AUTORIA E COLABORAÇÃO

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Fernanda Maria Santos

Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC- -FMUSP).

Marcos Laércio Pontes Reis

Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universida- de Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fábio Freire José

Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Mé- dica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de clínica médica do Hospital São Paulo.

Kelly Roveran Genga

Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Walter Moisés Tobias Braga

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Uni- versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

Atualização 2015

Marcos Laércio Pontes Reis

AUTORIA E COLABORAÇÃO

(3)

O

estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai- xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre- tação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

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Capítulo 1 - Interpretação do hemograma ... 19

1. Análise do hemograma ... 19

2. Eritrograma ... 19

3. Leucograma... 21

4. Plaquetograma ... 25

5. Hemograma nas leucemias agudas ... 25

6. Hemograma nas asplenias ... 26

7. Resumo ... 26

Capítulo 2 - Anemias ... 29

1. Conceitos gerais ... 29

2. Hematopoese ... 29

3. Composição do eritrócito ... 31

4. Mecanismos adaptati vos ... 33

5. Quadro clínico ... 33

6. Investi gação eti ológica e classiﬁ cação ... 34

7. Resumo ... 38

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção ... 39

1. Conceitos gerais ... 39

2. Anemia da insuﬁ ciência renal crônica ... 39

3. Anemias das doenças endócrinas ... 40

4. Anemia por deﬁ ciência de ferro ... 40

5. Anemia de doença crônica ... 45

6. Anemias sideroblásti cas... 47

7. Anemia megaloblásti ca ... 48

8. Aplasia pura da série vermelha ... 52

9. Resumo ... 53

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ... 57

1. Anemia pós-hemorrágica ... 57

2. Anemias hemolíti cas ... 57

3. Anemia falciforme ... 59

4. Hemoglobinopati a C ... 67

5. Hemoglobinas instáveis ... 67

6. Talassemias ... 68

7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária ... 71

8. Deﬁ ciência de G6PD e piruvatoquinase ... 72

9. Hemoglobinúria paroxísti ca noturna ... 74

10. Anemia hemolíti ca autoimune ... 75

11. Anemias hemolíti cas microangiopáti cas ... 76

12. Resumo ... 77

Capítulo 5 - Pancitopenias ... 79

1. Introdução ... 79

2. Anemia aplásica ... 79

3. Síndromes mielodisplásicas ... 81

4. Resumo ... 83

Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose ... 85

1. Introdução e ﬁ siologia da coagulação ... 85

2. Resumo ... 89

Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária ... 91

2. Trombocitopenias ... 92

3. Resumo ... 100

Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ... 101

I. Distúrbios da hemostasia secundária ... 101

- Introdução e considerações gerais ... 101

II. Distúrbios da hemostasia terciária ... 106

2. Resumo ... 106

Capítulo 9 - Trombofilias ... 109

2. Resumo ... 114

Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ... 115

2. Neoplasias mieloides ... 115

3. Neoplasias linfoides ... 115

4. Resumo ... 116

Capítulo 11 - Leucemias agudas ... 117

2. Leucemia mieloide aguda ... 118

3. Leucemia linfoide aguda ... 122

4. Leucemia linfoide aguda na infância ... 124

5. Diagnósti co ... 124

6. Prognósti co e evolução ... 125

7. Tratamento ... 125

8. Complicações clínicas ... 127

9. Resumo ... 129

Capítulo 12 - Leucemias crônicas ... 131

1. Leucemia mieloide crônica ... 131

2. Leucemia linfoide crônica ... 135

3. Resumo ... 137

Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 139

2. Policitemia vera ... 139

Veja os depoimentos

dos aprovados Medcel

“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e ﬁquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”

Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014

“As aulas são ótimas, dadas por especialistas na área, com uma didática impres- sionante e ensinando Medicina, não apenas macetes para passar em prova. O material é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propõem e dão uma visão incrível do assunto.”

Carla Celestrino | 3º lugar Obstetrícia e Ginecologia da UNICAMP

“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”

Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP

“O estudo sistemático realizado ao longo do ano associado às aulas de revisão do Medcel foram essenciais para minha aprovação. As aulas são de ótima qualidade, abrangendo um grande espectro de assuntos, e os e-books fazem a diferença!

Certamente farei meu preparatório de R3 por aqui!”

Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

“O Medcel é um curso excelente, professores qualiﬁcados e com didática muito boa, simples e de fácil entendimento, sempre com atualizações referentes às últimas provas de Residência.”

