Esti-mamosqueumtamanhoamostralde30pacientesseria sufi-cienteparacompararumareduc¸ãodoescorededorcausada pelainjec¸ãodeetomidatoentregranisetronaelidocaína.
Aanáliseestatísticadosdadosfoifeitacomoprograma SPSS para Windowsversão 17.5. A intensidade da dor foi analisada com o testet pareado; p<0,05foi considerado significativo.
OsdadosforamanalisadoscomProgramaEstatísticopara Ciências Sociais (SPSS, versão 17.5). A normalidade dos dadosfoiverificadaconformenecessário.Otestetpareado foiusadoparacompararosescoresNRSentreasmãosdireita eesquerdaeotestedeMcNemar-Bowkerparacompararos escorescategorizadosdeNRSentreasduasmãos.
Resultados
Foramincluídosnoestudo32pacientes.Doispacientes esta-vamprofundamentesedadosapósainjec¸ãodeetomidatoe incapazesderesponderaqualquerpergunta.Osdadosdos pacientesedascirurgiasestãonatabela1.
AmédiadosescoresNRSparaadorcausadapelainjec¸ão deetomidatoIVapósaadministrac¸ãodegranisetronaIVfoi de2,3±1,7,oquefoimenorquandocomparadacomada dorcausadaporetomidatoIVapósaadministrac¸ãode lido-caína(4,6±1,8),p<0,05.Essadiferenc¸aestatisticamente significativaaindafoiobservadaquandoospacientesforam estratificadosdeacordocomosexo.
Tabela1 Dadosdemográficosdospacientes
Idade(anos) 34,5±10,1
Sexo(F/M) 15/15
Peso(kg) 79,3±11,2
Estatura(cm) 173,4±8,2
ASA(I/II) 18/12
Tempocirúrgico(min) 108±28,9
Dadosexpressosemmédia±DP.
Discussão
Nesteestudo,osefeitosdegranisetronaelidocaínaa2%na reduc¸ãoda dorcausada pelainjec¸ãode etomidato foram comparados.Observamos quea administrac¸ão de granise-tronaantesdeetomidatoreduzadorcausadapelainjec¸ão deetomidatodeformamaiseficientedoquelidocaína.
Por quase uma década, a equipe atual dos autores
tem trabalhado no efeito do pré-tratamento de vários
fármacos sobre a dor causada pela injec¸ão de fármacos
intravenosos. Uma ampla gama de medicamentos, como
dexametasona,metoclopramidaeefedrina,foitestadacom resultadosdiferentes.8---10Ospré-tratamentoscom
dexame-tasona e metoclopramida mostraram eficácia na reduc¸ão daintensidadedadorcausada pelainjec¸ão dediazepam. Demonstrou-se que pequenas doses de efedrina também apresentaram resultados promissores para atenuar a dor causadapelainjec¸ão.Ofatodeosreceptores5-HT3estarem localizadosnossistemasnervosos(periféricoecentral)foio racionalparausarondansetronanoestudoanteriore prosse-guircommaisestudossobreosefeitosreaisdosantagonistas dosreceptores5-HT3.Osantagonistasdosreceptores5-HT3 tambémtêmpropriedades antinociceptivas paraque pos-samdiminuiradordemaneirasemelhanteaosanestésicos locais.Emumestudoanterior,demonstrou-seque ondanse-tronareduziuefetivamenteadorcausadapelainjec¸ãode etomidato,11 oqueestádeacordocom ahipótesedeque
osantagonistasdosreceptores5-HT3sãoaclassede medi-camentosqueestãomaispróximosdeousãoprecisospara reduziradorcausadapelainjec¸ão.
Granisetrona é um antagonista específico do receptor 5-HT3,queeliminaa alodiniae a hiperalgesia.12,13
Grani-setrona podetratar a êmeseinduzida pela quimioterapia eparece que esseefeitoé equivalente ousuperior aode ondansetrona.14
Outrosestudostambémforamfeitoscomoobjetivode reduzirador causadapelainjec¸ãodedrogas anestésicas. Recentemente,granisetronademonstrousermaiseficiente naatenuac¸ãodadorcausadapelainjec¸ãodepropofolem comparac¸ão com sulfato de magnésio e nitroglicerina.15
Omecanismo degranisetrona na reduc¸ão dador causada pela injec¸ão de propofol não é totalmente conhecido; lidocaínaéumanestésicolocalperiféricoqueatenuaavia aferentedador em vez de produzir umefeitoanalgésico central, semelhante ao mecanismo de ondansetrona16
Ondansetronatemaspropriedadesdeumanestésicolocale aliviaadorcausadapelainjec¸ãodepropofolsemquaisquer efeitosadversos.17,18Osefeitosdeondansetrona,lidocaína,
618 A.Saliminiaetal.
foicomparadoaodelidocaína naintensidadedadorapós ainjec¸ãoderocurônioepropofol.21
Aquantificac¸ãodadoréumgrandedesafioparaos pes-quisadores.Umdosmétodosmaispopularesusadosparaa avaliac¸ão dadoré a NRS,masa dor ésubjetiva e é difí-cil compará-la entrediferentessujeitos. Osníveis dedor relatadospor indivíduos que usama NRSsão baseadosno limiardedordecadaindivíduo,queédesconhecido,oque torna todos os resultados imprecisos quando comparados entreindivíduos.Nãosóexisteumadefinic¸ãodiferentede doremdiferentesculturasaoredordomundo,mastambém existevariabilidadeindividualnapercepc¸ãodador.Mesmo o limiar de dor de cada indivíduo podeser alterado com basenoestadoemocionalsubjacenteenasituac¸ão ambien-talemqueadoréavaliada.Umsistemade‘‘visãodador’’ foirecentementepropostoparaaavaliac¸ãoquantitativada dorcausadapelaremoc¸ãodecurativosadesivos,oqualleva emconsiderac¸ãoolimiardedordecadapaciente.22
Nesteestudo,houveummodoquasenovodeavaliac¸ãoda dor,que temsidousadoemestudosanterioresconduzidos pelos mesmos autores. Em cada indivíduo, cada umadas mãoséusadacomoumcaso;administramoslidocaínaauma dasmãosegranisetronaaoutramãoeumpesquisadoravalia adoremcadaumadasmãosaomesmotempo.Acreditamos que,dessaforma,muitosfatoresdeconfrontosãoremovidos doestudo.Emnossotrabalhoanterior,noqualavaliamoso efeitodeondansetronasobreadorcausadapelainjec¸ãodo etomidato,umadasmãosdoindivíduofoinovamenteusada comocasoeoutramãousadacomogrupocontrole.11
Deacordocomnossapesquisa,emquasetodosos estu-dosanterioresqueavaliaramadorcausadapelainjec¸ão,o métodousadoparaavaliara dorfoidiferente daquelede nossoestudo e a causada pela injec¸ão foi avaliada entre diferentesindivíduos. Acreditamosque, comessatécnica, nossosresultadossãomaisconfiáveis.
Oaspectonegativodelidocaínaougranisetronanãofoi avaliado, pois todos os pacientes receberam lidocaína e granisetronaenãohouvegrupocontrole.Embora oefeito denáuseae vômitodeetomidatonãotenha sidoavaliado nopós-operatório, essesaspectospodemserconsiderados comolimitac¸õesdesteestudo.
O resultado desteestudo demonstrouque granisetrona reduza dor causada pela injec¸ão de etomidato de modo maiseficientedoquelidocaína.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimento
ÀUniversidadedeCiênciasMédicasdeTeerãpelo financia-mentodoestudo.
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