Conﬁra outros depoimentos em nosso site: www.medcel.com.br

C M Y CM MY CY CMY K

depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04

ÍNDICE

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3. Trombocitemia essencial ... 142

4. Mielofibrose ... 144

5. Resumo ... 146

Capítulo 14 - Linfomas ... 147

2. Abordagem do paciente ... 147

3. Linfoma de Hodgkin ... 149

4. Linfoma não Hodgkin ... 151

5. Diferenças clínicas ... 158

6. Resumo ... 158

Capítulo 15 - Mieloma múltiplo ... 159

2. Fisiopatologia ... 160

3. Tipos de mieloma ... 163

4. Quadro clínico ... 163

5. Exames laboratoriais ... 163

6. Critérios de diagnóstico ... 164

7. Estadiamento e prognóstico ... 165

8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos ... 165

9. Tratamento ... 166

10. Resumo ... 168

Capítulo 16 - Hemoterapia ... 169

2. Indicações de transfusões ... 169

3. Autotransfusão ... 172

4. Manipulação de hemocomponentes ... 173

5. Procedimentos especiais ... 173

6. Reações transfusionais ... 175

7. Resumo ... 178

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ... 179

2. Modalidades ... 179

3. Fontes de células ... 179

4. Técnicas de coleta ... 180

5. Triagem do doador... 180

6. Indicações ... 181

7. Condicionamento pré-transplante ... 181

8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas ... 182

9. Complicações pós-TCTH ... 182

10. Doadores não aparentados ... 186

11. Resumo ... 186

Casos clínicos ... 189

QUESTÕES

Cap. 1 - Interpretação do hemograma ... 207

Cap. 2 - Anemias ... 208

Cap. 3 - Anemias por deficiência de produção ... 212

Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas .. 218

Cap. 5 - Pancitopenias ... 229

Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose .. 230

Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária ... 234

Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária .. 240

Cap. 9 - Trombofilias ... 241

Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ... 242

Cap. 11 - Leucemias agudas ... 242

Cap. 12 - Leucemias crônicas ... 246

Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) ... 247

Cap. 14 - Linfomas ... 248

Cap. 15 - Mieloma múltiplo ... 251

Cap. 16 - Hemoterapia ... 254

Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ...257

Outros temas ... 257

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Interpretação do hemograma ... 261

Cap. 2 - Anemias ... 262

Cap. 3 - Anemias por deficiência de produção ... 266

Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ...272

Cap. 5 - Pancitopenias ... 284

Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose .. 285

Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária ... 290

Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ..297

Cap. 9 - Trombofilias ... 297

Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ... 299

Cap. 11 - Leucemias agudas ... 299

Cap. 12 - Leucemias crônicas ... 303

Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) ... 304

Cap. 14 - Linfomas ... 305

Cap. 15 - Mieloma múltiplo ... 308

Cap. 16 - Hemoterapia ... 312

Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas .. 315

Outros temas ... 315

Referências bibliográficas ...319

O capítulo de Neutropenia febril está no livro de Infectologia vol. 1

(6)

CAPÍTULO 1

HEMATOLOGIA

19 Interpretação do hemograma

Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis / Fábio Freire José

1. Análise do hemograma

O hemograma corresponde a um conjunto de testes laboratoriais que estabelece os aspectos quantitativos e qualitativos dos elementos celulares do sangue: eritró- citos (eritrograma), leucócitos (leucograma) e plaquetas (plaquetograma). Deve ser colhido em tubo contendo anticoagulante EDTA (tampa roxa) e pode ser feito ma- nualmente (contagem de glóbulos no microscópio, cen- trifugação para o hematócrito – Ht –, colorímetro para a hemoglobina – Hb – e análise do sangue periférico) ou de forma automatizada (contadores eletrônicos). A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, de forma automatizada, é feita basicamente por meio de leitor ópti- co que interpreta o volume (tamanho) e a complexidade (granulação) de cada célula. Mesmo os contadores mais modernos não dispensam a microscopia, pois, quando apresentam dúvidas (alertadas pelo aparelho como ban- deiras ou flags) na identificação das células, elas preci- sam ser esclarecidas.

2. Eritrograma

A - Contagem de eritrócitos

Determinação do número de eritrócitos por mm³ de sangue.

Normal:

- Homem: 4.400.000 a 6.000.000/mm³; - Mulher: 3.900.000 a 5.400.000/mm³.

Pode-se ter anemia com contagem normal ou aumen- tada de eritrócitos, esta últi ma situação especialmente nas talassemias.

B - Dosagem de hemoglobina

Determinação da quanti dade total de Hb por meio da lise das hemácias e da determinação do valor por espectro- fotometria.

Normal:

- Homem: 14 a 18g/dL;

- Mulher: 12 a 16g/dL.

Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL e, em gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL.

É importante destacar que esses valores são uma média mundial, podendo haver variedades geográfi cas e popula- cionais.

Quando abaixo do valor normal para idade, sexo e alti - tude, diz-se estar diante de quadro de anemia; quando acima, trata-se de poliglobulia, que pode ser primária (no caso das doenças mieloproliferati vas crônicas, em especial a policitemia vera) ou secundária (aumento da eritropoeti na em situações de hipoxemia crônica ou tumores produtores de eritropoeti na).

C - Hematócrito

É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocu- pa na amostra de sangue, estabelecida pela relação percen- tual entre a massa eritrocitária e o plasma (Figura 1). Pode ser determinado diretamente, por centrifugação, ou indiretamente, pelo cálculo:

Ht = E/VCM*

Com a apropriada correção de unidades.

* E = Eritrócitos; VCM = Volume Corpuscular Médio.

(7)

20

Figura 1 - Hematócrito

Normal:

- Homem: 40 a 54%;

- Mulher: 38 a 49%.

Valores abaixo do normal podem signifi car anemia ou hemodiluição, enquanto aqueles acima do normal podem corresponder a poliglobulia ou a desidratação. Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos.

D - Volume corpuscular médio

Refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. Pode ser obtido diretamente por impedân- cia elétrica ou dispersão óptica, ou indiretamente, pelo cálculo:

VCM = Ht/E

Tabela 1 - VCM

Normal 80 a 96fL (normocíti ca)

Valores abai- xo do normal (<80fL)

Microcitose, signifi cando alteração na síntese de Hb (alteração da maturação citoplasmáti ca), consequente à diminuição da disponibilidade de ferro (anemia ferropriva), da síntese de ca- deia globulínica (talassemias) ou da síntese do heme

Valores aci- ma do nor- mal (>96fL)

Macrocitose, decorrente de alteração do meta- bolismo de ácidos nucleicos (anemia megalo- blásti ca), alteração na maturação dos eritrócitos (anemias megaloblásti cas), reti culocitose (anemias hemolíti cas, hemorragias agudas), entre outros

O VCM pode estar falsamente aumentado (sem macrocitose) pela presença de paraproteínas ou crioglobulinas, que provocam agluti nação de hemácias (hemácias “em rou- leaux” ou hemácias empilhadas).

E - Hemoglobina corpuscular média

Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb em uma população de eritróci- tos. Pode ser obti da por método automáti co por meio da derivação do VCM e da Concentração de Hemoglobina Cor- puscular Média (CHCM) pelo laser ou pelo cálculo:

HCM = Hb/E

F - Concentração de hemoglobina corpuscular média

A CHCM corresponde à média das concentrações inter- nas de Hb de uma população de eritrócitos, sendo respon- sável pela cor deles. Atualmente é um índice menos uti lizado do que o HCM, sendo obti do de forma direta, a laser, e de forma indireta, pelo cálculo:

CHCM = HCM/VCM

Como HCM = Hb/E e VCM = Ht/E, então:

CHCM = Hb/Ht

O conteúdo de Hb em um eritrócito depende do seu volume e da concentração de Hb dentro dele; portanto, pode haver aumento de HCM com CHCM normal (na macrocitose), sem caracterizar hipercromia, ou diminuição de HCM com CHCM normal (na microcitose), sem caracterizar hipocromia.

Tabela 2 - CHCM

Normal 32 a 36g/dL (normocrômica)

Hipercromia (CHCM >36g/dL)

Eritrócito concentrado por diminuição do “continente”: esferócito, trepanócito (falciforme), esquizócito (hemácias frag- mentadas) e equinócito (insuficiência renal)

Hipocromia (CHCM <32g/dL)

Por diminuição do conteúdo, pela diminui- ção da síntese de Hb: ferropenia, talasse- mia e anemia de doença crônica

G - Red cell distributi on width

O Red cell Distributi on Width (RDW) é um coefi ciente que revela numericamente a variação de volume dos eri- trócitos (grau de anisocitose). Logo, quanto maior a varia- ção das células entre si, maior o RDW. É bastante importante na classifi cação e no diagnósti co das anemias, pois é o 1º índice a ser alterado nas anemias carenciais, auxi- liando na suspeita da presença de fragmentos celulares e de agluti nação.

Atenção

Valores abaixo do normal não têm signifi cado clínico. Valores acima do normal indicam alteração na maturação eritrocitária ou fragmentação eritrocitária. Via de regra, anemias carenciais por ferro, folato e B12 estão associadas a RDW elevado.

Além dos valores hemati métricos mencionados, alguns contadores automáti cos fornecem histogramas ou citogra- mas que possibilitam a avaliação do VCM e da CHCM de forma gráfi ca, possibilitando a identi fi cação de pequenas subpopulações, ou seja, populações eritroides com tama- nhos e cores diferentes.

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CAPÍTULO 9

HEMATOLOGIA

109 Trombofilias

Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis / Fábio Freire José

1. Introdução

A trombose está relacionada ao desequilíbrio de um dos fatores da chamada tríade de Virchow: estase sanguínea, lesão endotelial e hipercoagulabilidade (Figura 1). Exem- plos comuns dessas situações são a cirurgia com longos períodos de imobilização (estase), doenças hereditárias ou adquiridas com redução das substâncias que atuam na mo- dulação da cascata da coagulação ou fi brinólise, como a defi ciência de anti trombina (AT – alteração da coagulação), e a arteriosclerose, que provoca alterações endoteliais severas (lesão endotelial).

Em 80% dos casos de trombose, é possível identi fi car um fator de risco para o evento trombóti co e, em muitos casos, detectar múlti plos fatores.

Tabela 1 - Risco para tromboembolismo venoso - Idade >40 anos;

- Obesidade (índice de massa corpórea >35kg/m²);

- Diagnósti co de trombofi lia hereditária;

- Varizes ou insufi ciência arterial periférica;

- Câncer;

- Anemia falciforme e hemoglobinúria paroxísti ca noturna;

- Insufi ciência cardíaca congesti va classe funcional III/IV;

- História prévia de trombose;

- Síndrome nefróti ca;

- Procedimento cirúrgico;

- Imobilidade prolongada (estar acamado ou passar >50% do dia deitado ou sentado, por mais de 72 horas);

- Trauma;

- Gestação e puerpério;

- Uso de anti concepcional oral ou reposição hormonal;

- Alguns quimioterápicos (talidomida, asparaginase);

- Infecção grave;

- Acidente vascular cerebral;

- Infarto agudo do miocárdio.

Pessoas com fatores de risco que sejam expostas a situ- ações de risco devem receber profi laxia para tromboembolismo venoso (TEV).

Figura 1 - Tríade de Virchow

A - Tromboﬁ lias hereditárias

Compreendem situações em que a trombose acontece por alteração de substâncias moduladoras da coagulação ou fi brinólise, herdadas por meio de mutação genéti ca, associada ou não a fatores desencadeantes. Os pacientes, uma vez tendo apresentado episódio de trombose, pode- rão necessitar de anti coagulação por toda a vida, a depen- der das circunstâncias nas quais a trombose ocorrer. As trombofi lias hereditárias mais prevalentes são presença do

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110

fator V de Leiden e da mutação do gene da protrombina, que compreendem, juntas, 50 a 60% dos casos. As trombofi lias hereditárias mais associadas a eventos trombóti cos, em ordem decrescente, são homozigose para o fator V de Leiden, defi ciência de AT e defi ciência de proteína C.

O estudo para a pesquisa de trombofi lias hereditárias mais comuns consiste em pesquisa molecular do fator V de Leiden e da mutação do gene da protrombina, dosagem de AT, proteína C e proteína S, pesquisa molecular para a muta- ção da enzima meti lenotetra-hidrofolato-redutase (MTHFr) – hiper-homocisteinemia.

Diante de evento trombóti co, aqueles que devem ser investi gados para trombofi lia hereditária são:

Tabela 2 - Itens de investi gação - Trombose idiopáti ca;

- Trombose em indivíduos menores de 50 anos;

- História familiar de trombose (em familiares com menos de 50 anos);

- Trombose recorrente;

- Trombose em locais pouco comuns;

- Associação de trombose venosa e arterial;

- Tromboﬂ ebite migratória;

- Púrpura fulminante;

- Resistência a heparina.

a) Fator V de Leiden

Trata-se de uma mutação genética que resulta na for- mação de fator V mutante, resistente à inativação pela proteína C. Essa resistência é um dos principais fatores de risco para TEV, sendo a mutação do fator V de Lei- den uma das causas. A presença da mutação aumenta o risco de doença trombótica em 3 a 10 vezes para he- terozigotos e em 80 vezes para homozigotos, e é maior quando associado a outros fatores de risco (utilização de contraceptivos orais, gravidez, imobilização após cirurgias, traumatismo ou doenças malignas). Essa mutação também favorece abortos espontâneos, e descreve-se possível correlação com a síndrome microangiopática, conhecida como síndrome HELLP.

Esti ma-se que, no Brasil, tal gene esteja presente em cerca de 2 a 4% da população, e a detecção é feita por meio da pesquisa da mutação por biologia molecular.

b) Deﬁ ciência de AT

Doença autossômica dominante, em que ocorre sínte- se reduzida do inibidor dos fatores IIa, Xa, XIa e IXa. Como a anti coagulação nos pacientes acometi dos de trombose é feita inicialmente pela heparina não fracionada, carac- teristi camente esses indivíduos têm maior difi culdade de alcançar níveis de anti coagulação, visto que a ação dessa heparina depende da AT.

O diagnósti co é feito pela dosagem dos níveis da ati vidade de AT sérica.

c) Deﬁ ciência de proteína C

Doença autossômica dominante que pode apresentar- -se sob 3 formas clínicas característi cas, além da Trombose Venosa Profunda (TVP):

Tabela 3 - Formas clínicas

- Tromboﬂ ebite superfi cial recorrente;

- Púrpura fulminante neonatal: ocorre em recém-nascidos com defi ciência grave, nos primeiros dias de vida, manifestando-se como tromboses venosa e arterial extensas e rapidamente pro- gressivas, culminando com coagulação intravascular dissemi- nada (CIVD) e falência de múlti plos órgãos, caso não seja feita a reposição do fator defi ciente;

- Necrose cutânea induzida pela varfarina: necrose extensa e rapidamente progressiva que acontece nos primeiros dias de uso da varfarina (habitualmente, altas doses) em pacientes com defi ciência de proteína C, em razão do período transitório inicial de hipercoagulabilidade, visto que a proteína C é depen- dente da vitamina K;

- O diagnósti co é feito pela pesquisa da ati vidade da proteína C sérica.

d) Hiper-homocisteinemia congênita

Decorre da mutação gênica da enzima MTHFr, necessá- ria para a formação da meti onina, a parti r da homocisteí- na, na presença de cobalamina e meti ltetra-hidrofolato. Na defi ciência dessa enzima, acumula-se a homocisteína, que é lesiva ao endotélio, predispondo a eventos trombóti cos venosos e/ou arteriais. Porém, se observa que a reposição de vitaminas (B12, B6 e ácido fólico), com o objeti vo de di- minuir o nível sérico de homocisteína, não tem benefí cio na prevenção secundária de eventos trombóti cos.

B - Tromboﬁ lias adquiridas

-Como principais exemplos de tromboﬁ lia adquirida, têm-se gestação e puerpério, associados ao risco de trombose 6 vezes maior em razão de diversos fatores:

diminuição do nível sérico de proteína C, estase san- guínea pela compressão uterina, imobilização prolongada e obesidade;

-Cirurgia e trauma: devido à exposição de grande quan- ti dade de fator tecidual por lesão endotelial, imobilidade prolongada e patologia de base. O risco trombó- ti co é bastante aumentado em pacientes submeti dos a procedimento cirúrgico, principalmente cirurgias ortopédica, vascular, neurológica e oncológica. Ou- tros fatores de risco que aumentam ainda mais o risco trombóti co nessa população são idade, evento trom- bóti co prévio, trombofi lia hereditária, tempo cirúrgico e imobilização prolongada. Os pacientes devem receber profi laxia anti trombóti ca primária no período pós- -operatório, pois, sem isso, o risco de TVP sintomáti ca e embolia pulmonar é bastante alto;

-Neoplasias malignas: decorrentes da exposição de fator tecidual em células neoplásicas, levando à for-

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CASOS CLÍNICOS

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HEMATOLOGIA

191 CASOS CLÍNICOS

2014 - UNIFESP

1.

Um homem de 24 anos, com diagnósti co de anemia falci- forme, apresenta dor (nota 9 em 10) nos membros inferiores há 1 dia. Fez uso de dipirona em casa sem melhora, por isso procurou assistência médica. Nega febre e outros sintomas, mas refere que a hemoglobina basal é de 8g/dL. Em uso de ácido fólico, ao exame apresenta PA = 140x70mmHg, FC = 96bpm e SatO₂ = 97% em ar ambiente. Encontra-se em regu- lar estado geral, com fácies de dor, ictérico (1+/4+), afebril e acianóti co. A ausculta cardíaca revela sopro sistólico no foco mitral, enquanto a ausculta pulmonar é normal. Além disso, abdome ﬂ ácido, sem visceromegalias, membros inferiores sem sinais ﬂ ogísti cos, e pulsos presentes e normais. Foram solicitados exames gerais, exame de urina e raio x de tórax.

a) Cite as 2 principais medidas terapêuti cas iniciais.

2014 - UNIFESP

2.

Um paciente de 5 anos tem diagnósti co de anemia falci- forme desde os 2 meses de vida e chega ao pronto-socorro com história de convulsão e hemiparesia do lado direito.

a) Qual é a hipótese diagnósti ca mais provável?

b) Que exame deve ser solicitado para a confi rmação diagnósti ca?

c) Qual é a conduta na Emergência?

2014 - UNIFESP

3.

Uma menina de 4 anos apresenta manchas roxas pelo corpo há 2 dias e, hoje, sangramento nasal. Há 15 dias, apresentou febre e coriza, com diagnóstico de quadro viral. Não usou medicamentos e, ao exame físi- co, está em bom estado geral, corada, com petéquias e equimoses disseminadas, além de fígado e baço não palpáveis. O hemograma apresentou o seguinte resultado: hemoglobina = 12g/dL; leucócitos = 7.500/

mm³, de distribuição normal; e contagem de plaquetas

= 5.000/mm³.

a) Qual é o diagnósti co mais provável?

2013 - FMUSP

4.

Um menino de 8 anos, previamente hígido, é tra- zido pela mãe ao pronto-socorro com queixa de apare- cimento de manchas em todo o corpo há 2 dias. Esteve resfriado há 1 semana, por 3 dias. Nega febre, vômitos, sintomas respiratórios atuais ou alterações do hábi- to intestinal ou urinário, mas relata também que esta noite acordou com sangramento nasal que demorou a melhorar, somente cessando com compressas geladas.

Antecedente pessoal: vacinação adequada. Anteceden- te familiar: mãe hipertensa. Sem outros antecedentes mórbidos relevantes. Ao exame clínico, observa-se es- colar em bom estado geral, corado, hidratado e afebril, com peso no percentil 25, altura no percentil 50, PA = 92x64mmHg e pulso = 80bpm. O exame do tórax e do abdome é normal. Não há adenomegalias palpáveis. A Figura mostra as manchas observadas em todo o cor- po, que não desaparecem à vitropressão. O restante do exame clínico também é normal.

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QUESTÕES

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HEMATOLOGIA

207 QUESTÕES

Interpretação do hemograma

2014 - HAC

1. Analise as aﬁ rmati vas a seguir:

I - A velocidade de hemossedimentação pode estar au- mentada nas anemias, que alteram as formas dos eritróci- tos como a esferocitose e a falciforme.

II - As anemias ferropênicas são resultantes de deﬁ ciência da síntese hemoglobínica pela elevada incorporação da molécula de ferro na formação da estrutura do heme.

III - As proliferações linfoides agudas caracterizam-se pelo elevado número de blastos mieloides no sangue periférico e na medula óssea, e as proliferações linfoides crônicas apresentam linfócitos com menor grau de diferenciação.

Está(ão) correta(s):

a) I, II b) I, III c) II, III d) I, II, III

e) nenhuma das anteriores

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - SANTA CASA DE BH

2. Uma paciente de 24 anos procurou a unidade de pronto atendimento por epistaxe leve, iniciada após desentendi- mento com o marido (não houve agressão fí sica). Foi iden- ti ﬁ cada plaquetopenia (24.000), e a paciente, encaminhada para internação. No hospital, a anamnese revelou uma jo- vem sem comorbidades ou uso de medicamentos, sem his- tória de sangramento prévio e sem queixas recentes antece- dendo o episódio de epistaxe. Foram solicitadas sorologias para hepati tes B e C, anti -HIV, FAN, todos negati vos; além de TSH normal. O esfregaço do sangue periférico estava normal.

Conﬁ rmou-se a plaquetopenia (24.500) após a contagem ma- nual das plaquetas. Assinale a alternati va correta:

a) trata-se provavelmente de púrpura trombocitopênica imunológica, porém esse diagnósti co é de exclusão, o que torna necessário o mielograma

b) a púrpura trombocitopênica trombóti ca é um diagnósti - co alternati vo a ser considerado, pela idade da paciente e pela manifestação hemorrágica

c) o tratamento inicial é a transfusão de plaquetas associada a pulsoterapia, com meti lprednisolona por 3 dias consecuti vos

d) na ausência de resposta à corti coterapia, pode-se consi- derar a esplenectomia opção terapêuti ca

2013 - UFPR

3. As imunoglobulinas são produtos de células B diferen- ciadas e responsáveis pela via humoral da resposta imune.

Sobre elas, é incorreto aﬁ rmar que:

a) a imunoglobulina M (IgM) é uma molécula grande, de alto peso molecular, que ati va o complemento pela via clássica

b) a imunoglobulina A (IgA) predomina em secreções, presente na saliva e nas lágrimas

c) a imunoglobulina E (IgE) parti cipa da resposta de hipersensibilidade imediata (ti po I) e está envolvida nas res- postas alérgicas e contra diversos parasitas

d) a imunoglobulina D (IgD) está presente em pequena concentração no plasma e cruza a barreira placentária e) a imunoglobulina G (IgG) representa cerca de 80% das

imunoglobulinas séricas e é a principal responsável pela resposta imune secundária, após a reexposição ao antí - geno

2013 - UFAM

4. Sobre o RDW (Red cell Distributi on Width), assinale a alternati va incorreta:

a) valores de normalidades estão entre 11 e 16%

b) corresponde a uma medida quanti tati va da anisocitose c) valores aumentados falam a favor de população eritroci-

tária homogênea

d) é obti do a parti r do histograma de distribuição das he- mácias de acordo com o volume das células

e) sua principal uti lidade seria uma 1ª diferenciação entre a anemia ferropriva e a betatalassemia heterozigóti ca

2012 - HECI

5. Dentre as patologias citadas, qual é o principal diagnós- ti co diferencial na interpretação do hemograma a seguir?

Hemácias (milhões/mm³) 4

Hemoglobina (g/dL) 12,4

Hematócrito (em %) 37

Vol. glob. média (µ³) 78

Hem. glob. média (µg) 25,9

C. H. glob. média (%) 33,3

RDW 15,5

MPV 10,4

Leucócitos (mm³) 12.100

Neutróﬁ los 7% 847

Promielócitos 0% 0

Metamielócitos 0% 0

Mielócitos 0% 0

Bastões 0% 0

Segmentados 7% 847

Eosinóﬁ los 2% 242

Basóﬁ los 0% 0

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COMENTÁRIOS

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HEMATOLOGIA

261 COMENTÁRIOS

Interpretação do hemograma

Questão 1. A velocidade de hemossedimentação está au- mentada na anemia falciforme, já que a hemácia falciforme é cerca de 5 vezes mais viscosa do que uma hemácia normal; já na esferocitose, não se observa aumento da visco- sidade. As anemias ferropênicas resultam da defi ciência de síntese hemoglobínica pela baixa incorporação da molécula de ferro na formação da estrutura do heme. As prolifera- ções linfoides agudas caracterizam-se pelo elevado número de blastos linfoides no sangue periférico e na medula óssea, e as proliferações linfoides crônicas apresentam linfócitos maduros e bem diferenciados.

Gabarito = E

Questão 2. Uma paciente jovem, com quadro clínico com- patí vel com distúrbio de hemostasia primária (apresenta epistaxe – lembrar que a hemostasia primária cursa com equimoses, petéquias, sangramento de trato gastrintesti - nal e trato geniturinário, enquanto a hemostasia secundá- ria cursa com hematomas e hemartroses), apresentando exclusivamente plaquetopenia, com as principais causas dessa alteração hematológica excluída (faltaram dosagem de vitamina B12 e ácido fólico) e com esfregaço de sangue periférico normal (ou seja, já se conclui que demais níveis de hemograma devem estar normais).

Analisando as alternati vas:

a) Incorreta. Não há dúvidas, a paciente deve ter púrpura trombocitopênica idiopáti ca. Assim, todas as opções ver- sam sobre essa patologia, sempre um diagnósti co de exclu- são, porém a solicitação de mielograma deve, usualmente, ser realizada em só 3 situações: crianças (pela possibilidade diagnósti ca de leucose aguda), idosos (pela possibilidade de mielodisplasia) e pacientes com púrpura trombocitopênica refratários ao tratamento inicial (para exclusão diagnósti ca de outras patologias medulares).

b) Incorreta. Apesar dos nomes parecidos, a púrpura trom- bocitopênica trombóti ca é a defi ciência da enzima ADA- MST-13, que faz que haja grandes multí meros de fator de von Willebrand, resultando em anemia hemolíti ca microan- giopáti ca e trombose em microvasculatura. Assim, a patologia evolui com consumo plaquetário com plaquetopenia, anemia grave e esquizócitos no sangue periférico (as 2 últi - mas característi cas ausentes no enunciado).

c) Incorreta. Na forma idiopáti ca, só se permite a transfusão de plaquetas em situações de emergência, com sangramento intenso e risco de vida, como em sangramento do sistema nervoso central ou com repercussão hemodinâmica, ainda assim a dose deve ser no mínimo duplicada (de 1 unidade de plaquetas por quilo para 2 unidades de plaquetas por quilo).

d) Correta. Finalmente, o tratamento inicial de forma idio- páti ca deve ser corti coterapia de 1ª linha (prednisona, de- xametasona ou pulso com meti lprednisolona), e, caso não haja resposta, opta-se pela 2ª linha com esplenectomia, após imunoglobulina intravenosa.

Gabarito = D

Questão 3. Questão direta e conceitual, porém que aborda um tema usualmente não cobrado na residência médica.

Analisando as alternati vas:

a) Correta. A IgM é também conhecida como macroglobuli- na, pelo seu peso molecular, com intensa capacidade de ati - vação do complemento; uma única molécula, na superfí cie de uma hemácia, é capaz de iniciar um processo hemolíti co.

b) Correta. Classicamente a IgA se caracteriza pela imunidade das mucosas, presente na saliva, nas lágrimas, no colos- tro e nos ﬂ uidos do trato gastrintesti nal, nos tratos respira- tório e urinário.

c) Correta. A IgE é chamada anti corpo reagente, denotando sua associação a hipersensibilidade imediata. Em casos de alergia e parasitoses, podem aumentar seu valor de 5 a 20 vezes.

d) Incorreta. Apesar da pequena concentração, a IgD tem a habilidade única de funcionar como receptor de membrana de células B, recrutando células B antí geno-específi cos; não possui, porém, difusibilidade placentária.

e) Correta. Finalmente, a IgG é a imunoglobulina em maior quanti dade no plasma, realmente responsável pela resposta imune secundária, prontamente atravessando a barreira pla- centária e conferindo imunidade passiva ao recém-nascido.

Gabarito = D

Questão 4. O RDW é um indicador de anisocitose, ou seja, da variação do tamanho (ou volume) eritrocitário. Seus valores normais giram ao redor de 11 a 14%, um pouco de acordo com o equipamento uti lizado, podendo chegar a 16%. Pode ser obti do pelo histograma da distribuição das hemácias de acordo com seu volume e tem importância no diferencial entre anemia ferropriva e betatalassemia minor.

Ambas se apresentam laboratorialmente como anemias mi- crocíti cas, porém aquela é caracterizada por grande hetero- geneidade eritroide, ou seja, pela presença de anisocitose, e esta, de maneira oposta, tem hemácias bastante homogê- neas, com baixo grau de anisocitose.

Gabarito = C

Questão 5. Analisando as alternati vas:

a) Incorreta. Na trombocitemia essencial, doença mieloproliferati va crônica junto com LMC, policitemia vera e mielo- fi brose, há hiperproliferação da série mieloide, em especial da série megacariocíti ca; logo, dever-se-iam encontrar plaquetose e/ou poliglobulia e/ou leucocitose com desvio es- calonado (ou seja, todas as formas de leucócitos, indo até blastos, às vezes); notar que, no caso, só há blastos e linfó- citos, o que não confi gura desvio à esquerda.

b) Incorreta. Na PTI, existe exclusivamente plaquetopenia, não justi fi cando assim a presença de blastos. c) Incorreta.

Na anemia ferropriva, cursa-se com anemia hipocrômica e microcíti ca importante (inexistente no hemograma), podendo evoluir com plaquetose.

d) Correta. O hemograma mostra discreta hipocromia e limítrofe microcitose, com RDW normal, uma leucocitose